Presentasi Kasus

TETANUS

KEPANITERAAAN KLINIK LAB/SMF ILMU FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

BAB I PENDAHULUAN

A.Definisi Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan otot seluruh badan.Kekuatan tonus otot massater dan otot-otot rangka.

B.Etiologi Clostridium tetani adalah kuman berbentuk batang, ramping, berukuran 2-5 x 0,4-0,5 milimikro yang berbentuk spora selama diluar tubuh manusia, tersebar luas di tanah dan mengeluarkan toksin bila dalam kondisi baik.Termasuk golongan gram positif dan hidupnya anaerob. Kuman mengeluarkan toksin yang bersifat neurotoksik. Toksin ini (tetanuspasmin) mula-mula akan menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat. Toksin ini labil pada pemanasan, pada suhu 65 C akan hancur dalam lima menit. Disamping itu dikenal pula tetanolysin yang hemolisis, yang peranannya kurang berarti dalam proses penyakit.

C.Patofisiologi Penyakit tetanus terjadi karena adanya luka pada tubuh seperti luka tertusuk paku, pecahan kaca, atau kaleng, luka tembak, luka baker, luka yang kotor dan pada bayi dapat melalui tali pusat. Organisme multipel membentuk dua toksin yaitu tetanuspasmin yang merupakan toksin kuat dan atau neurotropik yang dapat menyebabkan ketegangan dan spasme otot, dan mempengaruhi sistem saraf pusat. Eksotoksin yang dihasilkan akan mencapai pada sistem saraf pusat dengan melewati akson neuron atau sistem vaskuler. Kuman ini menjadi terikat pada satu saraf atau jaringan saraf dan tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik. Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh aritititoksin. Hipotesa cara absorbsi dan bekerjanya toksin adalah pertama toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindrik dibawah ke korno anterior susunan saraf pusat. Kedua, toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudian

masuk kedalam susunan saraf pusat. Toksin bereaksi pada myoneural junction yang menghasilkan otot-otot manjadi kejang mudah sekali terangsang. Masa inkubasi 2 hari sampai 2 bulan dan rata-rata 10 hari.

D. Gejala klinis Masa tunas biasanya 5 14 hari, tetapi kadang-kadang sampai beberapa minggu pada infeksi ringan atau kalau terjadi modifikasi penyakit oleh antiserum. Penyakit ini biasanya terjadi mendadak dengan ketegangan otot yang makin bertambah terutama pada rahang dan leher. Dalam waktu 48 jam penyakit ini menjadi nyata dengan : 1. Trismus (kesukaran membuka mulut) karena spasme otot-otot mastikatoris. 2. Kaku kuduk sampai epistotonus (karena ketegangan otot-otot erector trunki) 3. Ketegangan otot dinding perut (harus dibedakan dengan abdomen akut) 4. Kejang tonik terutama bila dirangsang karena toksin terdapat di kornu anterior. 5. Risus sardonikus karena spasme otot muka (alis tertarik ke atas),sudut mulut tertarik ke luar dan ke bawah, bibir tertekan kuat pada gigi. 6. Kesukaran menelan,gelisah, mudah terangsang, nyeri anggota badan sering marupakan gejala dini. 7. Spasme yang khas , yaitu badan kaku dengan epistotonus, ekstremitas inferior dalam keadaan ekstensi, lengan kaku dan tangan mengepal kuat. Anak tetap sadar. Spasme mula-mula intermitten diselingi periode relaksasi. Kemudian tidak jelas lagi dan serangan tersebut disertai rasa nyeri. Kadang-kadang terjadi perdarahan intramusculus karena kontraksi yang kuat. 8. Asfiksia dan sianosis terjadi akibat serangan pada otot pernapasan dan laring. Retensi urine dapat terjadi karena spasme otot urethral. Fraktur kolumna vertebralis dapat pula terjadi karena kontraksi otot yang sangat kuar. 9. Panas biasanya tidak tinggi dan terdapat pada stadium akhir. 10. Biasanya terdapat leukositosis ringan dan kadang-kadang peninggian tekanan cairan otak.

Ada 3 bentuk klinik dari tetanus, yaitu: 1. tetanus lokal : otot terasa sakit, lalu timbul rebiditas dan spasme pada bagian paroksimal luak. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menhilang tanpa sekuele.

2. Tetanus general merupakan bentuk paling sering, timbul mendadak dengan kaku kuduk, trismus, gelisah, mudah tersinggung dan sakit kepala merupakan manifestasi awal. Dalam waktu singkat konstruksi otot somatik meluas. Timbul kejang tetanik bermacam grup otot, menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi. 3. Tetanus segal : varian tetanus local yang jarang terjadi masa inkubasi 1-2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX dan XI tersering adalah saraf otak VII diikuti tetanus umum. Menurut berat gejala dapat dibedakan 3 stadium : 1. Trismus (3 cm) tanpa kejang-lorik umum meskipun dirangsang. 2. Trismur (3 cm atau lebih kecil) dengan kejang torik umum bila dirangsang. 3. Trismur (1 cm) dengan kejang torik umum spontan.

E. Diagnosis Biasanya tidak sukar. Anamnesis terdapat luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang sangat membantu.

F. Diagnosis Banding Spasme yang disebabkan oleh striknin jarang menyebabkan spasme otot rahang tetapi didiagnosis dengan pemeriksaan darah (kalsium dan fospat). Kejang pada meningitis dapat dibedakan dengan kelainan cairan serebropinalis. Pada rabies terdapat anamnesis gigitan anjing dan kucing disertai gejala spasme laring dan faring yang terus menerus dengan pleiositosis tetapi tanpa trismus. Trismus dapat pula terjadi pada argina yang berat, abses retrofaringeal, abses gigi yang hebat, pembesaran getah bening leher. Kuduk baku juga dapat terjadi pada meningitis (pada tetanus kesadaran tidak menurun), mastoiditis, preumonia lobaris atas, miositis leher, spondilitis leher.

G.Pemeriksaan diagnostik ~ Pemeriksaan fisik : adanya luka dan ketegangan otot yang khas terutama pada rahang. ~ Pemeriksaan darah : leukosit 8.000-12.000 mm3

H.Komplikasi 1. Spame otot faring yang menyebabkan terkumpulnya air liur (saliva) di dalam rongga mulut dan hal ini memungkinkan terjadinya aspirasi sehingga dapat terjadi pneumonia aspirasi. 2.Asfiksia 3.Atelektaksis karena obstruksi secret 4.Fraktura kompresi.

I.Prognosis Dipengaruhi oleh beberapa faktor dan akan buruk pada masa tunas yang pendek (kurang dari 7 hari), usia yang sangat mudah (neunatus) dan usia lanjut, bila disertai frekuensi kejang yang tinggi, kenaikan suhu tubuh yang tinggi, pengobatan yang terlambat, period of onsed yang pendek (jarak antara trismus dan timbulnya kejang) dan adanya kompikasi terutama spame otot pernafasan dan obstruksi saluran pernafasan. Mortalitas di Amerika Serikat dilaporkan 62 % (masih tinggi)

J. Penatalaksanaan a. Secara Umum Merawat dan memebersihkan luka sebaik-baiknya. Diet TKTP pemberian tergantung kemampuan menelan bila trismus makanan diberi pada sonde parenteral. Isolasi pada ruang yang tenang bebas dari rangsangan luar. Oksigen pernafasan butan dan trakeotomi bila perlu. Mengatur cairan dan elektrolit.

b. Obat-obatan 1. Antitoksin Antitoksin 20.000 iu/1.M/5 hari. Pemberian baru dilaksanakan setelah dipastikan tidak ada reaksi hipersensitivitas. 2. Anti kejang/Antikonvulsan Fenobarbital (luminal) 3 x 100 mg/1.M. untuk anak diberikan mula-mula 60-100 mg/1.M lalu dilanjutkan 6 x 30 mg hari (max. 200 mg/hari). Klorpromasin 3 x 25 mg/1.M/hari untuk anak-anak mula-mula 4-6 mg/kg BB. Diazepam 0,5-1,0 mg/kg BB/1.M/4 jam, dll.

3. Antibiotik Penizilin prokain 1, juta 1.u/hari atau tetrasiflin 1 gr/hari/1.V Dapat memusnahkan tetani tetapi tidak mempengaruhi proses neurologiknya.

K. Pencegahan 1. Imunisasi aktif toksoid tetanus, yang diberikan sebagai dapat paad usia 3,4 dan 5 bulan. Booster diberikan 1 tahun kemudian selanjutnya tiap 2-3 tahun. 2. Bila mendapat luka : ~ Perawatan luka yang baik : luka tusuk harus di eksplorasi dan dicuci dengan H2O2. ~ Pemberian ATS 1500 iu secepatnya. ~ Tetanus toksoid sebagai boster bagi yang telah mendapat imunisasi dasar. ~ Bila luka berta berikan pp selama 2-3 hari (50.000 iu/kg BB/hari).

BAB II KASUS ILUSTRASI KASUS 1. Identitas Penderita Nama Umur Berat badan Jns Kelamin Alamat Pekerjaan 2. Anamnesa a. Keluhan Utama Kaki kanan kaku b. Riwayat Penyakit Sekarang 1 hari sebelum masuk rumah sakit penderita tidak dapat tidur terlentang, kaki kaku. Demam (-), kejang (-), sesak nafas (-), nyeri anggota badan (+). Buang air besar tak ada kelainan, buang air kecil tak ada kelainan. 12 hari sebelum masuk rumah sakit kaki kanan penderita terkena kayu, dibawa berobat ke puskesmas dibersihkan, diberi obat minum dan suntikan bewarna putih susu. Setelah 3 hari penderita kembali ke puskesma karena sekitar luka tampak merah, bernanah dan kaki terasa kaku. : Sdr.S : 22 tahun : 60 kg : laki - laki : Nusukan RT 5/3 Surakarta : karyawan

c. Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal d. Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal

3. Status Generalis a. Keadaan Umum b. Vital Sign : Sakit sedang, CM, gizi cukup : T : 120/ 80 mmHg Rr : 24 x / menit c. Kepala d. Mata e. Wajah f. Mulut g. Leher h. Thorax i. Abdomen : dalam batas normal : CA ( - ), SI ( - ) : wajah kaku (-), muka meringis (+) : rahang kaku ( -), bibir mecucu (-) : dalam batas normal : dalam batas normal : distended, hepar dan lien sulit dievaluasi, bising usus ( +) normal, Dinding dada sejajar dinding perut. j. Extremitas : Akral dingin _ _ _ _ Palmar eritema _ _ _ + oedem _ _ _ + N : 100x / menit S : 36,5 o C

Sianosis : tidak ada

Jari tabuh : tidak ada

Gerakan

Kekuatan

Tonus

+ +

+ -

5 5

5 sde

N N

Refleks Fisiologis +2 +2 5. Pemeriksaan Lab Tidak dilakukan 6. Diagnosa Tetanus 7. Tujuan Terapi a. Memperbaiki keadaan umum b. Menangani kegawatan c. Mengatur cairan dan elektrolit 8. Terapi Tatalaksana penderita rawat inap : a. Diet rendah garam tinggi protein b. Oksigen 3 liter bila perlu c. Isolasi pada ruang yang tenang +2 sde

Refleks Patologis _ _ _ sde

d. 1Injeksi penicilin prokain 1,2 juta unit / hari selama 10 hari IM. e. Injeksi ATS 50.000 IU dalam inf NaCl 0.9%, 50.000 IU IM f. Injeksi diazepam 0.5 1 mg/KgBB/4 jam IM

9. Penulisan Resep
RSUD.DR Moewardi Surakarta Surakarta, 25 September 2008 R/ Infus NaCl 0.9% flb No. II Cum Infus set No. I Cum iv cateter No. 22 No. I imm

R/

penicilin prokain injeksi vial No. I Cum disp. syringe cc 5 No. I imm

R/

ATS injeksi amp No. V Cum disp syringe cc 5 No. I imm

R/

valdimex amp. No III Cum disp syringe cc 10 No. I imm

Pro : Sdr. M ( 20 th )