Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
CULEGEREA INFORMATIILOR Nume : MIHAI Prenume: ELENA Domiciliu: Piteti, jud. Arge Situaia familial: cstorit ,1 copil Activiti profesionale: pensionar Naionalitate: roman Motivul internrii: Accident vascular ischemic,fibrilaie atrial Diagnostic de internare: Hemiplegie cu afazie. Infarct cerebral. Medic curant: Dr. Stanciu Marian Antecedente personale: fiziopatologice=menarha 14ani Antecedente heredo-colaterale:-far Istoricul bolii:pacienta a fost gsit dimineaa cu un deficit plegic al membrului superior si inferior(drept); cu deshidratare grad , tegumente palide si uscate,hipotonie(rsut adipos slab reprezentat),fibrilaie atrial. HTA=220/110 mmHg
Am acordat ingrijiri ce tin de satisfacerea nevoii de a respira i a avea o circulaie normal, nevoia de a bea i a manca, nevoia de a elimina,nevoia de a se mica i a avea o postur adecvat,nevoia de a se odihni,nevoia de a se imbrca i dezbrca,nevoia de a pstra integritatea tegumentelor,nevoia de a evita pericolele,nevoia de a inva. In timpul internrii au fost efectuate investigaii clinice i paraclinice, in vederea stabilirii unui diagnostic corect i acordarea ingrijirilor medicale necesare. Informaii fizice Varst: 77 ani nlime:165 cm Greutate:51 kg
Examinare clinic
Atitudinea : (sindrom piramidal)-hemiplegie flasc Semne meningeale:nu prezinta redoare de ceaf Fundul de ochi:examinare oftalmoscopic cu staz papilarH.I.C Examinarea funciilor nervilor cranieni: hemianopsie hemiparez ataxic tulburri de deglutiie Motilitatea voluntar i involuntar:deficit total,nu se poate face nici-o micare cu grupul muscular afectat;relieful muscular pierdut,mas muscular flasc la palpare. Sensibilitatea: hipoestezie extrema cu lipsa perceptiei stimulilor. Reflexele: patologice=semnul Babinski evideniat Semnele piramidale= semnul Babinski prezentsindrom piramidal
Regimul:este alimentat parenteral hidratare hidroelectrolitic,regim hiperproteic. Comportament:pacienta prezinta afazie motorie asociat cu hemianopsie,pacienta nu se poate exprima,expresie oral srac. Informatii medicale: inaintea spitalizrii pacienta controla HTA cu captopril(conform informaiilor furnizate de aparintor). Tratament:Heparin, Manitol,Furosemid,Digoxin. Obiective: asistarea pacientei in vederea meninerii i redobandirii homeostaziei, de a o ajuta s se adapteze modificrilor, disfunciilor interne,fizice i psihice. administrarea tratamentului cu heparina pentru dizolvarea trombului localizat in artera coronar stang. scaderea HIC. recuperare prin fizioterapie.
Analiza situatiei
NR. CRT. 1 NEVOIE FUNDAMENTALA PROBLEMA DIAGNOSTICUL DE NURSING OBIECTIVE
Nevoia de a elimina
-eliminare inadecvat
`4
Nevoia de a se misca si a mentine o postura adecvat Nevoia de a dormi, de a se odihni Nevoia de a se mbrca si dezbraca
- deshidratare prin aport hidric insuficient cantitativ,tegumente i mucoase uscate. - eliminare inadecvat=oligurie -mictiunea se realizeaz cu ajutorul sondei -deficit total al mobilitii cu hemiplegie dreapt.pacienta st in permanen in pat
-pacienta s aiba o respiraie i o circulaie normal -pacienta este hidratat parenteral -pacienta s aib o diurez normal -recuperare in funcie tratament
5 6
-insomnie
8 9 10
Nevoia de a pastra temperatura corpului in limite normale Nevoia de a fi curat si a proteja tegumentele Nevoia de a evita pericolele Nevoia de comunicare
-stare de subfebrilitate
-pacienta este imbrcata de ctre cadrele de ingrijire specializate -pstrarea temperaturii corpului in limite normale
-afazie
11
12
-din cauza conditiei fizice pacienta nu poate actiona conform credintelor Nevoia de a fi util,de -imposibilitate a fi ocupat de a fi util
13
Nevoia de recreere
14
Nevoia de a invata
-imosibilitate de comunicare -deficit total de imobilitate -afazie -imposibilitatea colaborrii cu cadrele medicale
PLAN DE INGRIJIRE
NR. CRT 1
PROBLEMA
DIADNOSTI C DE NURSING
OBIECTIVE
INTERVENTII DE NURSING
EVALUARE
-poziionare adecvat,regim igienodietetic, -msurarea i notarea funciilor vitale -asigurarea condiiilor igienico-sanitare corespunztoare -pregtirea materialelor
DIMINUAREA MOBILITAII
ANXIETATE
-msurarea funciilor vitalerespiraia,pulsul,diurez a, temperatura,T.A. - asigurarea condiiilor igienico-sanitare corespunztoare -pregtirea materialelor si instrumentelor pentru administrarea medicamentelor -pacienta s isi -poziionare poat efectua adecvat,regim igienotoaleta cu dietetic, ajutor -msurarea i notarea funciilor vitale -asigurarea condiiilor igienico-sanitare corespunztoare -pregtirea materialelor si instrumentelor pentru administrarea medicamentelor -pacienta s se -msurarea i notarea poat mobilize funciilor vitale chiar si cu ajutor pe timpul noptii -asigurarea condiiilor igienico-sanitare corespunztoare -pregtirea materialelor si instrumentelor pentru administrarea medicamentelor -pacienta s nu -psihoterapie mai fie - asigurarea condiiilor anxioas in 24 igienico-sanitare de ore. corespunztoare
-pacienta are un aport hidric satisfctor, diureza tinde s se normalizeze; se continu ingrijirile.
-pacienta nu-si poate efectua toaleta.de acest aspect ocupanduse personalul specializat.
Nivel de dependen
NR. CRT.
1 NEVOIA FUNDAMENTALA NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4
2 3 `4
Nevoia de a respira si a avea o circulatie adecvat Nevoia de a bea si a manca Nevoia de a elimina
5 6 7
Nevoia de a se misca si a mentine o postura adecvat Nevoia de a dormi, de a se odihni Nevoia de a se mbrca si dezbraca Nevoia de a pastra temperature corpului in limite normale Nevoia de a fi curat si a proteja tegumentele Nevoia de a evita pericolele Nevoia de comunicare
8 9 10
11
12 13
Nevoia de a practica religia si de a actiona conform credintelor proprii Nevoia de a fi util,de a fi ocupat Nevoia de recreere
14
Nevoia de a invata
10
11