AUSCULTACION CARDIACA

Arajo Morales Jos Nicols*.1

AUSCULTACION CARDIACA RESUMEN La auscultacin es una exploracin mediante la cual se escuchan los sonidos producidos dentro del cuerpo .Se pueden auscultar ya sea de forma directa aplicando el odo a las paredes del organismo, o bien en forma indirecta a travs de un instrumento , llamado fonendoscopio o estetoscopio , que amplifica los sonidos y selecciona las frecuencias , es decir los tonos ; para esto ltimo el fonendoscopio tiene 2 piezas ; una provista de de un diafragma que se aplica firmemente contra la pared y recoge los sonidos de alta frecuencia ( tono alto ) excluyendo los de baja frecuencia , y otra que consiste en una campana que se aplica ligeramente contra la superficie y que selecciona los sonidos de tono bajo .

PALABRAS CLAVES: auscultacin, fonendoscopio, ruidos cardiacos, corazn.

ABSTRACT Auscultation is an exploration through which you can hear the sounds produced within the body. You can either listen directly applying the ear to the walls of the body, either indirectly or through an instrument called a stethoscope or stethoscope that amplifies the sound and select the frequency, ie tones, for the latter the stethoscope has two parts, one equipped with a diaphragm that is applied firmly against the wall and pick up high frequency sounds (high pitched) exclusive of low frequency, and another consisting of a bell applied lightly against the surface and selecting low-pitched sounds.

KEYWORDS: auscultation, stethoscope, heart sounds, heart. OBJETIVOS Al finalizar esta prctica el estudiante estar en capacidad de:

*Estudiantes de Medicina, Universidad del Magdalena.

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Reconocer los diferentes componentes auscultatorios del corazn

pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una punta o "pex" (donde se ubica la punta del ventrculo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la lnea medio clavicular izquierda). Debemos tener presente:

Identificar los ruidos cardacos normales

Las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula tricspide, ventrculo y vlvula pulmonar. Las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula mitral, ventrculo, vlvula artica. Las hojas que cubren el corazn (pericardio) El flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la circulacin sistmica. El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que adems de efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la funcin principal del corazn, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusin de los tejidos.

Aprender a realizar una exploracin fsica dirigida y las bases de la auscultacin cardiaca.

INTRODUCCION El corazn, formado por dos aurculas y dos ventrculos, se ubica en la parte central del trax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de

atrs hacia delante) y un poco rotado (el ventrculo derecho queda adelante y la aurcula izquierda, atrs). Visto as, impresiona como una pirmide invertida, con una "base" (donde se ubican las vlvulas artica y

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MATERIALES Y METODOS MATERIALES Fonendoscopios Estudiantes.

8. Por ltimo, pida a su pareja que haga una lenta inspiracin, que

PREGUNTAS COMPLEMENTARIAS 1. Defina auscultacin cardaca La auscultacin es un mtodo utilizado con el fin de escuchar los sonidos corporales durante un examen fsico. Se puede realizar escuchando directamente con el odo, aunque hoy en da esta forma est prcticamente abandonada. Habitualmente se utiliza un fonendoescopio (aparato provisto de una membrana en un extremo y auriculares en el otro, que mejora la acstica). Muchos rganos del cuerpo producen vibraciones sonoras ya que mueven fluidos como la sangre, aire o contenidos intestinales, cuyo estudio e interpretacin puede ser de gran utilidad clnica. El mdico ausculta el corazn, los pulmones y los intestinos del paciente para evaluar la frecuencia, intensidad, duracin, nmero y calidad de los sonidos. Asimismo, se pueden escuchar los sonidos fetales mediante un tubo rgido en forma de trompeta, aunque hoy en da suele emplearse ms la ecografa para tal fin. En cuanto a la auscultacin cardiaca es la exploracin por excelencia para detectar posibles malformaciones cardiacas que repercutan en alteraciones de los tonos cardiacos o presencia de sonidos extraos

MTODO Auscultacin Cardaca Es indispensable guardar silencio: 1. Delimite la silueta cardaca de su compaero (a) 2. Indique dnde queda la base y dnde el pice del corazn 3. Ubique los focos de Cornig 4. Ausculte en reposo los ruidos cardacos en la punta y luego en la base del corazn 5. Establezca los intervalos entre los ruidos .De acuerdo con estos intervalos, distinga el primero del segundo ruido .Establezca las diferencias en las caractersticas fsicas (tono, timbre e intensidad) de cada ruido. 6. Tome el pulso radial y ausculte el corazn .Establezca la relacin entre los ruidos y la onda pulstil. 7. Luego de auscultar en reposo, hgalo en ejercicio, pidiendo a su pareja que suba y baje rpidamente el miembro superior derecho.

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(soplos, clics, tercer o cuarto tono). Este tipo de auscultacion nos puede alertar de posibles anormalidades en el paso sanguineo o en la funcion cardiaca, en urgencias puede ser muy util para detectar un tamponade cardiaco por contusion directa. Es necesario tener un poco de practica escuchando los sonidos cardiacos para poder diferenciar o apreciar alguna anomalia. La auscultacin cardiaca se realiza con el fin evaluar los sonidos cardiacos (los normales se denominan S1 y S2) y de detectar soplos. Los soplos son ruidos speros producidos por un flujo sanguneo de naturaleza turbulenta a nivel del corazn, a travs de las vlvulas cardiacas. Esta situacin puede darse cuando una vlvula no cierra bien, como en el caso de la regurgitacin mitral, o cuando la sangre fluye a travs de un orificio estrecho o de una vlvula rgida, como en el caso de la estenosis artica. Tambin se puede evaluar dichos sonidos mediante un ecocardiograma, un electrocardiograma o una radiografa de trax, y detectar as la causa exacta del soplo o del sonido cardiaco anormal en cuestin. 2. Fisiologa de la produccin de los ruidos cardacos Podemos afirmar en un sentido general que los ruidos cardacos se

deben a las vibraciones que la sangre sufre al ser movilizada en el interior de los ventrculos o del comienzo de las grandes arterias y que por su intensidad se propagan a las paredes del Trax; all el odo los capta como ruidos. Cuando se escucha el latido cardiaco con un estetoscopio, se distinguen dos ruidos cardiacos principales, LubDup, que se repiten con ritmo. Estos ruidos son el resultado del cierre de las vlvulas cardiacas. El primer ruido cardiaco, lub, es de timbre bajo, no muy intenso y de duracin ms bien larga, causada por el cierre de las vlvulas auriculoventriculares(AV), mitral y tricspide; La contraccin de los ventrculos produce un flujo sanguneo contra las vlvulas mitral y tricspide cerrandolas y abombndolas, esto hace que las cuerdas tendinosas se tensen haciendo vibrar la sangre causando una turbulencia. Las vibraciones viajan hasta la pared torcica donde es percibido como un ruido. El ruido lub, es seguido con rapidez por el dup, de timbre ms alto, mejor definido y ms corto, marca el cierre de las vlvulas semilunares. Se da por las vibraciones producidas por la reververacion de la sangre entre las arterias y las vlvulas semilunares; cuando las vibraciones de los vasos o ventrculos toman contacto con la

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pared torcica, crean el ruido que se percibe. 3. Describa cardacos los 4 ruidos

Los ruidos cardiacos son los escuchados en la auscultacin cardiaca. Normalmente son dos ruidos (1 y 2) separados entre s por dos silencios (pequeo y gran silencio respectivamente). En algunas ocasiones se puede percibir la existencia de un tercer ruido, y menos frecuentemente un cuarto ruido. Primer ruido Coincide con la iniciacin del choque de la punta y corresponde al comienzo de la sstole ventricular. Es ms profundo y largo que el segundo y se percibe con ms claridad en los focos de la punta. Al contraerse los ventrculos, aumenta la presin en su interior y se cierran las vlvulas aurculo-ventriculares, originndose el primer ruido cardaco (R1) que est formado por la contribucin de la vlvula mitral y tricspide. La actividad del corazn izquierdo antecede ligeramente la del derecho. El componente mitral es ms intenso que el tricuspdeo. Habitualmente se escucha un slo ruido, pero auscultando en el borde esternal izquierdo bajo, en algunos casos, se logra identificar un desdoblamiento. La causa principal reside en que la sangre, impulsada

violentamente contra las vlvulas auriculo-ventriculares, a las que cierra, retrocede contra las paredes del ventrculo, vuelve sobre las vlvulas nuevamente, etc; se producen as, vibraciones de la sangre y de las paredes ventriculares que, propagadas, constituyen la base fsica del primer ruido. Normalmente la vlvula mitral se cierra discretamente antes que la tricuspidea, no percibindose ambos componentes por separado, por ser la diferencia de tiempo muy escasa. En circunstancias anormales puede aumentar esta diferencia y se perciben los dos componentes (desdoblamiento del primer ruido).Otras veces el cierre se produce con ms fuerza, apareciendo un ruido ms ntido y puro (refuerzo del primer tono). Segundo ruido Inmediatamente despus del primer ruido, al seguir aumentando la presin dentro de los ventrculos en el transcurso de la sstole, se abren la vlvulas semilunares (artica y pulmonar). Normalmente esta apertura no debiera producir ruidos. Una vez que terminan de vaciarse los ventrculos, su presin interior cae y se cierran las vlvulas semilunares, originndose el segundo ruido cardaco (R2). Coincide con la distole ventricular y se percibe con mayor nitidez en los focos de la base cardiaca. Al igual que ocurre en el

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primer ruido, los dos componentes principales de este segundo ruido no son simultneos en el tiempo, sino que ocurren con un escasa diferencia no perceptible. En condiciones anormales se puede acentuar esta diferencia, percibindose entonces separados (desdoblamiento del segundo ruido). Tambin puede percibirse anormalmente un refuerzo del segundo tono anlogamente como ocurre en el primero. En ciertas condiciones se puede auscultar un desdoblamiento del segundo ruido. Despus del segundo ruido, sigue cayendo la presin dentro de los ventrculos y se abren las vlvulas aurculo-ventriculares; en condiciones normales no producen ruidos. En caso de estenosis mitral o tricuspidea, podemos percibir la existencia del denominado chasquido de apertura (ruido concomitante con la apertura de las vlvulas auriculoventriculares que normalmente no se oyen). Tienen las mismas caractersticas que el segundo ruido y se escuchan inmediatamente a continuacin del mismo. Otros ruidos que se pueden auscultar son el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4), que no siempre estn presentes. Su interpretacin de normal o patolgico depende del contexto global. Tercer ruido

El tercer ruido (R3) es producido por vibraciones que se generan al comienzo del llene ventricular, cuando la sangre entra desde las aurculas a un ventrculo poco distensible; se ausculta despus del segundo ruido, al comenzar la distole. Se escucha en algunas ocasiones, generalmente en nios, en los que no suele sealar patologa. Es incompatible con estenosis mitral o tricuspidea. Cuarto ruido El cuarto ruido (R4), se atribuye a vibraciones que se generan por la contraccin de las aurculas al final de la distole contra un ventrculo poco distensible; se ausculta inmediatamente antes del primer ruido. Es mucho menos frecuente y suele tener un significado patolgico. Es de frecuencia muy baja y se escucha mejor en la punta. 4. Cules son los efectos de la respiracin sobre los ruidos cardacos? La respiracin influye en el desdoblamiento de los sonidos cardacos. Durante la inspiracin se incrementa el retorno venoso del lado derecho aumentando el volumen sistlico del ventrculo derecho y el periodo de eyeccin ventricular se prolonga, produciendo el cierre tardado de la vlvula pulmonar (lo mismo ocurre en el lado izquierdo con la espiracin). Al mismo tiempo, el

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volumen del ventrculo izquierdo disminuye y la vlvula artica se cierra antes. En otras palabras, en lo referente al cierre de las vlvulas artica y pulmonar, l es sincrnico durante la espiracin, pero no lo es durante la inspiracin. En efecto, la prolongacin del vaciamiento ventricular derecho debida al aumento inspiratorio del retorno venoso, retarda tambin en fracciones de segundo el cierre de la pulmonar en este momento del ciclo respiratorio. Del lado artico el cierre se anticipa tambin durante esta fase, ya que el retorno venoso al corazn izquierdo est disminuido, por aumento inspiratorio del lecho pulmonar. Hay pues retardo del cierre pulmonar y al mismo tiempo adelanto del artico. Una profunda toma de aire se traduce en un desdoblamiento pronunciado de los sonidos del corazn (se conoce como desdoblamiento de los ruidos cardacos al hecho de que tanto el primero como el segundo ruido pueden ser auscultados en condiciones fisiolgicas menos claramente definidos, por que se parten en dos componentes, lo cual los hace menos ntidos. 5. Describa ruidos anormales cardacos

desdoblamiento de normales; pueden ser:

los

ruidos

Ritmo de galope: triple ruido cardaco constituido por la adicin de un tercero que se interpone entre los dos normales. Son ruidos fuertes y suele presentarse junto a taquicardia. Se escucha en la insuficiencia cardiaca congestiva. Clicks sistlicos de eyeccin: Son ruidos de alta frecuencia y carcter metlico, que aparecen al inicio de la eyeccin ventricular (por tanto, despus del primer ruido). Se deben a la distensin sbita de una de las grandes arterias, pulmonar o aorta, o a la restriccin de una vlvula semilunar estentica cuando alcanza su mxima apertura. Los procedentes del lado derecho (clicks de eyeccin pulmonar) se oyen mejor en las reas 2 y 3. El debido a estenosis pulmonar caractersticamente disminuye de intensidad o desaparece durante la inspiracin, mientras que el secundario a hipertensin arterial pulmonar no se modifica con la respiracin. En la estenosis pulmonar, a mayor severidad de la misma ms cercano est el click al primer ruido. Los procedentes del lado izquierdo (click de eyeccin artico) se oyen en las reas 1,3 y 4, incluso en la 5. Al contrario que en el caso anterior, la severidad de la estenosis artica no se correlaciona bien con la separacin del click respecto del primer ruido.

Los ruidos cardiacos anormales son resultado de las alteraciones fundamentalmente del aumento o disminucin de la intensidad (o a ciclos cambiantes) y al

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Chasquidos de apertura de las v lvulas A-V: Son ruidos caractersticos de alta frecuencia y tonalidad chasqueante, producidos por el cese brusco de la excursin de las vlvulas mitral o tricspide estenticas. Por tanto, aparecen en protodistole, inmediatamente despus del segundo ruido. Se oyen en las reas 4 y 5. Cuanto ms severa es la estenosis mitral, menor es la separacin entre el chasquido de apertura mitral y el segundo ruido. Clicks sistlicos no eyectivos: Son ruidos de alta frecuencia, que generalmente aparecen en la mitad o el final de la sstole (entre el primer y el segundo ruidos). Se oyen mejor en las reas 4 y 5. La mayora de ellos se deben a prolapso mitral, y se deben a tensin sbita de las cuerdas tendinosas al prolapsar una o las dos valvas en la aurcula izquierda. Se caracterizan por presentar marcadas variaciones de posicin relativa con las maniobras respiratorias o la posicin corporal. Las maniobras que reducen el llenado ventricular izquierdo (Valsalva, inspiracin, ortostatismo), acercan el click al primer ruido. Soplos: Son los ruidos que aparecen en relacin con el ciclo cardaco, en la regin precordial o en su vecindad. Los soplos, en su mayora, son producidos por un flujo turbulento. La turbulencia depende de la velocidad y

viscosidad de la sangre y del tipo y configuracin del obstculo que surja en la corriente sangunea por lo tanto hay que analizar su intensidad (de 1 a 6), perodo del ciclo cardaco (sstole o distole), localizacin, transmisin y calidad. Frotes pericrdicos: Ruidos speros que se sobreponen a los ruidos normales; se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio. Se pueden auscultar en sstole y distole. Paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante. Se escuchan mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternn. 6. Qu es un soplo inocente? Los soplos inocentes son por definicin aquellos que no se asocian con ninguna anomala cardaca anatmica o fisiolgica. Estos son conocidos tambin como soplos funcionales, benignos, dinmicos, inocuos o normales. El trmino ms decidor y esclarecedor para los padres es inocente o normal. Es importante recalcar que los soplos inocentes se auscultan en ms del 50% de los nios normales desde su infancia hasta la adolescencia y son de naturaleza fisiolgica. Estos soplos resultan de la turbulencia en el origen de las grandes arterias que salen de los respectivos ventrculos en un suave ngulo y son relativamente ms estrechas que estos ltimos. El soplo se oye mejor en los nios que en los adultos

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debido al menor grosor de la pared torcica, y por lo tanto, mayor proximidad de las estructuras cardacas a la pared torcica. Las caractersticas clnicas ms frecuentes de un soplo inocente son que se localizan al comienzo del sstole, generalmente son de corta duracin, de baja intensidad, grado I a II, mximo III/VI, van in crescendodecrescendo, de irradiacin escasa y no se asocian a ninguna anomala cardaca. 7. Qu es un soplo cardaco y cmo se clasifican? Los soplos son ruidos silbantes o speros ocasionados por un flujo sanguneo turbulento a travs de las vlvulas cardacas o cerca al corazn. Los soplos ocurren cuando una vlvula no se cierra bien y la sangre se devuelve. Igualmente, se puede presentar cuando la sangre fluye a travs de una vlvula estrecha o rgida. Un soplo no significa necesariamente que usted padezca una enfermedad o trastorno, y no todos los trastornos cardacos causan soplos. Segn el tiempo del ciclo cardaco en que ocurren se clasifican en sistlicos, diastlicos o continuos; una vez definido el tiempo hay que establecer si ocupa todo el ciclo o parte de l, si lo ocupa en forma pareja (holosistlico) o variable, aumentando o disminuyendo de intensidad. Respecto de la

localizacin hay que definir el rea cardaca de mxima auscultacin del soplo y su irradiacin, es decir, las zonas donde se esparce el soplo. Dependiendo la estructura que da origen al soplo es su irradiacin, as los soplos originados en la aorta se auscultan mejor en el 2 espacio intercostal derecho y se irradian a cuello y foco artico accesorio (paraesternal izquierdo 3er y 4 espacio). Los soplos se han graduado segn su intensidad de 1 a 6 y aunque es una evaluacin subjetiva existen algunos parmetros a considerar: grado 1 corresponde a un soplo suave que solo se ausculta en habitacin silenciosa y con paciente tranquilo; grado 2 es un soplo suave pero se ausculta con facilidad; grado 3 corresponde a un soplo intenso; el grado 4 es uno intenso que se acompaa de frmito, y el grado 5 y 6 es aquel de mayor intensidad que el anterior. La forma de los soplos dice relacin con las variaciones de intensidad del soplo durante el ciclo cardaco, pudiendo ser holosistlico (desde el 1er hasta el 2 R, inclusive o no, y de igual intensidad durante todo el ciclo) o en diamante (in crescendo-decrescendo: comienzo suave para ir aumentando hasta un apex y luego comenzar a disminuir). Los efectos de la respiracin sobre los soplos nos orientan respecto de su origen; as los que se producen en el lado derecho del corazn aumentan con la inspiracin (estenosis pulmonar, insuficiencia

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tricuspdea), y los que se originan en el lado izquierdo del corazn aumentan en la espiracin (estenosis artica, insuficiencia mitral); esto est dado porque en la inspiracin aumenta el retorno venoso sistmico y durante la espiracin aumenta el retorno venoso pulmonar. Por otra parte, la posicin del paciente al auscultarse el soplo tambin es importante pues los soplos de flujo se auscultan mejor en posicin supina, excepcin de la estenosis subartica de la micardiopata hipertrfica que se ausculta de preferencia sentado. La maniobra de Valsalva tambin es de suma utilidad en la diferenciacin de los soplos, as los soplos inocentes disminuyen con esta maniobra no as el de estenosis subartica hipertrfica que aumenta su intensidad. El ejercicio es otra maniobra positiva en el momento de evaluar soplos, ya que los inocentes se intensifican con el ejercicio. 8. Qu son desdoblamientos de los ruidos cardacos? El desdoblamiento de los ruidos corresponde a alteraciones del sistema de conduccin elctrica del corazn como sucede en el bloqueo de rama y se debe al cierre asincrnico de vlvulas. Por esta razn se acentua la diferencia en el cierre de los componentes de los ruidos normales y se perciben como ruidos separados lo que conocemos como desdoblamiento. Los desdoblamientos pueden ser:

Desdoblamiento paradjico: Se debe al retraso del componente artico por prolongacin del periodo eyectivo del ventrculo izquierdo, y aparece fundamentalmente en el bloqueo de rama izquierda y en la estenosis artica. Desdoblamiento amplio: Habitualmente se debe a retraso del componente pulmonar por alargamiento del periodo eyectivo del ventrculo derecho, y aparece en el bloqueo de rama derecha, la estenosis pulmonar y la comunicacin interventricular. Tambin puede deberse a adelanto del componente artico cuando el periodo eyectivo del ventrculo izquierdo est acortado, como sucede en la regurgitacin mitral. Desdoblamiento fijo: Es caracterstico de la comunicacin interauricular, y se caracteriza por ausencia de variacin respiratoria de la separacin entre los componentes A2 y P2 del segundo ruido. RESULTADOS

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cardiopata, determinar la frecuencia cardiaca, determinar la presencia de soplos, la intensidad de estos, as como tambin el foco donde se originan. Existen varios puntos clave, para la realizacin de una correcta auscultacin entre ellos tenemos la utilizacin de un buen estetoscopio, un ambiente tranquilo sin ruidos externos que perturben la concentracin en la auscultacin, la colaboracin adecuada del paciente. Es fundamental que al comenzar la auscultacin se lleve a cabo la determinacin de los ruidos cardiacos normalmente auscultables como lo son el primer ruido que se relaciona con el cierre de las vlvulas auriculoventriculares, y el segundo ruido con el cierre de las semilunares. CONCLUSION La auscultacin cardiaca, es sin lugar a dudas la base del examen cardiolgico de un paciente. Una correcta auscultacin nos permite identificar en un paciente una La correcta determinacin de los ruidos cardiacos, como as tambin de las fases del ciclo cardiaco nos permitir determinar la presencia de soplos o cualquier otra cardiopata.

BIBLIOGRAFIA http://www.google.com.co/imgr es? imgurl=http://escuela.med.puc. cl/Publ/ManualSemiologia/ima ges/280ExamenCorazon2.jpg& imgrefurl=http://escuela.med.p uc.cl/Publ/ManualSemiologia/2

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