PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS

La patogenia es el conjunto de mecanismos biolgicos, fsicos o qumicos que llevan la produccin de una enfermedad. Como es de saber el sndrome diabtico, aunque tiene hechos comunes (la hiperglucemia y sus consecuencias) es heterogneo en su patogenia. Ms an, hay diferencias dentro de sus categoras primarias del tipo 1 y 2 en cuanto a factores hereditarios y ambientales que desencadenan el trastorno metablico.

Patogenia Diabetes Mellitus Tipo I

La diabetes mellitus de tipo 1 es consecuencia de interacciones de factores genticos, ambientales e inmunolgicos, que culminan en la destruccin de las clulas beta del pncreas y la deficiencia de insulina. Esta enfermedad es consecuencia de destruccin autoinmunitaria de las clulas mencionadas y en algunos casos autoinmunidad dirigida contra islotes. El factor gentico tambin es importante ya que muchos individuos que presentan el fenotipo clnico de DM de tipo 1 son de origen afroestadounidense o asitico. Los individuos con predisposicin gentica tienen una masa normal de clulas beta en el momento del nacimiento, pero comienzan a perderla por destruccin inmunitaria a lo largo de meses o aos. Se piensa que este proceso autoinmunitario es desencadenado por un estmulo infeccioso o ambiental, y que es mantenido por una molcula especfica de las clulas beta.

En la mayora de los individuos aparecen inmunomarcadores despus del suceso desencadenante pero antes de que la enfermedad se manifieste en clnica. Despus empieza a declinar la masa de las clulas beta y se trastorna progresivamente la secrecin de insulina, a pesar de mantenerse una tolerancia normal a la glucosa. Las caractersticas de la diabetes no se hacen evidentes sino hasta que se ha destruido la mayor parte de las clulas beta (alrededor de 80%). Despus de la presentacin inicial de una DM de tipo 1, puede haber una fase de "luna de miel" durante la cual es posible controlar la glucemia con dosis bajas de insulina o incluso, en raras ocasiones, prescindiendo de sta. Sin embargo, esta fase fugaz de produccin de insulina endgena por las clulas beta residuales desaparece cuando el proceso autoinmunitario termina por destruir las pocas que quedan, y el sujeto sufre un dficit completo de insulina.

consideraciones genticas

factores ambientales

PATOGENIA DM TIPO I

factores fisiopatolgicos

inmunomarcadores

 Consideraciones genticas En la susceptibilidad a la DM de tipo 1 intervienen mltiples genes. El principal gen de predisposicin a la DM de tipo 1 se localiza en la regin HLA del cromosoma 6. Los polimorfismos en el complejo HLA parecen representar 40 a 50% del riesgo gentico de padecer DM de tipo 1. Esta regin contiene genes que codifican las molculas del complejo principal de histocompatibilidad (major histocompatibility complex, MHC) de clase II, que presentan el antgeno a las clulas T colaboradoras y por tanto participan en el inicio de la reaccin inmunitaria. La mayora de los diabticos de tipo 1 tienen el haplotipo HLA DR3, el HLA DR4, o ambos. Estos haplotipos estn presentes en 40% de los nios con DM de tipo 1, y slo en 2% de la poblacin normal de Estados Unidos. Tambin existen genes que brindan proteccin contra la aparicin y evolucin de la enfermedad. El haplotipo DQA1*0102, DQB1*0602 es muy raro en personas con diabetes de tipo 1 (menos de 1%) y al parecer protege contra tal forma de la enfermedad. El peligro de que aparezca DM de tipo 1 aumenta 10 veces en parientes de personas con la enfermedad, pero el riesgo es relativamente pequeo: 3 a 4% si el progenitor tiene diabetes de tipo 1 y 5 a 15% en un hermano. En consecuencia, muchos sujetos con DM de tipo 1 no tienen un pariente de primer grado con el trastorno.

 Factores fisiopatolgicos A pesar de que otros tipos de clulas insulares [clulas alfa (productoras de glucagon), clulas delta (productoras de somatostatina), o clulas PP (productoras de polipptido pancretico)] son funcional y embriolgicamente similares a las clulas beta y expresan la mayor parte de las mismas protenas que stas, de manera inexplicable, resultan indemnes del proceso autoinmunitario. Desde el punto de vista anatomopatolgico, las clulas de los islotes pancreticos son infiltradas por linfocitos (un proceso denominado insulitis). Despus de la destruccin de las clulas beta, el proceso inflamatorio remite, los islotes quedan atrficos y desaparecen los inmunomarcadores. Los estudios sobre la insulitis en seres humanos y en modelos animales de DM de tipo 1 (ratn NOD y rata BB) han identificado las siguientes anomalas tanto en la rama humoral como en la celular del sistema inmunitario: 1) autoanticuerpos contra clulas de los islotes; 2) linfocitos activados en los islotes, los ganglios linfticos peripancreticos y la circulacin generalizada; 3) linfocitos T que proliferan cuando son estimulados con protenas de los islotes, y 4) liberacin de citocinas en el seno de la insulitis. Las clulas beta parecen ser especialmente vulnerables al efecto txico de algunas citocinas (factor de necrosis tumoral alfa [tumor necrosis factor-alpha, TNF- ], interfern gamma e interleucina 1 [IL-1]). Se ignoran los mecanismos precisos de la muerte de las clulas beta, pero tal vez participen formacin de metabolitos del xido ntrico, apoptosis y efectos citotxicos directos de las clulas T CD8+. La destruccin de islotes es mediada por linfocitos T y no por autoanticuerpos contra tal tejido insular, dado que los anticuerpos no reaccionan, en trminos generales, con la superficie de las clulas insulares y no son capaces de transferir la diabetes a animales. La supresin del proceso autoinmunitario (ciclosporina, anticuerpos contra linfocitos T) en la fecha en que se diagnostica la diabetes, lentifica el deterioro o la disminucin

en la destruccin de clulas beta, pero se desconoce la inocuidad de tales intervenciones. Entre las molculas del islote pancretico que constituyen objetivos del proceso autoinmunitario se cuentan insulina, descarboxilasa de cido glutmico ([glutamic acid decarboxylase, GAD], la enzima biosinttica del neurotransmisor del cido aminobutrico gamma [gamma-aminobutyric acid, GABA]), ICA512/IA-2 (con homologa con las fosfatasas de tirosina) y fogrina (protena de los grnulos secretores de insulina). Con la excepcin de la insulina, ninguno de los autoantgenos son especficos de las clulas beta, lo que suscita la interrogante de cmo son destruidas stas de manera selectiva. Las teoras actuales favorecen el inicio por un proceso autoinmunitario dirigido contra una molcula de la clula beta, que despus se propaga a otras molculas del islote a medida que el proceso autoinmunitario destruye las clulas beta y crea una serie de autoantgenos secundarios. Las clulas beta de los individuos que padecen DM de tipo 1 no son diferentes de las clulas beta de las personas normales, porque los islotes trasplantados son destruidos por la recidiva del proceso autoinmunitario de la DM de tipo 1.