captulo 03 CIRURGIA PLSTICA PERI-IMPLANTAR

Srgio Kahn Glcio Vaz de Campos Walmir Junio Rodrigues Alexandra Tavares Dias Claudia Callegaro de Menezes

objetivo do presente captulo realizar uma abordagem dos principais fatores que podem influenciar o posicionamento dos tecidos moles peri-implantares e exemplificar como a microcirurgia periodontal pode colaborar com o resultado final esttico, principalmente no segmento ntero-superior. Os implantes osseointegrados tornaram-se, em pouco tempo, um dos tratamentos mais procurados pelos pacientes e mais realizados pelos profissionais ao redor do mundo, sendo considerados de escolha para ausncias dentrias causadas pelos mais variados agentes etiolgicos, desde que sejam obedecidos seus critrios de indicao e contraindicao e conhecidas e respeitadas suas limitaes. Com o passar do tempo, e com os avanos da Odontologia restauradora nos ltimos anos, o sucesso deixou de ser simplesmente medido pela osseointegrao e restaurao da funo, mas tambm pela obteno do resultado esttico desejado. A reabilitao do segmento anterior por meio da Implantodontia tem sido considerada como um dos tratamentos mais complexos existentes, pela necessidade de obteno de timo resultado esttico(1). A esttica dos tecidos moles periodontais e peri-implantares fator determinante para o sucesso dos tratamentos atuais(2). Tcnicas estticas de cirurgia plstica existem h vrios anos e so consideradas tratamento de rotina para a correo de vrios defeitos de tecido mole, desde recesses e defeitos mucogengivais at contornos gengivais imprprios. A Implantodontia, por sua vez, pode se beneficiar de adaptaes e modificaes dessas tcnicas de cirurgia plstica periodontal validadas ao longo dos anos, mas, em contraste com os dentes naturais, a integrao desses procedimentos torna-se mais crtica. A correo dessas alteraes exige procedimentos reconstrutivos complexos e grande exigncia tcnica.

Alguns fatores podem ser considerados cruciais no estabelecimento do sucesso ps-instalao de um implante osseointegrado. nfase tem sido dada aos fatores a serem considerados para a seleo apropriada do caso e plano de tratamento ideal. O texto a seguir discutir esses principais fatores que influenciam a posio dos tecidos peri-implantares, o momento ideal de se realizar procedimentos cirrgicos peri-implantares e o protocolo cirrgico preconizado.

Fatores que influenciam a posio dos tecidos moles peri-implantares

A reabilitao da zona esttica por meio de implantes um dos tratamentos mais exigentes e complexos devido necessidade de obteno de um timo resultado esttico. Em termos de tecidos moles, envolve a criao de uma margem gengival harmnica sem alteraes abruptas em sua altura, a obteno de papila adequada, assim como um contorno convexo da crista alveolar(3). Esse resultado deve ser previsvel, estvel e depende da interao de mltiplas variveis que, incluem fatores biolgicos (anatomia local, resposta do hospedeiro), cirrgicos (instalao do implante tridimensionalmente), relacionadas ao implante (dimenso, superfcie e design) e protticas(1). Graas a investigaes realizadas nos ltimos anos, a biologia e a resposta dos tecidos moles e duros aos diversos tratamentos tm sido mais bem entendidas. Por outro lado, os artigos que analisam os resultados estticos obtidos pelos implantes so escassos. No existe nenhum consenso sobre quais so os parmetros estticos que devem ser avaliados e tampouco sobre qual o mtodo mais adequado. Todos eles compartilham a opinio de que em termos de tecidos moles existem dois parmetros decisivos para se obter um bom resultado esttico: a completa formao de papila e a criao de um contorno harmnico da margem gengival.

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mais curtas, curvatura gengival cervical menos acentuada e maior profundidade de sondagem. J pacientes com dentes mais alongados possuam estreita faixa de gengiva, papilas mais alongadas, curvatura gengival cervical mais acentuada e menor profundidade de sondagem. Mller e Eger(10,21) tambm levaram em considerao o formato da coroa dentria. Um achado interessante, descrito pelos autores, que a espessura da mucosa mastigatria do palato acompanhava a espessura da gengiva inserida, isto , pacientes que apresentavam espessura gengival mais fina tambm apresentavam espessura da mucosa palatina fina, e pacientes que apresentavam a espessura gengival mais espessa, tambm apresentavam a mucosa palatina espessa. Esse relato pode ser de extrema importncia clnica, uma vez que a principal regio para obteno do enxerto de tecido conjuntivo a do palato. Outra classificao muito utilizada entre os profissionais, por sua facilidade de aplicao e definio, a de Kao e Pasquinelli(17), que define o periodonto como fino ou espesso, sendo o fino com uma arquitetura ssea festonada e tecido mole frivel, e o espesso com osso alveolar plano e tecido fibroso e denso. Mais recentemente, De Rouck et al.(12) buscaram identificar diferentes morfotipos gengivais por meio de um mtodo visual. A espessura gengival era observada pela translucidez da sonda periodontal atravs da gengiva marginal livre. Se a sonda fosse observada atravs da transparncia da gengiva, esta era considerada fina; se no fosse observada transparncia, era considerada espessa. Esses dados eram correlacionados com o formato da coroa dentria. Um achado interessante foi a presena de um subgrupo com gengiva espessa, porm, com pequena faixa de tecido queratinizado, confirmando observaes recentes(22) de que a largura da faixa de gengiva inserida no acompanha a espessura gengival. De um modo geral, o periodonto espesso caracteriza-se por uma gengiva fibrosa, densa e uma larga faixa de tecido queratinizado. A topografia plana sugere uma arquitetura ssea espessa. O padro sseo/gengival espesso proporciona tecidos mais resistentes s injrias e procedimentos cirrgicos mais previsveis, ocorrendo menor remodelao ssea ps-operatria e menor tendncia a recesses gengivais, o que permite prever o futuro posicionamento tecidual, importante nos procedimentos de exodontia, aumentos de coroa clnica, recobrimentos radiculares e peri-implantares, por exemplo(4). O periodonto fino caracteriza-se por uma gengiva delicada, frivel e uma faixa estreita de tecido queratinizado. Como a topografia festonada, sugere-se um osso bastante delgado, com possibilidade de reas de fenestrao e deiscncias. Existe uma maior tendncia a apresentar recesses gengivais(4). Bitipos finos e gengiva no queratinizada ao redor da dentio natural trazem um risco inerente recesso quando submetidos ao trauma cirrgico, restaurador e/ou mecnico. Um fenmeno similar pode ser observado na mucosa peri-implantar. A propenso recesso aps traumas cirrgicos de tecidos gengivais finos vem sendo comprovada e procedimentos reconstrutivos, como enxerto gengival livre ou enxerto de tecido conjuntivo, so usualmente o tratamento de escolha para dentes naturais que apresentam recesso gengival. Entretanto, esses procedimentos reconstrutivos no tm demonstrado previsibilidade em implantes. Sob essas circunstncias, para minimizar a recesso gengival ocasionada pela cirurgia do implante, um dos objetivos deve ser aumentar a qualidade e a quantidade do tecido gengival por meio de enxertos gengivais(23). importante para o clnico compreender que a anatomia do processo alveolar inclui tecidos moles e o tecido sseo de suporte em todas as dimenses, e que o contorno do tecido mole ao redor de um implante fortemente influenciado pela anatomia ssea. As diferenas entre os tecidos periodontais e peri-implantares, no que diz respeito vascularizao, podem demonstrar um efeito complicador ps-cirurgia peri-implantar. Berglundh et al.(24) realizaram um estudo cujos resultados demonstraram que a vascularizao da gengiva e do tecido conjuntivo supracrestal deriva de duas fontes, dos vasos supraperiosteais laterais do processo alveolar, e dos vasos do ligamento periodontal, enquanto os vasos sanguneos da mucosa peri-implantar so ramos terminais de vasos mais calibrosos, originrios do peristeo do osso

A tabela a seguir vai descrever os principais fatores relacionados ao posicionamento da margem gengival, uma vez que os casos clnicos relacionados esto intimamente ligados ao recobrimento peri-implantar e a um novo posicionamento da margem gengival. Fatores que influenciam a posio da papila Formao do espao biolgico
Distncia do osso interproximal

Por outro lado, os mtodos no invasivos utilizam ultrassom(10,11), a transparncia da sonda periodontal atravs da margem gengival(12) e ainda a tomografia cone beam(13,14). A tabela 02 relaciona os mtodos invasivos e no invasivos. Muitas classificaes utilizam o mtodo visual como parmetro de definio dos vrios morfotipos periodontais(16,17). Entretanto, a avaliao visual, seja por clnicos experientes ou no, no um mtodo confivel para diferenciar os morfotipos periodontais(18). Trs componentes so fundamentais na definio do morfotipo periodontal: largura da faixa de gengiva inserida, espessura gengival e espessura ssea. A largura da faixa de gengiva inserida e espessura gengival podem ser mensuradas com facilidade(19). J a espessura ssea tem sido mensurada, ultimamente, utilizando-se recursos de tomografias computadorizadas(13,14). Muitos autores propuseram classificaes para o morfotipo periodontal. Um dos mais tradicionais trabalhos utilizado at os dias atuais a classificao de Maynard e Wilson(16). Eles propuseram 4 tipos de periodonto, sendo o Tipo I o ideal, pois apresenta tecido queratinizado e tecido sseo espesso, e o Tipo IV o de maior dificuldade de manipulao, devido ao tecido queratinizado muito fino e frivel e tecido sseo com muitas deiscncias e fenestraes. Entretanto, essa classificao utiliza o mtodo visual para definio dos tipos de periodonto, o que pode, muitas vezes, deixar passar despercebido um periodonto fino. Seibert e Lindhe(20), tambm utilizando o mtodo visual, classificaram o periodonto em plano-espesso e festonado-delgado, considerando a arquitetura ssea e de tecido mole. J Olsson et al.(8) classificaram o periodonto de acordo com o formato da coroa clnica. Pacientes com dentes mais quadrados possuam larga faixa de gengiva, papilas Mtodos no invasivos
Ultrassom(11) Transparncia da sonda periodontal(12)

Fatores que influenciam a posio da margem gengival

Bitipo/morfotipo periodontal Espessura ssea vestibular Tcnica cirrgica Posicionamento do implante Outros fatores (micro e macroestruturas dos implantes)
Tab 01

Fatores que influenciam a posio da margem gengival

Bitipo/morfotipo periodontal
Atualmente, to importante quanto a realizao de um tratamento periodontal esttico com sucesso, sua previsibilidade. A Periodontia esttica caracteriza-se pela busca de tcnicas cirrgicas em que o sucesso avaliado pela qualidade do ps-operatrio, pela ausncia de cicatrizes e pela previsibilidade de resultados(4). Isso exige o uso de mtodos de diagnstico que analisem os tecidos circundantes aos defeitos periodontais e que considerem criteriosamente os princpios biolgicos(5). Para isso, a determinao do morfotipo periodontal muito importante. At o presente momento, no existe uma classificao de morfotipo periodontal universalmente aceita. Diversos mtodos de avaliao tm sido propostos, alguns invasivos e outros no invasivos. Os mtodos invasivos utilizam sondas periodontais para perfurao(6,7), espaadores endodnticos ou agulhas com cursores de borracha(8,9). Mtodos invasivos Histologia em cadveres humanos(15)
Perfurao com sonda periodontal(7) Perfurao com espaador endodntico associado a cursor de borracha
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Tomografia cone beam(13)

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radiculares e inadequado contorno gengival, impossibilitando um controle de placa adequado(31). O tratamento de recesses gengivais tem sido estudado amplamente na literatura e diversas tcnicas cirrgicas foram propostas. Dentre elas, podemos citar: enxerto gengival livre(33), enxerto deslocado lateralmente(34), retalho reposicionado coronariamente(35), retalho semilunar(36) e, ainda, tcnicas que utilizam o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, que surgiram por volta da dcada de 1980(37-40). Mas, como escolher a melhor tcnica a ser utilizada? Alguns estudos vm sendo realizados no intuito de se verificar se h alguma que seja superior outra. Nesses estudos, no s a cobertura radicular est sendo avaliada, mas, muitas vezes, o grau de satisfao esttica do paciente, o desconforto ps-operatrio e, principalmente, a manuteno dessa cobertura radicular alcanada ao longo dos anos. Autores como Roccuzzo et al.(41), Oates et al.(42), Cairo et al.(43) e Chambrone et al.(44), aps revises sistemticas sobre o tratamento de recesses gengivais, so unnimes ao afirmar que a cirurgia que envolve enxerto de tecido conjuntivo subepitelial a que oferece melhores resultados para recobrimento radicular quando comparada com as mais diversas tcnicas encontradas na literatura. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial tem sido considerado como padro-ouro no tratamento de recesses gengivais. Chambrone et al. afirmaram que onde h necessidade de cobertura radicular e ganho de insero clnica, o uso de enxerto de tecido conjuntivo o mais indicado, embora o retalho reposicionado coronariamente e o uso de biomateriais tambm possa ser empregado. Cobertura radicular com o uso do enxerto de tecido conjuntivo foi estatisticamente mais significativa quando comparada ao uso de membranas reabsorvveis.
(44)

do stio implantar. Foi demonstrado, ainda, que enquanto o tecido conjuntivo supracrestal lateral ao cemento radicular era ricamente vascularizado, o stio correspondente no tecido peri-implantar era quase desprovido de suprimento vascular. Deste modo, a revascularizao de enxertos na intimidade dos tecidos conjuntivos peri-implantares pode ser mais limitada, e assim, sua previsibilidade reduzida. Um terceiro parmetro para avaliao do morfotipo periodontal a espessura ssea. Katranji, Misch e Wang(25) estudaram a espessura das corticais sseas vestibulares e linguais em 28 cadveres, e observaram que em regies de pr-molares e dentes anteriores, a mdia da espessura das corticais sseas eram maiores na maxila que na mandbula.Entretanto, esse achado no foi evidente na regio de molares. Estudos tm sido realizados em humanos vivos por meio do uso de tomografia computadorizada tipo cone beam(13,14) mostrando a eficcia desse exame na obteno da medida da espessura ssea vestibular e palatina. A margem vestibular ao redor de um implante depende da altura ssea vestibular, bem como da espessura dos tecidos moles. Ambos os bitipos tendem a responder de formas diferentes inflamao ou cirurgia. Maynard e Wilson(26) alertaram sobre o risco potencial de recesso do tecido mole dependendo do bitipo e do osso remanescente. Afirmaram que quando a gengiva e a cortical vestibular so finas, existe maior risco de recesso. Outra desvantagem do bitipo fino que possvel se observar, em algumas ocasies, a colorao acinzentada do implante ou do pilar atravs da mucosa. Em um estudo realizado em mandbulas sunas(27), foram instalados diferentes materiais (titnio, titnio ceramizado, zircnia e zircnia ceramizada) sob a mucosa vestibular em combinao com enxertos de tecido conjuntivo de diferentes espessuras. Subsequentemente, a cor do tecido era avaliada por meio de um espectrofotmetro. Foi observado que todos os materiais induziram alteraes de cor, e que quando a espessura era de 3 mm, as alteraes, independente do material, no eram observadas. Os autores concluram que quando a mucosa peri-implantar fina, prefervel a utilizao de pilares de zircnia para evitar alteraes de cor.

O bitipo espesso usualmente mais estvel recesso, mas possui maior tendncia formao de bolsas. Kan

et al.(28) concluram que mais previsvel a obteno de estabilidade da margem gengival em um bitipo espesso que em um fino. Em um estudo recente, nenhuma relao significativa foi encontrada entre a perda ssea marginal e o resultado esttico nos casos de bitipo espesso(29). Uma desvantagem do bitipo espesso a predisposio formao de cicatrizes aps a execuo de incises verticais, para as quais se devem valorizar adequadamente o tipo de inciso ou o retalho que est sendo realizado para a instalao do implante.

gengivais livres, regeneraes guiadas com membranas reabsorvveis e no reabsorvveis. Oates et al.(42) afirmam, ainda, que alm da cobertura radicular, o enxerto conjuntivo subepitelial tambm responsvel por um ganho importante de tecido queratinizado. Cairo et al.(43) realizaram uma comparao de resultados com o uso de retalho coronrio sozinho e em combinao com membranas, conjuntivo e matriz derivada do esmalte. Em relao ao completo recobrimento radicular, o uso do tecido conjuntivo apresentou melhores resultados. Da mesma maneira, quando se fala em reduo da recesso gengival, no houve melhores resultados que aqueles obtidos com o enxerto de tecido conjuntivo. Resultados semelhantes foram obtidos com relao ao ganho de insero clnica e ganho de tecido queratinizado. Os autores afirmam que a alta vascularizao vinda do peristeo e do retalho mantm vivo o enxerto(39), e, alm disso, este impede a contrao do retalho durante a cicatrizao, evitando nova retrao gengival(45). Em relao dor ps-operatria, existem poucos estudos sobre o assunto, j que ainda no h, na literatura, uma forma de avaliar a dor de uma maneira que no seja to subjetiva. Segundo Cairo et al.(43), dor e complicaes ps-operatrias so raras em procedimentos de cobertura radicular. Satisfao esttica e sensibilidade dentinria ps-cirrgica tambm foram avaliadas em alguns estudos. Segundo Bittencourt et al.(32), parece mais razovel escolher a tcnica do conjuntivo subepitelial para se alcanar melhores resultados. Cairo et al.(43) relatam no ser possvel uma avaliao da esttica e da sensibilidade, pois os estudos na literatura so poucos, e os dados, muitos heterogneos.

Espessura ssea vestibular

Conforme dito anteriormente, a espessura ssea constitui um importante componente do morfotipo periodontal. Estudos mais antigos utilizavam crnios secos para medio da espessura ssea e da presena de deiscncias e fenestraes. Mais recentemente, estudos tm utilizado outras tecnologias, como tomografias do tipo cone beam, com o objetivo de medir a espessura ssea, principalmente vestibular(13,14). Segundo Spray et al.(30), para evitar-se a perda ssea vestibular e uma possvel recesso, deve-se deixar um mnimo de 1,8 mm da cortical externa. Acima de tudo, isso importante na regio anterior, em casos de bitipos finos, onde mais conveniente a instalao de implantes mais prximos da cortical palatina/lingual.

Tcnica cirrgica
O enxerto de tecido conjuntivo
O termo cirurgia plstica periodontal foi primeiramente sugerido por Miller, em 1988, podendo ser definida como a rea da Periodontia que inclui procedimentos que visam corrigir e prevenir defeitos na gengiva, mucosa e osso alveolar, causados por fatores anatmicos, traumticos, de desenvolvimento e at por doena periodontal(31). A recesso do tecido marginal pode representar um problema esttico, assim como levar a um quadro de hipersensibilidade dentinria(9,31,32). Alm disso, algumas outras indicaes para o recobrimento radicular seriam cries

Microcirurgia plstica periodontal(4)

da raiz: aps administrao da anestesia, as superfcies radiculares expostas so preparadas e alisadas com curetas (Hu-Friedy, Chicago, ILL, USA) e brocas multilaminadas de 12 e 30 lminas (Brasseler, Savannah, GA, USA), em baixa rotao, sob irrigao salina, com
ff Preparo

Esse dados corroboram os achados de Rocuzzo et al.(41), que afirmam ser o enxerto de tecido conjuntivo o mais estatisticamente efetivo em coberturas radiculares. Esses autores compararam resultados entre o reposicionamento coronrio, retalhos reposicionados lateralmente, enxertos

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Quando o dente j houver sido extrado: A realizao de enxertos sseos em bloco exige o tracionamento do retalho vestibular para palatino, para permitir nutrio e fechamento adequados da ferida cirrgica. Muitas vezes, a consequncia o desaparecimento do tecido queratinizado, restando uma fina camada. Nessa fase, a realizao de enxertos de tecido conjuntivo subepitelial recupera a espessura de tecido mole e recria a faixa de tecido queratinizado. 2. Segunda fase cirrgica No momento de instalao do cicratizador, durante a fase cirrgica, podem ser indicados dois procedimentos distintos, dependendo das caractersticas teciduais e da topografia do defeito. Sem enxertos de tecido conjuntivo: Por meio do deslocamento para vestibular da mucosa mastigatria do palato e do rebordo alveolar. Muitas vezes, esse procedimento suficiente para recriar o volume vestibular de tecido mole perdido em decorrncia dos procedimentos cirrgicos anteriores. Com enxerto de tecido conjuntivo: Essa tcnica utilizada em casos de perdas teciduais mais acentuadas no aspecto vestibular e oclusal. 3. Fase de coroa temporria Quando o caso apresenta o pilar prottico e a coroa temporria j instalados, o momento bastante interessante para se aumentar a espessura e a altura do tecido mole vestibular, ou mesmo de se recuperar as papilas insatisfatrias. A obteno de um retalho dividido e a interposio de um enxerto de tecido conjuntivo entre o retalho e o pilar prottico propiciam a recuperao dos tecidos moles peri-implantares com aspectos semelhantes aos tecidos periodontais adjacentes. A restaurao temporria vai guiar a cicatrizao de tecido mole para se obter uma morfologia que favorea a forma dental. 4. Fase de manuteno Uma vez que a prtese definitiva esteja pronta, as possibilidades de trabalhar com cirurgias plsticas peri-implantares so bastante limitadas. Porm, em situaes especiais, com prteses de boa qualidade, possvel conseguir resultados satisfatrios por meio de enxerto de tecido conjuntivo entre o retalho e o pilar prottico j instalado. O esquema abaixo resume os 4 momentos de se realizar microcirurgias plsticas peri-implantares:

magnificao do microscpio em 12,5x, com o objetivo de remover placa, clculo dental, pequenas leses cariosas, ranhuras e para reduo da convexidade da poro mais coronria da raiz. A magnificao aumentada para 20x e minicuretas gracey (Hu-Friedy, Chicago, ILL, USA) so utilizadas para remoo de microfraturas. Aps isso, cido ctrico PH 1 gel aplicado sobre a superfcie radicular exposta, durante 3 minutos, seguido de lavagem com soluo salina.
ff Incises: Uma microinciso horizontal realizada na papila mesial e distal na altura da juno cemento-esmalte do elemento dentrio com recesso. Uma segunda inciso, divergente primeira, realizada, partindo da juno cemento-esmalte dos dentes laterais (mesial e distal) at a regio mais apical da recesso. Essas incises so realizadas com 1mm de profundidade e com ngulo de 90 graus, com quebra lmina de castroviejo (G. Hartzell & Son, Concord, CA, USA). Uma inciso intrassulcular realizada com minilmina (Surgistar, Carlsbad, CA, USA) para unir as segundas incises. Um retalho de espessura parcial uniforme realizado, ultrapassando 2 a 3 mm da juno mucogengival com o auxlio de um microretrator (G. Hartzell & Son, Concord, CA, USA) para a obteno de um retalho sem tenso, onde a margem gengival localizada na altura da primeira inciso. O tecido localizado entre as incises horizontais , ento, removido com microtesouras de castroviejo (G. Hartzell & Son, Concord, CA, USA), para se obter um stio receptor uniforme que permita a cicatrizao por primeira inteno. Uma sonda periodontal de 15 mm (Hu-Friedy, Chicago, ILL, USA) utilizada para medio do stio receptor, para obteno do enxerto (do centro da papila mesial ao centro da papila distal). Essas medidas so transferidas para o stio doador. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial removido do palato com o auxlio de um bisturi de lmina dupla e levado para a rea receptora.

suturas de aproximao e coaptao. Fios de sutura de poliglactina 910, 6-0 e 8-0 (Vycril, Ethicon, So Jos dos Campos, So Paulo, Brasil), so utilizados nas suturas de aproximao e coaptao, respectivamente.

Microcirurgia plstica peri-implantar

O implante pode ser considerado como uma extenso apical da restaurao, com o suporte sseo desenvolvido para acomod-lo de maneira ideal, enquanto o tecido mole circundante desenvolvido para simular o do dente natural adjacente(46). O aumento da exigncia esttica por parte dos pacientes tem levado periodontistas e implantodontistas a buscar tcnicas que tragam aos tecidos peri-implantares aspectos que os tornem mais prximos aos teci dos periodontais (47). O sucesso da cirurgia plstica periodontal na correo de defeitos periodontais fez que sua utilizao fosse direcionada para a correo de defeitos peri-implantares, tais como ausncia de tecido queratinizado, alteraes papilares, perda de espessura de tecido mole e exposio do componente prottico. Com o advento da microcirurgia, essas tcnicas puderam ser refinadas, trazendo maior segurana para a realizao da cirurgia e permitiram que a cicatrizao por primeira inteno fosse possvel. A consequncia so resultados com maior previsibilidade, rapidez e esttica(2). As microcirurgias plsticas peri-implantares podem ser realizadas em 4 diferentes momentos segundo de Campos(4): 1. Antes da instalao do implante Enquanto o dente a ser substitudo ainda estiver no alvolo: possvel realizar uma exodontia pouco traumtica com manipulao delicada de tecidos moles e de uso de instrumentos (peritomos e elevadores delicados) que desprendam o dente do alvolo, evitando fraturas sseas e necroses. Essa manobra cirrgica contribui para menor retrao tecidual ps-operatria.

O segundo caso clnico que ser descrito ao final do captulo, a ttulo de ilustrao, demonstra uma modificao nessa sequncia; a microcirurgia peri-implantar foi realizada no dia da cimentao da prtese final, ou seja, nem na fase da coroa provisria e nem na fase de manuteno.

Posicionamento vestbulo-lingual
Alm da escolha da tcnica cirrgica a ser adotada, o correto posicionamento do implante no sentido vestbulo-lingual torna-se crucial na manuteno da margem gengival, e dependendo desse posicionamento, se vestibularizado, limita um procedimento cirrgico peri-implantar na tentativa de recobrir uma possvel recesso. A orientao correta do implante na posio vestbulo-lingual importante para a obteno de contornos restauradores proximais e vestibulares naturais e na preveno de uma fase corretiva restauradora em implantes que so orientados demasiadamente para face vestibular ou palatina. Um implante orientado vestibularmente cria uma coroa excessivamente longa e um desalinhamento do pescoo do implante em relao ao dente adjacente contralateral(48). Adicionalmente, o desenvolvimento de um perfil de emergncia subgengival no pode ser alcanado.

As suturas so realizadas com auxlio de um microporta-agulha castroviejo (G. Hartzell & Son, Concord, CA, USA) na mo dominante e um frceps de joalheiro (G. Hartzell & Son, Concord, CA, USA) na mo no dominante. As microssuturas so executadas em 2 estgios; usando

Outros fatores
Outros fatores, como micro e macroestruturas e fatores protticos, devem ser estudados com maior rigor.

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Consideraes finais
O tratamento com implantes dentrios constitui uma realidade nos dias atuais. Entretanto, o princpio da osseointegrao com reabilitao da funo deve estar acompanhado de resultados estticos satisfatrios, face s crescentes exigncias estticas por parte dos pacientes. Diversos fatores podem influenciar o posicionamento dos tecidos moles peri-implantares. Dentre eles, podemos destacar o morfotipo periodontal e o posicionamento vestbulo-lingual dos implantes. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial tem se mostrado uma excelente tcnica na reconstruo dos tecidos periodontais e a cirurgia plstica peri-implantar pode se beneficiar desses resultados. Nesse sentido, a utilizao de tcnicas minimamente invasivas, como a microcirurgia plstica periodontal e peri-implantar, pode ser considerada uma tima soluo na busca de resultados mais previsveis e seguros. O momento da realizao dos procedimentos cirrgicos peri-implantares torna-se crucial para o sucesso da terapia em funo das diferenas entre os tecidos periodontais e peri-implantares.

Concluses
demanda esttica atual por parte de pacientes tem exigido dos profissionais embasamento cientfico e capacitao tcnica para o correto diagnstico, planejamento e tratamento dos casos clnicos. correta compreenso e definio dos mais variados morfotipos periodontais de suma importncia para uma correta manipulao dos tecidos moles periodontais e peri-implantares.
ff Diversos fatores podem influenciar uma correta posio dos tecidos moles peri-implanff Uma ff A

tares. Dentre eles, podemos citar: espao biolgico, distncia do osso interproximal, morfotipo periodontal, tcnica cirrgica, espessura ssea vestibular e correto posicionamento do implante. enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, utilizado nas microcirurgias plsticas peri-implantares, tem se mostrado um excelente aliado demanda de resultados mais previsveis. A microcirurgia pode abrir uma nova perspectiva na busca de solues mais seguras.
ff As diferenas biolgicas e histolgicas entre os tecidos periodontais e peri-implantares podem ser um fator complicador nas cirurgias plsticas peri-implantares convencionais. ff O

colorao e biocompatibilidade dos pilares de zircnia podem constituir uma excelente alternativa, principalmente em periodonto fino.

ff A

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CIRURGIA PLSTICA PERI-IMPLANTAR CASOS CLNICOS

CASO 01 Cirurgia plstica peri-implantar fase de coroa temporria
Paciente do sexo feminino 18 anos

Fig 01 A,B A vista frontal dos dentes anteriores mostra discrepncia do znite peri-implantar do incisivo lateral esquerdo em relao do znite gengival do 21 e 23, gerando uma a assimetria em relao ao lado direito (A) . A radiografia periapical sugere que a instalao do implante 22 (tipo sextavado externo-Nobel Biocare) satisfatria e o assentamento do pilar prottico (Procera-Nobel Biocare) est preciso (B).

Fig 02 A,B Coroa temporria cimentada sobre pilar individualizado de zircnia. Note-se que o limite da terminao do ombro est exposto, prevendo um futuro recobrimento peri-implantar (A). Ps-operatrio imediato da microcirurgia plstica peri-implantar (implante 22) utilizando tcnica do enxerto conjuntivo subepitelial. A microcirurgia um procedimento minimamente invasivo(1-4) fundamentado em incises precisas, manejo delicado dos tecidos e fechamento borda a borda da ferida. As microssuturas so divididas em 2 fases: aproximao (fio 6-0, agulha de 1,6 cm 1/2 crculo) e coaptao (fio 8-0, agulha de 0,6 cm 3/8 crculo) (B).

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Fig 03 Ps-operatrio de 5 dias. A rapidez da cicatrizao e a qualidade do ps-operatrio so vantagens da tcnica de microcirurgia.

Fig 04 Controle de 6 meses da rea operada e de 3 meses da cimentao da coroa finalizada. Ausncia de cicatrizes, colorao e relevo prximos s reas adjacentes so caractersticas compatveis com a esttica dos tecidos peri-implantares.

Fig 05 Ps-operatrio imediato da rea operada doadora do tecido conjuntivo no palato, lado esquerdo. Observe-se que a sutura contnua (fio 6-0, agulha de 1,6 cm 1/2 crculo) possibilita boa aproximao e estabilidade dos tecidos.

Fig 06 Ps-operatrio de 5 dias da rea doadora. A abordagem minimamente invasiva possibilita timo ps-operatrio e rapidez da cicatrizao.

Fig 07 Vista oclusal pr-operatria que mostra a perda de espessura peri-implantar.

Fig 08 Vista oclusal ps-operatria de 1 ms. A recuperao da espessura de tecido mole e a manuteno da integridade das papilas so importantes para a esttica peri-implantar.

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Fig 09 Sorriso pr-operatrio. A discrepncia do znite peri-implantar do 22 quebra a harmonia esttica.

Fig 10 Sorriso aps os tratamentos cirrgico e restaurador. A correo do contorno peri-implantar do 22 contribui para a harmonia do sorriso (restauraes realizadas pelo Prof. Dr. Carlos Eduardo Francischone, Bauru/SP).

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CASO 02 Cirurgia plstica peri-implantar durante a cimentao da prtese final

Paciente do sexo masculino 28 anos

Fig 13 Optou-se pela seleo de um munho de titnio, cone morse de 6,5 mm, com parafuso passante (Neodent). Agregou-se titnio nas margens da pea buscando uma forma conveniente para a adaptao dos tecidos peri-implantares.

Fig 14 O modelo de trabalho mostra o guia de posicionamento do munho esculpido no acrlico, na forma de coroa, e a delimitao (em preto) da rea que dever ser recoberta por meio da cirurgia plstica peri-implantar.

Fig 11 A foto frontal mostra a discrepncia do znite peri-implantar do incisivo lateral superior esquerdo em relao aos znites gengivais adjacentes.

Fig 12 A,B A vista oclusal evidencia a perda de espessura peri-implantar do 22 (A). A radiografia periapical mostra o posicionamento do implante (Ankylos 3,5) prximo ao tero mdio da raiz do incisivo central (B).

A B Fig 15 A,B Munho de titnio com o guia de posicionamento. A rea do componente prottico, planejada para ficar subgengival, deve ter uma forma favorvel para a adaptao dos tecidos peri-implantares.

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Fig 16 A,B Prova do guia de posicionamento do munho. Permite avaliar, na boca, a forma da futura coroa e o limite que ser recoberto pela cirurgia plstica peri-implantar (A). O munho corretamente instalado graas ao guia de posicionamento (B).

Fig 17 Prova da infraestrutura de zircnia. Determinou-se essa forma com base no desgaste do guia de posicionamento, prevendo-se o espao necessrio para as camadas de cermica e para a rea que ser recoberta com tecido mole.

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B A Fig 18 A,B Cermica aplicada sobre a infraestrutura de zircnia. Os detalhes anatmicos favorecem a adaptao e estabilizao do tecido mole peri-implantar.
*ETHICON Johnson & Johnson do Brasil So Jos dos Campos/SP .

Fig 19 Realizou-se cirurgia plstica peri-implantar imediatamente aps a cimentao da pea sobre o munho de titnio. A inciso inicial na base das papilas mesial e distal possibilita a elevao do retalho dividido, visualizando-se, assim, a rea da cimentao para a remoo dos excessos. Em seguida, o leito preparado para receber o enxerto conjuntivo.

Fig 20 Sutura finalizada da rea receptora. A sutura com fio 6-0 (poliglactina 910, com agulha atraumtica de crculo de 16 mm*) estabiliza o enxerto na posio desejada e aproxima as bordas dos retalhos. A sutura com fio 8-0 (poliglactina 910, com agulha espatulada de 3/8 crculo de 6,5 mm*) permite um fechamento preciso da ferida. Note-se que possvel a sutura do enxerto exposto ao retalho, que favorece a formao de um cogulo fino, alm de determinar o futuro znite peri-implantar(1-4).

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Fig 21 Ps-operatrio imediato da rea doadora. A sutura contnua com fio 6-0 (poliglactina 910, com agulha atraumtica de crculo de 16 mm*) aproxima os retalhos e distribui uniformemente a tenso do fio.

Fig 22 Ps-operatrio de 5 dias da rea doadora.

Fig 23 Ps-operatrio de 5 dias da rea receptora. A qualidade da imagem do ps-operatrio corrobora o mnimo desconforto do paciente e a rapidez da cicatrizao.

Fig 24 Controle de 4 meses. Note-se que o nvel da margem peri-implantar permanece estvel quando comparado com o ps-imediato (Figura 20) e com o ps-operatrio de 5 dias (Figura 23).

Fig 25 A-C A vista lateral pr-operatria evidencia a perda de espessura peri-implantar (A). Vista lateral ps-operatria de 4 meses com o restabelecimento esttico vestibular (B). A sonda periodontal no sulco peri-implantar mostra pequena profundidade de sondagem, compatvel com a remoo mecnica do biofilme dental (C).

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*ETHICON JOHNSON & JOHNSON DO BRASIL So Jos dos Campos/SP .

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Fig 26 Vista pr-operatria de canino a canino. A grande discrepncia da altura do 22 comparado ao 12 proporciona desarmonia dos znites gengivais.

Fig 27 Controle de 4 meses. O restabelecimento da espessura e altura do tecido peri-implantar do implante 22 equilibrou os znites gengivais e favoreceu a esttica (restauraes realizada pelo Dr. Antonio Jorge Neto, So Paulo/SP).

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CASO 3 Cirurgia plstica peri-implantar fase de manuteno

Paciente do sexo masculino 55 anos.

Fig 28 A-C Recesso de 4 mm correspondendo regio peri-implantar do 21. A perda do tecido mole surgiu 1 ano aps sua instalao e estendeu-se at a cabea do implante. O exame clnico mostrou que a qualidade do tratamento restaurador estava satisfatria (A). Radiografia periapical 1 ano aps a instalao do implante ( Ankylos) (B). Radiografia periapical 5 anos aps a instalao do implante mostra a estabilidade do nvel das cristas sseas (C).

Fig 30 Ps-operatrio de 6 dias. Note-se a integrao total do enxerto e o adiantado estgio de epitelizao.

Fig 29 Microcirurgia plstica peri-implantar, ps-operatrio imediato. Aps a elevao do retalho dividido na rea receptora, foi removido um enxerto conjuntivo do palato na espessura de 1mm e na extenso correspondente ao dobro da medida necessria para o recobrimento peri-implantar (20 mm). A pea foi cortada na metade da sua extenso, obtendo-se duas partes de 10 mm. Em seguida, suturou-se uma parte sobre a outra no leito receptor para conseguir a espessura de 2 mm. O retalho, dividido inicialmente, foi suturado sobre o enxerto. As microssuturas de aproximao (fio 6-0) e coaptao (fio 8-0) possibilitam um fechamento preciso da ferida cirrgica.

Fig 31 Ps-operatrio da rea doadora. A tcnica de microcirurgia permite a remoo do enxerto conjuntivo com reduzido trauma, mesmo em reas mais extensas. A sutura contnua possibilita a distribuio equilibrada da tenso do fio evitando-se a dilacerao dos tecidos mais delicados.

Fig 32 Ps-operatrio de 6 dias, imediatamente aps a remoo das suturas. Note-se que o processo inflamatrio est restrito linha da inciso, sugerindo pouco desconforto ps-operatrio para o paciente.

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Fig 33 Vista oclusal pr-operatria evidenciando a perda de espessura e ausncia de tecido queratinizado.

Fig 34 Vista oclusal ps-operatria de 30 dias. A espessura de tecido mole peri-implantar foi recuperada com requinte esttico.

Fig 35 Vista frontal pr-operatria. Alm do desconforto funcional, a exposio do metal gerava grande discrepncia do znite peri-implantar em relao s reas periodontais adjacentes.

Fig 36 Vista frontal ps-operatria de 30 dias. evidente a recuperao da banda de tecido queratinizado sobre o implante 21 e o posicionamento do znite peri-implantar compatvel com o znite gengival do 11 proporcionando equilbrio esttico.

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