Tesis Ruptura Prematura de Membranas

UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA
TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIN DEL TITULO DE MDICO CIRUJANO TITULO RESULTADOS OBSTETRICOS Y PERINATALES EN LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZADAS QUE FUERON ATENDIDAS EN EL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO, EN EL PRIMER SEMESTRE DEL AO 2011
AUTORAS CHAVEZ VELEZ GABRIELA LUCITANIA VARGAS CANTOS KARLA GABRIELA DIRECTORA DE TESIS DRA. CARMEN CAMPUZANO DE JARAMILLO
PORTOVIEJO ENERO 2012

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TEMA
RESULTADOS OBSTETRICOS Y PERINATALES EN LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZADAS QUE FUERON ATENDIDAS EN EL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO, EN EL PRIMER SEMESTRE DEL AO 2011
ii
DEDICATORIA
Al ser supremo que siempre gua mis pasos, junto a l estn mis dos ngeles. A mi Esposo y a mi Hijo que son mi razn de ser, mi gran inspiracin. A mis padres, abuelos, tas y en especial a Humberto que han sido pilares fundamentales en mi vida.
Gabriela Chvez.
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DEDICATORIA
A Jehov Dios que mediante su sabidura me ayudo durante esta etapa de formacin acadmica. A mis padres junto a mis hermanas quienes con sus esfuerzos estuvieron con migo alentndome cada da de mis estudios dndome nimo y fuerzas para seguir adelante y llegar hasta el final. A mis abuelos y cada una de mis tas quienes me brindaron su apoyo. Mis amigas incondicionales que desde la distancia me dieron nimo para culminar esta etapa. Para todos ellos dedico mis esfuerzos y conocimientos por este logro alcanzado.
Karla Vargas Cantos.
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AGRADECIMIENTO
Este trabajo de investigacin, no hubiera sido posible, sin el esfuerzo y dedicacin de sus autoras y sobre todo por la colaboracin de cada una de las personas que desinteresadamente contribuyeron para su elaboracin, a las cuales citaremos a continuacin: A Dios Todo Poderoso quien mediante su sabidura nos ayudo durante esta etapa de formacin acadmica.
A la Universidad Tcnica de Manab, Facultad Ciencias de la Salud, Carrera de Mdicina por abrirnos sus puertas y a la vez permitir cumplir nuestra meta de ser profesional.
A cada uno de los Miembros del tribunal, en especial a la Dra. Carmen Campuzano por la oportuna direccin de este trabajo investigativo, que hicieran posible la realizacin del presente estudio.
Al Hospital Verdi Cevallos Balda, por permitir la realizacin del presente estudio y culminarlo.
A nuestros Padres quienes brindaron su apoyo para poder lograr nuestra meta y que no claudicaron sus esfuerzos, y.
A Familiares y Amigos por ayudarnos y apoyarnos sin condiciones. AUTORAS.
CERTIFICACION DE LA DIRECTORA DE TESIS
Yo, Dra. Carmen Campuzano de Jaramillo, certifico que la Tesis de investigacin titulada: RESULTADOS OBSTTRICOS Y PERINATALES EN LA
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZADAS QUE FUERON ATENDIDAS EN EL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO EN EL PRIMER SEMESTRE DEL AO 2011, es trabajo original de las: SRA. GABRIELA LUCITANIA CHVEZ VLEZ y SRTA.
KARLA GABRIELA VARGAS CANTOS, el que ha sido realizado bajo mi direccin.
Portoviejo, Diciembre del 2011
Dra. Carmen Campuzano de Jaramillo Directora de Tesis
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CERTIFICACION DEL TRIBUNAL DE REVISION Y EVALUACION
Nosotros los miembros de tribunal de revisin y evaluacin indicamos y certificamos que el trabajo de tesis titulado: TEMA: RESULTADOS OBSTTRICOS Y PERINATALES EN LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZADAS QUE FUERON ATENDIDAS EN EL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO EN EL PRIMER SEMESTRE DEL AO 2011, se realizo con el cumplimiento de todos los requisitos estipulados por el reglamento general de graduacin de la Universidad Tcnica de Manab.
APROBADO
DR. NELSON CAMPOVERDE PRESIDENTE.
__________________
DRA. CARMEN CAMPUZANO DIRECTORA DE TESIS.
__________________
DR. FIDEL MENDOZA MIEMBRO.
__________________
LCDA. LILIANA MENDOZA MIEMBRO.
___________________
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UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA
TEMA: RESULTADOS OBSTTRICOS Y PERINATALES EN LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZADAS QUE FUERON ATENDIDAS EN EL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO EN EL PRIMER SEMESTRE DEL AO 2011.
TESIS DE GRADO
Sometida a consideracin del Tribunal de Revisin y Evaluacin, designado por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Tcnica de Manab, como requisito previo a la obtencin del ttulo de Mdico Cirujano realizada por los egresadas, con el cumplimiento de todos los requisitos estipulados en el reglamento general de graduacin de la Universidad Tcnica de Manab.
Dr. Bosco Barbern Mera DECANO DE LA FACULTAD
Abg. Jhandry Sabando Garca SECRETARIO ASESOR JURIDICO
Dr. Nelson Campoverde PRESIDENTE
Dra. Carmen Campuzano DIRECTORA
Dr. Fidel Mendoza MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Lcda. Liliana Mendoza MIEMBRO DEL TRIBUN

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DECLARACION DE LAS AUTORAS
Nosotras Gabriela Lucitania Chvez Vlez y Karla Gabriela Vargas Cantos egresadas de la Facultad de Ciencias de la Salud, Carrera de Medicina de la Universidad Tcnica de Manab, declaramos que:
El presente trabajo de investigacin titulado: Resultados Obsttricos y Perinatales en la Ruptura Prematura de Membranas en embarazadas que fueron atendidas en el Hospital Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, en el primer semestre del ao 2011, es de nuestra autora y ha sido realizado bajo nuestra absoluta responsabilidad y con la supervisin de la Catedrtica Directora de Tesis Dra. Carmen Campuzano de Jaramillo.
Gabriela Chvez Vlez
Karla Vargas Cantos
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INDICES TEMA CAPTULO I 1. INTRODUCCIN 2. ANTECEDENTE Y JUSTIFICACIN 3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3.1 DEFINICIN Y DELIMITACIN 4. OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO GENERAL 4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS CAPTULO II 5. MARCO TERICO 5.1 DEFINICIN 5.2 INCIDENCIA 5.3 ETIOPATOGENIA 5.3.1 EMBRIOLOGA 5.3.2 ESTRUCTURA DE LAS MEMBRANAS AMNITICAS 5.4 FISIOPATOLOGA 5.4.1 MECANISMOS DE LA ENFERMEDAD 5.4.2 DEGRADACIN DE LA MATRIZ EXTRACELULAR 5.4.3 INFECCIN 5.4.3.1 ETAPAS DE LA INFECCIN 5.5 ETIOLOGA 5.5.1 FACTORES PREDISPONENTES A LA RPM 5.5.1.1EDAD 5.5.1.2 PROCEDENCIA 5.5.1.3 ESCOLARIDAD 5.5.1.4 ESTADO CIVIL 5.5.1.5 PARIDAD 5.5.1.6 INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS 5.5.1.7 INFECCIONES VAGINALES 6 6 7 7 7 7 9 9 9 10 10 12 12 12 13 14 14 14 15 15 1 2 3 3 5 5 5 Pg.
5.5.1.8 CONTROL PRENATAL 5.5.1.9 ANTECEDENTE DE PARTO PRETRMINO POR DOS OCASIONES 5.5.1.10 ANTECEDENTE DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 5.6 CLNICA 5.7 DIAGNSTICO 5.8 DIAGNSTICO DIFERENCIAL 5.9 COMPLICACIONES MATERNAS 5.9.1 CORIOAMNIONITIS 5.9.2 RESULTADO OBSTETRICO RECIEN NACIDO 5.10. COMPLICACIONES FETALES 5.10.1 APGAR 5.10.2 PREMATUREZ 5.10.3 PESO AL NACER 5.10.4 SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA 5.10.5 ASFIXIA PERINATAL 5.10.6 SEPSIS 5.10.7 CONDICIN AL SALIR 5.11 TRATAMIENTO CAPTULO III 6. HIPTESIS 7. VARIABLES 7.1 VARIABLE INDEPENDIENTE 7.2 VARIABLE DEPENDIENTE 7.3 VARIABLE INTERVINIENTES 8. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES CAPTULO IV 9. METODOLOGA 9.1 TIPO DE ESTUDIO 9.1.2 AREA DE ESTUDIO 9.1.3 CRITERIOS DE INCLUSIN
15 16
17
18 18 19 20 20 22 22 22 23 24 25 25 26 27 27
31 32 32 32 32 33
37 37 37 37
xi
9.1.4 CRITERIOS DE EXCLUSIN 9.1.5 POBLACIN O UNIVERSO 9.1.6 TCNICA PARA RECOLECCIN DE DATOS 9.1.7 RECOLECCION DE LA INFORMACIN 9.1.8 ANLISIS DE DATOS CAPITULO V 9.1.9 PRESENTACIN DE RESULTADOS 10. CONCLUSIONES 11. RECOMENDACIONES PARTE REFERENCIAL 12. PRESUPUESTO DE TESIS 13. CRONOGRAMA 14. BIBLIOGRAFA ANEXOS
37 37 38 38 39
40 69 71
73 74 75
xii
NDICE DE CUADROS
CUADRO Y GRFICO N 1 RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE EDAD, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO 2011 ANLISIS E INTERPRETACIN CUADRO Y GRFICO N 2 RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE PROCEDENCIA, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO 2011. ANLISIS E INTERPRETACIN CUADRO Y GRFICO N 3, RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE ESCOLARIDAD, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO 2011 ANLISIS E INTERPRETACIN CUADRO Y GRFICO N 4, RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE ESTADO CIVIL, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO 2011 ANLISIS E INTERPRETACIN CUADRO Y GRFICO N 5, RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE PARIDAD, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO 2011 ANLISIS E INTERPRETACIN CUADRO Y GRFICO N 6, RPM SEGN FACTOR ANTECEDENTE DE INFECCIONES HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO 2011 ANLISIS E INTERPRETACIN CUADRO Y GRFICO N 7, RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE ANTECEDENTES OBSTTRICOS, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO 2011 ANLISIS E INTERPRETACIN CUADRO Y GRAFICO N 8, RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE CONTROL PRENATAL, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 40 41
ENERO A JUNIO 2011
xiii
CUADRO Y GRAFICO 8B, RPM SEGN FACTOR PREDISPONENTE CONTROL PRENATAL DEFICIENTE, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO 2011 ANLISIS E INTERPRETACIN CUADRO Y GRFICO N 9, RPM SEGN RESULTADO OBSTTRICO CORIOAMNIONITIS, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO 2011 ANLISIS E INTERPRETACIN CUADRO Y GRFICO N 10, RPM SEGN RESULTADO OBSTTRICO RECIN NACIDO, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO 2011 ANLISIS E INTERPRETACIN CUADRO Y GRFICO N 11, RPM SEGN RESULTADO PERINATAL APGAR, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO JUNIO 2011 ANLISIS E INTERPRETACIN CUADRO Y GRFICO N 12, RPM SEGN PREMATUREZ Y PESO AL NACER, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO 2011 ANLISIS E INTERPRETACIN CUADRO Y GRFICO N 13, RPM SEGN RESULTADO PERINATAL ASFIXIA PERINATAL, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO 2011 ANLISIS E INTERPRETACIN CUADRO Y GRFICO N 14, RPM SEGN RESULTADO PERINATAL CONDICIN AL SALIR , HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA, ENERO A JUNIO 2011 ANLISIS E INTERPRETACIN 68 67 66 65 60 61 62 63 64 59 58 57 56 55
xiv
RESUMEN
La RPM constituye un problema de Salud Publica por la asociacin con morbimortalidad fetal ya que se relaciona con prematurez, bajo peso al nacer e infecciones como la corioamnionitis que incrementa el riesgo fetal. Con el objetivo de determinar los resultados obsttricos y perinatales en embarazadas con RPM, se realiz un estudio descriptivo, retrospectivo las embarazadas ingresadas en el Hospital Verdi Cevallos Balda en el primer semestre del ao 2011. De un total de 1589 embarazadas, se evaluaron 41 mujeres con el diagnstico de RPM, teniendo como criterios de inclusin que no se encuentren en trabajo de parto. La informacin de cada una de ellas fue registrada en un formulario en que se incluyeron las variables: edad (20 aos y mayores de 35 aos), escolaridad, estado civil, procedencia, control prenatal y personales el numero de controles, antecedentes
obsttricos, los resultados obsttricos (corioamnionitis,) eventos
perinatales (parto pretrmino, apgar, prematurez, peso al nacer, condicin al salir). Los resultados del estudio revelan que la RPM en el Hospital Verdi Cevallos Balda tuvo una prevalencia del 2,5%. Para los factores predisponentes a la RPM
encontramos que los ms importantes fueron: la edad menor de
20 aos con el
54%. El nivel de escolaridad primaria con el 51%. La unin libre con el 75%, Las nulparas present el 54%. A las infecciones previas de vas urinarias el 49%. Para los antecedentes obsttricos encontramos que al control prenatal deficiente le
correspondi el 88%. Los resultados obsttricos y perinatales adversos si bien estuvieron presentes en el estudio no fueron significativos, ya que la
corioamnionitis es el principal resultado obsttrico desfavorable le correspondi el 2%, mientras que la prematurez, el apgar, la asfixia perinatal perinatales desfavorables transcendencia. Palabras claves: ruptura prematura de membranas. Resultado obsttrico. Resultado Perinatal. como resultados mayor
no presentaron valores estadsticos de
xv
SUMMARY
The RPM is a problem of Public Health by association with fetal morbidity and mortality as it relates to prematurity, low birth weight and infections such as chorioamnionitis increases the risk to the fetus.
In order to determine the obstetric and perinatal outcomes in pregnant women with RPM, we performed a retrospective descriptive study of pregnant women admitted to the Hospital Balda Verdi Cevallos in the first half of 2011.
Of a total of 1589 pregnant women were evaluated 41 women with the diagnosis of RPM, with the inclusion criteria are not in labor. The information in each one of them was recorded in a form which included the variables: age (20 years and over 35 years), education, marital status, national origin, prenatal care and number of controls, obstetric antecedents, the pregnancy outcomes (chorioamnionitis,) perinatal events (preterm delivery, apgar score, prematurity, birth weight, condition at the exit).
The study results reveal that the RPM Verdi Cevallos Hospital Balda had a prevalence of 2.5%. Predisposing factors for RPM found that the most important were: age under 20 years with 54%. The primary education level to 51%. Cohabitation with 75%, the present 54% nulliparous. A previous infections of the urinary tract 49%. For obstetric history found that poor prenatal care accounted for 88%. The adverse obstetric and perinatal outcomes but were present in the study were not significant, because chorioamnionitis is the main adverse obstetric outcome accounted for 2%, while prematurity, Apgar score, perinatal asphyxia showed no adverse perinatal outcomes statistical values of greater significance.
Keywords: premature rupture of membranes. Obstetric outcome. Perinatal outcome
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CAPTULO I
1. INTRODUCCIN
Se define a la rotura espontnea de las membranas fetales (RPM) como la salida de lquido amnitico antes del inicio de la labor de parto independientemente de la edad gestacional y cuando la RPM ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretrmino (RPMF)1.
La RPM constituye un problema de salud pblica por la asociacin con morbimortalidad fetal ya que se relaciona con prematurez, bajo peso al nacer e infecciones como la corioamnionitis que incrementan el riesgo de muerte fetal.
A nivel mundial la incidencia de RPM es del 8-10% de los embarazos a trmino;2 ocurre del 1-3% del total de mujeres embarazadas y adems se encuentra asociada con aproximadamente el 30-40% de partos pretrmino a nivel mundial3
Por ello para establecer los resultados obsttricos y perinatales en embarazos con RPM, as como determinar los factores de riesgos predisponentes a esta patologa, se dise un estudio retrospectivo, descriptivo, analtico en un periodo de seis meses: enero a junio del 2011 en el servicio de Obstetricia del Hospital Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo con la finalidad de cumplir los objetivos planteados.
LPEZ, Fernando, Ruptura prematura de membranas fetales: fisiopatologa, Revista Colombiana, Federacin Colombiana de Asociaciones de Obstetricia, Bogot-Colombia, 2006, 57(4) pg. 2 2 Ibd. Pg. 2 3 Ibd. Pg. 2
2. ANTECEDENTE Y JUSTIFICACIN
La presente investigacin se la realiz como un requisito previo a la obtencin del ttulo profesional en la Carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Tcnica de Manab, enmarcado en la Poltica del Buen Vivir, que tiene como marco de uno de los objetivos el mejorar la salud materna y disminuir la mortalidad materna. A nivel mundial la incidencia de RPM es del 8-10% de los embarazos a trmino4. La RPMF ocurre del 1-3% del total de mujeres embarazadas, adems se encuentra asociada con aproximadamente el 30-40% de partos pretrmino a nivel mundial5
En este campo la importancia de la problemtica que genera la RPM y sus secuelas a corto y largo plazo lo constituye la elevada morbimortalidad materno-fetal, si consideramos que la RPM se asocia a prematurez, bajo peso al nacer y septicemia que incrementan la mortalidad fetal.
Clnicamente la RPM se caracteriza por el escurrimiento o salida de liquido por los genitales antes de que ocurra la labor de parto6 teniendo como factores de riesgo edad materna menor de 20 aos, paridad, procedencia, estado civil, nivel de instruccin, infecciones de vas urinarias, control prenatal deficiente, antecedentes patolgicos obsttricos.
4 5
LPEZ F, art.cit. Pg. 2 Ibd. Pg. 2 6 ILLIA Ricardo et. al rotura prematura de membranas Argentina Facultad de Medicina Universidad Nacional Tucumn 2006 [fecha de acceso 05/11/11] URL disponible en: http://www.fm.unt.edu.ar/ds/Dependencias/Obstetricia/CatedraObstetricia.htm
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3.1 DEFINICIN Y DELIMITACIN
En la provincia de Manab, a pesar de los esfuerzos realizados por el personal de salud del primer nivel de atencin en beneficio del binomio madre-hijo, persisten en gran magnitud las complicaciones en el embarazo.
La RPM se define como la rotura de las membranas ovulares, despus de las 21 semanas de edad gestacional y hasta una hora antes del inicio del trabajo de parto, generalmente se acompaa de salida de lquido amnitico (LA) por genitales7. Segn la normativa del Ministerio de Salud Pblica (MSP) la define como la rotura espontnea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto independientemente de la edad gestacional.8
Cuando la RPM ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretrmino (RPMF).9
La RPM se denomina prolongada cuando tiene una duracin de 24 horas a una semana hasta el momento de nacimiento y se llama muy prolongada cuando supera una semana. El periodo latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y la terminacin del embarazo. As, el periodo de latencia y la edad gestacional determinan el pronstico y consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o no de terminacin del embarazo10.
KOCH, Mara Olivia, et. al. Revisin bibliogrfica Rotura prematura de membranas, (182): 1, RivadaviaArgentina, 2008. 8 CONASA. Componente normativo materno. Quito-Ecuador, 2008, pg. 169. 9 LPEZ F, art. cit Pg. 2. 10 KOCH, art. Cit.,Pg.1
Clnicamente la embarazada refiere el escurrimiento o salida de liquido por los genitales antes de que ocurra la labor de parto11, es decir antes de las 37 semanas (pretrmino) o despus de las 37 semanas (trmino).
La causa de la rotura prematura de membranas es incierta, muchos autores sealan como primera causa a la infeccin, se recogen otras situaciones predisponentes como: edad, paridad, procedencia, escolaridad, estado civil, control prenatal, ruptura prematura previa al embarazo actual, parto pretrmino por dos ocasiones previas, infecciones de las vas urinarias, infecciones vaginales.
El presente estudio de investigacin se realiz en el Hospital Verdi Cevallos Balda, de la ciudad de Portoviejo, unidad hospitalaria de referencia provincial, en la que la RPM incrementa los ingresos neonatales, la morbimortalidad fetal y los costos hospitalarios.
La disminucin de la incidencia en las complicaciones y la
morbi-mortalidad
asociada a la RPM mejorara la calidad del resultado obsttrico y perinatal si se detectaran oportunamente los factores de riesgo mediante el control prenatal adecuado.
4. OBJETIVOS
11
ILLIA R, art. Cit. pg. 1
4.1 OBJETIVO GENERAL

Establecer los resultados obsttricos y perinatales en embarazos con Rotura Prematura de Membranas en el primer semestre del 2011 en el Hospital Verdi Cevallos Balda de Portoviejo.
4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
Determinar la prevalencia de la RPM.
Establecer los factores predisponentes de la RPM en embarazadas.
Identificar la lnea de base de los factores predisponentes de la RPM en las embarazadas.
Reconocer los resultados obsttricos de la RPM. Registrar los resultados perinatales de la RPM
CAPTULO II
5. MARCO TERICO
5.1 DEFINICIN
Segn la Norma Materna del Ministerio de Salud Publica del Ecuador se define como la rotura espontnea de las membranas fetales antes del inicio de la labor de parto independientemente de la edad gestacional.12 Cuando la rotura prematura de membrana ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretrmino (RPMF).13
En el momento una clasificacin lgica y racional utilizada es: RPMF pretrmino previable (menos de 23 semanas), RPMF pretrmino lejos del trmino (desde la viabilidad hasta aproximadamente 32 semanas de gestacin), ruptura prematura de membranas fetales pretrmino cerca al trmino (aproximadamente 32-36 semanas de gestacin).14
La RPM se denomina prolongada cuando tiene una duracin de 24 horas a una semana hasta el momento de nacimiento y se llama muy prolongada cuando supera una semana. El periodo latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y la terminacin del embarazo. As, el periodo de latencia y la edad gestacional determinan el pronstico y consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o no de terminacin del embarazo15.
5.2 INCIDENCIA
En aproximadamente 8 a 10% del total de los embarazos a trmino las membranas fetales se rompen antes del inicio del trabajo de parto. Si el trabajo de parto no es
12 13
CONASA, art. cit, Pg. 169. LPEZ, art. cit. Pg. 2. 14 Ibd. Pg. 2 15 KOCH, art. cit., pg. 1
inducido, 60-70% de estos comienzan trabajo de parto espontneamente en un periodo de 24 h y cerca del 95% lo har en un periodo no mayor a 72 h16. La RPMF ocurre en aproximadamente 1-3% del total de mujeres embarazadas, adems se encuentra asociada con aproximadamente el 30-40% de partos pretrmino, por esta razn podra considerarse como el problema obsttrico de la actualidad debido a que est reportado que el 85% de la morbi-mortalidad fetal es resultado de la prematurez 17.
5.3 ETIOPATOGENIA
5.3.1 EMBRIOLOGA
Al 7mo. u 8vo. da el macizo celular interno se divide en endoblasto y epiblasto. En este ltimo se forma una cavidad tapizada por clulas llamadas amnioblastos que al diferenciarse constituyen las membranas amniticas. No se sabe si los amnioblastos se originan del citotrofoblasto o del ectodermo fetal. El amnios aumenta de tamao hasta rodear al embrin y termina unindose al corion en la semana 4ta. o 5ta cuando desaparece el celoma extraembrionario18.
5.3.2 ESTRUCTURA DE LAS MEMBRANAS AMNITICAS

El feto se encuentra dentro del tero rodeado de un lquido claro y ligeramente amarillento que est contenido dentro del saco amnitico, el mismo que aumenta en volumen a medida que el feto crece. Este volumen alcanza su punto mximo aproximadamente en la semana 34 de gestacin, llega a un promedio de 800 ml. El feto hace circular constantemente este lquido al tragarlo e inhalarlo y reemplazarlo a travs de la exhalacin y la miccin. El lquido amnitico cumple numerosas funciones para el feto: proteccin de las lesiones externas al amortiguar golpes o
16 17
LPEZ F, art.cit. pg. 2 Ibd. pg 2 18 ILLIA R, art. cit. pg. 1
movimientos sbitos, permitir su libre movimiento y desarrollo msculo-esqueltico simtrico, mantener una temperatura relativamente constante como proteccin de la prdida de calor y por ltimo permite el desarrollo apropiado de los pulmones. 19
Las membranas fetales estructuralmente presentan dos capas conocidas y diferenciadas histolgicamente como corion y amnios, las cuales pueden a su vez estratificarse en distintas lminas. El amnios tiene un grosor 0,02 a 0,5 mm est compuesto por cinco lminas distintas: la ms cercana al feto es el epitelio amnitico, cuyas clulas secretan colgeno tipo III, tipo IV y proteoglicanos (laminina, fibronectina) que luego confluirn para conformar la segunda lmina conocida como membrana basal. En el siguiente estrato se encuentra la lmina compacta, compuesta por tejido conectivo, la cual se puede considerar como el esqueleto fibroso principal del amnios. Luego se encuentra la lmina fibroblstica en donde se observan macrfagos envueltos de una matriz extracelular y clulas mesenquimales que son responsables de la secrecin del colgeno encontrado en la lmina inmediatamente anterior20. Por ltimo se encuentra la lmina intermedia o esponjosa, conocida as debido a su apariencia, la cual limita al amnios y el corion. Est lmina posee gran cantidad de colgeno tipo III y proteoglicanos hidratados lo que confiere su aspecto caracterstico, su funcin principal es absorber el estrs fsico, permitiendo que el amnios se deslice suavemente sobre el corion subyacente. Mientras que el corion suele ser ms grueso, mide 0,04 a 0,4 mm de espesor que el amnios, este ltimo posee una mayor fuerza tensil.21
5.4 FISIOPATOLOGA 5.4.1 MECANISMOS DE LA ENFERMEDAD

La ruptura de las membranas fetales durante el trabajo de parto, se ha atribuido a una debilidad generalizada de stas debido a las contracciones uterinas y al estiramiento
19 20
LPEZ F, art.cit. pg.3 Ibd. pg. 3 LPEZ F, art.cit. pg 3
21
repetido. Se ha encontrado disminucin de la fuerza tensil de las membranas luego del trabajo de parto, comparado con aquellas en las que se termina el embarazo por cesrea. En la RPM ha sido ms difcil establecer debilidad en las membranas fetales cuando sta ocurre, al compararlas con membranas que fueron rotas artificialmente durante el trabajo de parto. Se ha identificado un rea cercana al lugar de ruptura y se ha descrito como zona de morfologa alterada, presente antes de la ruptura de la membrana y debida al trabajo de parto. Es posible que esta zona represente el sitio desde donde se inicie el proceso de ruptura22.
McLaren et al. en el estudio actualizado en el 2006 consideraron tomar muestras de las membranas fetales a diferentes regiones, encontrando las siguientes diferencias: a). las membranas cervicales pudieran representar una regin de debilidad estructural susceptible a la ruptura de membranas durante el trabajo de parto, y b). las relaciones paracrinas entre las membranas fetales y el miometrio pudieran estar afectadas cualitativamente entre diferentes regiones del tero23.
5.4.2 DEGRADACIN DE LA MATRIZ EXTRACELULAR

El colgeno es un componente importante, envuelto en la matriz extracelular de las membranas fetales, que contribuye a la elasticidad y fuerza tensil del amnios. La colagenasa es una enzima ltica que se encuentra en altas concentraciones en la placenta a trmino; su actividad aumenta a medida que avanza el trabajo de parto, el mecanismo propuesto es una falta de equilibrio entre factores de degradacin y sntesis de la matriz extracelular. Un amplio nmero de sistemas enzimticos proteolticos regulados finamente, incluyendo la cascada de activacin del plasmingeno y metaloproteinasas de la matriz (MMP, por su sigla en ingls matrix metalloproteinases), juegan un papel esencial en la remodelacin de la matriz extracelular incluyendo el colgeno durante el embarazo y el trabajo de parto. Se ha comprobado la existencia de inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP). La integridad de las membranas fetales durante la gestacin permanece sin
22 23
Ibd. pg. 4 Ibd. pg. 4
alteraciones debido a una baja concentracin de MMP y alta concentracin de TIMP. Durante el trabajo de parto los estudios indican que se origina una relacin inversamente proporcional a la anteriormente mencionada encontrndose as una alta concentracin de MMP y baja de TIMP24.
Romero et al. en sus estudios realizado en el 2002 encontraron que la concentracin de MMP-9 en compartimentos fetales (plasma fetal y lquido amnitico) se encontraba elevada en pacientes con RPMF comparado con aquellas que presentaban trabajo de parto pretrmino sin RPMF, adems descartaron que esta elevacin fuera parte de una respuesta inflamatoria fetal.25
5.4.3 INFECCIN
La infeccin es actualmente la causa ms analizada porque se la responsabiliza de la mayor parte de los nacimientos pretrmino con y sin rotura de membranas. El mecanismo sera el mismo en ambos casos y la calidad de la membrana es la que definira cul se rompe y cul no. Hay membranas que resisten la infeccin y terminan con un parto prematuro con bolsa ntegra, mientras que otras se rompen dando el cuadro de RPM.
5.4.3.1 ETAPAS DE LA INFECCIN

Los microorganismos cumplen varios pasos hasta llegar a la RPM: La infeccin cervico-vaginal es generada por grmenes que han sido encontrados posteriormente en l LA: (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Estreptococo grupo B, Anaerobios (Fusobacterium), Estafilococo aureus, Herpes simple)26.
24 25
LPEZ F, art.cit. pg 4. Ibd. Pg 4 26 KOCH, art. Cit., pg 2
10
Acceden a la cavidad amnitica por: 1. Va ascendente desde el crvix o la vagina, 2. Diseminacin hematgena a travs de la placenta, 3. Va retrgrada desde el peritoneo por las trompas, introduccin accidental por procedimientos quirrgicos. La va ascendente es la ms comn y se comprueba porque: los grmenes encontrados en l LA son los mismos que se encuentran en el tracto vaginal27.
Los grmenes producen un aumento de los macrfagos que liberan mediadores (citoquinas) generando una respuesta inflamatoria. Estos componentes pueden investigarse en: (sangre, secreciones vaginales y lquido amnitico). Marcadores endgenos de la inflamacin:
Interleukina 1-2-6-8-10, Factor de necrosis tumoral (FNT). Factor de activacin plaquetaria (FAP). Factores estimulantes del crecimiento de colonias (CSFs) Protena inhibidora de macrfagos 1 alfa (MIP 1 alfa)28.
Los marcadores endgenos de la inflamacin estimulan la sntesis de prostaglandinas y aumentan la actividad colagenasa y elastasa. Varios autores han demostrado que los productos bacterianos son una fuente de fosfolipasa A2 y C, pudiendo estimular tambin por esta va la produccin de prostaglandinas. La presencia de estos factores vuelve al tero ms sensible a: oxitocina y a las prostaglandinas E2 y F2 alfa. La consecuencia es: dao en la membrana y aumento de la contractilidad por la va de la adenilciclasa29.
La resistencia de las membranas marcar el camino hacia una RPM o hacia un parto prematuro con bolsa ntegra. Estadios de la infeccin: son las diferentes instancias anatmicas que los grmenes van invadiendo. Estadio I: excesivo crecimiento de grmenes facultativos o presencia de grmenes patolgicos en cuello o vagina (vaginitis); Estadio II: los grmenes ganan la cavidad uterina y se ubican en la decidua (deciduitis); Estadio III: los grmenes ganan la cavidad (amnionitis), los
27 28
Ibd. pg 2 Ibd. pg 2 29 KOCH, art. Cit.,pg 3
11
vasos fetales (coriovasculitis) y/o el corion y el amnios (corioamnionitis); Estadio IV: los grmenes llegan al feto (neumonitis, bacteriemia, sepsis). 30
5.5 ETIOLOGA
La causa de la RPM es incierta, muchos autores sealan como primera causa a la infeccin, se recogen otras situaciones predisponentes como: edad, paridad,
procedencia, escolaridad, estado civil, control prenatal, ruptura prematura previa al embarazo actual, parto pretrmino por dos ocasiones previas, infecciones de las vas urinarias, infecciones vaginales. La RPM es un fenmeno multifactorial.
5.5.1 FACTORES PREDISPONENTES A LA RPM
5.5.1.1EDAD
La edad de la madre es un factor que se asocia fuertemente con la morbimortalidad neonatal. El estudio de Cosgwell y Yip expresa que en las madres con menos de 20 aos o con ms de 34, se observa un ligero aumento de los resultados perinatales adversos31. Estos estudios nos permiten demostrar que las madres adolescentes y madres mayores a 35 aos tienen ms probabilidades de presentar comportamiento desfavorable durante el embarazo, mucho ms si se acompaa de RPM. Se tendra que hacer una vigilancia prenatal ms estrecha, as como se prestara una especial atencin en la educacin prenatal para la prevencin y deteccin precoz de posibles complicaciones.
5.5.1.2 PROCEDENCIA
En un estudio de casos y controles en Lima segn los distritos de procedencia, se puede observar que existi diferencia estadstica entre aquellas provenientes de lugares considerados de clase social baja y alta, por ejemplo, las mujeres que nacieron en la selva tuvieron 3,3 veces el riesgo de tener un nio pretrmino en
30 31
Ibd. pg 3 GILBERT, Elizabeth S, Libro manual de embarazo y parto de alto riesgo, Espaa. Elsevier 2003
12
comparacin a aquellas nacidas en la Costa. Las personas que viven en lugares considerados socioeconmicamente bajos presentan nios antes de las 37 semanas 2,5 veces ms que aquellas que provienen de lugares considerados altos. De igual forma se pudo observar que las personas provenientes de las regiones consideradas geogrficamente pobres son las que con mayor frecuencia presentan este tipo de problema32.
El Grupo de Cuidados Intensivos Neonatales de Australia en el ao 2008 realiz un estudio para comparar el resultado perinatal de los recin nacidos en regiones rurales y habitantes de zonas urbanas, que revel que las madres de reas rurales son principalmente aborgenes, adolescentes, con un nacimiento prematuro previo, con rotura prematura de membranas mayor de 24 horas, y que los recin nacidos fueron semejantes en edad gestacional, peso al nacimiento, requerimiento y duracin de la ventilacin mecnica, as como en el tiempo de hospitalizacin. Sin embargo los de las zonas rurales, comparados con los de las zonas urbanas tuvieron mayor probabilidad de nacer en hospitales obsttricos de tercer nivel, por lo que requirieron transferencia posnatal las personas viven en reas que estn clasificados como rurales, el nmero de personas que sufren de la falta de recursos econmicos es elevado33.
5.5.1.3 ESCOLARIDAD
La escolaridad como factor predisponente a la RPM est directamente relacionado con el nivel de escolaridad, en razn que las embarazadas con un mejor nivel educacional posponen la maternidad o la edad de matrimonio y adems optan por cuidados mdicos para el control del embarazo y parto, por cual que esta variable
32
VILLAMONTE, et. al. Factores de riesgo de parto prtermino, Instituto Materno Perinatal, Ginecologa y Obstetricia de Per 2001 47 (2): 112-116 33 VILLANUEVA, Luis, et al. Perfil Epidemiolgico del Parto Prematuro. Ginecologa Obstetricia de Mxico, Distrito Federal-Mxico 2008 76(9):76.
13
est ntimamente relacionada con las actitudes y prcticas de la mujer con respecto al cuidado de la salud y a la percepcin de riesgo34.
5.5.1.4 ESTADO CIVIL

En la revisin sistemtica de la literatura Factores de riesgo para muerte neonatal, descrita por el Dr. Hctor Meja Mster hace referencia al estudio por Feroz en el distrito de Columbia, analizando 36.608 nacimientos encontr una mayor incidencia de riesgo perinatal en nios nacidos de madres solteras con RPM35.
5.5.1.5 PARIDAD
La paridad es un factor que mide riesgo obsttrico y eventuales resultados adversos en el recin nacido. Segn el estudio Repercusin del Parto Pretrmino Realizado en Camagey Cuba en el ao 2006 demostr que la primiparidad o el primer embarazo tuvieron una alta correlacin con RPM y mortalidad neonatal; esta se potencia cuando interacta el embarazo en la adolescencia o en mujeres mayores de 30 aos36. De igual manera, la multiparidad tambin ha sido asociada a resultados adversos explicados principalmente por complicaciones obsttricas o patologas maternas.
5.5.1.6 INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS

Las infecciones del tracto urinario son las complicaciones ms frecuentes del embarazo, se presentan en algn momento de la gestacin, ocasionando con ello un incremento de la morbilidad materna y perinatal (parto pretrmino, peso bajo al nacer y ruptura prematura de membranas) por lo que es importante el manejo precoz
34
MEJIA Hctor; Factores de riesgo para muerte neonatal, revisin sistemtica de la literatura, Paz-Bolivia, 2000, 39 (3): 3. 35 Ibd. pg 3 36 VERA, Maitt, et. al. Repercusin del Parto Pretrmino. Hospital Gineco Obsttrico Docente Provincial Ana Betancourt de Mora. Revista Archivo Mdico, Camagey-Cuba. 2006 10(1):4
14
y oportuno desde la aparicin de una bacteriuria asintomtica en la mujer embarazada37.
El estudio retrospectivo realizado en el ao 2010 en el Hospital Universitario de Puebla en 83 mujeres embarazadas, demostr que las infecciones urinarias se
presentan principalmente en el ltimo trimestre de la gestacin. La prevalencia de este estudio para las IVU fue del 1.78%, la cual es relativamente baja de acuerdo con la prevalencia mundial que aproximadamente del 2-7% de embarazadas presenta IVU en algn momento de la gestacin, siempre relacionada al estado socioeconmico bajo y malos hbitos higinicos38.
5.5.1.7 INFECCIONES VAGINALES

Como referencia podemos expresar que para las infecciones vaginales, la vaginosis bacteriana en el embarazo es causal de parto prematuro y la RPM, con mayor incidencia en los pases en desarrollo, debido a la limitacin de los recursos para una apropiada atencin perinatal39.
5.5.1.8 CONTROL PRENATAL

La vigilancia prenatal adecuada tiene un gran impacto en la disminucin de resultados perinatales adversos, ya que si acudiera la paciente a consulta prenatal se podran identificar factores de riesgo para desarrollar preeclampsia, diabetes y amenaza de parto pretrmino, ruptura prematura de membranas40.
El estudio clnico multicntrico controlado llevado a cabo por la OMS Villar J y col. 2001 define como ideal un mnimo eficiente de 5 controles prenatales iniciados antes
37
VALLEJOS, Clotilde, et. al., Prevalencia de infecciones de vas urinarias en embarazadas atendidas en el Hospital Universitario, Puebla-Mxico,2010,30 (4):1 38 Ibd. pg 1 39 PAPPONETTI, Marta, Opciones teraputica de alto riesgo, Revista intramed, Argentina, 2007 33, (6): 781 787. 40 PANDURO J., Guadalupe, et, al. Factores de riesgo prenatales en la muerte fetal tarda, Revista Chilena de Obstetricia, Hospital Civil de Guadalajara-Mxico, 2011 76(3): 169-174.
15
de la semana 20 de gestacin asocindose a mejores resultados del embarazo, sobre todo reduciendo aquellos problemas que conllevan a nacimientos de bajo peso41.
Las madres sin control o con control insuficiente tienen nios ms gravemente prematuros que aquellas con control mnimo eficiente, cuyos hijos tienden a ser de edad gestacional correspondiente a prematurez leve. Dollfus en el ao 2000 en una revisin de los factores que predisponen a los antecedentes obsttricos, menciona que intervenciones simples como el control prenatal, soporte social y servicios de educacin son las mejores estrategias para disminuir las muertes infantiles asociadas a prematurez y sus complicaciones42.
5.5.1.9 ANTECEDENTE DE PARTO PRETRMINO POR DOS OCASIONES

Diversos estudios han demostrado que el antecedente de nacimiento de un nio menor de 37 semanas, es un factor muy importante para que se repita esta situacin patolgica. Cuando este se halla presente en un embarazo, conjuntamente con la RPM y la posibilidad de que ocurra un parto pretrmino es aproximadamente el 50%.
Goldemberg y col. en el ao 2003 hallaron una fuerte correlacin entre este y la presencia de un cuello uterino de longitud pequea y a la vez la presencia de tres pretrmino en embarazos previos es mucho ms importante que el tener solamente uno. El antecedente de parto prematuro es un factor pronstico de amenaza de este tipo de parto entre las 24 y 36 semanas de gestacin.43.
En el Hospital Vladimir I Lenin, entre los aos (2002 y 2003) se realiz un estudio comparativo en embarazadas con diagnstico de Ruptura Prematura de Membranas en una muestra de 46 casos, observndose que en el 2002 hubieron 58.7% de neonatos pretrminos de embarazadas con RPM mientras que en el ao 2003 hubo una reduccin al 41.3% de partos pretrmino. En este mismo estudio para los 2 aos
41 42
MEJIA, art. Cit. pg 4 MEJIA, art. Cit. pg 4 43 http://.gosalud.com/embarazo/embarazopretermino.htm
16
se encontr que las embarazadas con RPM tuvieron el parto entre las 31 a 34 semanas con el 37%. La OMS, en el ao 2005, describe a la RPM como causal del 30 al 40% de los partos pretrminos por esta razn podra considerarse como el problema obsttrico de la actualidad debido a que est asociado al 85% de la morbimortalidad fetal44.
5.5.1.10 ANTECEDENTE DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
La rotura prematura de las membranas ovulares (RPM) es la solucin de continuidad de la membrana corioamniticas antes del inicio del trabajo de parto es quiz la enfermedad que ms se asocia con el parto prematuro. Esta complicacin del embarazo tiene una prevalencia del 10% de los embarazos y 20% de los casos ocurre en gestaciones de pretrmino. La RPM en embarazos de pretrmino es responsable de un tercio de los casos de partos prematuros y del 10% de las muertes perinatales; tambin se asocia a un aumento en la morbilidad materna infecciosa dada por corioamnionitis e infeccin puerperal45.
5.6 CLNICA
La paciente refiere prdida de lquido por genitales externos, debiendo interrogarse sobre la fecha, hora y forma de inicio, color (opalescente, verdoso claro, verdoso oscuro, serohemtico, etc.), olor (hipoclorito de sodio), y cantidad del mismo. No se realizar tacto vaginal si no hay dinmica uterina compatible con trabajo de parto46.
5.7 DIAGNSTICO
44
CRUZ, Gladys, et. al. Rotura prematura de membranas pretrmino estudio comparativo 2002-2003, Hospital Docente Vladimir y Lenin, Facultad de Ciencias Mdicas, Holguin-Cuba, 2006. 10 (1) 45 RIVERA, Ren, et. al. Fisiopatologa de la rotura prematura de las membranas ovulares en embarazos de pretrminos, Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologa, Santiago de Chile, 2004; 69(3): 249-255. 46 http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/RPM.html
17
El diagnstico es realizado la mayora de las veces por la propia madre y certificado por el mdico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de LA por la vagina. En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios. El primero de ellos es la especuloscopa, que permite apreciar salida de LA a travs del orificio externo del cuello uterino en forma espontnea o a travs de la compresin manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano de modo de facilitar la salida de lquido. Cuando el diagnstico es evidente, la altura uterina es menor que en los controles previos y las partes fetales se palpan con facilidad. En un nmero menor de casos deben agregarse a los procedimientos mencionados (anamnesis, examen fsico y especuloscopa), otros que a continuacin se enumeran y cuyo rendimiento se detalla en la: 1. Cristalizacin en hojas de helecho: consiste en la toma con hisopo del fondo de saco posterior de vagina, se coloca en portaobjetos, dejar secar al aire y valorar la cristalizacin de helecho en el microscopio de luz47, que resulta de la deshidratacin de las sales contenidas en el LA.
2. Evaluacin ultrasonogrfica: la evaluacin ecogrfica permite estimar la cantidad de LA en la cavidad uterina. En pacientes con historia sugerente, pero sin evidencias de RPM en la valoracin complementaria, la presencia de oligohidramnios debe asumirse como consistente con el diagnstico. El ultrasonido constituye no slo un elemento de apoyo diagnstico; permite, adems, valorar el bienestar fetal, aproximar o certificar una edad gestacional, descartar la presencia de malformaciones fetales y predecir o apoyar el diagnstico de una corioamnionitis. 3. pH del fornix vaginal posterior: el pH vaginal flucta normalmente entre 4,5 y 5,5, mientras que el del LA es generalmente de 7. Las membranas ovulares estn probablemente rotas si el papel nitrazina seala un pH mayor o igual a 7 (viraje al color azul).
47
COMPONENTE NORMATIVO MATERNO, op. Cit. pg 170.
18
4. Deteccin de clulas de descamacin: la piel fetal descama clulas superficiales que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%. Dada la evolucin de la concentracin de clulas naranjas en el LA, el valor diagnstico de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional, variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90% en embarazos de trmino. 5. Se han descrito otros mtodos diagnsticos: Inyeccin intraamnitica de colorantes (azul de Evans o ndigo carmn), cuya deteccin en la vagina confirma el diagnstico. No debe usarse azul de metileno.48 6. Otras pruebas que se estn utilizando son la concentracin de creatinina en fluido vaginal mayor de 0,1 mg/dL, tambin las concentraciones de hormona gonadotropina corinica en fluidos vaginales superiores a 17,10 mUI/mL constituyen un mtodo confiable para el diagnstico de rotura prematura de membranas49.
5.8 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Leucorrea: Es frecuente, se caracteriza por flujo genital blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito. Incontinencia urinaria: Se presenta frecuentemente en la segunda mitad del embarazo, especialmente en multparas (por relajacin perineal y recto). Se debe descartar IVU. Eliminacin tapn mucoso: Observndose frecuente fluido mucoso, a veces algo sanguinolento. Rotura de quiste vaginal: Prdida brusca de lquido cristalino por vagina. Hidrorrea decidual: Infrecuente en la primera mitad del embarazo. Lquido claro con tinte amarillo, a veces sanguinolento.
48 49
http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/RPM.html KOCH, art. Cit.,pg 2
19
Rotura de bolsa amniocorial: Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por delaminacin de este ltimo.
5.9 COMPLICACIONES MATERNAS
5.9.1 CORIOAMNIONITIS
Se define infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica como la presencia de grmenes en el LA, normalmente estril. Corioamnionitis o infeccin ovular define la presencia de manifestaciones clnicas maternas asociadas a IIA. Los criterios que permiten su diagnstico fueron establecidos por Gibbs y col: Fiebre >38 grados axilar Taquicardia materna Leucocitosis >15.000/mm3 Taquicardia fetal Sensibilidad uterina LA purulento o de mal olor
El diagnstico de corioamnionitis se realiza cuando existen dos o ms de los criterios mencionados.
El diagnstico de infeccin intramnitica se efecta, adems, cuando el Gram revela grmenes o piocitos en l LA, el cultivo es (+), existe corioamnionitis histolgica o hay evidencia de sepsis neonatal, independientemente de las manifestaciones clnicas.
Los grmenes implicados son las bacterias que forman parte de la flora genital normal de la mujer (Mycoplasma y Ureaplasma, Fusobacterium, Escherichia coli,
20
Enterococo, Bacteroides, hongos y otros). En ocasiones pueden aislarse grmenes patgenos exgenos (Listeria, Gonococo, Estreptococos A y C). Existen elementos de laboratorio que permiten diagnosticar la presencia de invasin microbiana de la cavidad amnitica antes de que la corioamnionitis sea evidente. Ellos son:
Recuento de leucocitos en sangre materna (>15.000). Protena C reactiva en sangre materna. Perfil biofsico fetal. Estudio de LA. Se realiza cuando existe sospecha de infeccin. Para su interpretacin se requiere de la obtencin de LA por AMCT, procedimiento que en la RPM tiene xito en alrededor del 70% de los casos50.
La corioamnionitis ha sido identificada en las gestaciones pretrminos con RPM el 30-50%. Sugiriendo que durante el desarrollo de la infeccin intrauterina el feto puede responder con la produccin intrauterina de una serie de marcadores inflamatorios. 51
5.9.2 RESULTADO OBSTTRICO: RECIN NACIDO

En el Hospital Vladimir I Lenin, entre los aos (2002 y 2003) se realiz un estudio comparativo en embarazadas con diagnstico de Ruptura Prematura de Membranas en una muestra 46 casos, observndose que en el 2002 hubieron 58.7% de neonatos pretrminos de embarazadas con RPM mientras que en el ao 2003 hubo una reduccin al 41.3% de partos pretrmino. En este mismo estudio para los 2 aos se encontr que las embarazadas con RPM tuvieron el parto entre las 31 a 34 semanas con el 37%52. La OMS, en el ao 2005, describe a la RPM como causal del 9.6% de
50 51
Htpp://escuela.met.puc.cl/pginas/departamentos/obstetricias/altoriesgo/RPM.html. RINCN, Inmaculada, et. al. Corioamnionitis histolgica y morbimortalidad neonatal: aproximacin al sndrome de respuesta inflamatoria fetal, Revista Chilena Obstetricia Ginecologa, Servicio de Obstetricia, Hospital Universitario Autnoma Madrid-Espaa 2010; 75(3):2 52 CRUZ G, art. Cit. Pg 1
21
los partos pretrminos por esta razn podra considerarse como el problema obsttrico de la actualidad debido a que est asociado al 85% de la morbimortalidad fetal53.
5.10 COMPLICACIONES FETALES

La prematurez y la infeccin son las dos complicaciones fundamentales de la RPM en el feto y/o recin nacido. Ellas son responsables de casi el 100% de la mortalidad atribuible a RPM. Problemas adicionales son: apgar deficiente, prematurez, peso al nacer no adecuado, reanimacin, sndrome de distrs respiratorio, asfixia, sepsis.
5.10.1 APGAR
El Apgar a los 5 min fue mejor predictor de sobrevida neonatal. Sin embargo, tanto para RN de pretrmino y de trmino la combinacin de Apgar < 3 y pH < 7,0 aument el riesgo de muerte. En cuanto al momento de las muertes, una mala condicin al nacer reflejada en un Apgar bajo (0-3) a los 5 min, se asoci significativamente con muerte neonatal precoz a cualquier edad gestacional. En todo el mundo desde hace 50 aos se est evaluando a todos los RN en el momento inmediato al nacer con el test de Apgar. Despus de medio siglo, se puede decir que el test de Apgar es til para conocer la condicin de un nio en los primeros minutos de vida, es un antecedente que junto al estado cido base y la evolucin del recin nacido permitir hacer el diagnstico de asfixia. Un Apgar bajo por tiempo prolongado puede ser significativo en pronstico neurolgico y no es sorprendente que las caractersticas vitales tales como frecuencia cardaca, esfuerzo respiratorio y funcin neuromuscular refleje el pronstico en trminos de sobrevida de los neonatos incluso en los prematuros extremos. En conclusin el test de Apgar medio siglo despus de haber sido propuesto sigue siendo relevante y vigente54.
53
BOLETIN DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, Incidencia mundial de parto prematuro: revisin sistemtica de la morbilidad y mortalidad maternas, Vol 88, Enero 2010 54 SALVO, Hugo, et. al. Revista Chilena Pediatrica, Factores de riesgo de test de APGAR bajo en recin nacidos, Santiago de Chile 2007; 78(3):2.
22
El estudio retrospectivo de casos y controles realizado en el Hospital General Docente Dr. Agostinho Neto (Cuba) en el perodo enero de 2005 a diciembre de 2006 demostr que el Apgar bajo se present en el 84 % de 26 embarazadas con RPM en relacin con el 16.2% de RN deprimidos que se present en el grupo control de 5 embarazadas sin RPM.55
Esto permiti demostrar que en los recin nacidos de madres con RPM es superior la presencia de recin nacidos deprimidos, en razn que la proteccin mecnica que ofrecen las membranas ntegras desaparece ante la rotura de membranas, ya que el feto tiene que vencer los mecanismos del parto sin esa defensa natural. Por otra parte, en los casos con RPM, la mayora de los partos son inducidos o conducidos con ocitocina, con los riesgos de alteracin de apgar que este mtodo conlleva.
5.10.2 PREMATUREZ
Se define como aquel recin nacido de menos de 37 semanas de gestacin. Gua Clnica de Prevencin del Parto Prematuro en que se expresa que la prematurez representa la primera causa de morbimortalidad neonatal en Chile (2005) y en el mundo la frecuencia vara entre un 5 y 12% de los partos, estableciendo que la prematurez representa la primera causa de morbimortalidad neonatal en Chile y en el mundo. El riesgo de morir de un recin nacido prematuro es 180 veces mayor que el de un recin nacido de trmino, y aquellos prematuros que sobreviven tienen un mayor riesgo de secuelas e invalidez, en este grupo de pacientes con RPM al romperse la indemnidad del saco amnitico se produce riesgo de infeccin amnitica y/o fetal, el cual debe balancearse con el riesgo de prematurez56.
55
GANFONG, Angel, et. al. Influencia de la rotura prematura de membranas en algunos resultados perinatales, Revista Cubana Obstetricia Ginecologa, Hospital General Docente Dr. Agostinho Neto. Guantnamo-Cuba, 2007; 133(2), pg 1 56 GUA CLINICA, Ministerio de Salud Pblica de Chile, Prevencin Del Parto Prematuro, 1st Ed. SantiagoChile, 2005. Pg 19.
23
Pese a que las causas de RPM no estn totalmente aclaradas, cada da existe mayor evidencia que la infeccin genital materna es una importante y prevenible causa de RPM y parto prematuro. La prematurez es una importante causa de morbimortalidad.
5.10.3 PESO AL NACER

Tericamente se define como Parto Pretrmino a la terminacin del embarazo antes de las 37 semanas y despus de las 20 semanas de gestacin por cualquier va, con un peso menor de 2.500 grs y mayor de 500 grs, con una medida mayor de 25 cm de la corona a la rabadilla de etiologa mltiples con signos y sntomas variados siendo una causa etiolgica la Rotura de Membranas Es indiscutible la importancia del peso de nacimiento en la prediccin de morbilidad y mortalidad neonatal, muchos estudios lo refieren como el principal predictor57.
En el municipio Playa Ciudad de la Habana, Cuba, en el periodo comprendido desde el 1ero de enero al 31 de diciembre del (2002), se realiz un estudio descriptivo y retrospectivo sobre algunos factores maternos que influyeron en el nacimiento de recin nacidos con bajo peso, y se obtuvo que las madres con afeccin asociada como lo es la RPM presentaron 13,91% de nios con bajo peso al nacer, y respecto a la prematurez se obtuvo 41,53 % de prematuros58
5.10.4 SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

Es la causa ms frecuente de mortalidad perinatal, en relacin a RPM, en gestaciones por debajo de las 34 semanas. La madurez del pulmn fetal puede evaluarse a travs de la deteccin en el LA de una relacin lecitina/esfingomielina >2, un test de Clements (+) y/o la presencia de
57
CABALLERO, Grosvyn, et. al. Frecuencia de Rotura Prematura de Membranas en parto pretrmino y valoracin de protocolos de manejo a corto y largo plazo en la sala de labor y parto, Instituto Hondureo de seguridad social, Revista Mdica Postgrado, Universidad Nacional Autnoma de Honduras, Mayo-Agosto 2001; 6 (2) pg. 17 58 LPEZ, Jos, et. al. Algunos factores maternos relacionados con el bajo peso al nacer, Revista Cubana Obstetricia Ginecologa Policlnico Integral Docente del Municipio, Playa-Cuba 2004; 30(1).
24
fosfatidilglicerol. Esta ltima puede establecerse no slo a travs de LA obtenido por AMCT, sino utilizando lquido recolectado en vagina (rendimiento sobre 90%)59.
5.10.5 ASFIXIA PERINATAL

La compresin del cordn secundaria al oligohidramnios, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, las distocias de presentacin y la propia infeccin materna y/o fetal, son elementos que contribuyen a elevar la incidencia de asfixia perinatal (10 a 50%) en las pacientes con RPM. La monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal y el perfil biofsico estn frecuentemente alterados en estos casos60. Segn la Academia Americana de Pediatra, para el diagnstico de Asfixia Neonatal es necesario que exista acidosis metablica con pH menor a 7,0 en sangre de cordn, PA menor o igual a 3 a los 5 minutos, compromiso enceflico y de otros rganos. Si bien es inapropiado usar slo la puntuacin del apgar para establecer tal condicin, ste es un requisito esencial en su definicin. El hecho aislado que un RN tenga una puntuacin del apgar bajo es un evento muy serio que de no mediar una adecuada y oportuna reanimacin lo pone en riesgo de muerte o secuelas neurolgicas y/o de otros rganos. RPM >24 horas, puede ocurrir un episodio hipxico agudo ya sea por compresin de cordn o cabeza con rpida recuperacin, lo cual puede explicar el resultado obtenido. La Asfixia Neonatal sigue siendo un problema frecuente en la prctica peditrica y una causa importante de morbimortalidad, con una incidencia de 20 a 25 nios por 1.000 RN vivos61.
5.10.6 SEPSIS
Es la infeccin aguda con manifestaciones toxico-sistmicas, ocasionadas por la invasin y proliferacin de bacterias dentro del torrente sanguneo y en diversos
59 60
Htpp://escuela.met.puc.cl/pginas/departamentos/obstetricias/altoriesgo/RPM.html Ibd. 61 SALVO H, art. Cit. pg 2
25
rganos que ocurre dentro de las primero cuatro semanas de vida y es demostrada por hemocultivo positivo. Estos recin nacidos tienen historia de uno o ms factores de riesgo obsttrico, tales como rotura prematura de membrana, parto prematuro, corioamnionitis, fiebre materna periparto; adems muchos de estos nios son prematuros o de bajo peso al nacer. Los grmenes responsables se adquieren en el canal del parto, uno de los grmenes responsables de esta infeccin es el estreptococo beta-hemoltico el cual ocasiona morbilidad grave, y, con frecuencia, secuelas neurolgicas de por vida. El EGB produce dos cuadros infecciosos graves en el recin nacido: enfermedad de comienzo precoz y enfermedad de comienzo tardo. La primera de ellas tiene una incidencia de 1-4 por 1000 RN vivos; es adquirida por transmisin vertical de madres colonizadas y puede ocurrir in tero o en los primeros 7 das de vida, habitualmente en las primeras horas; clnicamente se caracteriza por bito fetal, neumona, shock sptico y muerte neonatal. Los microorganismos patgenos pueden contaminar al RN a nivel de la piel y/o mucosas respiratoria o digestiva y posteriormente, segn sus caractersticas, dividirse y ser capaces de atravesar la barrera cutneo-mucosa y alcanzar el torrente circulatorio. Una vez en la sangre, las bacterias u hongos pueden ser destruidas por las defensas del RN o por el contrario continuar dividindose de forma logartmica y dar lugar a sepsis neonatal62.
5.10.7 CONDICION AL SALIR

La RPM en embarazos a trmino y pretrmino est asociada a una mayor frecuencia de mortalidad materna y perinatal sobre todo asociada a factores de riesgo como la septicemia, depresin neonatal, tal como lo demuestra el estudio retrospectivo, analtico, de casos y controles en el Hospital General Docente Dr. Agostinho Neto de Guantnamo Cuba, Influencia de la rotura prematura de membranas en algunos resultados perinatales, en el perodo enero de 2005 a diciembre de 2006. En relacin con la mortalidad perinatal ocurrieron en ese perodo
62
http://www.monografias.com/trabajo20/sepsis-neonatal.shtml
26
de 2 aos 136 muertes fetales y 41 neonatales. Entre las pacientes con RPM ocurrieron 22 muertes fetales y 2 neonatales para un 16,7 % y 4,9 % respectivamente, entre las pacientes sin RPM slo ocurrieron 13 muertes fetales para el 9,6 % y 1 muerte neonatal para 2,4 % respectivamente.63
5. 11 TRATAMIENTO
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Realice o complete la historia clnica perinatal y el carn Perinatal. Evaluacin clnica que incluya tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y temperatura. Realice evaluacin obsttrica que incluya frecuencia cardiaca fetal por cualquier mtodo y examen vaginal especular para toma de muestras. NO REALICE TACTO VAGINAL EN ESTE MOMENTO. Registre la existencia en el registro de control prenatal de exmenes de laboratorio: biometra hemtica, TP, TTP, plaquetas, grupo sanguneo y factor Rh, VDRL, HIV con consentimiento informado, EMO. Solicite aquellos que no consten en la historia clnica perinatal o necesiten ser actualizados. Tranquilice a la paciente e informe sobre su condicin. Escuche y responda atentamente a sus preguntas e inquietudes y a los de los familiares. Brinde apoyo emocional continuo y explique los pasos a seguir. Con los resultados de examen fsico, especular y de laboratorio realice el primer examen o tacto vaginal por el personal de ms experiencia para evitar reevaluaciones antes de lo previsto, en condiciones de asepsia, con lavado de manos previo y uso de guantes estriles descartables, determinado:
63
Dilatacin cervical.
GANFONG A. art. Cit. Pg 1
27
Borramiento cervical Consistencia del cuello Posicin del cuello Altura de la presentacin fetal por planos de Hodge o por Estaciones de De Lee.
Estado de las membranas y verificacin de eliminacin transvaginal de lquido amnitico, sangrado, tapn mucoso o leucorrea.
Coloracin del lquido amnitico (claro o meconial) Capacidad de la pelvis en relacin al tamao fetal.
Disponga el ingreso a la unidad operativa o la referencia a otra unidad de mayor resolucin con epicrisis o carn perinatal. Si dispone de ecografa abdominal verifique la cantidad de lquido amnitico, edad gestacional y peso fetal. Reposo absoluto en decbito lateral izquierdo sobre todo si la presentacin no es ceflico por probabilidad de prolapso de cordn. Colocacin de toalla en perin. Control de signos vitales cada 8 horas. Aadir curva trmica si corioamnionitis o embarazo se prolonga ms de 48 horas. SI EMBARAZO > 34 SEMANAS Y NO SE ESPERA EL PARTO ANTES DE 12 HORAS: Antibiticoterapia con UNO de los siguientes frmacos: Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 das o hasta el parto, o Ampicilina 2 g IV y luego 1 g cada 4 horas por 7 das o hasta el parto o Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas por 7 das o hasta el parto en alrgicas a la penicilina. Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico por parto o cesrea segn protocolo. SI EMBARAZO < 34 SEMANAS Antibiticoterapia con Eritromicina 250 mg VO cada 6 horas por 7 das o hasta el parto. Tocolisis con Nifedipina 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis, luego 20 mg cada 4-8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas. Maduracin pulmonar con:
28
Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis). Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis).
Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico por parto o cesrea segn protocolos si no se controlan las contracciones o signos infecciosos. Si el embarazo se va a prolongar por ms de 48 horas se debe realizar manejo de lquidos por va IV cristaloides (Lactato Ringer, solucin salina 0.9%), control de curva trmica y exmenes seriados cada 24 horas o 48 horas para determinar parmetros infecciosos que indiquen terminacin del embarazo. SI CORIOAMNIONITIS: Antibiticoterapia: Ampicilina 2 g IV cada 6 horas Gentamicina 2 mg/kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/kg IV cada 8 horas o Gentamicina 5mg/kg IV cada da Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (incluir si se indica cesrea)
Terminacin del embarazo segn criterio obsttrico por parto o cesrea INDEPENDIENTE DE LA EDAD GESTACIONAL. Comunique del caso al servicio de Neonatologa. Si la paciente desarrolla actividad uterina espontnea o se ha completado la maduracin fetal proceda segn Protocolo de Parto Normal64.
64
COMPONENTE NORMATIVO MATERNO, op. Cit. Pg 171
29
CAPITULO III
6. HIPTESIS
Los factores predisponentes como edad, paridad, antecedentes patolgicos obsttricos, procedencia, escolaridad, estado civil, control prenatal deficiente estn asociados con la RPM?
La corioamnionitis y la prematurez son los ms frecuentes resultados obsttricos y perinatales adversos en la RPM?
30
7. VARIABLES Y SU OPERACIONALIZACION
7.1 VARIABLE INDEPENDIENTE

Factores predisponentes, resultados obsttricos y perinatales.
7.2 VARIABLE DEPENDIENTE

Ruptura Prematura de membranas.
7.3 VARIABLES INTERVINIENTES

Factores predisponentes. Condicin Social. Antecedentes Patolgicos Obsttricos.
31
8. OPERACIONALIZACIN DE LAS VARIABLES
VARIABLE DEPENDIENTE
DEFINICIN
DIMENSIN
INDICADOR
ESCALA
RPM
La ruptura prematura de membrana se define como la solucin de la continuidad espontnea de las membranas corioamniticas antes del inicio del trabajo de parto
PREVALENCIA
Numero de Embarazo con RPM Total de Embarazo
SI
NO
32
VARIABLE INDEPENDIENTE
DEFINICIN
DIMENSIN
INDICADOR
ESCALA
FACTORES PREDISPONENTES
Es toda circunstancia o situacin que aumenta las probabilidades de una persona de contraer una enfermedad. No son necesariamente las causas, slo sucede que estn asociadas con el evento. Como constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y pueden usarse con ventajas tanto en prevencin individual como en la comunidad
Porcentaje de mujeres embarazadas con RPM segn: EDAD PROCEDENCIA ESCOLARIDAD ESTADO CIVIL PARIDAD Edad Procedencia Escolaridad Estado Civil Paridad < 20 aos > 35 aos Rural Primaria Unin Libre Nulpara
ANTECEDENTES OBSTTRICOS IVU
PATOLOGICOS
Porcentaje de mujeres embarazadas con RPM segn: antecedentes de IVU antecedentes de Infecciones Vaginales SI-NO SI-NO
INFECCIONES VAGINALES
CONTROL PRENATAL
Control Prenatal
Control Deficiente
33
DEFINICION
DIMENSION
INDICADOR
ESCALA
Porcentaje de mujeres embarazadas con RPM segn: FACTORES PREDISPONENTE NMERO DE CONTROLES PRENATALES RPM PARTO PRETERMINO Nmero de Controles Prenatales Antecedente de RPM Antecedente de PP Ningn Control
SI-NO SI-NO
RESULTADOS OBSTETRICOS Efecto y consecuencia de detectar problemas potenciales previniendo complicaciones y contribuir al mejoramiento de la calidad de vida materno infantil. Porcentaje de embarazadas con RPM que presentaron corioamnionitis Porcentaje de embarazadas con RPM que tuvieron PP SI-NO
RESULTADO OBSTETRICO
CORIOAMNIONITIS PARTO PRETERMINO
SI-NO
34
DEFINICIN
DIMENSIN EVENTOS PERINATALES
INDICADOR
ESCALA
APGAR Efecto y consecuencia de un hecho relativo o perteneciente al momento y al proceso del parto y del nacimiento
Porcentaje de embarazos con RPM segn APGAR del RN
Normal Deprimido
RESULTADO PERINATAL
PREMATUREZ
Porcentaje de embarazadas con RPM segn prematurez del RN
Moderada Extrema
PESO AL NACER
Porcentaje de embarazos con RPM segn peso del RN Porcentaje de embarazos con RPM con RN con asfixia perinatal Porcentaje de embarazadas con RPM segn condicin de egreso del RN.
< 2.500gr 2.500-4000gr
ASFIXIA PERINATAL
SI-NO
CONDICION DE EGRESO
Vivo Muerto
35
CAPTULO IV 9. METODOLOGA
9.1 TIPO DE ESTUDIO

Retrospectivo, Descriptivo, Analtico
9.1.2 AREA DE ESTUDIO

Hospital Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, unidad de referencia provincial que
brinda atencin ambulatoria y de hospitalizacin, sta ltima con 312 camas. El subproceso de Gineco-obstetricia, adems de la atencin en consulta externa tiene 52 camas hospitalarias: en Obstetricia 40 y Ginecologa 12.
9.1.3 CRITERIOS DE INCLUSIN

Las historias clnicas de embarazadas sin trabajo de parto con escurrimiento de lquido amnitico por los genitales, independientemente de la edad gestacional.
9.1.4 CRITERIOS DE EXCLUSIN

Todas las historias clnicas de las pacientes embarazadas que no presentaron RPM, as como las embarazadas que teniendo RPM estuvieron con trabajo de parto.
9.1.5 POBLACIN O UNIVERSO

El universo de estudio fueron las embarazadas que atendidas en el Hospital Verdi Cevallos Balda durante el primer semestre del ao 2011 presentaron RPM sin trabajo de parto.
36
9.1.6 TCNICA PARA RECOLECCIN DE DATOS

Para la recoleccin de la informacin se elabor un formulario de acuerdo a los objetivos planteados tomando como instrumento la operacionalizacin de las variables. Las variables del estudio fueron:
Factores predisponentes, resultados obsttricos y perinatales.
VARIABLE DEPENDIENTE
Ruptura Prematura de membranas.
VARIABLES INTERVINIENTES
Factores predisponentes. Antecedentes Patolgicos Obsttricos. Resultados obsttricos y perinatales
9.1.7 RECOLECCIN DE LA INFORMACIN

Utilizando como fuente al departamento de Estadstica de la Direccin de Salud de Manab, se elabor el listado de las historias clnicas de las embarazadas con
diagnstico de RPM, para el perodo planteado en la investigacin. Con este dato en el Hospital Verdi Cevallos Balda, se revisaron cada una de las historias clnicas de las embarazadas que cumplan con los criterios de inclusin.
37
9.1.8 ANLISIS DE DATOS.
Para el procesamiento de la informacin se utiliz una base de datos, se proces la informacin utilizando la hoja electrnica del programa Microsoft Excel 2010. Para la presentacin de los datos, stos fueron vertidos en tablas y grficos donde se utilizaron fundamentalmente la frecuencia, y para el anlisis de la informacin se usaron los porcentajes.
38
CAPITULO V
9.1.9 PRESENTACIN DE RESULTADOS
CUADRO N 1 RPM Segn Factor Predisponente Edad Hospital Verdi Cevallos Balda Enero a Junio 2011
EDAD < 20 AOS 21 A 34 AOS 35AOS Y MS TOTAL

FUENTE: Dpto. de Estadstica
N 22 16 3 41
% 54 39 7 100
ELABORADO POR: Gabriela Chvez, Karla Vargas
GRFICO N 1
EDAD
25 20 15 10 5 0 < 20 aos 21 a 34 aos > 35 aos 7% 54% 39%
39
ANLISIS E INTERPRETACIN
En el cuadro y grfico N1 se observa que la edad como factor predisponente a la RPM, se comporta en el grupo estudiado de la siguiente manera: a las menores de 20 aos les corresponde el 54%; mientras que al grupo de 21 a 34 aos el 39%; y al de 35 y ms aos el 7%.
Los datos referentes a la edad en el grupo de estudio se comportan en concordancia con la literatura revisada, que expresa que las mujeres con RPM y con edad menor a 20 aos presentan mayor frecuencia de recin nacidos con resultados perinatales adversos tal como lo demuestra el estudio de Cosgwell y Yip (1995) realizado en Salud Materno-Infantil Branch, Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades, Atlanta, GA, EE.UU, en el que las madres con menos de 20 aos o con ms de 34, tuvieron un ligero aumento de los resultados perinatales adversos 31
En base a estos estudios se puede colegir que las madres adolescentes y madres mayores a 35 aos tienen ms probabilidades de presentar comportamiento
desfavorable durante el embarazo, mucho ms si se acompaa de RPM. Por lo que es menester una vigilancia prenatal ms estrecha, as como una especial atencin en la educacin prenatal para la prevencin y deteccin precoz de posibles complicaciones.
40
CUADRO N2 RPM Segn Factor Predisponente Procedencia Hospital Verdi Cevallos Balda Enero a Junio 2011
PROCEDENCIA URBANA RURAL TOTAL
FUENTE: Dpto. de Estadstica ELABORADO POR: Gabriela Chvez, Karla Vargas
N 32 9 41
% 78 22 100
GRFICO N2
PROCEDENCIA
Urbana Rural
22%
78%
41
En el cuadro y grfico N2 se observa que la procedencia como factor predisponente para la RPM, se presenta en mayor porcentaje en el grupo de procedencia urbana con un 78%, mientras con el menor porcentaje corresponde a la procedencia rural con el 22%.
Este dato no coincide con el contexto del Grupo de Cuidados Intensivos Neonatales de Australia (2008), que en el estudio comparativo para establecer el resultado perinatal de los recin nacidos en regiones rurales y habitantes de zonas urbanas, revel que las madres de reas rurales son principalmente aborgenes, adolescentes, con un nacimiento prematuro previo, con rotura prematura de membranas mayor de 24 horas y que los recin nacidos fueron semejantes en edad gestacional, peso al nacimiento, requerimiento y duracin de la ventilacin mecnica, as como en el tiempo de hospitalizacin. Sin embargo los de las zonas rurales, comparados con los de las zonas urbanas tuvieron mayor probabilidad de nacer en hospitales obsttricos de tercer nivel, por lo que requirieron transferencia posnatal 33
Este dato podra tener como factor causal la migracin del rea rural al rea urbana debido a que las personas que viven en reas rurales generalmente presentan nivel socioeconmico y cultural deficiente y buscan las reas urbano-marginales como medio de mejorar la calidad de vida, aun cuando esto no siempre se logra. Sin embargo es importante destacar que la procedencia por s sola no debera ser un factor predisponente a la RPM.
42
CUADRO N 3 RPM Segn Factor Predisponente Escolaridad Hospital Verdi Cevallos Balda Enero a Junio 2011
ESCOLARIDAD PRIMARIA SECUNDARIA SUPERIOR NINGUNA TOTAL

N 21 16 3 1 41
% 51 39 7 3 1
GRFICO N 3
ESCOLARIDAD
Primaria Secundaria Superior Ninguna
7%
3%
51% 39%
43
En el cuadro y grfico N3 se observa que la escolaridad como factor predisponente en la RPM, se presenta con mayor porcentaje en el grupo con instruccin primaria con el 51%, seguido de la instruccin secundaria con el 39%, mientras que a la instruccin superior le correspondi el instruccin el 3%. 7%, y a aquellas con ningn nivel de
La escolaridad como factor predisponente a la RPM est directamente relacionado, en razn que las embarazadas con un mejor nivel educacional posponen la maternidad o la edad de matrimonio y adems optan por cuidados mdicos ptimos para el control del embarazo, por lo que esta variable est ntimamente relacionada con el nivel de escolaridad as como las actitudes y prcticas de la mujer con respecto al cuidado de la salud y a la percepcin de riesgo. 34
44
CUADRO N 4 RPM Segn Factor Predisponente Estado Civil Hospital Verdi Cevallos Balda Enero a Junio 2011
ESTADO CIVIL UNIN ESTABLE CASADA SOLTERA TOTAL
N 31 6 4 41
% 75 15 10 100
GRFICO N 4
ESTADO CIVIL
Unin estable Casada Soltera
10% 15%
75%
45
En el cuadro y grfico N 4 se observa el estado civil como factor predisponente a la RPM, se present en mayor porcentaje en el grupo de unin libre con un 75%, mientras que en las casadas alcanz el 15% y en las solteras el 10%.
En el art. Factores de riesgo para muerte neonatal, revisin sistemtica de la literatura descrita por el Dr. Hctor Meja Mster en Epidemiologa Clnica Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga U. La Paz Bolivia (2000) hace referencia al estudio por Feroz en el distrito de Columbia, analizando 36.608 nacimientos encontr una mayor incidencia de riesgo perinatal en nios nacidos de madres solteras con RPM
35
. Si
bien este estudio no establece tcitamente la unin libre como variable probablemente porque en ese grupo se incluyen a las madres en unin libre las que presentaron resultado perinatal y obsttrico desfavorable.
46
CUADRO N 5 RPM Segn Factor Predisponente Paridad Hospital Verdi Cevallos Balda Enero a Junio 2011
PARIDAD NULPARA MULTPARA TOTAL
N 22 19 41
% 54 46 100
GRFICO N 5
PARIDAD
Multpara 46%
Nulpara 54%
47
En el cuadro y grfico N 5 se observa que la paridad como factor predisponente a la RPM, se presenta en mayor porcentaje en el grupo de nulparas con el 54%, mientras que a las multparas les corresponde el 46%.
La paridad es un factor que mide riesgo obsttrico y eventuales resultados adversos en el recin nacido. Segn el estudio Repercusin del Parto Pretrmino realizado en Camagey Cuba (2006), se demostr que la primiparidad o el primer embarazo tuvo una alta correlacin con RPM y mortalidad neonatal y que sta se potencia cuando interacta el embarazo en la adolescencia o en mujeres mayores de 30 aos.36 As mismo, la multiparidad tambin ha sido asociada a resultados adversos explicados principalmente por complicaciones obsttricas o patologas maternas, lo que concuerda con los resultados obtenidos en el que las nulparas presentaron mayor porcentaje de RPM.
48
CUADRO N 6 RPM Segn Factor Antecedente De Infecciones Hospital Verdi Cevallos Balda Enero a Junio 2011
ANTECEDENTE DE INFECCIONES IVU INFECCIN VAGINAL AMBAS TOTAL
N 20 11 10 41
% 49 27 24 100
GRFICO N 6 ANTECEDENTE DE INFECCIONES

IVU Infeccin vaginal Ambas
24% 49%
27%
49
En el cuadro y grfico N 6 se observa que las infecciones vaginales y de las vas urinarias como factores predisponentes a la RPM, se presentan con mayor porcentaje para el grupo de las IVU con el 49%; mientras que a las infecciones vaginales les corresponde el 27%; y a ambas entidades el 24%.
Las infecciones del tracto urinario son las complicaciones ms frecuentes del embarazo, se presentan en algn momento de la gestacin, ocasionando con ello un incremento de la morbilidad materna y perinatal (parto pretrmino, peso bajo al nacer y ruptura prematura de membranas) por lo que es importante el manejo precoz y oportuno desde la aparicin de una bacteriuria asintomtica en la mujer embarazada.
El estudio retrospectivo realizado en el ao (2010) en el Hospital Universitario de Puebla-Mxico en 83 embarazadas, demostr que las infecciones urinarias se
presentan principalmente en el ltimo trimestre de la gestacin. La prevalencia de este estudio para las IVU en el embarazo fue del 1.78%, la cual es relativamente baja de acuerdo con la prevalencia mundial (2003) dada por Vsquez JC, y Villar J que es del 2-7%, siempre relacionada al estado socioeconmico bajo y malos hbitos higinicos.38 Como referencia podemos expresar que para las infecciones vaginales, la vaginosis bacteriana en el embarazo es causal de parto prematuro y la ruptura prematura de membranas, con mayor incidencia en los pases en desarrollo, debido a la limitacin de los recursos para una apropiada atencin perinatal.39
50
CUADRO N 7 RPM Segn Factor Predisponente Antecedentes Obsttricos Hospital Verdi Cevallos Balda Enero a Junio 2011
ANTECEDENTES OBSTTRICOS CONTROL PRENATAL DEFICIENTE PARTO PRETRMINO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS TOTAL
N 23 2 1 26
% 88 8 4 100
GRFICO N 7
ANTECEDENTES OBSTTRICOS
CONTROL PRENATAL DEFICIENTE PARTO PRETRMINO RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS 4% 8%
88%
51
En el cuadro y grfico N 7 que corresponde a los antecedentes obsttricos como factor predisponente a la RPM, se aprecia que 26 de las embarazadas con RPM tuvieron antecedentes obsttricos desfavorables, correspondindole el mayor porcentaje al control prenatal deficiente con el 88%, mientras que el antecedente de parto pretrmino representa el 8 % y a la RPM el 4%.
En relacin a los antecedentes obsttricos se concuerda en toda la literatura revisada que la vigilancia prenatal adecuada tiene un gran impacto en la disminucin de resultados materno-perinatales adversos, ya que si acudiera la paciente a consulta prenatal se podran identificar factores de riesgo para desarrollar preeclampsia, diabetes, amenaza de parto pretrmino y ruptura prematura de membranas.40
El control prenatal deficiente que ocupa el mayor porcentaje en el estudio se relaciona con neonatos prematuros extremos por la falta de identificacin oportuna de factores de riesgo materno asociados como la RPM dando como resultados un aumento de la incidencia factores adversos perinatales. Diversos estudios han demostrado que el antecedente de un nacimiento pretrmino, es un factor de riesgo importante para que se repita esta situacin patolgica. Cuando este antecedente se halla presente en un embarazo, conjuntamente con la RPM, la posibilidad de que ocurra un parto pretrmino es aproximadamente el 50%. Goldemberg y col. en el ao (2003) realizaron un estudio en Estados Unidos, hallaron una fuerte correlacin entre el antecedente de parto pretrmino y la presencia de un cuello uterino con longitud acortada; y tambin que la presencia del antecedente de tres partos
pretrmino es mucho ms significativo como riesgo que el tener solamente uno. El antecedente de parto prematuro es un factor pronstico de amenaza de este tipo de parto entre las 24 y 36 semanas de gestacin.43
52
CUADRO N 8A RPM Segn Factor Predisponente Control Prenatal Hospital Verdi Cevallos Balda Enero a Junio 2011
NUMERO DE CONTROLES DEFICIENTE MINIMO EFICIENTE OPTIMO TOTAL
N 23 16 2 41
% 56 39 5 100
GRFICO N 8 A
NMEROS DE CONTROLES
Deficiente Mnimo eficiente ptimo
5%
39% 56%
53
CUADRO 8B RPM Segn Factor Predisponente Control Prenatal Deficiente Hospital Verdi Cevallos Balda Enero a Junio 2011
CONTROL PRENATAL DEFICIENTE NINGUN CONTROL 1-4 CONTROLES TOTAL
N 13 10 23
% 57 43 100
GRFICO N 8B
CONTROL PRENATAL DEFICIENTE

1-4 CONTROLES NINGUN CONTROL
43% 57%
54
En el cuadro y grfico 8 a se aprecia que el nmero de controles prenatales en las embarazadas con RPM se cumpli de forma deficiente en el 56%, al mnimo
eficiente le corresponde el 39% y al ptimo solo el 5%. En el cuadro y grfico 8b se observa que de las embarazadas con control prenatal deficiente tenemos que el 57 % no efectu ningn control y el 43 % tuvieron de 1 a 4 controles.
El estudio clnico multicntrico controlado llevado a cabo por la OMS y Villar J y col. (2001) definen como ideal un mnimo eficiente de 5 controles prenatales iniciados antes de la semana 20 de gestacin asocindose a mejores resultados del embarazo, sobre todo reduciendo aquellos problemas que conllevan a nacimientos de bajo peso.41 El presente estudio coincide que las madres sin control o con control insuficiente tienen mayores complicaciones maternas como la RPM y nios ms gravemente prematuros; que aquellas con control mnimo eficiente.
En el art. Factores de riesgo para muerte neonatal, revisin sistemtica de la literatura descrita por el Dr. Hctor Meja Mster en Epidemiologa Clnica Hospital del Nio Dr. Ovidio Aliaga U. La Paz Bolivia (2000) hace referencia al estudio Dollfus en una revisin de los factores que predisponen a los antecedentes obsttricos, menciona que intervenciones simples como el control prenatal adecuado, el soporte social y servicios de educacin oportunos son las mejores estrategias para disminuir la morbilidad materna y mortalidad neonatal asociada a prematurez por la RPM.42
55
CUADRO N 9 RPM Segn Resultado Obsttrico Corioamnionitis Hospital Verdi Cevallos Balda Enero a Junio 2011
CORIOAMNIONITIS SI NO TOTAL
FUENTE: Dpto. de Estadstica. ELABORADO POR : Gabriela Chvez, Karla Vargas
N 1 40 41
% 2 98 100
56
En el cuadro y grfico N 9 se observa que la corioamnionitis como resultado obsttrico en la RPM; no se presenta en el 98% de las embarazadas con RPM, y solo se encuentra en el 2%.
Los datos encontrados en el estudio no reflejan la importancia de esta complicacin materno-fetal, ya que probablemente el diagnstico precoz, el uso oportuno de la antibiticoterapia serian las causas de reduccin significativa de esta
complicacin. En el presente trabajo la embarazada que present corioamnionitis tuvo un RN prematuro extremo (30 semanas de gestacin), (APGAR 3/10), deprimido grave
peso de 2200gr, y que falleci por complicaciones perinatales
graves como prematurez extrema, asfixia perinatal y sepsis.
Se ha encontrado que los procesos infecciosos tienen una participacin definida en el desencadenamiento de labor prematura, en la ruptura de membranas corinicas, as como en el riesgo potencial de dao materno - fetal.
Hillier y su grupo mediante un estudio prospectivo (2000), demuestran en forma contundente una estrecha relacin entre corioamnionitis y parto pretrmino, lo que sugiere una infeccin oculta antepartum, ya que la mayora de las mujeres en estudio no tenan manifestaciones clnicas. La corioamnionitis ha sido identificada en las gestaciones pretrminos con RPM el 30-50%, sugiriendo que durante el desarrollo de la infeccin intrauterina el feto puede responder con la produccin intrauterina de una serie de marcadores inflamatorios.51
57
CUADRO N 10 RPM segn Resultado Obsttrico: Recin nacido Hospital Verdi Cevallos Balda Enero a Junio 2011
RECIEN NACIDO TRMINO PRETRMINO TOTAL

N 35 6 41
% 85 15 100
GRFICO N 10
RECIEN NACIDO
Termino Pretrmino
15%
85%
58
En el cuadro y grfico N 10 se analiza el resultado obsttrico de acuerdo al recin nacido, encontramos que el grupo de RN a trmino est en el 85 % mientras que el grupo de pretrminos est en el 15%.
En el Hospital Vladimir I Lenin, entre los aos (2002 y 2003) se realiz un estudio comparativo en embarazadas con diagnstico de Ruptura Prematura de Membranas en una muestra 46 casos, observndose que en el 2002 hubieron 58.7% de neonatos pretrminos de embarazadas con RPM mientras que en el ao 2003 hubo una reduccin al 41.3% de partos pretrmino. En este mismo estudio para los 2 aos se encontr que las embarazadas con RPM tuvieron el parto entre las 31 a 34 semanas con el 37%.52 La OMS, en el ao 2005, describe a la RPM como causal del 30 al 40% de los partos pretrminos por esta razn podra considerarse como el problema obsttrico de la actualidad debido a que est asociado al 85% de la morbimortalidad fetal.53
59
CUADRO N 11 RPM Segn Resultado Perinatal Apgar Hospital Verdi Cevallos Balda Enero a Junio 2011
APGAR NORMAL DEPRIMIDO TOTAL
FUENTE: Dpto. de Estadstica. ELABORADO POR: Gabriela Chvez, Karla Vargas
N 38 3 41
% 93 7 100
GRFICO N 11
APGAR
NORMAL DEPRIMIDO
7%
93%
60
En el cuadro y grfico N 11 se observa que el APGAR como resultado perinatal puede modificarse en la embarazada con RPM. En el estudio el 93% de los recin nacidos tuvieron APGAR normal (9 al primer minuto y 10 a los cinco minutos) mientras que el 7% representa al grupo que nacieron con APGAR deprimido (<7 al minuto).
El estudio retrospectivo de casos y controles realizado en el Hospital General Docente Dr. Agostinho Neto (Cuba) en el perodo enero de 2005 a diciembre de 2006 demostr que el Apgar bajo se present en el 84 % de 26 embarazadas con RPM en relacin con el 16.2% de RN deprimidos que se present en el grupo control de 5 embarazadas sin RPM.55
Esto permiti demostrar que en los recin nacidos de madres con RPM es superior la presencia de recin nacidos deprimidos, en razn que la proteccin mecnica que ofrecen las membranas ntegras desaparece ante la rotura de membranas, ya que el feto tiene que vencer los mecanismos del parto sin esa defensa natural. Por otra parte, en los casos con RPM, la mayora de los partos son inducidos o conducidos con ocitocina, con los riesgos de alteracin de apgar que este mtodo conlleva. Los datos encontrados en el presente encontrada en otros trabajo no concuerdan con la evidencia
estudios de embarazadas con RPM y RN deprimidos
probablemente por el proceder obsttrico que permite obtener un neonato en mejores condiciones al nacer aun cuando se estara incrementando la morbilidad materna.
61
CUADRO N 12 RPM Segn Prematurez y Peso Al Nacer Hospital Verdi Cevallos Balda Enero A Junio 2011
PESO AL NACER < 2.500 gr > 2.500-4000 gr N %
PREMATUREZ LEVE MODERADA EXTREMA TOTAL
1 3 2 6
7 2 9
8 5 2 15
20 12 5 37
FUENTE: Dpto. de Estadsticas. ELABORADO POR: Gabriela Chvez y Karla Vargas
GRAFICO N 12
PREMATUREZ Y PESO AL NACER

< 2500 > 2500-4000
22% 20% 12% 5% 15% TOTAL
LEVE
MODERADA
EXTREMA
62
En el cuadro y grfico N 12 se observa que para la prematurez y peso al nacer como resultados perinatales adversos en la RPM, encontramos que del 37% de recin nacidos prematuros, el 20% presentaron prematurez leve, mientras que el 12% corresponden al grupo de prematurez moderada, y el 5% prematurez extrema. Tomando en consideracin el peso al nacer con el 37% de prematuros, el 15% obtuvo un peso < de 2.500 gr al nacer, y el 22% represent un peso > 2.500-4000 gr.
En el municipio Playa Ciudad de la Habana, Cuba, en el periodo comprendido desde el 1ero de enero al 31 de diciembre del (2002), se realiz un estudio
descriptivo y retrospectivo sobre algunos factores maternos que influyeron en el nacimiento de recin nacidos con bajo peso, y se obtuvo que las madres con afeccin asociada como los es la RPM presentaron 13,91% de nios con bajo peso al nacer, y respecto a la prematurez se obtuvo 41,53 % de prematuros.58
El presente estudio concuerda con los datos mencionados en la Gua Clnica de Prevencin del Parto Prematuro en que se expresa que la prematurez representa la primera causa de morbimortalidad neonatal en Chile (2005) y en el mundo la frecuencia vara entre un 5 y 12% de los partos, estableciendo que la prematurez representa la primera causa de morbimortalidad neonatal en Chile y en el mundo. El riesgo de morir de un recin nacido prematuro es 180 veces mayor que el de un recin nacido de trmino, y aquellos prematuros que sobreviven tienen un mayor riesgo de secuelas e invalidez.
En este grupo de pacientes con RPM al romperse la indemnidad del saco amnitico se produce riesgo de infeccin amnitica y/o fetal, el cual debe balancearse con el riesgo de prematurez. 56
63
CUADRO N 13 RPM Segn Resultado Perinatal Asfixia Perinatal Hospital Verdi Cevallos Balda Enero a Junio 2011
ASFIXIA PERINATAL SI NO TOTAL
N 1 40 41
% 2 98 100
GRFICO N 13
ASFIXIA PERINATAL
SI NO
2%
98%
64
En el cuadro y grfico N13 se observa que la asfixia perinatal como resultado perinatal que acompaa a la RPM, se presenta en el 2%, mientras que el 98% no presentaron asfixia perinatal.
Segn la Academia Americana de Pediatra, para el diagnstico de Asfixia Neonatal es necesario que exista acidosis metablica con pH menor a 7,0 en sangre de cordn, PA menor o igual a 3 a los 5 minutos, compromiso enceflico y de otros rganos. Si bien es inapropiado usar slo la puntuacin del apgar para establecer tal condicin, ste es un requisito esencial en su definicin. El hecho aislado que un RN tenga una puntuacin del apgar bajo es un evento muy serio que de no mediar una adecuada y oportuna reanimacin lo pone en riesgo de muerte o secuelas neurolgicas y/o de otros rganos. RPM >24 horas, puede ocurrir un episodio hipxico agudo ya sea por compresin de cordn o cabeza con rpida recuperacin, lo cual puede explicar el resultado obtenido. La Asfixia Neonatal sigue siendo un problema frecuente en la prctica peditrica y una causa importante de morbimortalidad, con una incidencia de 20 a 25 nios por 1.000 RN vivos60, aun cuando esta complicacin importancia significativa en el presente trabajo investigativo. no tuvo
65
CUADRO N 14 RPM Segn Resultado Perinatal Condicin de Egreso Hospital Verdi Cevallos Balda Enero a Junio 2011
CONDICIN DE EGRESO VIVO MUERTO TOTAL
N 40 1 41
% 98 2 100
GRFICO N 14
CONDICIN DE EGRESO
Vivo Muerto
2%
98%
66
En el cuadro y grfico N 14 se observa que la condicin al salir como resultado perinatal en la RPM, el 98% egresaron vivos; mientras que el 2% falleci y que corresponde al recin nacido con prematurez extrema, asfixia perinatal y sepsis.
La RPM en embarazos a termino pretrmino est asociada a una mayor frecuencia mortalidad materna y perinatal sobre todo asociada a factores de riesgo como la septicemia, depresin neonatal, tal como lo demuestra el estudio retrospectivo, analtico, de casos y controles en el Hospital General Docente Dr. Agostinho Neto de Guantnamo Cuba, Influencia de la rotura prematura de membranas en algunos resultados perinatales, en el perodo enero de 2005 a diciembre de 2006. En relacin con la mortalidad perinatal ocurrieron en ese perodo de 2 aos 136 muertes fetales y 41 neonatales. Entre las pacientes con RPM ocurrieron 22 muertes fetales y 2 neonatales para un 16,7 % y 4,9 % respectivamente, entre las pacientes sin RPM slo ocurrieron 13 muertes fetales para el 9,6 % y 1 muerte neonatal para 2,4 % respectivamente.63 Si bien los nmeros absolutos son superiores entre las pacientes con RPM, no encontramos diferencias significativas entre ambos grupos en relacin con la mortalidad fetal o neonatal. Pero bajo ningn concepto, estos resultados podran restarle importancia al tema por tratarse en definitiva de la vida de seres humanos.
La RPM en nuestro medio sigue siendo un elemento negativo como antecedente prenatal por las repercusiones maternas y perinatales adversas. Elementos como la sepsis vaginal, tan comn en nuestros das y que predispone a la RPM, debe ser tratada adecuadamente en la atencin prenatal para tratar de disminuir la incidencia de la misma.
67
10. CONCLUSIONES
En la investigacin RESULTADOS OBSTTRICOS Y PERINATALES EN LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZADAS QUE FUERON ATENDIDAS EN EL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO EN EL PRIMER SEMESTRE DEL AO 2011. Se concluy lo siguiente: La prevalencia de Ruptura Prematura de Membranas en las embarazadas atendidas en el Hospital Verdi Cevallos Balda fue de 2.5% en el primer semestre del ao 2011. Los factores predisponentes para la RPM fueron: La edad de mayor presentacin de RPM fue la de menor de 20 aos de edad con el 54%. La procedencia de las embarazadas con RPM con mayor porcentaje fue la urbana con el 78%. La instruccin primaria fue el grupo que predomin en las embarazadas con RPM con el 51%. La condicin de unin libre con el 75% resalt en las embarazadas con RPM. La nuliparidad como antecedente obsttrico se present en el 54% en las embarazadas con RPM. La infeccin de vas urinarias como factor predisponente a la RPM estuvo presente en el 49% de las embarazadas.
68
El control prenatal deficiente con el 56% represent el grupo ms significativo como antecedente obsttrico. El Resultado obsttrico desfavorable para la RPM en el presente trabajo investigativo fue la corioamnionitis con el 2%. Los recin nacidos a trmino representaron el 85% del total de madres con RPM, mientras que los pretrmino fue el 15%. Los resultados perinatales que se destacaron en el presente estudio fueron: Apgar normal (9 al minuto 10 a los cinco minutos) que se present en el 93% de los recin nacidos de madres con RPM. Los recin nacidos de madres con RPM fueron prematuros en el 37%, de los cuales el 15% obtuvieron un peso menor 2500 g y el 22% mayor a 2500 g. La Asfixia perinatal como principal resultado perinatal adverso estuvo presente en el trabajo investigativo el 2%. La condicin de egreso de los recin nacidos de madres con RPM fue de vivos en el 98%.
69
11. RECOMENDACIONES
PARA EL NIVEL PRIMARIO
Que mejore la captacin temprana de las gestantes con el fin de detectar e intervenir oportunamente sobre los factores predisponentes modificables que acompaan a la RPM.
Que se realicen controles prenatales con calidez y calidad, de manera especial en las embarazadas con factores de riesgo que permitan minimizar el resultados obsttricos y perinatales adversos en las embarazadas con RPM.
PARA LA UNIDAD HOSPITALARIA
Que se monitoree permanentemente el llenado correcto y completo de la historia clnica como una herramienta vlida para el diagnstico oportuno que garantice el tratamiento adecuado.
Que se vigile el cumplimiento estricto del protocolo de la norma materna de tal manera que se cumplan los estndares mnimos de atencin a la embarazada y al neonato.
Que el presente trabajo de investigacin se convierta en la lnea de base para otros estudios sobre todo de intervencin.
PARA LA EMBARAZADA
Que la pareja asuma con responsabilidad el embarazo preconizando los controles prenatales para el logro de un embarazo saludable.
70
Que se promuevan estilos de vida saludables para la consecucin de un embarazo que minimice los riesgos obsttricos.
PARA LA UTM
Que se revise peridicamente el pensum de estudios de la carrera de Medicina con nfasis en la aplicacin de la norma materna del MSP cuyo objetivo primordial es conseguir un embarazo saludable y un parto sin complicaciones.
Que se monitoree el cumplimiento estricto del programa de estudios basado en la aplicacin de la norma materna con la finalidad que la enseanza se convierta en un mtodo efectivo de aprendizaje.
71
PARTE REFERENCIAL 12. PRESUPUESTO DE TESIS
ITEMS
VALOR UNITARIO
CANTIDAD
VALOR TOTAL
Copias Horas de internet Revistas cientficas Transporte Pendrive Artculos de oficina Refrigerio Impresin colores Impresin B/N Imprevistos Empastado Especie valorada TOTAL
0.02 1.50 10 1.00 10 2
500 100 3 150 2 500
10 150 30 150 20 1000
2.00 0.50 0.25
100 100 500
200 50 125 100
4.00 1.50
3 1
12 1.5 1.848
72
13. CRONOGRAMA
ACTIVIDADES
1
MAYO
2 3 4 1
JUNIO
2 3 4 1
JULIO
2 3 4 1
AGOSTO
2 3 4 1
SEPTIEMBRE
2 3 4 1
OCTUBRE
2 3 4 1
NOVIEMBRE
2 3 4 1
DICIEMBRE
2 3 4
Fase de planeacin
Revisin de la literatura Elaboracin y entrega de protocolo Bsqueda de asesora Reunin con el tribunal de tesis Presentacin al Honorable Consejo Directivo Revisin y aprobacin de instrumentos Ejecucin Recoleccin de datos Verificacin de informacin Tabulacin de datos Anlisis e interpretacin Redaccin e informe final Impresin Presentacin al Honorable Consejo Directivo Sustentacin
x x
x X
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x x x
73
14. BIBLIOGRAFA
1. BOLETIN DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, Incidencia Mundial De Parto Prematuro: Revisin Sistemtica De La Morbilidad Y Mortalidad Maternas, Enero 2010, Vol 88. 2. CABALLERO, Grosvyn, y OCHOA, Andrs Frecuencia De Rotura
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Obstetricia, Hospital Universitario Autnoma Madrid-Espaa 2010; 75(3): 172-178. 20. RIVERA, Ren, CABA Fresia, MARCIA Smirnow, AGUILERA Jorge, LARRAN Anglica. Fisiopatologa de la rotura prematura de las membranas ovulares en embarazos de pretrminos, Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologa, Santiago de Chile, 2004; 69(3): 249-255. 21. SALVO, Hugo, FLORES Jorge, ALARCN Jaime, PAREDES Axel. Revista Chilena Pediatrica, Factores de riesgo de test de APGAR bajo en recin nacidos, Santiago de Chile 2007; 78(3): 253-260. 22. VALLEJOS, Clotilde, LPEZ Mara, ENRQUEZ Miguel, RAMREZ
Benito. Prevalencia De Infecciones De Vas Urinarias En Embarazadas Atendidas En El Hospital Universitario, Puebla-Mxico, 2010 30 (4):118122. 23. VERA, Maitt, CASTILLO Fernndez, FRANK Alberto; NAVAS balos, NORIS. Repercusin Del Parto Pretrmino. Hospital Gineco Obsttrico Docente Provincial Ana Betancourt De Mora. Revista Archivo Mdico, Camagey-Cuba. 2006 10(1):102-110. 24. VILLANUEVA, Luis, ROSALES Jaqueline. CONTRERAS Ada, PICHARDO Mauricio, Perfil Epidemiolgico Del Parto Prematuro.
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Wilfredo; LAM, Nelly y OJEDA, Eliana. Factores De
Riesgo De Parto Prtermino, Instituto Materno Perinatal, Ginecologa Y Obstetricia De Per 2001 47 (2): 112-116.
76
77
UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA
FORMULARIO PARA LA OBTENCIN DE DATOS EN LAS HISTORIAS CLINICAS DE LAS PACIENTE
RESULTADOS OBSTTRICOS Y PERINATALES EN LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN EMBARAZADAS QUE FUERON ATENDIDAS EN EL HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO EN EL PRIMER SEMESTRE DEL AO 2011.
Nmero de historia clnica: Fecha de ingreso: Fecha de egreso:
FACTORES PREDISPONENTES 1. Edad materna a) < 20 aos b) 21 a 34 aos . .
c) > 35 aos y ms .
2. Procedencia a) Urbana b) Rural . .
3. Escolaridad a) Primaria b) Secundaria c) Superior d) Ninguna . . . .

78
4. Estado civil a) Unin estable . b) Casada c) Soltera .. .
5. Paridad a) Nulpara . b) Multpara .
6. Antecedentes de infecciones a) Infecciones de Vas Urinarias .. b) Infeccin Vaginal . c) Ambas .
7. Antecedentes patolgicos obsttricos a) Control prenatal deficiente . b) Parto pretrmino .. c) Ruptura prematura de membranas ..
8a. Nmeros de controles prenatales a) Deficiente .. b) Mnimo Eficiente .. c) ptimo .
8b. Control prenatal deficiente a) Ningn control .. b) 1 a 4 controles .. RESULTADO OBSTTRICO 9. Corioamnionitis a) Si b) No
79
RESULTADOS PERINATALES
10. Recin nacido a) Trmino .. b) Pretrmino ..
11. APGAR a) Normal ..
b) Deprimido ..
12. Prematurez/Peso al nacer <2500g a) Leve b) Moderada c) Extrema >2500-4000g ...
13. Asfixia Perinatal a) Si . b) No .
14. Condicin al Nacer a) Vivo . b) Muerto .
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
Con el Dr. Vctor Hugo Cedeo, Gineclogo del Hospital Verdi Cevallos Balda, explicndonos los factores predisponentes a la RPM en base a las Historias clnicas de las pacientes.
95
Con la Ing. Rosa Castillo, Jefa del departamento de estadstica del Hospital Verdi Cevallos Balda
96
Revisando las Historias clnicas de las embarazadas con RPM, para la recoleccin de datos.
97

Tesis Ruptura Prematura de Membranas

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UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PORTOVIEJO ENERO 2012

Karla Vargas Cantos.

A Familiares y Amigos por ayudarnos y apoyarnos sin condiciones. AUTORAS.

CERTIFICACION DE LA DIRECTORA DE TESIS

KARLA GABRIELA VARGAS CANTOS, el que ha sido realizado bajo mi direccin.

Portoviejo, Diciembre del 2011

Dra. Carmen Campuzano de Jaramillo Directora de Tesis

CERTIFICACION DEL TRIBUNAL DE REVISION Y EVALUACION

DR. NELSON CAMPOVERDE PRESIDENTE.

DRA. CARMEN CAMPUZANO DIRECTORA DE TESIS.

DR. FIDEL MENDOZA MIEMBRO.

LCDA. LILIANA MENDOZA MIEMBRO.

UNIVERSIDAD TCNICA DE MANAB FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA

Dr. Bosco Barbern Mera DECANO DE LA FACULTAD

Abg. Jhandry Sabando Garca SECRETARIO ASESOR JURIDICO

Dr. Nelson Campoverde PRESIDENTE

Dra. Carmen Campuzano DIRECTORA

Dr. Fidel Mendoza MIEMBRO DEL TRIBUNAL

Lcda. Liliana Mendoza MIEMBRO DEL TRIBUN

DECLARACION DE LAS AUTORAS

Gabriela Chvez Vlez

Karla Vargas Cantos

ENERO A JUNIO 2011

obsttricos, los resultados obsttricos (corioamnionitis,) eventos

encontramos que los ms importantes fueron: la edad menor de

no presentaron valores estadsticos de

Keywords: premature rupture of membranes. Obstetric outcome. Perinatal outcome

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3.1 DEFINICIN Y DELIMITACIN

La disminucin de la incidencia en las complicaciones y la

ILLIA R, art. Cit. pg. 1

4.1 OBJETIVO GENERAL

4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Determinar la prevalencia de la RPM.

Establecer los factores predisponentes de la RPM en embarazadas.

Identificar la lnea de base de los factores predisponentes de la RPM en las embarazadas.

5.3.2 ESTRUCTURA DE LAS MEMBRANAS AMNITICAS

LPEZ F, art.cit. pg. 2 Ibd. pg 2 18 ILLIA R, art. cit. pg. 1

5.4 FISIOPATOLOGA 5.4.1 MECANISMOS DE LA ENFERMEDAD

LPEZ F, art.cit. pg.3 Ibd. pg. 3 LPEZ F, art.cit. pg 3

5.4.2 DEGRADACIN DE LA MATRIZ EXTRACELULAR

Ibd. pg. 4 Ibd. pg. 4

5.4.3.1 ETAPAS DE LA INFECCIN

LPEZ F, art.cit. pg 4. Ibd. Pg 4 26 KOCH, art. Cit., pg 2

Ibd. pg 2 Ibd. pg 2 29 KOCH, art. Cit.,pg 3

5.5.1 FACTORES PREDISPONENTES A LA RPM

5.5.1.4 ESTADO CIVIL

5.5.1.6 INFECCIONES DE LAS VAS URINARIAS

y oportuno desde la aparicin de una bacteriuria asintomtica en la mujer embarazada37.

5.5.1.7 INFECCIONES VAGINALES

5.5.1.8 CONTROL PRENATAL

5.5.1.9 ANTECEDENTE DE PARTO PRETRMINO POR DOS OCASIONES

MEJIA, art. Cit. pg 4 MEJIA, art. Cit. pg 4 43 http://.gosalud.com/embarazo/embarazopretermino.htm

5.5.1.10 ANTECEDENTE DE RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

COMPONENTE NORMATIVO MATERNO, op. Cit. pg 170.

5.8 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

http://escuela.med.puc.cl/publ/AltoRiesgo/RPM.html KOCH, art. Cit.,pg 2

5.9 COMPLICACIONES MATERNAS

El diagnstico de corioamnionitis se realiza cuando existen dos o ms de los criterios mencionados.

5.9.2 RESULTADO OBSTTRICO: RECIN NACIDO

5.10 COMPLICACIONES FETALES

5.10.3 PESO AL NACER

5.10.4 SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA