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74 - The knee

SECTION 5 R E G I O N A LA N DWI D E S P R E A DP A I N

T h e k n e e
L e w i s L . S h i a n d J o h n Wr i g h t

7 4
t o t h e t i b i o f e m o r a l j o i n t , w h i c h i s i n c o n s t a n t a p p o s i t i o n t h r o u g h t h e k n e e s f u l l f l e x i o n a n d e x t e n s i o n a r c , t h e p a t e l l a e n g a g e s t h e t r o c h l e a w h e n t h e k n e e i s f l e x e d m o r e t h a n 3 0 d e g r e e s . T h e p a t e l l a e n h a n c e s k n e e b i o m e c h a n i c s d u r i n g a c t i v e e x t e n s i o n b y i n c r e a s i n g t h e m o m e n t a r mo f t h e q u a d r i c e p s , a n d i t i s t h e r e f o r e s u b j e c t t o m a g n i f i e d c o n t a c t f o r c e s t h a t c a n r e a c h e i g h t t i m e s b o d y w e i g h t w i t h h i g h i m p a c t a c t i v i t i e s . R e f l e c t i n g t h e s e h i g h c o n t a c t s t r e s s e s , p a t e l l a r a r t i c u l a r c a r t i l a g e i s t h e t h i c k e s t i n t h e b o d y , a n d i t m a y r e a c h 7 m mi n t h i c k n e s s .

T h e k n e e i s a c o m p l e x d i a r t h r o d i a l j o i n t t h a t f o r m s a h i g h l y m o d i f i e d h i n g e b e t w e e n t h e d i s t a l f e m u r a n d p r o x i m a l t i b i a . K n e e s t a b i l i t y i s p r o v i d e d b y c o n g r u e n t o s s e o u s a n a t o m y , f o u r m a j o r l i g a m e n t s , t h e a n t e r i o r a n d p o s t e r i o r c r u c i a t e a n d m e d i a l a n d l a t e r a l c o l l a t e r a l l i g a m e n t s , t h e m e d i a l a n d l a t e r a l m e n i s c i , a n d t h e a d j a c e n t m u s c u l a t u r e t h a t t o g e t h e r p r o v i d e s t a t i c a n d d y n a m i c s t a b i l i t y t o t h e j o i n t . S e v e r a l b u r s a e a r e d i s t r i b u t e d a r o u n d t h e k n e e w h e r e s o f t t i s s u e s m o v e a g a i n s t b o n y p r o m i n e n c e s o r i n f a s c i a l p l a n e s . I n f l a m m a t i o n , o r b u r s i t i s , m a y o c c u r i n a n y o f t h e b u r s a e , a n d c o n c o m i t a n t s w e l l i n g m a y m i m i c k n e e e f f u s i o n . K n e e p a i n m a y a r i s e f r o mt h e j o i n t i t s e l f o r f r o mp e r i a r t i c u l a r t i s s u e s s u c h a s t e n d o n s a n d b u r s a e , o r i t m a y b e r e f e r r e d f r o m d i s t a n t s i t e s s u c h a s t h e h i p o r f e m u r . A c c u r a t e d i a g n o s i s o f k n e e c o n d i t i o n s c a n u s u a l l y b e m a d e o n t h e b a s i s o f t h e h i s t o r y a n d p h y s i c a l e x a m i n a t i o n . S t a n d a r d i n v e s t i g a t i o n s i n c l u d e s y n o v i a l f l u i d a n a l y s i s , c o n v e n t i o n a l r a d i o g r a p h y , m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g , a n d a r t h r o s c o p y .

SOFT TISSUE ANATOMY Ligaments

SKELETAL ANATOMY
T h e k n e e i s a c o m p l e x d i a r t h r o d i a l j o i n t t h a t f o r m s a h i g h l y m o d i f i e d h i n g e b e t w e e n t h e d i s t a l f e m u r a n d p r o x i m a l t i b i a . A r t i c u l a r s u r f a c e s c o m p r i s i n g t h e k n e e j o i n t i n c l u d e t h e m e d i a l a n d l a t e r a l f e m o r a l c o n d y l e s , t h e m e d i a l a n d l a t e r a l c o n d y l e s o f t h e t i b i a l p l a t e a u , t h e t r o c h l e a o ft h ed i s t a l f e m u r ,a n dt h ep a t e l l a .T h e s ec o m p r i s et h r e ed i s p a r a t e a r t i c u l a t i o n so rc o m p a r t m e n t s : t h em e d i a l t i b i o f e m o r a l ,t h el a t e r a l t i b i o f e m o r a l , a n d t h e p a t e l l o f e m o r a l ( F i g . 7 4 . 1 ) . T h e f e m u r a n d t i b i a a r e t h e l a r g e s t l o n g b o n e s i n t h e b o d y , a n d t h e y p e r f o r mt h e p r i n c i p a l s t r u c t u r a l ,w e i g h t b e a r i n g ,a n dl o c o m o t i v ef u n c t i o n so ft h el o w e r e x t r e m i t y .

Distal femur
T h e d i s t a l f e m u r i s b i c o n d y l a r ; t h e m e d i a l f e m o r a l c o n d y l e i s l a r g e r i n a n t e r o p o s t e r i o r d i m e n s i o n , i s l e s s c o n v e x , a n d e x t e n d s f a r t h e r d i s t a l l y . T h e l a t e r a l f e m o r a l c o n d y l e i s s m a l l e r a n d m o r e s p h e r i c a l ( T h e d o m e d i n t e r c o n d y l a r n o t c h l o c a t e d b e t w e e n t h e m e d i a l a n d l a t e r a l c o n d y l e s c o n t a i n s t h e f e m o r a l o r i g i n s o f t h e a n t e r i o r c r u c i a t e l i g a m e n t ( A C L ) a n d t h e p o s t e r i o r c r u c i a t e l i g a m e n t ( P C L ) . F i g . 7 4 . 2 ) .

Proximal tibial plateau

T h e p r o x i m a l t i b i a l p l a t e a u c o n t a i n s t w o c o n d y l e s t h a t a r t i c u l a t e w i t h t h e d i s t a l f e m u r t o f o r mt h e m e d i a l a n d l a t e r a l t i b i o f e m o r a l c o m p a r t m e n t s(F i g .7 4 . 3) .T h em e d i a l c o n d y l ei sc o n c a v ea n dl o n g e ri nt h e a n t e r o p o s t e r i o rp l a n et oa c c o m m o d a t et h em e d i a l f e m o r a l c o n d y l e . T h e l a t e r a l c o n d y l e i s s m a l l e r , m i l d l y c o n v e x , a n d s l i g h t l y m o r e d i s t a l l y s l o p e df r o ma n t e r i o rt op o s t e r i o r .A b o n yi n t e r c o n d y l a re m i n e n c e i n c l u d i n gt h et i b i a l s p i n e ss e p a r a t e st h ec o n d y l e sa n di st h ed i s t a l 1 i n s e r t i o n o f t h e A C L .

Patella
T h e p a t e l l a , l o c a t e d w i t h i n t h e q u a d r i c e p s t e n d o n , i s t h e l a r g e s t s e s a m o i d b o n e i n t h e b o d y . T h e t r o c h l e a o f t h e d i s t a l f e m u r , a n i n t e r c o n d y l a r g r o o v e m e a s u r i n g a p p r o x i m a t e l y 1 4 0 d e g r e e s , a r t i c u l a t e s w i t h t h e u n d e r s i d e o f t h e p a t e l l a t o f o r mt h e p a t e l l o f e m o r a l j o i n t . I n c o n t r a s t

L i g a m e n t o u s s t r u c t u r e s s t a t i c a l l y s t a b i l i z e a n d d y n a m i c a l l y c o n s t r a i n k n e e m o t i o n . T h r o u g h s e n s o r y i n n e r v a t i o n s , c o n n e c t i v e t i s s u e s t r u c t u r e s a l s o p r o v i d e p r o p r i o c e p t i v e f e e d b a c k . T h e r e a r e f o u r m a j o r l i g a m e n t o u s s t r u c t u r e s i n t h e k n e e : t h e m e d i a l c o l l a t e r a l l i g a m e n t ( MC L ) , t h e l a t e r a l c o l l a t e r a l l i g a m e n t ( L C L ) , t h e A C L , a n d t h e P C L( 4 , 5 a n d7 4 . 5) . T h e MC Li s a b r o a d l i g a m e n t c o m p o s e d o f a s u p e r f i c i a l l a y e r a r i s i n g f r o mt h em e d i a l e p i c o n d y l ea n df a n n i n go u to v e rt h em e d i a l s i d eo f t h e t i b i a w h e r e i t s p o s t e r i o r b o r d e r b l e n d s w i t h t h e c a p s u l e o f t h e k n e e , 7 j o i n t .6 T h ed e e pl a y e ro r i g i n a t e sw i t ht h es u p e r f i c i a l l a y e r ,a n di t i n s e r t si n t ot h em e d i a l m e n i s c u sj u s ta b o v et h ej o i n tl i n e ,a c t i n gt o s t a b i l i z e t h e f i b r o c a r t i l a g e . T h e d e e p l a y e r b l e n d s w i t h t h e s u p e r f i c i a l l a y e rd i s t a l l y ,a n db o t hi n s e r ti n t ot h et i b i ai na no b l i q u em a n n e r a p p r o x i m a t e l y1 0 c mb e l o wt h ej o i n tl i n e .F u n c t i o n a l l y ,t h eMC L r e s i s t s v a l g u s s t r e s s a c r o s s t h e k n e e a n d p r o v i d e s s e c o n d a r y r o t a t i o n a l s t a b i l i t y . T h eL C Li ss m a l l e ra n ds h o r t e r ,a r i s i n gf r o mt h el a t e r a l f e m o r a l c o n d y l ea n di n s e r t i n gi n t ot h ep o s t e r i o ra s p e c to ft h ef i b u l a rh e a d . B e c a u s e o f i t s r e l a t i v e l y p o s t e r i o r p o s i t i o n , t h e L C Li s t a u t w h e n t h e k n e ei si ne x t e n s i o n ,a n d ,i nc o m b i n a t i o nw i t ht h ep o s t e r o l a t e r a l 8 c a p s u l e , i t i s t h e p r i m a r y r e s t r a i n t t o v a r u s k n e e s t r e s s e s . T h e t w o c r u c i a t e l i g a m e n t s , t h e A C La n d P C L , a r e i n t r a a r t i c u l a r b u te x t r a s y n o v i a l .T o g e t h e r ,t h e yr e s i s te x c e s s i v ea n t e r i o ra n dp o s t e r i o r t r a n s l a t i o n o f t h e t i b i a t h r o u g h t h e f u l l r a n g e o f k n e e f l e x i o n a n d 9 , 1 0 e x t e n s i o n b y c r e a t i n g a f o u r b a r l i n k a g e s y s t e m . T h e A C Li s c o m p o s e d o f t w o b u n d l e s , a n a n t e r o m e d i a l b u n d l e t h a t t r a v e r s e s t h e a n t e r i o ra s p e c to ft h ef e m o r a l o r i g i nt ot h em e d i a l s i d eo ft h et i b i a l i n s e r t i o na n d ap o s t e r o l a t e r a l b u n d l et h a tt r a v e l sf r o mt h ep o s t e r i o r f e m o r a l a t t a c h m e n tt ot h el a t e r a l s i d eo ft h et i b i a l i n s e r t i o n .T h e b u n d l e ss p i r a l a r o u n de a c ho t h e ra st h e yt r a v e l f r o mf e m o r a l o r i g i n t ot i b i a l i n s e r t i o n ,a l l o w i n gf o rc o n s t a n tt e n s i o nt h r o u g h o u tk n e e m o v e m e n t . T h e a n t e r o m e d i a l b u n d l e i s t a u t i n k n e e f l e x i o n , a n d t h e 1 0 , 1 1 p o s t e r o l a t e r a l b u n d l e i s t a u t w h e n t h e k n e e i s e x t e n d e d . r e s i s t s e x c e s s i v e a n t e r i o r t r a n s l a t i o n a n d i n t e r n a l r o t a t i o n o f t h e t i b i a r e l a t i v e t o t h e f e m u r . T h e P C Lo r i g i n a t e s f r o mt h e l a t e r a l s u r f a c e o f t h e m e d i a l f e m o r a l c o n d y l e a n d i n s e r t s o n t h e p o s t e r i o r t i b i a a p p r o x i m a t e l y 1 c md i s t a l t o t h e a r t i c u l a r s u r f a c e . T h e P C Li s a l s o c o m p o s e d o f t w o d i s t i n c t b u n d l e s , t h e a n t e r o l a t e r a l a n d p o s t e r o m e d i a l . T h e p o s t e r o m e d i a l b u n d l e o f t h e P C Li s t a u t w h e n t h e k n e e i s e x t e n d e d a n d t h e a n t e r o l a t e r a l b u n d l e i s t a u t w h e n t h e k n e e i s f l e x e d , r e s u l t i n g i n f u n c t i o n a l s t a b i l i t y t h r o u g h t h ec o m p l e t ea r co fk n e em o t i o n .T h eP C Lp r i m a r i l yf u n c t i o n st o 1 2 , 1 3 p r e v e n t e x c e s s i v e p o s t e r i o r t r a n s l a t i o n o f t h e t i b i a . T h e p o s t e r o l a t e r a l c o r n e r o f t h e k n e e c o n t a i n s a c o l l e c t i o n o f m u s c u l a r a n d l i g a m e n t o u s s t r u c t u r e s t h a t p r e v e n t e x c e s s i v e e x t e r n a l r o t a t i o n ,v a r u sa n g u l a t i o n ,a n dp o s t e r i o rt r a n s l a t i o no ft h et i b i a .T h e s e i n c l u d e t h e i l i o t i b i a l ( I T ) b a n d , b i c e p s f e m o r i s t e n d o n , L C L , p o p l i t e u s , p o p l i t e o f i b u l a rl i g a m e n t ,a r c u a t el i g a m e n t ,a n dp o s t e r o l a t e r a l j o i n t 1 4 1 6 c a p s u l e (F i g . 7 4 . 6) .

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74 - The knee

I N D P A E I S D P D R W N E L A A N A I O

Q u a d r i c e p s t e n d o n

P C L P a t e l l a A C L A C L

LCL I n f r a p a t e l l a r f a t p a d P C L

R E N 5 G T I S O E C

Fig. 74.4 G r o s s a p p e a r a n c e o f a r i g h t k n e e .
P a t e l l a r t e n d o n

Fig. 74.1 S a g i t t a l s e c t i o n o f t h e k n e e j o i n t .

THE PATELLOFEMORAL JOINT

MC L T h i r d f a c e t o f p a t e l l a Me d i a l f a c e t o f p a t e l l a Me d i a l f e m o r a l t u b e r c l e Me d i a l m e n i s c u s L a t e r a l m e n i s c u s

L a t e r a l f a c e t o f p a t e l l a L a t e r a l f a c e t o f t r o c h l e a r C r e s t o f t r o c h l e a r g r o o v e

L a t e r a l f e m o r a l c o n d y l e N o t c h Me d i a l f e m o r a l c o n d y l e

Fig. 74.5 C o r o n a l MRi m a g e d e m o n s t r a t i n g MC L a n d m e n i s c i l i g a m e n t s .

Fig. 74.2 D i a g r a mo f t h e d i s t a l f e m u r .

Menisci
T h em e n i s c i a r ec r e s c e n t i cd i s c so ff i b r o c a r t i l a g ei n t e r p o s e db e t w e e n t h e a r t i c u l a r s u r f a c e s o f t h e f e m u r a n d t i b i a t h a t d e e p e n a n d s t a b i l i z e t h et i b i o f e m o r a l a r t i c u l a t i o n sa n dd i s t r i b u t et h ew e i g h t b e a r i n gl o a d a c r o s s a g r e a t e r a r t i c u l a r s u r f a c e a r e a . I n c r o s s s e c t i o n , t h e m e n i s c i a r e t r i a n g u l a r w i t h a t h i c k p e r i p h e r y a n d t h i n , c o n c a v e c e n t e r . T h e c e n t r a l t w ot h i r d so ft h em e n i s c u sc o n t a i nc o l l a g e nb u n d l e sp r e d o m i n a n t l y a r r a y e d i n a r a d i a l p a t t e r n t o d i s s i p a t e c o m p r e s s i v e f o r c e s a c r o s s t h e k n e e j o i n t w h i l e t h e o u t e r t h i r d c o n t a i n s c i r c u m f e r e n t i a l c o l l a g e n f i b e r s t h a ta b s o r bh o o ps t r e s s e s .B i o m e c h a n i c a l s t u d i e ss u g g e s tt h a tt h e l a t e r a l m e n i s c u st r a n s m i t sa n dd i s s i p a t e sa p p r o x i m a t e l y7 0 % o ft h e c o m p r e s s i v e l o a d i n t h e l a t e r a l c o m p a r t m e n t w h i l e t h e m e d i a l m e n i s c u s a n d m e d i a l t i b i o f e m o r a l a r t i c u l a r c a r t i l a g e s h a r e f o r c e s a c r o s s t h e 1 7 , 1 8 m e d i a l c o m p a r t m e n t e q u a l l y ( F i g . 7 4 . 7) . T h e p e r i p h e r a l t h i r d o f t h e m e n i s c i , t h e r e d z o n e , i s v a s c u l a r i z e d t h r o u g hc a p s u l a ra t t a c h m e n t sa r i s i n gf r o mt h em e d i a l a n dl a t e r a l g e n i c u l a t e v e s s e l s a n d t h e r e f o r e h a s t h e p o t e n t i a l t o h e a l i f i t i s i n j u r e d . T h ec e n t r a l t h i r do ft h em e n i s c i ,t h e w h i t ez o n e , i nc o n t r a s t ,i s a v a s c u l a r a n d h a s m i n i m a l h e a l i n g p o t e n t i a l . T h e i n t e r m e d i a t e r e d / 1 8 w h i t e z o n e h a s l i m i t e d h e a l i n g p o t e n t i a l .

TIBIAL PLATEAU

F i b u l a r h e a d

L a t e r a l c o n d y l e ( c o n v e x )

Me d i a l c o n d y l e ( c o n c a v e )

730

Fig. 74.3 D i a g r a mo f t h e t i b i a l p l a t e a u .

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POSTEROLATERAL STRUCTURES OF THE KNEE

P r e p a t e l l a r b u r s a ( 1 ) P a t e l l a F a t p a d A n t e r i o r c r u c i a t e l i g a m e n t P a t e l l a r r e t i n a c u l u m( 2 ) I l i o t i b i a l t r a c t ( 1 ) L a t e r a l m e n i s c u s J o i n t c a p s u l e ( 3 ) P o p l i t e u s t e n d o n ( e n t e r i n g j o i n t t h r o u g h h i a t u s ) L a t e r a l c o l l a t e r a l l i g a m e n t ( 2 ) i n s u pl a m i n a A r c u a t e l i g a m e n t ( 3 ) i n d e e pl a m i n a L a t e r a l i n f e r i o r g e n i c u l a t e a L i g a m e n t o f Wr i s b e r g P o s t e r i o r c r u c i a t e l i g a m e n t P o p l i t e u s O b l i q u e p o p l i t e a l l i g a m e n t F i b u l a r h e a d F a b e l l o f i b u l a r l i g a m e n t ( 3 ) B i c e p s t e n d o n ( 1 ) C o m m o n p e r o n e a l n . 1 F i r s t l a y e r 2 S e c o n d l a y e r 3 T h i r d l a y e r

Fig. 74.6 P o s t e r o l a t e r a l s t r u c t u r e s o f t h e k n e e . T h e d r a w i n g s h o w s t h e c o m p l e x i t y o f t h e l a y e r s a n d a t t a c h m e n t s c o n t r o l l i n g t h e p o s t e r i o r r o t a t i o n o f t h e t i b i a l p l a t e a u . ( R e d r a w n w i t h p e r m i s s i o n f r o m S e e b a c h e r J R , I n g i l i s A E , Ma r s h a l J L , e t a l . T h e s t r u c t u r e o f t h e p o s t e r o l a t e r a l a s p e c t o f t h e k n e e . J B o n e J o i n t S u r g A m1 9 8 2 ; 6 4 : 5 3 6 5 4 1 . )

THE MENISCI

A r c u a t e l i g . ( p o s t e r i o r t h i r d o f l a t e r a l c a p s u l a r l i g . ) T e n d o n o f b i c e p s f e m o r i s F i b u l a r c o l l a t e r a l l i g . T e n d o n o f p o p l i t e u s Mi d d l e t h i r d o f l a t e r a l c a p s u l a r l i g . A n t e r i o r t h i r d o f l a t e r a l c a p s u l a r l i g . A n t e r i o r c r u c i a t e l i g .

L a t e r a l m e n i s c u s

P o s t e r i o r c a p s u l e ( o b l i q u e p o p l i t e a l l i g . ) P o s t e r i o r c r u c i a t e l i g . C a p s u l a r i n s e r t i o n o f s e m i m e m b r a n o s u s P o s t e r o r t h i r d o f m e d i a l c a p s u l a r l i g . Me d i a l m e n i s c u s T i b i a l c o l l a t e r a l l i g . Mi d d l e t h i r d o f m e d i a l c a p s u l a r l i g . A n t e r i o r t h i r d o f m e d i a l c a p s u l a r l i g . T r a n s v e r s e l i g a m e n t o f k n e e T u b e r c l e o f t i b i a

Fig. 74.7 T h e m e n i s c i . T h e s u p e r i o r s u r f a c e o f t h e t i b i a l p l a t e a u , d e m o n s t r a t i n g t h e a n a t o m i c p o s i t i o n , s i z e , a n d a t t a c h m e n t s o f t h e m e n i s c i .

P o s t e r o l a t e r a l p a r t A n t e r o m e d i a l p a r t P a t e l l a r t e n d o n

T h e m e d i a l m e n i s c u s i s s e m i c i r c u l a r , a n d i t s a n t e r i o r a n d p o s t e r i o r h o r n s a r e a t t a c h e d t o t h e t i b i a l i n t e r c o n d y l a r e m i n e n c e . T h e p e r i p h e r y o f t h e m e d i a l m e n i s c u s i s c l o s e l y a t t a c h e d t o t h e m e d i a l c a p s u l e a n d d e e p MC Lb y t h e c o r o n a r y l i g a m e n t s . I n c o n t r a s t , t h e l a t e r a l m e n i s c u s i sn e a r l yc i r c u l a r ,a n di th a sl o o s e rp e r i p h e r a l a t t a c h m e n t s .A h i a t u s i nt h ep o s t e r o l a t e r a l c a p s u l ew h e r et h ep o p l i t e u st e n d o ne n t e r st h e 1 7 , 1 9 j o i n t c o n t a i n s n o a t t a c h m e n t t o t h e l a t e r a l m e n i s c u s . P o s t e r i o r l y , t h e m e n i s c o f e m o r a l l i g a m e n t s o f H u m p h r e y a n d Wr i s b e r g a t t a c h t h e p o s t e r i o r h o r n o f t h e l a t e r a l m e n i s c u s t o t h e l a t e r a l a s p e c t o f t h e m e d i a l 7 f e m o r a l c o n d y l e . 1 G r e a t e r m o t i o n o f t h e l a t e r a l m e n i s c u s a l l o w e d b y l o o s e r c a p s u l a r a n d b o n y a t t a c h m e n t s e n a b l e s t h e l a t e r a l m e n i s c u s t o t r a n s l a t e d u r i n g p h y s i o l o g i c k n e e r o l l b a c k a n d s c r e w h o m e r o t a t i o n .

Bursae
S e v e r a l b u r s a ea r ed i s t r i b u t e da r o u n dt h ek n e ew h e r es o f tt i s s u e s m o v ea g a i n s tb o n yp r o m i n e n c e so ri nf a s c i a l p l a n e s .A n t e r i o r l y ,t h e p r e p a t e l l a r b u r s a i s l o c a t e d i n t h e s u b c u t a n e o u s l a y e r b e t w e e n t h e l o w e r

h a l fo ft h ep a t e l l aa n dt h es k i n .D e e p e r ,t h ei n f r a p a t e l l a rb u r s al i e s b e t w e e nt h ep a t e l l a rt e n d o na n dt i b i a l t u b e r c l e .O nt h em e d i a l s i d e , t h ea n s e r i n eb u r s ai ss u p e r f i c i a l t ot h em e d i a l c o l l a t e r a l l i g a m e n t a n ds e p a r a t e si tf r o mt h et e n d o n so ft h ep e sa n s e r i n u s( s a r t o r i u s , g r a c i l i s , a n d s e m i t e n d i n o s u s ) . A c c e s s o r y b u r s a e m a y b e p r e s e n t e i t h e r m e d i a l l y o r l a t e r a l l y i n f a s c i a l l a y e r s s e p a r a t i n g l i g a m e n t s , t e n d o n s , a n d 0 b o n e .2 Wh e n d i s t e n d e d , t h e g a s t r o c n e m i u s s e m i m e m b r a n o s u s b u r s a , w h i c h c o m m u n i c a t e s w i t h t h e k n e e j o i n t i n 5 0 %o f a d u l t s , c a u s e s a B a k e r c y s t . A n y o f t h e k n e e b u r s a e m a y b e c o m e s w o l l e n a n d i n f l a m e d , a n dt h i sa p p e a r a n c ec a nm i m i ca ne f f u s i o nw i t h i nt h ek n e ej o i n t c a p s u l e . A n u n d e r s t a n d i n g o f t h e l o c a t i o n o f k n e e b u r s a e a n d c a r e f u l p a l p a t i o n t o a s s e s s t h e t i s s u e d e p t h o f a f l u i d c o l l e c t i o n i s e s s e n t i a l b e f o r e a t t e m p t e d a s p i r a t i o n a r o u n d t h e k n e e . N e e d l e p e n e t r a t i o n t r a v e r s i n g a s u p e r f i c i a l c e l l u l i t i s o r i n f e c t e d b u r s i t i s i n t o a s t e r i l e k n e e j o i n t s h o u l d b ea v o i d e d ,b e c a u s ei tm a yr e s u l ti ni a t r o g e n i cs e p t i ck n e ea r t h r i t i s r e q u i r i n g s u r g i c a l i r r i g a t i o n a n d d b r i d e m e n t a n d a p r o l o n g e d c o u r s e o f i n t r a v e n o u s a n t i b i o t i c s .

dc260.4shared.com/doc/iy5ozU7z/preview.html

3/11

1/11/13

74 - The knee

I N D P A E I S D P D R W N E L A A N A I O

NORMAL KNEE MOVEMENT Muscles and tendons

T h e q u a d r i c e p s m u s c l e g r o u p l o c a t e d i n t h e a n t e r i o r t h i g h c o n s i s t s o f t h er e c t u sf e m o r i s ,v a s t u sm e d i a l i s ,v a s t u sl a t e r a l i s ,a n dt h ev a s t u s i n t e r m e d i u s . T h r o u g h t h e i r c o n j o i n e d i n s e r t i o n i n t o t h e s u p e r i o r p o l e o f t h e p a t e l l a t h r o u g h t h e q u a d r i c e p s t e n d o n , t h i s m u s c l e g r o u p s e r v e s a st h ep r i n c i p a l e x t e n s o r so ft h el e ga tt h ek n e e .F i b r o u se x p a n s i o n s f r o mt h e v a s t u s m e d i a l i s a n d l a t e r a l i s i n s e r t o b l i q u e l y i n t o t h e s i d e s o f t h e p a t e l l a a n d f o r mt h e m e d i a l a n d l a t e r a l p a t e l l a r r e t i n a c u l a . d i s t a l f i b e r s o f t h e v a s t u s m e d i a l i s , t h e v a s t u s m e d i a l i s o b l i q u u s ( V MO ) , i n s e r t o n t h e m e d i a l b o r d e r o f t h e p a t e l l a a n d a r e a k e y a c t i v e r e s t r a i n t t o e x c e s s i v e l a t e r a l p a t e l l a s u b l u x a t i o n . T h e h a m s t r i n g s , t h e p r i n c i p a l f l e x o r s o f t h e k n e e , a r e u s u a l l y c l a s s i f i e d b y l o c a t i o n i n t o t h e m e d i a l h a m s t r i n g s , t h e s e m i m e m b r a n o s u s a n ds e m i t e n d i n o s u s ,a n dt h el a t e r a l h a m s t r i n g ,t h eb i c e p sf e m o r i s . A c c e s s o r y r o l e s f o r t h e h a m s t r i n g s i n c l u d e p r o v i d i n g r o t a t i o n a l s t a b i l i t y a n d r e s t r a i n i n g a n t e r i o r t i b i a l t r a n s l a t i o n r e l a t i v e t o t h e f e m u r w h e n t h e k n e e i s f l e x e d . T h e I Tb a n d i s a t h i c k e n i n g o f t h e f a s c i a l a t a o n t h e l a t e r a l a s p e c t 2 o f t h e t h i g h . 2 P r o x i m a l l y , t h e I Tb a n d i s i n c o n t i n u i t y w i t h t h e t e n s o r f a s c i a l a t a m u s c l e ; d i s t a l l y , i t i n s e r t s i n t o t h e l a t e r a l f e m o r a l e p i c o n d y l e a n do nG e r d y st u b e r c l e ,ab o n yp r o c e s so nt h el a t e r a l a s p e c to ft h e t i b i a l t u b e r c l e .T h eI Tb a n dh e l p st os t a b i l i z et h el a t e r a l s i d eo ft h e k n e e ,a n di tc a na c ta sa na c c e s s o r ye x t e n s o ro rf l e x o ro ft h ek n e e d e p e n d i n g o n t h e p o s i t i o n o f t h e k n e e i n i t s a r c o f m o t i o n . Wi t h t h e k n e e f u l l y e x t e n d e d , t h e I Tb a n d l i e s a n t e r i o r t o t h e a x i s o f r o t a t i o n o f t h e k n e e , a n d i t a c t s a s a k n e e e x t e n s o r ; a s t h e k n e e i s f l e x e d t h e I T b a n dt r a n s l a t e sp o s t e r i o r l yb e h i n dt h ec e n t e ro fr o t a t i o no ft h ek n e e 2 3 a n d i t a c t s a s a f l e x o r . T h e p e s a n s e r i n u s i s t h e c o m m o n t e n d i n o u s i n s e r t i o n o f t h e s a r t o r i u s ,g r a c i l i s ,a n ds e m i t e n d i n o s u si n t ot h ep r o x i m a l m e d i a l t i b i a . T o g e t h e r , t h e s e s t r a p m u s c l e s f u n c t i o n a s w e a k k n e e f l e x o r s a n d i n t e r n a l r o t a t o r s .
Q u a d r i c e p s i m b a l a n c e

ABNORMAL Q-ANGLE WITH KNEE VALGUS

V a s t u s m e d i a

2 1

T h e

K n e e v a l g u s

I n c r e a s e d Q -

R E N 5 G T I S O E C

Fig. 74.8 A n a t o m i c d i a g r a mo f q u a d r i c e p s m u s c u l a t u r e w i t h o n l a y o f Qa n g l e .

s p i n et ot h ec e n t e ro ft h ep a t e l l aa n da n o t h e rl i n ed r a w nf r o mt h e 2 6 c e n t e r o f t h e p a t e l l a t o t h e t i b i a l t u b e r c l e ( F i g . 7 4 . 8 ) . Qa n g l e m e a s u r e s a p p r o x i m a t e l y 1 3 d e g r e e s i n m e n a n d 1 8 d e g r e e s i n w o m e n , a n d a n a n g l e e x c e e d i n g 2 0 d e g r e e s i s a b n o r m a l . Ah i g h Qa n g l e r e f l e c t sal a r g eu n b a l a n c e df o r c ev e c t o rt e n d i n gt op u l l t h ep a t e l l a 2 6 l a t e r a l l y .

HISTORY AND EXAMINATION History

Ad e t a i l e da n da n a t o m i c a l l yp r e c i s eh i s t o r yi se s s e n t i a l t oa c c u r a t e d i a g n o s i s o f k n e e p a t h o l o g y . T h e p a t i e n t s a g e i s a k e y i n i t i a l c o n s i d e r a t i o n b e c a u s e m o s t k n e e d i a g n o s e s c h a r a c t e r i s t i c a l l y o c c u r i n a s p e c i f i c a g e g r o u p . T h e o n s e t o r e x a c e r b a t i o n o f k n e e s y m p t o m s s h o u l d b e r e l a t e d i f p o s s i b l e t o s p e c i f i c t r a u m a t i c e v e n t s , s p o r t s , o r a c t i v i t i e s , a n dp a i ns h o u l db el o c a l i z e dw h e np o s s i b l et ot h ea n t e r i o r ,m e d i a l , l a t e r a l , o r p o s t e r i o r a s p e c t o f t h e k n e e . Ar e l e v a n t h i s t o r y o f k n e e s w e l l i n g o r e f f u s i o n s h o u l d b e s o u g h t , a n d m e c h a n i c a l s y m p t o m s i n c l u d i n g k n e e c a t c h i n g , c l i c k i n g , l o c k i n g , o r g i v i n g w a y s h o u l d b e e l i c i t e d . S i g n i f i c a n tb a c kp a i ns y m p t o m sm a yb er e l e v a n tb e c a u s er a d i c u l a r s y m p t o m s i n v o l v i n g t h e L 3 o r L 4 n e r v e r o o t s m a y c a u s e r e f e r r e d k n e e p a i n , w e a k n e s s , o r h y p o e s t h e s i a . H i p p a i n m a y a l s o b e r e f e r r e d t o t h e m e d i a l k n e ed u et os h a r e ds e n s o r yi n n e r v a t i o no fb o t ha r e a sb yt h e o b t u r a t o r n e r v e . Ah i s t o r y o f i n f l a m m a t o r y a r t h r i t i s o r c r y s t a l d e p o s i t i o n a r t h r o p a t h y i s a l s o i m p o r t a n t t o i n v e s t i g a t e . Ac a r e f u l h i s t o r y w i l l s u g g e s tad i a g n o s i st h a tat a r g e t e dp h y s i c a l e x a m i n a t i o na n ds u b s e q u e n t i m a g i n g s t u d i e s w i l l c o n f i r m .

Tibiofemoral motion
T h e b i o m e c h a n i c a l w e i g h t b e a r i n g a x i s o f t h e l o w e r e x t r e m i t y f o l l o w s a l i n e e x t e n d i n g f r o mt h e c e n t e r o f t h e f e m o r a l h e a d t o t h e m i d p o i n t o f t h e t a l u s . L o c a t e d a t t h e a p p r o x i m a t e m i d p o i n t o f t h e w e i g h t b e a r i n g a x i s ,t h ek n e ef u n c t i o n st ot r a n s f e ra n dd i s s i p a t el o a d sa m o n gt h e 2 4 f e m u r ,t i b i a ,a n dp a t e l l a . A tt h ek n e e ,t h em e c h a n i c a l a x i su s u a l l y c r o s s e s s l i g h t l y m e d i a l t o t h e a n a t o m i c m i d l i n e . D e g e n e r a t i v e c h a n g e s c a n a l t e r t h e r e l a t i v e p o s i t i o n s o f t h e f e m u r a n d t i b i a t h e r e b y s h i f t i n g t h e w e i g h t b e a r i n g a x i s m e d i a l l y o r l a t e r a l l y . T h ek n e e ,i ns i m p l e s tt e r m s ,i sah i n g ej o i n te n a b l i n g af l e x i o n e x t e n s i o n a r c f r o m0 t o 1 3 5 d e g r e e s o r g r e a t e r . Mo t i o n i n t h e p r i m a r y s a g i t t a l p l a n ei sc l o s e l yc o u p l e dt os e c o n d a r ym o v e m e n t si n c l u d i n g r o l l b a c k , s l i d i n g , a n d r o t a t i o n o f t h e f e m u r o n t h e t i b i a . T h e a s y m m e t r i c m o r p h o l o g y o f t h e m e d i a l a n d l a t e r a l t i b i o f e m o r a l o s s e o u s a n d l i g a m e n t o u s s t r u c t u r e s g u i d e s t h e c o m p l e x k i n e m a t i c s o f k n e e m o v e m e n t . A s t h e k n e e f l e x e s , t h e l a t e r a l f e m o r a l c o n d y l e t r a n s l a t e s p o s t e r i o r l yb yr o l l i n go rs l i d i n gt w i c ea sf a ra st h em e d i a l c o n d y l e .T h e d i f f e r e n t i a l m o t i o n b e t w e e n t h e m e d i a l a n d l a t e r a l c o n d y l e s r e s u l t s i n t i b i a l i n t e r n a l r o t a t i o nw i t hf l e x i o na n dt i b i a l e x t e r n a l r o t a t i o nw i t h 2 3 , 2 5 e x t e n s i o n .

Examination
Observation and palpation
T h ek n e ee x a m i n a t i o nb e g i n sw i t ho b s e r v a t i o no ft h ep a t i e n t sg a i t . U s e o f a c a n e ( s t i c k ) a n d w h i c h h a n d i s u s e d t o h o l d t h e c a n e s h o u l d b e n o t e d , b e c a u s e t h i s m a y r e f l e c t k n e e p a i n o r s u b j e c t i v e i n s t a b i l i t y . S i g n s o f v a r u s o r v a l g u s t h r u s t w h i l e w a l k i n g o r e v i d e n c e o f a n a n t a l g i c g a i t , w h i c h r e f e r s t o a c a d e n c e d e s i g n e d t o m i n i m i z e w e i g h t b e a r i n g o n a p a i n f u l k n e e , s h o u l d a l s o b e n o t e d . Wi t h t h e p a t i e n t p o s i t i o n e d s u p i n e o n t h e e x a m i n a t i o n t a b l e , t h e w h o l e l o w e r l i m b i s e x p o s e d , a n d a v i s u a l a s s e s s m e n t o f l o w e r e x t r e m i t ya l i g n m e n ti sm a d e .S k i nl a c e r a t i o n s ,e c c h y m o s e s ,e r y t h e m a ,o r p r e v i o u ss u r g i c a l i n c i s i o n ss h o u l dp r o m p tf u r t h e ri n q u i r y .A r e a so f m u s c l e a t r o p h y , e s p e c i a l l y o f t h e v a s t u s m e d i a l i s o b l i q u u s , s h o u l d a l s o b e n o t e d . I f q u a d r i c e p s a t r o p h y i s s u s p e c t e d , t h i g h c i r c u m f e r e n c e m e a s u r e d f o u r f i n g e r b r e a d t h s a b o v e t h e p r o x i m a l p o l e o f t h e p a t e l l a c a n b e c o m p a r e d w i t h t h e c o n t r a l a t e r a l s i d e . T h e n o r m a l k n e e i s a l i g n e d a ta p p r o x i m a t e l y 7 d e g r e e s o fv a l g u s ; a n da l t h o u g hv a r i a t i o n si na l i g n m e n tm a yb ec o n s t i t u t i o n a l ,v a r u s a l i g n m e n t o r e x c e s s i v e v a l g u s m a y r e f l e c t u n d e r l y i n g k n e e p a t h o l o g y . T h em a g n i t u d eo fv a r u sd e f o r m i t ym a yb ec l i n i c a l l ya s s e s s e da st h e

Patellofemoral motion
T h ep a t e l l af u n c t i o n st oa u g m e n tt h em o m e n ta r mo ft h ee x t e n s o r m e c h a n i s m . A s t h e k n e e f l e x e s p a s t 3 0 d e g r e e s , t h e a r t i c u l a r s u r f a c e o ft h ep a t e l l ae n g a g e st h et r o c h l e a rg r o o v eo ft h ed i s t a l f e m u r .T h e s t a b i l i t y o f p a t e l l o f e m o r a l m o v e m e n t , c a l l e d t r a c k i n g , i s a r e s u l t o f t h e c o n g r u e n t o s s e o u s a n a t o m y o f t h e p a t e l l a a n d t r o c h l e a a u g m e n t e d b y s o f t t i s s u e c o n s t r a i n t s i n c l u d i n g t h e v a s t u s l a t e r a l i s a n d l a t e r a l r e t i n a c u l u mt h a tp u l l t h ep a t e l l al a t e r a l l ya n dt h ev a s t u sm e d i a l i s o b l i q u u s a n d m e d i a l p a t e l l o f e m o r a l l i g a m e n t t h a t s t a b i l i z e t h e p a t e l l a 2 , 3 m e d i a l l y . T h e Qa n g l e i s a m e a s u r e m e n t t h a t r e f l e c t s t h e b a l a n c e o f m e d i a l a n d l a t e r a l f o r c e s o n t h e p a t e l l a e x e r t e d b y t h e e x t e n s o r m e c h a n i s m . T h e a n g l e i s s u b t e n d e d b y a l i n e d r a w n f r o mt h e a n t e r i o r s u p e r i o r i l i a c

732

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74 - The knee

d i s t a n c eb e t w e e nt h ek n e e sw i t ht h ea n k l em e d i a l m a l l e o l i t o g e t h e r , a n d t h e a m o u n t o f v a l g u s m a y b e m e a s u r e d a s t h e d i s t a n c e b e t w e e n t h e a n k l e s w i t h t h e k n e e s h e l d t o g e t h e r . T h e k n e e i s n e x t e x a m i n e d f o r e v i d e n c e o f s w e l l i n g o r e f f u s i o n . I t i s f r e q u e n t l y d i f f i c u l t t o d i s t i n g u i s h s w e l l i n g w i t h i n a b u r s a f r o mf l u i d w i t h i n t h e k n e e j o i n t i t s e l f b y o b s e r v a t i o n a l o n e . F l u i d c o l l e c t i o n s t h a t a r e m o r e s u p e r f i c i a l b y p a l p a t i o n a n d l i m i t e d t o o n e q u a d r a n t a r o u n d t h e k n e e , e s p e c i a l l y d i s t a l t o t h e p a t e l l a , a r e m o r e s u g g e s t i v e o f b u r s i t i s t h a nj o i n te f f u s i o n .T h e p a t e l l a rb a l l o t t e m e n tt e s t , i nw h i c ht h e e x a m i n e rp r e s s e st h ep a t e l l ad o w no n t oa ne x t e n d e dk n e em a yb e h e l p f u l t od e m o n s t r a t em o d e r a t e s i z e dj o i n te f f u s i o n s .S u b t l ej o i n t e f f u s i o n sm a yb ed e t e c t e db ym i l k i n gf l u i do u to ft h es u p r a p a t e l l a r p o u c h w i t h o n e h a n d w h i l e g e n t l y s q u e e z i n g t h e s u l c i o n e i t h e r s i d e o f t h e p a t e l l a r t e n d o n . P a l p a t i o n o f t h e k n e e e x t e n s o r m e c h a n i s mi s p e r f o r m e d n e x t , w i t h t h ee x a m i n e ri d e n t i f y i n gt h ep a t e l l a ,q u a d r i c e p st e n d o n ,p a t e l l a r t e n d o n , a n d t i b i a l t u b e r c l e . Ap a l p a b l e d e f e c t i n t h e q u a d r i c e p s t e n d o n , p a t e l l a , o r p a t e l l a r t e n d o n m a y r e p r e s e n t a d i s r u p t i o n i n t h e e x t e n s o r m e c h a n i s mr e q u i r i n gs u r g e r y ,s of u r t h e re v a l u a t i o no ft h ef i n d i n gi s w a r r a n t e d . T h e i n i t i a l s t e p i s t o f l e x t h e p a t i e n t s k n e e 9 0 d e g r e e s o v e r t h es i d eo ft h ee x a m i n a t i o nt a b l ea n dt oa s kt h ep a t i e n tt oa c t i v e l y e x t e n d t h e k n e e . B e c a u s e t h e I Tb a n d f u n c t i o n s a s a n a c c e s s o r y k n e e e x t e n s o r w i t h t h e k n e e i n a n e x t e n d e d p o s i t i o n , a p a t i e n t w i t h a d i s r u p t e d e x t e n s o r m e c h a n i s mm a y b e a b l e t o m a i n t a i n k n e e e x t e n s i o n f r o ma n i n i t i a l l y e x t e n d e d p o s i t i o n . A c t i v e k n e e e x t e n s i o n f r o ma f l e x e d s t a r t i n g p o s i t i o n m u s t t h e r e f o r e b e a s s e s s e d . T h i s e x a m i n a t i o n m a y b e f a c i l i t a t e db ya s p i r a t i n ga ne x i s t i n gk n e ee f f u s i o no rh e m a r t h r o s i s u n d e rs t e r i l ec o n d i t i o n sa n di n j e c t i n gt h ek n e ej o i n tw i t hl o c a l a n e s t h e t i c . F u r t h e rp a l p a t i o no ft h ek n e es h o u l di n c l u d et h ef e m o r a l e p i c o n d y l e s ,c o l l a t e r a l l i g a m e n t s ,h a m s t r i n g s ,p e sa n s e r i n u s ,a n dI Tb a n d . T e n d e r n e s s , s w e l l i n g , o r e c c h y m o s i s a l o n g t h e s e s t r u c t u r e s m a y i n d i c a t e t r a u m a t i c i n j u r y o r r u p t u r e . P o s t e r i o r p a l p a t i o n s h o u l d i n c l u d e t h e p o p l i t e a l p u l s e a n d a n y m a s s e s . I f a p o p l i t e a l m a s s i s p u l s a t i l e , a u s c u l t a t i o n s h o u l d b e p e r f o r m e d t o a s s e s s f o r a b r u i t t h a t w o u l d s u g g e s t a p o p l i t e a l a n e u r y s m . P a l p a t i o n o f t h e m e d i a l a n d l a t e r a l j o i n t l i n e m a y r e v e a l a r e a s o f t e n d e r n e s s o r m a s s e s s u g g e s t i v e o f m e n i s c a l i n j u r y o r m e n i s c a l c y s t .

Fig. 74.9 P h y s i o l o g i c r e c u r v a t u m .

Range of motion
A c t i v ea n dp a s s i v ek n e er a n g eo fm o t i o ns h o u l db ea s s e s s e d .T h e n o r m a l p a s s i v e a n d a c t i v e f l e x i o n e x t e n s i o n a r c o f t h e k n e e i s f r o m0 2 7 t o1 3 5d e g r e e s ,a l t h o u g hc o n s i d e r a b l ev a r i a t i o no c c u r s . U pt o1 0 d e g r e e s o f h y p e r e x t e n s i o n , o r r e c u r v a t u m , m a y b e n o r m a l , e s p e c i a l l y i ny o u n g e rp a t i e n t s( F i g .7 4 . 9) .A m o n go l d e rp a t i e n t sw i t ha d v a n c e d o s t e o a r t h r i t i s , a p r o g r e s s i v e l y w o r s e n i n g f l e x i o n c o n t r a c t u r e i s c o m m o n . A s y m m e t r y b e t w e e n a c t i v e a n d p a s s i v e e x t e n s i o n o f t h e k n e e , t e r m e d e x t e n s o r l a g , s u g g e s t s w e a k n e s s o r d i s r u p t i o n o f t h e e x t e n s o r m e c h a n i s ma n d s h o u l d p r o m p t f u r t h e r e v a l u a t i o n . T h e Qa n g l e m a y b e a s s e s s e d w i t h t h e p a t i e n t s u p i n e a n d t h e k n e e f l e x e d 1 5 d e g r e e s . O n e l i n e i s m e a s u r e d f r o mt h e a n t e r i o r s u p e r i o r i l i a c s p i n e t o t h e c e n t e r o f t h e p a t e l l a , a n d a n o t h e r i s d r a w n f r o mt h e c e n t e r o f t h e p a t e l l a t o t h e t i b i a l t u b e r c l e . T h e s e b o n y l a n d m a r k s a r e s u b c u t a n e o u s a n d s h o u l d b e e a s i l y p a l p a b l e . T h e a n g l e s u b t e n d e d b y t h e s e l i n e s i s m e a s u r e d a n d r e c o r d e d . P a t e l l o f e m o r a l m o v e m e n ti sa s s e s s e dt h r o u g ht h ee n t i r ef l e x i o n e x t e n s i o n a r c . Wi t h o n e h a n d r e s t i n g l i g h t l y o n t h e p a t e l l a , t h e k n e e i sf l e x e da n de x t e n d e dt oa s c e r t a i np a t e l l o f e m o r a l c r e p i t u s .P a t e l l a r t r a c k i n gr e f e r st ot h ea b i l i t yo ft h ep a t e l l at os m o o t h l ye n g a g ea n d s t a b l ya r t i c u l a t ew i t ht h ed i s t a l f e m o r a l t r o c h l e a .I np a t i e n t sw i t ha h i g h Qa n g l e o r o t h e r c a u s e s o f l a t e r a l p a t e l l a r s u b l u x a t i o n , t h e p a t e l l a m a y t r a n s l a t e l a t e r a l l y d u r i n g t h e t e r m i n a l 3 0 d e g r e e s o f k n e e e x t e n s i o n c a u s i n g a J s i g n .

k n e e . I f l a x i t y i s p r e s e n t o r i f t h i s m a n e u v e r e l i c i t s p a i n , a t e a r o f t h e MC L ,m e d i a l c a p s u l e ,p o s t e r o m e d i a l c o r n e r ,a n dt h eP C Lm a yb e 8 p r e s e n t .2 T h e t e s t i s r e p e a t e d w i t h t h e k n e e a t 3 0 d e g r e e s o f f l e x i o n ; l a x i t ys u g g e s t ss p r a i no rr u p t u r eo ft h eMC La n dt h ep o s t e r o m e d i a l c a p s u l e . A n a l o g o u s t e s t i n g u s i n g v a r u s s t r e s s i s u s e d t o i d e n t i f y i n j u r y t o t h e L C La n d p o s s i b l e c o m b i n e d i n j u r i e s t o p o s t e r o l a t e r a l s t r u c t u r e s 2 9 a n d P C L . C o m p e t e n c e o f t h e A C Lm a y b e t e s t e d u s i n g t h r e e d i s t i n c t p h y s i c a l e x a m i n a t i o n m a n e u v e r s : 1. T h e L a c h m a n t e s t h a s a h i g h p o s i t i v e p r e d i c t i v e v a l u e f o r d e t e c t 0 i n g A C Lr u p t u r e . 3 I t i s p e r f o r m e d w i t h t h e p a t i e n t s u p i n e a n d t h e k n e e f l e x e d a p p r o x i m a t e l y 2 0 d e g r e e s . T h e e x a m i n e r s t a b i l i z e s t h e p a t i e n t s t h i g h w i t h o n e h a n d a n d g r a s p s t h e p r o x i m a l t i b i aj u s tb e l o wt h ej o i n tl i n ew i t ht h eo t h e rh a n d .A n t e r i o r t r a n s l a t i o n s t r e s s i s t h e n a p p l i e d a c r o s s t h e k n e e , a n d l a x i t y i s m e a s u r e d ( F i g . 7 4 . 1 0 ) . 2. T h e a n t e r i o r d r a w e r t e s t i s s i m i l a r t o t h e L a c h m a n t e s t , b u t i t i s p e r f o r m e d w i t h t h e k n e e f l e x e d 9 0 d e g r e e s . T h e e x a m i n e r g r a s p s t h e p r o x i m a l t i b i a w i t h b o t h h a n d s a n d a p p l i e s a f i r ma n t e r i o r t r a n s l a t i o n s t r e s s . 3. T h ep i v o t s h i f tt e s tc a nb ep e r f o r m e dw i t ht h ep a t i e n te i t h e r s u p i n e o r i n a l a t e r a l d e c u b i t u s p o s i t i o n . Wi t h t h e p a t i e n t s u p i n e a n dt h ek n e ee x t e n d e d ,t h ee x a m i n e rg r a s p sa n di n t e r n a l l y r o t a t e s t h e p a t i e n t s l e g w i t h o n e h a n d a n d a p p l i e s a v a l g u s s t r e s s a c r o s s t h e k n e e w i t h t h e o t h e r h a n d . T h e e x a m i n e r t h e n a p p l i e s a m o d e r a t e a x i a l l o a d t o t h e k n e e a n d g r a d u a l l y f l e x e s i t . Ap o s i t i v e t e s t y i e l d s a p a l p a b l e c l u n k i n t h e k n e e a t a p p r o x i m a t e l y 3 0 d e g r e e s o f f l e x i o n . Mo r ea p p r e h e n s i v ep a t i e n t sm a yb ep l a c e di n al a t e r a l d e c u b i t u s p o s i t i o n f o r t h e p i v o t s h i f t t e s t . I n t h i s p o s i t i o n , t h e p a t i e n t s k n e e i s e x t e n d e d a n d t h e t i b i a i s p l a c e d i n a n i n t e r n a l l y r o t a t e d p o s i t i o n . T h e e x a m i n e r t h e n a p p l i e s a v a l g u s s t r e s s t o t h e k n e e w h i l e f l e x i n g i t , a g a i n p r o d u c i n g a c l u n k a t 3 0 d e g r e e s o f f l e x i o n w i t h a p o s i t i v e t e s t . A n i m p o r t a n t c o n s i d e r a t i o n w h i l e p e r f o r m i n g t e s t s f o r A C Lc o m p e t e n c e i s t h a t t h e h a m s t r i n g s m a y a c t a s a n a c t i v e r e s t r a i n t t o a n t e r i o r t i b i a l t r a n s l a t i o n w h e n t h e k n e e i s f l e x e d . I n t h e c o n t e x t o f a c u t e i n j u r y o r a n a p p r e h e n s i v e p a t i e n t , t h e h a m s t r i n g s m a y b e i n s p a s m , l e a d i n g t of a l s e n e g a t i v ef i n d i n g sb yp h y s i c a l e x a m i n a t i o n .P r o v o c a t i v et e s t s m a y t h e r e f o r e b e o f l i m i t e d v a l u e i n t h e c o n t e x t o f a c u t e t r a u m a , a n d i nm a n yc a s e st h et e s t sm a yb ed e f e r r e df o rl a t e re v a l u a t i o n1t o2 w e e k sa f t e ri n i t i a l p r e s e n t a t i o n .Wh i l ep e r f o r m i n gt h eL a c h m a na n d

Ligamentous stability
T h e p o s i t i o n a n d f u n c t i o n o f t h e p r i n c i p a l l i g a m e n t o u s s t a b i l i z e r s o f t h e k n e e m a k e t h e ma c c e s s i b l e t o p r o v o c a t i v e t e s t i n g . B e c a u s e t h e r e i s c o n s i d e r a b l e p h y s i o l o g i c v a r i a t i o n i n o v e r a l l s o f t t i s s u e l a x i t y , a l l e x a m i n a t i o n s s h o u l d b e p e r f o r m e d o n b o t h l e g s a n d r e s u l t s s h o u l d b e c o m p a r e d b e t w e e n a f f e c t e d a n d u n a f f e c t e d s i d e s . T h eMC Li st e s t e dw i t ht h ep a t i e n ts u p i n e .Wi t ht h ek n e ef u l l y e x t e n d e d a n d t h e t h i g h s t a b i l i z e d , a v a l g u s s t r e s s i s p l a c e d a c r o s s t h e

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74 - The knee

I N D P A E I S D P D R W N E L A A N A I O

R E N 5 G T I S O E C

Fig. 74.10 L a c h m a n t e s t f o r a n t e r i o r t r a n s l a t i o n .

Fig. 74.12 D i a l t e s t .

s u p p o r t s t h e l e g u n d e r t h e a n k l e . Ap o s i t i v e t e s t i s p r e s e n t w h e n t h e p r o x i m a l t i b i a s a g s p o s t e r i o r l y u n d e r t h e l e v e l o f t h e p a t e l l a . T h e c o m p l e x o f s t r u c t u r e s l o c a t e d i n t h e k n e e p o s t e r o l a t e r a l c o r n e r i n c l u d i n g t h e I Tb a n d , b i c e p s f e m o r i s t e n d o n , L C L , p o p l i t e u s , p o p l i t e o f i b u l a r l i g a m e n t , a r c u a t e l i g a m e n t , a n d p o s t e r o l a t e r a l j o i n t c a p s u l e m a y b e d i s r u p t e d a l o n e o r i n c o m b i n a t i o n w i t h o t h e r l i g a m e n t o u s i n j u r i e s . S p e c i f i c t e s t s h a v e b e e n d e v i s e d t o d i s t i n g u i s h c o m b i n e d i n j u r i e s f r o m m o r ec o m m o n ,i s o l a t e dp a t t e r n s .T h et i b i a l e x t e r n a l r o t a t i o nt e s to r d i a l t e s t i sp e r f o r m e dw i t ht h ep a t i e n tp r o n eo rs u p i n e .Wi t ht h e k n e e s f l e x e d 3 0 d e g r e e s , a n e x t e r n a l r o t a t i o n s t r e s s i s e x e r t e d . Ad i f f e r e n c e o f g r e a t e r t h a n 1 0 d e g r e e s o f l a x i t y i s c o n s i d e r e d s i g n i f i c a n t . T h e m a n e u v e ri sr e p e a t e dw i t ht h ek n e e sf l e x e dt o9 0d e g r e e s .I n c r e a s e d r o t a t i o n a l l a x i t y w i t h t h e k n e e s f l e x e d 3 0 d e g r e e s b u t n o t a t 9 0 d e g r e e s s u g g e s t s a n i s o l a t e d p o s t e r o l a t e r a l c o r n e r i n j u r y w h e r e a s l a x i t y a t 3 0 d e g r e e sa n d9 0d e g r e e si n d i c a t e sc o m b i n e dP C La n dp o s t e r o l a t e r a l 3 2 c o r n e r d i s r u p t i o n ( F i g . 7 4 . 1 2 ) .

SPECIFIC DISORDERS OF THE KNEE

Ak e y t o a c c u r a t e d i a g n o s i s o f k n e e d i s o r d e r s i s k n o w l e d g e o f c h a r a c t e r i s t i c d i a g n o s e s r e l e v a n t t o e a c h p a t i e n t a g e g r o u p ( T a b l e 7 4 . 1 w ed i s c u s st h em o s tc o m m o nk n e ed i s o r d e r sa n db r i e f l ys u m m a r i z e d i a g n o s t i c p e a r l s , c h a r a c t e r i s t i c r a d i o g r a p h i c f i n d i n g s , a n d t h e r a p e u t i c o p t i o n s .

Infancy and early childhood

K n e e p a i n i n a n i n f a n t o r y o u n g c h i l d i s u n c o m m o n , b u t i t i s a l w a y s s i g n i f i c a n t . T h e l i m p i n g c h i l d m u s t b e t r e a t e d w i t h a d e g r e e o f u r g e n c y , a n d a c a u s e f o r t h e s y m p t o m s m u s t b e c o n f i r m e d b e c a u s e o v e r l o o k e d c a u s e s m a y l e a d t o s e r i o u s s e q u e l a e a n d p e r m a n e n t d i s a b i l i t y . D i a g n o s i s o f p e d i a t r i c k n e e d i s o r d e r s m a y b e h i n d e r e d b y a c h i l d s i n a b i l i t y t o c o m m u n i c a t e a n a c c u r a t e h i s t o r y o f t r a u m a , t h e d i f f i c u l t y o f p e r f o r m i n g a s y s t e m a t i c p h y s i c a l e x a m i n a t i o n o n a n u n c o o p e r a t i v e s u b j e c t , t h e f a c t t h a t p h y s e a l i n j u r i e s t o t h e g r o w t h p l a t e a r e n o t v i s i b l e o n p l a i n r a d i o g r a p h s , a n d t h e p o s s i b i l i t y t h a t t h e k n e e p a i n i s a c t u a l l y r e f e r r e d f r o mt h e h i p .

Fig. 74.11 P o s t e r i o r d r a w e r t e s t f o r P C L t e a r .

734

a n t e r i o r d r a w e r t e s t s , t h e e x a m i n e r s h a n d o n t h e p r o x i m a l t i b i a i s i n as u i t a b l ep o s i t i o nt oa s s e s sh a m s t r i n gt o n ew h e ne x e r t i n ga n t e r i o r t r a n s l a t i o n s t r e s s . P C Ll a x i t yi sa s s e s s e du s i n gt h ep o s t e r i o rd r a w e rt e s t .Wi t ht h e p a t i e n t s u p i n e a n d t h e k n e e f l e x e d t o 9 0 d e g r e e s , t h e p r o x i m a l t i b i a i s g r a s p e da n d af i r mp o s t e r i o rt r a n s l a t i o nf o r c ei sa p p l i e d .A p o s i t i v e p o s t e r i o r d r a w e r t e s t , i n d i c a t i n g d i s r u p t i o n o f t h e P C L , i s p r e s e n t w h e n t h e a n t e r i o r t i b i a d i s p l a c e s p o s t e r i o r l y u n t i l i t i s f l u s h w i t h t h e d i s t a l f e m o r a l c o n d y l e ( F i g . 7 4 . 1 1 ) . T h e p o s t e r i o r s a g t e s t a l s o s i g n a l s P C L i n j u r y .T h ep a t i e n ti ss e a t e du p r i g h ti n ac h a i rw i t hh i p sa n dk n e e s f l e x e d t o 9 0 d e g r e e s . T h e e x a m i n e r t h e n e x t e n d s t h e p a t i e n t s k n e e a n d

Referred hip pain

K n e ep a i nm a yb ec a u s e db yd i s o r d e r so ft h eh i pb e c a u s eo ft h e c o m m o ns e n s o r yi n n e r v a t i o no fb o t ht e r r i t o r i e sb yb r a n c h e so ft h e o b t u r a t o rn e r v e .C h i l d r e nw i t hh i pa b n o r m a l i t i e si n c l u d i n gf r a c t u r e , d i s l o c a t i o n , L e g g C a l v P e r t h e s d i s e a s e , s l i p p e d c a p i t a l f e m o r a l e p i p h y s i s ( S C F E ) , h i p j o i n t t r a n s i e n t s y n o v i t i s , o r s e p t i c a r t h r i t i s m a y t h e r e f o r ep r e s e n tp r i m a r i l yw i t hm e d i a l s i d e dk n e ep a i n .D i f f e r e n t i a t i n g

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74 - The knee

TABLE 74.1 COMMON CAUS ES OF KNEE PAIN IN DIFFERENT AGE GROUPS Age group C h i l d h o o d ( 2 1 0 y r ) Intra-articular J u v e n i l e c h r o n i c a r t h r i t i s O s t e o c h o n d r i t i s d i s s e c a n s S e p t i c a r t h r i t i s T o r n d i s c o i d l a t e r a l m e n i s c u s A d o l e s c e n c e ( 1 0 1 8 y r ) O s t e o c h o n d r i t i s d i s s e c a n s T o r n m e n i s c u s O s g o o d S c h l a t t e r d i s e a s e S i n d i n g L a r s e n J o h a n s s o n s y n d r o m e A n t e r i o r k n e e p a i n s y n d r o m e P a t e l l a r m a l a l i g n m e n t E a r l y a d u l t h o o d ( 1 8 3 0 y r ) A d u l t h o o d ( 3 0 5 0 y r ) T o r n m e n i s c u s I n s t a b i l i t y A n t e r i o r k n e e p a i n s y n d r o m e I n f l a m m a t o r yc o n d i t i o n s D e g e n e r a t e m e n i s c a l t e a r s E a r l yd e g e n e r a t i o n a f t e r i n j u r yo r m e n i s c e c t o m y I n f l a m m a t o r ya r t h r o p a t h i e s O s t e o a r t h r i t i s I n f l a m m a t o r ya r t h r o p a t h i e s B u r s i t i s T e n d i n i t i s D e g e n e r a t i v e h i pd i s e a s e s e c o n d a r y t o h i pd y s p l a s i a o r i n j u r y L u m b a r h e r n i a t e d d i s c O s t e o a r t h r i t i s o f t h e h i p L u m b e r s p o n d y l o s i s , s t e n o s i s O s t e o m y e l i t i s T u m o r s O v e r u s e s y n d r o m e s B u r s i t i s R a r e Periarticular O s t e o m y e l i t i s Cause Referred P e r t h e s d i s e a s e T r a n s i e n t s y n o v i t i s o f t h e h i p S e p t i c h i pa r t h r i t i s S l i p p e d c a p i t a l f e m o r a l e p i p h y s i s S l i p p e d c a p i t a l f e m o r a l e p i p h y s i s

O l d e r a g e ( > 5 0 y r )

B u r s i t i s T e n d i n i t i s

a m o n gt h e s ed i a g n o s e sm a yb ef a c i l i t a t e db y ac o m p l e t eh i s t o r ya n d l a b o r a t o r y s t u d i e s , i n c l u d i n g t h e e r y t h r o c y t e s e d i m e n t a t i o n r a t e ( E S R ) 3 3 a n dC r e a c t i v ep r o t e i n( C R P )v a l u e . P l a i nr a d i o g r a p h y ,h i pu l t r a s o n o g r a p h y , a n d m a g n e t i c r e s o n a n c e i m a g i n g ( MR I ) a r e f r e q u e n t l y u s e f u l i m a g i n g s t u d i e s .

Septic arthritis
S e p t i c a r t h r i t i s o f t h e k n e e i n c h i l d r e n i s u s u a l l y t h e r e s u l t o f h e m a t o g e n o u s s p r e a d , a l t h o u g h a l o c a l p e n e t r a t i n g w o u n d s h o u l d a l s o r a i s e c o n c e r n . E x a m i n a t i o n o f t h e i n f e c t e d j o i n t r e v e a l s a w a r m , t e n s e e f f u s i o n , s o m e t i m e s w i t h o v e r l y i n g e r y t h e m a o r i n d u r a t i o n . T h e k n e e i s h e l d i n a s l i g h t l y f l e x e d p o s i t i o n t o m a x i m i z e t h e i n t r a c a p s u l a r v o l u m e a n d t h e r e b y r e d u c e p a i n g e n e r a t e d b y c a p s u l a r s t r e t c h r e c e p t o r s . P a s s i v e f l e x i o n a n d e x t e n s i o n i s s e v e r e l y l i m i t e d b y p a i n . K n e e j o i n t a s p i r a t i o n s h o u l d b e p e r f o r m e d i n e v e r y c a s e w h e r e s e p t i c a r t h r i t i si ss u s p e c t e db e c a u s em i s s e dd i a g n o s i sm a yl e a dt oo s t e o n e c r o s i s ,g r o w t ha r r e s t ,a n ds e p s i s .I ft h e r ei ss k i ne r y t h e m ao v e rt h e p r o p o s e d a s p i r a t i o n l o c a t i o n , a l t e r n a t i v e s i t e s s h o u l d b e c o n s i d e r e d t o a v o i d a n y p o s s i b i l i t y o f s p r e a d i n g c e l l u l i t i s i n t o d e e p e r t i s s u e . S y n o v i a l f l u i d o b t a i n e d s h o u l d b e s u b m i t t e d t o t h e l a b o r a t o r y f o r i m m e d i a t e c e l l c o u n ta n dd i f f e r e n t i a l ,G r a ms t a i n ,a n dc u l t u r e .Wh e r et e s t ss u g g e s t i n f e c t i o n ,u r g e n ta r t h r o s c o p i ci r r i g a t i o na n dd b r i d e m e n ts h o u l db e p e r f o r m e d t o m i n i m i z e c h o n d r o l y s i s a n d o t h e r d a m a g i n g c o n s e q u e n c e s o f s e p t i c a r t h r i t i s . A n t i b i o t i c s s h o u l d b e s t a r t e d a f t e r a d e q u a t e s y n o v i a l f l u i d h a s b e e n s u b m i t t e d f o r c u l t u r e a n d s e n s i t i v i t y .

Fig. 74.13 MRi m a g e o f d i s c o i d m e n i s c u s s h o w i n g d e g e n e r a t i o n i n y o u n g a d u l t .

Osteomyelitis
A c u t e h e m a t o g e n o u s o s t e o m y e l i t i s c o m m o n l y a f f e c t s t h e l o w e r f e m o r a l a n d u p p e r t i b i a l m e t a p h y s e s . T h e d i a g n o s i s s h o u l d b e s u s p e c t e d i n a c h i l d w i t h a t e m p e r a t u r e o f m o r e t h a n 3 8 C( 1 0 0 . 4 F ) a n d p a i n o v e r t h ed i s t a l f e m o r a l o rp r o x i m a l t i b i a l m e t a p h y s i s .T h ed i a g n o s i si s f u r t h e r s u p p o r t e d b y a n e l e v a t e d w h i t e b l o o d c e l l c o u n t , E S R , a n d C R P v a l u e . A s p i r a t i o n u s i n g a b o n e m a r r o wb i o p s y n e e d l e m a y b e h e l p f u l i no b t a i n i n g as a m p l et ob es u b m i t t e df o rc u l t u r e ,s p e c i a t i o n ,a n d s e n s i t i v i t y a n a l y s i s . R a d i o g r a p h i c c h a n g e s o n p l a i n r a d i o g r a p h s i n c l u d i n g s e q u e s t r a o r i n v o l u c r a m a y t a k e w e e k s t o a p p e a r , b u t MR I r e v e a l s c h a n g e s t y p i c a l o f b o n e m a r r o wi n f e c t i o n i n c l u d i n g h y p o i n t e n s e s i g n a l o nT 1 w e i g h t e di m a g e sa n di n c r e a s e ds i g n a l o nT 2 w e i g h t e ds e r i e s . O c c a s i o n a l l y , a c u t e o s t e o m y e l i t i s i s c o n t a i n e d b y h o s t d e f e n s e s , a n d i t b e c o m e sas t e r i l ec a v i t ys u r r o u n d e db y ar i mo fs c a rc a l l e dB r o d i e s a b s c e s s .I no t h e rc a s e s ,p r o l o n g e di n t r a v e n o u sa n t i b i o t i c sa n de v e n s u r g i c a l d b r i d e m e n tm a yb en e c e s s a r y .S e p t i ck n e ea r t h r i t i sm a yb e

p r e s e n t a d j a c e n t t o t i b i a l o r f e m o r a l o s t e o m y e l i t i s , e s p e c i a l l y i n i n f a n t s w h e r e b l o o d v e s s e l s c r o s s t h e p h y s i s a n d e n a b l e l o c a l s p r e a d o f i n f e c t i o n . I n o t h e r p a t i e n t s , a s t e r i l e s y m p a t h e t i c e f f u s i o n m a y e x i s t i n t h e k n e e .

Discoid meniscus
I n a c h i l d y o u n g e r t h a n 1 0 y e a r s o f a g e , d e g e n e r a t i v e t e a r s o f t h e k n e e m e n i s c i a r ev e r yu n c o m m o n .Wh e n ay o u n gc h i l dc o m p l a i n so f m e c h a n i c a l k n e es y m p t o m si n c l u d i n gp a i n ,e f f u s i o n ,c a t c h i n g ,c l i c k i n g , a n d l o c k i n g , t h e c a u s e m a y b e d i s c o i d m e n i s c u s . Ad i s c o i d m e n i s c u sr e s u l t sw h e nu s u a l l yt h el a t e r a l m e n i s c u sd o e sn o td i f f e r e n t i a t e i n t o a s e m i l u n a r s h a p e a n d i n s t e a d f o r m s a t h i c k w a f e r o f f i b r o c a r t i l a g i n o u st i s s u e .D i s c o i dm e n i s c i a r ec l a s s i f i e da ss t a b l eo ru n s t a b l e d e p e n d i n g o n t h e p r e s e n c e o r a b s e n c e o f t h e u s u a l c a p s u l a r a n d b o n y a t t a c h m e n t so ft h em e n i s c u s .Wh e r et h ed i s c o i dm e n i s c u sh a sp r e s e r v e dt i b i a l a t t a c h m e n t s ,s y m p t o m a t i ct e a r sm a yb et r e a t e dw i t h a r t h r o s c o p i c d b r i d e m e n t a n d s a u c e r i z a t i o n . Wh e n t h e d i s c o i d m e n i s c u si su n s t a b l ed u et oi n c o m p e t e n ta t t a c h m e n t s ,s t a b i l i z a t i o na n d 3 4 3 5 p a r t i a l m e n i s c e c t o m y m a y b e n e c e s s a r y ( F i g . 7 4 . 1 3 ) .,

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74 - The knee

Malignancy and hematologic conditions

I N D P A E I S D P D R W N E L A A N A I O

R E N 5 G T I S O E C

Ma l i g n a n c i e sc a nf i r s tp r e s e n ta sa r t h r i t i sc a u s e db ym a l i g n a n tc e l l i n f i l t r a t i o n o f t h e s t r u c t u r e s s u r r o u n d i n g t h e j o i n t . P a t i e n t s a r e t y p i c a l l y i l l a n d m a y h a v e d i f f i c u l t y u s i n g t h e a f f e c t e d l i m b . O n e o r m a n y j o i n t sc a nb ea f f e c t e d .P a t h o l o g i cf r a c t u r e sa s s o c i a t e dw i t hb e n i g no r m a l i g n a n t l e s i o n s m a y p r e s e n t a s s u d d e n d i s a b i l i t y a n d s e v e r e p a i n . A c o m p l e t e b l o o d c e l l c o u n t , E S R , a n d r a d i o g r a p h s a r e o f t e n t h e f i r s t s t e p t o w a r d a d i a g n o s i s . H e m a t o l o g i cc o n d i t i o n sc a nc a u s el i m bp a i na r o u n dt h ek n e e . H e m o p h i l i a m o s t c o m m o n l y m a n i f e s t s a s j o i n t s w e l l i n g s e c o n d a r y t o h e m o r r h a g e . K n e e h e m a r t h r o s i s i s m o s t c o m m o n , f o l l o w e d b y e l b o w h e m a r t h r o s i s .A c u t e l y ,t h ej o i n tm a yb e c o m ew a r m ,d i s t e n d e d ,a n d t e n d e r .C h r o n i c a l l ya ne f f u s i o nw i t ht h i c k e n i n go ft h ec a p s u l em a y d e v e l o p w i t h l o s s o f r a n g e o f m o t i o n a s a r e s u l t o f t h e e r o s i o n o f t h e c a r t i l a g e , r e s u l t i n g i n c h r o n i c a r t h r o p a t h y . C h i l d r e n w i t h s i c k l e c e l l a n e m i a m a y e x p e r i e n c e k n e e p a i n i n t h e c o n t e x t o f v a s o o c c l u s i v e s i c k l e c e l l c r i s e s . K n e e p a i n m a y b e a c c o m p a n i e db yw a r m t h ,e r y t h e m a ,s w e l l i n g ,a n dl o c a l t e n d e r n e s s .P a i ni s c a u s e d b y b o n e m a r r o wi s c h e m i a , w h i c h c a n l e a d t o a v a s c u l a r n e c r o s i s o f t h e d i s t a l f e m u r o r p r o x i m a l t i b i a . O t h e r f r e q u e n t l y a f f e c t e d s i t e s a r e t h es p i n e ,s h o u l d e r ,a n de l b o w .I ns o m ec a s e si s c h e m i ac a nl e a dt o a v a s c u l a rn e c r o s i sw i t ha na c u t ei n f l a m m a t o r yi n f i l t r a t e .A r e a so f i n a d e q u a t e p e r f u s i o n a r e p r e d i s p o s e d t o i n f e c t i o n , a n d h e m a t o g e n o u s o s t e o m y e l i t i so rs e p t i ca r t h r i t i sm a yd e v e l o p .A l t h o u g h Salmonella i n f e c t i o n sa r em o r ec o m m o ni nt h i sc o n t e x tt h a ni nn o r m a l h o s t s , 3 6 Staphylococcus s p e c i e s a r e t h e p r e d o m i n a n t o r g a n i s m s .

t h e s k e l e t a l l y i m m a t u r e k n e e i s s u b j e c t t o a d u l t t y p e f o r c e s a n d s t r e s s e s . T h r o u g h a d o l e s c e n c e , b o n e s t i f f n e s s i n c r e a s e s a n d b o n e b e c o m e s l e s s r e s i l i e n t t o i m p a c t . O v e r u s e i n j u r i e s h a v e b e c o m e m u c h m o r e c o m m o n i n c o n c e r t w i t h e a r l i e r a n d m o r e i n t e n s e y o u t h p a r t i c i p a t i o n i n o r g a n i z e d , c o m p e t i t i v e s p o r t s .

Pediatric sports-related knee injuries

Inflammatory disease of the knee and Lyme disease

I n f l a m m a t o r yc o n d i t i o n si n c l u d ej u v e n i l er h e u m a t o i da r t h r i t i s( J R A ) a n d p e d i a t r i c s p o n d y l o a r t h r o p a t h i e s . S c h o o l a g e d c h i l d r e n a n d a d o l e s c e n t sa r em o s ta f f e c t e db yp o l y a r t i c u l a r o n s e tJ R Aa n dt y p e2 p a u c i 3 7 a r t i c u l a r a r t h r i t i s . T h e r e i s a w i d e s p e c t r u mo f s y m p t o ms e v e r i t y i n J R A , r a n g i n g f r o mm i l d p a i n a n d s w e l l i n g w i t h m i n i m a l l i m i t a t i o n i n a c t i v i t y t o d e f o r m i n g a n d i n c a p a c i t a t i n g s y m p t o m s . L o n g t e r mm e d i c a l t r e a t m e n t m a y b e r e q u i r e d d e p e n d i n g o n t h e t y p e a n d s e v e r i t y o f t h e a r t h r i t i s . E a r l y d i a g n o s i s a n d i n t e r v e n t i o n a r e i m p o r t a n t t o a l l o wf o r n o r m a l g r o w t h a n d d e v e l o p m e n t . J u v e n i l e o n s e ts p o n d y l o a r t h r o p a t h i e s( J S P A s )o f t e na f f e c tb o y sa t a p p r o x i m a t e l y 1 0 y e a r s o f a g e a n d o c c u r a t a n e s t i m a t e d r a t e o f 2 p e r 1 0 0 , 0 0 0 i n t h e U n i t e d S t a t e s . J S P A s i n c l u d e t h e g a s t r o i n t e s t i n a l a s s o c i a t e da r t h r o p a t h i e s ,r e a c t i v ea r t h r i t i s ,a n dp s o r i a t i ca r t h r i t i s .J S P A m a y p r e s e n t a s a n i s o l a t e d a r t h r i t i s , e n t h e s i t i s , t e n d o n i t i s , o r d a c t y l i t i s o r a s a c l i n i c a l s y n d r o m e c a l l e d s e r o n e g a t i v e e n t h e s o p a t h y a n d a r t h r o p a t h y . T h e m a j o r i t y o f c h i l d r e n w i t h t h e s e s y n d r o m e s w i l l e v o l v e i n t o a n k y l o s i n g s p o n d y l i t i s o r a n o t h e r s p o n d y l o a r t h r o p a t h y o v e r t h e s u b s e q u e n t d e c a d e s . T h e s e c h i l d r e n o f t e n w i l l p r e s e n t w i t h a n a s y m m e t r i c a r t h r i t i sc o m m o n l yi n v o l v i n gt h ek n e e ,m i d t a r s a l j o i n t ,a n da n k l e . S p o n d y l o a r t h r o p a t h ys h o u l db es u s p e c t e di ft h e r ei sah i s t o r yo f e n t h e s i t i s a f f e c t i n g t h e A c h i l l e s t e n d o n o r i n s e r t i o n s i t e o f t h e p l a n t a r f a s c i a t o t h e o s c a l c i s . L y m ed i s e a s ei st r a n s m i t t e db yd e e rt i c k s( Ixodes dammini)t h a t c a r r y t h e s p i r o c h e t e Borrelia burgdorferi. T h e d i s e a s e c a n h a v e s e v e r a l m a n i f e s t a t i o n s . Ac o m m o n s y m p t o mi s k n e e p a i n o r i n a b i l i t y t o b e a r w e i g h tt h a tm a yp r e s e n ta c u t e l y ,s i m i l a rt os e p t i ca r t h r i t i s ,b u tm a y a l s o b e l e s s p a i n f u l a n d m o r e i n s i d i o u s i n o n s e t . A s w i t h J R A , m u l t i p l e j o i n t s m a y b e i n v o l v e d . O f t e n t h e r e i s a h i s t o r y o f m a l a i s e , h e a d a c h e , f e v e r ,m y a l g i a ,a n d / o re r y t h e m am i g r a n s .T h e r em a yb en e u r o l o g i c s y m p t o m s ( i n c l u d i n g p e r i p h e r a l n e u r o p a t h y a n d s e v e n t h c r a n i a l n e r v e p a l s y )a n d / o rc a r d i a cs y m p t o m s( m y o c a r d i t i s ,a t r i o v e n t r i c u l a rb l o c k ) . T h e E S Ri s e l e v a t e d i n L y m e d i s e a s e , a s m a y b e t h e w h i t e b l o o d c e l l c o u n t . B. burgdorferi m a y b e d e t e c t e d b y e n z y m e l i n k e d i m m u n o s o r b e n ta s s a ya n d We s t e r nb l o ta n a l y s i s .T r e a t m e n tg e n e r a l l yi sw i t h a m o x i c i l l i n o r d o x y c y c l i n e . I n t r a v e n o u s c e f t r i a x o n e m a y b e u s e d w h e n 3 8 t h e r e s p o n s e t o o r a l a g e n t s i s i n a d e q u a t e .

I n r e c e n t y e a r s , t h e h u g e i n v e s t m e n t s i n t o p r o m o t i n g a c t i v e l i f e s t y l e s i nc h i l d r e nh a v es i g n i f i c a n t l yi n c r e a s e dt h en u m b e ro fs p o r t s r e l a t e d k n e e i n j u r i e s . S p o r t s i n j u r i e s h a v e b e e n r e p o r t e d t o a c c o u n t f o r 4 1 %o f a l l m u s c u l o s k e l e t a l i n j u r i e s i n p a t i e n t s a g e d 5 t o 2 1 y e a r s p r e s e n t i n g 3 9 t o p e d i a t r i c e m e r g e n c y d e p a r t m e n t s . I t i s e s t i m a t e d t h a t a f o u r t h o 4 0 a l l A m e r i c a n c h i l d r e n a r e i n j u r e d p e r y e a r . P e d i a t r i c k n e e i n j u r i e s d i f f e r f r o mt h e a d u l t k n e e i n t h a t g r o w t h c a n b ea f f e c t e da f t e ri n j u r i e st ot h eg r o w t hp l a t e sa r o u n dt h ek n e ej o i n t . T h e d i s t a l f e m o r a l p h y s i s r e p r e s e n t s t h e m o s t a c t i v e g r o w t h p l a t e i n t h e b o d y , a p p r o x i m a t e l y 0 . 9 c mp e r y e a r o f g r o w t h , p r o v i d i n g 7 0 %o f t h e l o n g i t u d i n a l g r o w t h o f t h e f e m u r . P r o x i m a l t i b i a l p h y s i s c o n t r i b u t e s a p p r o x i m a t e l y 0 . 6 c mp e r y e a r , a c c o u n t i n g f o r 5 5 %o f t h e l o n g i t u d i n a l g r o w t ho ft h et i b i a .I n j u r i e st ot h e s ea r e a sc a nr e s u l ti nl e g l e n g t h d i s c r e p a n c i e s o r a n g u l a r d e f o r m i t i e s . I ng e n e r a l ,c h i l d r e n sm o r ef l e x i b l et i s s u e sa r ep r o t e c t i v ea g a i n s t s p o r t s r e l a t e d i n j u r i e s . S e v e r a l i n t r i n s i c r i s k f a c t o r s h a v e b e e n i d e n t i f i e d .S p e c i f i ct oa n t e r i o rk n e ep a i na n dp a t e l l a rt r a c k i n gp r o b l e m si s t h e i n f l u e n c e o f t h e Qa n g l e , t h a t i s , t h e a n g l e o f l a t e r a l t r a c t i o n o f t h e q u a d r i c e p sm u s c l ec o m p l e xo nt h ep a t e l l a .P r o n a t e dh i n d f e e t ,l i m b l e n g t hd i s c r e p a n c y ,a n d af l a tf o o ta r c hh a v ea l s ob e e na d v o c a t e da s r i s k f a c t o r s . H y p e r m o b i l i t y o f t h e p a t e l l a h a s a p o s i t i v e c o r r e l a t i o n w i t h p a t e l l o f e m o r a l p a i n . P o o r q u a d r i c e p s a n d g a s t r o c n e m i u s m u s c l e f l e x i b i l i t yi m p a i r e dr e f l e xr e s p o n s et i m e ,e s p e c i a l l yo fv a s t u sm e d i a l i s o b l i q u u s a n d v a s t u s l a t e r a l i s m u s c l e s . D e v e l o p m e n t a l k n e e p r o b l e m s s u c ha sg e n uv a l g u ma n dg e n uv a r u mh a v ea l s ob e e ni m p l i c a t e di n m a k i n gc h i l d r e n sk n e e sm o r ep r o n et oi n j u r y .E x t r i n s i cr i s kf a c t o r s i n f l u e n c i n g s p o r t s i n j u r i e s i n c l u d e p o o r t r a i n i n g t e c h n i q u e s , i m p r o p e r u s e o f e q u i p m e n t , a n d p o o r c h i l d s u p e r v i s i o n a n d c o a c h i n g .

Osgood-Schlatter disease
O s g o o d S c h l a t t e r d i s e a s e i s a j u v e n i l e t r a c t i o n a p o p h y s i t i s o f t h e t i b i a l 4 1 , 4 2 t u b e r o s i t y . I t o c c u r s m o s t c o m m o n l y i n b o y s a g e d 1 0 t o 1 4 y e a r s , a n d i t r e s u l t s f r o me x c e s s i v e r e p e t i t i v e s t r e s s e s o n t h e s k e l e t a l l y i m m a t u r e t i b i a l t u b e r c l e a p o p h y s i s d u e t o j u m p i n g a c t i v i t i e s . P a t i e n t s c l a s s i c a l l yp r e s e n tc o m p l a i n i n go fp a i na n dt e n d e r n e s so v e rt h et i b i a l 4 1 , 4 2 t u b e r o s i t y t h a t i s e x a c e r b a t e d b y j u m p i n g a c t i v i t i e s . t h e k n e e r e v e a l s t e n d e r s w e l l i n g o v e r t h e t i b i a l p r o m i n e n c e ( R e s i s t e d k n e e e x t e n s i o n m a y r e p l i c a t e s y m p t o m s . E a r l y i n t h e c o u r s e o f t h e c o n d i t i o n , r a d i o g r a p h s a r e u s u a l l y n o r m a l . L a t e r , o s s e o u s f r a g m e n t sm a yb e c o m ev i s i b l ea n t e r i o rt ot h et i b i a l t u b e r c l ew i t h i nt h e d i s t a l i n s e r t i o n o f t h e p a t e l l a r t e n d o n o n t h e l a t e r a l k n e e r a d i o g r a p h

Early adolescence
736
I n y o u n g c h i l d r e n , m u s c u l o s k e l e t a l t i s s u e s a r e g e n e r a l l y m o r e p l i a b l e a n d a b s o r b m u c h o f t h e i m p a c t f r o me x t e r n a l f o r c e s . I n o l d e r c h i l d r e n ,
Fig. 74.14 O s g o o d S c h l a t t e r d i s e a s e o f r i g h t k n e e . E n l a r g e d t i b i a l t u b e r c l e .

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74 - The knee

Fig. 74.16 N o t c h r a d i o g r a p h s h o w i n g MF Cl e s i o n . T h e r a d i o g r a p h s h o w s a n o s t e o c h o n d r a l d e f e c t i n a 1 7 y e a r o l d w i t h a d e f e c t o v e r t h e w e i g h t b e a r i n g a r e a o f t h e l a t e r a l f e m o r a l c o n d y l e .

Fig. 74.15 O s g o o d S c h l a t t e r d i s e a s e . L o o s e o s s i c l e s i n t h e p a t e l l a r t e n d o n .

( F i g .7 4 . 1 5) .T r e a t m e n to fO s g o o d S c h l a t t e rd i s e a s ei sg e n e r a l l yn o n o p e r a t i v e ,a n ds y m p t o m sr e s o l v ea sar u l ea f t e rs k e l e t a l m a t u r i t y . P a t i e n t sa r ea d v i s e dt oa v o i ds t r e n u o u sj u m p i n ga c t i v i t i e s ,a n da r e m o v a b l ek n e eb r a c em a ya m e l i o r a t ea c u t es y m p t o m s .S u r g e r yi s r a r e l y n e c e s s a r y , b u t i t m a y b e i n d i c a t e d w h e n o s t e o c h o n d r a l f r a g m e n t s c a u s e p e r s i s t e n t p a i n w i t h k n e e l i n g o r w h e n a c o m p l e t e a v u l s i o n o f t h e t i b i a l t u b e r c l e d e v e l o p s .

Sinding-Larsen-Johansson syndrome
S i n d i n g L a r s e n J o h a n s s o n ( S L J ) s y n d r o m e i s a n o t h e r j u v e n i l e t r a c t i o n a p o p h y s i t i si n v o l v i n gt h ee x t e n s o rm e c h a n i s mb u t ,u n l i k eO s g o o d S c h l a t t e rs y n d r o m e ,i ta f f e c t st h ed i s t a l p o l eo ft h ep a t e l l a . p a t h o g n o m o n i c f i n d i n g s i n S L J s y n d r o m e a r e p a i n a n d t e n d e r n e s s a t t h ed i s t a l p o l eo ft h ep a t e l l a .A sw i t hO s g o o d S c h l a t t e rd i s e a s e ,t h e m a i n s t a y o f t r e a t m e n t i s m o d e r a t e a c t i v i t y l i m i t a t i o n , a n d t h e c o n d i t i o n g e n e r a l l y i m p r o v e s s p o n t a n e o u s l y a f t e r s k e l e t a l m a t u r i t y . P h y s i c a l t h e r a p y c o n s i s t i n g o f q u a d r i c e p s s t r e n g t h e n i n g a n d c l o s e d c h a i n e x e r c i s e s m a y b e h e l p f u l .

i n t e r c o n d y l a rn o t c h i se s p e c i a l l yg o o df o ri d e n t i f y i n gc l a s s i cO C D l e s i o n s o n t h e l a t e r a l a s p e c t o f t h e m e d i a l f e m o r a l c o n d y l e ( C o m p u t e d t o m o g r a p h y ( C T ) p r o v i d e s p r e c i s e s p a t i a l r e n d e r i n g o f t h e o s s e o u s e x t e n t o f t h e l e s i o n , b u t , l i k e p l a i n r a d i o g r a p h s , i t c a n n o t s h o w w h e t h e r t h e o v e r l y i n g h y a l i n e c a r t i l a g e i s i n t a c t . MR I , e s p e c i a l l y MR a r t h r o g r a p h y , p r o v i d e s s l i g h t l y l e s s o s s e o u s d e t a i l , b u t i t c a n h e l p d i f f e r e n t i a t e s t a b l e f r o mu n s t a b l e l e s i o n s b y r e v e a l i n g t h e i n t e g r i t y o f t h e o v e r l y i n g c a r t i l a g e a n d t h e c o n d i t i o n o f t h e b o n e / l e s i o n i n t e r f a c e ( 4 5 , 4 6 7 4 . 1 7) . B o n es c i n t i g r a p h yd i s t i n g u i s h e sa c t i v el e s i o n sf r o mt h o s e t h a t h a v e a l r e a d y h e a l e d . T r e a t m e n t o f O C Dd e p e n d s o n t h e a g e o f t h e p a t i e n t a n d t h e s e v e r i t y o f t h e l e s i o n . T h e r e a r e f o u r s t a g e s o f O C Dl e s i o n s , b a s e d o n s e v e r i t y a n d a r t h r o s c o p i c a p p e a r a n c e ( F i g . 7 4 . 1 8 ) :
4 3

T h e

S t a g e 1 l e s i o n s s h o ws o f t e n i n g a n d i r r e g u l a r i t y o f t h e a r t i c u l a r c a r t i l a g e w i t h o u t f i s s u r i n g . S t a g e2 l e s i o n sa r en o n d i s p l a c e d ,b u tt h ea r t i c u l a rc a r t i l a g ei s b r e a c h e d . S t a g e 3 l e s i o n s a r e d i s p l a c e d b u t r e m a i n a t t a c h e d in situ b y i n t a c t f i b r o c a r t i l a g e . S t a g e4 l e s i o n sh a v eac o m p l e t e l yd i s p l a c e do s t e o c h o n d r a l f r a g m e n t .

Osteochondritis dissecans
J u v e n i l e o s t e o c h o n d r i t i s d i s s e c a n s ( O C D ) i s a v a s c u l a r n e c r o s i s o f b o n e a f f e c t i n g t h e o s t e o c h o n d r a l j u n c t i o n o f t h e e p i p h y s i s . B o y s a r e a f f e c t e d t h r e e t i m e s m o r e c o m m o n l y t h a n g i r l s , w i t h p e a k i n c i d e n c e o c c u r r i n g d u r i n gt h es e c o n dd e c a d eo fl i f e .T h ek n e ej o i n ti sb yf a rt h em o s t c o m m o n a n a t o m i c s i t e , a l t h o u g h t h e d o m e o f t h e t a l u s a n d e l b o wm a y a l s o b e a f f e c t e d . Wi t h i n t h e k n e e , t h e m o s t c o m m o n O C Dl o c a t i o n i s t h e l a t e r a l b o r d e r o f t h e m e d i a l f e m o r a l c o n d y l e . L e s s c o m m o n a r e a s o f i n v o l v e m e n t a r e t h e p o s t e r i o r a s p e c t o f t h e l a t e r a l f e m o r a l c o n d y l e , t h e t r o c h l e a a n d t h e p a t e l l a . T h ee t i o l o g yo fO C Di sm u l t i f a c t o r i a l ,w i t hh e r e d i t a r yf a c t o r s , m e c h a n i c a l s t r e s s ,a n dr e p e t i t i v em i c r o t r a u m ac o n t r i b u t i n gt ot h e d e v e l o p m e n t o f l e s i o n s . P a t i e n t s p r e s e n t w i t h a h i s t o r y o f p a r t i c i p a t i o n i n a t h l e t i c s , p r e s u m a b l y l e a d i n g t o r e c u r r e n t t r a u m a , o r w i t h a h i s t o r y o fas i n g l e ,d i r e c tt r a u m at ot h ek n e e .S y m p t o m si n c l u d ek n e ep a i n a n de f f u s i o n ;w h e na no s t e o c h o n d r a l f r a g m e n ti su n s t a b l eo rl o o s e , m e c h a n i c a l s y m p t o m s i n c l u d i n g l o c k i n g o r c a t c h i n g m a y b e p r e s e n t . E x a m i n a t i o n o f t h e k n e e r e v e a l s e f f u s i o n a n d l o c a l t e n d e r n e s s o v e r t h e O C Dl e s i o n . Wi l s o n s t e s t m a y b e p o s i t i v e . T h e t e s t i n v o l v e s s t r a i g h t e n i n gt h ei n t e r n a l l yr o t a t e dk n e ef r o m af l e x e dp o s i t i o n .P a i na t3 0 d e g r e e so ff l e x i o nt h a ti sr e l i e v e db ye x t e r n a l l yr o t a t i n gt h et i b i ai s 4 4 s u g g e s t i v e o f a n O C Dl e s i o n o f t h e m e d i a l f e m o r a l c o n d y l e . S e v e r a l i m a g i n gm o d a l i t i e sa r eu s e f u l i nd e l i n e a t i n gt h es i z ea n d s e v e r i t yo fO C Dl e s i o n s .P l a i nk n e er a d i o g r a p h sm a yd e l i n e a t et h e O C Dl e s i o n o r i d e n t i f y o s t e o c h o n d r a l f r e e b o d i e s . T h e t u n n e l v i e w w i t h t h e k n e e f l e x e d 3 0 d e g r e e s a n d t h e x r a y b e a ma i m e d t h r o u g h t h e

G e n e r a l l y , y o u n g e r , s k e l e t a l l y i m m a t u r e p a t i e n t s w i t h n o n d i s p l a c e d s t a g e1 o r2 l e s i o n sh a v eam o r ef a v o r a b l ep r o g n o s i s .A s y m p t o m a t i c p a t i e n t s d o n o t r e q u i r e t r e a t m e n t . S y m p t o m a t i c p a t i e n t s m a y i n i t i a l l y b e t r e a t e d w i t h l i m i t a t i o n o f a c t i v i t i e s , p r o t e c t e d w e i g h t b e a r i n g , a n d p h y s i c a l t h e r a p y . C o n s e r v a t i v e t r e a t m e n t m a y b e a t t e m p t e d f o r u p t o 6 m o n t h s b e f o r e s u r g e r y i s c o n s i d e r e d . I n o l d e r c h i l d r e n o r y o u n g a d u l t s w i t h a s t a b l e O C Dl e s i o n , c o n s e r v a t i v e t h e r a p y m a y b e a t t e m p t e d , a l t h o u g h t h e p r o g n o s i s f o r s p o n t a n e o u s h e a l i n g i s l e s s f a v o r a b l e . O p e r a t i v e m a n a g e m e n t i s i n d i c a t e d w h e n c o n s e r v a t i v em e a s u r e sh a v ef a i l e dt or e s u l ti nh e a l i n go rw h e r et h e l e s i o n b e c o m e s u n s t a b l e a n d d e t a c h e s . S t a b l e l e s i o n s a r e t r e a t e d w i t h a r t h r o s c o p i c d b r i d e m e n t a n d r e t r o g r a d e d r i l l i n g t o s t i m u l a t e f i b r o c a r t i l a g e f o r m a t i o n . U n s t a b l e l e s i o n s r e q u i r e r e m o v a l o f s m a l l l o o s e b o d i e s a n d f i x a t i o n o f l a r g e r u n s t a b l e o s t e o c h o n d r a l f r a g m e n t s u s i n g K i r s c h n e r w i r e s ,c a n n u l a t e ds c r e w s ,H e r b e r ts c r e w s ,o rb i o a b s o r b a b l ed e v i c e s i m p l a n t e d a r t h r o s c o p i c a l l y o r a f t e r o p e n a r t h r o t o m y . Av a r i e t y o f s u r g i c a l t e c h n i q u e s h a v e b e e n d e v e l o p e d t o a d d r e s s t h e d i f f i c u l tp r o b l e mo fl a r g ec a r t i l a g ed e f e c t si ny o u n gp a t i e n t s . d u r e s s u c h a s m i c r o f r a c t u r e a n d a b r a s i o n , w h e r e t h e b o n y b e d o f t h e d e f e c t i s d b r i d e d a n d d r i l l e d , a r e d e s i g n e d t o s t i m u l a t e f i b r o c a r t i l a g e p r o d u c t i o nb yp r o v o k i n ga ni n f l a m m a t o r yr e a c t i o nb yl o c a l m a r r o w c e l l s . T h e r e s u l t i n g f i b r o c a r t i l a g e l a c k s t h e t e n s i l e p r o p e r t i e s o f h y a l i n e 4 8 c a r t i l a g e ,a n di td e g e n e r a t e so v e rt i m e . O s t e o c h o n d r a l a l l o g r a f to r a u t o g r a f tt r a n s f e r( O A T )p r o c e d u r e si n v o l v et h eh a r v e s t i n go f o s t e o c h o n d r a l p l u g s f r o mn o n w e i g h t b e a r i n g j o i n t s u r f a c e s a n d r e i m p l a n t a t i o n o f t h e p l u g s i n t o a n o s t e o c h o n d r a l d e f e c t i n a w e i g h t b e a r i n g

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74 - The knee

I N D P A E I S D P D R W N E L A A N A I O

R E N 5 G T I S O E C

Fig. 74.17 R a d i o g r a p h ( a ) a n d MRi m a g e ( b ) o f a n O C Dl e s i o n .

Fig. 74.18 A r t h r o s c o p i c v i e wo f a k n e e O C Dl e s i o n .

738

a r e a (F i g . 7 4 . 1 9 ) . A l t h o u g h g o o d r e s u l t s h a v e b e e n d e m o n s t r a t e d u s i n g t h i s t e c h n i q u e , t h e a r e a t h a t c a n b e g r a f t e d i s l i m i t e d b y t h e a v a i l a b i l i t y 4 9 o f d o n o r s i t e c a r t i l a g e a n d b y d o n o r s i t e m o r b i d i t y . Wh e r e a l l o g r a f t i s u s e d , a s m a l l r i s k o f d i s e a s e t r a n s m i s s i o n i s r e c o g n i z e d . Am o r e r e c e n t d e v e l o p m e n t i n c a r t i l a g e r e p a i r s u r g e r y i s a u t o l o g o u s c a r t i l a g e i m p l a n t a t i o n ( A C I ) . I n t h i s t e c h n i q u e , a p a t i e n t f i r s t u n d e r g o e s a d i a g n o s t i c k n e e a r t h r o s c o p y i n w h i c h t h e s i z e a n d l o c a t i o n o f t h e o s t e o c h o n d r a l d e f e c t i s n o t e d a n d a s m a l l , f u l l t h i c k n e s s s a m p l e o f a r t i c u l a rc a r t i l a g ei sh a r v e s t e d .F r o mt h i ss a m p l e ,c h o n d r o c y t e sa r e i s o l a t e d a n d c u l t u r e d ex vivo. A t l e a s t 6 w e e k s l a t e r , t h e p a t i e n t r e t u r n s t ot h eo p e r a t i n gr o o ma n dc u l t u r e dc h o n d r o c y t e sa r ei m p l a n t e di n t o t h e c a r t i l a g e d e f e c t a n d s e a l e d t h e r e u s i n g a p e r i o s t e a l p a t c h , s u t u r e s , a n df i b r i ng l u e .E a r l yr e s u l t sf r o mt h i sp r o c e d u r es h o we n c o u r a g i n g c l i n i c a l o u t c o m e s a n d h i s t o l o g y t h a t s h o w s r e g r o w t h a n d i n t e g r a t i o n 5 0 o f h y a l i n e c a r t i l a g e ( F i g . 7 4 . 2 0 ) .

Fig. 74.19 O A Tp r o c e d u r e . N o t e m u l t i p l e o s t e o c h o n d r a l p l u g s .

Physeal injuries and fractures

I n j u r i e s o f t h e p e d i a t r i c k n e e m o s t c o m m o n l y r e s u l t i n p h y s e a l i n j u r i e s b e c a u s e t h e l i g a m e n t s a r e s t r o n g e r t h a n t h e g r o w t h p l a t e s . Me c h a n i c a l l y , t h e g r o w t h p l a t e h a s o n l y o n e t h i r d t h e s t r e n g t h o f t h e s u r r o u n d i n g l i g a m e n t s . Wi t h f r a c t u r e s a r o u n d t h e k n e e , t h e b i g g e s t c o n c e r n i s g r o w t h d i s t u r b a n c e .

Distal femoral physeal fracture

I n s k e l e t a l l y i m m a t u r e p a t i e n t s , t h e d i s t a l f e m o r a l p h y s i s i s s u s c e p t i b l e t o f r a c t u r e f r o md i r e c t t r a u m a . D i a g n o s i s m a y b e b a s e d p r i m a r i l y o n a n a c c u r a t e h i s t o r y a n d p h y s i c a l e x a m i n a t i o n , b e c a u s e n o n d i s p l a c e d

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