Documento de recogida de informacin de la familia

Nombre del Centro: ___________________________________

CUESTIONARIO PARA LA FAMILIA

A fin de poder dar una respuesta ms personalizada a las necesidades de vuestro hijo, os pedimos
que rellenis este cuestionario. Si alguna cuestin la prefers aclarar personalmente, podis dejarla en blanco.
Ms adelante, en la entrevista individual lo comentaremos. Gracias por vuestra colaboracin.
FECHA DE
NACIMIENTO

NOMBRE DEL ALUMNO

DIRECCIN

TELFONO EN CASO DE URGENCIA

TELFONO
HABITUAL

1. DATOS FAMILIARES.

Nombre de la Madre: .............................................. Edad: ........... Profesin: ................................................

Nombre del

Indica de mayor a menor el nombre de todos los hijos, aos, estudios que est realizando o profesin:

Padre: ............................................. Edad: ........... Profesin: ................................................

Hijos

Nombre

aos

Estudios o Profesin

...................................................

..................

..............................................................................

...................................................

..................

.................................................................................

...................................................

..................

.................................................................................

...................................................

..................

.................................................................................

...................................................

..................

.................................................................................

Otras personas que viven en casa: ............................................................................................................

Quin se suele hacer responsable cuando no estn los padres: ..............................................................

2. ASPECTOS SANITARIOS.
-

Hubo alguna complicacin durante el embarazo o parto?
No

Tiene todas las vacunas de su edad?
S
No.

Padece alguna enfermedad crnica?
No

S (indicar cual): .................................................................

Se le ha realizado alguna operacin?
No

S (indicar cual): .................................................................

Tiene algn problema en la vista?
No

Ha tenido o tiene algn problema de odo?
No

Tiene algn problema de alergia?
No

Toma algn medicamento habitualmente?
No

Seala si hemos de tener en cuenta alguna cuestin referente a su salud:

www.jesusjarque.com

S (indicar cual): ..........................................

S (indicar cual): .......................................................................

S (indicar cual): .........................................................

S (indicar cual): .......................................................................

S (indicar cual): ..........................................................

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3. HBITOS Y AUTONOMA.
-

Se hace pis o caca?
No

S (indicar cuando): ............................................................................................

Duerme bien?
S
No. (indicar por qu) ......................................................................................................

Duerme:
en habitacin individual

Seala qu actividades hace solo/a :
Comer
Vestirse
Desnudarse
Ordenar sus cosas
Ir al

Comparte habitacin.

bao
Lavarse las manos.

4. OTROS ASPECTOS.
-

A qu edad empez a andar?......................

Qu mano suele utilizar?
Derecha
Izquierda
Ambas manos.

A qu edad empez a hablar? ........................

Aprecias alguna dificultad en el lenguaje de tu hijo?.............................................................................................

Suele jugar slo?
S
No (indicar quienes son sus compaeros de juego) ................................................

Cules son sus juguetes preferidos? .....................................................................................................................

Cmo suele ser su comportamiento en casa? .......................................................................................................

Cunto tiempo suele ver la televisin al da? ..........................................

Cmo es su relacin con:? Padres: ............................................................ Hermanos: .......................................

Otros nios: .................................................... Adultos: ...........................................................

5. Si lo ves conveniente, seala algunos aspectos que piensas debemos tener en

cuenta a la hora de educar y tratar a tu hijo.

Gracias por vuestra colaboracin. Fecha:

www.jesusjarque.com