CAIET DE PRACTIC

ELEV GRINDEI ANA VICTORIA COALA POSLICEALA LOUIS PASTEUR CAMPINA CLASA III B

Partea I DATE GENERALE 1. DATE PERSONALE Numele i prenumele GRINDEI ANA VICTORIA Prenumele prinilor VALERICA, IOAN Data i locul naterii 22.03.1990 PLOIESTI Adresa de domiciliu STR.NARCISELOR , NR.13 Reedina BAICOI Telefon fix/mobil 0720323266 Adres e-mail ana_gry22@yahoo.com
2. SCOPUL STAGIILOR DE PRACTIC Stagiul de practic constituie una din formele de pregtire a elevilor colilor postliceale sanitare. astfel nct dup absolvire s le permit integrarea ntr-un timp relativ scurt i cu rezultate foarte bune n funciile n care vor fi repartizai. Stagiul de practic este o parte integrant a procesului de nvmnt i pune n comun concepte teoretice cu situaii reale de munc. Practica are ca scop principal dezvoltarea i perfecionarea priceperilor i deprinderilor practice formate n coal. Elevii au oportunitatea de a ctiga experien practic, ncredere i de a avea o viziune din interior a viitoarei cariere. n vederea organizrii i desfurrii stagiului de practic, efii unitilor sanitare! desemneaz tutori profesionali cu experien n munca practic i cu o conduit exemplar, pentru monitorizarea activitilor elevilor. Stagiul de practic asigur formarea i consolidarea competenelor specializate ale viitorului asistent medical/asistent farmacie 3. BAZA LEGAL A ORGANIZRII STAGIILOR DE PRACTIC Legea educaiei naionale nr. 1/2011 publicat n M.Of.R. partea I nr. 18/2011; Legea nr. 258/2007 privind practica elevilor i studenilor, publicat n M.Of.R. partea I nr. 493/2007; 4. RECOMANDRI PENTRU COMPLETAREA CAIETULUI DE PRACTIC

Caietul de practic intr n categoria documentelor de proiectare, organizare, desfurare, eviden i evaluare a procesului de nvmnt. ntruct acesta conine fiele de evaluare pentru fiecare modul de stagiu, la finalizarea perioadei de colarizare, se introduce n dosarul personal al absolventului. n caiet pot face nsemnri lucrtori din scoala cu drept de monitorizare i control, tutorele profesional, coordonatorul stagiului de practic i elevul numai n spaiile anume rezervate. n coal, cu ocazia instructajului efectuat de ctre diriginte, elevul completeaz pagina cu datele personale, ia la cunotin de obligaiile pe care le are n stagiul de practic i semneaz n procesul verbal ntocmit cu aceast ocazie. Pe parcursul stagiului de practic, elevul face notri n caiet n partea a III-a, conspectnd din bibliografia recomandat de unitatea colar/ tutorele profesional, punctnd idei eseniale din instructajele efectuate, dispoziiile primite, proceduri de lucru, modele de acte procedurale etc. La sfritul stagiului de practic, elevul va completa la punctul 2 din Partea a III-a Raportul de stagiu i autoevaluarea de la punctul 2 din Partea a IV-a. Autoevaluarea permite elevului sintetizarea problemelor nelese/deprinderilor exersate. Lunar, tutorele profesional va consemna situaia prezenei elevului (zile efectuate, absene nemotivate ziua/intervalul, absene motivate ziua/intervalul, anexnd actele justificative. La solicitarea conducerii scolii, pentru informarea unitii colare, tutorele profesional va comunica datele nregistrate la Partea a II-a pct. 9. Conform prevederilor planului de nvmnt evaluarea stagiilor de practic se efectueaz astfel: a) evaluarea competenelor i a modului n care acestea sunt aplicate pe timpul stagiului de practic de ctre elevi se face prin note acordate de ctre coordonatorul de practica, n baza evalurii realizate de ei, la instituia n care se desfoar activitatea; Tutorele profesional va puncta fiecare indicator de evaluare cuprins n Fia de evaluare a elevului n stagiul de practic, marcnd cu un X numrul de puncte corespunztor nivelului de realizare a respectivului indicator (acordarea punctajului va fi temeinic justificat de ctre tutorele profesional, formulnd observaii pertinente la rubrica Argumentarea sintetic a aprecierilor). Coordonatorul de practica va stabili notele competenelor de practic (punctajul acordat de tutorele profesional unei competene de practic va constitui nota competenei respective) i va calcula nota stagiului de practic. b) nota fiecrui stagiu de practic este media aritmetic, calculat cu dou zecimale, a notelor obinute pentru fiecare competen, cuprins n programa stagiului de practic respectiv; c) media general a stagiului de practic este media aritmetic a notelor obinute la fiecare stagiu, calculat cu dou zecimale; d) Elevii care nu obin la stagiul de practic cel puin nota 5,00 i cei care, din motive temeinic justificate, nu efectueaz stagiul n perioada prevzut n planul de nvmnt l repet/efectueaz, fiind planificai s efectueze aceast activitate n timpul stabilit pentru vacane. Dac elevii din anul terminal nu pot repeta stagiul de practic n timpul stabilit pentru vacane, acetia nu vor intra n examenul de absolvire. n urma stabilirii perioadei de recuperare a practicii, dirigintele clasei va semna la punctul 9 din Partea a II-a.

5. NUMERE DE TELEFON UTILE Nr.crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Instituia/ Persoana Nr. Telefon Obs.

Partea a II-a ORGANIZAREA I DESFURAREA STAGIILOR DE PRACTIC 1. PERIOADE DE DESFURARE Nr. crt. 1. 2. 3. MODULUL CHIRURGIE MEDICINA INTERNA PEDIATRIE PERIOADA 17-28.09.12 01-12.10.12 15-19.10.12 14-18.01.13 22-26.10.12 21-25.01.13 28-02.11.12 Obs.

4. 5.

OBSTRETRICA-GINECOLOGIE INGRIJIRE LA DOMICILIU

2. LOCUL DE DESFURARE Nr. crt. MODULUL CONDUITA N URGENE MEDICO -CHIRURGICALE 1. Identific modificrile de comportament si aspect general ale pacientului 2. Analizeaz semnele si simptomele specifice urgentelor 3. Evalueaz elementele de gravitate 4. Aplic msurile de urgent. 5. Monitorizeaz evolutia pacientului UNITATEA SANITARA SP.M.-CAMPINA SPECIALIZAREA CHIRURGIE DE URGENTA(CPU) Obs.

1.

2. 3.

MEDICINA INTERNA PUERICULTURA, PEDIATRIE SI NURSING SPECIFIC 1. Supravegheaza activ cresterea si dezvoltarea copilului. 2. Analizeaza semnele si simptomele afectiunilor copilului. 3. Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing)

SP.M.-CAMPINA

BOLI INTERNE

SP.M.-CAMPINA

PEDIATRIE(CPU)

la copii bolnavi. 4. Elaboreaza planul de ingrijire (plan nursing). 5. Aplica interventiile proprii si delegate. 6. Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate.

4.

OBSTETRICA SI NURSING N OBSTETRIC 1. Descrie aparatul genital feminin si bazinul obstetrical. 2. Analizeaz modificrile organismului in timpul sarcinii,semne si simptome de sarcin. 3. Supravegheaz travaliul normal, nasterea normal si nou-nscutul in cazuri de urgen 4. Supravegheaz perioada de luzire si revenirea femeii in familie. 5. Particip la identificarea si supravegherea gravidelor cu risc obstetrical NGRIJIRI LA DOMICILIU 1. Rezuma serviciile de ingrijire la domiciliu si responsabilitatile asistentului medical generalist. 2. Elaboreaza planul de ingrijire. 3. Aplica ingrijirile conform normelor in vigoare. 4. Efectueaza bilantul ingrijirilor aplicate.

SP.M- CAMPINA

GINECOLOGIE

MEDIC DE FAM. MARGARITESCU DANIELA (BAICOI)

MEDICINA INTERNA

5.

3. TUTORI PROFESIONALI Nr. crt MODULUL . 1. I FUNCIA NUMELE I PRENUMELE SEMNATURA Obs.

2.

II

3.

III

4. COORDONATORI Nr. crt MODULUL . 1. I FUNCIA NUMELE I PRENUMELE SEMNATURA Obs.

2.

II

3.

III

5. OBLIGAIILE PERSOANELOR IMPLICATE A. OBLIGAIILE TUTORELUI PROFESIONAL La nceputul stagiului de practic: - prezentarea elevului aflat n stagiul de practic colectivului seciei; - prezentarea regulamentului de ordine interioar i a programului de lucru; - prezentarea zonei de responsabilitate/competen a seciei, cu referiri la specificul local/regional; - prezentarea condiiilor de munc, echipamente; - solicit elevului s se prezinte n inuta regulamentar avnd asupra sa legitimatie de elev, carnet de notite si instrumente de scris. n timpul stagiului de practic: - asigur respectarea de ctre elev a dispoziiilor interne privind ordinea, disciplina, portul uniformei de serviciu i ncadrarea n programul orar;

- explic coninutul sarcinilor transmise elevului, l ndrum i verific pe timpul executrii acestora; - urmrete ca elevul s fac notri n caietul de practic; - ndrum elevul n procesul de studiere i nsuire a legislaiei aplicabile structurii n care este repartizat, precum i pentru rezolvarea sarcinilor de lucru impuse de coal; - monitorizeaz activitatea i conduita elevului i ia msuri pentru mbuntirea activitilor i corectarea conduitei elevului; - consemneaz n caietul de practic al elevului situaia prezenei i transmite lunar scolii situaia absenelor motivate i nemotivate cu indicarea zilei /intervalului . La finalul stagiului de practic - ntocmete fia de evaluare a elevului n stagiul de practic; - comunic elevului, pe baz de semntur, coninutul fiei; - informeaz conducerea scolii cu privire la modul de executare a tutelei i pred caietul de practic; - particip la analiza stagiului de practic. B. OBLIGAIILE ELEVILOR Pe timpul desfurrii stagiului de practic, elevii au urmtoarele obligaii: - s respecte regulamentul de ordine interioar al instituiei n care efectueaz stagiul de practic; - s desfoare activiti conform programei de practic, respectnd durata i perioada impus de instituia de nvmnt; - s pstreze confidenialitatea datelor i informaiilor cu caracter profesional; - pe durata stagiului de practic s pun la dispoziia tutorelui profesional sau a altor persoane cu atribuii de control, caietul de stagiu pentru completrile necesare; - la terminarea stagiului de practica, s predea caietul de practic pentru a fi pstrat n scoala; - s respecte regulile i normele specifice sntii, securitii n munc i de aprare mpotriva incendiilor, specifice activitii desfurate; - s raporteze n situaia unei mbolnviri, dup eliberarea adeverinei medicale, tutorelui profesional i instituiei de nvmnt/dirigintelui; - s respecte regulile privind portul uniformei; - s semneze n fia de evaluare de luare la cunotin a coninutului acesteia. n funcie de activitile desfurate, elevii vor respecta i alte obligaii stabilite de tutorii profesionali. Pe timpul stagiului de practic, elevii nu vor ntocmi acte procedurale i procesuale n nume propriu, participnd doar alturi de tutorii profesionali la ntocmirea unor astfel de documente. 6. LISTA MODULELOR I A COMPETENELOR SPECIALIZATE PROPUSE PENTRU CONSOLIDARE/EXERSARE N STAGIUL DE PRACTIC 7. SINTEZA ASPECTELOR TEORETICE SPECIALIZATE PARCURSE DE ELEVI ANTERIOR STAGIILOR DE PRACTIC

ANTERIOR STAGIULUI I

8. SARCINI DE LUCRU PENTRU ELEVI Conductorii de practic desemnai (profesori, dirigini) indic elevilor sarcinile de lucru pe timpul stagiului: - studiul bibliografiei minimale indicate; - aprofudarea tematicii parcurse n coal; recomandri pentru a corela elementele de teorie cu cele de practic; - activiti de documentare i analiz a unor aspecte profesionale; - identificarea tipurilor de activiti profesionale, a modalitii de organizare, planificare i evaluare a acestora; Not: Pentru realizarea sarcinilor de lucru elevii sunt obligai s respecte regulile privind protecia informaiilor secret profesional, precum i cele referitoare la protecia datelor cu caracter personal. Realizarea sarcinilor recomandate pe timpul stagiului de practic constituie dovezi ale achiziiilor elevilor n planul competenelor i indicatori pentru evaluarea continu.

9. PREZENA ELEVULUI ABSENE MOTIVATE (conform. ziua/intervalul)

INTERVALUL

TOTALUL ZILELOR DE STAGIU

ZILE EFECTUATE

ABSENE NEMOTIVATE (ziua/intervalul)

STAGIUL I RECUPERAREA ACTIVITILOR NEEFECTUATE STAGIUL 1 Semntura dirigintelui (n urma stabilirii perioadei Semntura tutorelui profesional (n urma de recuperare a practicii) consemnrii situaiei privind prezena elevului) STAGIUL II RECUPERAREA ACTIVITILOR NEEFECTUATE STAGIUL 2 Semntura dirigintelui (n urma stabilirii perioadei Semntura tutorelui profesional (n urma de recuperare a practicii) consemnrii situaiei privind prezena elevului) STAGIUL III RECUPERAREA ACTIVITILOR NEEFECTUATE STAGIUL 3 Semntura dirigintelui (n urma stabilirii perioadei Semntura tutorelui profesional (n urma de recuperare a practicii) consemnrii situaiei privind prezena elevului)

10

Partea a III-a NSEMNRI 1. NSEMNRILE ELEVULUI STAGIUL CHIRURGIE Pe parcursul stagiului de practic, elevul face notri n aceast parte, conspectnd din bibliografia recomandat de unitatea colar/ tutorele profesional, punctnd idei eseniale din instructajele efectuate, dispoziiile primite, proceduri de lucru, activitati zilnice, modele de plan de ingrijire a pacientilor, etc. Data:17.09.12-28.09.12 Ziua 1: -am masurat temperatura corporala a pacientilor -am determinat greutatea pacientilor -am insotit pacientii la radiologie -am administrat tratamentul medicamentos pacientilor Ziua 2: - am atasat perfuzii - am asistat la recolatarea probelor de sange - am ajutat la transportare unui pacient la ambulanta - am predat analizele la laborator - am determinat greutatea pacientilor - am detasat perfuzii - am insotit un blonav la A.T.I - am administrat tratament medicamentos bolnavilor Ziua 3: - am masurat tensiunea arteriala - am ajutat la transportul unui bolnav la sala de operatii - am masurat temperatura corporala - am efectuat injectii subcutanate - am adiministrat tratamentul bolnavilor - am asistat la recolatarea probelor de sange - am adus medicamente de la farmacie Ziua 4: - am masurat temperatura corporala - am detasat branule - am determinat greutatea pacientilor - am ajutat pacientii cu probleme sa se deplaseze - am asistat la aspirarea unui pacient - am asistat la injectii subcutanate - am administrat tratament medicamentos bolnavilor Ziua 5: - am cantarit pacientii

11

- am ajutat pacientii sa se deplaseze - am masurat temperatura corporala - am efectuat injectii intramusculare - am efectuat injectii subcutanate - am detasat si atasat branule

12

Partea a IV-a EVALUAREA STAGIILOR DE PRACTIC 1. FIA DE EVALUARE

13

Studiu de caz Date privind identificarea pacientului Date fixe Nume si prenume: Oncescu Maria Varsta: 22 ani Sex: Feminin Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Stare civila: necasatorita Ocupatie: studenta Date variabile Domiciuliu: Breaza Conditii de viata si munca: bune Gusturi personale: consuma cafea. Mod de petrecere a timpului liber: studiu, plimbari in aer liber, vizionare programe TV Starea de sanatate anterioara 2.a. Date antropometrice: Greutate: 60 kg Inaltimea: 1,70 m Grup sanguin: B, Rh + 2.b. Limite senzoriala: Alergii: neaga Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva: buna Somn: nu are probleme Mobilitate: redusa Alimentatie: de tip fast-food 2.c. Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative 2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice: nesemnificative Informatii legate de boala 3.a. Motivele internarii: durere de old, mers neechlibrat prin scurtarea unui membru 3.b. Istoricul bolii Pacienta n vrst de 22 de ani,a fost depistat la vrsta de 1 an cu displazie luxant de old drept.A fost tratat cu atele,dup metoda Pacii-Lorenz.La vrsta de 10 ani a suportat o intervenie cu aparat de distensitate Hessing.Pacienta este reinternat cu simptomatologia descris pentru reevaluare chirurgical. 3.c. Diagnosticul la intrare: displazie luxant de old drept 3.d. Data internarii:21.09.2012 3.e. Examenul pe aparate Tegumente i mucoase normale Stare de contien este cooperant i contient Stare de nutriie normoponderal Aparat respirator: -normal -16 respiraii/min Aparat cardiovascular:

-normal -TA: 120/70mmHg -AV: 76 bt/min -ritm cardiac regulat Sistem urinar: -miciuni fiziologice -1400 ml/24h Sistem nervos: -rspunsul la stimuli este prezent -orientarea temporo-spaial normal Aparat digestiv: -abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu micri respiratorii -tranzit prezent

II. Analiza si interpretarea datelor

III. Planificarea Ingrijrilor Obiective: Pe termen lung (O.T.L.) -supravegherea perfuziei -ncurajarea s vorbeasc i s-i ating zona operat. NEVOIA FUNDAMENTALA 1. A bea si a mnca PROBLEMA -hidratare i ingestie de alimente nesatisfctoare. 2. A elimina 3. A se misca i a avea o buna postura -poziia impus de decubit dorsal -restricia micrii impus de conduita terapeutic. ETIOLOGIA (SURSA DE DIFICULTATE) -efect secundar anestezic -alimente deficitare. -poziie neadecvat eliminrilor. -constrngeri fizice(aparat gipsat) -intervenie chirurgical. 4. A dormi si a se odihni -dificultate n a adormi -poziia impus -confort modificat -constrngeri fizice. 5. A se mbraca si dezbraca 6.A fi curat, ngrijit, a-si proteja tegumentele si mucoasele 7.A de a evita pericolele -poziie impus n decubit dorsal -perturbarea imaginii de sine. -restricia efecturii micrii de a se mbrca i dezbrca impusa de conduita terapeutic. -poziia impus. -intervenia chirurgical (aparat gipsat). -constrngeri (aparat gipsat). -intervenia chirurgical recent -reacia post anestezie -constrngeri fizice (aparat gipsat, sonda urinar, PEV). fizice -ore de somn insuficiente

MANIFESTARI DE SIMPTOM) -intoleran la activiti -grea post anestezie.

DEPENDENTA (SEM

-dificultatea de a elimina.

-incapacitatea de a se mi

-diminuarea forei muscul

-calitatea somnului deficit

-incapacitatea de a se mb i dezbrca.

incapacitatea de a-i satisf i a acorda singur igiena corporal. -irascibilitate -tahicardie -transpiraie -imobilitate -incapacitate de a efectua activiti -modificarea dinamicii

8. A comunica

-alterarea imaginii de sine.

-sindrom de imobilizare -intervenii chirurgicale.

familiare. -reacii negative legate de alterarea integritii fizice -refuz de a-i privi partea operat i de a o atinge.

-prevenirea atrofieri musculare -meninerea unei poziii adecvate. -prevenirea pneumoniei hipostatice -favorizarea comunicrii -pstrarea aparatului gipsat curat fr pete sau deteriorat. Pe termen scurt (O.T.S.) -meninerea n poziia decubit dorsal n primele 24 de ore -ajutarea pacientei in scopul satisfacerii nevoii. -monitorizarea eliminrilor -asigurarea igienei. -prevenirea deshidratrii -supravegherea funciilor vitale -meninerea n poziia DD n primele 48 de ore. Pe termen mediu (O.T.M.) -asigurarea unui aport nutriional adecvat. -educarea pacientei cu privire la modul de eliminare -s aib tegumentele integre -imobilizare pasiv apoi activ.

IV. Aplicarea ingrijirilor

Probleme de dependenta -poziie impus n decubit dorsal -perturbarea imaginii de sine.

Obiective -supravegherea perfuziei -prevenirea pneum oniei hipo statice -prevenirea atrofiei musculare -supravegherea funciilor vitale -meninerea unei poziii adecvate. -favorizarea comunicrii -ncurajarea B s vorbeasc i s-i ating zona operat. -meninerea B n poziia DD n primele 48 de ore. -imobilizare pasiv apoi activ. -s aib tegumentele integre -pstrarea ap gipsat curat fr pete sau deteriorat. -asigurarea odihnei necesare refacerii dup intervenie -prevenirea deshidratrii -asigurarea unui aport nutriional adecvat. -monitorizarea eliminrilor

Interventii Autonome -am avut grij ca poziia B s fie n DD i s aib piciorul operat n uoar abducie

Delegate -pt evitarea ncrcrii pulmonare

Evaluare i-am fcut pac tamponamente pe spate cu alcool

-alterarea imaginii de sine.

-ncurajez B s i exprime sentimentele -creez o ambian vesel -conving pacienta s participe la activiti cotidiene.

-obiectiv realizat. -

-restricia micrii impus de conduita terapeutic.

-poziia impus.

-intervenie chirurgical recent.

-am grij ca pacienta s stea n DD cu -algocal-min. piciorul drept n uoar abducie.Pt aceasta pun deoparte i de alta a piciorului 2 perne pt a mpiedica schimbarea poziiei piciorului. -dimineaa ajut B s-i acorde igiena bucal la pat -am grij cnd folosete plosca s nu murdreasc gipsul aeznd B pe o muama -creez pacientei un cadru intim i linitit -administrez 1f pentru a se putea odihni. algocalmin i 1 tb diazepam Asigur pacientei Hidratarea cu ceai nendulcit -n urmtoarele 4 zile postoperatorii i asigur o mas bogat n vitamine i proteine. -ajut pacienta s urineze la plosc evitnd udarea sau murdrirea pansamentului i

-obiectiv atins.

-obiectiv atins.

-obiectiv atins.

-hidratare i ingestie de alimente nesatisfctoare.

-regim alimentar.

-poziia impus de decubit dorsal

-pacienta este alimentat i hidratat -nu prezint semne de deshidratare. -bolnava nu prezint probleme de

V. Examen de laborator Nr. crt 1 2 3 4 5 6 Examen de laborator Hemoglobina Hematocrit Glicemia TGO TGP Uree Mod de recoltare Valoare normala Valoare obtinuta 13,4 mg/dl 40% 86 mg/dl 40 UI 23 UI 21 mg/dl

S-a recoltat din sange prin punctie venoasa 11-15 mg/dl 36-42% in vacutainer 83-110 mg/dl 5-35 UI 9.0-35.0 UI 20 -40 mg/dl

VI. Tratament

Nr. crt 1

Denumirea medicamentului Algocalmin

Forma de prezentare Fiole

Actiune Analgezic de 2 ori mai intens decat aminofenazona si antipiretic cu actiune intensa la administrare intravenoasa. Slab antiinflamator. Antispastic,puternic miotrop. antibiotic bactericid antibiotic bactericid beta-lactamazelor Tranchilizant, miorelaxant, anticonvulsivant

Mod de administrare Intramuscular

Doza zilnica 1 fliola / zi

2 3 4 5

Zinacef Gentamicina Oxacilina Diazepam

Fiole Fiole Tablete Tablete

intramuscular intramuscular Oral Oral

4 fliola / zi 1 fliola / zi 4 tb/ zi 1 tb /zi

VII. Externarea Data externarii: 05.09.2012 Starea la externare: ameliorata Bilantul autonomiei: P = 68 pulsaii pe minut T = 36,5C T.A. = 127/64 mm Hg R = 17 respiraii/minut Recomandari la externare: evitarea frigului regim alimentar activitate fizica redusa va continua tratamentul prescris se va prezenta la control postoperator

STUDIU DE CAZ

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI Date fixe Nume si prenume: E.M Varsta: 45 ani Sex: masculin Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Starea civila: casatorit Ocupatia: inginer Date variabile Domicilul: Baicoi Conditia de viata si munca: bune Gusturi personale: carne, smanatana, prajeli,grasimi. Mod de petrecere a timpului liber: pescuitul. I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA 2.a.DATE ANTROPOMETRICE: Greutatea: 70 kg Inaltimea: 1.70 m Grup sanguin: A 2 2.b.LIMITE SENZORIALE: Alergii: nu prezinta Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva:buna Somn: perturbat Mobilitate:buna Alimentatie: buna Eliminari: inadecvata 2.c.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:tatal diabet 2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE: bolile copilariei. I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA 3.a motivele internarii: gust amar in gura si senzatie de rau, are arsuri de stomac, balonare 3.b. Istoricul bolii: se prezinta la CPU plandandu-se ca dimineata la trezire are un gust amar in gura si senzatie de rau, are arsuri de stomac, balonare.In urma examenului medicat obesrvam ca acesta prezinta o jena dureroasa in hopocondrul drept, respiratie 23/min, puls 62 batai/min, TA 140/40 mm Hg. 3.c.diagnosticul la intrare: colecistita acuta. 3.d.data internarii: 28.11.2011 3.e.examenul pe aparate: Aparatul respirator: normal conformat, murmur vezicular prezent. Aparatul cardio-vascular: normal Aparatul digestiv: abdomen destins de volum , dureros la palpare.

Sistemul neuro-endocrin: SNC normal echilibrat Sistemul osos: integru. Sistemul ganglionar-limfatic: nepalpabil. Tegumente si mucoase: usor palide.

II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

MANIFESTAREA DE PUNCTAJ DEPENDENTA(SEMN, ACORDAT SIMPTOM) 1. NEVOIA DE A BEA SI A Alimentatie necorespunzatoare, Dificultate datorita Gust amar, arsuri epigastrice , 2 MANCA consum de alimente grase. necunoasteri principiilor balonari alimentare. 2. NEVOIA DE A ELIMINA Constipatie, balonari. Alimentatie Stare de disconfort cauzata de 3 necorespunzatoare. constipatie si balonari. 3.NEVOIA DE A SE ODIHNI Insomnie , anxietate. Teama de boala sa Disconfort la trezire, nervozitate. 3 SI A DORMI NEVOIA FUNDAMENTALA NESATISFACUTA PROBLEMA ETIOLOGIA(SURSA DE DIFICULTATE)

III . PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

PE TERMEN SCURT(O.T.S): 1: Sa aibe o stare de bine fizic si psihic. 2: Sa nu mai prezinta constipatie. 3: Sa nu mai prezinte insomnie. PE TERMEN MEDIU(O.T.M): 1: Constientizez pacientul de importanta regimului alimentar la ore regulate. 2: Sa se hidrateze corespunzator. PE TERMEN LUNG (O.T.L): 1: Respectarea regimului alimentar. 2: Respectarea medicatiei prescrise de medic. 3: Combaterea anxietati. 4. Combaterea stresului. 5. Pacientul sa beneficieze de somn corespunzator varstei sale calitativ si cantitativ.

IV.APLICAREA DATA PROBLEME DE DEPENDENTA 1. alterarea eliminari manifestat prin constipatie si balonare. 2.alimentatie necorespunzatoare. OBIECTIVE Pacientul sa aibe un tranzit normal, sa nu mai prezinte balonare. Sa respecte regimul igienodietetic.

INGRIJIRILOR INTERVENTII DELEGATE la EVALUARE Pacinetul a inteles necesitatea regimului alimantar si al hidratari.

AUTONOME

28.11.2011 28.11.2011

Constientizez pacinetul asupra Administrez tratamentul importantei respectarii regimului indicatia tratamnetului. alimetar si al hidratari. Administrez prescrisa de medic.

28.11.2011

Asigur o dieta hidrica , sa consume alimente corespunzatoare in functie de toleranta. 3. incapacitatea de a Pacinetul sa aibe un Inlatur factorii stresanti, invat se odihni. somn odihnitor. pacinetul tehnici de relaxare, seara inainte de culcare bea un pahar de lapte cald.

medicatia Pacinetul respeta programul stabilit.

Administerez la indicatia Pacientul are un somn medicului ,la nevoie 1 cp linistita, neagitata. /extraveral.

V.EXAMEN DE LABORATOR

Nr.crt

Examen de laborator

Mod de recoltare

Valoare normala

Valoare obtinuta

1 2 3 4 5 6 7 8

Hematii Leucocite VSH Glicemie Hemoglobina Trombicite Colesterol total Fibrinogen

PV PV PV PV PV PV PV PV

X X X X X X X X

4,3 mil/mm3 10.000/mm3 7mm/1h 90 mg% 43% 380.000/mm3 260/mg% 300 mg%

VI.TRATAMENT

NR CRT 1 2 3 4

DENUMIREA MEDICAMENTULUI Glucoza Algocalmin Vitamina B1, B6 Scobutil compus

FORMA DE PREZENTARE perfuzie fiole fiole fiole

ACTIUNE sol hidrosalina antialgic vitamine antispastic IV IV IV IV

MOD DE ADMINISTRARE

DOZA ZILNICA 1 fl/zi 1 fi/zi 2fi/zi 1fi/zi

VII.EXTERNAREA

DATA EXTERNARII: 01.10.2012 STAREA LA EXTERNARE: Ameliorta. BILANTUL AUTONOMIEI: In urma interventiilor autonome si delegate pacientului i s-au diminuat arsurile epigastrice, balonarea, eliminarile sun normale, iar somnul este odihnitor. RECOMANDARI LA EXTERNARE: Sa respecte regimul igieno-dietetic, medicatiea prescrisa de medic, sa evite stresul, revine la control periodic.

2. AUTOEVALUARE MODULUL CHIRURGIE AM EXERSAT SUFICIENT (CE?) - am adus materiale sterilizate - am ajutat la badijonarea - am pus branule - am administrat tratament NU AM EXERSAT SUFICIENT ( CE? )

Partea a III-a NSEMNRI 1. NSEMNRILE ELEVULUI STAGIUL BOLI INTERNE Pe parcursul stagiului de practic, elevul face notri n aceast parte, conspectnd din bibliografia recomandat de unitatea colar/ tutorele profesional, punctnd idei eseniale din instructajele efectuate, dispoziiile primite, proceduri de lucru, activitati zilnice, modele de plan de ingrijire a pacientilor, etc. Data:01.10.12-12.10.12 Ziua 1: - am efectuat reorganizarea locului de munca cu : fesi,pansamente sterile, solutie de rivanol ,cloramina,apa oxigenata,betadin, spirt medicinal - am dus condica cu prescriptiile medicale - masor TA - fac EKG - masor temperature, puls - pregatesc materialele necesare recoltari probelelor biologice - duc analizele la laborator - la nevoie duc documente la statistica, secretariat sau pe alte sectii Ziua 2: - transport bolnavul pe sectia unde va ramane internat - pregatesc tampoane tampoane in vederea sterilizari - dupa caz la primire condicilor medicale sortez medicatia si aranjarea ei in aparat - atasarea branulelor, perfuziilor, supravegherea lor - efectuarea injectiilor IM IV SC Ziua 3: - masor TA - fac EKG - masor temperature, puls - pregattesc materialele necesare recoltari probelelor biologice - duc analizele la laborator Ziua 4: - sustinerea pacinetilor psihic,dupa situatie educatie pentru sanatate - insotesc bolnavi la medici specilalisti in policlinica(OG, dermatologie, neurlologie, Urologie, psihiatrie, radiology,CT , BFT ) - in efectuarea tuturor tehnicilor pastrez normele de asepsie, dupa fiecare tehnica efectuata, reorganizarea locului de munca Ziua 5: - am masurat tensiunea arteriala - am masurat temperatura corporala - am asistat la recolatarea probelor de sange - am detasat perfuzii

Ziua 6: - insotesc bolnavi la medici specilalisti in policlinica(OG, dermatologie, neurlologie, Urologie, psihiatrie, radiology,CT , BFT ) - masor TA - fac EKG - masor temperature, puls Ziua 7: -am efectuat reorganizarea locului de munca cu : fesi,pansamente sterile, solutie de rivanol ,cloramina,apa oxigenata,betadin, spirt medicinal - am adus de la sterilizare instrumentarul medical. Ziua 8: - masor TA - pregatesc materialele necesare recoltari probelelor biologice - duc analizele la laborator - la nevoie duc documente la statistica, secretariat sau pe alte sectii Ziua 9: - masor TA - fac EKG - masor temperature, puls - transport bolnavul pe sectia unde va ramane internat - pregatesc tampoane tampoane in vederea sterilizari Ziua 10: - masor TA - fac EKG - masor temperature, puls - atasarea branulelor, perfuziilor, supravegherea lor - efectuarea injectiilor IM IV SC - am adus de la sterilizare instrumentarul medical

Partea a IV-a EVALUAREA STAGIILOR DE PRACTIC 1. FIA DE EVALUARE

Studiu de caz Date privind identificarea pacientului Date fixe Nume si prenume: Militaru Constantin Bogdan Varsta: 67 Sex: masculin Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Stare civila: casatorit Ocupatie: stare sociala buna, este pensionar Date variabile Domiciuliu: Str. Ecaterina Teodoroiu, nr 35 A, Campina Conditii de viata si munca: bune Gusturi personale: fumator, consumator de cafea si alcool Mod de petrecere a timpului liber: activitate fizica caracterizata de sedentarism Starea de sanatate anterioara 2.a. Date antropometrice: Greutate: 85 kg Inaltimea: 1,70 m Grup sanguin: 0 , Rh + 2.b. Limite senzoriala: Alergii: alergic la algocalmin Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva: buna Somn: prizinta insomnii Mobilitate: buna Alimentatie: consum bogat in produse de origine animala, sare, grasimi 2.c. Antecedente heredo-colaterale Nu cunoaste. 2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice Neurologice: depresie (anul 2000) Informatii legate de boala 3.a. Motivele internarii Dispnee, tuse productiva cronica, trezire nocturna cu dispnee frecvente 3.b. Istoricul bolii Pacientul a mai fost internat in urma cu 6 luni pentru aceeasi afectiune. 3.d. Data internarii 05.10.2012 3.e. Examenul pe aparate stare generala: alterata stare de nutritie: supraponderal ( talie: 1,70 m, greutate: 85 kg) tegumente si mucoase: normal colorate stare de constienta: pastrata tesut conjunctiv- adipos: obezitate abdominala Sistem ganglionar nu se palpeaza, ganglion limfatici mariti pathologic Sistem muscular normoton,normokinetic. sistem osteo-articular integru,mobil

 Aparat respirator :torace emfizematos,raluri sibilante si ronflante. Aparat cardio-vascular;zgomote cardiace ritmice, fara sufluri, AV 120/minut,soc apexian in spatiul V intercostal stg pe linia medioclaviculara,puls periferic prezent,vase sanguine permeabile. Aparat digestiv:abdomen dureros in epigastriu,ficat,cai biliare ,splina la rebord.,transit intestinal prezent. Aparat uro genital: sex masculin, loje renale libere,mictiuni spontane, urina normocroma. Sistem nervos central orientat temporo-spatial,ROT prezent.

NEVOIA FUNDAMENTALA 1. A respira i a avea o buna circulatie 2. A bea si a mnca

II. Analiza si interpretarea datelor ETIOLOGIA (SURSA DE PROBLEMA DIFICULTATE) perturbarea inflamaia bronhiilor, respiraiei nutriie i hidratare deficitar alveolelor i a interstiiului pulmonar anorexie, stare general modificat, disfagie dispnee, starea general alterat anxietate, lipsa de cunoatere a mijloacelor de comunicare

MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMN, SIMPTOM) tuse productiv, dispnee, junghi toracic, agitaie marcat, tiraj, cianoz, perioronazal, tegumente reci i palide. inapeten, ingestie redus de alimente, risc de echilibru hidroelectrolitic, stagnare ponderal. somnolen diurn, stare de epuizare, slbiciune, indispoziie pacientul nu comunic, este inchis in sine, prezinta semne de agitaie anxietate. 3 2 4

PUNCTAJ ACORDAT

3. A dormi si a se odihni

perturbarea somnului

4. A comunica

comunicare inadecvat la nivel afectiv

III. Planificarea Ingrijrilor Obiective: Pe termen lung (O.T.L.) ca pacientul s prezinte un somn odihnitor, corespunztor calitativ i cantitativ regenerator; ca pacientul s comunice eficient cu personalul de ngrijire i cu cei din jurul lui. Pe termen scurt (O.T.S.) ca pacientul s primeasc alimentaia necesar i s respecte regimul alimentar. ca pacientul s prezinte mucoase respiratorii umede i integre; ca pacientul sa beneficieze de o bun respiraie n decurs de 48 de ore. ca pacientul s fie linitit intr-o perioad relative scurt de timp Pe termen mediu (O.T.M.) ca pacientul s fie echilibrat nutriional, s i recapete pofta de a mnca n decurs de 2 zile; ca pacientul s revin la un program normal de somn n 2 zile.

IV. Aplicarea ingrijirilor

Probleme de dependent a perturbarea respiraiei

Interventii Obiective ca pacientul s prezinte mucoase respiratorii umede i integre; ca pacientul sa beneficieze de o bun respiraie n decurs de 48 de ore. Autonome asigur condiii optime de microclimat, temperatur 20-22 C constant, atmosfer umidifiant, camera curat, linitit, fr cureni de aer; asigur o poziie confortabil pacientului, cum ar fi poziia eznd sau semieznd, poziie care s-i favorizeze respiraia; recomand pacientului repaus vocal i favorizez modaliti de comunicare non-verbal; pregtesc psihic pacientul n vederea aplicrii tehnicilor de ngrijire; supraveghez i notez n foaia de observaie modificrile ce apar n starea pacientului, precum i rezultatele analizelor efectuate. Delegate s-au recoltat probe biologice pentru examen de laborator. s-a efectuat examen radiologic Evaluare Examenul de laborator evideniaz: Hb = 12,8 mg / dl Ht = 35,6 % VSH = 11 mm / 1h Glicemie 0,70 g % Thymol = 2 UML ZnSO4 = 6 USH Uree = 20 mg % Leucocite = 9000 / mm3 snge V. Examen de laborator

Trombocite = 300.000 / mm3 snge Examenul de urin arat: Densitate: 1017 Glucoz prezent: 22,5 g %

Albumin: foarte fin Examenul radiologic evideniaz opacitate omogen subclavicular drept, cord aortic. - afeciunea respiratorie persist, starea general este uor alterat, dar pacientul nelege i accept sfaturile personalului de ngrijire.

nutriie i hidratare deficitar

ca pacientul s fie echilibrat nutriional, s i recapete pofta de a mnca n decurs de 2 zile; ca pacientul

servesc pacientul la pat, i cnd acesta nu poate, l ajut s se alimenteze; hidratez pacientul corespunztor, calculnd i pierderile de lichide prin polipnee i temperatur ridicat, respectnd raportul ingesto-excreto; calculez necesarul caloric corespunztor vrstei, adugnd

S-a administrat tratamentul medicamentos prescris: Penicilin 1200000 u.i. / 6 h.i.m. Gentamicin 1 flacon la 8 h.i.m. HHC 100 m g.i.v.

S-a administrat regimul alimentar srac n sare, srac n glucide i lipide i bogat n proteine. S-a cntrit bolnavul zilnic, urmrindu-se curba ponderal. pacientul reprezint apetit adecvat i urmeaz cu strictee regimul alimentar; pacientul este echilibrat nutriional,

Nr. crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Examen de laborator Hemoglobina Hematocrit Leucocite Trombocite VSH Glicemia Uree Thymol ZnSO4 Examenul de urina: Densitate Glucoz Albumin

Mod de recoltare

Valoare normala

Valoare obtinuta 12,8 mg / dl 35,6 % 9000 / mm3 300000 / mm3 11 mm / 1h 70 mg/dl 20 mg/dl 2 UML 6 USH 1017 22,5 mg/dl 0,10 G/ZI

S-a recoltat din sange prin punctie 13,8 17,2 mg/dl 40-54 % venoasa in vacutainer 4000 9000 / mm3 150000 300000 / mm3 3 7 mm / 1h 80-115 mg/dl 20-50 mg/dl 0 2 12 USH S-a recoltat in eprubeta sterila din 1016 - 1022 urina de dimineata. <30 mg/dl 0,00 0,20 G/ZI

VI. Tratament

Nr. crt 1 2

Denumirea medicamentului Penicilin Gentamicin Hidrocortizon hemisuccinat

Forma de prezentare Cutie x 50 flacoane din sticla cu pulbere pentru solitie injectabila 40 mg: cutie cu 5 fiole a 1 ml Pulbere pentru solutie injectabila 100 mg

Actiune Antibiotic Antibiotic, aminoglicozid Glucocorticoid

Mod de administrare Intramuscular Intramuscular

Doza zilnica 1200000 UI / 6h 1 flacon / 8 h

hidrocortizon succinat sodic; ct. x 1 fl. pulb. + 1 f. solv. x 2 ml

Intravenos

100 mg / zi

VII. Externarea Data externarii:08.10.2012 Starea la externare: ameliorata Bilantul autonomiei: TA = 120 / 75 mm Hg Puls = 85 b / min Respiraie = 19 respiraii/minut T C = 36,7 C. Recomandari la externare: evitarea fumatului si a mediului poluant evitarea activitate fizica intensa respectarea tratamentul prescris

Studiu de caz Date privind identificarea pacientului Date fixe Nume si prenume: Costache Daniela Varsta: 70 ani Sex: feminin Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Stare civila: vaduva Ocupatie: pensionara Date variabile Domiciuliu: Str. Bobalna, nr 73, Campina Conditii de viata si munca: bune Gusturi personale: consum de cafea. Mod de petrecere a timpului liber: vizionarea programelor TV, rar plimbari in aer liber Starea de sanatate anterioara 2.a. Date antropometrice: Greutate: 115 kg Inaltimea: 1,64 m Grup sanguin: A, Rh + 2.b. Limite senzoriala: Alergii: neaga Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva: acuitate vizuala slaba (poarta ochelari) Somn: insomnii frecvente Mobilitate: ingreunata Alimentatie: alimente preponderent de origine animala, sare in exces, rar fructe si legume, hidratare slaba 2.c. Antecedente heredo-colaterale Nu cunoaste. 2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice - hipotiroidism de 30 ani - HTA de 20 ani - Cardiopatie ischemica - D.Z. tip II - gonartroza, coxaltroza - varice membre inferioare operate Informatii legate de boala 3.a. Motivele internarii - durere retrosternala - dispnee de repaus - astenie, adinamie. 3.b. Istoricul bolii Boala actuala a debutat brusc n seara precedenta prin dureri retrosternale, cu caracter de apasare, intensitate mare, cu iradiere la nivelul bratului stng si toracelui posterior, cu durata de aproximativ o ora, care se amelioreaz a partial dupa I.E.C.A. si betablocanti. Durerea este nsotita de transpiratii,

palpitatii, stare de rau si dispnee de repaus. Se prezinta cu puseu hipertensiv 200/100 mmHg. Se interneaza la Clinica Medicla I pentru reevalure clinico-biologica si tratament de specialitate. 3.c. Diagnosticul la intrare HTA severa stadiul III, risc nalt; cardiopatie ischemica si hipertensiva; angina pectorala instabila III A; accident vascular cerebral ischemic cu usora hemipareza stnga.. 3.d. Data internarii: 12.10.2012 3.e. Examenul pe aparate - aparat respirator: torace simetric, normal conformat, sonoritate pulmonara, fara raluri supraadaugate - aparat cardio-vascular: soc apexin spatiul V intercostal stng, zgomote cardiace ritmice bine batute, tahicardie - aparat digestiv: cavitate bucala libera, abdomen globulos, fara senibilitate la palpare - ficat, cai biliare, splina: nepalpabile - aparat uro-genital: loje renale libere, mictiuni nedureroase, spontane

II. Analiza si interpretarea datelor

NEVOIA FUNDAMENTA LA 1. A respira i a avea o buna circulatie PROBLEMA cresterea PA peste valorile normale

ETIOLOGIA (SURSA DE DIFICULTATE) Sedentarismul, alimentatia neconforma

MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMN, SIMPTOM) Frecventa respiratorie este de 21 respiratii / minut. Prezinta n antecedente HTA severa, cu valori maxime de 220/110 mmHg. La debutul bolii prezenta PA: 130/80 mmHg. La internare prezinta 200/100 mmHg si o frecventa cardiaca de 110 pulsatii/minut. Apetitul bolnavei este bun, nu prezinta greata si varsaturi. Masticatia este buna, iar deglutitia normala. nainte de internare bolnava servea trei mese principale si o gustare pe zi. Pe durata internarii regimul alimentar este de 150 H.C, hiposodat, iar regimul hidric contine: supe, ceaiuri si sucuri fara zahar. Nevoia este acum alterata datorita deficitului motor. Pacienta are nevoie de ajutor pentru a se alimenta. nainte de internare pacienta

PUNCTAJ ACORDAT 4

2. A bea si a mnca

3. A elimina

incontinenta

Schimbarea mediului

III. Planificarea Ingrijrilor

Obiective: Pe termen lung (O.T.L.) pacienta va prezenta o circulatie adecvata, cu normalizarea PA pacienta si va recupera tonusul muscular si forta musculara, pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta fata de accidente si infectii s-au asigurat masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale, Pe termen scurt (O.T.S.) pacienta si mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare, igiena pacientei a fost asigurata la pat cu respectarea intimitatii, Pe termen mediu (O.T.M.) pacienta si mentine satisfacator celelalte nevoi fundamentale. pacienta si va relua mictiunile spontne, va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistenta normala, prevenirea infectiei urinare; ameliorarea si suprimarea anxietatii lenjeria de pat si de corp a fost schimbata ori de cte ori a fost nevoie,

pentru efectuarea toaletei pe regiuni s-a pregatit salonul si materiale, pacienta a fost informata n legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea mbolnavirilor, la indicatia medicului s-a nceput programul de mobilizare pasiva, apoi activa;

IV. Aplicarea ingrijirilor

Probleme de dependenta PA peste valorile normale

Obiective pacienta va prezenta o circulatie adecvata, cu normalizarea PA

Interventii Autonome - pacienta a fost asezata n pozitia de decubit dorsal cu perna la cap, s-au asigurat conditiile de mediu: liniste n salon, o temperatura de 18-20 x C. - pacienta a fost instruita sa reduca clorura de sodiu si grasimile din alimentatie, sa ntrerupa consumul de alcool. - s-a maurat PA din ora n ora, apoi de 4 ori/zi. Delegate - la indicatia medicului s-au administrat: - n urgenta : Furosemid 4f, manitol 15% 2 x 125ml, Clexane 80mg 2 x 1f, Cordil 40mg 3 x 1tb, Aspenter 75mg 1tb, Tonolysi 10mg 2 x 1tb, Nifedipin R 20mg 2 x 1tb/zi, Metroprolol 50mg 2 x 1tb; - apoi :Nefidipin R 20mg 2 x 1tb/zi, Tonolysi 10mg 2 x 1tb, Tertensif SR 1,5 mg 1tb/zi, Spironalactona 25mg 1tb/zi, Metroprolol 50mg 2 x 1tb/zi, Aspenter 3 x 1tb/zi, Diaprel 1tb/zi, Tarosin 3 x 1tb/zi, Tanakan 3 x 1tb/zi.

Evaluare - dispneea a remis - valorile PA se mentin n jur de 140/150 PAS si 80/85 PAD.

imobilizarea la pat, riscul aparitiei escarelor dedecubit

- pacienta si va recupera tonusul muscular si forta musculara, - pacienta si mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare, - pacienta si mentine

- la indicatia medicului s-a nceput programul de mobilizare: miscari ale degetelor, miscari de flexie- extensie pasive ale membrelor, apoi exercitii de flexie- extensie active, sub controlul functiilor vitale, - a cincea zi pacienta a fost ridicata n pozitie semiseznda cu ajutorul somierei pentru 30 - a sasea zi pacienta a fost ridicata n pozitie seznda la

- pacienta executa miscari active, - este capabila sa stea n pozitie seznda la marginea patului;

V. Examen de laborator

Nr. crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Examen de laborator Hemoglobina Hematocrit Leucocite Hematii Trombocite VSH Glicemia Lipide totale Colesterol Trigliceride CK Mb TQ INR Azot Na K Creatinina ASAT ALAT CPK LDH

Mod de recoltare

Valoare normala

Valoare obtinuta 11 mg/dl 33% 8.700 /mm3 4.320.000 /mm3 240.000 /mm3 38-71 mm/h 265 mg/dl 960 mg/dl 286 mg/dl 320 mg/dl 24 UI 22 1,84 24mg/dl 144 mEg/l 4,15 mEg/l 1,03 mg/l 80UI 21 UI 296; 200; 121; 86UI 636; 430; 400; 364UI

S-a recoltat din sange prin punctie venoasa 11-15 mg/dl 36-42% in vacutainer 4.000-9.000/ mm3 4.100.000 - 5.100.000 /mm3 154.000 409.000 /mm3 12 - 20 mm/h 83-110 mg/dl 400-800 mg/dl < 200 mg/dl < 200 mg/dl 0.20-16.00 UI 6-8 minute 2-4 10-20 mg/dl 137-145 mEg/l 3.6-5.0 mEg/l 0,6 1,1 mg/l 5-35 UI 9.0-35.0 UI <167 < 215 UI

VI. Tratament

Nr. crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Denumirea medicamentului Nifedipin R Tonolysi Tertensif SR Spironalactona Metoprolol Aspenter Diaprel Tarosin Tanakan Euciprin Lactuloza

Forma de prezentare Comprimate 20 mg Comprimate 10mg Comprimate 1,5 mg Comprimate 25mg Comprimate 50mg Comprimate 75mg Comprimate 80mg Comprimate 20mg Comprimate 40mg Comprimate 250mg Flacoane de 300ml

Actiune Blocant al canalelor de calciu Antihipertensiv Diuretic, tiazidic Antibiotic Blocant beta-adrenergic Anti-inflamator nesteroidian, analgezic, antipiretic Antidiabetic Antioxidant, tonifiant pentru organism Vasoreglator, neurotropic Antibiotic, fluoroquinolon Eubiotic

Mod de administrare Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala Orala

Doza zilnica 2 x 1tb/zi 2 x 1tb/zi 1tb/zi 1tb/zi 2 x 1tb/zi 3 x 1tb/zi 1tb/zi 3 x 1tb/zi 3 x 1tb/zi 2 x 2tb/zi, 3 lg/zi

VII. Externarea Data externarii: 16.10.2012 Starea la externare: ameliorata Bilantul autonomiei: P = 85 pulsaii pe minut T = 36,5C T.A. = 130/75 mm Hg R = 18 respiraii/minut Recomandari la externare: evitarea frigului o viata calma regim alimentar (evitandu-se produsele de origine animala) activitate fizica frecventa, dar nu intense va continua tratamentul prescris

2. AUTOEVALUARE MODULUL BOLI INTERNE AM EXERSAT SUFICIENT (CE?) - am recoltat analize - am pus branule - am efectuat EKG-uri - am administrar medicament NU AM EXERSAT SUFICIENT ( CE? ) - nu am pus sonde vezicale

Partea a III-a NSEMNRI 1. NSEMNRILE ELEVULUI STAGIUL PEDIATRIE Pe parcursul stagiului de practic, elevul face notri n aceast parte, conspectnd din bibliografia recomandat de unitatea colar/ tutorele profesional, punctnd idei eseniale din instructajele efectuate, dispoziiile primite, proceduri de lucru, activitati zilnice, modele de plan de ingrijire a pacientilor, etc. Data:15.10.12-19.10.12 Ziua 1: - masor TA - fac EKG - masor temperature, puls - pregatesc materialele necesare recoltari probelelor biologice - duc analizele la laborator Ziua 2: - ajut la adiminstrarea medicamentelor - insotesc pacinetul la radiologie Ziua 3: - masor functiile vitale - administrez tratament(sirop,capsule) Ziua 4: -la nevoie duc fisele la statistica -am asistat la recoltarea probelor biologice -pregatesc materiale necesare recoltari Ziua 5: -masor functiile vitale -insotesc pacinetul la medicii specialisti in policlinica -notez in foaia de temperatura

Partea a IV-a EVALUAREA STAGIILOR DE PRACTIC 1. FIA DE EVALUARE

STUDIU DE CAZ Date privind identificarea pacientului Date fixe Nume si prenume: I.C Varsta: 2 ani Sex: feminin Religie: ortodoxa Nationalitate: Romana Starea civila: Ocupatia: Date variabile Domicilul: Comarnic Conditia de viata si munca: Gusturi personale: Mod de petrecere a timpului liber:I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA 2.a.DATE ANTROPOMETRICE: Greutatea: 24 kg Inaltimea: 92 cm Grup sanguin: A1,Rh +

2.b.LIMITE SENZORIALE: Alergii: cafalexin Proteze: Acuitate vizuala si auditiva: buna Somn: 4h/noapte Mobilitate: buna Alimentatie: inapetenta Eliminari: mictiuni fiziologice 2.c.ANTECEDENTE HEDETO_COLATERALE: fara importanta 2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:al II lea copil,nastere normala I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA 3.a motivele internarii:febra,tuse,ploipnee,wlecezing,inapetenta,tiraj 3.b. Istoricul bolii: copilul insotit de mama lui se prezinta la medic,acuand urmatoarele simptome: febra,tuse,polipnee,inapetenta 3.c.diagnosticul la intrare: bronsita acuta,IRA,Rinoadenoidita 3.d.data internarii: 19.10.2012 3.e.examenul pe aparate: Aparatul respirator: tuse spastica,polipnee Aparatul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice Aparatul digestiv: scaunnormal,abdomen suplu Sistemul neuro-endocrin: in limite normale Sistemul osos: normal Sistemul ganglionar-limfatic: superficiali in limite normale Tegumente si mucoase: palide,umede si aderente

II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

MANIFESTAREA DE PUNCTAJ DEPENDENTA(SEMN, ACORDAT SIMPTOM) 1.A respira si a a avea o buna Prezenta secretiilor Obstructia cailor Dificultate in a respira,secretii 3 circulatie respiratorii abundente, tude persistenta 2.A avea o alimentatie Alimentatie insuficineta Anxietate,slabiciune, Deshidratare,inapetenta 3 corespunzatoare cantitativ si calitativ oboseala 3.A dormi si a de odihnii Dificultate sau incapacitate de a Anxietate,dispnee,tuse Ore se somn insuficient se odihnii 4.A mentine teperatura corpului hipertermie Proces infectios Cresterea temperaturi pest limite 3 in limite normale normale NEVOIA FUNDAMENTALA NESATISFACUTA PROBLEMA ETIOLOGIA(SURSA DE DIFICULTATE)

III . PLANIFICAREA INGRIJIRILOR PE TERMEN SCURT(O.T.S): 1. combatera febrei si a tusei 2. mentinerea tegumentelor curate 3. monitorizarea functiilor vitale si vegetative PE TERMEN MEDIU(O.T.M): 1. efetuarea investigatiilor clinice si paraclinice PE TERMEN LUNG (O.T.L): 1. mentinerea starii in limite normale 2. evitarea frigului si umezelii 3. control periodic la medic

IV.APLICAREA PROBLEME DE DEPENDENTA -dificultate in a dormi si a se odihnii, disconfort, neliniste,hipertermie, stare generala alterata OBIECTIVE -pacientul sa aiba un somn linistit, sa aiba temperatura in limite normale, sa pezinte stare de bine AUTONOME

INGRIJIRILOR INTERVENTII DELEGATE la - prezinta un somn odihnitor,stare generala buna,temperatura in limite normale EVALUARE

- recoltez sange pentru exman de - administrez tratament laborator,masor si notez in FO indicatia medicului functiile vitale si vegetative,linistesc pacinetul

V.EXAMEN DE LABORATOR

Nr.crt

EXAMEN DE LABORATOR

MOD DE RECOLTARE PV,vac mov PV,vac mov PV,vac mov PV,vac rosu PV,vac rosu

VALOAREA NORMALA 3.8-9.8u/l 12-16.5mg/dl 31.4-44.9% 15-40mg/dl 0-40u/l

VALOAREA OBTINUTA 8.0 u/l 13.7mg/dl 39.9% 27mg/dl 59-20u/l

1 2 3 4 5

WBC HGB HCT UREE TGO, TGP

VI.TRATAMENT

NR.CRT 1 2 3 4 5 6 7

DENUMIRE MEDICAMENT Glucoza 5% Ser fiziologic Gentamicina Ampicilina HHC ZIRTEC FLIXTIDE 50 mg

FORMA DE PREZENTARE flacon flacon flacon flacon fiola picaturi pulbere

ACTIUNE Aport carbohidranti Bactericid Bactericid Glucocorticoid Parazitologic

MOD DE DOZA ZILNICA ADMINISTRARE i.v 1fl/zi i.v i.v i.v i.v peros peros 1fl/zi 1ml/8zi 6ml/8zi 1fi/zi 5 pic/2zi 2pb

VII.EXTERNAREA DATA EXTERNARII: 22.10.2012 STAREA LA EXTERNARE: Copil in varsta de 2 ani se interneaza pentru tuse, wleezing, polipnee, inapetenta. In urma examenului clinic si paraclinic se punde diagnostic de Bronsita acuta,IRA,Rinoadenoidita. In urma diagnosticului stabilit se instituie tratament conform RP.Se externeaza in stare generala buna,afebril. RECOMANDARI LA EXTERNARE: 1. evitarea frigului si umezeli 2. continua tratament conform RP 3. revine la control dupa 5 zile

2. AUTOEVALUARE MODULUL PEDIATRIE AM EXERSAT SUFICIENT (CE?) -am masurat functiile vitale -am administat medicatia -am informat parintii cu privire la imbunatatirea sanatatii pacinetului -am facut EKG -am dus analizele la laborator NU AM EXERSAT SUFICIENT ( CE? ) -nu am efectuat injectii -nu am pus branule

Partea a III-a NSEMNRI 1. NSEMNRILE ELEVULUI STAGIUL GINECOLOGIE Pe parcursul stagiului de practic, elevul face notri n aceast parte, conspectnd din bibliografia recomandat de unitatea colar/ tutorele profesional, punctnd idei eseniale din instructajele efectuate, dispoziiile primite, proceduri de lucru, activitati zilnice, modele de plan de ingrijire a pacientilor, etc. Data:22.10.12-26.10.2012 - am recoltat analize - am masurat TA - am ascultat BCF - am facut injectii IM - am atasat perfuzii - am masurat temperatura corpului

Partea a IV-a EVALUAREA STAGIILOR DE PRACTIC 1. FIA DE EVALUARE

STUDIUL DE CAZ I.1 Date privind identitatea pacientei a) DATE FIXE: Nume si Prenume: S.N. Sex: feminin Varsta: 35 ani Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Starea civila: casatorita Ocupatie: casnica b)DATE VARIABILE: Domiciliul: Campina Conditii de viata si munca: bune Obiceiuri personale: normale Mod de petrecere al timpului liber: citeste, asculta muzica, plimbari in aer liber. I.2. STAREA DE SANATATE ANTERIOARA. 2.a) DATE ANTROPOMETRICE: Greutate: 71 kg Inaltime: 1,65 m Grup sanguin: 0, Rh + 2.b) LIMITE SENZORIALE: Limite senzoriale: Alergii: nu prezinta Proteze: nu Acuitate vizuala: buna Acuitate auditiva: buna Somn: insuficient Mobilitate: nu este afectata Alimentatie: sanatoasa 2.c) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: nesemnificative 2.d) ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE: menarha 13 ani, ciclu moderat, flux moderat, dureros,durata 3-4 zile. I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA 3.a) Motivele internari: pierderi de sange prin vagin, sange rosu, cantitate mica. 3.b) Istoricul bolii: gravida este luata in evidenta la medicul de familie, a efectuat analizele de sarcina cu rezultate bune. A fost consultata lunar de medicul obstetrician. Se interneaza prezentand metroragie redusa aparuta noaptea in somn fapt pentru care se prezinta la spital. In urma consultului se decide interventia chirurgicala. 3.c) Data internarii: 26.10.2012

3.d) Diagnostic la internare: IIIG, IIP, sarcina 38 de saptamani, fat viu, membrane intacte, prezentatie craniana, placenta praevia marginala cu sangerare. 3.e) Examenul pe aparate: Aparatul respirator: normal conformat, murmur vezicular prezent. Aparatul cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice Aparatul digestiv: tranzit intestinal prezent, abdomen destins de volum aproximativ cat o sarcina de luna a 9-a, ficat, cai biliare, spila, in limite normale. Sistemul neuroendocrin: SNC echilibrat. Sistemul osos: integru. Sistemul ganglionar: nepalpabil. Tegumente si mucoase: normal colorate, de sarcina.

II. ANALIZA SI INTERPRETATEA DATELOR NEVOIA FUNDAMENTAL NESATISFACUT 1.NEVOIA DE A RESPIRA SI DE A AVEA O BUN RESPIRAIE 2.NEVOIA DE A MNCA SI A BEA 3.NEVOIA DE A ELIMINA 4.NEVOIA DE A SE MICA SI DE A AVEA O BUN POSTUR 5.NEVOIA DE A DORMI I DE A SE ODIHI 6.NEVOIA DE A NVA CUM SA I PSTREZI SNTATEA PROBLEMA Dificultate n a respira. Circulatie inadecvata. SURSA DE DIFICULTATE De ordin fizic:durerea. De ordin psihic: anxietate depresie. CV redusa. MANIFESTRI DE DEPENDEN Tahipnee, Tahicardie. Varice ale membrelor pelvine. Durere. Ortostatism prelungit Inapetenta. Slabiciune. Scaderea tonusului muscular. Metroragie, retenie urinar, polakiurie. Adaptarea unei pozitii antalgice, dificultate in miscare, repaus prelungit. Treziri repetate, ore insuficiente de somn, oboseala, slabiciune Incertitudine in ceea ce priveste starea de sanatate ulterioara. Pune intrebari sic ere sfaturi. Se framanta pentru starea de sanatate a copilului Teama, neliniste PUNCTAJ 2

Alterarea alimentatiei si a hidratarii (deficit). Eliminare, urinare insuficient cantitativ. Eliminare de sange prin vagin. Postura neadecvat, disconfort cauzat de sngerare. Edeme ale membrelor. Perturbarea somnului si odihnei. Cunotine insuficiente legate de boal.

Anxietate. Diminuarea capacitatii vezicii. Durerea, teama, metroragia, staza venoasa pelvina. Durere din cauza plgii operatorii. Anxietate. Lipsa interesului pentru informaii.

2 2

7. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Anxietate.

Amenintarea integritatii fizice personale cat si a fatului.

III. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR PE TERMEN SCURT (O.T.S.): 1. nlturarea durerii. 2. mbuntirea eliminrilor. 3. Reducerea anxietii. 4. Calmarea durerilor. 5. S fie echilibrat hidroelectrolitic. 6. S aib miciuni n limite fiziologice. 7. Evitarea efortului i a oboselii. 8. Meninerea funciilor vitale n limite normale. 9. Oprirea hemoragiei, sangerarea sa numai reapara, sustinerea psihicului pacientei. PE TERMEN MEDIU (O.T.M.): 1. Oprirea hemoragiei. 2. nlturarea durerilor abdominale. PE TERMEN LUNG (O.T.L.): 1. S-i recapete starea de bine psihic i fizic. 2. Educaie pentru sntate n vederea unui stil de via sntoasa.

IV. APLICAREA INGRIJIRILOR

PROBLEMA -Dificultate n a respira.

OBIECTIVE -Pacienta s respire fr dificultate n 24h -S aiba un ritm respirator regulat.

-Incapacitatea de a se alimenta si hidrata.

-Eliminare adecvat de snge prin vagin, eliminare urinar insuficient cantitativ.

-Pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional n decurs de 24h. -Pacienta s nu mai prezinte retenie urinar, s nu mai prezinte scurgeri de snge prin vagin.

INTERVENII AUTONOME DELEGATE -nv pacienta s -Administrez respire profund la tratamentul prescris fiecare or. de medic -Supraveghez ritmul i Echilibrez frecvena respiraiei. hidroelectrolitic -Aerisesc salonul timp pacienta prin de 10 min. de trei ori perfuzii cu ser pe zi pentru ai asigura glucozat 10%, ser aer curat n salon. fiziologic, ser -nv pacienta s fac Ringer. exerciii respiratorii -Alimentez pacienta parenteral instituindui perfuzii cu glucoz. - s nu mai prezinte retenie urinar, s nu mai prezinte scurgeri de snge prin vagin.

EVALUAREA -n urma interveniei, pacienta respir normal, ritm regulat, frecven i amplitudine normale.

-n urma interveniilor pacienta beneficiaz de alimentaie si hidratare adcvat -La indicaia -Dup 24h medicului eliminarea prin administrez sond se desfoar tratamentul prescris, normal. perfuzii cu ser fiziologic, glucoz si Ringer

-Postura neadecvat, discomfort cauzat de sngerare.

-Dificultate n a se odihni.

-Pacienta s aiba o postur adecvat i o poziie care s favorizeze respiraia i circulaia. -Stabilesc cu pacienta nevoile zilnice de exerciiu fizic. -Pacienta s beneficieze de un confort fizic i psihic, s beneficieze de somn corespunztor, s aib activiti de destindere, s exprime stare de bine n termen de 2 zile.

-Instalez pacienta n pat respectnd poziiile anatomice. -Ajut pacienta n timpul mobilizrii fr a o fora s efectueze micri brute. -Asigur mediul adecvat de linite, aerisesc salonul, supraveghez ordinea i curaenia n salon. -Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care i pot determina disconfort i iritibilitate

-Administrez medicaie antialgic la indicaia medicului.

-n urma interveniilor pacienta prezint postura adecvat.

-Administrez medicaia la indicaia medicului.

-n urma interveniilor pacienta se odihnete sufficient.

V. EXAMENUL DE LABORATOR

NR. Crt. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

EXAMEN DE LABORATOR HLG Gr sangvin + RH Glicemie TS TC LOHIOCULTURA

MOD DE RECOLTARE Puncie venoas, vacumtainer mov, substan EDTA, 2 ml. snge. Puncie venoas, 3-4 ml. snge, substana: citrate de sodium, vacumtainer rou. Puncie venoas, 1-2 ml. snge, substana: florura de sodium, vacumtainer rou. Pulpa degetului. Lobul urechii. Din secreie vaginal, prelevare cu spatula din fundul de sac posterior

VALOARE NORMAL Hg 12-15 g% HT 40-45 % 80-120 % 2-4 min. 8-10 min. Nu se dezvolt germeni

VALOARE OBINUT 10 g % 30.2 % A/ RH + 85 mg % 3 min. 8 min. Nu se dezvolt germeni.

VI. TRATAMENT NR. CRT. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. DENUMIREA MEDICAMENTELOR Ampicilin Algocalmin Fraxiparin Ser Fiziologic Glucoz Fortral Ca.Gluconic FORMA DE PREZENTARE Flacoane de 1 gr Fiole 2 ml Fiole 1 ml Flacoane 500 ml Flacoane 500 ml Fiole 2 ml Fiole 10 ml ACIUNE FARMACOLOGIC Antibiotic Analgezic Anticoagulant Soluie izoton Soluie izoton Analgezic Menine ritmul contraciilor cardiac, influeneaz procesul de coagulare. Hemostatic Hemostatic Hemostatic Hemostatic MOD DE ADMINISTRARE I.M. I.M. S.C. I.V. I.V. I.M. I.V. DOZA ZILNIC 1 gr/ 12h 1 fiol la nevoie 1 fiol S.C. / 24h 1 flacon/ 24h 1 flacon/ 24h 1 fiol la nevoie 1 fiol

8. 9. 10. 11.

Adrenostazin Ergomet Fitomenadion Oxitocin

Fiole 5 ml Fiole 1 ml Fiole 1 ml Fiole 2 ml

I.M. I.M. I.M. I.M.

1 fiol 1 fiol 1 fiol

VII. EXTERNAREA DATA EXTERNARII: 30.10.2012 STAREA LA EXTERNARE: buna. BILANTUL AUTONOMIEI: parturienta cu sarcina in luna a 9-a, 38 saptamani, IIIG, IIP, fat viu, prezentatie craniana, membrane intacte, se interneaza de urgenta pentru contractii uterine dureroase si sangerare genitala. La controlul de specialitate se stabileste diagnosticul de placenta praevia marginala, se decide interventia chirurgicala, se echilibreaza hidroelectrolitic, se intervine chirurgical si se extrage din cavitatea abdominala un fat viu de sex masculin, 2900 g, scor apgar 8. Evolutie favorabila posoperator, plaga operatorie vindecata per prima. Se externeaza cu stare generala buna. Lactatie prezenta, trece in evidenta medicului de familie. RECOMANDARI LA EXTERNARE: - evitarea efortului fizic; - evitarea factorilor stresanti; - repaus sexual 6 saptamani; - control medical peste 1 luna; - alimentatie adecvata cantitativ si calitativ in perioada lehuziei; - evitarea frigului.

2. AUTOEVALUARE MODULUL GINECOLOGIE AM EXERSAT SUFICIENT (CE?) - am ascultat bataile inimi fatului - am asistat la nasteri normale si cezariene - am inregistrar pacientele in foaia de registru - am asistat la consultatiile ginecologice - am monitorizat pacientele in sala de travaliu NU AM EXERSAT SUFICIENT ( CE? )

Partea a III-a NSEMNRI 1. NSEMNRILE ELEVULUI STAGIUL INGRIJIRE LA DOMICILIU(MEDICINA DE FAMILIE) Pe parcursul stagiului de practic, elevul face notri n aceast parte, conspectnd din bibliografia recomandat de unitatea colar/ tutorele profesional, punctnd idei eseniale din instructajele efectuate, dispoziiile primite, proceduri de lucru, activitati zilnice, modele de plan de ingrijire a pacientilor, etc. Data:29.10.12-02.11.12 -am masurat TA -am masurat temperatura corporala -am cantarit pacintii -am completat in fisa pacientului:TA, temperatura,greutatea -am eliberat retete

Partea a IV-a EVALUAREA STAGIILOR DE PRACTIC 1. FIA DE EVALUARE

STUDIU DE CAZ

I.1 DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE FIXE Nume si prenume: D.I Varsta: 78 ani Sex: masculin Religie: ortodoxa Nationalitate: romana Starea civila: casatorit Ocupatia: pensionar DATE VARIABILE Domicilul: str.ecaterina teodoroiu, bl.32,ap13,et.3, Campina Conditia de viata si munca: salubre Gusturi personale: cafeaua Mod de petrecere a timpului liber: gradinaritul I.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA 2.a.DATE ANTROPOMETRICE: Greutatea: 68kg Inaltimea: 1.70 cm Grup sanguin: 0 2.b.LIMITE SENZORIALE: Alergii: nu Proteze: nu Acuitate vizuala si auditiva: buna Somn: 3-4h /noapte Mobilitate: buna Alimentatie: sanatoasa Eliminari: IRC 2.c.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: 2.d.ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE: I.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA 3.a motivele internarii:vertij,cefalee, polidispnee 3.b. Istoricul bolii: pacientul in varsta de 78 de ani cunoscut cu afectiuni , se interneaza pentru vertij, cefalee, polidispnee, simptomatologia debutata de o saptamana 3.c.diagnosticul la intrare: sindrom vertiginos, boala cardiaca ischemica(BCI) ,angor de efort,HTA gr II, insuficienta renala cronica(IRC). 3.d.data internarii: 02.11.2012 3.e.examenul pe aparate:

Aparatul respirator: normal conformat , murmur vezicular prezent Aparatul cardio-vascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice Aparatul digestiv: tranzit intestinal prezent Sistemul neuro-endocrin: normal echilibrat Sistemul osos: integru Sistemul ganglionar-limfatic: nepalpabil Tegumente si mucoase: palide

II.ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOIA FUNDAMENTALA NESATISFACUTA 1.Nevoia de a respira si a avea o Dispnee. buna circulatie Polipnee

PROBLEMA

ETIOLOGIA(SURSA DE DIFICULTATE) Stres, nelinite.Circulaie sanguin perturbart.Anxietate. Poziie antalgic.Anxietate.

MANIFESTAREA DE DEPENDENTA(SEMN, SIMPTOM) Dureri precordiale.Palpitaii.Sufocri.Cefal ee.Tulburri de vedere i echilibru. Dificultate n a se modificri de postur. 3

PUNCTAJ ACORDAT

2.Nevoia de a se misca si a avea o Discomfort, durere buna postura

deplasa, 3 2

3.Nevoia de a dormi si a se odihni Dificultatea sau incapacitatea de Schimbarea modului de a se odihni. via.Stres, nelinite fa de diagnostic..

Durere precordial. Anxietate.Dispnee. Ore insuficiente de somn.Oboseal

4.Nevoia de a se alimeta si a se Inapeten. hidrata

Leziuni la nivelul gingiilor.Anxietate.Refuz s se alimenteze

Grea

III . PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

PE TERMEN SCURT(O.T.S): 1.Pacientul s primeasc alimentaia necesar i s respecte regimul alimentar 2.Pacientul sa beneficieze de o bun respiraie n decurs de 48 de ore. PE TERMEN MEDIU(O.T.M): 1. TA sa fie n limite normale. 2. Calmarea durerii. PE TERMEN LUNG (O.T.L): 1.Pacientul s prezinte un somn odihnitor, corespunztor calitativ i cantitativ regenerator; 2.Pacientul s comunice eficient cu personalul de ngrijire i cu cei din jurul lui. 3.Pacientul s prezinte o stare de bine fizic i psihic. 4.Pacientul s beneficieze de cel mai bun tratament specific nevoilor sale i care s previn complicaiile.

IV.APLICAREA

INGRIJIRILOR

PROBLEME DE DEPENDENTA 1.Alterarea funciei respiratorii manifestat prin dispnee.

OBIECTIVE Pacientul s respire normal, s numai prezinte sete de aer , TA n limite normale.

INTERVENTII AUTONOME Asigur repaus n poziia semieznd, msor i nregistrez funciile vitale.Sprijin pacientul i o ncurajez. Asigur comfortul psihic i fizic al pacientei. Linitesc pacienta. DELEGATE

EVALUARE

Administrez tratament medicamentos la indicaia n urma tratamentului TA a mai sczut,respir medicului: bronhodilatator. mai uor, dispneea se diminueaz.

2.Discomfort general manifestat prin durere precordial cu iradiere n umrul stng.

Asigurarea Psihoterapie am linitit Administrez tratament la comfortului prin pacientul cu privire la boala sa. indicaia medicului diminuarea durerii

Starea de ameliorat.

comfort

3. Stare de S prezinte TA n Am informat pacientul n discomfort produs limite normale. vederea unui regim alimentar de de HTA , hiposodat, hipolipidic, manifestat prin hipocaloric.Am administrat cefalee, astenie, lichide pacientei fracionat durere precordial pentru a diminua TA.Masor

Am administrat medicamente Cefaleea a disprut n la indicaia medicului: totalitate. antihipertensive

funciile vitale ori de cate ori este nevoie. 4. Inadaptarea la condiiile spitaliceti datorit mediului nefamiliar Asigurarea unui climat corespunztor, pentru a se adapta mediului. Am asigurat un climat corespunztor, cu salon aerisit, pat comfortabil cu lenjerie curat. Administrez medicaia la indicaia medicului Pacienta s-a adaptat condiiilor de spitalizare.

V.EXAMEN DE LABORATOR Nr.crt 1 2 3 4 5 6 7 Examen de laborator Glicemie Ureea Creatinina GOP GPT Trigliceride Colesterol PV PV PV PV PV PV PV Mod de recoltare Valoare normala 74-106 mg/dl 15-40 mg/ dl 0.5-1.2 mg/dl 0-40 u/l 0-40 u/l 10-150 0-200 Valoare obtinuta 147 mg/dl 46 mg/dl 1.6 mg/dl 22 u/l 21 u/l 188 185

VI.TRATAMENT

NR CRT DENUMIREA MEDICAMENTULUI 1 2 3 4 5 6 Manitol Amlodipina Aspenter Refen Ascord Cavinton

FORMA DE PREZENTARE flacon fiola fiola fiola fiola fiola

ACTIUNE hipertonica iv iv previne formareaiv cheagurilor de sange bronhodilatator iv iv antioxidant iv

MOD DE ADMINISTRARE

DOZA ZILNICA 1/2 1 1 1 1 1

VII.EXTERNAREA DATA EXTERNARII: 04.11.2012 STAREA LA EXTERNARE: ameliorata BILANTUL AUTONOMIEI: n urma interventiilor delegate si autonome i s-a administrar medicamente prescrise de medic, avand o stare ameliorata RECOMANDARI LA EXTERNARE: Regim alimentar hiposodat,hepatic.

2. AUTOEVALUARE MODULUL MEDICINA DE FAMILIE AM EXERSAT SUFICIENT (CE?) -masurarea functiilor vitale -am cantarit pacientii -am masurat temperatura corporala -am eliberat retete si adeverinte medicale NU AM EXERSAT SUFICIENT ( CE? ) -nu am efectuat injecti im,iv