UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE NUTRICIN
FORMATO DE EVALUACIN DEL DEPORTISTA DATOS GENERALES NOMBRE: EDAD: OCUPACIN: DATOS DEL DEPORTISTA EJERCICIO: TIPO: DURACIN: FRECUENCIA: ANTECEDENTES FAMILIARES OBESIDAD TRIGLICERIDOS ELEVADO DIABETES CANCER HTA OTRO COLESTEROL ALTO FECHA: SEXO:

ANTECEDENTES PERSONALES SI TABAQUISMO ALCOHOLISMO DROGAS PADECIMIENTOS PASADOS: PADECIMIENTOS ACTUALES: TOMA MEDICAMENTOS: LESIONES SUFRIDAS: CALAMBRES: SUPLEMENTOS: CANTIDAD: CALIDAD DEL SUEO: CAMBIO DE PESO: SI NO INTENCIONAL SI NO NOMBRE: FRECUENCIA: CANTIDAD: NO INTENCIONAL SI NO CUAL: TIPO: FRECUENCIA: DOSIS: DURACIN NO FRECUENCIA CANTIDAD

PROFESIONAL DE LA SALUD QUE LO APOYA:

EVALLUACIN ANTROPOMTRICA INDICADORES PESO ACTUAL PESO IDEAL TALLA CIRCUNFERENCIAS MUECA ANTEBRAZO BRAZO RELAJADO BRAZO CINTRADO CINTURA OMS CINTURA UMBILICAL CADERA MUSLO MEDIAL PLIEGUES BCEPS TRCEPS SUBESCAPULAR AXILAR MEDIO PECTORAL ABDOMINAL SUPRAILACO MUSLO ANTERIOR PANTORRILLA MEDIAL DIMETROS MUECA OLECRANON ROTULA BIOIMPEDANCIA INDICADORES MASA GRASA % MASA GRASA KG MASA MAGRA% MASA MAGRA KG RESULTADOS VALOR REFERENCIAL VALOR REFERENCIAL INTERPRETACIN

DA ACTIVO (ACTIVIDADES DE 24 HRS.) ACTIVIDAD DORMIR COMER ASEO PERSONAL REPOSO (SENTADO, ESTUDIO, TRANSPORTE) EJERCICIO/DEPORTE ESCUELA OTROS HORAS

DA PASIVO (ACTIVIDADES DE 24 HRS.) ACTIVIDAD DORMIR COMER ASEO PERSONAL REPOSO (SENTADO, ESTUDIO, TRANSPORTE) EJERCICIO/DEPORTE RECREACION (PASATIEMPOS) OTROS HORAS

HISTORIA ALIMENTARIA ALERGIA ALIMENTARIA SI NO A CUAL: INTOLERANCIA ALIMENTARIA SI NO CUALES: PREFERENCIAS ALIMENTARIAS ALIMENTOS QUE RECHAZA VECES AL DA QUE CONSUME ALIMENTOS LUGAR DONDE LOS CONSUME CONSUME LQUIDOS O SLIDOS ANTES DE LA COMPETENCIA SI TIPO FRECUENCIA CANTIDAD DIETAS ESPECIALES SI NO USO DE SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS SI NO CANTIDAD CONSUMO DE ENERGETICOS SI NO CANTIDAD ASESORA PREVIA NUTRICIA SI NO

NO

FRECUENCIA ALIMENTARIA Diario 2-3Veces a la semana Cereales y panes refinadas(pan blanco, bolillo, pan, dulces,pastas,galletas,arroz) Cereales integrales(pan integral de caja, cereales integrales, tortillas y papa) Leguminosas (Habas,frijoles,lentejas y alubias) Lcteos enteros(leche, yogurt y quesos enteros) Lcteos descremados(leche,yogurth y quesos semidescremados o descremados) Carnes rojas aves Pescados y mariscos Atn Sardina Verduras Grasas(mantequilla,margarina,mayonesa y manteca) Azcar y miel (mermelada, dulces y caramelos) Productos industrializados(refrescos,jugos,pastelillos,frituras y botanas) Bebidas hidratantes Bebidas energticas Barritas energticas Agua de fruta con azcar Agua de fruta con edulcorante Agua solo con fruta Agua simple Grupo de alimentos

Quincenal

Mensual

Desayuno

Hora:

Colacin

Hora:

Comida

Hora:

Colacin

Hora:

Cena

Hora: