Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Identificacin del Nio Nombre: Fecha de nacimiento: Domicilio: Escolaridad: Motivo de consulta: Edad: Telfono:
Evaluador:
Actitud del nio en la entrevista:
Fecha evaluacin:
Informante Nombre: Relacin con el nio: Antecedentes Prenatales Edad madre: Semanas de Gestacin: Morbilidad Sntomas de prdida Diabetes Rubeola/ Varicela Estado Emocional Depresin
Embarazo:
Antecedentes Perinatales Tipo de parto: Normal (vaginal) Ref. mrbidas: Peso: Otros Antecedentes Postnatales Normal Fiebre alta Hospitalizacin Alergias Encefalitis Rubeola
Cesrea Talla:
Asma Medicamentos
Epilepsia Otitis
Antecedentes del desarrollo Piscomotor y del lenguaje Desarrollo Psicomotor Conductas Meses Fijacin ocular 1,5 Control cabeza 2-6 Sedestacin 8 Prensin 10 Marcha 15 Control esfnter diurno 18-24 Control esfnter nocturno 30-36 Antecedentes Mrbidos de la Niez
Conductas Balbuceo Llanto diferenciado Vocalizaciones Sonrisa social Imitacin Primeras palabras Frases 2 palabras
Antecedentes Familiares: Grupo familiar y relaciones: Antecedentes de problemas de lenguaje: Antecedentes de otras patologas: Observaciones:
Fonoaudilogo