CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACIN

MANEJO DESDE EL PREHOSPITALARIO 12, 13 y 14 de Abril del 2013 FICHA DE INSCRIPCION A DISTANCIA
Voucher Banco: Crdito N RECIBO N 000201

Estudiante, Torres Huarachi, Cristhian David Poldar Grado Apellido paterno Apellido materno, Nombres (Escriba sobre la lnea) Sexo: Masculino E-mail: apolotacna14@hotmail.com N Colegio Profesional: Universidad Jorge Basadre Grohmann Tacna Departamento: Tacna

Ocupacin:

Estudiante

Centro de Trabajo Estudio

Distrito: Gregorio Albarracn Provincia: Direccin del Domicilio: Distrito: Lince Provincia:

Jr Belizario Flores 851 Lima Departamento: Lima

Telfono Domicilio:

Telfono Celular: 952937720

DATOS DE ENVIO DE MATERIAL

Destinatario: Direccin: Distrito: Cristhian David Poldar Torres Huarachi

Jr. Belizario Flores 851 (Lince) / Av. Grau 800 (La Victoria) Departamento: Lima

La Victoria Provincia: Lima

Referencia de la direccin: Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Escriba en qu agencia de transporte (SUGERIMOS OLVA COURIER) desea se le enve el material DVD y Certificado: Debern pagar en la Cuenta Corriente N 19218883056092 del Bco. de Crdito a nombre del Dr. Freddy Flores Malpartida. Nota: Enviar el Voucher escaneado al correo: curso distanciagrau@gmail.com al Telefax N (01) 472-6058 con todos los datos completos.