Ulfc055510 TM Fernando Marques

UNIVERSIDADE DE LISBOA
Faculdade de Cincias
Departamento de Fsica
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA

(QUALIDADE DE IMAGEM E DOSE NO DIAGNSTICO. VERIFICAO DA POSSIBILIDADE DA UTILIZAO DA TC CONEBEAM DO ACELERADOR LINEAR ELEKTA (XVI) NO CLCULO DA DOSE DE TERAPIA)
Fernando Jos Mendes de Oliveira Marques
MESTRADO EM BIOFSICA
Especializao em Fsica Mdica e Engenharia Biomdica
2009
UNIVERSIDADE DE LISBOA
Faculdade de Cincias
Departamento de Fsica

(QUALIDADE DE IMAGEM E DOSE NO DIAGNSTICO. VERIFICAO DA POSSIBILIDADE DA UTILIZAO DA TC CONEBEAM DO ACELERADOR LINEAR ELEKTA (XVI) NO CLCULO DA DOSE DE TERAPIA)
Fernando Jos Mendes de Oliveira Marques

MESTRADO EM BIOFSICA
Especializao em Fsica Mdica e Engenharia Biomdica
Dissertao orientada pelo Doutor Augusto de Oliveira e co-orientada pelo Professor Doutor Pedro de Almeida
2009
2
minha mulher Margarida, por tanta pacincia e amor Ao meu filho Bernardo, por toda a alegria memria do meu pai e minha av
If we give free rein to our fantasy and imagine perfecting the new photography process with the aid of Crookes tube until one part of the soft tissue stuctures of the human body remains transparent and a layer located underneath can be imaged on the plate, this would be of invaluable assistance in diagnostic innumerable diseases not directly associated with bone structures.
Translation of an excerpt from the Frankfurter Zeitung, January 7, 1896 [Kalender, 2005].
Agradecimentos
Ao Doutor Augusto Oliveira e Prof. Pedro Almeida pela orientao da tese. Aos meus colegas de trabalho sem os quais no era possvel a realizao deste trabalho. Siemens, nomeadamente ao Eng. Andr Barbosa, Eng. Luis Silva e Eng. Joo Neves, pela preciosa ajuda e longas horas de trabalho de volta da Tomografia Computorizada. Foi realmente um grande prazer o debate que se gerou em torno de algumas questes. A todos aqueles que de uma forma directa e indirecta e que me impossvel referir aqui contriburam para o mesmo. Obrigado a todos!
Resumo
As directivas europeias de qualidade de imagem em radiodiagnstico perseguem o objectivo do estabelecimento de uma adequada qualidade de imagem e nveis de dose administrada ao doente razoavelmente baixos. Para tal, e segundo a IEC (International Electrotechnical Commission) devero ser estabelecidos testes de constncia da Tomografia Computorizada (TC) aps os testes de aceitao. Os testes de aceitao so definidos pela IEC como os testes realizados aps a aquisio e instalao de um equipamento novo, ou modificaes efectuadas ao equipamento existente, por forma a verificar a concordncia com as especificaes contratuais. Os testes de constncia so definidos pela IEC como o conjunto de testes a realizar para assegurar que o desempenho funcional do equipamento cumpre os critrios estabelecidos; ou permitir o reconhecimento da alterao das propriedades dos componentes do equipamento. Em geral, os testes de constncia so um subgrupo dos parmetros medidos durante os testes de aceitao do equipamento; os valores de referncia para os testes de constncia so estabelecidos durante os testes de aceitao. Neste enquadramento so objectivos do presente trabalho de mestrado:
A anlise do desempenho da TC Siemens Emotion 6 utilizada no Servio de Radioterapia do Hospital da Luz, segundo a norma IEC 61223-2-6;
Verificar a dose da TC (Siemens Emotion 6); Verificar a possibilidade da utilizao das imagens obtidas na TC ConeBeam, do acelerador linear Elekta, para o clculo da dose administrada em tempo real, nos doentes submetidos a tratamentos com radioterapia por comparao com a TC Siemens Emotion 6 utilizada nos planeamentos dosimtricos.
Keys: Controlo de qualidade, Radioterapia, Tomografia Computorizada, Radiao

Ionizante.
Abstract
The European directives of image quality in radio-diagnostics pursue the purpose of establishing an adequate image quality and to keep the dose levels to patients as reasonably low as achievable. For this purpose, constancy tests of Computed Tomography (CT) must be done after acceptance tests in order to follow IEC (International Electrotechnical Commission) recommendations. Acceptance tests are defined by the IEC as a test carried out after a new equipment has been installed, or major modifications have been made to an existing equipment, in order to verify compliance with contractual specifications. Constancy tests are defined by the IEC as a series of tests carried out to ensure that equipment functional performance meets established criteria; or to enable the recognition of changes in the properties of equipment components. In general, constancy tests are limited to a subgroup of the parameters measured in acceptance testing; reference values for constancy tests are established by the acceptance tests. Within this context and using these guidelines the purposes of this work were: To analyze the performance of Siemens CT - Siemens Emotion 6 used in Radiotherapy Department of Hospital da Luz, according to the IEC 61223-2-6 standard; To verify the CT dose delivered to patients (Siemens Emotion 6); To verify the possibility of using images obtained on the CT ConeBeam of the linac accelerator (Elekta) in order to account the real time given dose submitted to patients in radiotherapy treatments by comparison with the CT Siemens Emotion 6 used for radiation therapy plannings.
Keys: Quality Assurance, Radiotherapy, Computed Tomography, Ionizing Radiation.
ndice
LISTA DE FIGURAS ...................................................................................................................................10 LISTA DE TABELAS ...................................................................................................................................14 INTRODUO .........................................................................................................................................16 CAPTULO I CONSIDERAES GERAIS SOBRE A TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA, QUALIDADE DE IMAGEM E DOSE ..............18 1. 2. 3. 3.1 A TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA ....................................................................................................19 FUNDAMENTOS MATEMTICOS DA FORMAO DA IMAGEM TC .............................................................25 QUALIDADE DA IMAGEM ..................................................................................................................30 Variveis e procedimentos para a TC ............................................................................... 30 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.3.1 3.1.3.2 3.1.3.3 3.1.3.4 3.1.4 3.1.5 3.2 4. Valores TC, Uniformidade, Contraste e Linearidade ............................................. 30 Rudo do Pxel ........................................................................................................ 32 Resoluo Espacial ................................................................................................. 35 Resoluo Espacial no plano de corte ................................................................... 36 Influncia da matriz da imagem ............................................................................ 41 Perfil de sensibilidade de corte ............................................................................. 44 Resoluo espacial no eixo z .................................................................................. 48 Resoluo de alto contraste da TC ........................................................................ 49 Resoluo de baixo contraste da TC ...................................................................... 49
Consideraes sobre a TC com Detector de rea (TC ConeBeam) ................................... 52 DOSE ............................................................................................................................................54
CAPITULO II CONTROLO DE QUALIDADE DA TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA (SIEMENS EMOTION 6)............................................................................................................................59 1 2 3 4 5 6 INTRODUO .................................................................................................................................60 TESTES DE CONSTNCIA E FREQUNCIA ...............................................................................................62 PRESCRIES DE BOM DESEMPENHO E MTODOS DE TESTE (CRITRIO DE AVALIAO DA IEC) .....................63 FANTOMA E DOSMETRO UTILIZADOS NOS TESTES REALIZADOS TC ........................................................64 PROGRAMAS COMPUTACIONAIS UTILIZADOS NA ANLISE DE ALGUNS TESTES ............................................66 TESTE EFECTUADOS TC SIEMENS EMOTION 6 ...................................................................................67 6.1 VERIFICAO DO SUPORTE DE POSICIONAMENTO DO PACIENTE............................................................67 6.2 VERIFICAO DO POSICIONAMENTO DO FANTOMA E ALINHAMENTO DOS LASERS DO SISTEMA DE LOCALIZAO DA TC COM O PLANO DE CORTE. ..........................................................................................68

6.3 ESPESSURA DE CORTE PARA A AQUISIO AXIAL .................................................................................71 6.4 INCREMENTO DE CORTE .................................................................................................................74 6.5 RESOLUO ESPACIAL DE ALTO CONTRASTE (MTF) ...........................................................................77 6.6 RUDO, UNIFORMIDADE E NMERO MDIO TC DA IMAGEM ................................................................88 6.7 LINEARIDADE DOS NMEROS TC (TESTE NO INCLUDO NA NORMA IEC 61223-2-6) .......................... 105 6.8 RESOLUO DE BAIXO CONTRASTE (TESTE NO INCLUDO NA NORMA IEC 61223-2-6) ....................... 108 6.9 PERFIL DE SENSIBILIDADE DE CORTE (TESTE NO INCLUDO NA NORMA IEC 61223-2-6)....................... 111 6.10 NDICE DE DOSE DA TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA .................................................................... 113 CAPTULO III VERIFICAO DA POSSIBILIDADE DA UTILIZAO DA TC CONEBEAM DO ACELERADOR LINEAR ELEKTA (XVI) NO CLCULO DA DOSE DE TERAPIA ............................................................................................................. 116 1 2 INTRODUO .............................................................................................................................. 117 DESCRIO DA TC CONEBEAM DO ACELERADOR LINER ELEKTA (XVI) ................................................... 119 2.1 AQUISIO DA IMAGEM NO XVI .................................................................................................. 120 2.2 SISTEMA DE IMAGEM GUIADA...................................................................................................... 121 3 MTODO .................................................................................................................................... 122 3.1 MEDIDAS NO FANTOMA CIRS ..................................................................................................... 122 3.2 CORRECO DO VALOR DE PXEL DO FANTOMA .............................................................................. 123 3.3 CLCULO DA DOSE NO FANTOMA CATPHAN 600 ............................................................................ 123 4 5 RESULTADOS ............................................................................................................................... 123 DISCUSSO ................................................................................................................................. 124
CAPTULO IV CONCLUSES GERAIS ........................................................................................................................... 126
Referncias Bibliogrficas......129 Lista de Acrnimos.137 Apndice...139
LISTA DAS FIGURAS
Figura 1 Obteno de uma imagem TC [Mathias, 2003] Figura 2 Aquisio de uma imagem TC [Jiang, 2003] Figura 3 Imagem TC tpica [Imaginis, 2007] Figura 4 Histria da TC [John, 1996] Figura 5 Equipamento de aquisio TC (Siemens Medical Solutions) Figura 6 Primeiro equipamento TC EMI scanner [Michael, 2005] Figura 7 Uma das primeiras imagens TC [EMI, 2007] Figura 8 Escala de Hounsifield [Kaufman, 2002] Figura 9 Exemplo de manipulao da Window Width e da Window Level no mesmo corte TC Figura 10 Objecto e respectiva projeco [Jackson, 2004] Figura 11 Fantoma de Shepp-Logan e respectivo sinograma [Jackson, 2004] Figura 12 Espectro de um feixe de raios-X polienergtico [Jackson, 2004] Figura 13 Valores TC dos tecidos moles [Kalender, 2005] Figura 14 A uniformidade da imagem medida com fantomas cilndricos [Kalender, 2000] Figura 15: A detectabilidade dos detalhes de baixo contraste [Kalender, 2000] Figura 16 Representao esquemtica da geometria de scanning e componentes importantes do sistema de medio numa visualizao frontal (plano x/y) e visualizao lateral (plano y/z) [Kalender, 2000] Figura 17 Definio do sistema de coordenadas e dos parmetros geomtricos que descrevem a amostragem do objecto e reconstruo de imagem [Kalender, 2000] Figura 18 Vrios testes de resoluo e imagens resultantes. [Kalender, 2005] Figura 19 Funes MTF para diferentes kernels de convoluo e modos de scan Figura 20 A utilizao de factores de zoom com uma resoluo espacial baixa podero ser limitados pela dimenso da matriz ou tamanho do pxel [Kalender, 2005] 10
19 20 20 21 22 22 23 26
27 28 29 30 31
33 35
36
37 39 40
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Figura 21 Para medies dos perfis de sensibilidade de corte fantoma do tipo rampa (a) e do tipo delta (b) so normalmente utilizados [Polacin, 1994] Figura 22 Sgnificado das varveis que descrevem as formas dos SSPs Figura 23 Esto disponveis no mercado diferentes tipos de fantomas que permitem analisar a resoluo de baixo contraste [S, 1999] Figura 24 Diagramas de detalhe-contraste que reflectem a influncia do rudo quntico e a resoluo espacial detectabilidade [Cohen, 1979] Figura 25 Imagem com uma FPD TC [Riedel, 2005] Figura 26 A distribuio de dose para o corte adquirido obtida utilizando fantomas cilndricos do tipo CTDI, ou no, com as adaptaes respectivas [Kalender, 2005] Figura 27 Na aquisio de cortes contguos obtm-se uma dose maior que a dose esperada para um nico corte [SEFM, 2005] Figura 28 Tomografia Computorizada Siemens Emotion 6 do Hospital da Luz Figura 29 Fantomas CTDI de 32 cm de dimetro (Corpo) e 16 cm de dimetro (Cabea) Figura 30 Fantoma Catphan 600 Figura 31 Mdulos do fantoma Catphan 600 Figura 32 Programa computacional de anlise AutoQA Lite v.2,40 Figura 33 Correcto alinhamento do fantoma e indicao que o sistema de localizao da TC (lasers) est coincidente com o plano de corte [Manual Catphan] Figura 34 Imagem da seco central do mdulo 1 do fantoma (CTP 404), mostrando um desalinhamento do fantoma e/ou dos lasers da TC com o plano de corte Figura 35 Imagem da seco central do mdulo 1 do fantoma (CTP 404), aps o alinhamento dos lasers da TC com o plano de corte (Imagem analisada com o software AutoQA Lite v2.40) Figura 36 Imagem obtida para a 1 aquisio do mdulo CTP 404 Figura 37 Imagem obtida para a 2 aquisio do mdulo CTP 404 aps o incremento da mesa Figura 38 - Curva MTF obtida com o fantoma TC da Siemens na aceitao 76 79 70 75 70 69 64 65 65 66 55 61 54 51 53 50 45 46
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Figura 39 Curva MTF obtida no teste de controlo de qualidade Figura 40 Curva obtida durante os testes de aceitao Figura 41 Curva MTF obtida nas condies de 130 kV, 200 mA, modo cabea e kernel H41s Figura 42 Curva obtida durante os testes de aceitao Figura 43 Curva MTF obtida nas condies de 130 kV, 160 mA, modo corpo e kernel U90s Figura 44 Curva MTF obtida no software AutoQA Lite v2.40 para o protocolo utilizado na radioterapia para a regio da cabea (modo de aquisio axial) Figura 45 - Curva MTF obtida no software AutoQA Lite v2.40 para o protocolo de aquisio utilizado na radioterapia para a regio da cabea (modo de aquisio helicoidal) Figura 46 Curva MTF obtida no software AutoQA Lite v2.40 para o protocolo utilizado na radioterapia para a regio do corpo (modo de aquisio helicoidal) Figura 47 Grfico da anlise da uniformidade para os eixos x e y do corte 1 Figura 48 Grfico da anlise da uniformidade para os eixos x e y do corte 2 Figura 49 Grfico da anlise da uniformidade para os eixos x e y do corte 3 Figura 50 Grfico da anlise da uniformidade para os eixos x e y do corte 4 Figura 51 Grfico da anlise da uniformidade para os eixos x e y do corte 1 do protocolo de corpo Figura 52 Grfico da anlise da uniformidade para os eixos x e y do corte 2 do protocolo de corpo Figura 53 Grfico da anlise da uniformidade para os eixos x e y do corte 3 do protocolo de corpo Figura 54 Valores mdios TC e rudo para o corte 1 do protocolo de corpo Figura 55 Valores mdios TC e rudo para o corte 2 do protocolo de corpo Figura 56 Valores mdios TC e rudo para o corte 1 do protocolo de cabea Figura 57 Valores mdios TC e rudo para o corte 2 do protocolo de cabea Figura 58 Valores mdios TC e rudo para o corte 3 do protocolo de cabea Figura 59 Valores mdios TC e rudo para o corte 4 do protocolo de cabea 97 99 99 101 101 102 102 97 96 86 94 94 95 95 85 84 82 81 82 79 80
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Figura 60 Grfico da linearidade obtido com o fantoma Catphan 600 para o protocolo de cabea utilizado no servio de radioterapia Figura 61 Grfico da linearidade obtido com o fantoma Catphan 600 para o protocolo de corpo utilizado no servio de radioterapia Figura 62 Grfico da linearidade obtido com o fantoma CIRS para o protocolo de cabea utilizado no servio de radioterapia Figura 63 Grfico da linearidade obtido com o fantoma CIRS para o protocolo de corpo utilizado no servio de radioterapia Figura 64 Imagem do mdulo CTP515 de baixo contraste com o protocolo de cabea utilizado na radioterapia Figura 65 Imagem do mdulo CTP515 de baixo contraste com o protocolo de corpo utilizado na radioterapia Figura 66 Grfico da detectabilidade de baixo contraste para os dois protocolos de radioterapia Figura 67 Grfico do perfil de sensibilidade de corte Figura 68 Imagem do fantoma CTDI (cabea) e cmara lpis da marca PTW Figura 69 Acelerador linear Elekta com CBTC Figura 70 Imagens obtidas nos dois sistemas tomogrficos. A imagem da esquerda foi obtita na TC Emotion 6 e a imagem da direita na CBCT do acelerador Elekta Figura 71 Variao dos nmeros Hounsfield com inserts de diferentes densidades na TC de planeamento e CBCT (XVI) Figura 72 Exemplo da obteno da dose no sistema de planeamento XiO (CMS) utilizando as imagens obtidas no XVI (Elekta)-Catphan 600 (mdulo CTP 504) Figura 73 A funo em forma de step Figura 74 Curva MTF de um sistema de aquisio de imagem 124 142 143 123 122 110 112 113 120 109 109 107 107 106 106
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LISTA DAS TABELAS

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Tabela 1: Evoluo dos equipamentos TC Tabela 2 Valores tpicos para o rudo de pxel para diferentes kernels de convoluo, dimetros de objectos e espessuras de corte, determinados por simulao [Impact, 2005] Tabela 3 Teste recomendados pela IEC 61223-2-6 e respectiva periodicidade Tabela 4 Prescries de bom desempenho segundo a norma IEC 61223-2-6 Tabela 5 Resultados do teste de verificao do suporte de posicionamento Tabela 6 Resultados para a verificao do alinhamento dos lasers Tabela 7 Resultados obtidos para a espessura de corte com o Catphan 600 Tabela 8 Resultados obtidos para a espessura de corte com o fantoma TC da Siemens Tabela 9 Valor obtido para o incremento de corte Tabela 10 Parmetros comuns de aquisio (Fantoma TC da Siemens) Tabela 11 Resultados obtidos para a resoluo espacial de alto contraste nas condies de aceitao do equipamento e com o fantoma TC da Siemens (110 kV e 150 mA) Tabela 12 Resultados obtidos para a resoluo espacial de alto contraste nas condies de aceitao do equipamento e com o fantoma TC da Siemens (130 kV e 200 mA) Tabela 13 Resultados obtidos para a resoluo espacial de alto contraste nas condies de aceitao do equipamento e com o fantoma TC da Siemens (130 kV e 160 mA) Tabela 14 Parmetros comuns de aquisio (Catphan 600) Tabela 15 Resultados obtidos para a resoluo espacial de alto contraste para o modo axial (regio de aquisio: cabea) e com o fantoma Catphan 600 (80 kV e 312 mA) Tabela 16 Resultados obtidos para a resoluo espacial de alto contraste para o modo helicoidal (regio de aquisio: cabea) e com o fantoma Catphan 600 (130 kV e 312 mA) Tabela 17 Resultados obtidos para a resoluo espacial de alto contraste para o modo helicoidal (regio de aquisio: corpo) e com o fantoma Catphan 600 (130 kV e 72 mA) Tabela 18 Parametros comuns de aquisio nas condies de aceitao da TC
34 62 62 68 70 73 73 76 78
78
80
81 83
83
84
85 90
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Tabela 19 Resultados obtidos para a uniformidade (regio de aquisio: corpo; 110 kV e 150 mA) Tabela 20 Resultados obtidos para a uniformidade (regio de aquisio: corpo; 130 kV e 200 mA) Tabela 21 Resultados do rudo (regio de aquisio: corpo; 80 kV e 140 mA) Tabela 22 Resultados do rudo (regio de aquisio: corpo; 100 kV e 150 mA) Tabela 23 Resultados do rudo (regio de aquisio: cabea; 130 kV e 200 mA) Tabela 24 Parmetros de aquisio para o protocolo de cabea utilizados no servio Tabela 25 Parmetros de aquisio para o protocolo de corpo utilizados no servio Tabela 26 Resultados da uniformidade. Protocolo de cabea utulizado no servio Tabela 27 Resultados da uniformidade. Protocolo de corpo utulizado no servio Tabela 28 Resultados obtidos para o valor mdio do nmero TC (protocolo de corpo utilizado no servio de radioterapia) Tabela 29 Resultados obtidos para o valor mdio do nmero TC (protocolo de cabea utilizado no servio de radioterapia) Tabela 30 Resultados para o CTDIw e DLP para o protocolo de cabea Tabela 31 Resultados para o CTDIw e DLP para o protocolo de corpo 100 114 114 98 91 91 92 92 93 93 93 96 90
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INTRODUO
O objectivo da radioterapia administrar uma dose teraputica ao tumor sem danificar os tecidos normais envolventes. A administrao de uma dose de radiao de forma curativa est limitada, no entanto, tolerncia dos tecidos normais radiao necessitando-se por isso aplicar a dose de uma forma precisa atravs de tcnicas especiais como a radioterapia conformal 3D (3DCRT) ou intensidade modulada (IMRT). Estas tcnicas permitem um melhor envolvimento do tumor com a dose teraputica necessria minimizando as complicaes dos tecidos normais. A aplicao destas tcnicas s foi possvel devido aos progressos havidos nos planeamentos dosimtricos baseados em imagens volumtricas com recurso a sistemas de imagens digitais, como por exemplo, a tomografia computorizada (TC) e tambm no estabelecimento de guidelines na definio do volume tumoral. A utilizao da TC nos planeamentos dosimtricos de radioterapia envolve a aquisio de um conjunto de imagens do paciente e subsequente utilizao na simulao do tratamento, atravs da visualizao dos feixes virtuais de radiao do tratamento de forma tridimensional nessas imagens. As imagens podem ser reconstrudas em qualquer plano permitindo deste modo observar os tumores e tecidos normais necessrios delimitao dos volumes alvo e rgos de risco. Devido ao escalonamento da dose de radiao, permitido por estas tcnicas, necessria uma boa qualidade de imagem de forma a permitir uma correcta delimitao do volume tumoral e estruturas crticas, e assim, conseguir-se uma destruio completa do tumor e prevenir uma radiao desnecessria dos tecidos normais que envolvem o volume tumoral. A importncia de uma qualidade de imagem superior necessria s tcnicas de radioterapia baseadas numa delimitao rigorosa dos volumes alvo e rgos de risco, e escalonamento da dose, e o facto de as directivas europeias de qualidade de imagem em radiodiagnstico (que perseguem o objectivo do estabelecimento de uma adequada qualidade de imagem e nveis de dose administrada ao doente razoavelmente baixos) serem aplicadas de igual forma Radioterapia, motivaram a realizao do presente trabalho. Pretendemos, neste contexto analisar o desempenho da TC Siemens Emotion 6, e avaliar a possibilidade da utilizao das imagens da tomografia TC ConeBeam do acelerador linear Eletka nas planimetrias em tempo real, instaladas no Servio de Radioterapia do Hospital da Luz.
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA A TC Siemens Emotion 6 utilizada para a aquisio de imagens axiais do paciente necessrias ao planeamento dosimtrico. A TC Cone-Beam (CBTC) do acelerador linear utilizada para se efectuar imagem guiada: verificao do posicionamento do paciente ou volumes alvo por comparao das imagens CBTC com as imagens TC do planeamento dosimtrico. A imagem guiada no serve s para a verificao das variaes espaciais dos volumes alvo. Observa-se na radioterapia convencional fraccionada uma regresso macroscpica dos tumores, especialmente para os tumores localizados na cabea e pescoo e tambm no pulmo, durante o decorrer do tratamento. Uma adaptao do tratamento de radioterapia a tais variaes dos volumes tem sido amplamente discutida na literatura da especialidade. A utilizao das imagens da CBTC para o tratamento adaptativo evita a aquisio de um novo conjunto de imagens TC, reduz o excesso de dose de radiao a que se sujeita o paciente no processo de aqusio de imagens TC, e no menos importante o workload do servio. Assim, imperativo a verificao da possibilidade da utilizao das imagens CBTC no planeamento dosimetrico, ou seja, no clculo da dose teraputica administrada ao paciente. Com os objectivos referidos, a TC Siemens Emotion 6 foi sujeita aos testes e critrios estabelecidos na norma 61233-2-6 da Comisso Electrotcnica Internacional (IEC). Os resultados obtidos integram o presente trabalho que se encontra divido em quatro captulos. No primeiro captulo Consideraes gerais sobre a tomografia computorizada, qualidade de imagem e dose, descrevem-se os conceitos gerais a ter em conta para os testes subsquentes. No segundo captulo Controlo de qualidade da tomografia computorizada (Siemens Emotion 6) descrevem-se os testes realizados tomografia computorizada Siemens Emotion 6, apresentam-se e analisam-se os seus resultados. No terceiro captulo Verificao da possibilidade da utilizao da TC ConeBeam do acelerador Elekta (XVI) no clculo da dose de terapia, apresentam-se os testes e analisa-se a possibilidade da utilzao da TC Cone-Beam no clculo da dose de terapia nos tratamentos adaptativos. Por ltimo, no quarto captulo Concluses gerais efectuam algumas consideraes sobre o trabalho realizado. O conjunto de resultados obtidos ser usado como valores de referncia nos subsequentes testes de rotina durante a vida til dos equipamentos.
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Captulo I
Consideraes Gerais Sobre a Tomografia Computorizada, Qualidade de Imagem e Dose
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1. A Tomografia Computorizada
A Tomografia Computorizada (Computerized ou Computed Tomography TC) um mtodo complementar de diagnstico por imagem que consiste numa tcnica radiolgica tomogrfica na qual um feixe de raios-X atravessa um paciente em vrias direces por uma fina seco axial e detectado por um conjunto de detectores que medem a intensidade de radiao que transmitida. Para se definir a espessura de corte desejada so usados colimadores. A atenuao local de cada seco calculada por um processo de reconstruo matemtica de imagens chamada de transformada inversa de Radon. Esses coeficientes de atenuao local so traduzidos em valores numricos que so, por sua vez, convertidos em nveis de cinzento que iro fomar a imagem (Figura 1) [Lima, 1995].
Figura 1 Obteno de uma imagem TC [Mathias, 2003].
Os dados referentes s imagens TC so obtidos utilizando uma fonte de Raios-X que se movimenta volta de um objecto (paciente); os detectores de raios-X esto posicionados no lado oposto do paciente em relao fonte (Figura 2).
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Ampola de raios-X
Monitor
Colimador
Detectores
Computador
Figura 2 Aquisio de uma imagem TC [Jiang, 2003].
So ento obtidos vrios dados (projeces) medida que a fonte se movimenta em redor do paciente. Essas projeces so posteriormente recombinadas pelo processo de reconstruo chamado de transformada inversa de Radon e usando apenas dados da seco de interesse [Kellen, 2006;Ian, 2000]. A reconstruo da imagem TC final (Figura 3) realizada no plano transaxial. Aps a construo da srie de imagens, possvel reformatar o volume para o plano pretendido [Imaginis, 2007].
Figura 3 Imagem TC tpica [Imaginis, 2007].
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Apesar da implementao prtica da TC s ter sido concretizada nos finais do sculo 20, os seus fundamentos remontam ao ano de 1895, ano em que Roentgen descobriu os Raios-X e ao ano de 1917 em que Johann K. A. Radon formulou a teoria matemtica, na qual a TC ainda hoje se baseia (Figura 4).
Histria
1895
1963 Cormack
1989 Kalender
2004
Descoberta dos raios-X
Idealizao da tomografia
Introduo da TC helicoidal
Sistemas do tipo TC ConeBeam
1917 Radon
1972 Hounsfield
1998
Fundamentao matemtica
Primeiro sistema TC
Primeiro sistema TC multicorte
Figura 4 Histria da TC [John, 1996].
Nos primeiros anos da dcada de 1970 surgiram os primeiros desenvolvimentos na rea da TC. Nos primeiros 10 anos que se seguiram, o mercado de equipamentos TC sofreu um elevadissmo crescimento, muito devido aos 18 fabricantes que surgiram no mercado. A sofisticao dos dispositivos aumentou consideralvelmente, e mesmo hoje em dia, os instrumentos TC continuam a evoluir integrando novas capacidades (Figura 5) [Kellen, 2006].
21
Figura 5 Equipamento de aquisio TC (Siemens Medical Solutions).
Cronologicamente (Figura 4), Allan McLeod Cormack da Tufts University USA foi o primeiro a formular a ideia da TC, estvamos no ano de 1963. O primeiro sistema de TC foi desenvolvido em 1972 por Sir Godfrey Newbold Hounsfield do EMI Central Research Laboratories. A obteno de resultados nessa rea especfica da imagiologia clnica de uma forma independente levou a que estes dois cientistas tenham sido galardoados pelas suas descobertas com o prmio Nobel da Medicina em 1979. A primeira TC, conhecida como EMI scanner (Figura 6), instalado no Atkinson-Morleys Hospital em Wimbledon, demorou vrias horas a adquirir imagens de seces do crebro (Figura 7). O primeiro sistema TC com capacidade de obter imagens de qualquer parte do corpo era o ACTASScanner desenhado por Robert S. Ledley da Georgetown University [Kellen, 2006; Ian, 2000].
Figura 6 Primeiro equipamento TC EMI scanner [Michael, 2005].
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Figura 7 Uma das primeiras imagens TC [EMI, 2007].
Avanos na capacidade de computao (computadores mais rpidos e com mais memria), nos materiais usados nos detectores e nos movimentos do paciente dentro do sistema permitiram melhorias substanciais tanto no tempo de aquisio como na qualidade das prprias imagens (Tabela 1). Desenvolveram-se tambm equipamentos que no necessitavam dos incmodos cabos de conexo permitindo ao tubo de raios X rodar livremente volta do paciente (tecnologia slip rings) [Kellen, 2006; Ian 2000].
Tabela 1: Evoluo dos equipamentos TC.
1917 1963 1972 1972 1974 1974 1977 1989 1991 1998 1999 > 2003
Princpios matemticos (Transformada de Radon) Reconstruo de imagens (Cormack) Tecnologia (Hounsfield, laboratrios EMI) Scan cabea (EMI Mark 1) Scan ao corpo inteiro (ACTA) Scanners de terceira gerao (Artronix) Scanners de quarta gerao (AS&E) TC helicodal Angiografia TC TC multi-cortes de 4 cortes TC multi-corte cardaca TC multi-cortes > 16 cortes
23
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA No final da dcada de 1970, a evoluo tecnolgica bsica estava completa. Nos anos 80 foram implementadas algumas melhorias e no final desta dcada foi introduzida, pela primeira vez, a Tomografia Computorizada Helicoidal. No final da dcada de 90 surgiu a Tomografia Computorizada Multicortes ou Multi Detector Computerized Tomography (MDCT). Esta nova tecnologia transformou a TC numa verdadeira ferramenta 3D com elevada qualidade de imagem e acrescentou novas capacidades imagiologia em geral [Lima, 1995]. Na terceira gerao da TC, a fonte de raios-X e o conjunto de detectores rodam de forma sncrona em redor do paciente. Nas TCs de quarta gerao, o conjunto de detectores forma um anel completo e fixo volta do paciente sendo que, durante o exame, apenas o emissor de raios-X se movimenta em redor do paciente. No entanto, a tecnologia usada nas TCs de terceira gerao permite uma melhor eliminao do rudo de disperso e a utilizao de um menor nmero de detectores do que as TCs de quarta gerao, razes pelas quais esta tecnologia utilizada nos equipamentos de aquisio multi-corte [Lima, 1995]. A meio da sua terceira dcada de existncia, a TC continua a ser um domnio de investigao bastante activo. A rpida evoluo da tecnologia, particularmente nos ltimos 5 a 7 anos, desafiou os radiologistas a desenvolver protocolos especializados para tirar partido de toda a capacidade de aquisio dos novos equipamentos de 16, 32 e 64 cortes [Lima, 1995]. Desde a introduo da TC na dcada de 1970, houve uma revoluo significativa no tratamento clnico dos pacientes e o seu uso clnico teve um amplo impacto positivo no tratamento dos pacientes. Este aperfeioamento no diagnstico e tratamento ocorreu na maioria das especialidades mdicas onde a TC aplicada. Dada a sua importncia foram instaladas, em 1996, unidades TC em praticamente todos os hospitais com mais de 200 camas em todos os Estados Unidos [Imaginis, 2007]. A TC Helicoidal foi introduzida na prtica clnica em 1990 sendo que a principal rea de interesse para esta tecnologia na altura era o estudo de doenas na regio do trax. Estes sistemas possuem um novo tipo de software que consegue processar vrios cortes de uma forma contnua medida que o paciente movimentado perpendicularmente ao crculo constitudo pela fonte e pelos detectores de Raios-X. Obteve-se desta forma uma melhoria substancial na resoluo temporal permitindo a aquisio de dados num nico suster de respirao (o que reduz o nmero de artefactos de movimento devido respirao e diferena de volume da caixa torcica entre diferentes inspiraes) e um aumento na resoluo longitudinal (eixo z) ao possibilitar a reconstruo de aquisies sobrepostas. O 24
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA tempo de aquisio de um equipamento TC Helicoidal aproximadamente 4 vezes inferior ao de uma TC convencional [Kellen, 2006; Gawler, 1976]. O conceito fundamental da TC que a estrutura interna de um objecto pode ser reconstruda a partir de mltiplas projeces do objecto. O corpo ou objecto pode ser, virtualmente, dividido tridimensionalmente em mltiplos blocos atenuantes chamados de voxels [Imaginis, 2007].
2. Fundamentos matemticos da formao da imagem TC

O sinal recebido pelos detectores pr-processado para compensar
heterogeneidades no sistema de detectores. Aps vrios passos de pr-processamento, os valores de intensidade so transformados em coeficientes de atenuao. A reconstruo da imagem a partir dos coeficientes de atenuao comea com a escolha do campo de viso desejado (field of view), isto , a zona de interesse dentro de todo o feixe recebido. O coeficiente de atenuao para cada ponto da imagem calculado obtendo a mdia e aplicando um filtro aos coeficientes de atenuao de todos os feixes que cruzam aquele ponto (algoritmo de retroprojeco filtrada ou Filtered Back Projection) e expresso em unidades de Hounsfield (em homenagem ao criador do primeiro equipamento TC) [Lima, 1995]. Uma imagem de TC composta por uma matriz quadrada cujo tamanho varia entre 256 x 256 e 1024 x 1024 pixeis, sendo que as matrizes mais comuns so de 512 x 512. Como uma imagem TC representa um corte com uma determinada espessura, cada pxel representa um pequeno elemento discreto de volume (voxel). O volume dessse voxel depende do tamanho da matriz da imagem, do campo de viso e da espessura do corte. Normalmente o voxel tem uma forma paralelipipdica pois a espessura do corte superior ao tamanho do pxel com a excepo da TC multi-corte em que o voxel aproximadamente cbico. Nesta situao, diz-se que o voxel isotrpico e pode ser visualizado de qualquer ngulo com a mesma resoluo [Paul, 1998]. Assim, uma imagem TC representa um mapa bi-dimensional dos coeficientes de atenuao daquela seco do corpo do paciente traduzidos numa escala linear de cinzentos (resultando numa imagem grayscale). Cada valor obtido pela Equao 1 (I0 corresponde intensidade do feixe transmitido e Is intensidade do feixe incidente e que equivalente ao integral de linha descrito pela Equao 2) comparado com o valor de atenuao da gua e inserido numa 25
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA escala de valores denominados unidades de Hounsfield (Hounsifield Units HU) usando a equao 3 onde o coeficiente de atenuao do tecido e w o coeficiente de atenuao da gua (Figura 8). 0 =
,
(1)
, = 0
(2)
Esta escala atribui gua o valor de Hounsfield nulo. A gama de valores desta escala na ordem de 2000 HU mas existem sistemas TC cuja gama superior (na ordem dos 4000 HU). Cada nmero representa um nvel de cinzento sendo que +1000 represnta o branco e -1000 representa o negro [Kaufman, 2002]. =

(3)
Ar
-1000 -500
gua
0 +500 +1000
Pulmo
Osso
Gordura Tecido mole

+400 +40 0 -60 -400 -1000 -100 -600 +1000 +80 Tecido mole gua Gordura Pulmo Ar
Osso
Figura 8 Escala de Hounsifield (gama = 2000) [Kaufman, 2002].
Apesar da gama de valores de HU ser de 2000 ou mais nveis, o olho humano no capaz de distinguir tantos nveis de cinzento. Assim, para o utilizador poder interpretar as imagens, apenas uma pequena gama de valores mostrada no ecr. A Window Width (WW) representa a gama de HU mostrada no ecr de visualizao, isto , a gama de HU que so considerados importantes e so mapeados 256 nveis de cinzento no ecr. O termo Window Level (WL) representa o valor de HU central de toda a gama de WW. Usando 26
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA correctamente estas duas variveis possvel visualizar diferentes rgos ou tecidos no mesmo corte. Na Figura 9 possvel exemplificar o uso destes dois conceitos. Ambas as imagens so do mesmo corte mas enquanto na imagem superior a WW igual a 350 WW e a WL a + 40 HU, na imagem infeior a WW igual a 1500 HU e a WL igua a -600 HU. bem notrio, no exemplo anterior, que a manipulao apropriada dos valores HU permite visualizar, no mesmo corte, diversas estruturas do corpo humano [Kaufman, 2002].
Figura 9 Exemplo de manipulao da Window Width e da Window Level no mesmo corte TC.
Sem entrarmos muito em detalhes iremos, de forma abreviada, explicar as ferramentas matemticas usadas na aqusio e reconstruo das imagens TC de modo a se obter os coeficientes de atenuao linear (x, y) em cada ponto de uma seco do corpo a partir de um conjunto de projeces obtidas, para diferentes ngulos, em redor do paciente.
27
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA O integral de linha (ou raio soma) anteriormente definido pelas Equaes 1 e 2 representa uma amostra da transformada de Radon e constitui, como iremos ver, o elemento matemtico fundamental das modalidades tomogrficas nas se inclui a TC. Sendo os coeficientes de atenuao mdio de elementos de rea a x a ao longo de uma determinada direco, a atenuao ao longo do feixe vai ser dada por: 0 =
=1
=1
(4)
Sendo que este somatrio traduz a atenuao segundo uma determinada direco quando o feixe de raios X atravessa n voxels e tem o nome de raio soma (Rs na Figura 10). O conjunto dos raios soma numa determinada direco (ou ngulo) constitui uma projeco (P(s) na Figura 10).
Figura 10 Objecto e respectiva projeco [Jackson, 2004].
28
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA As projeces costumam ser apresentadas juntas de modo a formar uma outra imagem a que se d o nome de sinograma (Figura 11). A partir das projeces e usando o mtodo de retroprojeco filtrada (Filtered Backprojection) reconstruda a imagem da seco cujos valores de intensidade esto relacionados em posio e em intensidade com as atenuaes da radiao nos tecidos do corte considerado. A equao 2 que descreve a transformada de Radon pode ser descrita pela Equao 5:
, = = 0 (5)
360
Fantoma
Detectores
Figura 11 Fantoma de Shepp-Logan e respectivo sinograma [Elsevier, 2004].
Na equao 5, P(s) a projeco do raio segundo o ngulo em que s representa a distncia origem. Estas projeces so os elementos essenciais para a reconstruo da seco do objecto [Elsevier, 2004]. Para cada ngulo so adquiridas projeces que, aps 180 ou 360 de rotao volta do paciente e com espaamentos entre ngulos pr-definidos permitem obter as projeces necessrias para a reconstruo tomogrfica por retroprojeco filtrada. A retroprojeco consiste em atribuir a cada ponto da seco o valor correspondente soma dos valores de todos os raios que passam por esse ponto [Zang, 1993]. Na realidade os feixes de raios X no so monoenergticos (Figura 12). Como o feixe polienergtico e os efeitos fotoelctrico e de Compton dependem da energia, a 29
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA atenuao do meio vai ser dependente da energia. No caso de feixes polienergticos, os fotes mais energticos vo ser preferencialmente absorvidos. Deste modo, o feixe resultante vai ser composto por fotes, em mdia, mais energticos. Este fenmeno tem o nome de endurecimento do feixe.
Nmero relativo de fotes
Energia dos fotes / keV
Figura 12 Espectro de um feixe de raios-X polienergtico [Elsevier, 2004].
3. Qualidade da Imagem
3.1 Variveis e procedimentos para a TC
3.1.1 Valores TC, Uniformidade, Contraste e Linearidade
A escala dos valores TC definida por dois pontos fixos ar = -1000 HU e gua = 0 HU. Na TC estes dois pontos fixos so ajustados recorrendo-se a medidas realizadas num fantoma para cada diferena de potencial do tubo de raios X e filtragem disponvel da TC. A escala dever ser verificada com regularidade com intervalos de tempo iguais, fazendo parte dos testes de controlo de qualidade e manuteno da TC. O objectivo ser o de assegurar a homogeneidade e uniformidade, isto , manter um valor constante TC para a gua em toda a seco sob anlise do fantoma. A tolerncia que considerada normalmente como aceitvel 0 5 HU para o valor mdio e 2 HU para a uniformidade, as quais podem ser facilmente verificadas atravs de simples medies (Figura 14).
30
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Assegurar a uniformidade dos valores TC para diferentes seces do objecto sob anlise (fantoma) uma tarefa difcil. Para fantomas homogneos, se alterada unicamente a forma da seco sob anlise, ento fisicamente possvel a uniformidade dos valores TC. Uma caracterstica que distingue uma boa TC o facto de os valores TC da gua apresentarem pequenos desvios, de apenas alguns HU, em relao ao valor 0 HU mesmo para seces ovais ou elpticas. Por outro lado se utilizarmos e efectuarmos uma combinao de diferentes materiais, este objectivo extremamente difcil de conseguir. Os valores TC de tecidos moles (Figura 13), e portanto, o contraste definido como a diferena dos valores TC entre estruturas vizinhas, ligeiramente dependente da seco do objecto. Para materiais com nmeros atmicos efectivos bastante diferentes do da gua, os valores TC, e portanto o contraste, podem variar bastante entre TCs dependendo em particular do espectro e do dimetro do paciente. Se os valores TC so para ser interpretados quantitativamente, como por exemplo, para a medio da quantidade de clcio nos ossos ou nas artrias coronrias, dever ser efectuada uma calibrao especial. A linearidade, por outro lado, um requisito geral esperado por qualquer sistema de forma a garantir uma boa medio. Para a TC implicar, por exemplo que uma variao na varivel de entrada (neste caso o coeficiente de atenuao linear ), seja reflectida numa variao equivalente da varivel de sada (valor TC).
Valor TC Osso compacto
Fgado Osso esponjoso gua

Gordura
Sangue Pncreas Rim
Pulmo
Ar
Figura 13 Valores TC dos tecidos moles [Kalender, 2005]
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Em geral, este requisito resulta que se origina um nmero TC, ento c. dever originar como resultado o nmero TC dado por c.TC. No entanto, diferenas em por um factor de c podem ser causadas quer pela diferena na densidade, o que dever levar a uma variao linear, ou por uma diferena no nmero atmico, o qual depende da energia, caractersticas do detector, etc., levando a variaes do tipo no linear, ou ainda, por diferenas em ambos. A linearidade tem sido um requisito para os sistemas TC, e foi um requisito especificado desde os primrdios da TC [AAPM, 1997]. O problema prtico foi e continua a ser que no foram estabelecidas ferramentas de teste adequadas. A considerao de um conjunto de diferentes plsticos com diferentes densidades para a anlise da linearidade inadequado, e a American Association Physicist in Medicine (AAPM) nas suas especificaes iniciais reconhece a falta de rigor na sua determinao. Os valores dos plsticos, como por exemplo, o polietileno, plexiglass e teflon dependem do espectro, caractersticas do detector, etc. Portanto, eles mostram diferentes comportamentos para diferentes TCs. A linearidade s pode ser verificada com objectos inseridos em fantomas (inserts) nos quais a densidade varivel, mas a composio, e portanto, o coeficiente de atenuao mssico dependente da energia, /, mantido constante. Estes tipos de inserts esto disponveis no mercado. A linearidade tambm tem sido estabelecida para procedimentos especficos na TC, tais como, a medio do contedo mineral dos ossos. Variando a densidade de um dos componentes, isto , neste caso o substrato mineral sseo, temos um teste possvel do desempenho da TC com respeito linearidade dos valores TC. Rudo do Pxel
3.1.2
Cada valor medido, incluindo a medio da atenuao na TC, tem associado uma incerteza. Para um sistema ideal, esta incerteza dever ser de natureza puramente estatstica, isto , causada por flutuaes no nmero dos quanta de raios-X registados pelo detector. Por esta razo normalmente designa-se este fenmeno de rudo quntico ou quantum noise. Assim, as influncias ou incertezas originadas no prprio sistema devero ser desprezveis quando comparadas s incertezas que se obtm s para o sistema de deteco definio de um sistema ideal. Hoje em dia as TC conseguem estar muito prximas deste objectivo; o que significa que o rudo quntico fisicamente gerado nos detectores o factor predominante.
32
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA As incertezas relacionadas com o rudo resultante da medio das intensidades e introduzidas no clculo dos valores de atenuao, aparecem posteriori introduzidos na imagem por via da reconstruo dessa mesma imagem, ou seja, aparecem na imagem resultante final. Nesta imagem final, estas incertezas podem ser identificadas como rudo da imagem ou rudo do pxel. O rudo do pxel da imagem produzida, designado por , e determinado como o desvio padro do valor mdio P dos valores Pi dos N pxeis de uma regio de interesse (ROI) de uma seco homognea: 2 = 1 .
1 =1(
)2 (6)
A determino do valor normalmente realizada utilizando um fantoma de gua (Figura 14).
Fantoma de gua (20 cm)

Centro Superior Direita Inferior Esquerda Valor mdio -1,6 -0,9 -1,3 -0,9 -1,3 21,3 14,8 14,7 14,6 14,9
Fantoma de gua (32 cm)

Centro Superior Direita Inferior Esquerda Valor mdio -3,0 -1,6 -0,9 -0,9 -0,1 68,5 34,8 34,2 35,1 35,3
Figura 14 A uniformidade da imagem normalmente medida com fantomas cilndricos. O valor TC para a gua no dever ser diferente em mais de 4 HU para o valor do pxel definido como 0 HU para a seco completa dos fantomas com dimetros de 20 cm (a) e 32 cm (b) [Kalender, 2000].
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA O aumenta quando o detector regista menos quanta de raios-X, ou seja, quando se tem: atenuao elevada I0/I devido a objectos que absorvem fortemente os raios-X; a corrente de tubo baixa produto corrente por tempo de aquisio Q (mAs); e espessura de corte pequena S (mm). Um facto decisivo, que o rudo varia com a raiz quadrada destes parmetros e no uma funo linear: = .
0 / ..
(7)
Isto significa, por exemplo, que o produto mAs dever ser aumentado de um factor de 4 de modo a reduzir o rudo de um factor de 2.
uma medida da eficincia
de todo o sistema, a qual no pode ser grandemente influenciada pelo utilizador da TC. O factor fA tem em linha de conta o efeito do algoritmo de reconstruo. Algoritmos de reconstruo com resolues elevadas bem definidas (sharp high resolution) aumentam o rudo, enquanto os algoritmos que suavizam o contraste (smothing contrast enhancing algoritms) reduzem o rudo. A tabela 2 mostra os valores do rudo para diferentes algoritmos.
Dimetro do fantoma gua de 20 cm Espessura do corte do fantoma Smooth Soft Standard Shepp Logan High UltraHigh 1 mm 6,6 8,2 9,9 12,3 17,9 34,9 10 mm 2,1 2,6 3,1 3,9 5,7 11,0
Dimetro do fantoma de gua de 32 cm 1 mm 21,2 26,1 31,5 39,6 57,5 112,2 10 mm 6,7 8,2 10,0 12,5 18,1 35,4
Tabela 2 Valores tpicos para o rudo de pxel para diferentes kernels de convoluo, dimetros de objectos e espessuras de corte, determinados por simulao. Para a caracterizao dos kernels de convoluo os nomes e as implementaes aqui referidos podero no ser necessariamente aplicveis s unidades TC em causa [Impact, 2005].
34
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA A influncia do rudo quntico na detectabilidade de detalhes de baixo contraste ilustrada na figura 15 para dois exames com parmetros de aquisio bastante diferentes. Este exemplo ilustra como o rudo, e portanto a diferenciao de contraste, depende fortemente da dose e dos parmetros estabelecidos para o exame. Uma reduo excessiva da dose poder condicionar o diagnstico, ou seja, neste caso a detectabilidade de estruturas de baixo contraste. Consequentemente, necessrio estabelecer um nvel de rudo aceitvel para um exame em particular e seco a estudar do paciente. A escolha adequada dos parmetros de exame e reconstruo da imagem so, por isso, de importncia crucial.
Figura 15: A detectabilidade dos detalhes de baixo contraste depende do rudo como demonstrado nestas figuras para uma aquisio com uma dose elevada, p.e., correspondente a um exame do crebro (a), e uma aquisio realizada com uma dose baixa, p.e. correspondente a uma medio da densidade ssea (b) [Kalender, 2000].
3.1.3
Resoluo Espacial
A resoluo espacial descreve a capacidade de um sistema de imagem visualizar separadamente os detalhes finos. em geral, determinada para estruturas de elevado contraste de modo a eliminar a influncia do rudo. Os fantomas utilizados devero ento possuir estruturas (objectos) com nmeros TC de contraste cujos valores se situem na ordem das centenas de HU. necessrio efectuar a distino entre a resoluo no plano de exame x/y e a resoluo na direco z ou eixo longitudinal, uma vez que estes dois valores dependem de diferentes factores como veremos em seguida.
35
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 3.1.3.1 Resoluo Espacial no plano de corte
A resoluo espacial no plano de corte depende como lidamos com as variveis geomtricas. Esta situao pode ser comparada com a radiografia convencional; mas na TC existe a influncia adicional do algoritmo de reconstruo. Os factores geomtricos que influem de forma importante a resoluo no plano de corte so o tamanho de foco, a geometria de corte, o espaamento entre os elementos de deteco e abertura e a focagem durante a medio. A relao entre estas variveis poder ser vista de forma simplificada tendo em contas as variveis definidas nas seguintes figuras (Figura 16 e 17).
Visualizao frontal
Tubo de raios-X
Visualizao lateral
Filtro aplanador Colimador fixo Colimador ajustvel
Abertura da gantry
Campo de medida
Centro de rotao
Colimador antidisperso Array de detectores posio do foco rotao da ampola
Colimador ajustvel
Colimador fixo
Colimador fixo
posio fixa do foco no espao
centro de rotao
rotao dos detectores posio do foco + 180
Figura 16 Representao esquemtica da geometria de aquisio e componentes importantes do sistema de medio numa visualizao frontal (plano x/y) e visualizao lateral (plano y/z) (a). Com o desajuste do sistema de medio de da distncia de amostragem, consegue-se o dobro da frequncia de amostragem para medies de 360 (b). Um efeito semelhante pode ser conseguido atravs do denominado flying focal spot (c) [Kalender, 2000].
36
Figura 17 Definio do sistema de coordenadas e dos parmetros geomtricos que descrevem a amostragem do objecto e reconstruo de imagem na TC [Kalender, 2000].
Tal como na radiografia convencional, o tamanho de foco WF e a abertura do detector WD contribuiem para a indefinio da imagem ou blurring em ingls. Tambm necessrio considerar a geometria da TC, uma vez que as contribuies individuais devero ser ponderadas apropriadamente relativamente ao centro do campo de medio. Se RD e RF representarem as distncias entre o centro do detector e do foco ao isocentro respectivamente, podemos obter as correspondentes contribuies para o blurring atravs de,
. e,
(8)
(9)
Uma vez que o foco move-se continuamente, e portanto, contribui mais ainda para o blurring final (contabilizado na forma de um factor UB), o blurring induzido pela prpria medida dado por:
2 2 2 + +
(10)
Deveremos ainda ter em linha de conta a contribuio para o blurring devida ao algoritmo de reconstruo: = . 37 (11)
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Aqui, a a distncia de amostragem (Figura 16b, c) e cA uma constante que representa as caractersticas do algoritmo. O blurring total ento descrito neste modelo por: =
2 2 2 2 + + +
(12)
As equaes acima mostram os factores bsicos que influenciam a resoluo espacial. A limitao bsica do sistema descrita por Umedida a qual reflecte os constrangimentos mecnicos e tcnicos do sistema. No fundo Umedida denota a resoluo espacial mxima que pode ser conseguida, se a amostragem bastante fina e o algoritmo de reconstruo est optimizado para a resoluo espacial (Nota: encontramos uma situao similar para a resoluo ao longo do eixo z onde o limite superior dado pela perfil de sensibilidade; o mximo s pode ser conseguido com uma amostragem fina, isto , por exemplo, com incrementos de reconstruo pequenos numa TC helicoidal). As equaes anteriores mostram claramente que o utilizador de uma determinada TC tem possibilidades limitadas na influncia da resoluo da imagem. Estas possibilidades consistem principalmente na escolha do kernel de convoluo, como demostrado no exemplo abaixo. O tamanho do foco, distncia de amostragem e, possivelmente, a abertura do detector so ajustados de acordo com o modo de exame seleccionado. O tamanho do foco pode ser normalmente seleccionado directamente, no entanto, a seleco de um foco pequeno implicar a escolha de um nvel de potncia baixo. A distncia de amostragem seleccionada sempre de forma indirecta, pois est implcita nos modos individuais de exame disponveis, no sendo nunca reconhecida de forma directa pelo utilizador. Em algumas unidades possvel reduzir o tamanho da abertura do detector atravs da combinao de um modo de alta resoluo, levando a um melhoramento da resoluo, mas ao mesmo tempo, reduzindo a eficincia geomtrica da dose do sistema de deteco. A distncia de amostragem pode ser reduzida se a TC possuir a tecnologia de flying spot. Esta possibilidade aplica-se resoluo espacial no plano de corte aqui considerado e resoluo longitudinal (eixo z) considerada abaixo. Existe a possibilidade de medies directas da resoluo espacial, por exemplo, recorrendo ao teste de barras ou orficios em fantomas, ou atravs de mtodos indirectos, tais como o clculo da point spread function (PSF) e da modulation spread function (MTF) (ver anexo sobre a resoluo espacial e a funo de transferncia de modulao). As medies directas da resoluo espacial so fceis de realizar e 38
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA relativamente simples de interpretao (Figura 18). No entanto, esta avaliao algo subjectiva depende da escolha da janela de visualizao e critrios pessoais do observador em questo, pois a srie de orifcios ou barras podem ser interpretadas como sendo completamente distinguveis, isto completamente separveis, ou no.
point spread function imagem TC
funo de transferancia de modulao
Figura 18 Vrios testes de resoluo e imagens resultantes. a) Padro com orficios. b) Padro de barras. c) Fantoma com um fio para a medio da point spread function e clculo da modulation transfer function [Kalender, 2005].
Para testes tcnicos, por exemplo para verificar se um sistema est de acordo com as especificaes de um fabricante, prefervel a escolha da MTF para teste. Esta normalmente calculada recorrendo-se a um fantoma que contm um fio de metal (Figura 18c). Tal medida fornece a PSF, a qual por sua vez sujeita a uma transformao de Fourier para obter a MTF [Rossmann, 1969]. A MTF uma medida objectiva do contraste com a qual as frequncias individuais (modulaes do objecto, medidas em pares de linha por cm, Lp/cm) so reproduzidas por um sistema de imagem em particular. A determinao da MTF, apesar de necessitar clculo computacional, fornece informao sobre o intervalo de frequncias completo de uma forma objectiva e quantitativa. Como complemento s medies realizadas em fantomas com fios para determinar a PSF, fantomas com padres sob a forma de quadrados e outras geometrias so tambm utilizados para a determinao de outro tipo de MTFs (por exemplo, a MTF rectangular). Dever ser dito aqui que estes e outros mtodos de determinao das MTFs podero apresentar erros de diversas ordens, e por isso, o fantoma cujo padro de teste um fio de metal visto actualmente como o mtodo padro de obteno da MTF. 39
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA A resoluo espacial normalmente especificada em termos da frequncia para um dado valor percentual da MTF. A resoluo espacial obtida para um determinado sistema na maioria dos casos especificada como o valor obtido para os 10% do valor da MTF [IEC, 2004], isto , a frequncia para a qual o contraste cai para os 10% do mximo valor obtido a 0 Lp/cm. Os sistemas actuais atingem resolues de 25 Lp/cm ou mais. A resoluo mxima que se pode obter num sistema conseguida utilizando kernels finos (sharp kernels) Figura 19 a)). No entanto, o rudo do pxel aumenta consideravelmente (tabela 2), levando a um aumento do rudo da imagem e artefactos. Deste modo, a reconstruo de imagens recorrendo a kernels designados de ultrahigh resolution s devero ser utilizados em objectos que apresentem um elevado contraste e uma janela de visualizao alargada. Reconstrues recorrendo a kernels ditos de padro ou do tipo smoothing reduzem, por sua vez, a resoluo mxima obtvel, mas tambm, o rudo e os artefactos, melhorando a detectabilidade de baixo contraste.
Kernel de convoluo res. elevada padro res. de suavizao Valor de 2%, Lp/cm 14,6 13,7 8,1
detector desl. de 1/4
flying Focal spot
comb. de alta res.
valor de 2%, Lp/cm
Sim Sim Sim No
Sim Sim No No
Sim No No No
15,8 13,7 11,7 8,7
Figura 19 Funes MTF para diferentes kernels de convoluo (a) e modos de scan (b) (Siemens SOMATOM Volume Zoom).
40
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA A influncia dos diferentes modos de aquisio pode ser efectivamente analisada recorrendo determinao das MTFs para as diferentes opes de aquisio. Por exemplo, as principais melhorias devidas deslocao dos detectores de , ao efeito flying focal spot e/ou a combinao da utilizao de uma resoluo elevada, podem ser claramente demonstradas e analisadas recorrendo determinao da MTF. Para uma melhor comparao dever-se- utilizar um kernel de convoluo padro para todos os casos (Figura 19b)). Atravs da combinao de um modo de aquisio de alta resoluo com o kernel de convoluo de alta resoluo, o valor de 2% da MTF ultrapassa a resoluo de 15 Lp/cm para o sistema representado na Figura 19.
3.1.3.2
Influncia da matriz da imagem
A equao (12) no entra em linha de conta com o tamanho da matriz da imagem, a qual dada pelo tamanho individual dos pxeis que formam a imagem. Na prtica, a matriz da imagem visualizada, influencia a resoluo espacial no plano de corte. A resoluo limite, normalmente referida em todas as especificaes tcnicas destes sistemas, sempre determinada utilizando um factor de zoom elevado de forma a excluir a influncia da matriz da imagem. Para factores de zoom de 5, ou maiores, este certamente o caso, mas tal no se verifica para os valores normalmente utilizados em rotina que situam entre 1,2 e 2. Durante uma aquisio o campo de medida (FOM) field of measurement com um dimetro DFOM completamente adquirido e dependendo do factor de zoom seleccionado ZF completamente visualizado (ZF =1), ou apenas uma seco desse campo (ZF> 1) num campo de viso (FOV) de dimetro DFOV: =

(13)
Uma matriz de tamanho Npxel x Npxel normalmente calculada. O tamanho do pxel resultante : =
(14)
41
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Hoje em dia a obteno de uma matriz de 512 x 512 com um campo de medida de 50 cm comum. Utilizando o valor de DFOM = 51,2 cm, por exemplo, os pxeis resultantes tero dimenses de 1,0, 0,5, e 0,2 mm correspondendo a factores de zoom de 1, 2 e 5 respectivamente. Por exemplo, se resolues de 5 10 Lp/cm so necessrias ou esperadas, correspondentes a detalhes de tamanhos de 0,5 1 mm, factores de zoom de 1,2 a 1,8 normalmente empregues em exames do pulmo so demasiados pequenos para a anlise deste tipo de exames. Assim, uma influncia negativa da matriz da imagem poder ser excluda quando o tamanho do pxel inferior ao dimetro do detalhe mais pequeno observvel dmin por um factor de 2 ou mais (condio de Nyquist). Em geral esta condio pode ser expressa por: = 0,5. (15)
Combinado as Equaes (13) a (15) para para o campo de medida de dimetro de 51,2 cm e uma matriz de 512 x 512, um factor de zoom de pelo menos
2
(16)
dever ser escolhido de modo a obter-se o valor de resoluo desejado, especificando o dimetro do detalhe mais pequeno observvel dmn em mm. Ou seja, se quisermos que sejam observveis detalhes de 0,5 mm um factor de 4 ou maior dever ser escolhido. Um subsequente aumento da imagem atravs da funo frequentemente conhecida como magnify ou tambm por magnifying glass, oferece uma visualizao da matriz mais fina e uma imagem mais agradvel de se visualizar, mas no consegue compensar a perda de resoluo resultante da insuficente reconstruo matricial (Figura 20).
42
factor de zoom de 7,5
aumento x 5
aumento x 5 Figura 20 A utilizao de factores de zoom com uma resoluo espacial baixa podero ser limitados pela dimenso da matriz ou tamanho do pxel. Uma reconstruo com um factor de zoom de 1,5 e um aumento de um factor de 5 no fornece a resoluo que obtida se utilizarmos um factor de zoom de 7,5. Este facto evidente tanto efectuando aquisies recorrendo a fantomas de teste (a) ou a imagens clnicas (b) [Kalender, 2005].
43
3.1.3.3
Perfil de sensibilidade de corte
O perfil de sensibilidade de corte (SPP) representa a resposta do sistema perpendicularmente ao plano de corte, e comparvel SPF no plano de corte. Especifica a contribuio do sinal de um objecto infinitesimalmente pequeno, para uma determinada posio do eixo z, na imagem. Idealmente, um objecto pequeno que esteja todo contido dentro do corte dever contribuir com 100% do sinal e um objecto fora do corte com 0% do sinal obtido. So possveis duas abordagens para a medio do perfil de sensibilidade de corte: uma recorrendo aos denominados fantomas delta; e a outra recorrendo ao fantomas em rampa. Os fantomas em rampa possuem normalmente duas tiras metlicas de espessura reduzida (wire strips), tiras de alumnio com uma espessura de 0,1 mm, colocadas relativamente ao eixo z efectuado ngulo da o nome de rampa. Deste modo, perfil de uma TC pode ser medido de uma forma rpida e sem problemas (Figura 21 a)). Para uma TC helicoidal dever-se- ter em ateno, no entanto, que os fantomas em rampa no permitem obter resultados que sejam considerados fidedignos [Polacin, 1994]. Os fantomas delta, por sua vez, no preenchem o corte inteiro, mas sim representam um impulso delta, isto , um impulso que idealmente possui uma pequena extenso infinitesimal na direco z. Para este mtodo, pequenas placas finas ou esferas pequenas de alta densidade e com um nmero atmico elevado so utilizadas para se obter uma boa aproximao (Figura 21 b). Os fantomas delta so vistos como ideais para serem utilizados na anlise do perfil de sensibilidade de corte na TC helicoidal devido ao facto de estes se moverem de forma contnua medida que se efectua a aquisio ao longo do eixo z.
44
Disco de ouro de 50m de espessura
Figura 21 Para medies dos perfis de sensibilidade de corte fantomas do tipo rampa (a) e do tipo delta (b) so normalmente utilizados. Os fantomas em rampa so predominantemente utilizados nas TC sequenciais, como por exemplo, mostrado em (c), enquanto os fantomas delta so necessrios para as TC Helicoidais [Polacin, 1994].
45
Valor TC, HU
gua virtual plstico equivalente
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Os fantomas do tipo delta tambm podem ser utilizados na TC sequencial com bons resultados, mas requerem mais tempo de aquisio, pois necessitam de um nmero maior de medidas individuais de forma a obter o perfil completo do objecto do fantoma. A seco do fantoma (corte) em anlise normalmente caracterizada pela largura mxima a meia altura do perfil obtido (50% do valor mximo do perfil) FWHM. Este valor designado como a espessura nominal do corte (S). No entanto, a FWHM no nos d informao acerca da forma do perfil de corte; se o perfil se aproxima da forma ideal de um rectngulo, ou se por outro lado, se desvia consideravelmente da forma rectangular. Nas TCs convencionais os perfis de corte obtidos para cortes finos aproximam-se da forma rectangular ideal (Figura 22a). Nas TCs helicoidais os SPPs so mais alisados (Figura 22a). Para a mesma FWHM possvel, portanto, encontrar aproximadamente perfis rectangulares, triangulares e do tipo de Gauss. A forma da SSP tem uma influncia considervel no detalhe da imagem de pequenos objectos, como ilustrado esquematicamente na Figura 22 a).
D dimetro do objecto
Rectngulo ideal
Contraste da imagem 100%
Perfis de corte
TC convencional
TC helicoidal
ideal TC conv. TC helicoidal
10% da rea SSP (externos)
ideal TC conv. TC helicoidal
rea SSP dentro dos limites FWHM
Figura 22 Significado das variveis que descrevem as formas dos SSPs (ver texto). a) Influncia na forma da SSP para objectos pequenos. Em b) e c) mostra-se que a especificao da FWHM no suficiente para caracterizar a qualidade da SSP. Figuras de mrito adcionais e ndices so necessrios para a caracterizao completa da SSP [Polacin, 1994].
46
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA O contraste de um objecto mais pequeno que a espessura de corte seleccionada e que esteja parcialmente localizado no corte, reduzido de acordo com a extenso do objecto que est posicionada no volume elementar definido pela espessura de corte. O efeito linear deste volume parcial inevitvel, mas pode ser reduzido consideralvelmente ou mesmo eliminado pela simples seleco de cortes finos. Mais importante ainda descriminao do objecto entre cortes vizinhos, a qual depende em grande parte da forma do perfil: Para um perfil cuja forma seja a ideal (forma rectangular) s contribuem para a imagem aquelas estruturas que estejam completamente localizadas dentro da espessura nominal de corte S; para perfis do tipo no ideal as estruturas que estejam localizadas fora da espessura nominal de corte tambm contribuem para a imagem (estas contribuies so sobrepostas s estruturas de baixo contraste e mascaram as estruturas ao ponto de serem irreconhecveis). Como exemplo, deste fenmeno, temos os exames realizados na proximidade da base do crnio. A forma do perfil de sensibilidade de corte desempenha um papel importante na excluso das contribuies dos cortes vizinhos. Este fenmeno pode ser visualizado claramente no exemplo da Figura 22 a). Uma vez que no se pode inferir sob a forma do perfil no valor de FWHM que especifica o valor nominal S da largura do corte, deve-se utilizar outra figura de mrito que caracterize a sua forma. Variveis lineares (Figura 22 b)), tais como a largura do perfil definida a 10% do seu valor mximo (FWTM) e a largura do perfil altura que inclua pelo menos 90% da rea contida no perfil e exclua 10 % da mesma (FWTA) [Polacin, 1992] tm sido propostas como figuras de mrito para anlise da sua forma. Outra possibilidade a determinao do ndice de qualidade do perfil de corte (SPQI) [Kalender, 1995a] definido por:

(17)
O SPQI especifica de quanto se aproxima o perfil do valor ideal de 100%, o qual corresponde a forma rectangular ideal.
47
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 3.1.3.4 Resoluo espacial no eixo z
A resoluo ao longo do eixo z tem sido raramente medida na TC. Este parmetro tem sido largamente ignorado; na maioria dos casos tem sido s documentada a disparidade entre a resoluo no plano de corte x/y e a resoluo na direco segundo o eixo do z. At agora, estimativas da resoluo em z tm sido na maioria limitadas determinao e especificao da espessura de corte. No entanto, o aumento de importncia e a disponibilidade de anlises em volume e representaes 3D, vieram relevar a importncia da determinao da resoluo em z. Dever-se- aqui referir que enquanto para a determinao da resoluo no plano de corte existem mtodos bem estabelecidos e so fornecidos valores pelos fabricantes das TCs, para a medio da resoluo ao longo do movimento da mesa no existem mtodos estabelecidos. Por isso existe uma certa liberdade na escolha do mtodo de anlise. De todos os mtodos propostos, os normalmente escolhidos e recomendados passam por aqueles que utilizem figuras padro. Tm sido escolhidos mais pelo facto de serem de fcil utilizao e simplicidade de anlise que por qualquer outra razo. Assim, fantomas que possuam padres do tipo orifcio ou barras de anlise de resoluo, podem ser facilmente posicionados na mesa da TC no sentido do seu movimento, tal e qual como se efectua para a anlise da resoluo no plano de corte. Aps a aquisio e reconstruo da imagem respectiva, dever-se- efectuar em seguida uma reformatao nos planos x/y ou y/z, para se proceder sua avaliao. Alternativamente possvel calcular a MTF. Tal como se procedeu para o clculo da MTF para o plano de corte, pode-se calcular a MTF para a direco z atravs da transformada de Fourier da PSF, ou seja, nesto caso a transformada do perfil de sensibilidade de corte. Na prtica, so introduzidos erros devidos aquando da medio dos SSPs que influenciam fortemente o clculo da MTF, sobretudo na determinao do valor dos 2% da frequncia de corte [S, 1995]. De modo para a obteno dos valores de resoluo atravs da MTF, necessrio efectuar uma amostragem com suficiente preciso ao longo do eixo dos z. Isto significa que o incremento entre imagens dever ser inferior a 1/5 da espessura de corte. Efectuar este incremento em TCs sequenciais no se torna prtico ou impossvel, e por isso, diversos autores recomendam efectuar testes recorrendo a fantomas que contenham padres de anlise de resoluo. No caso da TC helicoidal, por outro lado, com o clculo de imagens sobrepostas, as medies da MTF podem ser realizadas mais facilmente.
48
3.1.4
Resoluo de alto contraste da TC
O termo resoluo de alto contraste TC (HR-TC) refere-se em primeiro lugar introduo de novos mtodos de reconstruo de imagem e foi introduzido no ano de 1980. At esse ano a melhoria na imagem tinha sido empregue exclusivamente para a reduo de artefactos. Na HR-TC pela primeira vez foram utilizados mtodos atravs dos quais recorrendo a informao de diferentes projeces (informao obtida de projeces de diferentes ngulos), era possvel obter projecces com o dobro dos valores medidos. Assim, foi possvel diminuir a distncia de amostragem e como seria de esperar pela equao (12), obter uma resoluo mais elevada. Enquanto o termo alta resoluo TC referia-se originalmente a um mtodo especfico de resoluo, hoje em dia, entende-se como o conjunto inteiro de medidas, em particular, seleco do correspondente modo de aquisio com cortes finos, incrementos pequenos na reconstruo da imagem, um kernel de convoluo de alta resoluo e um factor de zoom elevado. Resoluo de Baixo Contraste da TC
3.1.5
A resoluo de baixo contraste, isto , a capacidade do sistema distinguir detalhes a baixo contraste, representa uma das tarefas mais importantes dos mtodos de anlise de imagens seccionais. Alis foi esta a figura de mrito que permitiu na dcada de 70 TC impr-se como uma das modalidades de imagem mais importantes para o diagnstico at ento. Na prtica, levou questo de o contraste em tecidos moles resultar da diferena na densidade entre tecidos e depender pouco da energia dos quanta de raios X. A detectabilidade de baixo contraste determinada primeiramente pelo nvel de rudo na imagem, e consequentemente, pelas influncias no rudo discutidas anteriormente. Enquanto as medidas do rudo do pxel so fceis de realizao, a especificao da resoluo de contraste difcil e quase sempre matria de avaliao de alguma subjectividade. Com base em fantomas (Figura 23), um observador poder decidir quais as sries de estruturas que podero ser visualizadas separadamente ou no. Se s os detalhes de baixo contraste so visualizados, como mostrado no exemplo da Figura 23a), no podemos avaliar a resoluo mas somente a detectabilidade. Como resultado deste tipo de avaliaes subjectivas, nem sempre possvel reproduzir a resoluo de contraste especificada para o sistema.
49
Figura 23 Esto disponveis no mercado diferentes tipos de fantomas que permitem analisar a resoluo de baixo contraste (Em a) temos o fantoma da marca Catphan, em b) o fantoma da marca ATS e c) o fantoma da marca QRS. Em d) temos o fantoma 3D da marca QRS que possui esferas em vez de inserts cilndricos, permintindo uma anlise 2D e 3D mais realstica para os testes de resoluo) [ S, 1999].
Para tornar a avaliao ainda mais difcil e/ou subjectiva os diferentes fantomas disponveis no mercado para a sua anlise levam a diferentes resultados de avaliao do sistema, uma vez que em parte, estes resultados so dependentes do espectro de energia e temperatura do material do fantoma. [S, 1999]. Aparentemente existe a necessidade de uma padronizao dos fantomas de baixo contraste, assim como, a forma de se efectuar a sua determinao. A resoluo de contraste no s determinada pela razo sinal rudo (SNR), isto , o quociente das diferenas nos valores TC em relao ao de rudo do pxel, mas tambm pela resoluo espacial do sistema, uma vez que podero existir estruturas de baixo contraste de diferentes tamanhos. Uma resoluo espacial baixa poder causar um desvanecimento adicional na imagem e obscurecer leses/detalhes pequenas de baixo contraste. Esta relao torna-se clara pela anlise das curvas da relao entre o detalhe versus contraste. Os valores limites destas curvas de objectos pequenos correspondem ao limite de resoluo espacial e resultam dos parmetros do sistema discutidos na seco 3.1.3. Devido natureza estatstica do rudo e ao critrio subjectivo da anlise,
50
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA existe uma incerteza elevada associada nos resultados obtidos. A regio de transio entre as duas seces das curvas indica, que para o mesmo nvel de rudo, um sistema com uma resoluo espacial elevada oferece uma resoluo de contraste para pequenas leses/detalhes mais elevada (Figura 24). Tm sido efectuados esforos de forma a conseguir medidas da resoluo de baixo contraste menos subjectivas e mais reprodutveis. Estes envolvem a utilizao de mltiplos observadores e medidas da sensibilidade e especificidade. Vrios estudos tm decorrido em diversas instituies, mas at data corrente no tem havido um conseno na metodologia e resultados a obter.
limite da resoluo espacial contraste, %
scanner A scanner B
dominado pela MTF
dominado pelo rudo
dimetro do objecto, mm
Figura 24 Diagramas de detalhe-contraste que reflectem a influncia do rudo quntico e a reoluo espacial na detectabilidade dos detalhes do objecto. Para estruturas com contraste e dimetro acima ou direita da curva respectiva pode ser esperado obter-se uma resoluo adequada [Cohen, 1979].
51
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 3.2 Consideraes sobre a TC com Detector de rea (TC ConeBeam) Constitui uma nova rea de desenvolvimento na TC, pois poder representar num futuro prximo um salto qualitativo na imagem, tendo-se como primeira expectativa o aumento da resoluo espacial. Detectores do tipo flat-panel (FPD) disponibilizam elementos de deteco mais pequenos que os sistemas de deteco actuais dedicados TC convencional. Desta forma a distncia de amostragem na direco-z e plano de corte reduzida significativamente. O formalismo apresentado na seco 3.1.3 prev que a resoluo espacial melhore significativamente e seja isotrpica. Se tivermos ainda em linha de conta que os sistemas actuais, tais como as unidades designadas de C-arms, equipados com FPD utilizam ampolas de raios X com pontos focais cujas dimenses so inferiores s dimenses que normalmente so utilizadas na TC convencional, de esperar que os resultados sejam ainda superiores. Todavia, a obteno de imagens com resoluo elevada atravs da TC do tipo FPD (FPD TC) confunde o observador levando-o muitas das vezes a afirmaes do tipo: o futuro da TC. Imagens de espcimes que exibam uma baixa atenuao e requeiram um campo de medio (FOV) pequeno so exemplos perfeitos deste caso, como por exemplo, a imagem de um espcime de um fmur (Figura 25a). Imagens de objectos maiores, tais como por exemplo, as obtidas numa unidade do tipo C-arm TC durante um exame neuroradiolgico a um paciente, demonstram uma realidade diferente, ou seja, a sua qualidade no ultrapassa e at inferior qualidade das imagens obtidas numa TC convencional. Existem ainda outras desvantagens e limitaes a serem mencionadas. A eficincia com a dose dos FPDs inferior devido ao baixo coeficiente de absoro dos sistemas actualmente disponveis no mercado. O intervalo dinmico de 12 ou 14 bits demasiado pequeno para se obterem imagens de seces grandes com boa qualidade. A manuteno das caractersticas do detector ao longo do tempo tambm outro problema. Os detectores FPD actuais tendem a degradar-se rapidamente com a sua utilizao. Se queremos resolues temporais elevadas, actualmente a resposta temporal dos detectores FPD existentes poder no ser a ideal. Prev-se num futuro muito prximo para a FPD TC grandes aplicaes na rea da TC. Unidades FPD dedicadas em aplicaes em reas onde seja necessrio a obteno de uma forma rpida de radiografias, a fluoroscopia e imagens do tipo TC (por exemplo na rea da cirurgia intra-operatria e de interveno) um dos exemplos.
52
Figura 25 Imagem com uma FPD TC. (a) A elevada resoluo espacial permite mostrar o detalhe anatmico para um espcime (neste caso um fmur) a um nvel que no possvel obter na prtica clnica. (b) Em aplicaes clnicas tais como o follow-up de um paciente com uma malformao arteriovenosa ou (c) em TC intervencional para obteno de seces do paciente, as limitaes das imagens obtidas so bem vsiveis [Riedel, 2005].
Deve-se salientar que esta tecnologia foi introduzida recentemente na Radioterapia devido necessidade de se efectuar uma verificao/correco do posicionamento do paciente no acelerador linear antes e durante o tratamento. Esta verificao baseia-se na obteno de um conjunto de imagens 3D de um determinado volume do paciente. Estas imagens fornecem detalhes de todas as estruturas anatmicas envolvidas no tratamento, e no apenas a visualizao 2D de estruturas sseas como era permitido ver at ento utilizando apenas o feixe de tratamento de megavoltagem. A utilizao desta tecnologia na Radioterapia denominada de cone beam de kilovoltagem (kV cone beam computed tomography) ser apresentada e objecto de discusso mais frente.
53
Dose
Tal como efectuado para a medio dos nmeros TC e rudo, a dose tambm
dever ser medida em diferentes posies do fantoma e para fantomas com tamanhos diferentes. Tendo em mente este objectivo, o fantoma de ndice de Dose da Tomografia Computorizada (CTDI) tornou-se o objecto de medio de eleio na medio da dose [Shope, 1981]. Possui normalmente duas partes cilndricas ambas com 14 cm de comprimento, uma de 16 cm e outra com 32 cm de dimetro de forma a se obterem as condies de atenuao para os exames de cabea e tronco respectivamente (Figura 38 a, b). Os fantomas CTDI so feitos de acrlico ou plstico cujas propriedades em termos de radiao sejam equivalentes gua. Possuem um orifcio central e quatro perifricos de 10 mm de dimetro para a colocao de uma cmara de ionizao do tipo lpis. Tambm possvel medir para alm da distribuio de dose no plano de corte para pontos de medida pr-seleccionados (com a cmara de ionizao do tipo lpis), o perfil de dose na direco-z, utilizando por exemplo dosimetros termoluminescentes. Deve-se referir aqui que existem outro tipo de fantomas (por exemplo o Catphan) para a medio do perfil de dose sem recorrer a dosimetros termoluminescentes, e portanto, tornando a sua medio mais fcil. Actualmente comea-se a assistir, ainda que de forma lenta, introduo de outros fantomas que representam de uma forma mais realstica a geometria do paciente (Figura 26 c, d) [Kalender, 2005].
Figura 26 A distribuio de dose para o corte adquirido obtida utilizando fantomas cilndricos do tipo CTDI, ou no, com as adaptaes respectivas. a, b) Fantoma CTDI com cilindros de dimetros de 16 e 32 cm. c, d) Fantomas de gua equivalente cuja seco apresenta uma forma geomtrica mais realstica (aproxima-se mais das condies antropomrficas) para a estimativa da dose [Kalender, 2005].
54
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA O perfil de dose, idntico ao perfil de sensibilidade, determinado em grande parte pelo tamanho do foco, pela geometria da TC e especialmente pelo colimador primrio. O perfil de sensibilidade de certa forma sempre mais estreito que o perfil de dose, especialmente quando se utiliza na TC um colimador no lado dos detectores, o que evidentemente afecta s o perfil de sensibilidade e no o perfil de dose. Mais ainda, como resultado da radiao dispersa, os perfis de dose apresentam sempre caudas e penumbras maiores. Por razes fsicas, este efeito inevitvel e depende do tamanho do objecto e espessura de corte. A medio dos perfis de dose realizada no centro de rotao (isocentro), atravs de um filme de raio X colocado no ar ou atravs de fantomas do tipo CTDI com dosimetros termoluminescentes (TLD). A medida com um filme realizada de forma fcil e rpida, mas s permite uma verificao qualitativa das dimenses do colimador seleccionados e por isso s utilizado nos testes de constncia. Uma quantificao fidedigna com filmes no possvel. Por outro lado, as medidas com TLD requerem um esforo considervel e devido s diferenas nas componentes espectrais da radiao primria e dispersa, a sua utilizao tambm de alguma forma complexa. Procedimentos simples recorrendo a sensores electrnicos, como por exemplo MOSFETs, esto em fase de desenvolvimento no se encontrando ainda disponveis para serem utilizados de forma espedita. Devido contribuio da radiao dispersa para a dose e porque a largura a meia altura do perfil de dose ligeiramente superior largura a meia altura do perfil de sensibilidade de corte, para uma srie de cortes contguos obtm-se uma dose maior que a dose esperada para um nico corte (Figura 27). Isto significa, como regra geral, que o valor mximo do perfil de dose para um corte no serve de indicao dos valores de pico de dose que podem ser esperados para o exame total.
dose u. a.
valor CTDI
dose de um corte
eixo Z
Figura 27 Na aquisio de cortes contguos obtm-se uma dose maior que a dose esperada para um nico corte [SEFM, 2005]
55
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA De modo a estimar a dose resultante de mltiplos cortes ou de um volume examinado, foi proposta a determinao da dose mdia em mltiplos cortes (MSAD), a qual obtida para o nmero de cortes e incremento de corte I escolhido para o exame em particular. A MSAD definida como o integral do perfil de dose (DN, I) do corte central de uma srie composta por N cortes separados entre si de uma distncia I e paralela ao eixo de rotao do tubo, dividida pela separao entre cortes (I) [Zink, 1994]: = .
1 + 2 2 ,
(18)
O MSAD corresponde, portanto, dose mdia da dose na zona central da srie de cortes. O MSAD pode ser utilizado em medidas sobre pacientes concretos e o mais habitual medir a dose colocando o instrumento de medida sobre a pele do paciente. Pode ser medida com TLDs ou cmara de TC, de modo que o intervalo varrido pela sequncia cubra a cmara por completo. Neste sentido, Avils Lucas P et al. [Shope, 1981] definem uma grandeza semelhante ao MSAD denominada de AKLP (produto do Kerma no ar pelo comprimento) para efectuar o estudo da variao da dose superficial em exames de fluoroscopia em TC. Uma das concluses a que chegaram foi que em exames de fluoroscopia em TC relativamente fcil subestimar a dose se empregue o fantoma de corpo da AAPM. Por isso neste tipo de exames importante considerar o tamanho e a posio do paciente. A ideia subjacente MSAD tem sido aceite, em geral, na forma de ndice de dose da TC (CTDI). Foi proposto pela primeira vez pela Food and Drug Administration (FDA) e foi introduzido na legislao Norte-Americana [Shope, 1981]: = .
1 +7 7
(19)
Com o CTDI as contribuies para a dose de zonas fora do corte directamente exposto so tidas tambm em conta. Ou seja, e de novo como regra geral, o valor CTDI maior que o valor de pico do perfil de dose (Figura 27). Enquanto a ideia bsica subjacente definio do CTDI em geral aceite, a definio proposta pela FDA (aceite pelos fabricantes para o mercado norte americano) apresenta problemas fundamentais e de natureza prtica. Problemas de natureza prtica resultam da variao dos limites de integrao, os quais dependem da espessura de corte S, uma vez que as cmaras de ionizao utilizadas no esto disponveis no mercado com comprimentos de 56
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 14. arbitrrios. Normalmente as medidas so realizadas com cmaras de ionizao de 10 cm de comprimento. O problema fundamental na definio do CTDIFDA deve-se ao facto de que os limites de integrao so definidos em relao espessura nominal de corte, o que para cortes finos um pequeno volume de disperso includo o que no acontece para cortes largos. Ou seja, para cortes finos, conduz a uma incorrecta subestimao da dose. Este problema bem conhecido. Especialmente a nvel europeu novos protocolos tm sido propostos, e por isso, um comprimento fixo de integrao de 100 mm estabelecido [IEC, 2004]:
100,
= .
+50 50
(20)
O subscripto n indica que o valor CTDI normalizado com respeito ao produto da corrente pelo tempo da ampola (mAs), normalmente por 100 mAs. O subscripto 100 indica o comprimento de integrao de 100 mm e o subscripto x indica se os valores medidos so obtidos no ar (x = ar) ou num fantoma de CTDIs no centro (x = c), na periferia (x= p), ou ponderados (x= w). M representa o nmero de cortes de espessura S. Deve-se aqui salientar que a equao 20 corresponde definio original com M = 2 [Rothenberg, 1995], pois na altura s existiam TCs multi-corte de 2 cortes. Actualmente devido utilizao e generalizao das TCs multi-corte de diferentes nmeros de corte temos de considerar o nmero M da TC em avaliao. A normalizao a M.S necessria e importante, pois de outra forma, os valores CTDI obtidos sero superiores aos valores normalmente conhecidos por um factor de M. Assim, a comparao entre TCs constitudos com um sistema de deteco com uma, duas ou mais filas de detectores, e portanto, o nmero de cortes de aquisio por cada rotao completa da ampola diferente, torna-se bastante difcil. Os mesmos argumentos aplicam-se definio do factor de pitch (p). O factor de pitch (p) define o deslocamento da mesa durante a realizao de uma aquisio no modo helicoidal. defindo como = . , onde d representa o deslocamento da mesa e M o nmero de cortes de espessura S como j referido anteriormente.. A medio da dose no ar, conhecida por valor do Kerma no ar, necessria na Repblica Federal Alem durante a realizao dos testes de aceitao, e portanto corresponde definio:
100,
= .
+50 50
(21)
57
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA No entanto, prefervel a realizao das medidas num fantoma, uma vez que este toma melhor em linha de conta as influncias da pr-filtragem e forma dos filtros. Uma soma ponderada dos valores CTDI central e perifricos [European Commissions Study Group, 1998] tambm foi proposta e tem ganho grande aceitao [IEC, 2004]:
100,
= 3 . 100, + 3 . 100,
(22)
O valor CTDI normalizado caracteriza uma TC em particular. Pode tambm ser utilizado para se obter uma primeira estimativa da dose que caracteriza um exame completo. Para este objectivo, o produto dose-comprimento (DLP) [European Commissions Study Group, 1998] foi proposto: =
100, , . . . .
(23)
O somatrio representa a contribuio de todas as sequncias i adquiridas durante um exame, por exemplo, a sequncia planeada e a sequncia de contraste de um determinado exame. Ci indica o valor individual mAs, Ni o nmero de aquisies de cortes sequenciais ou rotaes helicoidais, Si a colimao de corte escolhida e Mi o nmero de cortes adquiridos simultaneamente, o que apesar de pouco comum, pode variar de uma sequncia para outra num exame. A definio do DLP acima apresentada adequada tanto para a determinao da dose de um exame realizado numa TC sequencial como numa TC helicoidal. Esta definio do DLP inclui os valores de pitch utilizados no exame, os quais so tomados implicitamente nos valores de Ni considerados. O DLP no permite aceder de uma forma directa dose administrada no paciente, pois no tem em linha de conta as regies anatmicas examinadas.
58
Captulo II
Controlo de Qualidade Da Tomografia Computorizada (Siemens Emotion 6)
59
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 1
Introduo
A anlise do desempenho da Tomografia Computorizada Siemens Emotion 6
(Figura 28) do servio de Radioterapia do Hospital da Luz um dos objectivos do presente trabalho. O sistema dever satisfazer as especificaes e desempenhos requeridos pela norma da International Electrotechnical Commission (IEC) 61223-2-6 (2006-11). Esta norma descreve uma srie de testes necessrios anlise do desempenho da TC. O objectivo estabelecer valores de referncia que possam ser usados para os testes de constncia que devero ser realizados de rotina durante a vida til do sistema. A escolha desta norma especfica deveu-se ao facto de o fabricante da TC (Siemens) basear os testes de aceitao na mesma e os requisitos estabelecidos na legislao portuguesa (Decreto Lei n. 180/2002 de 8 de Agosto, Artigo. 45) para aceitabilidade e instalao da TC serem menos exigentes que os estabelecidos nesta norma. Por outro lado, atendeu-se ao facto de a AAPM (American Association of Medical Physicists), ESTRO (European Society of Therapeutic Radiation and Oncology) e ASTRO (American Society of Therapeutic Radiation and Oncology) basearem os testes de qualidade da TC na norma da IEC. Esta unidade de tomogrfica computorizada est equipada com um detector do tipo multiple-row array, o qual pode adquirir de forma simultnea dados em seis localizaes longitudinais diferentes (eixo z). uma TC multi-corte de terceira gerao (a ampola de raios X e o array de detectores esto acoplados ao mesmo dispositivo de rotao e movem-se simultaneamente), com um diametro de tnel de 70 cm, com aquisio de 6 conjuntos de dados a cada 0,8 s. Portanto, a TC est equipada com seis canais e uma matriz de detectores de estado slido (Ultra Fast Ceramic (UFCTM)), consistindo ao todo em 16 detectores (ou clulas) ao longo do eixo z. Esses detectores, possuem 5 mm, 2,5 mm, 1,5 mm e 1mm de comprimento respectivamente. A Siemens possui uma tecnologia de geometria varavel no seu sistema de deteco. Dependendo da espessura de canal desejada, os detectores podem ser somados de modo a dar uma macro-clula, resultando num ou mais canais de espessura (t) nas seguintes configuraes possveis: modo sequencial 6 x 1mm, 6 x 2 mm, 6 x 3 mm, 2 x 5 mm e no modo helicoidal 6 x 0,5 mm, 1 x 1 mm, 6 x 1 mm, 6 x 2 mm, 6 x 3 mm, 2 x 5 mm. Por outas palavras, podemos adquirir at 6 imagens simultaneamente. Outra caracterstica importante a distncia desde o ponto focal ao isocentro de 540 mm, ao contrrio de 630 mm como se verifica noutros fabricantes. Esta curta distncia 60
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA permite uma melhor intensidade do feixe de raios X e reduz a fora centrfuga na ampola, permitindo que tenhamos uma rotao completa em apenas 0,8 s. Permite aquisies de 50 cm de comprimento, e campo de viso ajustvel (FOV) de 5 a 70 cm de dimetro. A TC Siemens Emotion 6 possui duas dimenses de foco: o foco grande com dimenses de 0,8 x 0,7 mm e o foco pequeno com dimenses de 0,8 x 0,5 mm. Possui a possibilidade de se reconstruir imagens aps a aquisio com espessuras variveis. Permite a utilizao de 3 diferenas de potencial de modo a poder-se variar a energia do feixe de raios X (80, 110 e 130 kV). A intensidade da corrente da ampola pode ser seleccionada para o intervalo 20 240 mA, permitindo vrias intensidades do feixe. Como foi referido no captulo anterior, uma vantagem significativa da aquisio multi-corte a possibilidade da obteno de volume grandes com tempos de aquisio pequenos e ao mesmo tempo obter-se uma resoluo longitudinal (eixo z) elevada, minimizando-se a dose administrada ao paciente.
Figura 28 Tomografia Computorizada Siemens Emotion 6 do Hospital da Luz.
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2 Testes de constncia e frequncia

De modo a estabelecer um conjunto de testes e protocolos que sejam exequveis de forma regular, e portanto, estabelecer um programa de controlo de qualidade, a IEC na norma 61223-2-6 definiu um conjunto de testes para os quais recomendado a sua realizao com a seguinte periodicidade (tabela 3):
Teste Rudo Valor mdio TC Uniformidade Alinhamento do sistema de localizao (lasers) com o plano de corte Espessura de corte Posicionamento do paciente Resoluo Espacial de Baixo Contraste Resoluo de Alto Contrate (MTF) Linearidade dos nmeros TC Dose
Frequencia Mensal Mensal Mensal Mensal Mensal Trimestral Trimestral Trimestral Trimestral Bianual (ou aps um interveno importante)
Tabela 3 Teste recomendados pela IEC 61223-2-6 e respectiva periodicidade.
Os teste acima descritos devero ser realizados ou repetidos sempre que: Se suspeite de um mau funcionamento do equipamento; Imediatamente aps uma interveno no equipamento que possa afectar o desempenho do equipamento, ou seja, alterar um dos parmetros dos testes referidos acima, e Os resultados obtidos para os testes de constncia estejam fora dos critrios estabelecidos.
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3 Prescries de bom desempenho e mtodos de teste (critrio de avaliao da IEC)

As prescries de bom desempenho propostas pela norma da IEC 61223-2-6 esto resumidas na tabela (4) para os vrios testes acima referidos. O critrio estabelecido baseia-se em medies objectivas dos desvios dos resultados estabelecidos para os valores de referncia durante a aceitao do equipamento.
Parmetro Ruido Prescries de desempenho Os desvios em relao ao valor de base devero ser < 10% ou < 0,2 H, o que for maior. O valor mdio do nmero TC dever ser <= 4H do valor de base. A diferena entre o valor mdio TC medido na ROI Uniformidade central e os valores mdios TC das ROIs exteriores dever ser <= 2H dos valores base das respectivas regies. Resoluo Espacial Os valores de 50% e 10% da MTF devero ser 0,5 lp/cm ou 15% do valor de base, o que for maior. Comparao com os valores de base: Se a espessura de corte > 2 mm ento 1,0 mm; Espessura de corte Se a espessura de corte estiver compreendida entre 1 mm a 2 mm ento 50%; Se a espessura de corte for inferior < 1 mm ento 0,5 mm Dose CTDI <= 20% dos valores de base. Quando se efectua um movimento longitudinal da mesa Posicionamento do paciente num determinado sentido e de novo para a posio inicial, a distncia percorrida em ambos os movimentos no dever diferir dos valores indicados de 1 mm. Alinhamento do sistema de localizao do paciente (lasers) com o plano de corte da TC. Tolerncia 1 mm
Valor mdio TC
Tabela 4 Prescries de bom desempenho segundo a norma IEC 61223-2-6.
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4 Fantomas e Dosimetro utilizados nos testes realizados TC

De modo a realizar-se os testes necessrios ao controlo de qualidade definido pela norma IEC 61233-2-6 necessrio a utilizao de fantomas especiais, assim como, dosmetro dedicados dosimetria em TC. Por outro lado, necessrio seleccionar alm do conjunto de parmetros estabelecidos para os testes de aceitao, dois conjuntos de parmetros normalmente utilizados nas aplicaes clnicas. Um dos conjuntos dever reflectir as tcnicas normalmente utilizadas em aquisies realizadas cabea e o outro conjunto as condies normalmente utilizadas em aquisies realizadas ao corpo. A medio da dose, como j foi referido no captulo anterior, baseia-se na medida do CTDI em vrias localizaes de um meio de disperso (fantoma CTDI). Uma cmara de ionizao (cmara do tipo lpis) com a respectiva electrnica associada (electrmetro) necessria para a medio da dose, a qual dever possuir um volume sensvel de pelo menos 10 cm de comprimento e cujo dimetro esteja adaptado aos orifcios do fantoma de disperso. A resposta do volume sensvel da cmara no dever variar em mais de 3% ao longo do seu comprimento quando medida com um campo de radiao de 2 mm de largura. Os fantomas utilizados para amedio da dose devero ser PMMA (polimetacrilato), de forma cilndrica, com orifcios em localizaes apropriadas onde a cmara do tipo lpis inserida de modo a ficar paralela ao eixo do fantoma. O dimetro do fantoma para a verificao da dose em aquisies realizadas cabea dever ser de 16 cm e para a verificao da dose em aquisies realizadas ao tronco de 32 cm (Figura 29).
Figura 29 Fantomas CTDI de 32 cm de dimetro (Tronco) e 16 cm de dimetro (Cabea)
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Para a verificao da qualidade de imagem, como seja a verificao da resoluo espacial de baixo contraste, a resoluo de alto contraste (MTF), rudo da imagem, uniformidade e linearidade, utiliza-se outro tipo de fantomas como por exemplo o Catphan 600 (The Phantom Laboratory, Inc., Salem, NY), figura 30.
Figura 30 Fantoma Catphan 600
A concepo modular do fantoma permite verificar de forma independente alguns parmetros de qualidade da imagem. O fantoma Catphan 600 possui 5 secces as quais permitem determinar/verificar o alinhamento do fantoma na TC, alinhamento dos lasers de localizao da TC com o plano de corte, a espessura de corte, o incremento da mesa, a simetria circular do sistema de visualizao da TC, a linearidade dos nmeros TC, a resoluo de alto contraste (MTF) e resoluo de baixo contraste (Figura 31). O fantoma est concebido para que cada seco do fantoma seja localizada de forma precisa e indexado mesa da TC a partir do centro da primeira seco (CTP 404) at ao centro de cada subsquente seco de teste. Cada seco constituinte do fantoma Catphan 600 est descrita em detalhe no manual de utilizao do fantoma Catphan .
Figura 31 Mdulos do fantoma Catphan 600
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5 Programas computacionais utilizados na anlise de alguns testes

Para anlise dos resultados obtidos nalguns testes utilizou-se o programa computacional AutoQAtm do Institute for Radiological Images Sciences (IRIS). Este programa l as imagens no formato DICOM 3.0 CT fornecidas pela TC efectuando a anlise dos resultados obtidos para alguns testes (resoluo espacial (MTF), rudo e uniformidade da imagem). Sempre que possvel, para comparao de resultados, utilizouse tambm o programa computacional de anlise da prpria TC. O programa computacional de anlise da TC s pode ser utilizado com o fantoma fornecido com a TC. No entanto, o programa AutoQAtm da IRIS (Figura 32) pode ser utilizado com o fantoma da Siemens. Deste modo, importante verificar as diferenas obtidas nos resultados dos testes quando se efectua a anlise com programas computacionais diferentes utilizando o mesmo fantoma.
Figura 32 Programa computacional de anlise AutoQA Lite v.2,40.
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6 Teste efectuados TC Siemens Emotion 6

Os equipamentos abaixo descritos foram sempre utilizados de acordo com as especificaes e instrues estabelecidas nos respectivos manuais dos equipamentos (ver manuais do fantoma Catphan, Siemens Emotion 6 e manuais do sistema dosimtrico da PTW (electrmetro UNIDOS E e cmara lpis)).
6.1 Verificao do suporte de posicionamento do paciente
- Objectivo
Avaliar a preciso do posicionamento do suporte do paciente da mesa da TC quando se efectua um deslocamento longitudinal a partir de uma determinada posio de referncia e posteriormente faz-se regressar mesma posio a mesa. A preciso do movimento longitudinal da mesa avaliada atravs da medio da distncia percorrida para o movimento do suporte do paciente numa dada direco para uma distncia pr-definida.
- Prescrio
A distncia percorrida para o movimento longitudinal numa e noutra direco (movimento de regresso posio inicial nso dever desviar-se em mais 1 mm.
- Equipamento de teste
Rgua de 30 ou mais centmetros.
- Mtodo de teste
1) Colocar no suporte do paciente um peso correspondente a um paciente de 135 Kg (no deve exceder); 2) Fixar uma rgua mesa da TC numa parte que no seja mvel; 3) Fixar duas marcas (de forma conveniente) na parte mvel do suporte do paciente e outra na rgua; 67
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 4) Mover a mesa de uma distncia de 30 cm na direco da gantry da TC (movimento IN) e medir a distncia percorrida (distancia entre as duas marcas); 5) Mover a mesa para a posio inicial (movimento OUT, indicando TC que percorra a distncia inversa de 30 cm; 6) Repetir os pontos 4 e 5, mas agora em direces opostas s referidas nesses pontos.
- Resultados
Medida Distncia 300 mm Movimento IN 300 0,5 mm Movimento OUT 300 0,5 mm
300 0,5 mm 300 0,5 mm
Tabela 5 Resultados obtidos para o teste de verificao do suporte de posicionamento do paciente.
- Discusso
Os resultados mostram que o suporte do paciente se desloca para a posio pretendida seja qual for o movimento efectuado.
6.2 Verificao do posicionamento do fantoma e alinhamento dos lasers do sistema de localizao da TC com o plano de corte.
- Objectivo
Avaliar o alinhamento do fantoma com o sistema de localizao da TC. Comprovar que os lasers de localizao da TC esto coincidentes com o plano de corte da TC.
- Prescrio Os 4 fios em rampa da imagem central da seco 1 (CTP 404) do fantoma devero estar simetricamente alinhados no plano (x, y). A tolerncia de 2 mm.
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA - Equipamento de teste
Fantoma Catphan 600 e Software AutoQA Lite v2.4.
- Mtodo de teste
Efectuar uma aquisio seco 1 (CTP 404) e avaliar a imagem central desta seco. Os 4 fios em rampa do fantoma devero estar simetricamente alinhados no plano da imagem (Figura 33). Se a imagem indicar um desalinhamento, o fantoma dever ser de novo reposicionado (nivelado e alinhado com os lasers da TC). Se as imagens do fantoma correspondentes ao reposicionamento duplicarem o desalinhamento original, o sistema de localizao da TC dever ser ajustado.
Figura 33 Correcto alinhamento do fantoma e indicao que o sistema de localizao da TC (lasers) est coincidente com o plano de corte [Manual Catphan].
- Resultados
Obtiveram-se as seguintes imagens antes e aps o alinhamento do sistema de localizao (lasers) com o plano de corte (Figuras 34 e 35 respectivamente):
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Figura 34 Imagem da seco central do mdulo 1 do fantoma (CTP 404), mostrando um desalinhamento do fantoma e/ou dos lasers da TC com o plano de corte. Os 4 fios em rampa possuem uma rotao no sentido do movimento dos ponteiros de um relgio.
Figura 35 Imagem da seco central do mdulo 1 do fantoma (CTP 404), aps o alinhamento dos lasers da TC com o plano de corte (Imagem analisada com o software AutoQA Lite v2.40). Os quatro fios em rampa no apresentam uma rotao no sentido do movimento dos ponteiros de um relgio (ou sentido contrrio).
Aps o alinhamento obteve-se o seguinte resultado (verificao com o software AutoQA Lite v2.40): Valor Esperado (mm) Tamanho do pxel Rotao do fantoma Centro do fantoma 1,4 mm do isocentro no sentido cranial 0,68 Eixo X 0,68 0,0 Graus 0,68 mm esquerda do isocentro 0,68 mm abaixo do isocentro Eixo Y 0,68
Tabela 6 Resultados para a verificao do alinhamento dos lasers.
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA - Discusso
Aps aquisies repetidas da regio central do mdulo 1 do fantoma, chegou-se concluso que os lasers da TC no estavam correctamente alinhados com o plano de corte da TC. Procedeu-se ao seu alinhamento e verificao com o engenheiro da Siemens. Os valores finais obtidos mostram que o desvio do centro do fantoma em relao ao isocentro da TC encontra-se dentro da tolerncia para as trs direces (z, x e y), e portanto, o plano de corte da TC considerado coincidente com o plano de corte indicado pelos lasers.
6.3 Espessura de corte para a aquisio axial
- Objectivo
Avaliar a espessura de corte atravs da medio da largura da imagem projectada de um ou mais fios metlicos em rampa no plano de corte do fantoma. A largura definida como sendo a largura a meia altura do perfil da espessura de corte (FWHM).
- Prescrio
Os valores mximos permitidos para a diferena entre os valores de espessura de corte medidos e os valores de espessura de corte de referncia so: Para uma espessura de corte nominal superior a 2 mm: 1,0 mm; Para uma espessura de corte nominal compreendida entre 1 e 2 mm: 50%; Para uma espessura de corte nominal inferior a 1 mm: 0,5 mm.
- Equipamento de teste Um fantoma que contenha uma ou dois fios em rampa com ngulos opostos ao plano de aquisio conhecidos e cujo coeficiente de atenuao linear no seja inferior ao coeficiente de atenuao linear do alumnio. Os fantomas TC da Siemens e Catphan 600 foram utilizados para o efeito.
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA - Mtodo de teste com o fantoma Catphan
Proceder da seguinte forma: Alinhar o fantoma de modo a que o seu eixo de rotao coincida com o eixo de rotao da TC; Efectuar uma aquisio da seco CTP 404do fantoma Catphan e/ou da seco apropriada para o efeito do fantoma TC da Siemens (o fantoma Catphan possui dois pares de fios em rampa a 23: um par orientado paralelamente ao eixo x da TC; o outro par orientado paralelamente ao eixo y da TC. O fantoma TC da Siemens possui exactamente os mesmo pares de fios em rampa e orientao, mas efectuam um ngulo de 45 com os eixo x e y da TC); Determinar os valor mximo do nmero TC de cada rampa, assim como, o valor do nmero TC do fundo. Para calcular o valor mximo do nmero TC do fio em rampa, fechar a largura da janela TC (window width) at ao valor 1. Centrar o nvel da janela (window level) at ao ponto onde a imagem do fio em rampa desaparece completamente. O valor do nmero TC do nvel da janela nesta posio o valor mximo TC do fio em rampa. Para calcular o valor do fundo, utilizar a funo ROI (region of interest) disponibilizada pelo software de anlise da TC para determinar o valor mdio TC de uma ROI adjacente ao fio em rampa; Utilizando os valores do fundo e valor mximo TC do fio em rampa determinados anteriormente, calcular a metade do valor mximo do nmero TC de cada rampa:
1 - Calcular o valor mximo bruto TC (Valor mximo bruto TC = Valor mximo TC Fundo); 2 - Calcular o valor de 50% do valor mximo bruto TC (50% do valor mximo bruto TC = valor mximo bruto TC 2); 3 - Calcular a metade do valor mximo TC de cada rampa (Metade do valor mximo TC = 50% do valor mximo bruto TC Fundo).
Com o valor da metade do valor mximo TC determinado anteriormente, calcular a FWHM da rampa. Para tal, ajustar o nvel da janela (window level) da TC para esse valor e largura da janela (window width) para o valor 1. Medir o comprimento do fio apresentado na imagem para determinar a FWHM. Multiplicar a FWHM por 0,42 (valor da tangente do angulo de 23 do fio em rampa do fantoma Catphan 600) para determinar a espessura de corte. 72
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA - Resultados

Fantoma Catphan 600 - Maro de 2009 Tolerncia
(IEC 61223-2-6)
Espessura de corte nominal seleccionada (mm)
Limite Inferior (mm)
Limite Superior (mm) 2,50 4,00 5,00
Resultado
2,00 3,00 5,00
1,50 2,00 4,00
2,10 2,92 5,12
Tabela 7 Resultados obtidos para a espessura de corte com o Catphan 600.
Fantoma TC da Siemens (Valores de referncia obtidos na aceitao do equipamento Junho de 2008) Tolerncia
(Protocolo de aceitao da
Espessura de corte nominal seleccionada (mm)
Siemens)
Limite Inferior (mm)
Limite Superior (mm) 0,75 1,50 2,50 3,50 5,50
Resultado
0,50 1,00 2,00 3,00 5,00
0,25 0,50 1,50 2,50 4,50 Fantoma TC da Siemens
0,58 1,19 2,14 3,14 5,17
(Valores obtidos no teste de controlo de qualidade Abril de 2009) 0,50 1,00 2,00 3,00 5,00 0,25 0,50 1,50 2,50 3,50 0,75 1,50 2,50 3,50 5,50 0,56 1,21 2,03 3,10 5,21
Tabela 8 Resultados obtidos para a espessura de corte com o fantoma TC da Siemens.
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Os valores obtidos tanto com o fantoma Catphan 600 como o fantoma da Siemens TC demonstram que a TC est a efectuar aquisies com as espessuras pretendidas.
6.4 Incremento de corte
- Objectivo
Verificar que o incremento entre cortes e o movimento da mesa efectuado de forma correcta.
- Prescrio
O valor de incremento no dever variar 0,25 mm do valor esperado do incremento para um corte de 1,00 mm de espessura e 0,5 mm do valor esperado do incremento para cortes superiores a 1 mm de espessura.
Fantoma Catphan 600
- Mtodo de teste
Utilizar a seco CTP 404 do fantoma Catphan com fios em rampa para efectuar este teste do seguinte modo: 1) Efectuar uma aquisio seco CTP 404 do fantoma utilizando uma determinada espessura de corte (por exemplo, 5 mm); 2) Seleccionar um incremento da mesa igual espessura de corte seleccionada e efectuar uma nova aqusio;
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 3) Estabelecer as coordenadas x e y do centro do fio em rampa visualizado em cada uma das imagens obtidas; 4) Calcular a distncia entre estes dois pontos e multiplicar pelo factor de correco do fio em rampa de 23 (incremento = 0,42 x (L1 L2); 5) O valor do incremento ser o mdulo do valor obtido em 4).
Para verificar a preciso no incremento da mesa efectuar: 1) Efectuar uma aquisio seco CTP 404; 2) Incrementar a mesa de 30 mm na direco da gantry (movimento IN) e deslocar a mesa de novo para a posio inicial de 30 mm (movimento OUT). Efectuar uma aquisio. 3) Os centros das imagens obtidas do fio em rampa devero ser os mesmos em ambas as imagens (0,42 x (L1 L2) = 0).
- Resultados
Figura 36 Imagem obtida para a 1 aquisio do mdulo CTP 404
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Figura 37 Imagem obtida para a 2 aquisio do mdulo CTP 404 aps o incremento da mesa.
Espessura de corte (mm) 5,00
Incremento (mm) 5,00
Resultado 5,03
Tabela 9 Valor obtido para o incremento de corte.
- Discusso Verifica-se que o incremento de corte correcto. Deve-se salientar que ao se efectuar este teste deve ter-se muito cuidado na marcao dos dois pontos em cada uma das imagens, pois essencial que a marcao seja precisa para se obter as coordenadas correctas dos pontos homlogos, e consequentemente, o incremento de corte. Para tal, dever-se- recorrer s ferramentas de manipulao e avaliao da imagem disponibilizada pela prpria TC. Nas figuras 36 e 37 pode-se visualizar os pontos homlogos X marcados nas imagens do fio em rampa obtidas para a 1 aquisio e 2 aquisio. A partir das coordenadas de cada um dos pontos obtm-se as respectivas distncias ao isocentro, e consequentemente o incremento.
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 6.5 Resoluo Espacial de alto contraste (MTF)
- Objectivo Efectuar uma anlise no domnio das frequncias da resoluo espacial no plano da imagem atravs da determinao da MTF. Para a anlise atravs da determinao da MTF preciso: Obter o perfil de densidade atravs do centro do fio de tungstnio de 0,28 mm inserido num material uniforme do fantoma de anlise (correspondendo point spread function (PSF)). Determinar a line spread function (LSF) a partir do perfil da PSF. Calcular a MTF atravs de uma fast Fourier transform dos dados obtidos para a LSF. Determinar os pontos de 50%, 10% e 2% da curva MTF obtida (ver ponto 3.1.3.1 do captulo I sobre a resoluo espacial no plano de corte).
- Prescrio Os valores dos pontos de 50%, 10% e 2% da curva MTF devero estar dentro do intervalo 0,5 lp/cm ou 15% (o que seja maior) dos valores de referncia correspondentes obtidos durante a aceitao da TC.
- Equipamento de teste Fantoma Catphan 600, fantoma TC Siemens, software de anlise AutoQA Lite v2.40 e software de anlise da TC.
- Mtodo de teste 1) A aquisio deve ser realizada nas condies utilizadas na rotina clnica do servio e aceitao descritas nos documentos do equipamento. Devero ser escolhidos os modos de aquisio de cabea e corpo, assim como, o modo de aquisio axial que possuam a mxima resoluo espacial;
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 2) Colocar o fantoma dentro da gantry de modo a que o fio de alto contraste do fantoma esteja alinhado paralelamente ao eixo z da TC; 3) A posio do fantoma deve ser referenciada e anotada, de forma a ser reproduzida nos futuros testes de constncia e aceitao; 4) Aps o fantoma estar posicionado efectuar uma aquisio; 5) O FOV (field of view) dever ser o sufientemente pequeno para que a medio no seja limitada pelo tamanho do pxel. - Resultados A) Nas condies de aceitao do equipamento e com o fantoma TC da Siemens Parmetros de teste comuns utilizados nos diferentes modos de aquisio Espessura de corte (mm) 1,00 N. de cortes por aquisio 1 Tamanho do foco Pequeno Tempo de aquisio (s) 1,00 FOV (mm) 50
Tabela 10 Parmetros comuns de aquisio (Fantoma TC da Siemens).
A.1) Regio de aquisio do corpo e kernel B31s Parmetros de teste Diferena de potencial 110 kV Corrente 150 mA Regio Corpo Kernel B31s
Valores de referncia obtidos na aceitao Junho de 2008 50% lp/cm Limite Limite 10% lp/cm Limite Limite 2% lp/cm Limite Limite
Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior Tolerncia Resultado 3,16 3,39 3,86 6,15 6,67 7,51 7,47 8,22 9,13
Resultados obtidos no teste de controlo de qualidade Abril de 2009 Resultado 3,38 6,78 8,30
Tabela 11 Resultados obtidos para a resoluo espacial de alto contraste nas condies de aceitao do equipamento e com o fantoma TC da Siemens (110 kV e 150 mA).
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Nas figuras 38 e 39 podemos ver a forma grfica (obtidas na TC) e os respectivos valores obtidos para os pontos de 50%, 10% e 2% da MTF para o modo de aquisio da regio do corpo e kernel B31s.
Figura 38 - Curva MTF obtida com o fantoma TC da Siemens na aceitao.
Figura 39 Curva MTF obtida no teste de controlo de qualidade.
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA A.2) Regio de aquisio da cabea e kernel H41s Parmetros de teste Diferena de potencial 130 kV Corrente 200 mA Regio Cabea Kernel H41s
Valores de referncia obtidos na aceitao 50% lp/cm Limite Limite 10% lp/cm Limite Limite 2% lp/cm Limite Limite
Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior Tolerncia Resultado 2,97 3,21 3,63 6,11 6,60 7,47 7,70 8,46 9,42
Resultados obtidos no teste de controlo de qualidade Resultado 3,37 6,85 8,48
Nas figuras 40 e 41 podemos ver a forma grfica (obtidas na TC) e os respectivos valores obtidos para os pontos de 50%, 10% e 2% da MTF para o modo de aquisio da regio da cabea e kernel H41s
Figura 40 Curva MTF obtida durante os testes de aceitao.
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Figura 41 Curva MTF obtida nas condies de 130 kV, 200 mA, modo cabea e kernel H41s.
A.3) Regio do corpo e kernel U90s
Parmetros de teste Diferena de potencial 130 kV Corrente 160 mA Regio Corpo Kernel U90s
Valores de referncia obtidos na aceitao 50% lp/cm Limite Limite 10% lp/cm Limite Limite 2% lp/cm Limite Limite
Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior Tolerncia Resultado 8,62 10,54 9,66 11,96 14,62 13,64 16,66
13,20
14,69
Resultados obtidos no teste de controlo de qualidade Resultado 9,48 13,52 15,61
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Nas figuras 42 e 43 podemos ver a forma grfica (obtidas na TC) e os respectivos valores obtidos para os pontos de 50%, 10% e 2% da MTF para o modo de aquisio da regio do corpo e kernel U90s.
Figura 42 Curva MTF obtida durante os testes de aceitao.
Figura 43 Curva MTF obtida nas condies de 130 kV, 160 mA, modo corpo e kernel U90s.
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA B) Nas condies da rotina clnica do servio de radioterapia e com o fantoma Catphan 600 (determinao dos valores de referncia para os protocolos de radioterapia)
Parmetros de teste comuns utilizados nos diferentes modos de aquisio Espessura de corte (mm) 6,00 N. de cortes por aquisio 1 Tamanho do foco Pequeno Tempo de aquisio (s) 0,8 FOV (mm) 350
Tabela 14 Parmetros comuns de aquisio (Catphan 600)
B.1) Modo de aquisio axial (regio de aquisio da cabea e kernel H31s) Parmetros de aquisio Diferena de potencial 80 kV Corrente 312 mA Regio de aquisio Cabea Valores obtidos 50% lp/cm Resultado 3,11 10% lp/cm 6,01 2% lp/cm 14,42 Kernel H31s
Tabela 15 Resultados obtidos para a resoluo espacial de alto contraste para o modo axial (regio de aquisio: cabea) e com o fantoma Catphan 600 (80 kV e 312 mA).
Na figura 44 podemos ver a forma grfica e os respectivos valores obtidos para os pontos de 50%, 10% e 2% da MTF para o modo de aquisio da regio da cabea e kernel H31s utilizado no servio de radioterapia.
83
Frequncia espacial
Figura 44 Curva MTF obtida no software AutoQA Lite v2.40 para o protocolo de aquisio utilizado na radioterapia para a regio da cabea e kernel H31s(modo de aquisio axial).
B.2) Modo de aquisio helicoidal (regio de aquisio da cabea e kernel H31s)
Parmetros de aquisio Diferena de potencial 130 kV Corrente 312 mA Regio de aquisio Cabea Valores obtidos 50% lp/cm Resultado 3,31 10% lp/cm 5,95 2% lp/cm 14,42 Kernel H31s
Tabela 16 Resultados obtidos para a resoluo espacial de alto contraste para o modo helicoidal (regio de aquisio: cabea) e com o fantoma Catphan 600 (130 kV e 312 mA).
Na figura 45 podemos ver a forma grfica e os respectivos valores obtidos para os pontos de 50%, 10% e 2% da MTF para o modo de aquisio da regio da cabea e kernel H31s.
84
Frequncia espacial
Figura 45 - Curva MTF obtida no software AutoQA Lite v2.40 para o protocolo de aquisio utilizado na radioterapia para a regio da cabea (modo de aquisio helicoidal).
B.3) Modo de aquisio helicoidal (regio de aquisio do corpo e kernel B41s)
Parmetros de aquisio Diferena de potencial 130 kV Corrente 72 mA Regio de aquisio Corpo Valores obtidos 50% lp/cm Resultado 3,09 10% lp/cm 9,21 2% lp/cm 10,00 Kernel B41s
Tabela 17 Resultados obtidos para a resoluo espacial de alto contraste para o modo helicoidal (regio de aquisio: corpo) e com o fantoma Catphan 600 (130 kV e 72 mA).
Na figura 46 podemos ver a forma grfica e os respectivos valores obtidos para os pontos de 50%, 10% e 2% da MTF para o modo de aquisio da regio do corpo e kernel B41s.
85
Frequncia espacial
Figura 46
Curva MTF obtida no software AutoQA Lite v2.40 para o protocolo de aquisio utilizado na
radioterapia para a regio do corpo (modo de aquisio helicoidal).
- Discusso
Os resultados obtidos para os testes de controlo de qualidade da MTF mostram que os valores obtidos se encontram dentro da tolerncia estabelecida e em concordncia com os resultados obtidos durante a aceitao do equipamento. Foram obtidos valores de referncia para trs protocolos utilizados na rotina clnica em radioterapia e que sero utilizados nos testes subsequentes de rotina durante a vida til do equipamento. Evidentemente como era esperado, os resultados obtidos utilizando o fantoma Catphan so diferentes quando comparados com os os obtidos com o fantoma Siemens. Tal deve-se ao facto de os fantomas possuirem um fio de tungstnio de espessuras diferentes, e alm disso, de os protocolos utilizados na rotina clnica da radioterapia terem sido optimizados de forma a obter-se a qualidade de imagem desejada pelo radioterapeuta para a delimitao e visualizao das estruturas de interesse. Na realidade, o utilizador de uma determinada TC tem possibilidades limitadas na influncia da resoluo da imagem (ver ponto 3.1.3.1 do captulo I sobre a resoluo espacial no plano de corte). Estas possibilidades consistem principalmente na escolha do kernel de convoluo. O tamanho do foco, distncia de amostragem e a abertura do detector so ajustados de acordo com o modo de exame seleccionado. O tamanho do foco pode ser normalmente seleccionado directamente, no entanto, a seleco de um foco pequeno implicar a escolha de um nvel de potncia baixo. A distncia de 86
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA amostragem seleccionada sempre de forma indirecta, pois est implcita nos modos individuais de exame disponveis, no sendo nunca reconhecida de forma directa pelo utilizador. A grande diferena dos valores obtidos para a MTF nas condies de aceitao da TC e os protocolos utilizados na rotina clnica do servio de Radioterapia, deve-se ao facto de na aceitao serem utilizados os kerneis de convoluo U90s e B31s para a regio de aquisio do corpo e o kernel de convoluo H41s para a regio de cabea, enquanto no servio so utilizados os kerneis de convoluo B41s para o corpo e H31s para a regio da cabea. O clculo da MTF utilizando as condies de aceitao serviu para verificar o desempenho da TC relativamente resoluo espacial no plano de corte, isto , se as caractersticas da resoluo espacial se mantinham de acordo com as especificaes do fabricante. O clculo da MTF para os protocolos utilizados no servio serviu para se obterem valores de referncia da resoluo mxima dos kerneis escolhidos e serem utilizados nos testes de constncia durante a vida til do equipamento para estes protocolos. Permitiu tambm verificar que a resoluo mxima melhorou para os protocolos utilizados na radioterapia para a regio da cabea e tambm para a regio do corpo (excepto quando comparamos os valores com os obtidos para o kernel U90s que s utilizado nos testes de aceitao), mas o rudo do pxel aumentou ligeiramente. Mesmo assim, so as condies ptimas para o planeamento dos tratamentos de radioterapia de acordo com o radioterapeuta e a literatura da especialidade (AAPM Report 84).
87
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 6.6 Rudo, uniformidade e nmero mdio TC da imagem
- Objectivo
Avaliar o rudo, uniformidade e nmero mdio TC da imagem, atravs da determinao do desvio padro e nmero mdio TC em diferentes regies de interesse da imagem (ROI). O rudo da imagem expresso em termos do desvio padro em unidades de Hounsfield.
- Prescrio
O valor do rudo no dever desviar-se do valor de referncia mais que 10% ou 0,2 HU, o que apresentar o maior valor; O valor mdio TC da ROI no dever desviar-se em mais de 4 HU do valor de referncia; Para a uniformidade a diferena entre o nmero mdio TC da regio central de interesse (regio do centro da imagem) e as ROIs exteriores (regies nas posies das 3, 6, 9 e 12 horas da imagem) no dever variar mais que 2 HU em relao aos valores de referncia.
Fantoma cilndrico contendo um meio uniforme (Catphan 600 e fantoma TC da Siemens). O mdulo CTP 486 do Catphan possui um material uniforme. O nmero TC deste material situa-se volta dos 2% (20 HU) do nmero TC obtido para a gua (normalmente os valores obtidos situam-se entre os 5 HU e os 18 HU). O mdulo de anlise da uniformidade do fantoma TC da Siemens constitudo por gua destilada.
88
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA - Mtodo de teste Posicionar o fantoma no isocentro da gantry. A posio do fantoma deve ser referenciada para que o teste possa ser reproduzido nos fturos testes de constncia; Efectuar as aquisies tomogrficas ao fantoma nas condies de utilizao e de acordo com o manual de instrues da TC. Todos os parmetros relevantes de aquisio (kV, mA, colimao do feixe de raios X, kernel de reconstruo) devero ser anotados para futura referncia; Efectuar duas aquisies em condies de utilizao de prtica clnica (uma represntando a regio da cabea e outra a regio do corpo); Seleccionar a ROI localizada no centro da imagem do fantoma e determinar o nmero mdio TC, assim como, o desvio padro; Determinar os nmeros mdios TC das ROIs localizadas nas quatro posies horrias (3, 6, 9 e 12 horas) e respectivos desvios padro. Ter em ateno que o limite de cada ROI dever estar a pelo menos um centrmetro da extremidade do fantoma; A seleco de cada ROI dever obedecer aos seguintes critrios: Para a medio dos nmeros TC, o dimetro da ROI dever ser de aproximadamente 10% do diametro da imagem do fantoma de teste; Para a medio do rudo, o dimetro da ROI dever ser de aproximadamente 40% do dimetro da imagem do fantoma de teste; A ROI no centro da imagem do fantoma no deve sobrepor-se s ROIs das 4 posies exteriores.
89
1 - Nas condies de aceitao da TC com o fantoma e software de anlise da Siemens
Parmetros de teste comuns utilizados nos diferentes modos de aquisio Espessura de corte (mm) 4,00 N. de cortes por aquisio 3 Tamanho do foco Grande Tempo de aquisio (s) 1,00 FOV (mm) 250
Kernel
S80s
Tabela 18 Parmetros comuns de aquisio nas condies de aceitao da TC.
A) Uniformidade
Parmetros de aquisio Diferena de potencial (kV) 110 ROI Corrente (mA) 150 Regio de aquisio (raio em mm) Central Corpo 20 Perifricas 20
Valores de referncia obtidos na aceitao do equipamento Junho de 2008 Centro (HU) Tolerncia Corte 1 Corte 2 Corte 3 -4,004,00 0,40 0,06 0,59 Dif. s 3 h (HU) -4,004,00 -1,29 -1,30 -2,08 Dif. s 6 h (HU) -4,004,00 -1,22 -1,27 -2,04 Dif. s 9 h (HU) -4,004,00 -1,45 -1,31 -2,14 Dif. s 12 h (HU) -4,004,00 -1,34 -1,24 -2,11
Valores obtidos no teste de controlo de qualidade Abril de 2009 Corte 1 Corte 2 Corte 3 0,42 0,10 0,53 -1,27 -1,20 -1,99 -1,20 -1,27 -2,02 -1,46 -1,35 -2,11 -1,32 -1,26 -2,09
Tabela 19 Resultados obtidos para a uniformidade (regio de aquisio: corpo; 110 kV e 150 mA).
90

Parmetros de aquisio Diferena de potencial (kV) 130 ROI Corrente (mA) 200 Regio de aquisio (raio em mm) Central Corpo 20 Perifricas 20
Valores de referncia obtidos na aceitao do equipamento Junho de 2008 Centro (HU) Tolerncia Corte 1 Corte 2 Corte 3 -4,004,00 0,40 -0,42 0,45 Dif. s 3 h (HU) -4,004,00 -1,52 -0,83 -1,90 Dif. s 6 h (HU) -4,004,00 -1,44 -0,74 -1,65 Dif. s 9 h (HU) -4,004,00 -1,50 -0,75 -1,72 Dif. s 12 h (HU) -4,004,00 -1,36 -0,83 -1,84
Valores obtidos no teste de controlo de qualidade Abril de 2009 Corte 1 Corte 2 Corte 3 0,39 -0,51 0,54 -1,60 -0,86 -1,69 -1,53 -0,78 -1,73 -1,58 -0,81 -1,78 -1,48 -0,86 -1,92
Tabela 20 Resultados obtidos para a uniformidade (regio de aquisio: corpo; 130 kV e 200 mA).
B) Rudo
Parmetros de aquisio Diferena de potencial (kV) 80 Corrente (mA) 140 ROI (raio em mm) 35
Regio de aquisio
Corpo
Valores de referncia obtidos na aceitao do equipamento Junho de 2008 gua Tolerncia Corte 1 Corte 2 Corte 3 -4,004,00 0,40 -0,24 -0,06 Sigma n.d* n.d. n.d. n.d. 79,80 Diferena de potencial (kV) 72,0088,00
Tabela 21 Resultados obtidos para o rudo (regio de aquisio: corpo; 80 kV e 140 mA).
*
n.d. no disponvel. 91
Regio de aquisio
Corpo
Valores de referncia obtidos na aceitao do equipamento Junho de 2008 gua Tolerncia Corte 1 Corte 2 Corte 3 -4,004,00 0,14 -0,08 0,04 Sigma 15,3918,81 16,67 n.d. n.d. 79,80 Diferena de potencial (kV) 72,0088,00
Valor obtido no teste de controlo de qualidade Abril de 2009 Corte 1 0,15 16,67 79,89
Tabela 22 Resultados obtidos para o rudo (regio de aquisio: corpo; 100 kV e 150 mA).
Regio de aquisio
Cabea
Valores de referncia obtidos na aceitao do equipamento Junho de 2008 gua Tolerncia Corte 1 Corte 2 Corte 3 -4,004,00 0,06 -0,23 0,12 Sigma 10,8913,31 11,82 n.d. n.d. 129,80 Diferena de potencial (kV) 117,00143,00
Valor obtido no teste de controlo de qualidade Abril de 2009 Corte 1 0,10 11,91 129,65
Tabela 23 Resultados obtidos para o rudo (regio de aquisio: cabea; 130 kV e 200 mA).
92
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 2 - Nas condies de prtica clnica e com o fantoma Catphan 600 e software de anlise AutoQA Lite v2.40 (determinao dos valores de referncia para os protocolos de radioterapia)
Parmetros do protocolo de cabea utilizado no servio de radioterapia Espessura de corte (mm) 2,00 N. de cortes por aquisio 4 Tamanho do foco Pequeno Tempo de aquisio (s) 0,8 FOV (mm) 350
Kernel
H31s
Tabela 24 Parmetros de aquisio para o protocolo de cabea utilizados no servio.
Parmetros do protocolo de corpo utilizado no servio de radioterapia Espessura de corte (mm) 5,00 N. de cortes por aquisio 3 Tamanho do foco Grande Tempo de aquisio (s) 0,6 FOV (mm) 500
Kernel
H41s
Tabela 25 Parmetros de aquisio para o protocolo de corpo utilizados no servio.
A) Uniformidade Para a regio de aquisio da cabea:

Parmetros de aquisio Diferena de potencial (kV) 130 150 Cabea Corrente (mA) Regio de aquisio Central 20 Perifricas 20 ROI (raio em mm)
Valores obtidos para referncia com o Catphan 600 - Abril de 2009 ndice de uniformidade Eixo x Corte 1 Corte 2 Corte 3 Corte 4 1,00 1,00 1,00 1,00 Eixo y 1,00 1,00 1,00 1,00 Sigma (HU) 10,00 7,00 8,80 8,20
Tabela 26 Resultados obtidos para a uniformidade. Protocolo de cabea utulizado no servio.
93
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Nas figuras 47, 48, 49 e 50 podemos ver a anlise grfica da uniformidade para cada um dos cortes do protocolo de cabea utilizado no servio de radioterapia do Hospital da Luz. As curvas correspondentes anlise no eixo x e y sobrepem-se de forma perfeita, mas apresentam a forma grfica do denominado efeito de chvena. Todos os grficos apresentados so os obtidos no software AutoQA Lite v2.40.
Uniformidade
N mdio TC
Localizao (Pxel)
Figura 47 Grfico da anlise da uniformidade para os eixos x e y do corte 1 obtido no AutoQA Lite.
Uniformidade
N mdio TC
Localizao (Pixel)
94
Uniformidade
N mdio TC
Localizao (Pxel)
Uniformidade
N mdio TC
Localizao (Pxel)
95
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Para a regio do corpo: Parmetros de aquisio Diferena de potencial (kV) 130 110 Corpo Corrente (mA) Regio de aquisio Central 20 Perifricas 20 ROI (raio em mm)
Valores obtidos para referncia com o Catphan 600 ndice de uniformidade Eixo x Corte 1 Corte 2 Corte 3 1,00 1,00 1,00 Eixo y 1,00 1,00 1,00 Sigma (HU) 10,00 9,30 10,00
Tabela 27 Resultados obtidos para a uniformidade. Protocolo de corpo utulizado no servio.
Nas figuras 51, 52 e 53 podemos ver a anlise grfica da uniformidade para cada um dos cortes do protocolo de corpo utilizado no servio de radioterapia do hospital da luz.
Uniformidade
N mdio TC
Localizao (Pxel)
Figura 51 Grfico da anlise da uniformidade para os eixos x e y do corte 1 do protocolo de corpo.
96
Uniformidade
N mdio TC
Localizao (Pxel)
Uniformidade
N mdio TC
Localizao (Pxel)
97
B) Valor mdio do nmero TC e rudo
Para a regio de aquisio do corpo:

Parmetros de aquisio Diferena de potencial (kV) 130 110 Corpo Corrente (mA) Regio de aquisio Central 20 Perifricas 20 ROI (raio em mm)
Valores obtidos para referncia com o Catphan 600 Posio da ROI na imagem x (mm) 0,00 50,00 Corte 1 0,00 -50,00 0,00 0,00 50,00 Corte 2 0,00 -50,00 0,00 0,00 50,00 Corte 3 0,00 -50,00 0,00 y (mm) 50,00 0,00 -50,00 0,00 0,00 50,00 0,00 -50,00 0,00 0,00 50,00 0,00 -50,00 0,00 0,00 Valor mdio do nmero TC (HU) 10,16 10,81 10,39 10,52 11,35 10,66 10,36 10,83 10,84 12,39 10,22 10,56 10,41 10,45 12,03 Rudo Sigma (HU) 7,07 7,13 6,30 7,11 8,61 6,35 5,97 5,93 6,04 7,61 6,01 6,20 6,98 6,67 7,54
Tabela 28 Resultados obtidos para o valor mdio do nmero TC (protocolo de corpo utilizado no servio de radioterapia).
98
Nas figuras 54 e 55 podemos ver a anlise grfica do valor mdio TC e rudo para os cortes 1 e 2 do protocolo de corpo utilizado no servio de radioterapia do hospital da luz. Os grficos so os obtidos no software AutoQA Lite v2.40.
Uniformidade/Rudo
(HU) padro(HU) Desvio Desviopadro
N mdio TC
Localizao
Desvio padro Mdia
Figura 54 Valores mdios TC e rudo para o corte 1 do protocolo de corpo.
Uniformidade/Rudo
Desvio padro (HU)
N mdio TC
Localizao
Desvio padro Mdia
Figura 55 Valores mdios TC e rudo para o corte 2 do protocolo de corpo.
99
Para a regio de aquisio da cabea:

Parmetros de aquisio Diferena de potencial (kV) 130 150 Cabea Corrente (mA) Regio de aquisio Central 20 Perifricas 20 ROI (raio em mm)
Valores obtidos para referncia com o Catphan 600 Posio da ROI na imagem x (mm) 0,00 50,00 Corte 1 0,00 -50,00 0,00 0,00 50,00 Corte 2 0,00 -50,00 0,00 0,00 50,00 Corte 3 0,00 -50,00 0,00 0,00 50,00 Corte 4 0,00 -50,00 0,00 y (mm) 50,00 0,00 -50,00 0,00 0,00 50,00 0,00 -50,00 0,00 0,00 50,00 0,00 -50,00 0,00 0,00 50,00 0,00 -50,00 0,00 0,00 Valor mdio do nmero TC (HU) 11,80 11,88 12,48 11,09 12,87 11,53 11,66 11,66 11,03 12,27 11,61 11,56 11,41 11,35 13,04 11,77 11,93 12,23 11,44 13,32 Rudo Sigma (HU) 3,63 4,12 3,84 4,38 4,99 3,98 4,02 4,26 3,88 4,50 4,01 3,80 4,20 4,29 4,55 4,18 4,02 3,69 4,11 4,24
Tabela 29 Resultados obtidos para o valor mdio do nmero TC (protocolo de cabea utilizado no servio de radioterapia).
100
Nas figuras 56, 57, 58 e 59 podemos ver a anlise grfica do valor mdio TC e rudo para cada um dos cortes do protocolo de cabea utilizado no servio de radioterapia do hospital da luz (grficos obtidos no software AutoQA Lite v2.40).
Uniformidade/Rudo
Desvio padro (HU) N mdio TC
Localizao
Desvio padro Mdia
Figura 56 Valores mdios TC e rudo para o corte 1 do protocolo de cabea.
Uniformidade/Rudo
Desvio padro (HU)
N mdio TC
Localizao
Desvio padro Mdia
101
Uniformidade/Rudo
Localizao
Desvio padro Mdia
Uniformidade/Rudo
Localizao
Desvio padro Mdia
102
A variao aleatria nos nmeros TCs de cada pxel em torno de um valor mdio constitui o rudo da imagem. O rudo da imagem possui duas componentes: o rudo devido electrnica e o rudo devido natureza quntica da radiao. Esta ltima componente a componente dominante nas situaes da prtica clnica. Os factores que contribuem para a reduo do nmero de fotes transmitidos na regio de interesse, como por exemplo, a diminuio da espessura de corte, levam a grandes variaes nos nmeros TC dos pxeis, e portanto, a um aumento do rudo da imagem. O teste de controlo de qualidade efectuado com o fantoma TC e software de anlise da Siemens, permitiu verificar que a TC Emotion 6 estava a cumprir os critrios estabelecidos na aceitao do equipamento. A posterior anlise com recurso ao fantoma Catphan 600 e software de anlise AutoQA Lite v2.40 permitiu estabelecer os valores de referncia para os protocolos de cabea e corpo utilizados na radioterapia. Estes valores serviro de referncia nos futuros testes de constncia do equipamento, e permitiro assim, verificar se as condies de aquisio com os referidos protocolos se mantm. De salientar que o efeito chvena observado nas figuras 47, 48, 49 e 50 para o teste da uniformidade, se deve ao facto de as condies utilizadas nos testes de aceitao para o protocolo de cabea serem diferentes das utilizadas na rotina em radioterapia. Nomeadamente, o facto de se utilizar um kernel (H31s) que permite obter uma resoluo mxima mais elevada, um foco fino em detrimento do foco grosso, um tamanho de FOV elevado de 350 mm em vez dos 250 mm utilizados na aceitao, assim como, uma espessura de corte de 2 mm em vez da utilizada na aceitao de 5mm. Como consequncia, apesar de estas condies serem as necessrias para os planeamentos dosimtricos da regio da cabea em radioterapia, estas levam a um aumento do rudo, sobretudo nas regies perifricas da imagem. Este aumento leva a uma diminuio dos nmeros mdios TC dos pxeis da regio central da imagem e por conseguinte ao efeito chvena [Kalender, 2000]. Foi discutido com a Siemens Alem o facto de ter surgido este efeito para o protocolo de cabea utilizado no servio. A Siemens salientou que na aceitao utilizado o kernel S80s tanto para a regio de cabea como para a regio do corpo, assim como, o facto de este kernel ser s utilizado nos testes de aceitao/calibrao do equipamento e no na rotina clnica do equipamento. A utilizao de este kernel s nos testes de aceitao/calibrao do aparelho, deve-se ao facto de estar optimizado para a 103
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA obteno de uma uniformidade de calibrao ptima e que seja um compromisso entre as uniformidades que so obtidas com os diferentes kerneis que podem ser seleccionados para o modo clnico. A Siemens refere tambm que o facto de se ter um corte de apenas 2 mm que contribui significativamente para o efeito chvena. O rudo aumenta medida que a espessura de corte diminui, e consequentemente a variao dos nmeros TC maior, sobretudo nas regies perifricas da imagem, devido maior disperso da radiao na periferia do fantoma. No entanto, o critrio da uniformidade estabelecido na norma cumprido em todas as situaes. Por ltimo, mas no menos importante, foi sugerido Siemens a possibilidade da realizao deste teste com o sofware de anlise da Siemens para a uniformidade, mas recorrendo ao fantoma Catphan e no ao fantoma de testes da Siemens. Poder-se-ia assim, analisar a influncia do fantoma para os resultados do teste da uniformidade, pois os materiais que constituem os fantomas so diferentes e a forma geomtrica tambm. A Siemens est a estudar a possibilidade da adaptao do seu software de anlise da TC a outros fantomas, nomeadamente o Catphan. Na figura 53 os grficos obtidos para a uniformidade ao longo do eixo horizontal e vertical para o protocolo de aquisio da regio do corpo no se sobrepem. Tal devese ao facto de o fantoma (Catphan 600) durante a realizao do teste no estar absolutamente perpendicular com o plano de corte da TC, e portanto, a contribuio da radiao dispersa diferente ao longo dos dois eixos.
104
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 6.7 Linearidade dos nmeros TC (teste no includo na norma IEC 61223-2-6)
- Objectivo
Verificar a lineariedade dos nmeros TC para diferentes densidades de materiais (-1000 HU a +1000 HU). Monitorizar os valores TC das diferentes ao longo do tempo.
- Precrio
O coeficiente de correlao da linha de tendncia/regresso linear dos valores obtidos dever ser 1.
Fantoma CIRS com diferentes densidades, Fantoma Catphan 600 e software de anlise AutoQA Lite v2.40. O fantoma Catphan possui 7 inserts de densidades electrnicas diferentes: Teflon, Delrin, Acrlico, Polistireno, gua, LDPE e PMP. O fantoma CIRS possui inserts que simulam a densidade electrnica do pulmo (pulmo em modo de inspirao e pulmo em modo de expirao), a densidade electrnica do osso (osso trabecular e osso denso), densidade electrnica do tecido adiposo, densidade electrnica do fgado, densidade electrnica da mama e densidade electrnica da gua.
- Mtodo de teste
Localizar o fantoma no isocentro da gantry da TC. Efectuar aquisies para os diferentes protocolos utilizados na prtica clnica. Determinar os nmeros TC dos diferentes inserts dos fantomas utilizados neste teste.
105
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA - Resultados Linearidade (Sensitometria)

Coeficiente de atenuao linear
Teflon Ar 1029,3 -1022,9 Intercepo: -1046.8 HU
LDPE -110,5
Delrin 372,7
Acrlico 126,9
Poliestireno -48,4
PMP -208,9
Figura 60 Grfico da linearidade obtido com o fantoma Catphan 600 para o protocolo de cabea utilizado no servio de radioterapia (R = 0.998).
Linearidade (Sensitometria)
Coeficiente de atenuao linear
Teflon Ar 931,9 -986,3 Intercepo: -997,7 HU
LDPE -91,3
Delrin 342
Acrlico 120,2
Poliestireno -34,9
PMP -179,1
Figura 61 Grfico da linearidade obtido com o fantoma Catphan 600 para o protocolo de corpo utilizado no servio de radioterapia (R = 0.999).
106
Densidade Electrnica Relativa versus N TC

1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 -500 0 N. TC Densidade electrnica relativa y = 0,0007x + 0,9418 R = 0,9485
-1000
500
1000
Figura 62 Grfico da linearidade obtido com o fantoma CIRS para o protocolo de cabea utilizado no servio de radioterapia (R = 0.99).
Densidade Electrnica Relativa versus N TC

Densidade electrnica relativa 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 -500 0 N. TC
y = 0,0008x + 0,9485 R = 0,9622
-1000
500
1000
Figura 63 Grfico da linearidade obtido com o fantoma CIRS para o protocolo de corpo utilizado no servio de radioterapia (R = 0.99).
- Discusso
Os resultados obtidos mostram a lineariedade dos nmeros TC. Os valores obtidos com o fantoma CIRS so utilizados no sistema de planeamento dosimtrico XiO da CMS (Computerized Medical Systems) para o clculo da dose em doentes submetidos a tratamentos com radioterapia.
107
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 6.8 Resoluo de baixo contraste (teste no includo na norma IEC 61223-2-6)
- Objectivo
Determinar o nmero de objectos discernveis de baixo contraste (~2 HU a 10 HU).
- Prescrio
Avaliar o nmero distinguveis.
Fantoma Catphan 600. O mdulo CTP515 possui 3 nveis de contraste: 1,0%, 0,5% e 0,3%. Cada nvel de contraste possui nove cilndros de 15 mm, 12 mm, 9 mm, 7 mm, 4 mm, 3 mm, 2mm e 1 mm de dimetro. Estes cilindros esto dispostos de forma radial para minimizar os efeitos de no-uniformidade da TC
- Mtodo de teste
Efectuar uma aqusio ao mdulo CTP 515 do fantoma Catphan 600 para os protocolos utilizados na prtica clnica. Analisar para os diferentes nveis de contraste presentes no fantoma quantos cilindros so discernveis (se for necessrio ajustar o nvel e largura da janela para se obter a mxima visibilidade possvel).
- Resultados
Obtiveram-se as seguintes imagens do mdulo CTP515 para o protocolo de cabea e corpo respectivamente:
108
Figura 64 Imagem do mdulo CTP515 de baixo contraste com o protocolo de cabea utilizado na radioterapia.
Figura 65 Imagem do mdulo CTP515 de baixo contraste com o protocolo de corpo utilizado na radioterapia.
109
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
N. de objectos detectveis
Nvel de contraste de 1,00% Nvel de contraste de 0,50% Nvelde contraste de 0,3%
Protocolo de Cabea
Protocolo de Corpo
Figura 66 Grfico da detectabilidade de baixo contraste para os dois protocolos de radioterapia.
- Discusso
A anlise deste teste subjectiva (ver ponto 3.1.5 do captulo I). Os limites observveis dependem da anlise efectuada pelo observador e da sua acuidade visual e condies de visualizao. No entanto, este teste revela-se bastante til na melhoria das condies estabelecidas nos protocolos utilizados. Este teste o ponto de partida para o estabelecimento das condies de visualizao de estrtuturas de baixo contraste. Um dos principais problemas do diagnstico mdico a subjectividade do observador, nomeadamente o mdico. Os mdicos vo desenvolvendo com a experincia critrios de avaliao de qualidade de imagem. Pretende-se no futuro verificar se as condies estabelecidas podero eventualmente ser melhoradas, atravs da realizao deste teste. O radioterapeuta validar se as novas condies so aplicveis em rotina clnica atravs da anlise das imagens mdicas obtidas nos diferentes exames com as novas condies. Os valores obtidos serviro de referncia para futuras anlises tendo sempre em ateno a subjectividade da anlise efectuada.
110
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 6.9 Perfil de sensibilidade de corte (teste no includo na norma IEC 61223-2-6)
- Objectivo
Determinar a FWHM (largura a meia altura do perfil) para a espessura de corte mais pequena da TC.
Fantoma Catphan 600 e software de manipulao de imagem da TC.
- Prescrio
A FWHM dever ser aproximadamente igual especificada pelo fabricante (0,60 mm).
- Mtodo de teste Efectuar uma aquisio para a menor espessura de corte da TC ao mdulo CTP 528 com incrementos de mesa iguais espessura de corte seleccionada; Reconstruir as imagens na direco positiva e negativa da mesa; Efectuar um zoom de cada imagem de modo a visualizar-se apenas o ponto metlico de alto contraste; Seleccionar uma ROI em cada ponto metlico para cada imagem obtida e determinar o nmero mdio TC; Desenhar um grfico dos nmeros mdios TCs obtidos para cada uma das imagens em funo da posio da mesa na direco z; Determinar a FWHM.
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA - Resultado
Perfil de Sensibilidade de Corte

Espessura de corte de 0,63 mm - 6 x 0,5
1400 1200 N. de Hounsfield 1000 800 600 400 200 0 -3 -2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
FWHM = 0,61 mm
Distncia ao eixo
Figura 67 Grfico do perfil de sensibilidade de corte.
- Discusso
A largura a meia altura do perfil obtido, mostra que a TC no consegue discernir objectos inferiores a 0,61 mm de dimetro.
112
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 6.10 ndice de Dose da Tomografia Computorizada
- Objectivo
Verificar se o valor da dose estabelecido nas condies de aceitao do equipamento est de acordo com o visualizado na consola.
Fantoma de CTDI de cabea e corpo e dosmetro com cmara lpis (Electrmetro Unidos E, marca PTW).
Figura 68 Imagem do fantoma CTDI (cabea) e cmara lpis da marca PTW.
- Prescrio
O valor de dose no dever variar de 20% do valor de base de referncia.
- Mtodo de teste O CTDIw ou CTDIar dever ser medido para os dois protocolos de referncia axiais (cabea e tronco) realizados na aceitao do equipamento.
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Tabela 30 Resultados para o CTDIw e DLP para o protocolo de cabea. Protocolo de cabea kV 130 CTDIw (mGy) 38,38 --39,61 3,20% mAs 100 DLP (mGy.cm) 38,38 40,00 39,61 Valor de referncia Valor visualizado na consola Valor obtido Diferena (%) Range -2,5 mm; 2,5 mm M.S (pitch = 1) 10 mm
Tabela 31 Resultados para o CTDIw e DLP para o protocolo de corpo. Protocolo do corpo kV 130 CTDIvol (mGy) 10,42 --9,86 5,37% mAs 100 DLP (mGy.cm) 10,42 10,00 9,86 Valor de referncia Valor visualizado na consola Valor obtido Diferena Range -2,5 mm; 2,5 mm M.S (pitch = 1) 10 mm
- Discusso Os resultados obtidos esto em conformidade com o valor apresentado na consola e dentro da tolerncia de 20% em relao aos valores de referncia estabelecidos na aceitao do equipamento. No objectivo deste teste avaliar a dose dos protocolos seleccionados, mas sim verificar se os valores apresentados pela TC esto em conformidade com a referncia estabelecida na aceitao do equipameto. Por isso, desejvel no futuro definir uma 114
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA figura de mrito que permita caracterizar a TC e os seus modos de exame, e deste modo, optimiz-los se possvel. Uma figura de mrito possvel de estabelecer ser aquela que ter pelo menos em linha de conta a resoluo espacial, o rudo e a dose associada ao exame. Como medida de resoluo poder-se- utilizar os valores obtidos para os 10% da MTF (10%) dos diferentes protocolos. O rudo considerado atravs do desvio padro e a dose atravs dos valores dos CTDIs medidos para os diferentes protocolos. Os valores medidos podem ser combinados numa nica figura de mrito atravs da relao [Kalender, 2003]: = 1
4 2 . 10% .
Assim, poder-se- optimizar cada um dos protocolos quanto dose, rudo ou resoluo espacial, ou apenas a um dos parmetros da relao anterior conforme o caso em questo.
115
Captulo III
Verificao Da Possibilidade Da Utilizao Da TC Conebeam do Acelerador Linear Elekta (XVI) no Clculo da Dose de Terapia
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1 Introduo
Os recentes progressos na compreenso e visualizao dos volumes tumorais tm estimulado a introduo novas de tcnicas de imagem mais sofisticadas na radioterapia. A integrao da tomografia computorizada na sala de tratamento uma opo aliciante. Diferentes solues para a adopo da TC esto descritas na literatura, incluindo a utilizao de uma TC dedicada na sala de tratamento [Cheng, 2003; Shiu, 2003]. Recentemente, alguns fabricantes (Elekta e Varian) integraram a tecnologia do tipo TC Conebeam nos seus aceleradores lineares. Actualmente a tecnologia TC Conebeam (CBCT, ver ponto 3.3 do captulo I) utilizada nos aceleradores lineares permite a obteno de imagens tridimensionais do paciente durante o tratamento [Jaffray, 2002]. Estas imagens so na sua maioria utilizadas para se efectuar imagem guiada: o posicionamento do paciente ou posio do volume alvo avaliado atravs da comparao das imagens CBCT com o planeamento realizado com recurso s imagens da tomografia computorizada [Gong, 2008; Meyer, 2007]. Os erros de posicionamento so corrigidos, em tempo real, atravs de deslocamentos efectuados na mesa de tratamento do acelerador linear. Este processo de imagem guiada tem demonstrado uma melhoria significativa na preciso do tratamento de radioterapia efectuado ao paciente [Varellen, 2007]. A grande vantagem da utilizao de um sistema do tipo CBCT no acelerador linear o facto de se utilizarem feixes de kilovoltagem que permitem obter imagens com contraste necessrio distino dos tecidos moles, e consequentemente do volume alvo a ser tratado. Permite-se assim a deteco e correco dos erros de posicionamento internos do volume alvo, os quais so independentes da anatomia ssea. No entanto, no so s observadas variaes espaciais do volume alvo nestas imagens. Na radioterapia convencional fraccionada observa-se a regresso macroscpica do tumor tratado durante o tratamento com radioterapia [Tanyi, 2008]. A adaptao do tratamento de radioterapia a tais variaes do volume tumoral tem sido tema de acessa discusso. A utilizao das imagens CBCT para se efectuar uma radioterapia adaptativa, evita a necessidade de obteno adicional de novas imagens TC, para alm das imagens obtidas da imagem guiada. A utilizao destas imagens evita uma dose excessiva no paciente (sobretudo na pele) e uma reduo significativa do workload do servio. Letourneau et al., apresentaram uma abordagem para a utilizao das imagens CBCT para a definio do volume alvo, planeamento em tempo real, assim como, um processo de integrao eficiente [Letourneau, 2007]. Para o clculo de dose baseado nas imagens 117
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA CBCT, necessria a relao entre as unidades de Hounsfield (HU) e a densidade (D) dos tecidos. Diversos autores tm investigado a possibilidade da utilizao das imagens CBCT para o clculo da dose e desenvolvido diferentes estratgias de correco dos valores de pxel, dependendo do sistema CBCT utilizado. A tcnica utilizada na aquisio das imagens CBCT e parmetros de aquisio influenciam a qualidade de imagem devido quantidade de radiao disperasa ao nvel do detector de imagem. A qualidade de imagem da CBCT pode ser modificada atravs da diferena de potencial aplicada ampola de raios X, colimao efectuada, tipo de filtro aplixado, modo de aquisio completo ou apenas 180 para a rotao da gantry do acelerador. Uma variao nos parmetros de aquisio afecta a qualidade de imagem e a distribuio do valor do pxel. Outro factor importante que afecta a qualidade de imagem, a dimenso do objecto em anlise, pois a grandeza da radiao dispersa e dos artefactos so grandemente influenciados pela dimenso do objecto em anlise. Na CBCT o nmero de projeces disponveis para a reconstruo da imagem substancialmente inferior a uma TC convencional. Os valores TC da imagem CBCT no podem ser utilizados de forma directa no clculo da dose, pois podero levar a valores incorrectos de dose [Zijtveld, 2007]. Diversos autores tm descrito procedimentos simples que permitem relacionar os valores TC com os parmetros radiolgicos e implement-los nos sistemas de planeamento computorizados utilizados no clculo da dose. Zijtveld et al. descrevem um mtodo de se relacionarem os valores HU obtidos a partir de uma TC convencional com os valores obtidos na CBCT. necessria a utilizao de uma TC convencional para obteno de valores de referncia que sero utilizados na comparao e correco dos valores obtidos com a CBTC. Actualmente existem no mercado dois tipos de CBCT para se efectuar a imagem guiada: a CBCT disponibilizada no acelerador do fabricante Elekta (XVI) e a disponibilizada nos aceleradores do fabricante Varian (OBI). Existem diferenas entre os dois sistemas em relao ao modo de utilizao para o clculo da dose. At presente data a maioria dos trabalhos sobre a CBCT disponveis na literatura so baseados no sistema OBI da Varian. Estes trabalhos mostram que o sistema OBI da Varian apresenta pequenas diferenas para a calibrao das densidades entre os valores obtidos para a TC convencional e a CBCT (menos de 10 HU). Pelo contrrio, a escassa literatura existente para o sistema XVI da Elekta indica que existem diferenas significativas entre os valores das densidades obtidas para a TC convencional e as obtidas com a CBCT (XVI) da Elekta. Torna-se assim obrigatrio avaliar estas diferenas e verificar a possibilidade da utilizao das imagens CBCT no clculo da dose. 118
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Este captulo descreve a anlise das diferenas entre os nmeros TC obtidos na TC de planeamento e os nmeros obtidos na CBCT do acelerador linear, assim como, a estratgia a adoptar para a correco das diferenas (a existirem) e possibilidade da utilizao da CBCT do acelerador para o clculo da dose. Para tal, recorre-se ao conjunto de valores obtidos no captulo II (Controlo de Qualidade da Tomografia Computorizada Emotion 6), que servem de referncia para a comparao e correco dos valores obtidos na CBCT do acelerador linear Elekta.
2 Descrio da TC Conebeam do acelerador liner Elekta (XVI)

Recentemente a Elekta integrou nos seus aceleradores lineares (Synergy, Elekta Oncology Systems, Crawley, UK) um sistema de imagem de kilovoltagem (kV) capaz de efectuar radiografias, fluoroscopia e obteno de imagens tomogrficas do tipo TC conebeam (Figura 69). O sistema basicamente consiste numa ampola de raios X convencional montada num brao retrctil e solidrio com a gantry do acelerador, como mostrado na figura 69. Um detector de raios X do tipo flat-panel (painel plano bidimensional) de 41 x 41 cm2 (RID 1640, 1024 x 1024, 0,04 pitch, 133 mg/cm2 Gd2O2S:Tb, Perkin-Elmer Optoelectronics, Wiesbaden, Germany), est colocado no lado oposto ampola de raios X na posio -90 da gantry (coordenadas IEC). A ampola de raios X (Comet DX-9, Comet AG, Bern, Switzerland) est ligada a um gerador de alta frequncia (Medstone XHF 340, Fife, Scotland, UK) e trabalha com diferenas de potencial entre os 60 e 150 kVp. O foco da ampola est montado a 100 cm do isocentro do acelerador e possui uma distncia focal ao detector de 155 cm. O feixe de raios X produzido pela ampola endurecido pela filtragem inerente prpria ampola e pelo filtro adicional composto por 2 mm de Al e 0,1 mm de Cu. Todo o sistema trabalha por controlo remoto atravs de sofware prprio que corre em ambiente Windows 2000 (Microsoft Corporation, Redmond, WA).
119
Figura Figura 69 Acelerador linear Elekta com CBTC.
2.1 Aquisio da imagem no XVI

A aquisio de uma imagem no XVI consiste na obteno de uma sequncia de 330 projecces radiogrficas sobre 360 de rotao da gantry do acelerador. O conjunto de dados volumtricos obtidos reconstrudo atravs do algoritmo de Feldkamp modificado (algoritmo de retroprojeco filtrada) [Jaffray, 2002; Feldkamp, 1984]. O sistema possui um campo de viso varivel (FOV) varivel ao longo do eixo da gantry na direco transversa. O FOV longitudinal (L-FOV) determinado pelo colimador colocado na ampola de raios X. O FOV tranverso (T-FOV) determinado pelo offset do detector com respeito ao eixo central do feixe de kilovoltagem. Quando o detector posicionado simetricamente no eixo central da ampola de raios X (geometria centrada, ou posio mdia da FOV) o volume reconstrudo possui um dimetro de 25,6 cm em T-FOV e 25,6 em L-FOV. O detector pode ser desviado do eixo central (offset) de modo a aumentar o TFOV. Um offset de 10 cm do detector leva a uma T-FOV de 40 cm.
120
2.2 Sistema de imagem guiada

O sistema integrado de tratamento e imagem constitudo pelo acelerador linear, sistema de aquisio de imagem e sistema de planeamento dosimtrico, os quais so controlados em rotina diria pelo tcnico de radioterapia. O tcnico de radioterapia responsvel pelo posicionamento, inicializao da aquisio da imagem, posicionamento do volume alvo e finalmente a irradiao do paciente. O procedimento de imagem guiada dever ser efectuado de forma segura num tempo que ronda volta dos 20 minutos; as incertezas geomtricas de localizao do volume alvo e dose administrada devero estar dentro de 1 mm de tolerncia. O tratamento com imagem guiada iniciado com o posicionamento do paciente utilizando as tcnicas convencionais. A aquisio da imagem inicia-se atravs da consola do acelerador linear e resulta em aproximadamente 285-330 projeces radogrficas obtidas durante a rotao da gantry sob 360. Estas projeces so processadas e reconstrudas num conjunto de dados volumtricos com um pitch de 0,1 cm em todas as dimenses e cobrindo um volume de 40 x 40 x 25,6 cm3. Os dados resultantes so transferidos automaticamente para a sesso de planeamento dosimtrico activa e j registada nas coordenadas isocntricas utilizadas no planeamento. As ferramentas de registo da imagem so utilizadas na determinao do deslocamento relativo do volume alvo em relao localizao do planeamento dosimtrico. A localizao do volume alvo conseguida atravs da sobreposio das imagens do novo volume adquirido (XVI), com as imagens TC utilizadas no planeamento dosimtrico original, ou preferencialmente, com as estruturas anatmicas (por exemplo, contornos) delineadas. A imagem XVI pode ser avaliada e manipulada com a opo de visualizao das distribuies de dose. Quando o registo de imagem est finalizado, efectua-se uma translao 3D da mesa de tratamento para as novas coordenadas relativas do volume alvo (no nosso caso com a mesa robtica Hexapod evo RT da Medical Intelligence Device).
121
3 Mtodo
Foram utilizados dois sistemas tomogrficos para a aquisio da imagem volumtrica e clculo da dose: a TC de planeamento (TC Emotion 6, Siemens, Forchheim, Germany) e a CBCT (Synergy XVI, Elekta, Crawley, UK). Ambos os sistemas operam com diferenas de potencial que variam entre os 80 e 140 kV. As imagens da TC helicoidal de referncia so adquiridas com o protocolo de corpo estabelecido para a TC convencional. Para a imagem CBCT foi utilizado o preset estabelecido para a regio do corpo e utilizado no tratamento da prtata (M10F1), com o flatpanel na posio M (posio mdia da FOV). Os clculos de dose foram realizados no fantoma Catpham 600.
3.1 Medidas no fantoma CIRS

Foram realizadas medidas no fantoma CIRS para eliminar as variaes existentes nos valores TC devidas ao processo de deformao da imagem obtida durante o tratamento de radioterapia. Adquiriram-se imagens TC e CBCT do fantoma e comparadas com respeito conformidade dos valores de calibrao TC dos pxeis obtidos (Figura 70). O fantoma CIRS foi utilizado tambm para estabelecer a relao entre a densidade dos diferentes materiais e os valores TC correspondentes. Para tal, foram definidos volumes de interesse (VOI) em regies de densidade uniforme e obtidos os valores mdios TC para a TC de planeamento e CBCT correspondentes a cada um dos VOIs. O sistema de planeamento XiO, v4.40 (CMS, St. Louis, USA) foi utilizado para o clculo da dose.
Figura 70 Imagens obtidas nos dois sistemas tomogrficos. A imagem da esquerda foi obtida na TC Emotion 6 e a imagem da direita na CBCT do acelerador Elekta.
122
3.2 Correco do valor de pxel do fantoma

Com base nas medidas efectuadas na TC de planeamento e CBCT, estabeleceu-se a tabela TC-D (TC-DpTC) para a TC Emotion 6 e para a CBCT do acelerador linear. Foram determinados os valores mdios TC para cada um dos sistemas tomogrficos.
3.3 Clculo da dose no fantoma Catphan 600

Foram obtidas distribuies de dose para as imagens do fantoma Catphan 600 obtidas na CBCT e TC Emotion 6 (com um geometria simples de 1 campo). Comparou-se a dose obtida em ambas as situaes.
4 Resultados
A qualidade de imagem e os valores TC da CBCT so diferentes dos valores obtidos para a TC de planeamento. Este facto ilustrado na figura 71 onde se v claramente que a variao dos nmeros TC da CBCT no apresenta um comportamento linear. Devido ao nmero reduzido de projeces utilizadas na reconstruo da imagem (285 330), a CBCT dispe de uma qualidade de imagem limitada quando comparada com a TC de planeamento (2000 a 4000 projeces). sobretudo observada uma grande diferena para o valor TC do ar. O valor TC do ar para a TC de planeamento aproximadamente -803 HU, os pxeis da CBCT denotam um valor de -32 HU.
1500 1000 N. de Hounsfield 500
N TC (XVI)
0 0 -500 -1000 0,5 1 1,5 2 N TC (Emotion 6)
Densidade electrnica relativa gua
Figura 71 Variao dos nmeros Hounsfield com inserts de diferentes densidades na TC de planeamento e CBCT (XVI).
123
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Foram realizados clculos de dose na CBCT do fantoma Catphan com a tabela TCDpTC e tabela TC-D dos valores TC da CBCT (XVI). Os resultados obtidos utilizado a tabela TC-DpTC no so aceitveis. A diferena da dose mdia situa-se volta de 15,2% 3,4 %. Se utilizarmos a tabela TC-D dos valores TC obtidos para a imagem CBCT do fantoma CIRS a diferena reduz-se para 4,4% 1,6%.
Figura 72 Exemplo da obteno da dose no sistema de planeamento XiO (CMS) utilizando as imagens obtidas no XVI (Elekta) do fantoma Catphan 600 (mdulo CTP 504).
5 Discusso
Os recentes progressos nos meios imagiolgicos e planeamento do tratamento de radioterapia tm levado a que a radioterapia adaptativa seja tema de investigao. O seu objectivo ajustar o plano de tratamento s variaes que ocorrem no volume tumoral durante o decurso do tratamento: a regresso tumoral devido radio (quimio) terapia e perca de peso so consideradas as causas mais importantes para a adaptao do tratamento. A radioterapia adaptativa requer frequentemente a obteno repetitiva de imagens do paciente para visualizar e quantificar estas variaes. Utilizando as imagens CBCT, as quais so adquiridas para se efectuar imagem guiada do posicionamento do paciente, o passo lgico seguinte ser a adaptao do planeamento dosimtrico a tais variaes. Consequentemente foi objectivo deste estudo verificar a possibilidade da utilizao das imagens CBCT no clculo da dose de terapia. Os resultados mostram uma grande
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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA variabilidade entre os nmeros TC obtidos na TC de planeamento e os obtidos na CBCT. No entanto, os resultados obtidos utilizando a tabela especfica para o preset utilizado na aquisio das imagens (a qualidade da imagem obtida na CBCT grandemente influenciada pelos parmetros de aquisio: diferena de potencial aplicada ampola de raios X, colimao e filtros utilizados) indicam-nos que a partida possvel a utilizao destas imagens para o planeamento dosimtrico. Para a validao e aplicao futura na prtica clnica, sugere-se o seguinte: Determinao das tabelas TC-D para todos os presets utilizados e comparao dos valores TC; Determinao da distribuio da dose para planeamentos dosimtricos com configuraes geomtricas complexas; Verificao da distribuio da dose para planos afastados do isocentro, de modo a verificar a influncia da distoro da imagem da CBCT, e; Validao das tabelas em casos clnicos e para grupos de pacientes. Convm aqui salientar que todos os testes de qualidade de imagem apresentados no captulo II iro ser aplicados igualmente CBCT, e portanto, poderse- analisar/optimizar a qualidade de imagem em funo dos resultados obtidos. Os referidos testes ainda no foram aplicados pelo simples facto de que as imagens obtidas no XVI do fantoma Catphan 600 no se encontram no modo DICOM, e consequentemente, no se pode efectuar a sua anlise no software AutoQA Lite. Para tal de duas uma, ou as imagens so convertidas para o formato DICOM e procede-se sua anlise no software AutoQA Lite, ou ento, recorrendo por exemplo ao software MATLAB poder-se- desenvolver uma aplicao que interprete as mesmas imagens e proceda sua avaliao para os diferentes testes de qualidade de imagem (resoluo espacial, rudo, etc). Esta ltima hiptese parece partida a mais vivel, uma vez que ter-se- que ter em conta as especificidades e requisitos para a realizao da aquisio das imagens na CBCT do acelerador linear dos diferentes testes. Uma possvel questo que o leitor poder colocar se a CBCT poder substituir num futuro prximo a TC convencional, pelo menos, na radioterapia. Para j no, pois a grande vantagem da TC convencional a de conseguir resolues de contraste da ordem dos 0,5%, o que uma caracterstica de extrema utilidade na deteco de tumores, e tal no possvel no estado de arte actual da CBCT pois a qualidade de imagem bastante inferior (ver ponto 3.2 do captulo II sobre a CBCT). 125
Captulo IV
Concluses Gerais
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CONCLUSES GERAIS
O presente trabalho visou avaliar o desempenho da TC Emotion 6 da Siemens no que se refere aos requisitos indespensveis sua utilizao na prtica clnica. Para o efeito adoptou-se norma da International Electrotechnical Commission (IEC) 61223-2-6 (2006-11) quanto aos tipos e procedimentos de teste, e ainda no respeitante aos respectivos limites de aceitabilidade. Os resultados dos diferentes testes sero utilizados como valores de referncia que sero utilizados nos testes de constncia a serem realizados na rotina durante a vida til do sistema. Os valores obtidos permitiro no futuro estabelecer figuras de mrito para o desempenho da TC Emotion 6, no entanto, devero ser tidos em conta dois pontos adicionais, os quais requerem uma estreita colaborao entre o fabricante e o hospital: O estabelecimento de uma optimizao completa da TC (relao rudo, dose e resoluo espacial) em que a qualidade de imagem seja orientada tendo em conta o controlo automtico de exposio e; De forma objectiva, sejam definidos requisitos para a qualidade de imagem em termos clnicos tendo em conta a especificidade da situao clnica (estabelecimento de figuras de mrito para os diferentes protocolos tendo em conta a anlise do radioterapeuta). A combinao destes dois pontos adicionais conduzir e assegurar o nvel de qualidade de imagem desejado para a mnima dose aplicvel em cada exame em particular. Os resultados obtidos nos diferentes testes demonstram que a TC Emotion 6 satisfaz todos os limites de aceitabilidade estabelecidos na norma IEC 61223-2-6. No entanto, durante a realizao de alguns testes verificou-se que a TC no cumpria os alguns requisitos estabelecidos na norma, e por isso, foi necessrio proceder-se respectiva correco com o tcnico da Siemens. Repetiram-se os testes at que o critrio de aceitabilidade do teste em causa fosse cumprido. Os testes em que foi necessrio proceder-se a correces foram: Alinhamento dos lasers da TC com o plano de corte; Alinhamento do isocentro da imagem obtida no fantoma Catphan 600 com o isocentro mecnico da TC; 127
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Resoluo de alto contraste. Os procedimentos dos testes descritos no captulo II, assim como a periodicidade recomendada pela norma IEC 61223-2-6, sero os utilizados nos testes de constncia a serem realizados na rotina durante a vida til do sistema. A AAPM, assim como, a ESTRO e a ASTRO, baseiam os seus testes de controlo de qualidade da TC e sua periodicidade nos testes descritos pela norma da IEC. Tambm foi objectivo do presente trabalho a verificao da possibilidade da utilizao da CBCT do acelerador linear Elekta no clculo da dose de terapia. Os resultados mostram uma grande variabilidade nos nmeros TC obtidos para a CBCT (XVI). necessrio efectuar a correco dos valores TC para o clculo da dose. Afigura-se ser possvel a determinao da dose com recurso s imagens obtidas na CBCT com diferenas inferiores a 5% da dose prescrita. Para tal, o fsico hospitalar dever estabelecer a tabela HU-D especfica do preset utilizado para a CBCT e estabelecer as diferenas especficas para cada grupo anatmico (regio plvica, trax e cabea-pescoo). Dever-se validar as tabelas criadas atravs da seleco de grupos de pacientes especficos. Deverse- tambm verificar a influncia da deformao da imagem no clculo da dose (as imagens de cortes mais distantes do isocentro podero apresentar deformaes). O trabalho realizado poder prosseguir com uma investigao mais permonorizada dada a pouca literatura existente sobre o assunto e actualidade do tema.
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136
Lista de Acrnimos
3DCRT Radioterapia Conformal 3D AAPM American Association of Medical Physicist in Medicine ALARA As Low As Reassonable as Possible (Principio de ALARA) ASTRO American Society of Therapeutic Radiation and Oncology AKLP Air Kerma Length Product Produto do kerma no ar pelo comprimento CBCT Cone-Beam Computer Tomography Tomografia computorizada do tipo feixe em cone CTDI Computerized Tomography Dose Index indice de dose da tomografia computorizada ESTRO European Society of Therapeutic Radiation and Oncology d.d.p diferena de potencial DLP Dose Length Product Produto dose-comprimento FWHM Largura a meia altura do perfil FWTA Largura do perfil altura que inclua pelo menos 90% da rea contida no perfil e exclua 10% da mesma FWTM Largura do perfil definida a 10% do valor mximo do perfil FDA Food and Drug Administration FPD Flat Panel Detector Detector de rea FPD-TC Tomografia computorizada com detector de rea FOV Field Of View Campo de viso da tomografia computorizada HR-TC Resoluo de alto contraste da tomografia computorizada HU Hounsfield Unit n Hounsfield IEC International Electrotechnical Commission IMRT Tratamento de radioterapia com intensidade modulada LI Interpolao linear MOSFET Dosmetro electrnico 137
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA MSAD Dose mdia em cortes mltiplos MTF Modulation Transfer Function funo de modulao de transferncia RI incremento de reconstruo SNR Signal Noise Ratio razo sinal-rudo SPF Spread Point Function SSP Slice Sensivity Profile perfil de sensibilidade de corte SPQI Slice Profile Quality Index - ndice de qualidade do perfil de corte TC Tomografia Computorizada TLD Dosmetro termoluminescente VAR Tcnica de reduo de artefactos XVI X ray Volumetric Image sistema de imagem guiada do acelerador Elekta (CBCT) ZF Zoom Factor factor de aumento
138
Apndice
(Resoluo Espacial e a Funo de Tranferncia de Modulao)
A resoluo espacial de uma imagem representa o detalhe da mesma ou a capacidade do instrumento de obteno de imagem de proporcionar tal detalhe. Ou seja, resoluo espacial a capacidade de um sistema de imagem de reproduzir com preciso um objecto, ou mais classicamente, de distinguir dois objectos distintos medida que eles se tornam mais e mais pequenos e mais e mais prximos. Assim, quanto mais pequenos os objectos e mais prximos e mesmo assim o sistema os consegue reproduzir dessa forma, melhor a resoluo espacial. A forma mais directa de se poder avaliar o comportamento de um sistema ser submet-lo a um estmulo de entrada e analisar a sua resposta. Esse estmulo poder ser um pequeno sinal, como por exemplo atravs de um pequeno ponto que se consegue fazendo passar um feixe de raio-X por um pequeno orifcio numa folha de chumbo colocada entre a fonte e o detector. Desta forma, o detector do sistema ser estimulado com um fino feixe de raio-X, como se fosse submetido irradiao por uma fonte pontual. A resposta registada pelo sistema a este estmulo pontual ser tambm uma resposta pontual, ou mais comummente, Point spread function (PSF). No caso da TC, mais til utilizar um estmulo linear em vez de um estmulo pontual. A diferena consiste na substituio do orifcio pontual por um fino fio metlico colocado perpendicularmente ao plano dos cortes axiais, o que desencadeia uma resposta do sistema conhecida como resposta linear, ou Line spread function (LSF). A resposta de um sistema pode ser isotrpica ou anisotrpica. Caso a resposta ao estmulo, PSF, denote simetria radial, ou seja, igual em qualquer direco, a resposta ser isotrpica. Caso isto no se verifique estar-se- perante um caso de resposta anisotrpica, que so os casos dos sistemas de tomografia computorizada e Cone-Beam, aqui estudados. A resposta do sistema de imagem ao estmulo pode ainda ser constante, independentemente da localizao no FOV (field of view), sendo que neste caso se trata de um sistema de imagem estacionrio. Caso a resposta seja diferente consoante a
139
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA localizao no FOV, tratar-se- de um sistema no estacionrio. Na prtica os sistemas de imagem em radiologia oscilam entre estas duas caractersticas, mas por convenincia, e no introduzindo erro aprecivel, consideram-se os sistemas estacionrios. Assim, o sistema produz em resposta a um pequeno ponto de entrada, um pico espacialmente mais alargado, ou seja, um sinal no apenas pontual, mas com um certo espalhamento, com uma certa rea aprecivel na base, a PSF. Se conceptualmente se separar uma qualquer imagem nos milhes de pontos que a compem, a resposta de um sistema a tal estmulo ser uma sobreposio de PSFs, e devido tal rea da base dos picos de resposta, obter-se- uma sobreposio ponto-aponto, o chamado blurring (aspecto ligeiramente desfocado). Este processo acima descrito, do ponto de vista matemtico no mais do que a convoluo, pois trata-se de uma diviso da imagem nos milhares de pontos que a constituem (estmulos), gerando cada um uma resposta (PSF), que sero posteriormente todas somadas. Desta forma, atravs desta operao matemtica possvel descrever o que acontece ao sinal fisicamente. A convoluo dada por: , =
=1 =1
+ 1, + 1 (, )
(1)
Onde m e n so as duas dimenses da matriz que contm a imagem, I. I tem dimenso M x N. K o chamado kernel, ou seja, a funo que altera a imagem, neste caso, a PSF, e tem dimenso m x n. O ndice i vai de 1 a M-m+1 e j vai de 1 a N-n+1. Este mecanismo de blurring provoca a degradao da resoluo de um sistema de imagem, pois devido sobreposio das vrias PSFs perde-se detalhe na imagem. A resoluo de um sistema de aquisio de imagem pode ser avaliada de uma forma quantitativa atravs da anlise sua PSF ou LSF. Uma forma completa de avaliar a resoluo do sistema seria atravs da anlise ao perfil completo da funo, no entanto pode-se tirar concluses bastante teis atravs da FWHM. Ressalve-se que duas funes diferentes podem ter a mesma FWHM, mas obviamente diferentes caractersticas. De qualquer forma, na comparao mais generalizada de sistemas e tcnicas bastante til esta abordagem FWHM. De forma lata, a FWHM de uma PSF ou LSF igual a 1.2-2 vezes a espessura da barra mais pequena resolvel num fantoma. Por exemplo, se a PSF de um sistema de imagem tiver uma FWHM de 1cm, dever-se- de ser capaz distinguir um padro de 5 a 7 mm. 140
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Na maioria dos casos h diversos factores que contribuem para a resoluo espacial de um sistema de aquisio de imagem. De forma geral, podem-se descrever as n componentes de um sistema de aquisio de imagem que contribuem de forma independente para o blurring atravs de funes, cada uma com FWHM prprio. A FWHM global do sistema ser dada por:
2 =1
(2)
de salientar que quando todas as funes que descrevem o fenmeno de blurring tm a forma gaussiana, a equao anterior exacta, no entanto trata-se de uma aproximao quando tais funes tm outras formas. Analisando a expresso anterior (2), pode-se constatar que no caso de haver um componente do sistema com muito maior preponderncia sobre os restantes, ele torna-se o factor dominante na definio de resoluo do sistema. Se por exemplo FWHM2 >> FWHM1, num sistema de dois componentes, obvio que a FWHMsistema ser definida por FWHM2, no fazendo sentido investir muito esforo a tentar aperfeioar o componente 1 At aqui foi abordada a resoluo espacial de um sistema de aquisio de imagem atravs da PSF e da LSF. Uma forma mais completa e mais elegante de abordar esta temtica reside no domnio da frequncia espacial. Tal como um sinal elctrico varia em funo do tempo e a sua frequncia dada pelo nmero de ciclos que se repetem por segundo (Hz), tambm objectos numa imagem que esto separados no espao so caracterizados por uma frequncia espacial, ou seja, o nmero de objectos por unidade de comprimento (ciclos/mm). Quanto mais objectos por unidade de comprimento, maior a frequncia espacial. Na figura 73 representase no domnio da frequncia espacial uma onda sinusoidal de perodo 2d e correspondente frequncia F=1/(2d). A curva em forma de degrau uma simplificao e representa igualmente um ciclo completo, ou seja, um par de linhas. A relao entre a distncia ocupada por meio ciclo, d, e a frequncia espacial dada pela expresso:
= 2
(3)
141
pares de linas/mm
Figura 73 A funo em forma de step representa, no espao da frequncia espacial um par de linhas. A curva sinusoidal serve para compreender melhor o conceito de frequncia espacial, pois est representado um ciclo completo.
A onda quadrada no mais do que uma simplificao para representar a alternncia de padres de densidade diferentes. Assim, cada ciclo da onda quadrada representa um par de linhas, a zona brilhante e a vizinhana escurecida. Dado que esta anlise feita no domnio espacial, as unidades comummente utilizadas para representar a resoluo so pares de linhas/mm (lp/mm). Voltando expresso (3), conclui-se que um objecto de espessura d pode, grosso modo, corresponder a uma frequncia espacial 1/(2d). Por exemplo, um objecto de espessura 0.25 mm corresponde a uma frequncia espacial de 2 lp/mm. Assim, concluise que objectos maiores correspondem a menores frequncias espaciais na imagem, tal como menores objectos correspondem a frequncias espaciais maiores. Este formalismo um bom meio de encarar a questo da resoluo espacial de um sistema de imagem. No entanto, dado que os mesmos sistemas de imagem so complexos e muitas vezes constitudos por diferentes blocos encadeados em cadeia, cada um com resolues espaciais diferentes, conveniente ter para cada um deles uma descrio formal. Essa descrio providenciada pela funo de transferncia de modulao (MTF - Modulation transfer function). Suponha-se que se tm como entradas de um sistema uma srie de ondas sinusoidais de frequncias espaciais diversas. As mesmas ondas de entrada tm todas a mesma amplitude, suponha-se 100 unidades arbitrrias. A amplitude representa aqui a densidade da entrada. Esta densidade pode ser, por exemplo, gray scale no caso de uma imagem digital, ou densidade ptica no caso de um filme. Considere-se que o sistema de aquisio de imagem sujeita as ondas sinusoidais de entrada a um mecanismo de blurring desencadeado pela PSf ou LSF do mesmo. Uma vez que frequncias espaciais maiores sero mais afectadas pelo 142
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA mecanismo de blurring, as correspondentes respostas denotaro menor contraste, ou seja, menor contraste entre os picos e vales da onda sinusoidal gerada. Assim, se representar graficamente este processo, obter-se- algo semelhante figura 74. Esta representao grfica ento capaz de fornecer informao acerca do comportamento do sistema em funo da frequncia espacial de entrada.
Frequncia espacial (ciclos/mm) Figura 74 Curva MTF de um sistema de aquisio de imagem. Note-se a queda no desempenho do sistema para frequncias espaciais maiores.
De notar o menor contraste nas respostas correspondentes a maiores frequncias espaciais. A funo de transferncia de modulao de um sistema de imagem no mais do que a modulao do mesmo sistema em funo da frequncia espacial. o contraste de resposta normalizado ao contraste de entrada. Formalmente, a modulao de entrada definida por: =
+
(4)
Em que Imax e Imin representam respectivamente as intensidades mxima e mnima de entrada, ou seja, os mximos e mnimos da onda. Similarmente, a modulao de resposta (sada) definida por: =
+
(5)
Em que da mesma forma Omax e Omin representam as amplitudes mxima e mnima de resposta, respectivamente. O quociente da modulao de resposta pela modulao de entrada a funo de transferncia de modulao, MTF. Esta grandeza funo da frequncia espacial, k, como acima se referiu. 143
CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA Quando o sistema de aquisio de imagem em estudo constitudo por uma cadeia de vrios subsistemas, conveniente obter a funo MTF para cada um dos mesmos, ou seja, MTFA, MTFB, MTFC. A curva global que descreve o sistema completo ser o produto das vrias funes correspondentes aos vrios subsistemas que compem a cadeia. Uma vez que cada uma das funes tem sempre valor inferior unidade, o produto das mesmas tambm o ser, e ser tambm inferior pior das funes. Um sistema de imagem descrito por uma curva de MTF com um valor perto da unidade capaz de produzir uma imagem fiel realidade. Para detectar detalhes finos pretende-se ento um sistema com boa resposta a altas frequncias, enquanto para detectar leses de grande dimenso e baixo contraste pretende-se uma melhor resposta a frequncias baixas At aqui, por convenincia, trataram-se as entradas e as respostas dos sistemas de imagem como ondas sinusoidais. Na prtica, tal seria bastante complicado de conceber. Em vez disso, usa-se anlise matemtica das funes PSF ou LSF Objectivamente, a funo de transferncia de modulao obtida atravs do mdulo da transformada de Fourier da funo PSF ou LSF, consoante o sistema em anlise. Usualmente usa-se a transformada de Fourier unidimensional, mas tambm possvel utilizar-se a transformada de Fourier a 2D. Tipicamente, em sistemas no isotrpicos, usa-se este formalismo, para determinar a resposta em frequncia para diferentes ngulos relativamente ao detector. Formalmente, tm-se: () = (6)
medida que o pico da curva LSF vai ficando mais largo, ou seja, a resoluo vai-se degradando, a curva MTF correspondente cai para a modulao 0 mais rapidamente Determinar a curva MTF de um sistema de imagem de facto a forma mais elegante e objectiva de descrever a sua resoluo, no entanto este processo complexo.
144

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CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA

Fernando Jos Mendes de Oliveira Marques

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Fernando Jos Mendes de Oliveira Marques

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Keys: Controlo de qualidade, Radioterapia, Tomografia Computorizada, Radiao

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Keys: Quality Assurance, Radiotherapy, Computed Tomography, Ionizing Radiation.

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CAPTULO IV CONCLUSES GERAIS ........................................................................................................................... 126

Referncias Bibliogrficas......129 Lista de Acrnimos.137 Apndice...139

CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA

LISTA DAS FIGURAS

CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA

CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA

LISTA DAS TABELAS

CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA

CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA

Consideraes Gerais Sobre a Tomografia Computorizada, Qualidade de Imagem e Dose

CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA

Figura 1 Obteno de uma imagem TC [Mathias, 2003].

CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA

Figura 2 Aquisio de uma imagem TC [Jiang, 2003].

Figura 3 Imagem TC tpica [Imaginis, 2007].

Descoberta dos raios-X

Sistemas do tipo TC ConeBeam

Primeiro sistema TC multicorte

Figura 4 Histria da TC [John, 1996].

CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA

Figura 5 Equipamento de aquisio TC (Siemens Medical Solutions).

Figura 6 Primeiro equipamento TC EMI scanner [Michael, 2005].

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Figura 7 Uma das primeiras imagens TC [EMI, 2007].

Tabela 1: Evoluo dos equipamentos TC.

2. Fundamentos matemticos da formao da imagem TC

Gordura Tecido mole

Figura 8 Escala de Hounsifield (gama = 2000) [Kaufman, 2002].

Figura 10 Objecto e respectiva projeco [Jackson, 2004].

Figura 11 Fantoma de Shepp-Logan e respectivo sinograma [Elsevier, 2004].

Nmero relativo de fotes

Energia dos fotes / keV

Figura 12 Espectro de um feixe de raios-X polienergtico [Elsevier, 2004].

Fgado Osso esponjoso gua

Sangue Pncreas Rim

Figura 13 Valores TC dos tecidos moles [Kalender, 2005]

A determino do valor normalmente realizada utilizando um fantoma de gua (Figura 14).

Fantoma de gua (20 cm)

Fantoma de gua (32 cm)

uma medida da eficincia

CONTROLO DE QUALIDADE EM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA 3.1.3.1 Resoluo Espacial no plano de corte

Colimador antidisperso Array de detectores posio do foco rotao da ampola

posio fixa do foco no espao

rotao dos detectores posio do foco + 180

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point spread function imagem TC

funo de transferancia de modulao

detector desl. de 1/4