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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la dorsalgia


V.C. Pérez Guijoa y R. Lucchini Leivab
Servicio de Reumatología. bServicio de Urgencias. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
a

Introducción..........................................................................................................................................................
El dolor en la columna dorsal es una patología frecuente en frecuentes en niños como consecuencia de problemas
la práctica clínica. Son múltiples los procesos que pueden estructurales de las curvas fisiológicas de la columna, como
afectar a la columna dorsal, siendo los más usuales los la escoliosis y la cifosis. En la edad escolar se admite una
degenerativos, que se manifiestan por cuadros de dorsalgia incidencia de entre el 7-9% de dolor dorsal. La
mecánica-postural (tabla 1). Sin embargo, y debido a que la sintomatología aumenta con la edad y con la práctica de
movilidad a este nivel es menor que en la región cervical o actividades deportivas que producen rotación,
lumbar, las dorsalgias mecánicas, a menudo, tienen poca hiperextensión y flexión de la cintura como son la gimnasia,
repercusión clínica o se manifiestan sólo con dolor el ciclismo, el tenis y el voleibol2.
interescapular. Los cuadros de dolor referido de patología En la columna dorsal los prolapsos discales, salvo que sean
visceral, tanto torácica como abdominal, también extensos, no suelen ocasionar sintomatología debido a que
son frecuentes, por lo que su sospecha clínica es los agujeros de conjunción son más anchos, por lo que las
importante1. raíces nerviosas están más alejadas del disco intervertebral.
Las dorsalgias benignas, de características mecánicas, La mielopatía dorsal es rara por estenosis de canal, y
afectan sobre todo a mujeres jóvenes con poco desarrollo generalmente está asociada a la existencia de una hernia
de la musculatura paravertebral. Sin embargo, también son discal.

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Diagnóstico de la dorsalgia Factores desencadenantes


Entre los factores desencadenantes se encuentran los antece-
dentes traumáticos producidos por la práctica de deportes
El diagnóstico se basa en la historia clínica, en la exploración
que orientan a una lesión mecánica.
física y en las pruebas complementarias.
Limitación para las actividades habituales
El dolor que incapacita suele corresponder a enfermedades
graves.
Historia clínica
Características y ritmo horario
Es fundamental para la orientación diagnóstica e incluye: El dolor de características inflamatorias es aquel que no cede
con el reposo, sino que persiste e incluso aumenta con el
Antecedentes familiares y personales reposo nocturno, y el dolor mecánico es aquel que se incre-
Así, los antecedentes familiares de espondiloartritis orientan menta con los movimientos y cede o se alivia con el reposo,
el diagnóstico hacia dicha patología. Entre los antecedentes de forma que si el dolor es mecánico lo mejor es adoptar una
personales es importante descartar, entre otros, tanto facto- actitud expectante, ya que en la mayoría de los casos se tra-
res de riesgo infecciosos (la ingesta de leche de vaca sin pas- tará de una dorsalgia muscular o ligamentosa que desapare-
teurizar sugeriría una infección brucellar) como la adminis- cerá con tratamiento en pocos días. Si por el contrario se
tración de fármacos (el uso de corticoides a dosis altas y/o de trata de un dolor inflamatorio, o es un dolor mecánico que
forma prolongada orientarían el diagnóstico hacia una frac- persiste o aumenta a pesar del tratamiento, debemos realizar
tura vertebral osteoporótica). otras exploraciones complementarias (gammagrafía ósea, re-
sonancia magnética [RM]).
Edad y sexo
En la infancia las enfermedades infecciosas son más frecuen- Síntomas generales y locales
tes que en la edad adulta. Los varones se ven afectados más La fiebre sugiere infección o inflamación, los trastornos del
comúnmente de espondiloartritis que las mujeres. sueño, la ansiedad o la depresión orientan a fibromialgia, la

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Protocolo diagnóstico de la dorsalgia

TABLA 1
Causas de dorsalgia

Anomalías del desarrollo Aplasia y displasias congénitas


Deformidad de Klippel-Feil
Vértebra en bloque
Espina bífida quística
Estenosis congénita del canal raquídeo
Alteraciones de la curvatura dorsal Escoliosis
Cifosis e hiperlordosis
Enfermedad de Scheuermann
Enfermedades inflamatorias Espondilitis anquilosante
Espondiloartropatías en general
Artritis psoriásica
Artritis crónica juvenil
Infecciones (espondilitis/osteítis/espondilodiscitis) Bacterianas: Staphilococcus aureus, gramnegativos
Brucella
Tuberculosa
Micóticas
Enfermedades degenerativas Espondiloartrosis vertebral
Artrosis interapofisiarias y/o interespinosas
Espondilolistesis/espondilolisis
Hiperostosis anquilosante vertebral (enfermedad Forestier-Rotés-Querol)
Artropatía neuropática: tabes dorsal luética
Traumáticas Hernias discales dorsales
Espasmo muscular
Esguince dorsal
Fracturas traumáticas o secundarias a osteoporosis
Tumorales Benignos: hemangioma, osteoma osteoide, condroma, quiste óseo aneurismático, neurinoma, meningioma, ependimoma, etc.
Malignos: metástasis, mieloma, plasmocitoma, enfermedad de Hodking, sarcoma, cordoma, etc.
Enfermedades metabólicas Osteoporosis
Osteomalacia
Enfermedad de Paget
Otras: ocronosis, acromegalia, hiperparatiroidismo primario, osteodistrofia renal
Dolor dorsal referido por enfermedad visceral Hernia hiatal esofágica, patología gástrica (ulcus) patología pancreático-biliar (colelitiasis, colecistitis), cardiopatía isquémica,
 enfermedades de la aorta (aneurisma de aorta torácica y/o abdominal, aortitis), patología pulmonar (tumores, derrame pleural)
hematoma retroperitoneal, tumores retroperitoneales
Reumatismos de partes blandas de la región dorsal Bursitis interespinosas, fibromialgia, síndrome miofascial dorsal
Dorsalgia de origen psicógeno Simulación, neurosis de renta, depresión

anorexia y la pérdida de peso hacia un proceso tumoral y las lumna dorsal, se observa una espalda redonda con cifosis
parestesias indican afectación neurológica. dorsal y en las espondiloartritis no es infrecuente la deambu-
lación con el tronco flexionado hacia delante. Así mismo, la
Localización e irradiación del dolor dismetría de miembros inferiores o la hiperlordosis constitu-
cional marcada pueden condicionar dolor de tipo mecánico.
Exploración física
Palpación
El examen físico es de gran ayuda y debe constar de3: Se debe realizar una palpación meticulosa de los diferentes
grupos musculares y estructuras óseas para descartar la pre-
Exploración general exhaustiva sencia de contracturas musculares y de puntos dolorosos se-
La dorsalgia puede ocurrir en el curso de un proceso sistémi- cundarios a fracturas, infecciones, fibromialgia u otros.
co, y tanto las vísceras torácicas como las abdominales son en
ocasiones responsables del dolor dorsal referido. Percusión
Puede diferenciar un proceso visceral de una afectación espi-
Inspección nal o muscular.
Hemos de observar, entre otras, las anomalías de las curvas
de la columna en los planos sagital y frontal (pectus excavatum, Movilización de la columna dorsal
carinatum), la actitud que adopta el paciente y la forma en Tanto de forma activa como pasiva y contra resistencia: la
que camina, ya que colaboran en el diagnóstico. Del mismo dificultad o la imposibilidad para la flexión o la extensión de
modo, en la enfermedad de Scheuermann, al nivel de la co- la columna sugieren una etiología orgánica.

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enfermedades del sistema inmune (iii)

Exploración neurológica Pruebas complementarias


Se debe realizar una minuciosa exploración neurológica con
el fin de descartar radiculopatías (pérdida de fuerza e hipo-
Los exámenes que se practican dependen directamente de
rreflexia o arreflexia) y/o mielopatías (disminución de fuerza
los datos obtenidos en la historia clínica y en la exploración
en miembros inferiores, reflejos osteotendinosos exaltados,
física.
pudiendo aparecer clonus y Babinski). En ambos casos se
debe realizar una RM para determinar el grado de afecta-
ción. La existencia de datos sugestivos de afectación medular Radiografía simple de columna
es indicación de consulta urgente con Neurocirugía. En el A menudo la radiología es la principal y/o única prueba com-
resto de supuestos el tratamiento debe ser conservador. plementaria utilizada para la realización del diagnóstico4, por

Dorsalgia

Historia clínica
Exploración física

Presencia de signos Sospecha de patología Ausencia de signos


de alarma específica de alarma

Sospecha de patología grave subyacente Dorsalgia inespecífica

Rx simple
Hemograma y VSG Tratamiento sintomático
Bioquímica general
ECG

No mejoría tras el tratamiento


Según sospecha clínica y/o enfermedad
diagnóstico disponibilidad
Replanteamiento
Técnicas de imagen (TC, RM)
Electrofisiología
Laboratorio:
Cultivos Anamnesis
Marcadores tumorales Exploración física
Serología Rx simple
Mantoux Hemograma y VSG
Estudios de medicina nuclear Bioquímica general
Densitometría EEF
Biopsia

Sospecha de patología grave

Dorsalgia inespecífica

Sospecha de patología específica

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Fig. 1.   Algoritmo diagnóstico para los pacientes con dorsalgia.


ECG: electrocardiograma; EEF: estudio electrofisiológico; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada; VSG: velocidad de sedimentación globular.

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lo que su análisis debe ser sistemático y pormenorizado, ya de estructuras óseas y calcificadas y de fracturas, con una
que nos puede aportar gran cantidad de información. Las mayor seguridad y menos artefactos en la imagen en pa-
sospechas de fractura vertebral, espondilolisis, espondilolis- cientes con implantes con una mayor disponibilidad, rapi-
tesis, enfermedad de Scheuermann y espondilodiscitis se dez y menor coste.
confirman con frecuencia con ella, y procesos como granu-
loma eosinófilo u osteoma osteoide, lesiones tumorales tanto Resonancia magnética
benignas como malignas, pueden sospecharse con la radiolo- Da información anatómica excelente y es la exploración in-
gía, si bien las radiografías normales no excluyen patología dicada para lesiones medulares. Es la prueba diagnóstica de
maligna. Las proyecciones básicas habituales del diagnóstico primera línea en lesiones de partes blandas (hernias, raíces,
del raquis dorsal son la anteroposterior y la lateral. canal, fibrosis, etc.) y óseas (tumores, infecciones, fracturas,
etc.). Las ventajas de la RM respecto de la TAC son que per-
Analítica mite una mejor visualización de partes blandas con una ma-
Fórmula leucocitaria, hemograma, velocidad de sedimenta- yor visualización de la patología medular y de masas in-
ción globular, cultivos, aglutinaciones a los diferentes gérme- tratecales, con mejor sensibilidad para la detección de
nes etiológicos, así como la prueba de Mantoux se realizan infecciones o neoplasias sin exposición radiológica (indi-
para descartar posibles infecciones. La determinación del cada en gestantes)5.
HLA-B27 se practica si se sospecha espondiloartropatía, y la En la figura 1 se muestra el algoritmo diagnóstico para
punción medular si se considera necesario excluir procesos los pacientes con dorsalgia.
hematológicos malignos.

Gammagrafía con tecnecio 99 Bibliografía


Es una prueba útil, aunque poco específica, que localiza la
lesión en el lugar donde existe incremento de captación del •  Importante ••  Muy importante
isótopo. A menudo precede a la lesión estructural y aporta el ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
diagnóstico antes que la radiología en la osteomielitis y en la
espondilodiscitis. En líneas generales es una prueba sensible
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
para detectar infección y enfermedad maligna. ✔ Epidemiología
Tomografía axial computarizada
Permite ver la morfología de la patología visualizada en la
1. •JD,  Sánchez Burson J. Cervicalgia y dorsalgia. En: Cañete Crespillo
Gómez-Reino C, editores. Manual SER de las enfermedades reu-
radiología sin superposición de planos y su localización máticas. 5.ª ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2008. p. 87-93.
exacta. La tomografía axial computarizada (TAC) está in- 2. •
  Ros Viladoms JB. Dorsalgias. En: González Pascual E, editor.
Manual práctico de reumatología pediátrica. Barcelona: Laborarios
dicada especialmente para descartar o confirmar todo tipo Menarini; 1999. p. 767-800.
de lesiones óseas dudosas en la radiología o lesiones com- 3. ••  Humbría Mendiola A. Exploración de la columna vertebral. En:
Carbonell Abelló J, director. Semiología de las enfermedades reu-
plejas, así como en el estudio prequirúrgico. Es útil tam- máticas. Monografías SER n.o 1. Madrid: Editorial Panamericana;
bién en lesiones de partes blandas (hernias discales, tumo- 2005. p. 317-35.
4. Florensa Vila J. Técnicas de imagen en columna lumbar: enfoque radioló-
raciones en el canal medular, infecciones, etc.). Sin gico del dolor lumbar. En: Barriga Martín A, editor. Dolor lumbar. Ma-
embargo, es menos precisa para lesiones intrarraquídeas y drid: Editorial Entheos; 2008. p. 53-77.
5. Resnick D, André M, MCenery K, Murphy WA. Tomografía computari-
medulares donde es más útil la RM. Las ventajas de la zada y resonancia magnética. En: Donald R, editor. Huesos y articulacio-
TAC sobre la RM es que permite una mejor visualización nes en imagen. 2.ª ed. Madrid: Editorial Marbán; 2001. p. 70-93.

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