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Instrumentos de avaliao
Cristiane S Duartea e Isabel AS Bordinb
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Setor de Psiquiatria Social do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM).bSetor de Psiquiatria Social do Departamento de Psiquiatria da Unifesp/EPM e Grupo Interdepartamental de Epidemiologia Clnica (Gridec) da Unifesp/EPM

Introduo
Instrumentos padronizados tm sido cada vez mais utilizados como auxiliares na avaliao de diferentes aspectos da sade mental de crianas e adolescentes. Na prtica clnica, tais instrumentos permitem a documentao do atendimento clnico e muitas vezes podem ser importantes auxiliares no diagnstico e na avaliao da eficcia do tratamento realizado.1 Na ateno primria, tambm podem identificar os casos mais graves, possibilitando melhor direcionamento dos recursos disponveis. grande a quantidade e a variedade de instrumentos existentes. Sero apresentados e comentados no presente trabalho alguns instrumentos mundialmente utilizados para a avaliao da sade mental infantil. Sero referidos apenas os instrumentos cujo objetivo a avaliao abrangente de um aspecto associado sade mental da infncia (ex. transtornos psiquitricos, inteligncia, etc.) e no sero considerados aqueles que visam o exame de transtornos ou de funes especficas (ex. transtornos invasivos do desenvolvimento, memria, etc.). Instrumentos disponveis no Brasil em cada uma das reas consideradas sero citados. Finalmente, sero brevemente mencionadas as propriedades que devem caracterizar as adaptaes culturais de instrumentos e os cuidados que devem ser tomados na realizao de tal adaptao. Peculiaridades na avaliao de crianas Um primeiro ponto importante que os instrumentos de avaliao de crianas tm algumas peculiaridades em relao queles de avaliao de adultos. Assim, por exemplo, no se pode deixar de considerar que a criana um ser em desenvolvimento, isto , apresenta caractersticas diferentes dependendo da idade. Para contemplar esse fato, os instrumentos de avaliao utilizados na infncia devem, muitas vezes, apresentar verses especficas para diferentes faixas etrias. Assim como no caso dos adultos, uma questo que se coloca em que medida o melhor modo de avaliao a observao direta do comportamento ou a formulao de perguntas sobre tais comportamentos (atravs de questionrios ou inventrios). Tal opo depende, em grande parte, de qual aspecto est sendo investigado e inequvoca em alguns casos como, por exemplo, a preferncia pelo uso da observao direta para a avaliao da inteligncia. No caso das crianas, quando se opta pela formulao de perguntas sobre seu comportamento, imediatamente coloca-se uma outra questo: a quem perguntar? prpria criana? A seu cuidador? A seu professor? De modo geral, tem-se observado que a combinao da opinio de todos esses informantes (cuidador, professor e a pr-

pria criana) produz a informao mais adequada.2 Assim, os instrumentos de avaliao utilizados na infncia costumam contar tambm com verses para diferentes informantes. reas de avaliao referentes infncia H instrumentos com diferentes finalidades, sendo possvel, de modo padronizado, apenas identificar problemas de sade mental, efetuar o diagnstico psiquitrico do quadro em questo, mensurar o desenvolvimento infantil (em menores de trs anos), a inteligncia, a adaptao social, a personalidade e dinmica emocional, entre outras. Sade mental A avaliao da sade mental infantil costuma visar a identificao de crianas que mereceriam uma investigao mais aprofundada. O instrumento mais utilizado mundialmente para identificar problemas de sade mental em crianas e adolescentes a partir de informaes dos pais o Child Behavior Checklist (CBCL),3 que inclui 118 itens e j foi traduzido em 55 idiomas. O princpio de construo do CBCL foi totalmente emprico, baseado no tratamento estatstico (anlise fatorial) de uma lista de queixas na rea de sade mental, freqentemente presentes em pronturios mdicos.3 A verso brasileira do CBCL (4-18 anos) denominada Inventrio de Comportamentos da Infncia e Adolescncia e possui dados preliminares de validao.4 Outros dois instrumentos foram desenvolvidos pelo mesmo autor para o rastreamento de problemas de sade mental em crianas e adolescentes a partir de informaes do professor (Teacher Report Form TRF5) e do prprio jovem (Youth Self-Report Form YSR6). O TRF e o YSR foram recentemente traduzidos para o portugus, retrotraduzidos e adaptados culturalmente, encontrando-se atualmente em fase de testagem. Tambm est disponvel no Brasil o Questionrio de Capacidades e Dificuldades (SDQ),7 verso brasileira do Strenghts and Difficulties Questionnaire.8 A verso original do SDQ possui propriedades psicomtricas adequadas e comparveis s do CBCL9 e tem a vantagem de ser composta por apenas 20 questes, sendo de fcil aplicao e dirigida para a avaliao da populao geral. No caso do SDQ, diferentemente do CBCL, as reas examinadas foram definidas conceitualmente com base no DSM-IV e s posteriormente a testagem emprica foi conduzida. Diagnstico psiquitrico Quando a finalidade a formulao de diagnsticos psiquitricos (e no apenas a identificao de conjuntos de sintoSII 55

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mas), so muitos os instrumentos padronizados existentes. Citamos aqui trs exemplos desses instrumentos. O diagnstico de transtornos psiquitricos na infncia e na adolescncia pode ser realizado atravs do Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (K-SADS),16 disponvel em trs verses: K-SADS-E (epidemiolgica), K-SADS-P/L (diagnsticos atuais e ao longo da vida) e K-SADS-P IVR (diagnsticos nos ltimos 12 meses, incluindo medida de gravidade dos sintomas). Trata-se de entrevistas semi-estruturadas dirigidas aos pais e criana, cuja aplicao deve ser realizada por psiquiatra experiente na rea da infncia e adolescncia, pois o julgamento clnico tambm utilizado para gerar os resultados. J contamos com uma verso brasileira do K-SADS-E17 e encontra-se em fase de retrotraduo e testagem a verso brasileira do K-SADS-P/L.* Outra entrevista para diagnstico psiquitrico que merece destaque o Development and Well-Being Assessment (DAWBA15). O DAWBA tem uma caracterstica especial que o fato de ser aplicada por leigos e revisada por psiquiatra da infncia e adolescncia, para que o julgamento clnico determine a existncia ou no de diagnsticos identificados por computador. O examinador leigo, alm de preencher as perguntas fechadas, tambm treinado para anotar informaes adicionais. Com base nessas informaes, o clnico decide se os diagnsticos obtidos com o programa de computador so adequados ou no. Esse procedimento, embora no usual, produz informaes confiveis e vlidas. J existe uma verso brasileira do DAWBA, aqui denominado Levantamento sobre o Desenvolvimento e Bem-Estar de Crianas e Adolescentes, a qual est atualmente em fase de testagem.** A Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-4)10 uma entrevista estruturada, que gera diagnsticos com base em algoritmos. Optou-se por comentar aqui a DISC-4, dentre outras possveis, por se tratar de uma entrevista cuidadosamente traduzida e adaptada para uma cultura diversa da original. A DISC-4, alm de contar com criteriosa traduo para o espanhol, adaptao12 e testagem13,14 em outra cultura, tem sido bastante investigada e aperfeioada nos ltimos anos atravs do abrangente estudo norte-americano sobre sade mental infantil, denominado Methods for the Epidemiology of Child and Adolescent Mental Disorders (MECA11). Contnuos aperfeioamentos da DISC foram realizados at a vers o atual, que apresenta propriedades psicomtricas bastante satisfatrias.10 Desenvolvimento e inteligncia infantil Alm da identificao de transtornos psiquitricos, importante que a avaliao da sade mental na infncia seja realizada dentro de um contexto mais geral, o que faz necessrio considerar diferentes fatores, como os ambientes sociocultural e familiar e outros aspectos do funcionamento da criana. Dentre tais aspectos, salienta-se o desenvolvimento cognitivo, pois seu prejuzo parece estar especialmente relacionado psicopatologia na infncia.18,19

Avaliar o desenvolvimento cognitivo de crianas muito pequenas um procedimento de particular dificuldade. A Bayley Scales of Infant Development (Bayley-II)20 o instrumento mais utilizado para determinar o nvel de desenvolvimento de crianas entre um ms e trs anos e meio de idade. A Bayley-II composta por trs escalas: a escala mental, que avalia a resposta ao ambiente e as habilidades sensoriais, mnmicas, de aprendizado e de linguagem/comunicao precoce; a escala motora; e uma escala de comportamentos, essa ltima constituindo uma lista de comportamentos da criana com base na informao dos pais e na observao do clnico. A principal utilidade da BayleyII a avaliao de crianas de risco,21 para determinar o funcionamento atual e estabelecer estratgias de interveno precoce. Em crianas mais velhas, a avaliao do desenvolvimento cognitivo realizada por meio dos testes de inteligncia. Aqueles mais tradicionalmente utilizados so o Stanford-Binet (hoje na verso IV) e as Wechsler Intelligence Scales. No caso das escalas Wechsler, os testes diferem de acordo com a idade da criana: o WPPSI-R (ou Baby WISC) utilizado para crianas entre trs anos e sete anos e trs meses e o WISC-III para crianas entre seis anos e 16 anos e 11 meses. Esses testes avaliam a inteligncia atravs das habilidades verbais e no-verbais.22 Baseiam-se, portanto, em um modelo de cognio que enfatiza habilidades verbais e no-verbais, as quais esto freqentemente associadas aprendizagem anterior e s oportunidades vividas pelo indivduo. Recentemente, surgiram questionamentos sobre a validade desse modelo terico e novos instrumentos foram formulados dentro de uma perspectiva que leva em considerao, por exemplo, o potencial para aprendizagem futura.22 Esse o caso da Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC), do Cognitive Assessment System (CAS) e do Universal Nonverbal Intelligence Test (UNIT). Salientamos que o UNIT mais facilmente adaptvel a outras culturas por ser quase inteiramente n o-verbal. Nesse sentido, vale ainda ressaltar a Leiter International Performance Scale Revised, que tambm dispensa o uso da palavra e particularmente indicada para crianas de baixo funcionamento (como autistas e crianas com retardo metal), populao cuja avaliao intelectual muitas vezes invivel atravs das tcnicas tradicionais.20,22 Considerando a situao dos instrumentos de avaliao da inteligncia no Brasil, apresentam dados normativos brasileiros e propriedades psicomtricas aqui estabelecidas apenas a Escala de Maturidade Intelectual Columbia,23 as Matrizes Progressivas Coloridas,24 o Teste de Inteligncia No-Verbal25 e o Teste de Sondagem Intelectual.26 Os dois ltimos testes foram desenvolvidos por estudiosos brasileiros, mas apresentam a limitao de possurem dados de normatizao muito antigos (1955 e 1968, respectivamente). fato, portanto, que no dispomos no Brasil de instrumentos devidamente adaptados nossa realidade que permitam uma avaliao da inteligncia que compreenda seus aspectos verbais e no-verbais (como o caso do WISC-III), ou mesmo mtodos mais atuais que enfatizem o potencial de aprendizagem futura (como o caso da Kaufman-ABC).

*Elaborada por Helosa HA Brasil, comunicao pessoal. **Fleitlich e Goodman, comunicao pessoal.
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Adaptao social A adaptao social diz respeito s habilidades para realizao de atividades dirias necessrias para a auto-suficincia pessoal e social. Atualmente, essa noo considerada muito importante na avaliao de crianas. Por exemplo, para que seja elaborado o diagnstico de deficincia mental, a Associao Americana de Deficincia Mental exige a presena de prejuzo da adaptao social juntamente com o rebaixamento intelectual. O instrumento mais utilizado para a avaliao da adaptao social a Vineland Adaptive Behavior Scales,27 a qual deriva da Vineland Social Maturity Scale, escala elaborada por Doll em 1953. As seguintes reas de funcionamento so examinadas: comunicao, habilidades da vida cotidiana, socializao e habilidades motoras, havendo ainda uma rea de problemas de comportamento. Personalidade e dinmica emocional Quanto avaliao da personalidade e da dinmica emocional, embora haja inventrios e questionrios padronizados, os testes projetivos so, sem dvida, os mais utilizados, principalmente para a avaliao de crianas no Brasil. Dentre as tcnicas grficas, destacam-se o desenho da figura humana, da famlia e o desenho da casa, de rvore e de pessoa (HTP). O Teste de Apercepo Temtica para crianas (CAT) e o Teste de Rorschach consistem na resposta a estmulos padronizados: o primeiro a um estmulo estruturado e o segundo a um estmulo ambguo.28 O grande problema que os testes projetivos raramente podem ser avaliados objetivamente, o que torna questionveis as concluses obtidas a partir deles, a despeito de sua riqueza na produo de hipteses. Uma exceo o Sistema Compreensivo de avaliao do Teste de Rorschach. Esse sistema possibilita a classificao de respostas ao teste com adequada concordncia entre examinadores, emprega apenas postulados interpretativos, para os quais existam evidncias de validade, e possui dados normativos para crianas americanas entre cinco e 16 anos.29 Instrumentos de avaliao em sade mental em contextos culturais diferentes A elaborao e a testagem de um instrumento de avaliao na rea de sade mental uma tarefa bastante complexa. Assim, em culturas diferentes, aconselhvel utilizar verses de instrumentos j devidamente testados, ao invs de desenvolver um instrumento novo em cada um dos pases que realizam o mesmo tipo de investigao. No entanto, uma srie de passos devem ser seguidos para que determinado instrumento possa ser utilizado em um novo contexto cultural. O primeiro passo a traduo e a adaptao cultural do instrumento. Trata-se de uma atividade bastante complexa, pois, ao traduzir um instrumento, deve-se buscar diversos tipos de equivalncia em relao ao original, como a cultural, a semntica, a tcnica, a de contedo, a de critrio e a conceitual. 12 Uma t cnica til nesse sentido a da retrotraduo, por meio da qual a traduo do instrumento novamente traduzida (ou retrotraduzida) para o idioma ori-

ginal. A retrotraduo deve ser realizada por um tradutor bilnge, preferencialmente com experincia nas duas culturas. As duas verses (a original e a retrotraduzida) so, ento, comparadas. importante que tal comparao seja efetuada de modo no-mecnico, para que a equivalncia possa ser atingida nos diferentes nveis referidos. Tambm necessrio verificar a confiabilidade do instrumento adaptado. Salientamos que a confiabilidade de um instrumento reflete o grau de concordncia entre repetidas abordagens de um fenmeno, quando o fenmeno permanece constante. Por exemplo, se dois examinadores aplicam o instrumento no mesmo paciente, os resultados obtidos por ambos devem ser bastante semelhantes. Do mesmo modo, quando um examinador aplica o instrumento em determinado paciente em dois momentos diferentes, com alguns dias de intervalo, mensuraes semelhantes devem ser obtidas, pois no se espera mudanas no quadro do paciente em um curto perodo de tempo. de especial relevncia obter evidncias da validade do instrumento no novo contexto cultural. Para tal, preciso verificar se o instrumento realmente mede aquilo que se prope a medir. Para investigar a validade de um instrumento na rea de sade mental, deve-se comparar seus resultados com os de um padro de qualidade reconhecida (padro-ouro). No caso de instrumentos utilizados para identificar transtornos psiquitricos, esse padro a avaliao clnica baseada em critrios diagnsticos internacionais. Finalmente, dependendo do instrumento, importante ter disponveis dados de normatizao. A normatizao equivale compilao da distribuio dos resultados da aplicao de um instrumento em uma dada populao.30 As normas so teis, pois o clnico dificilmente saberia, a partir da prpria experincia, quais escores estariam elevados ou rebaixados nesta populao. Um erro comum pensar que normas so padres de bom desempenho. Na verdade, elas devem refletir a distribuio dos escores em determinada populao e para tal, a amostra de normatizao deve obedecer a critrios especficos de constituio, de representatividade da populao de origem e de tamanho.

Concluso
No Brasil, notvel a escassez de instrumentos padronizados e atualizados na rea de sade mental infantil que tenham sido devidamente traduzidos, adaptados e testados em nossa realidade. Essa situao pode ser atribuda a muitos fatores. No entanto, iniciativas nesse sentido tm sido observadas e o fato dessas iniciativas terem procurado seguir os passos aqui referidos certamente resultar, em um futuro prximo, na disponibilidade de um maior nmero de instrumentos de qualidade em nosso meio. Alm do impacto que tais instrumentos tero na prtica clnica e na pesquisa, eles constituiro um passo fundamental para a identificao dos problemas de sade mental infantil mais freqentes em nosso meio e de seus fatores de risco, permitindo o melhor planejamento das polticas de sade mental na infncia e a avaliao das intervenes e tratamentos oferecidos.

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Correspondncia: Cristiane Seixas Duarte Rua dos Tamans, 358 05444-010 So Paulo, SP Fax: (0xx11) 3813-1238

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