Facultad De Ciencias Mdicas. Escuela De Tecnologa Mdica. Fisioterapia. Kinesioterapia Especial.

Tema: Amputaciones Contenido: 1. Niveles de amputacin en MI y MS. 2. Evaluacin, tratamiento kinesioterapetico en etapas pre y postoperatorio. 3. Cuidados del miembro amputado: el mun, higiene y vendaje, desensibilizacin, 4. Prevencin de contracturas 5. Cuidados de la piel. 6. Entrenamiento y cuidado de la prtesis. Realizado por: Ma. Cristina Chuquimarca. Ma. Dolores Serrano David Cando Dora Bustamante Profesora: Semestre: Lcda. Mara Ayavaca Marzo Julio 2013.

Amputaciones. 1. Definicin: Amputacin es la reseccin completa y definitiva de una parte o totalidad de una extremidad. Tiene como objetivos; en primera, remover la porcin de la extremidad para eliminar el estado patolgico; y en segunda, busca crear un rgano distal ptimo, desde el punto de vista motor y sensitivo, para el manejo protsico y restauracin de la funcin.

2. Indicaciones de la amputacin: a. Enfermedad vascular. b. Traumatismo. c. Infecciones. d. Neoplasias. e. Lesiones nerviosas. f. Congnitas.

Fig. 1 Pie destruido por pisar una mina explosivo.

Fig. 2 Mano con necrosis.

3. Niveles de amputacin: Es el nivel electivo al cual se debe realizar la amputacin para obtener un mun til para el proceso de protetizacin. El nivel lo determina la extensin de la lesin o la enfermedad que compromete al miembro. Se debe preservar lo ms posible de la extremidad comprometida, tomando en consideracin no solo la longitud, sino los niveles funcionales de la misma, es decir las articulaciones. Cuanto ms elevado es el nivel de amputacin, se pierde ms articulaciones y hay menos potencia, debido a la perdida muscular y a menor brazo de palanca para controlar una prtesis. 2

3.1

Segn el plano del corte de la amputacin: Articular: cuando el nivel de amputacin pasa a travs de una interlinea articular llamada desarticulacin en donde no existe brazo de palanca No articular: es cuando el plano del corte pasa a travs del hueso y habr mayor adaptacin a la prtesis

3.2 I. II.

Niveles en miembro superior: Desarticulacion interescapulo-toraxico: consiste en la extripacion de la clavicula, escapula, humero. Es muy poco frecuente, solo en casos extremos Desarticulacion del hombro (glenohumeral): el corte pasa a traves de la articulacion glenohumeral, separando la cabeza del humero de la cavidad glenoidea Amputacion a nivel del cuello humeral: el plno de corte pasa a traves del cuello del humero. Amputacion trans humeral: segn el plano del corte pase a traves del tercio proximal, medio o distal del humero sera: trans humeral corta, mediana o larga. La mediana permite una mejor adaptacion de la protesis y mayor movilidad escapulo-humeral. Amputacion supracondilia: el plano de corte pasa a 2-4 cm Fig. 3 Niveles de amputacin MS. por encima de los condilos, conserva la zona de crecimiento Desarticulacion del codo: el plano de corte pasa a traves de la articulacion del codo, separando al humero del radio y cubito, conservando la longuitud total del humero

III.

IV.

V.

VI.

VII.

VIII.

IX.

Amputacion trans radial con muon corto o mediano: el plano de corte pasa a traves del tercio proximal o medio del radio y cubito. Permite la flexion limitada con extension completa. Amputacion trns radial con muon largo: el plano de corte pasa a traves del tercio distal del radio y cubito. La longuitud va depender de la talla del paciente. Es posible la movilidad en flexo-extension. Desarticulacion de la mueca: el plano de corte pasa a traves de la articulacion de la mueca separando el radio y cubito de los huesos del carpo, conserva todo el antebrazo.

3.3 I.

Amputaciones de la mano: Amputacion trans carpiana: es una amputacion parcial de la mano , el plano de corte pasa a traves de los huesos del carpo. Es necesario preservar todo el tejido viable posible. Amputacion transmetacarpiana: el plano de corte pasa a traves de la diafisis de los huesos metacarpianos ya sea en su extremo proximo, medio, distal Amputacion transfalangica: proximal, media, distal o amputacion de los dedos. El plano de corte pasa a traves de las falanges de los dedos de la mano. Amputaciones del pulgar: elFig. plano de corte pasa a traves de las falanges del dedo 5 Niveles de amputacin pulgar. El 60% de la capacidad de la mano MI.esta dada por el pulgar.

II.

III. IV.

3.4 I.

Miembro inferior: Hemipelviectomia sacro iliaca: es una amputacion que incluye la articulacion de la cadera y la hemipelvis correspondiente Desarticulacion de la cadera: el plano de corte pasa a traves de la articulacion de la cadera separando la cabeza del femur de la cavidad cotiloidea Amputacion trans femoral: el plano de corte pasara ya sea a traves del tercio proximal, media o distal del femur. Y de acuerdo al nivel de la amputacion se llamara trans femoral corta, mediana, larga. Amputacion trans condilia y supracondilia: el plano de corte pasa a nivel de la rodilla ya sea por encima o por debajo Desarticulacion de la rodilla: el plano de corte pasa a traves de la articulacion de la rodilla separando el femur de la tibia y rotula. Utilizado mas en nios y en jovenes donde existe presencia de cartilago de crecimiento Amputacion trans tibial corta: el plano de corte pasa a traves del tercio proximal de la tibia y perone. Es un muon ideal porque permite la adaptacion y manejo de una protesis. Permite flexo-extension de la rodilla Amputacion trans tibial mediana: el plano de corte pasa a traves del tercio medio o diafisis de la tibia y perone. Se conserva la articulacion de la rodilla y la propiocepcion por lo qu ela protesis podra ser una prolongacion del miembro Amputacion trans tibial larga: el plano del corte pasa a traves del tercio distal de la tibia y perone

II.

III.

IV.

V.

VI.

VII.

VIII.

IX.

X.

Amputacion de syme: es la amputacion completa del pie. El plano del corte pasa por encima de los maleolos, ese nivel proporciona un apoyo final excelente y en algunos casos permite la marcha sin necesidad de equipamiento protesico Desarticulacion del tobillo: el plano de corte pasa a traves de la articulacion del tobillo separando la mortaja tibio-peronea del astralago. Amputaciones del pie. Amputacin de Chopart: el plano de corte pasa por la articulacin cuneo-astrgalo-calcneo es decir que aquellos huesos estn conservados. Amputacin de Lisfranc: el plano de corte pasa por la articulacin cuneo-metatarsiana en donde las cuas se conservan y se separan de los metatarsianos Amputacin trans metatarsiana: el Fig. 6 Niveles de amputacin del pie. plano de corte pasa por la difisis del metatarso. Este es uno de los mejores niveles ya que conserva la longitud del miembro y biomecanicamente no queda comprometida la fase de despegue en la marcha. Ver fig. 6 Amputacin de los dedos del pie: el plano de corte pasa a travs de la articulacin metatarso-falngica. Amputacin del dedo gordo o hallux: el plano de corte pasa a travs de las falanges del dedo gordo. Es invalidante ya que dificulta el desarrollo de la fase de despegue del paso.

3.5 I.

II.

III.

IV. V.

4. Manejo kinesioterapetico en amputaciones. Distinguiremos el manejo kinsico de las amputaciones del miembro superior y las del miembro inferior. Objetivos generales tanto en MS como en MI: Mantener el estado fsico acorde a la edad. Mantener el rango articular de movimiento en todas las articulaciones. Fortalecimiento muscular global. Mantener y mejorar tono y trofismo muscular. Prevenir contracturas y deformidades. Mejorar equilibrio y coordinacin. Mejorar funcionalidad. 6

4.1 Etapa pre-operatoria para miembro superior. No siempre ser posible, ya que hay amputaciones que no estn programadas pero en la medida de lo posible un tratamiento kinsico preoperatorio permitir una recuperacin ms rpida tanto desde el punto de vista fsico como desde el psicolgico. A. Evaluacin pre - operatoria: Se evaluara estado general del paciente. Estado psicolgico. Tener en cuenta el nivel de amputacin que se realizara. Evaluar tambin rango de movilidad de las articulaciones proximales del miembro afectado. Estado de la extremidad sana. Evaluar fuerza muscular de miembro sano. Evaluar tono y trofismo muscular. Evaluar postura corporal. B. Manejo kinesioterapetico pre-operatorio para miembro superior: Dialogo con el paciente y as ayudara con la preparacin psicolgica con respecto a la intervencin que se realizara; a la prtesis que usara y al programa de reeducacin post-operatoria que deber seguir. Preparacin fsica, con ejercicios de movimientos activos libres de las articulaciones proximales. Ejercicios isomtricos para mantener trofismo del miembro y as mejorar la percepcin de contraccin. Realizar ejercicios activos libres, activos resistidos de miembros no afectados para facilitar recuperacin rpida. Ensear ejercicios respiratorios, como expansin torcica. Educar postura correcta y como evitar posiciones viciosas, ensear a tomar conciencia de mantener el cuerpo alineado correctamente. C. Manejo kinsico post-operatorio.

El objetivo luego de la amputacin es el de obtener un mun consolidado, cicatrizado e indoloro, al que posteriormente se le puede aplicar el encaje de una prtesis con la cual el paciente tendr una mejor funcionalidad en sus avd. Evaluar: Nivel y altura de la amputacin, estado general del paciente, el entorno de su hogar y su ambiente de trabajo. Evaluar posicin antlgica que ha tomado el paciente.

Evaluar edema. Despus de la intervencin, aparece un edema que hace que el mun tome forma cuadrada, para posteriormente ir disminuyendo y apareciendo una forma ms redondeada, debido a la utilizacin de vendajes. Evaluar cicatriz, tamao y posicin; la posicin ideal es la posterior pues ayuda en la adaptacin de la prtesis. Considerar el estado de la piel, su color, su estado de tensin, resequedad y su brillo. Tener en cuenta el dolor, su localizacin. Evaluar trofismo muscular. Tono. Sensibilidad. Evaluar fuerza muscular. Primera fase de tratamiento post-operatorio inmediato: Al iniciar el tratamiento, el paciente presentara un mun con vendaje compresivo. En estos momentos, no es posible realizar grandes movilizaciones, pero s instaurar una pauta ligera de tratamiento. Cuidar y vigilar la herida, que se venda Fig. 7 Paciente hospitalizado post amputacin. ligeramente hasta que se extraigan las suturas. Inicialmente, no se debe aplicar presin a la extremidad residual Se espera que haya edema en el tejido de la extremidad residual (mun) despus de la operacin, que normalmente disminuye despus de una semana. Se debe ensear a adoptar una postura correcta en la cama. Siendo distinto segn el nivel de amputacin, evitando con esto posibles deformidades, ms sin embargo bajo ninguna circunstancia se debe elevar por perodos prolongados de tiempo:

a. Amputaciones altas de miembro superior (hasta mun corto de hmero): debe tener tendencia a inclinacin lateral del tronco hacia el lado sano. b. Amputacin media y distal de hmero: vigilar la art. Escapulohumeral y mun, debe evitarse almohadas que eleven y abduzcan el mun. c. Amputacin debajo del codo y antebrazo: evitar colocar almohadas que eleven el mun, ya que evitan la extensin total. Si se quiere colocar almohadas, utilizar una que coja todo el brazo. d. Amputacin de mano y dedos: colocar el brazo en suspensin y declive, evitando edema posicional. 8

Se debe medir regularmente la circunferencia de la extremidad residual para evaluar si disminuye el edema, se debe tener los mismos puntos de medicin para un registro ms preciso. Ensear ejercicios para mejorar postura de columna. Consiste en indicar que desde la posicin supina debe doblar las rodillas. Despus contraer fuertemente el abdomen y los glteos por 5 segundos. Luego relajar y repetir tranquilamente hasta 10 veces. fig.8

Fig. 8 Ejercicios para mejorar postura de columna.

Evitar complicaciones respiratorias y tromboembolismos, realizar ejercicios respiratorios torcicos y abdominales. Movilizaciones de la extremidad contralateral, movimientos activos resistidos. Isomtricos de la musculatura no lesionada. Segunda fase de tratamiento post - operatorio inmediato: Se inicia a los 8 das de la intervencin. Vendaje compresivo cuya finalidad es reducir el edema, dar buena forma al mun, procurar proteccin y confort al paciente. Continuar con ejercicios para la postura de la columna; ensear al paciente a tomar conciencia de su esquema postural, evitar postura viciosa. Fig8 y fig. 9

Fig.9 Postura viciosa del paciente, inclina el tronco hacia el lado sano, con elevacin de la cintura escapular del lado afectado.

Empezar desensibilizacin del mun. Cuidar estado de la piel. Continuar con ejercicios isomtricos de musculos de mun. Continuar fortalecimiento del miembro contralateral. Comenzar movimientos pasivos de mun, los realizara el terapista y enseara para posterior el pte. Lo realice solo. (fig. 10; 11; 12) Indicar movimientos activos libres del mun, sin exagerar lmite de dolor. ( fig. 10;11;12)
Fig. 11 Mov. Activos libres en codo en amputacin de antebrazo

Fig. 10 Mov. Activos libres de hombro en amputacin de brazo.

Fig. 12 movi. Activos libres de mueca en amputacin de mano.

Indicar ejercicios pendulares del mun.

Fig. 13 movimientos pendulares de mun. En todas las direcciones.

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Post operatorio tardo: Verificar cicatrizacin de la herida. Comenzar fortalecimiento para uso de prtesis, comenzar con ejercicios de resistencia progresiva, como el uso de pesas. (fig. 13, 14, 15, 16)

Fig. 13 Movimientos de flexin y extensin de hombro con carga de peso.

Fig. 14 Mov. De flexin y extensin de codo, con carga progresiva.

Fig. 15 Mov. De extensin de mueca con peso.

Fig. 16 Mov. De flexin de mueca con peso.

Continuar con ejercicios para mejorar la postura como: colocar un objeto sobre la cabeza del paciente e indicarle que camine o que se siente y se levante, con la columna erguida. (fig. 17 y 18)
Fig. 17 Ponga un objeto sobre la cabeza, y camine

Fig. 18
Con un objeto en la cabeza, intente levantarse y sentarse. Cuidando la postura erguida.

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Realizar fortalecimiento del tronco, para evitar inclinaciones excesivas de la columna vertebral.

Fig. 19 Ejercicios estabilizacin rtmica de tronco.

Ejercicios de hombro, sentado o de pie frente a un espejo indique al paciente hacer ante pulsin y retropulsin; elevacin y depresin de hombro con el tronco firme.

Fig. 20 Frente un espejo el Pte. Realiza movimientos de hombro.

Estirar musculatura adyacente y la comprometida con la amputacin, esto es importante para recobrar movilidad mxima de la articulacin en todas las direcciones. As tambin estirar miembro no afectado.

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Fig. 21 estiramientos de musculatura comprometida y de miembro sano.

Mejorar destreza, motricidad fina y fortalecimiento de la mano sana para mayor independencia en las AVD. Ensear a realizar movimiento de escapula, aducindolas, por 5 segundas, relajando y repitiendo.

Fig. 22 movimientos de aduccin y abduccin de escapula. .

Fortalecer musculatura del mun para la prtesis. Ejercicios activos resistidos.

Fig. 23 terapista pone resistencia ante los movimientos de flexin y extensin (arriba); y en los movimientos de abduccin y aduccin (abajo).

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Uso de bandas elsticas. Ayuda ganar resistencia y fuerza. Ver Fig. 24.

Fig. 24

Realizar fortalecimiento de miembro sano.

Fig. 25.

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- Comenzar manejo y control con prtesis.

Fig. 26 Ensear al paciente a manejas y tener control de movimientos.

4.1 Etapa pre-operatoria para miembro inferior. I. II. Evaluar: As mismo se evaluara estado general del paciente. Estado psicolgico. Tener en cuenta el nivel de amputacin que se realizara. Evaluar tambin rango de movilidad de las articulaciones proximales del miembro afectado y estado de la extremidad sana. Evaluar fuerza muscular miembro inferior sano.. Evaluar tono y trofismo muscular. Evaluar postura corporal.

Manejo kinesioterapetico pre-operatorio para miembro inferior: Preparacin psicolgica del paciente y para la familia. Ejercicios isomtricos para mantener trofismo del miembro y as mejorar la percepcin de contraccin. Realizar ejercicios activos libres, activos resistidos de miembros no afectados para facilitar recuperacin rpida. Realizar ejercicios de movilidad pasiva, activa y con poca resistencia. Ensear ejercicios respiratorios. Educar postura correcta y ensear cmo evitar posiciones viciosas. Educar manejo de muletas.

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III.

Manejo kinsico post-operatorio MI.

El objetivo luego de la amputacin es el de obtener un mun consolidado, cicatrizado e indoloro, para el uso correcto de la prtesis. a. Evaluar: nivel y altura de la amputacin, estado general del paciente, el entorno de su hogar y su ambiente de trabajo. evaluar posicin antlgica que ha tomado el paciente. evaluar edema. evaluar cicatriz, tamao y posicin. considerar el estado de la piel. tener en cuenta el dolor. evaluar trofismo muscular. tono. sensibilidad. evaluar fuerza muscular y rango articular del M. afectado y del M. sano. b. Primera fase de tratamiento 1 a 7-10 das. - Al iniciar el tratamiento, el paciente presenta el mun con vendaje compresivo, que imposibilita movilizaciones grandes. - Es necesario el reposo durante las 24 y 72 horas iniciales. - Realizar ejercicios respiratorios, como exencin torcica. - Corregir postura del mun. No debe estar en posicin declive, o usar cojn debajo del mun. - Se recomienda la posicin en prono, y mantener en extensin el miembro
Fig. 27. Mantener sin almohadas debajo del MI afectado (izquierda). Evitar flexin del mun (derecha).

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Fig. 27 Evitar declive de mun. (Izquierda). Es preferible posicin prona por 30 minutos tres veces al da. (derecha.)

Seguramente necesitara silla de ruedas y es necesaria una postura correcta. El mun debe permanecer en extensin y para ello debe usar aditamentos. (fig. 28)
Fig. 28 Use una tabla en la silla para evitar flexin del mun.

Se realiza ejercicios de fortalecimiento de miembros superiores, esencial para los traslados cama-silla y para el uso de muletas. Incrementar movilidad de tronco.

Segunda fase de 7-10 al 21 da. Tener cuidados de la piel y cicatriz. Se recomienda el vendaje elstico para disminuir edema. Indicar al paciente la tcnica adecuada para el vendaje compresivo. Realizar movimientos pasivos. Se indica ejercicios isomtricos en todos los grupos musculares del mun. Con tres series de 10 repeticiones y contracciones de 5 segundos. Realizar movimientos activos libres autoasistidos, como flexin y extensin de cadera; extensin y flexin de rodilla tanto del miembro enfermo como en el sano. (fig. 29, 30, 31 )

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Fig. 29 mov. De flexin de cadera.

Fig. 30 ejercitar miembro sano, tambin

Fig. 31 ejercicios de extensin (izq.) y flexin de rodilla. (Der.)

Inicia desensibilizacin de mun, mediante masajes

Fig. 32 Masaje del mun

Tercera fase del 21 al 25 da. Verificar cicatrizacin. Inicia ejercicios activos con tres series de diez repeticiones, para luego continuar progresivamente hasta tres series de quince a veinte repeticiones y as aumentar resistencia a la fatiga muscular del mun.

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Realizar ejercicio del puente.

Fig. 33. Paciente realizando ejercicios de puente. Consiste en elevar la cadera con las rodillas flexionas, en la cama.

Se realizaran estiramientos musculares, sobre todo psoas iliaco (fig. 34) para evitar contracturas de flexin. Esta se realizan de 3 a 4 repeticiones como mnimo 3 veces al da, por 30 segundos.

Fig 34 Fst. Realizando estiramiento de soas iliaco de miembro amputado.

Ponerse de pie (fig 35), uso de las paralelas con apoyo del miembro inferior sano y resistencia del tren superior.

Fig. 35. Ayudndose de MS. Poner de pie al Pte.

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Entrenar marcha con el uso de bastones o muletos. Ver Fig. 36

Fig 36. Pte. Debe a prende a manejas aditamentos para la marcha. Comenzando con marcha de 2 pts, y continuando con la de 3 pts.

c. Cuarta fase del 25 al 30 da. - Esta listo para empezar entrenamiento pre-protsico. - Realizar ejercicios resistidos de musculos de cadera, con pocas series y muchas repeticiones. - Se recomienda el uso de bandas elsticas para fortalecer y estirar.

Fig 37 pte. Usanado banda elstica para estirar muon.

Entrenamiento manejo y marcha con pre-prtesis. Ver figura 38.

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Fig 38 Para comenzar uso de prtesis una pre-prtesis llamada de piln, ayuda en entrenamiento de marcha. 5. Cuidados del miembro amputado: el mun, higiene, vendajes y desensibilizacin. 5.1 El mun Es el segmento del miembro que se conserva luego de la amputacin, funcionalmente las amputaciones largas son mejores porque respetan la mayor parte de las articulaciones masa muscular y propiocepcin.

5.2 Caractersticas del mun ideal Forma cnica o semicnica. Ver fig. 39. Cicatriz correcta y debe estar ubicada adecuadamente en el segmento distal preferentemente parte posterior. Presentar un revestimiento cutneo bien nutrido, no estando la piel demasiado estirada ni demasiado laxa. Las extremidades seas deben estar suficientemente recubiertas de tejido celular o tendinoso. Tener buena movilidad y suficiente fuerza de palanca. Conservar los arcos de movimientos completos o funcionales de la articulacin residual proximal. Poseer suficiente irrigacin sangunea para que no exista cianosis, hiperemia ni edema. Fig. 39 El nervio principal debe estar cortado por encima del nivel de la amputacin para evitar neuromas superficiales y dolorosos. Mun no doloroso. La cicatriz debe tener conservada la sensibilidad. 21

Longitud ideal de un mun: o Muslo: longitud ideal del mun: 25 30 cm desde el trocnter mayor. o Pierna: longitud ideal 12 15 cm desde el borde anterior de la meseta tibial. o Brazo: longitud ptima 20cm desde la punta del acromion. o Antebrazo: longitud ideal 18cm desde el olecranon.

5.3 Patologa del muon Se considera mun patolgico a aquel que no cumple con los requisitos sealados anteriormente, lo cual puede suceder por: Isquemia o circulacin lenta postquirrgica que compromete la vitalidad del segmento distal del mun. Trastornos vasculares ulteriores a la ciruga que determinan sitios de necrosis alrededor de los bordes, a veces producidos por suturas a tensin. Rigidez articular y actitudes viciosas adquiridas en las articulaciones remanentes. Desequilibrios musculares y deformidades del mun por inadecuadas transferencias tendinosas o anclajes de los msculos residuales. Ulceraciones dolorosas. Ulceras por compresin. Infecciones del mun comnmente producidas por vasculopatas perifricas preestablecidas. Partes blandas redundantes, orejones de perro laterales, hipotona y atrofia muscular por desuso. 5.4 higiene del mun

- La limpieza del mun es muy importante sobre todo al principio, estas medidas de higiene para el mun son igual de importantes an despus de que la herida ha cicatrizado. - El mal aseo de ste puede ocasionar mal olor, maceracin de la piel, erupciones e infecciones de la misma que pueden impedir el uso de la prtesis durante semanas o meses. - El mun debe lavarse diariamente, preferiblemente por la noche despus de haber llevado la prtesis, usando bastante agua tibia y un poco de jabn suave, preferiblemente neutro, para despus secar con cuidado aplicando talco para evitar la transpiracin. - Se debe usar un espejo para revisar que no haya grietas ni llagas en la piel del mun. 22

Fig. 40. Limpiar y secar muy bien todos los das.

El encaje interior de la prtesis tambin debe limpiarse con una toalla ligeramente hmeda, esto reduce significativamente el riesgo de enfermedades de la piel e infecciones por hongos que pueden surgir a causa del sudor.

a). Rutina de higiene:

1. El aseo del mun debe hacerse simplemente con el uso de agua y jabn. 2. Puede ser til el empleo de jabones neutros cuando la piel es especialmente sensible. 3. Los jabones antispticos ayudan a curar las infecciones menores de la piel. 4. El lavado del mun debe hacerse diariamente. 5. El mun debe ser lavado por las noches para que est perfectamente seco al ser colocada la prtesis al da siguiente. Cuando el aseo se hace en las maanas la piel humedecida se adhiere al socket lo que produce irritacin de la misma por la friccin durante la marcha. 6. Por la misma razn anterior el aseo de la prtesis debe hacerse por las noches. 7. Las calcetas deben ser usadas un da s y un da no, y debern lavarse inmediatamente despus de que se quiten para evitar que la sudoracin se seque en ellas. 8. En las zonas tropicales el exceso de calor y humedad pueden aumentar los problemas de la piel del mun y para evitarse deben extremarse las medidas de higiene lavndose con ms frecuencia el mun y si esto no fuese posible, por lo menos deben secarse frecuentemente la piel y el socket. 9. Debe evitarse el uso de preparaciones especiales para la limpieza del mun a menos que sean indicadas por el mdico pues pueden causar irritaciones de la piel y problemas ms serios 5.5 Vendaje del mun En la etapa postoperatoria, la importancia del vendaje se debe, a que debe cumplir objetivos como evitar el sangrado local, el edema y disminuir la posibilidad de un proceso inflamatorio. Para ello, al final de la ciruga se habr realizado un vendaje compresivo y poco elstico, el mismo que deber reemplazarse con el vendaje elstico. El vendaje debe ser estril y cmodo teniendo cuidado de que todas las prominencias seas estn bien almohadilladas, la venda que cubre el mun se lavar con agua y jabn, as como debe ser aplicado todo el tiempo posible de manera que el lquido existente en el mun vaya hacia arriba en vez de quedar atrapado abajo en la punta, es decir, de distal a proximal y no debe haber presin en torniquete. 23

Cuando el vendaje est correctamente aplicado, se acelera la cicatrizacin, compresin y maduracin de tejidos, se evita la embolia y la trombosis, adems de evitar la sensacin del miembro fantasma. Existen varias tcnicas segn el segmento y el miembro que se trate, stas deben ser practicadas por el paciente en el proceso de entrenamiento teraputico bajo la supervisin del terapista fsico. Vendaje en miembro superior: (fig. 43)

- Amputaciones radicales: se trata de aquellos casos en los que se ha de tratar el trax. Aqu
no se colocar vendaje, excepto gasas de proteccin en la herida.

-Mun corto humeral: el vendaje se fijar al tronco, atravesando el trax de forma suave.
Cuidado de que no est demasiado tenso, para no provocar abduccin y rotacin externa. - Amputacin tercio medio y distal del hmero: se irn redondeando los extremos del mun y se dar una forma ligeramente cnica, para que se adapte a la prtesis. - Amputaciones por debajo del codo: se deber englobar el codo en el vendaje, pero sin inmovilizarlo. Cuidado de que la presin no incida sobre los extremos seos y se produzcan rozaduras o reas de hiperpresin, porque el recubrimiento de partes blandas es mnimo.

- Mano y dedos: mantenimiento o restablecimiento del arco palmar, para no arriesgar la

funcionalidad. Vendaje en miembro inferior. (fig. 42) - Desarticulacin coxofemoral: el vendaje rodear el tronco del paciente, atravesando el abdomen y acolchado en toda la superficie cicatrizal e isquitica. - Hemipelvectoma: vendaje de compresin y sujecin abdominal. - Amputacin supracondlea: iniciarlo en la raz del muslo, con un par de vueltas de fijacin, bajando en diagonal para cubrir la totalidad del muslo. Conseguir forma cnica del mismo. - Amputacin infracondlea: iniciarlo por debajo de la rodilla, para bajar suavemente hacia la punta del mun. Cuidado con zonas de relieve seo. - Amputaciones en pie: misma normativa que en anteriores. 24

5.5.1 Tcnica bsica:

Fig. 41 vendajes de mun, debe comprimir distalmente y ser ms flojo proximalmente.

Se colocan tres asas de venda bajo tensin sobre el extremo del mun. La primera asa se coloca en el centro de la parte anterior hasta la parte posterior. De forma similar se realizan un asa medial y otra lateral. Estas tres asas deben ser las ms firmes que se realicen. A continuacin se aplica la venda la venda en forma de ocho, la cual primero fija estas asas y despus produce las presiones circunferenciales que disminuyen en sentido proximal. Al llegar a la zona ms alta del mun hay que tener la precaucin que la zona inguinal quede cubierta por la venda. Toda la zona del mun que despus va a quedar cubierta por el encaje debe ser vendada. Finalmente es muy importante dar una o dos vueltas de venda a la pelvis pasando por encima de la cresta iliaca contralateral para evitar que la venda se descuelgue del mun. Es conveniente incluir la articulacin proximal del miembro en el vendaje, colocando la venda de tal forma que la parte extensora de la articulacin quede libre y se posibilite el ejercicio activo.

5.6 Recomendaciones Los vendajes se deben de cambiar cada 4 o 6 horas. El vendaje se cambiar de tres a cuatro veces por da y entre los cambios es recomendable masajear el mun durante diez minutos. Si se nota pulsaciones o palpitaciones o cianosis en alguna zona del mun se debe retirar y volver a vendar. El mun debe estar continuamente vendado hasta la puesta de la primera prtesis, una vez quitada, se vuelve a vendar. Es conveniente que durante el primer ao siguiente a la amputacin se siga vendando el mun aun cuando no se encuentre la prtesis puesta y/o en largos periodos sin ella.

25

42

43

5.7 Desensibilizacin de mun Inicialmente se utilizan tcnicas de desensibilizacin que asocian un abordaje psicolgico muy importante con actos simples y recurren a una gradacin muy progresiva de estmulos propuestos. Se ofrece al paciente el contacto con estructuras suaves (fg.44) y luego progresivamente ms speras (fig. 45 y 46).

Fig. 44 uso de cepillo.

Fig. 45 uso de toalla.

Fig. 46 uso de pelota de puntas.

El paciente hunde y mueve el mun en un cubo lleno de esas estructuras y debe habituarse a las descargas de estimulaciones y hacer caso omiso del fondo ms o menos doloroso.

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Fig. 47 sumergir mun en arena, y otras texturas.

Un medio utilizado es el masaje suave superficial que, adems, nos sirve para combatir el edema y evitar adherencias (fig. 48), as, conforme el paciente va tolerando el contacto, se procede a ir introduciendo estmulos ms intensos, como por ejemplo, golpeteos con distintos materiales (geles, siliconas, pelotas, plsticos, sacos de arena, etc.), la vibracin en el mun, aplicacin de presiones constantes y los frotamientos con distintas texturas.
Fig. 48 Realzar masaje suave pero con presin en mun.

Tambin se emplean con finalidad antlgica la hidroterapia (fig. 49) y la electroterapia de baja frecuencia, el calor y ultrasonido.

49

6 Prevencin de contracturas para miembros amputados 27

Una persona con un miembro amputado, por lo general suele mantener sus miembros en constante flexin provocando contracturas. Fig. 50, 51. Estas condiciones se aplican en miembro superior y en miembro inferior. Por lo que es necesario que una persona amputada adopte posiciones adecuadas y haga ejercicios previamente antes indicados para evitar las contracturas y as mantener movimientos normales de las articulaciones. Ver Fig. 52 Normalmente debemos mantener en posiciones donde las articulaciones se encuentren en extensin, evitando as presencia de contracturas musculares.

Fig.50

Fig. 51

fig. 52. Movimientos de flexin, extensin y abduccin n del mun.

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7. Cuidados de la piel La piel del mun es el elemento sensible que recibe la informacin del estado de la prtesis: presin y posicin. Se trata de un sensor propioceptivo muy importante adems de la propioceptividad de la articulacin proximal conservada, por lo tanto para el uso de la prtesis necesitamos una piel bien inervada, sin zonas de anestesia, cicatrices o alteraciones trficas que produciran ulceras con el roce o la presin. Tambin debe tomarse en cuenta que bajo la piel, el tejido celular subcutneo desempea el papel de amortiguador y distribuidor de la presin. Por todo ello recomendamos: cambiar constantemente el vendaje. cuidar que el vendaje no presione demasiado el mun, ni mantenerlo as por periodos prolongados. Realiza masaje debridante en la cicatriz; masaje de drenaje en todo el mun. si hay presencia de ampollas curarlas adecuadamente y prevenir que apeoren. En caso de emergencia y no estar cerca de un centro de salud llevar consigo los siguientes materiales : - pomada antibitica para proteger una abrasin cutnea (Fig. 53). - crema para tratar un sarpullido causado por la transpiracin (es necesario lavar antes la zona). - un tubito de crema con cortisona sin receta mdica para un sarpullido que pica. Se recomienda aceite mineral o aceite para bebs ayudar a prevenir ampollas que a veces aparecen en la zona. Usar un calcetn o una venda extra. No se recomienda utilizar polvos porque resecan la piel.
Fig. 53

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Los problemas ms comunes del cuidado de la piel son dadas por una prtesis mal ajustada, una higiene inadecuada y las alergias. Una ampolla o un sarpullido pueden ser causa de presin. El tratamiento depender de la causa. La piel se vuelve ms frgil si padece enfermedad vascular y lo es ms de acuerdo como va envejeciendo. 8. Entrenamiento y cuidado de la prtesis: 8.1 Tratamiento pre-protsico Si el entrenamiento no se inicia antes de la ciruga, debe realizarse tan pronto como sea posible despus de la operacin. Los objetivos en esta etapa son conseguir una independencia funcional respecto a los autocuidados y la movilidad sin una prtesis, as como preparar al paciente y a su miembro residual para el uso de la prtesis. Aprendizaje de la realizacin del vendaje del miembro residual para conseguir y dar la forma deseada al mun. Ejercicios fortalecedores del mun Ejercicios para ampliar y conservar arco articular Golpeteo del mun en saco de arena Mecanoterapia: Mesa de poleoterapia Ejercicios en el colchn para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros superiores; desarrollo del equilibrio y de independizacin
Fig. 54 Vendaje.

Ambulacin: Correccin postural frente al espejo, entrenamiento de marcha entre paralelas, entrenamiento de la marcha con banquillos, muletas y otros aditamentos utilizados para la marcha dentro y fuera de paralelas, cuclillas con miembro indemne y entrenamiento del equilibrio. Mejorar destreza y agilidad en el caso de miembros superiores. 30

Se puede dar masaje suave en el miembro residual distal para evitar adherencias cicatriciales y proporcionar aferencias tctiles y desensibilizacin ante el dolor.

Tratamiento protsico Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuracin del mun y no presenta complicaciones pasamos a la etapa protsica. Una vez que el paciente ha recibido la prtesis, necesitar nuevo entrenamiento para aprender a funcionar adecuadamente con el aparato. Si la amputacin se realiza en el miembro inferior el enfoque se dirige a conseguir un patrn de marcha suave y simtrica, para lograr el mximo rendimiento energtico y el mejor aspecto esttico. En el caso de los miembros superiores el enfoque se dirigir a alcanzar y agarrar objetos. Primera fase Aprender a colocarse y quitarse correctamente la prtesis con instrucciones para aumentar progresivamente la tolerancia a su uso. Su familia quiz le ayude al inicio pero el objetivo es que lo realiza de manera independiente.
Fig. 55 Colocar prtesis miembro inferior.

Fig. 56. Colocar prtesis miembro inferior.

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Intensificar los ejercicios de equilibrio sobre las prtesis antes de intentar cualquier tipo de marcha (permanecer de pie y transferir el peso corporal a la prtesis y mantener el equilibrio) As tambin en miembros superiores intensificar los movimientos de rotaciones, movimientos de pinza, adems de evitar en lo posibles movimientos descoordinados. Patrones estticos de la marcha y postura (utilizar el mun para mover la prtesis y establecer un patrn de marcha) Correccin postural frente al espejo Balanceo laterales y antero posteriores, para prtesis en MI. Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros inferiores. As tambin adiestrar pesos sobre prtesis de MS>

Segunda fase Patrones dinmicos de la marcha y posturas entre paralelas

Fig. 57.

Ensear correcta postura con la prtesis entre las paralelas.

Ensea mantener control en desniveles de piso.

Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prtesis rehabilitadora Corregir postura frente al espejo Adiestrar en el uso de ayuda ortopdica para la marcha. (Utilizacin y destreza en el manejo de bastones) Corregir fases de la marcha

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Practicar ejercicios de control en prtesis de miembros superiores que se centran en la repeticin con el fin de practicar patrones de movimiento. Entre los accesorios usados para Ms. Estn los conos, juegos de fichas. Ejercicios diarios con actividades comunes, como peinarse, amarrar la agujetas del zapato, etc. (fig.58, 59)
Fig. 58 Manejo de prtesis en situaciones habituales.

Fig. 59 Manejo de la prtesis de agarre.

Tercera fase Patrones dinmicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos irregulares. (Marcha en zigzag, marcha lateral, marcha sobre huellas.)
Fig. 60 Patrones dinmicos de marcha.

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Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopdica para la marcha. Ejercicios de equilibrio y coordinacin.
Fig. 61 Ejercicios de equilibrio.

Cuarta fase Patrones dinmicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos irregulares Marcha por terrenos irregulares (Marcha con braceo, marcha con obstculos, elevacin y descenso de escaleras) Subir y bajar escalones y planos inclinados Adiestrar en la incorporacin desde el piso (cadas) primero en colchn y despus en csped. Adaptarse a actividades sociales, deportivas con la prtesis.

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Fig. 62 Adaptarse a la vida social.

Ejercicios en el entrenamiento protsico de miembros inferiores. Tanto en amputados unilaterales, como dobles, la mayora se ejecutan entre las paralelas y frente al espejo. 1. Entre las paralelas apoyo alternado en cada extremidad. Ir reduciendo la ayuda de las manos hasta anularlas. 2. Entre las paralelas. Flexiones de tronco hacia adelante y extensiones lentas del mismo 3. Sentarse y levantarse de una silla 4. Elevar la pelvis de uno y otro lado, despegando el pie correspondiente del suelo 5. De pie. Flexionar alternativamente la prtesis y el lado sano por la cadera y rodilla 6. De pie, brazos a los lados. Flexo-extensin de cuello al mximo mientras el resto del cuerpo permanece en descanso 7. De pie. Pies separados 5 cm inclinarse hacia delante sobre el eje de los tobillos
Fig. 53. Inclinacin sobre los tobillos hacia delante y hacia atrs.

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8. De pie, pie sano adelantado, peso descargado sobre prtesis atrasada. Hacer que la prtesis se flexione suavemente por la rodilla y se adelante con el mnimo esfuerzo del mun 9. De pie. Prtesis adelantada, peso descargado sobre la extremidad indemne. Transferir el peso sobre la prtesis y adelantar el pie sano (si es necesario, podr asistirse con las manos sobre las paralelas). 10. De pie. Apoyo total sobre la prtesis. Elevar la pelvis indemne 11. Andar de lado con pequeos pasos flexionando ligeramente la prtesis 12. De pie, pies separados 5 cm. Peso sobre el lado indemne. Elevar la prtesis flexionando la cadera: hacer lo mismo con la pierna sana, mientras el peso corporal se descarga sobre la prtesis. (fig. 54)

Fig. 54 elevar la prtesis.

13. Marcha de espaldas. Cuando el pie protsico se coloca detrs de la rodilla sta queda bien bloqueada, pero cuando el pie retrasado es el sano, la rodilla protsica puede claudicar 14. Agacharse y elevarse (sobre la extremidad indemne) 15. Aprender a tirarse sobre la colchoneta, de frente, de lado y de espaldas 16. De pie. Oscilar hacia los lados hasta perder el equilibrio, apoyndose sobre la prtesis, girar entonces el cuerpo 90 y adelantar el pie sano (el giro se hace sobre la prtesis) 17. De pie. Separacin de los pies dos pulgadas. Elevar el pie protsico y cruzarlo por delante de la pierna sana. Hacer lo mismo con la extremidad indemne por delante de la prtesis. 18. Seguir una lnea sobre el suelo 36

19. Pasar obstculos sobre el suelo (tirando con rapidez de la prtesis hacia atrs inmediatamente antes de flexionar la cadera, se obtiene una flexin ms intensa que sirve para salvar los obstculos) 20. Andar sobre un plano inclinado (de lado, con la prtesis sobre la parte baja del plano)
Fig. 55. Posiciones dinmicas para la marcha con prtesis.

Al levantarse de la silla: Ponga la pierna sana bajo la silla y flexione el tronco y procede a levantarse
Fig. 56. Ejercicios de equilibrio de sedente a bipedestacin.

Al subir las escaleras: subir la escalera, empezando con la pierna sana y luego sigue la pierna que tiene la prtesis
Fig. 57 entrenamientos de subir gradas.

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Bajar las escaleras: Se baja la escalera, empezando con la pierna que tiene la prtesis. Sigue con la pierna sana, y la coloca junto a la pierna con la prtesis.
Fig. 58 entrenamientos de bajar gradas.

Al sentarse en una silla: en amputaciones bilaterales. El paciente se pone frente a la silla, se coloca una mano en el asiento y la otra mano en el respaldo. Gira el cuerpo y flexione las piernas y procede a sentarse y se realiza el proceso inverso para levantarse
Fig. 59 Proceso para sentarse con prtesis.

Cuidados al usar la prtesis No usar de manera continua la prtesis, quitndosela para dormir No usar cremas, ni lociones ni polvos entre las prtesis y el mun ya que pueden macerar la piel, favoreciendo la aparicin de heridas. En caso de tener que usar estas cremas o lociones comprobar su completa absorcin en la piel del mun Se debe usar una media de algodn entre el encaje y la piel La prtesis debe limpiarse segn las indicaciones del tcnico ortopeda Evitar someter la prtesis a fuentes de calor elevadas, debido al riesgo de inflamabilidad de los materiales empleados en su confeccin, as como posibilidad de deformarse. Ante el deterioro o avera de alguno de sus componentes, debe consultarse con la ortopedia o fabricante, a fin de su pronta reparacin, no debiendo usarse la prtesis mientras no se solucione el problema 38

Bibliografa: Cifuentes, Luis y Alejandro, Luis (2002). Ortesis y Prtesis. Pg.: 359-402.Quito: Cmara Ecuatoriana del Libro Ncleo Pichincha. Serra, Ma. Rosa (2001). El paciente amputado: labor de equipo. Barcelona: Springer Verlag Ibrica. Xhardez, Yves (2010). Vademcum de Kinesioterapia y de Reeducacin Funcional: Tcnicas, patologas e indicaciones de tratamiento. Captulo 14. Cirugas: amputaciones. (5 ed.). Buenos Aires: El Ateneo. Balmayor, Mariana y Berruti, Andrea (2003). Indicaciones Postquirrgicas para el paciente amputado. Argentina: Universidad Abierta Interamericana. Herrera, Edgar y Velez, Guillermo (2001). Programa de ejercicios para el manejo de pacientes amputados trastabilles pre-protsicos y manejo de dolor fantasma. Recuperado el 23 de mayo de 2013 de http://www.efisioterapia.net/articulos/programa-ejercicios-elmanejo-pacientes-amputados-trastabilles-pre-protesicos-y-manejo-dol Otto Bock HealthCare (2010). Terapia Y Rehabilitacin De Miembros Superiores. Recuperado el 23 de mayo de 2013 de http://professionals.ottobockus.com/cps/rde/xbcr/ob_us_en/Terapia_y_Rehabilitacion _de_Miembros_Superiores.pdf Otto Bock HealthCare (2010). Terapia Y Rehabilitacin De Miembros Inferiores. Recuperado el 23 de mayo de 2013 de http://professionals.ottobockus.com/cps/rde/xbcr/ob_us_en/Terapia_y_rehabilitacion _de_Miembro_Inferior.pdf Fernadez L, Moreno L. (2003) Tratamiento protsico y funcional en amputados de miembro inferior. Recuperado el 23 de Mayo de 2013 de http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-iberoamericana-fisioterapia-kinesiologia176/tratamiento-protesico-funcional-amputados-miembro-inferior-13063649articulos-2003?bd=1

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