ANATOMI DINDING ABDOMEN Dinding abdomen tersusun atas kulit, fascia superficialis, fascia profunda, otot-otot, fascia extraperitonealis

dan peritoneum parietale. Ketika melakukan inspeksi dan palpasi dinding abdomen dibagi menjadi 9 regiones menggunakan garis bantu vertikal dan horizontal. Garis bantu tersebut adalah: Linea transpylorica, yaitu garis horizontal yang melalui titik tengah garis vertikal dari margo superior symphisis pubis hingga margo superior manubrium sterni (incisura jugularis). Linea intertubercularis, yaitu garis horizontal yang melalui tuberculum crista iliaca. Linea medioclavicularis, yaitu garis vertikal yang menghubungkan titik tengah clavicula dengan titik tengah garis antara Spina Ischiadica Anterior Superior (SIAS) hingga symphisis pubis.

Gambar 2.1 Regio abdomen Kesembilan regio abdomen tersebut adalah: 1. Regio hypocondriaca dextra. Organ yang terdapat pada regio ini antara lain lobus hepatis dexter, vesica fellea, colon ascenden bagian atas, flexura hepatis, colon transversum bagian dextra. 2. Regio epigastrica. Organ yang terdapat pada regio ini antara lain lobus hepatis sinister, sebagian ventriculus, pars descenden duodenalis. 3. Regio hypocondriaca sinistra. Organ yang terdapat pada regio ini adalah ventriculus, lien, colon ascenden bagian atas, flexura hepatis, colon transversum bagian sinistra. 4. Regio lumbalis dextra. Organ yang terdapat pada regio ini adalah colon ascenden.

5. Regio umbilicalis. Organ yang terdapat pada regio ini adalah pars inferior duodeni. 6. Regio lumbalis sinistra. Organ yang terdapat pada regio ini adalah colon descenden. 7. Regio inguinalis dextra. Organ yang terdapat pada regio ini adalah appendix vermiformis, caecum, ovarium dextra, ren dextra. 8. Regio hypogastrica. Organ yang terdapat pada regio ini adalah colon sygmoideum, vesica urinaria, uterus. 9. Regio inguinalis sinistra. Organ yang terdapat pada regio ini adalah ovarium sinistra, ren sinistra. ANATOMI PELVIS Pelvis adalah daerah batang tubuh yang berada di sebelah dorsokaudal terhadap abdomen dan merupakan daerah peralihan dari batang tubuh ke extremitas inferior. Pelvis bersendi dengan vertebra lumbalis ke-5 di bagian atas dan dengan caput femoris kanan dan kiri pada acetabulum yang sesuai. Pelvis dibatasi oleh dinding yang dibentuk oleh ulang, ligamentum, dan otot. Cavitas pelvis yang berbentuk seperti corong, memberi tempat kepada vesicaurinaria, alat kelamin pelvic, rectum, pembuluh darah dan limfe, dan saraf. Kerangka pelvis terdiri dari: Dua os coxae yang masing-masing dibentuk oleh tiga tulang : os ilii, osischii, pubis.Saat dewasa tulang-tulang ini telah menyatu selurunya pada acetabulum. Ilium : batas atas tulang ini adalah crista iliaka. Crista iliaka berjalan ke belakang dari spina iliaka anterior superior menuju spina iliaka posterior superior. Di bawah tonjolan tulang ini terdapat spina inferiornya. Permukaan aurikularis ilium disebut permukaan glutealis karena disitulahpelekatan m gluteus. Linea glutealis inferior, anterior, dan posterior membatasi pelekatan glutei ke tulang. Permukaan dalam ilium halus dan berongga membentukfosailiaka. Fosailiaka merupakan tempat melekatnya m. iliakus. Permukaan aurikularis ilium berartikulasi dengan sacrum pada sendi sakro iliaka (sendi sinovial). Ligamentum sakro iliaka posterior, interoseus, dan anterior memperkuat sendi sakro iliaka. Linea iliopektinealis berjalan di sebelah anterior permukaan dalamilium dari permukaan aurikularis menuju pubis. Ischium : terdiri dari spina di bagian posterior yang membatasi incisura ischiadika mayor (atas) dan minor (bawah). Tuberositas ischia adalah penebalan bagian bawah korpus ischium yang menyangga berat badan saat duduk. Ramus ischium menonjol kedepan dari tuberositas ini dan bertemu serta menyatu dengan ramus pubis inferior. dan os

 Pubis : terdiri dari korpus serta rami pubis superior dan inferior. Tulang iniberartikulasi dengan tulang pubis di tiap sisi simfisis pubis. Permukaan superior dari korpus memiliki crista pubikum dan tuberkulum pubikum. Foramen obturatorium merupakan lubang besar yang dibatasi oleh rami pubis dan iskium. Os sacrum dan os coccygesa. Os sacrum terdiri dari lima vertebrae rudimenter yang bersatu membentuk tulang berbentuk baji yang cekung kea rah anterior. Pinggir atas atau basis ossis sacribersendi dengan vertebra lumbalis V. Pinggir inferior yang sempit bersendi dengan os coceygis. Di lateral, os sacrum bersendi dengan kedua os coxae membentuk articulation sacroiliaca. Pinggir anterior dan atas vertebra sacralis pertama menonjol ke depan sebagai batas posterior apertura pelvis superior, disebut promontorium os sacrum, yang merupakan bagian penting bagi ahli kandungan untuk menentukan ukuran pelvis. Foramina vertebralia bersama-sama membentuk canalis sacralis.Canalis sacralis berisi radix anterior dan posterior nervi lumbales, sacrales, dan coccygeus filum terminale dan lemak fibrosa.Os coccygis berartikulasi dengan sacrum di superior. Tulang ini terdiri dari empat vertebra rudimenter yang bersatu membentuk tulang segitiga kecil yang basisnya bersendi dengan ujung bawah sacrum.Vertebra coccygea hanya terdiri atas corpus, namun vertebra pertama mempunyai processus transverses rudimenter dan cornu coccygeum. Cornu adalah sisa pediculusdan processus articularis superior yang menonjol ke atas untuk bersendi dengan cornu sacrale.

Gambar 2.2 Pelvis Sendi (Articulatio) dan Ligamen Pelvis ada 4, yaitu: Dua articulation sacroiliaca

Articulation sacroiliaca kanan dan kiri terletak di anara corpus vertebrae sacralis ke1 dan ke-2 dan facies articularis ilium pada kedua sisi. Karena berat tubuh dihantarkan lewat pelvis, maka sendi-sendi ini dapat mengalami tekanan yang berat. Permukaan sacrum dan ilium mempunyai banyak tonjolan dan cekungan yang saling mengunci seperti jigsaq puzzle dan dengan demikian memberikan kestabilan pada sendi tersebut sesuai dengan kebutuhan, karena terdapat sedikit gerakan sinovia pada setinggi vertebra sacralis ke-2.Ligamenta sacroiliaca yang kuat mengelilingi sendi ini. Ligament sacrospinosa dan sacrotuberosa menghubungkan sacrum dan os coxae.Ligament sacrotuberostum terentang dari tepi baah sacrum sampai tuber ischiadicum.Ligament sacrospinosum terentang dari tepi bawah sacrum sampai spina ischiadicum.Semua ligamentum tersebut secara normal membantu membatasi gerakan sacrum. Symphisis pubis Symphisis Pubis adalah articulation cartilaginosa sekunder yang panjangnya kirakira 4 cm. facies articularis dari corpus ossis pubis ditutupi oleh kartilago hialin, dan suatudiscus cartilaginosa yang menggabungkan kedua corpora tersebut. Ligamentum pubicum mengelilingi sendi tersebut dan hanya dapat melakukan gerakan yang minimum. Articulation sacrococcygeaa. Articulatio Saccrococcygea merupakan articulation cartilaginosa sekunder dibentuk oleh tepi bawah sacrum dan tepi atas coccyx. Sendi ini dikelilingi dan ditopang oleh ligamentum sacrococcygeum dan dapat melakukan fleksi dan ekstensi yang merupakan gerakan pasif saatdefekasi dan melahirkan.Ligamentum poupart juga disebut ligamentum inguinale terentang antara spina iliaca anterior superior dan corpus ossis pubis.Membrane obturatoria: Membrana obturatoria menutup foramen obturatorium dan padanya terdapat celah sempit untuk lewat pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfatika.Semua sendi ini dapat bertambah keluasan gerakannya selama kehamilan karena terjadi elastisitas (kelenturan) ligament yang memperkuat sendi tersebut akibat adanya hormone relaksin. ANATOMI SISTEM UROPOETICA MASKULINA Sistem uripoetica adalah sistem organ yang memproduksi, menyimpan, dan mengalirkan urin. Pada manusia, sistem ini terdiri dari dua ginjal, dua ureter, kandung kemih, dan uretra.

1.

Ginjal

Gambar 2.3 Ginjal Kedudukan ginjal di belakang dari kavum abdominalis di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra lumbalis iii melekat langsung pada dinding abdomen.Manusia memiliki sepasang ginjal yang terletak di belakang perut atau abdomen. Ginjal ini terletak di kanan dan kiri tulang belakang, di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjar adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal). Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang peritoneum yang melapisi rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati.Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan duabelas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan. Ginjal terbagi atas : a. Lapisan luar (yaitu lapisan korteks / substantia kortekalis) Pada tempat penyaringan darah ini banyak mengandung kapiler kapiler darah yang tersusun bergumpal gumpal disebut glomerolus. Tiap glomerolus dikelilingi oleh simpai bownman, dan gabungan antara glomerolus dengan simpai bownman disebut badan malphigi. Penyaringan darah terjadi pada badan malphigi, yaitu diantara glomerolus dan simpai bownman. Zat zat yang terlarut dalam darah akan masuk kedalam simpai bownman. Dari sini maka zat zat tersebut akan menuju ke pembuluh yang merupakan lanjutan dari simpai bownman yang terdapat di dalam sumsum ginjal. b. Lapisan dalam (yaitu medulla / substantia medullaris)

Sumsum ginjal terdiri beberapa badan berbentuk kerucut yang disebut piramid renal. Dengan dasarnya menghadap korteks dan puncaknya disebut apeks atau papila renis, mengarah ke bagian dalam ginjal. Satu piramid dengan jaringan korteks di dalamnya disebut lobus ginjal. Piramid antara 8 hingga 18 buah tampak bergaris garis karena terdiri atas berkas saluran paralel (tubuli dan duktus koligentes). Diantara pyramid terdapat jaringan korteks yang disebut dengan kolumna renal. Pada bagian ini berkumpul ribuan pembuluh halus yang merupakan lanjutan dari simpai bownman. Di dalam pembuluh halus ini terangkut urine yang merupakan hasil penyaringan darah dalam badan malphigi, setelah mengalami berbagai proses. c. Rongga Ginjal (Pelvis Renalis) Pelvis Renalis adalah ujung ureter yang berpangkal di ginjal, berbentuk corong lebar. Sabelum berbatasan dengan jaringan ginjal, pelvis renalis bercabang dua atau tiga disebut kaliks mayor, yang masing masing bercabang membentuk beberapa kaliks minor yang langsung menutupi papila renis dari piramid. Kliks minor ini menampung urine yang terus kleuar dari papila. Dari Kaliks minor, urine masuk ke kaliks mayor, ke pelvis renis ke ureter, hingga di tampung dalam kandung kemih (vesikula urinaria). Unit fungsional dasar dari ginjal adalah nefron yang dapat berjumlah lebih dari satu juta buah dalam satu ginjal normal manusia dewasa. Sebuah nefron terdiri dari sebuah komponen penyaring yang disebut korpuskula (atau badan Malphigi) yang dilanjutkan oleh saluran-saluran (tubulus). Setiap korpuskula mengandung gulungan kapiler darah yang disebut glomerulus yang berada dalam kapsula Bowman. Setiap glomerulus mendapat aliran darah dari arteri aferen. Dinding kapiler dari glomerulus memiliki poripori untuk filtrasi atau penyaringan. Darah dapat disaring melalui dinding epitelium tipis yang berpori dari glomerulus dan kapsula Bowman karena adanya tekanan dari darah yang mendorong plasma darah. Filtrat yang dihasilkan akan masuk ke dalan tubulus ginjal. Darah yang telah tersaring akan meninggalkan ginjal lewat arteri eferen. Tubulus ginjal merupakan lanjutan dari kapsula Bowman. Bagian yang mengalirkan filtrat glomerular dari kapsula Bowman disebut tubulus konvulasi proksimal. Bagian selanjutnya adalah lengkung Henle yang bermuara pada tubulus konvulasi distal. Lengkung Henle diberi nama berdasar penemunya yaitu Friedrich Gustav Jakob Henle di awal tahun 1860-an. Lengkung Henle menjaga gradien osmotik dalam pertukaran lawan arus yang digunakan untuk filtrasi.. Sebagian besar air (97.7%) dalam

filtrat masuk ke dalam tubulus konvulasi dan tubulus kolektivus melalui osmosis.Cairan mengalir dari tubulus konvulasi distal ke dalam sistem pengumpul yang terdiri dari: 1. 2. 3. tubulus penghubung tubulus kolektivus kortikal tubulus kloektivus medularis Tempat lengkung Henle bersinggungan dengan arteri aferen disebut aparatus juxtaglomerular, mengandung macula densa dan sel juxtaglomerular. Sel juxtaglomerular adalah tempat terjadinya sintesis dan sekresi renin. Cairan menjadi makin kental di sepanjang tubulus dan saluran untuk membentuk urin, yang kemudian dibawa ke kandung kemih melewati ureter.

2.

Ureter Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria. Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal. Pada laki-laki ureter melintas di bawah lig. umbilikal lateral dan ductus deferens. Sedangkan pada perempuan melintas di sepanjang sisi cervix uteri dan bagian atas vagina. Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan m.psoas major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca communis. Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial untuk mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalis-ureter, fleksura marginalis serta muara ureter ke dalam vesica urinaria. Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk batu.Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus hipogastricus superior dan inferior.

3.

Vesika urinaria ( kandung kemih )

Gambar 2.4 Vesica urinaria dan uretra pria Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluhpembuluh darah, limfatik dan saraf. Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong. Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis. Sedangkan persarafan pada

vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik. Kandung kemih dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet, terletak di belakang simfisis pubis di dalam ronga panggul. Bentuk kandung kemih seperti kerucut yang dikelilingi oleh otot yang kuat, berhubungan ligamentum vesika umbikalis medius. Bagian vesika urinaria terdiri dari : a. Fundus, yaitu bagian yang mengahadap kearah belakang dan bawah, bagian ini terpisah dari rektum oleh spatium rectosivikale yang terisi oleh jaringan ikat duktus deferent, vesika seminalis dan prostate. b. Korpus, yaitu bagian antara verteks dan fundus. c. Verteks, bagian yang maju kearah muka dan berhubungan dengan ligamentum vesika umbilikalis. Dinding kandung kemih terdiri dari beberapa lapisan yaitu, peritonium (lapisan sebelah luar), tunika muskularis, tunika submukosa, dan lapisan mukosa (lapisan bagian dalam). 4. Uretra Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan berhubungan dengan kelenjar prostat, sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter). Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa. a. Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis.

b. Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya. c. Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter (somatis). d. Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya. Fraktur tulang panggul Etiologi Dengan makin meningkatnya kecelakaan lalu lintas mengakibatkan dislokasi sendi panggul sering ditemukan. Dislokasi panggul merupakan akibat dari suatu trauma hebat. Patah tulang pelvis harus dicurigai apabila ada riwayat trauma yang menekan tubuh bagian bawah atau apabila terdapat luka serut, memar, atau hematom di daerah pinggang, sacrum, pubis atau perineum. Epidemiologi Dua pertiga dari fraktur panggul terjadi akibat kecelakaan lalu lintas.Sepuluh persen diantaranya di sertai trauma pada alat-alat dalam rongga panggul seperti uretra ,bulibuli,rektum serta pembuluh darah dengan angka mortalitas sekitar 10 %. Patogenesis Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan yang besar atau karena jatuh dari ketinggian .Pada orang tua dengan osteoporosis atau osteomalasia dapat terjadi fraktur stres pada ramus pubis oleh karena rigiditas panggul maka keretakan pada salah satu bagian cincin akan disertai robekan pada titik lain kecuali pada trauma langsung. Sering titik kedua tidak terlihat dengan jelas atau mungkin terjadi robekan sebagian atau terjadi reduksi spontan pada sendi sakro iliaka. Patofisiologi

Tulang panggul terdiri dari ilium, iskium, dan pubis, yang merupakan cincin anatomis dengan sacrum. Gangguan dari cincin ini membutuhkan energi yang signifikan. Patah tulang panggul sering melibatkan cedera pada organ-organ yang terdapat dalam tulang panggul. Selain itu, trauma pada organ ekstra-panggul juga dapat dijumpai. Patah tulang panggul sering juga dikaitkan dengan perdarahan masif akibat besarnya suplai darah untuk wilayah tersebut. Mekanisme tauma Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas: Kompresi anteroposterior Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki dan kendaraan . ramus pubis mengalami fraktur, tulang inominata terbelah dan mengalami rotasi eksterna disertai robekan simfisis. Keadaan ini disebut sebagai open book injury. Bagian posterior ligamen sakro iliaka mengalami robekan parsial atau dapat disertai fraktur bagian belakang ilium. Kompresi lateral Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan .Hal ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian .Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakro iliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama. Trauma vertikal Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakro iliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai. Trauma kombinasi

Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan diatas.

Klasifikasi trauma pelvis menurut Tile (1988) a. Tipe A: stabil A1: fraktur panggul tidak mengenai cincin A2: stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur

Tipe A termasuk fraktur avulsi atau fraktur yang mengenai cincin panggul tetapi tanpa atau sedikit sekali pergeseran cincin. b. Tipe B: tidak stabil secara rotasional, stabil secara vertikal B1: open book B2: kompresi lateral ipsilateral B3: kompresi lateral kontralateral (bucket-handle) Tipe B mengalami rotasi eksterna yang mengenai sisi satu panggul ( open book) atau rotasi interna atau kompresi lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada ramus isiopubis pada satu atau kedua sisi disertai trauma bagian posterior tetapi simfisis tidak terbuka (closed book). c. Tipe C: tidak stabil secara rotasi dan vertikal C1: unilateral C2: bilateral C3: disertai fraktur asetabulum Terdapat disrupsi ligamen posterior pada satu sisi disertai pergeseran dari salah satu sisi panggul secara vertikal, mungkin juga disertai fraktur asetabulum. Menurut Key dan Conwell

Manifestasi klinis Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yang dapat mengenai organ-organ lain dalam panggul. Keluhan berupa gejala pembengkakan, deformitas, serta perdarahan subkutan sekitar panggul. Penderita datang dalam keadaan anemia, syok karena perdarahan yang hebat, dan terdapat gangguan fungsi anggota gerak bawah. Anamnesis: a. Keadaan dan waktu trauma b. Miksi terakhir c. Waktu dan jumlah makan dan minum yang terakhir d. Bila penderita wanita apakah sedang hamil atau menstruasi e. Trauma lainnya seperti trauma pada kepala Pemeriksaan klinik: a. Keadaan umum o Denyut nadi, tekanan darah dan respirasi o Lakukan survei kemungkinan trauma lainnya b. o o o o Lokal Pemeriksaan nyeri: Tekanan dari samping cincin panggul; tarikan pada cincin panggul Inspeksi perineum untuk mengetahui adanya perdarahan, pembengkakan dan deformitas Tentukan derajat ketidakstabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus dan simfisis pubis Pemeriksaan colok dubur Berdasarkan klasifikasi Tile: Fraktur Tipe A: pasien tidak mengalami syok berat tetapi merasa nyeri bila berusaha berjalan. Terdapat nyeri tekan lokal tetapi jarang terdapat kerusakan pada visera pelvis. Fraktur Tipe B dan C: pasien mengalami syok berat, sangat nyeri dan tidak dapat berdiri, serta juga tidak dapat kencing. Kadang kadang terdapat darah di meatus eksternus. Nyeri tekan dapat bersifat lokal tetapi sering meluas, dan jika menggerakkan satu atau kedua ala ossis ilium akan sangat nyeri.

Pemeriksaan penunjang trauma pelvis a. Pemeriksaan radiologis: o Setiap penderita trauma panggul harus dilakukan pemeriksaan radiologis dengan prioritas pemeriksaan rongent posisi AP. o Pemeriksaan rongent posisi lain yaitu oblik, rotasi interna dan eksterna bila keadaan umum memungkinkan. b. Pemeriksaan urologis dan lainnya: o Kateterisasi o Ureterogram o Sistogram retrograd dan postvoiding o Pielogram intravena o Aspirasi diagnostik dengan lavase peritoneal Penatalaksanaan trauma pelvis a. Tindakan operatif bila ditemukan kerusakan alat alat dalam rongga panggul b. Stabilisasi fraktur panggul, misalnya: Fraktur avulsi atau stabil diatasi dengan pengobatan konservatif seperti istirahat, traksi, pelvic sling - Fraktur tidak stabil diatasi dengan fiksasi eksterna atau dengan operasi yang dikembangkan oleh grup ASIF Berdasarkan klasifikasi Tile: a. Fraktur Tipe A: hanya membutuhkan istirahat ditempat tidur yang dikombinasikan dengan traksi tungkai bawah. Dalam 4-6 minggu pasien akan lebih nyaman dan bisa menggunakan penopang. b. Fraktur Tipe B: - Fraktur tipe openbook Jika celah kurang dari 2.5cm, diterapi dengan cara beristirahat ditempat tidur, kain gendongan posterior atau korset elastis. Jika celah lebih dari 2.5cm dapat ditutup dengan membaringkan pasien dengan cara miring dan menekan ala ossis ilii menggunakan fiksasi luar dengan pen pada kedua ala ossis ilii. - Fraktur tipe closebook

Beristirahat ditempat tidur selama sekitar 6 minggu tanpa fiksasi apapun bisa dilakukan, akan tetapi bila ada perbedaan panjang kaki melebihi 1.5cm atau terdapat deformitas pelvis yang nyata maka perlu dilakukan reduksi dengan menggunakan pen pada krista iliaka. c. Fraktur Tipe C: sangat berbahaya dan sulit diterapi. Dapat dilakukan reduksi dengan traksi kerangka yang dikombinasikan fiksator luar dan perlu istirahat ditempat tidur sekurang kurangnya 10 minggu. Kalau reduksi belum tercapai, maka dilakukan reduksi secara terbuka dan mengikatnya dengan satu atau lebih plat kompresi dinamis. Komplikasi trauma pelvis a. Komplikasi segera Trombosis vena ilio femoral Sering ditemukan dan sangat berbahaya. Berikan antikoagulan secara rutin untuk profilaktik. Robekan kandung kemih Terjadi apabila ada disrupsi simfisis pubis atau tusukan dari bagian tulang panggul yang tajam. Robekan uretra Terjadi karena adanya disrupsi simfisis pubis pada daerah uretra pars membranosa. Trauma rektum dan vagina Trauma pembuluh darah besar yang akan menyebabkan perdarahan masif sampai syok. Trauma pada saraf Dapat terjadi pada saat trauma atau pada saat operasi. Apabila dalam jangka waktu 6 minggu tidak ada perbaikan, maka sebaiknya dilakukan eksplorasi. Lesi pleksus lumbosakralis Biasanya terjadi pada fraktur sakrum yang bersifat vertikal disertai pergeseran. Dapat pula terjadi gangguan fungsi seksual apabila mengenai pusat saraf. b. Komplikasi lanjut Pembentukan tulang heterotrofik Biasanya terjadi setelah suatu trauma jaringan lunak yang hebat atau setelah suatu diseksi operasi. Berikan Indometacin sebagai profilaksis. Nekrosis avaskuler Dapat terjadi pada kaput femur beberapa waktu setelah trauma. Gangguan pergerakan sendi serta osteoartritis sekunder

Lesi saraf skiatik

Apabila terjadi fraktur pada daerah asetabulum dan tidak dilakukan reduksi yang akurat, sedangkan sendi ini menopang berat badan, maka akan terjadi ketidaksesuaian sendi yang akan memberikan gangguan pergerakan serta osteoartritis dikemudian hari. Skoliosis kompensator TRAUMA URETHRA Trauma urethra biasanya terjadi pada pria dan jarang terjadi pada wanita. Sering ada hubungan dengan fraktur pelvis dan straddle injury . Urethra pria terdapat dua bagian yaitu:a. Anterior, terdiri dari: urethra pars glanularis, pars pendulans dan pars bulbosab. Posterior, terdiri dari pars membranacea dan pars prostatika. Berdasarkan anatomi ruptur urethra dibagi atas: a. Ruptur urethra posterior yang terletak proksimal diafragma urogenital b. Ruptur urethra anterior yang terletak distal diafragma urogenital I. TRAUMA URETHRA POSTERIOR 1. Etiologi trauma urethra posterior a . Urethra pars membranacea adalah bagian urethra yang melewati diafragma urogenitalis (diafragma U.G) dan merupakan bagian yang paling mudah terkena trauma, bila terjadi fraktur pelvis. b . Diafragma U.G yang mengandung otot otot yang berfungsisebagai sphincter urethra melekat / menempel pada daerah os pubis bagian bawah.Bila terjadi trauma tumpul yang menyebabkan fracturdaerahtersebut, maka urethra pars membranacea akan terputus pada daerah apex prostat dan pada daerah prostat membranaeous junction 2. Patofisiologi trauma urethra posterior a . Trauma urethra posterior biasanya disebabkan oleh karena trauma tumpul dan fraktur pelvis. b . Urethra biasanya terkena pada bagian proksimal dari diafragma U.G dan terjadi perubahan posisi prostat ke arah superior (prostat terapung - floating prostat) dengan terbentuknya hematoma periprostat dan perivesical 3. Manifestasi klinis trauma urethra posterior a . Pasien mengeluh tidak bisa kencing dan sakit pada perut bagianbawah.

b. Darah menetes dari urethra adalah gejala yang paling penting dari ruptur urethra. Gejala ini merupakan indikasi untuk dilakukan urethrogramretrogade. Kateterisasi merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan infeksi periprostatika dan perivesika hematoma serta dapat menyebabkan laserasi yang partial menjadi total. c. Tanda tanda fraktur pelvis dan nyeri suprapubik dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik d. Pada pemeriksaan colok dubur, bisa didapatkan prostat mengapung (floating prostat) pada ruptura total dari urethra pars membranacea oleh karena terputusnya ligamen puboprostatika. 4.Pemeriksaan penunjang trauma urethra posterior a . Pemeriksaan radiologisb. b.Retrograd urethrogram: menunjukkan ekstravasasi 5. Penatalaksanaan trauma urethra posterior a. Kateterisasi urethra merupakan kontraindikasi pada pasien ruptur urethra. B. Setelah kegawatan dapat diatasi, maka dipasang sistosomi suprapubik dengan membuka buli buli dan melakukan inspeksi buli buli secara baik untuk meyakinkan ada / tidaknya laserasi buli bulic. c.Dalam minggu pertama setelah dipasang sistosomi suprapubik,pemasangan kateter urethra dapat dicoba dengan bantuan endoskopi dengan anestesi. Bila tindakan ini berhasil, kateter dipertahankan kurang lebih 4 minggu (kateter silikon) 6. Komplikasi trauma urethra posterior a. Striktura urethra, impotensi dan inkontinensia. b. Komplikasi akan tinggi bila dilakukan repair segera, dan akanmenurun bila hanya melakukan sistostomi suprapubik terlebih dahulu dan kemudian repair dilakukan belakangan II. TRAUMA URETHRA ANTERIOR 1. Etiologi trauma urethra anterior Straddle injury dan iatrogenik, seperti instrumentasi atau tindakan endoskopik 2. Patofisiologi trauma urethra anterior

a. Kontusio - Tidak terdapat robekan, hanya terjadi memar - Hematoma perineal biasanya menghilang tanpa komplikasi. b.LaserasiStraddle injury yang berat dapat menyebabkan robeknya urethra dan terjadi ekstravasasi urine yang bisa meluas ke skrotum, sepanjang penis dan ke dinding abdomen yang bila tidak ditangani dengan baik bisamenyebabkan infeksi dan sepsis 3. Manifestasi klinis trauma urethra anterior a. Riwayat jatuh dari tempat yang tinggi dan terkena darah perineum atau riwayat instrumentasi disertai adanya darah menetes dari urethra yang merupakan gejala penting. b. Nyeri daerah perineum dan kadang kadang ada hematoma prostatc. c. Retensio urine bisa terjadi dan dapat diatasi dengan sistosomi suprapubik untuk sementara, sambil menunggu diagnosa pasti. Pemasangan kateter urethra merupakan kontraindikasi 4. Pemeriksaan penunjang urethra anterior Urethrogram retrograd akan menunjukkan gambaran ekstravasasi, bila terdapat laserasi urethra, sedangkan pada kontusio urethra tidak tampak adanya ekstravasasi. Bila tidak tampak adanya ekstravasasi, maka kateter urethra boleh dipasang. 5. Penatalaksanaan trauma urethra anterior Eksplorasi segera pada daerah ruptura dan dilakukan repair urethra 6. Komplikasi trauma urethra anterior Perdarahan, infeksi/sepsis dan striktura urethra

SISTOSTOMI dan PUNKSI BULI-BULI a. Definisi

Suatu tindakan pembedahan untuk mengalirkan kencing melalui lubang yang dibuat supra pubik untuk mengatasi retensi urin dan menghindari komplikasi. Macam: sistostomi trokar dan sistostomi terbuka b. Ruang lingkup Semua penderita yang datang dengan keluhan berupa tidak bisa kencing, keluar darah lewat uretra, ekstravasasi urin sekitar uretra, hematom pada perineum atau prostat melayang. Trauma uretra adalah trauma yang mengenai uretra berupa trauma tajam, trauma tumpul atau akibat instrumentasi uretra seperti pemasangan kateter dan sistoskopi. Dalam kaitan penegakan diagnosis dan pengobatan, diperlukan beberapa disiplin ilmu yang terkait antara lain Patologi Klinik dan Radiologi. c. Indikasi operasi sistostomi trokar - retensio urin dimana: - kateterisasi gagal: striktura uretra, batu uretra yang menancap (impacted) - kateterisasi tidak dibenarkan: ruptur uretra Syarat pada sistostomi trokar: - buli-buli jelas penuh dan secara palpasi teraba - tidak ada sikatrik bekas operasi didaerah abdomen bawah - tidak dicurigai adanya perivesikal hematom, seperti pada fraktur pelvis Indikasi operasi sistostomi terbuka - retensio urin dimana: - kateterisasi gagal: striktura uretra, batu uretra yang menancap (impacted) - kateterisasi tidak dibenarkan: ruptur uretra - bila sistostomi trokar gagal

- bila akan dilakukan tindakan tambahan sepertimengambil batu dalam buli-buli, evakuasi gumpalan darah, memasang drain di kavum Retzii dan sebagainya. d. Kontra indikasi operasi: Umum e. Diagnosis Banding (tidak ada) f. Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap, tes faal ginjal, sedimen urin, foto polos abdomen/pelvis, uretrografi.
g. Tehnik Operasi

Secara singkat tehnik dari sistostomi trokar dapat dijelaskan sebagai berikut: Posisi terlentang Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik. Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril. Dengan pembiusan lokal secara infiltrasi dengan larutan xylocain di daerah yang akan di insisi. Insisi kulit di garis tengah mulai 2 jari diatas simfisis ke arah umbilikus sepanjang lebih kurang 1 cm. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai linea alba.
-

Trokar set, dimana kanula dalam keadaan terkunci pada Sheath ditusukkan melalui insisi tadi ke arah buli-buli dengan posisi telentang miring ke bawah. Sebagai pedoman arah trokar adalah tegak miring ke arah kaudal sebesar 15-30%.

Telah masuknya trokar ke dalam buli-buli ditandai dengan: o Hilangnya hambatan pada trokar o Keluarnya urin melalui lubang pada canulla

Trokar terus dimasukkan sedikit lagi.

Secepatnya canulla dilepaskan dari Sheathnya dan secepatnya pula kateter Foley, maksimal Ch 20, dimasukkan dalam buli-buli melalui kanal dari sheath yang masih terpasang.

Segera hubungkan pangkal kateter dengan kantong urin dan balon kateter dikembangkan dengan air sebanyak kurang lebih 10 cc.

Lepas sheath dan kateter ditarik keluar sampai balon menempel pada dinding bulibuli.

Insisi ditutup dengan kasa steril, kateter difiksasi ke kulit dengan plester.

Secara singkat tehnik dari sistostomi terbuka dapat dijelaskan sebagai berikut: Posisi terlentang Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik. Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril. Dengan pembiusan lokal secara infiltrasi dengan larutan xylocain di daerah yang akan di insisi. Insisi kulit di garis tengah mulai 2 jari diatas simfisis ke arah umbilikus sepanjang lebih kurang 10 cm. Disamping itu dikenal beberapa macam irisan yaitu transversal menurut Cherney. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai fasia anterior muskulus rektus abdominis. Muskulus rektus abdominis dipisahkan secara tumpul pada linea alba. Sisihkan lipatan peritoneum diatas buli-buli keatas, selanjutnya pasang retraktor. Buat jahitan penyangga di sisi kanan dan kiri dinding buli. Lakukan tes aspirasi buli dengan spuit 5 cc, bila yang keluar urin, buat irisan di tempat titik aspirasi tadi lalu perlebar dengan klem. Setelah dilakukan eksplorasi dari buli, masukkan kateter Foley Ch 20-24. Luka buli-buli ditutup kembali dengan jahitan benang chromic catgut.

Bila diperlukan diversi suprapubik untuk jangka lama maka dinding buli digantungkan di dinding perut dengan jalan menjahit dinding buli-buli pada otot rektus kanan dan kiri.

Jahit luka operasi lapis demi lapis. Untuk mencegah terlepasnya kateter maka selain balon kateter dikembangkan juga dilakukan penjahitan fiksasi kateter dengan kulit.

Komplikasi operasi Komplikasi pasca bedah ialah perdarahan dan infeksi luka operasi. Mortalitas (tidak ada) Perawatan Pascabedah Pelepasan benang jahitan keseluruhan 10 hari pasca operasi. Pelepasan kateter sesuai indikasi. Follow-up Sesuai indikasi

Sumber: http://emedicine.medscape.com/article/825869-overview American college of surgeons. 2004. Advanced trauma life support for doctors. Jong wim de. Buku ajar ilmu bedah. 2004. EGC