BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI Demam tifoid ialah penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan oleh bakteri S. typhi ditandai dengan demam yang berkepanjangan (lebih dari satu minggu), gangguan saluran cerna dan gangguan kesadaran.10 Demam tifoid (termasuk paratifoid) disebabkan oleh kuman Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B dan Salmonella paratyphi C. Jika penyebabnya adalah Salmonella paratyphi, gejalanya lebih ringan dibanding dengan yang disebabkan oleh S. typhi.3 B. EPIDEMIOLOGI Demam tifoid terjadi baik di negara tropis maupun negara subtropis, terlebih pada negara berkembang. Besarnya angka kejadian demam tifoid sulit ditentukan karena mempunyai gejala dengan spektrum klinis yang luas. Menurut data World Health Organization (WHO) tahun 2003, terdapat 17 juta kasus demam tifoid di seluruh dunia dengan angka kematian mencapai 600.000 kasus. Di negara berkembang, kasus demam tifoid dilaporkan 95% adalah rawat jalan. Di Indonesia terdapat 900.000 kasus dengan angka kematian sekitar 20.000 kasus. Menurut data Hasil Riset Dasar Kesehatan (RISKESDAS) tahun 2007, demam tifoid menyebabkan 1,6% kematian penduduk Indonesia untuk semua umur. Insidensi demam tifoid berbeda pada tiap daerah. Di kota Semarang pada tahun 2009, mencapai 7.965 kasus. Demam tifoid lebih sering menyerang anak usia 5-15 tahun. Menurut laporan WHO 2003, insidensi demam tifoid pada anak umur 5-15 tahun di Indonesia terjadi 180,3/100.000 kasus pertahun dan dengan prevalensi mencapai 61,4/1000 kasus pertahun.11,18 Demam tifoid pada masyarakat dengan standar hidup dan kebersihan rendah, cenderung meningkat dan terjadi secara endemis. Di daerah endemik transmisi terjadi melalui air ataupun makanan yang tercemar. Makanan yang 1

tercemar oleh carrier merupakan sumber penularan yang paling sering di daerah nonendemik. Demam tifoid ditularkan melalui oral-fekal (makanan, kotoran, muntahan, atau urin), maka pencegahan utama dengan cara memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan kebersihan perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan dan penyediaan air bersih.12,13 C. ETIOLOGI (SALMONELLA TYPHI) Demam tifoid disebabkan oleh infeksi bakteri Salmonella enterica, terutama serotipe Salmonella typhi (S. typhi) yang memasuki tubuh penderita melalui saluran pencernaan. Salmonella typhi sama dengan Salmonela yang lain adalah bakteri gram negatif, motil, mempunyai flagela, berkapsul, tidak membentuk spora, berkemampuan untuk invasi, bersifat anaerobik fakultatif, hidup dan berkembang biak di dalam sel kariotik. Bakteri ini mudah tumbuh dalam perbenihan biasa, tetapi hampir tidak pernah meragikan laktosa atau sukrosa. Bakteri ini membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa dan manosa, dan biasanya membentuk H2S. Salmonella typhi mempunyai antigen somatik (O), flagelar antigen (H), antigen Vi, Outer Membrane Protein terutama porin (OMP), dan mempunyai makromolekular lipopolisakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin.7,9 1. Antigen O Antigen O merupakan somatik yang terletak di lapisan luar tubuh bakteri. Struktur kimianya terdiri lipopolisakarida. Antigen ini tahan terhadap pemanasan 100C selama 2-5 jam, alkohol dan asam yang encer. Antibodi terhadap antigen O adalah IgM.9 2. Antigen H Antigen H merupakan antigen yang terletak di flagela, fimbriae S. typhi dan terdiri dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida. Antigen ini tidak aktif pada pemanasan di atas suhu 60C dan pada pemberian alkohol atau asam. Antibodi terhadap antigen H adalah IgG.9 2

3. Antigen Vi Antigen Vi terletak di lapisan terluar S. typhi (kapsul) yang melindungi bakteri dari fagositosis dengan struktur kimia glikolipid, akan rusak bila dipanaskan selama 1 jam pada suhu 60C, dengan pemberian asam dan fenol. Antigen ini digunakan untuk mengetahui adanya carrier.9 4. Outer Membrane Protein (OMP) Antigen OMP S. typhi merupakan bagian dinding sel yang terletak di luar membran sitoplasma dan lapisan peptidoglikan yang membatasi sel terhadap lingkungan sekitarnya. OMP ini terdiri dari 2 bagian yaitu protein porin dan protein nonporin.9 Ada 2 sumber penularan penyakit ini yaitu pasien yang menderita demam tifoid dan dari carrier yaitu orang yang sembuh dari demam tifoid dan masih terus mengekskresi S. typhi dalam feses dan urin selama lebih dari 1 tahun. Pada masa penyembuhan, penderita masih mengandung S. typhi di dalam kandung empedu atau di dalam ginjal. Sebanyak 5% penderita demam tifoid kelak akan menjadi carrier sementara, sedang 2% yang lain akan menjadi carrier yang menahun. Manusia yang terinfeksi S. typhi (manusia sebagai natural reservoir) dapat mengekskresikannya melalui sekret saluran nafas, muntahan, urin, tinja dalam jangka waktu yang sangat bervariasi. Salmonella typhi yang berada di luar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada di dalam air, es, debu, atau kotoran yang kering maupun pada pakaian.7 D. PATOGENESIS Patogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks mengikuti ingesti organisme yaitu: 1) penempelan dan invasi sel-sel M Peyers patch, 2) bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag Peyers patch, nodus limfatikus mesenterikus, dan organ-organ ekstraintestinal sistem retikuloendotelial, 3) bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah, dan 4) produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal.3

Bakteri S. typhi masuk melalui mulut, biasanya bersama makanan dan minuman yang terkontaminasi. Pada saat melewati lambung dengan suasana asam (pH < 2) banyak bakteri yang mati. Untuk diketahui, jumlah kuman yang masuk dan dapat menyebabkan infeksi minimal berjumlah 105 dan jumlah bisa saja meningkat bila keadaan lokal pada lambung yang menurun seperti aklorhidiria, gastrektomi, pengobatan dengan antagonis reseptor histamin H2, inhibitor pompa proton atau antasida dalam jumlah besar.3 Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus. Setelah berhasil melewati usus halus, bakteri masuk ke kelenjar getah bening, ke pembuluh darah, dan ke seluruh tubuh (terutama pada organ hati, empedu, dan lainlain). Organisme ini berkembang biak dalam jaringan limfoid dan diekskresi dalam feses. Faktor host yang ikut berperan dalam resistensi terhadap infeksi S. typhi adalah keasaman lambung, flora normal usus dan daya tahan usus.14 Asam lambung (HCL) dalam lambung berperan sebagai penghambat masuknya bakteri S. typhi dan bakteri usus lainnya. Jika S. typhi masuk bersama-sama cairan, maka terjadi pengenceran HCL yang mengurangi daya hambat terhadap mikroorganisme penyebab penyakit yang masuk. Daya hambat hidroklorida (HCL) ini akan menurun pada waktu terjadi pengosongan lambung, sehingga S. typhi dapat masuk ke dalam usus penderita. Di usus halus bila respon imunitas humoral mukosa usus (IgA) kurang baik, bakteri melekat pada sel-sel mukosa dan kemudian menginvasi mukosa dan menembus dinding usus, tepatnya di ileum dan yeyunum. Sel-sel M, sel epitel khusus yang melapisi Peyers patch, merupakan tempat internalisasi S. typhi. Seterusnya memasuki folikel-folikel limfe yang terdapat di dalam lapisan mukosa atau submukosa usus, mengikuti aliran ke kelenjar limfe mesenterika bahkan ada yang melewati sirkulasi sistemik sampai ke jaringan RES di organ hati dan limpa. S. typhi berkembang biak di lamina propia dan difagosit oleh sel fagosit mononuklear di dalam folikel limfe terutama makrofag. Bakteri dapat hidup dan bereplikasi dengan cepat di dalam makrofag sehingga menghasilkan lebih banyak S. typhi dan selanjutnya dibawa ke Peyers patch di ileum distal dan kemudian kelenjar limfe mesenterika.3 4

Setelah melalui periode waktu tertentu (periode inkubasi) yang lamanya ditentukan oleh jumlah dan virulensi kuman serta respons imun pejamu maka S. typhi akan keluar dari habitatnya dan melalui duktus torasikus masuk ke dalam sirkulasi sistemik. Setelah S. typhi memasuki saluran limfe akhirnya mencapai aliran darah, dengan demikian terjadilah bakterimia pada penderita (yang sifatnya asimtomatik). Dengan cara ini bakteri dapat mencapai organ manapun, akan tetapi tempat yang disukai oleh S. typhi adalah organ retikuloendotelial tubuh terutama hati, limpa, sumsum tulang, kandung empedu dan Peyers patch dari ileum terminal. Di organ-organ RES ini bakteri meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya kembali masuk ke sirkulasi sistemik yang mengakibatkan bakteremia kedua dengan disertai tanda-tanda dan gejala infeksi sistemik.3 Salmonella typhi melewati kapiler-kapiler yang terdapat dalam dinding kandung empedu atau secara tidak langsung melalui kapiler-kapiler hati dan kanalikuli empedu, maka bakteri dapat mencapai empedu yang larut di sana. Ekskresi empedu secara intermiten ke dalam lumen usus menyebabkan sebagian bakteri dapat menginvasi ulang usus untuk kedua kalinya dan lebih berat daripada invasi tahap pertama, sedangkan sebagian lain dikeluarkan melalui tinja. Proses yang sama terulang kembali, karena makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka pada saat fagositosis kuman Salmonella terjadi beberapa pelepasan mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, diare diselingi konstipasi, sampai gangguan mental dalam hal ini adalah delirium. Invasi tahap kedua ini menimbulkan lesi yang luas pada jaringan limfe usus halus sehingga gejala-gejala klinik menjadi jelas.3 Peran endotoksin dalam patogenesis demam tifoid tidak jelas, hal tersebut terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi penderita melalui pemeriksaan limulus. Diduga endotoksin S. typhi menstimulasi makrofag di dalam hati, limpa, folikel limfoma usus halus dan kelenjar limfe mesenterika untuk memproduksi sitokin dan zat-zat lain. 5

Produk dari makrofag inilah yang dapat menimbulkan nekrosis sel sistem vaskular yang tidak stabil, demam, depresi sumsum tulang, kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem imunologik.3 Demam tifoid merupakan salah satu bakteremia yang disertai oleh infeksi menyeluruh dan toksemia yang dalam. Berbagai macam organ mengalami kelainan, contohnya sistem hematopoietik yang membentuk darah, terutama jaringan limfoid usus halus, kelenjar limfe abdomen, limpa dan sumsum tulang.14 Pada awal minggu kedua dari penyakit demam tifoid makanan dan terjadi nekrosis superfisial yang disebabkan oleh toksin bakteri oleh hiperplasia sel limfoid. Pada minggu ketiga timbul yang berbentuk lambung dalamulkus suasana bulat atau lonjong tidak teratur dengan sumbu panjang ulkus sejajar dengan
bakteri mati bakteri mencapai sumbu usus akibat mukosa yang nekrotik. Pada umumnya usus ulkus tidak dalam asam halus minuman ingesti S. typhi dari

meskipun tidak jarang jika submukosa terkena, dasar ulkus dapat mencapai
melekat pada dinding otot dari usus bahkan dapat mencapai membran serosa. Akibat

terjadinya ulkus maka perdarahan yang hebat dapatmukosa terjadi atau juga perforasi sel-sel dari usus.13,14,15
usus invasi dan menembus dinding ileum danperdarahan jejunum (internalisasi Kedua komplikasi tersebut yaitu hebat dan perforasi di Peyers patch)

pada

merupakan penyebab yang paling sering menimbulkan kematian pada penderita demam tifoid. Meskipun demikian, beratnya penyakit demam tifoid masuk ke folikel-folikel limfe tidak selalu sesuai dengan beratnya ulserasi. Toksemia yang hebat akan propria) menimbulkan demam tifoid yang berat sedangkan terjadinya perdarahan usus dan menunjukkan terjadi ulserasi yang berat. limfeperforasi mesenterika bahkan bahwa telahmakrofag,
sampai ke jaringan usus RES dan perforasi bakteri dapat hidup dan telah terjadi Sedangkan perdarahan menunjukkan bahwa ikut dalam aliran kel. difagositosis oleh mukosa/submukosa usus (lamina

ulserasi yang berat. Pada serangan demam tifoid yang ringan dapat terjadi
dibawa ke Peyers patch baik perdarahan maupun perforasi. Pada stadium akhir dari demam tifoid,

bereplikasi di dalamnya

ginjal kadang-kadang masih tetap mengandung bakteri S. typhi sehingga limfe mesenterika terjadi bakteriuria. 13,14,15
sirkulasi sistemik (bakteremia I yang sifatnya asimtomatik) mencapai organ RES (hati, limpa, sumsum tulang, serta kandung empedu, Peyers patch ileum terminal) meninggalkan makrofag dan berkembang biak di ekstraselular atau sinusoid kembali masuk ke sirkulasi sistemik hati dan kandung empedu

ileum distal sampai ke kel.

tanda-tanda dan gejala infeksi sistemik feses

ekskresi empedu ke dalam lumen usus

invasi ulang usus kedua kali dan lebih berat makrofag yang telah teraktivasi menjadi hiperaktif, melepaskan mediator inflamasi

gejala reaksi inflamasi sistemik

lesi yang luas pada jaringan limfe usus

hiperplasia Peyers patch dan nekrosis superfisial ulkus yang berbentuk bulat dan lonjong tidak teratur ulkus dapat menembus dinding otot usus dan membran serosa perdarahan hebat perforasi usus

Gambar 1. Skema patogenesis demam tifoid E. MANIFESTASI KLINIS a. Minggu Pertama (awal terinfeksi) Pada anak, periode inkubasi demam tifoid rata-rata antara 10-14 hari. Setelah melewati masa inkubasi, gejala penyakit pada awalnya sama dengan penyakit infeksi akut yang lain, seperti demam tinggi yang berpanjangan yaitu setinggi 39-40C, sakit kepala, pusing, pegal-pegal, anoreksia, mual, muntah, batuk, dengan nadi antara 80-100 kali permenit, denyut lemah, pernapasan semakin cepat dengan gambaran bronkitis 8

kataral, perut kembung, dan diare atau sembelit secara bergantian. Pada akhir minggu pertama, diare lebih sering terjadi.7 Tanda khas lidah pada penderita adalah kotor di tengah, tepi dan ujung merah serta bergetar atau tremor. Epistaksis dapat dialami oleh penderita sedangkan tenggorokan terasa kering dan beradang. Jika penderita ke dokter pada periode tersebut, akan menemukan demam dengan gejala-gejala di atas yang bisa saja terjadi pada penyakit-penyakit lain juga. Ruam kulit (rash) umumnya terjadi pada hari ketujuh dan terbatas pada abdomen di salah satu sisi dan tidak merata, bercak-bercak ros (roseola) berlangsung 3-5 hari, kemudian hilang dengan sempurna. Roseola terjadi terutama pada penderita golongan kulit putih yaitu berupa makula merah tua ukuran 2-4 mm, berkelompok, timbul paling sering pada kulit perut, lengan atas atau dada bagian bawah, kelihatan memucat bila ditekan. Pada infeksi yang berat, purpura kulit yang difus dapat dijumpai. Limpa menjadi teraba dan abdomen mengalami distensi.7 b. Minggu Kedua Jika pada minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, yang biasanya menurun pada pagi hari kemudian meningkat pada sore atau malam hari. Karena itu, pada minggu kedua suhu tubuh penderita terus menerus dalam keadaan tinggi. Suhu badan yang tinggi, dengan penurunan sedikit pada pagi hari. Terjadi perlambatan relatif nadi penderita. Yang semestinya nadi meningkat bersama dengan peningkatan suhu, saat ini relatif nadi lebih lambat dibandingkan peningkatan suhu tubuh. Gejala septikemia semakin berat yang ditandai dengan keadaan penderita yang mengalami delirium. Umumnya terjadi gangguan pendengaran, lidah tampak kering, merah mengkilat, nadi semakin cepat sedangkan tekanan darah menurun, diare yang meningkat dan berwarna gelap, pembesaran hati dan limpa, perut kembung dan sering berbunyi, gangguan kesadaran, mengantuk terus menerus, dan mulai kacau jika berkomunikasi.7 c. Minggu Ketiga

Pada minggu ketiga suhu tubuh berangsung-angsur turun dan normal kembali di akhir minggu. Hal itu jika terjadi tanpa komplikasi atau berhasil diobati. Bila keadaan membaik, gejala-gejala akan berkurang dan temperatur mulai turun. Meskipun demikian justru pada saat ini komplikasi perdarahan dan perforasi cenderung untuk terjadi, akibat lepasnya kerak dari ulkus. Sebaliknya jika keadaan makin memburuk, dimana toksemia memberat dengan terjadinya tanda-tanda khas berupa delirium atau stupor, inkontinensia alvi dan inkontinensia urin. Meteorisme dan timpani masih terjadi, juga tekanan abdomen sangat meningkat diikuti dengan nyeri perut. Jika denyut nadi sangat meningkat disertai oleh peritonitis lokal maupun umum, maka hal ini menunjukkan telah terjadinya perforasi usus sedangkan keringat dingin, gelisah, sukar bernapas dan kolaps dari nadi yang teraba denyutnya memberi gambaran adanya perdarahan.7 d. Minggu Keempat Minggu keempat merupakan stadium penyembuhan meskipun pada awal minggu ini dapat dijumpai adanya pneumonia lobar atau tromboflebitis vena femoralis. Pada mereka yang mendapatkan infeksi ringan dengan demikian juga hanya menghasilkan kekebalan yang lemah, kekambuhan dapat terjadi dan berlangsung dalam waktu yang pendek. Kekambuhan dapat lebih ringan dari serangan primer tetapi dapat menimbulkan gejala lebih berat daripada infeksi primer tersebut. Sepuluh persen dari demam tifoid yang tidak diobati akan mengakibatkan timbulnya relaps.7 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Hematologi Pada darah lengkap kadar hemoglobin dapat normal atau menurun bila terjadi penyulit perdarahan usus atau perforasi. Trombositopenia juga sangat mungkin bila terjadi penekanan sumsum tulang akibat bakteremia kuman. Infeksi bakteri akan menunjukkan leukositosis dengan hitung jenis yang cenderung ke kiri (shift to the left). Namun untuk tifoid leukosit 10

cenderung normal atau bahkan sampai leukopenia. Penyebab dari leukopenia ini belum diketahui secara jelas, tetapi diyakini akibat replikasi kuman di dalam Peyers patch yang merupakan makrofag jaringan usus sehingga tidak mampu dideteksi oleh polimorfonuklear (PMN) leukosit granul seperti netrofil stab ataupun segmen (neutropenia).8 Makrofag jaringan merupakan limfosit sehingga tidak jarang terjadi limfositosis relatif, karena makrofag meningkat sedangkan leukosit PMN normal sampai menurun, hitung jenis bisa jadi shift to right. Namun tidak jarang ditemukan leukosit yang meningkat (leukositosis) bisa primer ataupun sekunder. Primer dari penyakit demam tifoid itu sendiri, sedangkan sekunder bisa terjadi akibat infeksi tumpangan. Pada keadaan demam tifoid yang sudah terjadi komplikasi berupa perdarahan usus sangat mungkin didapatkan anemia dengan tipe hipokromik mikrositik. Laju endap darah (LED) meningkat.8 b. Urinalisis Leukosit dan eritrosit normal, bila meningkat kemungkinan terjadi penyulit. Protein bervariasi dari negatif sampai positif (akibat demam).8 c. Kimia Klinik Enzim hati (SGOT, SGPT) sering meningkat dengan gambaran peradangan sampai hepatitis akut.8 d. Uji Widal Uji Widal dilakukan untuk mendeteksi adanya antibodi (di dalam darah) terhadap antigen kuman S. typhi (reagen). Uji ini masih sering digunakan dan masih sering diminta terutama di negara dimana penyakit ini menjadi endemis seperti di Indonesia karena hasilnya dapat segera diketahui (rapid test). Hasil positif dinyatakan dengan adanya reaksi aglutinasi antara antigen kuman S. typhi dengan antibodi penderita yang disebut aglutinin (febrile agglutinin). Antigen yang digunakan pada uji Widal adalah suspense bakteri Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin/antibodi dalam serum penderita tersangka demam tifoid 11

yaitu: antigen O (dari tubuh kuman itu sendiri), antigen H (dari flagella kuman), antigen Vi (simpai kuman) dan antigen Paratyphi A dan B (antigen dari Salmonella paratyphi A dan B). Antigen O meningkat setelah akhir minggu atau muncul pada hari ke 6-8 dan antibodi H muncul pada hari ke 10-12.8 Uji Widal untuk diagnosis demam tifoid/paratifoid dianggap positif apabila didapatkan titer 1/160 atau terjadi peningkatan sebanyak 4x. Dari keempat aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini.8 Pembentukan antibodi mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam atau awal minggu kedua, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu keempat dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula-mula timbul aglutinin O, kemudian diikuti oleh aglutinin H. Pada penderita yang sudah sembuh aglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan, sedangkan aglutinin H dapat menetap 912 bulan. Oleh karena itu uji Widal bukan untuk menentukan kesembuhan penyakit.8 Ada beberapa faktor yang dapat memberikan hasil positif palsu yaitu: 1) riwayat vaksinasi tifoid sebelumnya, 2) reaksi silang dengan spesies lain, misalnya malaria, Enterobacteriaceae sp, 3) reaksi anamnestik infeksi tifoid pada masa lalu (infeksi berulang), 4) adanya faktor reumatoid (RF), 5) faktor teknik pemeriksaan antara laboratorium, akibat aglutinasi silang dan strain Salmonella yang digunakan untuk suspense antigen. Hasil negatif palsu dapat disebabkan oleh karena antara 1) pengobatan dini dengan antibiotik, 2) gangguan pembentukan antibodi/immunocompromissed, 3) pemberian kortikosteroid, 4) waktu pengambilan darah kurang dari 1 minggu sakit. Permintaan uji Widal pada penderita yang baru menderita demam beberapa hari kurang tepat. Bila hasil reaktif (positif) maka kemungkinan besar bukan disebabkan oleh penyakit saat itu tetapi dari kontak sebelumnya.8 e. Pemeriksaan Elisa (IgM dan IgG anti Salmonella) 12

Pemeriksaan Elisa S. typhi/paratyphi lgG dan lgM merupakan uji imunologik yang lebih baru, yang dianggap lebih sensitif dan spesifik dibandingkan uji Widal untuk mendeteksi demam tifoid/ paratifoid. Sebagai tes cepat (Rapid Test) hasilnya juga dapat segera di ketahui. Diagnosis demam tifoid/paratifoid dinyatakan 1) bila lgM positif menandakan infeksi akut dan 2) bila lgG positif menandakan pernah kontak/pernah terinfeksi atau reinfeksi atau daerah endemik.8 f. Mikrobiologi (Uji Kultur) Uji kultur merupakan baku emas (gold standard) untuk pemeriksaan demam tifoid/paratifoid. Kultur kuman dapat diambil dari darah, urin, atau feses. Sensitivitas pemeriksaan kultur darah penderita demam tifoid pada minggu pertama 60-80% bila prosedur kultur memenuhi syarat, yaitu volume bahan pemeriksaan darah minimal 5-15 ml untuk penderita dewasa dan anak 2-3 ml, penderita belum mendapat terapi antibiotik. Sensitivitas kultur Salmonella sp. dari bahan pemeriksaan aspirat sumsum tulang lebih tinggi yaitu 80-95%, karena hasil pemeriksaan kultur sumsum tulang tidak tergantung pada lama penderita sakit maupun pemberian terapi antibiotik sebelum pemeriksaan kultur, tetapi tindakan aspirasi sumsum tulang invasif dan penuh risiko. Hasil pemeriksaan kultur S. typhi, umumnya baru diperoleh setelah 3-5 hari inokulasi bahan pemeriksaan pada media kultur, sehingga penegakan diagnosis demam tifoid sering terlambat dan hasil kultur sering negatif palsu.3,11 Hasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negatif palsu tidak menyingkirkan demam tifoid, karena mungkin disebabkan beberapa hal sebagai berikut:8 1) Telah mendapat terapi antibiotik. Bila pasien sebelum dilakukan kultur darah telah mendapat antibiotik, pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil mungkin negatif. 2) Volume darah yang kurang (< 5 cc darah). Bila volume darah yang dibiakkan terlalu sedikit hasil biakan kuman bisa negatif. Darah yang diambil sebaiknya secara bed side langsung dimasukkan ke media cair empedu (oxgall) untuk pertumbuhan kuman. Darah yang tidak segera 13

dimasukan ke dalam medial gall darah akan membeku dalam spuit sehingga kuman terperangkap di dalam bekuan. 3) Riwayat vaksinasi. Vaksinasi di masa lalu dapat menimbulkan antibodi dalam darah pasien. Antibodi ini dapat menekan bakteremia hingga biakan darah dapat negatif. 4) Saat pengambilan darah yang kurang tepat pada waktu antibodi meningkat. Pada biakan feses yang perlu dicari adalah fecal monocyte sebagai respon dari usus yang mengalami reaksi dengan bakteri Salmonella yang bereplikasi di dalamnya. Biakan dari feses ini khususnya bermanfaat bagi carrier tifoid.8 Kekurangan uji ini adalah hasilnya tidak dapat segera diketahui karena perlu waktu untuk pertumbuhan kuman (biasanya positif antara 2-7 hari, bila belum ada pertumbuhan koloni ditunggu sampai 7 hari). Pilihan bahan spesimen yang digunakan pada awal sakit adalah darah, kemudian untuk stadium lanjut/carrier digunakan urin dan tinja.8 Oleh karena itu untuk pengambilan spesimen yang akan dikultur sebaiknya diambil pada minggu pertama atau awal minggu kedua setelah timbulnya penyakit, karena kemungkinan untuk positif mencapai 80-90% dan kuman hampir pasti didapatkan di seluruh organ dan jaringan tubuh, khususnya pada pasien yang belum mendapat terapi antibiotik. Pada minggu ketiga kemungkinan untuk positif menjadi 20-25% dan minggu keempat hanya 10-15%.7 g. Biologi Molekular PCR (Polymerase Chain Reaction) Metode ini mulai banyak dipergunakan. Pada cara ini di lakukan perbanyakan DNA kuman yang kemudian diidentifikasi dengan DNA probe yang spesifik. Kelebihan uji ini dapat mendeteksi kuman yang terdapat dalam jumlah sedikit (sensitifitas tinggi) serta kekhasan (spesifitas) yang tinggi pula. Spesimen yang digunakan dapat berupa darah, urin, cairan tubuh lainnya serta jaringan biopsi.8 h. Radiologi 14

Bukan merupakan pemeriksaan wajib untuk menegakkan diagnosa, tapi untuk evaluasi sudah terjadi komplikasi atau belum:8 1) Foto thorax, apabila saat perawatan didapatkan sesak, sangat mungkin terjadi infeksi sekunder berupa pneumonia 2) Foto polos abdomen, bila diduga sudah terjadi komplikasi intestinal seperti perforasi usus. Gambaran yang tampak bisa distribusi udara yang tidak merata, air fluid level, bayangan radiolusen di daerah hepar, tanda- tanda udara bebas dalam cavum abdomen. G. DIAGNOSIS Diagnosis dapat ditegakkan dengan gejala klinis yaitu anamnesis dan pemeriksaan fisik. Gejala klinis berupa demam, gangguan gastrointestinal dan mungkin disertai gangguan kesadaran, dengan kriteria ini maka seorang klinisi dapat membuat diagnosis tersangka demam tifoid. Diagnosis pasti ditegakkan melalui isolasi S. typhi dari darah. Namun, pemeriksaan kuman melalui metode ini memerlukan waktu yang lebih lama untuk mendapatkan hasil pasti S. typhi.3 a. Anamnesis Anamnesis yang perlu dievaluasi untuk mengarahkan kecurigaan terhadap demam tifoid: - Demam, onset (hitung lama demam dari awal sakit sampai dibawa ke pusat pengobatan), tipe demam (demam terutama pada malam hari dan turun menjelang pagi hari), menggigil atau tidak, keringat dingin, sejak kapan mulai demam tinggi terus tanpa suhu turun, disertai kejang atau tidak. - Gejala gastrointestinal, diare (sejak kapan, frekuensi, ampas ada atau tidak, konsistensi, volume tiap diare, warna, darah, lender), konstipasi (sejak kapan mulai tidak BAB), mual atau muntah, anoreksia, malaise, perut kembung. - Gejala SSP, apakah anak sempat mengalami tidak sadar, atau hanya sebatas mengigau saja waktu tidur.

15

- Riwayat penyakit dahulu ditanyakan untuk mencari tahu apakah pernah sakit seperti ini, karena demam tifoid adalah infeksi yang sangat mungkin menjadikan penderitanya sebagai carrier atau pembawa meskipun tidak menunjukkan gejala. - Riwayat terapi, bila sudah mendapatkan terapi baik hanya antipiretik dan atau antibiotika klinis penyakit kemungkinan sangat mungkin sudah mengalami perubahan. - Riwayat kehidupan sosial adalah yang tidak boleh dilupakan mengingat salah satu faktor resiko terjadinya penyakit adalah lingkungan yang padat dan sanitasi perorangan yang kurang baik. - Riwayat makanan penderita perlu dicari kebiasaan makan atau minum sembarangan atau di tempat yang kurang sehat dan mudah dihinggapi lalat dan vektor penyakit yang lain. Riwayat pemberian ASI juga perlu diketahui karena pentingnya ASI dalam pembentukan IgA yang berperan dalam imunologi lokal dalam saluran cerna. Anak yang minum susu formula sejak kecil tentunya memiliki saluran cerna yang kurang diproteksi dengan baik oleh imunoglobulin. - Riwayat imunisasi. Selain imunisasi wajib pemerintah juga telah ditemukan vaksin untuk penyakit ini. Bila setelah diimunisasi pasien tetap terinfeksi tifoid sangat mungkin titer antibodi yang dibentuk oleh vaksinasi sebelumnya tidak cukup kuat untuk mengantisipasi infeksi berikutnya. Atau terdapat kegagalan dalam vaksinasi yang dipengaruhi banyak faktor. b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik penderita sangat tergantung pada keadaan pasien yang bervariasi menurut sudah sampai dimana perjalanan penyakitnya. - Keadaan umum anak biasanya tampak lemah atau lebih rewel dari biasanya. Pada keadaan yang sudah terjadi komplikasi sangat mungkin keadaan menjadi toksik, salah satunya adalah penurunan kesadaran mulai dari delirium, stupor hingga koma. - Pada pemeriksaan kepala dan leher observasi tanda-tanda dehidrasi yang mungkin terjadi akibat diare sebagai suatu gejala yang dapat 16

terjadi pada infeksi demam tifoid. Tanda-tanda dehidrasi dapat dinilai dari mata cowong dan bibir kering dengan rasa haus yang meningkat. Pemeriksaan intra oral evaluasi lidah apakah didapatkan tifoid tongue dengan pinggir yang hiperemis sampai tremor. - Pemeriksaan thorax pada umumnya jarang didapatkan kelainan, kecuali pada demam tifoid yang sangat berat dengan komplikasi ekstraintestinal pada cavum pleura yang menyebabkan pleuritis, namun sangat jaarang terjadi pada anak-anak. - Pemeriksaan abdomen adalah yang paling penting dari pemeriksaan fisik pada demam tifoid. Meteorismus dapat terjadi karena pengaruh kuman S. typhi pada intestinal atau akibat pengaruh diare yang diselingi konstipasi. Bising usus biasanya meningkat baik pada saat diare maupun saat konstipasi. Palpasi organ kemungkinan didapatkan hepatosplenomegali ringan permukaan rata dengan nyeri tekan minimal. - Pada extremitas, thorax, abdomen, atau punggung biasanya didapatkan rose spot atau roseola, yaitu ruam makulopapular kemerahan dengan diameter 1-5 mm. Namun sangat jarang terjadi pada anak-anak. Pemeriksaan isolasi S. typhi dari darah memerlukan waktu yang lebih lama untuk mendapatkan hasil pasti S. typhi. Pada minggu kedua sakit, kemungkinan mengisolasi S. typhi dari dalam darah pasien lebih besar dari pada minggu berikutnya. Biakan yang dilakukan pada urin dan feses, kemungkinan keberhasilan lebih kecil. Biakan spesimen yang berasal dari aspirasi sumsum tulang mempunyai sensitivitas tertinggi, hasil positif didapat pada 90% kasus.3 Uji Widal banyak dipakai untuk membuat diagnosis demam tifoid. Di Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin 1/40 dengan memakai uji Widal slide aglutination (prosedur pemeriksaan 45 menit) menunjukkan nilai ramal positif 96% (artinya bila positif, 96% kasus benar sakit demam tifoid), tetapi bila negatif tidak menyingkirkan. Banyak yang mengatur pendapat apabila titer O aglutinin sekali periksa 1/200 atau pada kenaikan titer 4x, maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan. Aglutinin H banyak dikaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa 17

lampau, sedangkan aglutinin Vi dipakai pada deteksi pembawa kuman S. typhi.3 H. DIAGNOSA BANDING Pada stadium dini demam tifoid, beberapa penyakit kadang-kadang secara klinis dapat menjadi diagnosis banding dari demam tifoid diantaranya influenza/common cold, gastroenteritis akut, bronkitis atau bronkopneumonia bila didapatkan tanda-tanda sesak, batuk dan demam. Pada demam tifoid yang berat sepsis, leukemia, limfoma dan penyakit Hodgkin dapat sebagai diagnosis banding.3 I. PENATALAKSANAAN Prinsip utama dalam pengobatan demam tifoid adalah istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang (simtomatik dan suportif), serta pemberian antibiotik. Pada kasus tifoid yang berat hasus dirawat di rumah sakit agar pemenuhan cairan, elektrolit, serta nutrisi disamping observasi kemungkinan penyulit.3,16 1) Istirahat dan Perawatan Bertujuan untuk menghentikan dan mencegah penyebaran kuman. Anak yang menderita demam tifoid sebaiknya tirah baring/ bed rest total dengan perawatan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum, mandi, buang air kecil, dan buang besar akan membantu dan mempercepat masa penyembuhan. Dalam perawatan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan perlengkapan yang dipakai. Posisi anak juga perlu diawasi untuk mencegah dekubitus dan pneumonia ortostatik serta higiene perorangan tetap perlu diperhatikan dan dijaga.3,16 2) Diet dan Terapi Penunjang (Simtomatik dan Suportif) Bertujuan untuk mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal. Diet merupakan hal yang cukup penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid terutama sekali pada anak-anak, karena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun serta proses penyembuhan yang akan menjadi lama.3,16

18

Pemberian diet penderita demam tifoid awalnya diberi bubur saring, kemudian ditingkatkan menjadi bubur kasar dan akhirnya diberikan nasi, yang mana perubahan diet tersebut disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien. Pemberian bubur saring tersebut ditujukan untuk menghindari komplikasi perdarahan saluran cerna atau perforasi usus. Hal ini disebabkan karena usus harus diistirahatkan. Pemberian makanan padat dini terutama tinggi serat seperti sayur dan daging dapat meningkatkan kerja dan peristaltic usus sedangkan keadaan usus sedang kurang baik karena infeksi mukosa dan epitel oleh kuman S. typhi. Pemberian makanan tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP) rendah serat adalah yang paling membantu dalam memenuhi nutrisi penderita namun tidak memperburuk kondisi usus.3,16 Terapi penunjang/suportif lain yang dapat diberikan tergantung gejala yang muncul pada anak yang sakit tersebut. Pemberian infus pada anak-anak penting tapi tidak mutlak, mengingat resiko untuk terjadinya flebitis cukup tinggi. Oleh karena itu pemberian infus sebaiknya diberikan bagi anak yang sakit dengan intake per oral yang kurang.3,16 Panas yang merupakan gejala utama pada tifoid dapat diberi antipiretik. Bila mungkin peroral sebaiknya diberikan yang paling aman dalam hal ini adalah paracetamol dengan dosis 10 mg/kg/kali minum, sedapat mungkin untuk menghindari aspirin dan turunannya karena mempunyai efek mengiritasi saluran cerna dengan keadaan saluran cerna yang masih rentan kemungkinan untuk diperberat keadaannya sangatlah mungkin. Bila tidak mampu intake peroral dapat diberikan via parenteral, obat yang masih dianjurkan adalah yang mengandung Methamizole Na yaitu Antrain atau Novalgin.3,16 3) Antibiotik Terapi pada demam tifoid adalah untuk mencapai keadaan bebas demam dan gejala, mencegah komplikasi, dan menghindari kematian. Yang juga tidak kalah penting adalah eradikasi total bakteri untuk mencegah kekambuhan dan keadaan carrier. Pilihan antibiotik yang sering digunakan antara lain:3,16 19

a) Chloramphenicol Kloramfenikol merupakan antibiotik pilihan pertama untuk infeksi demam tifoid terutama di Indonesia. Dosis yang diberikan untuk anak-anak 50-100 mg/kg/hari dibagi menjadi 4 dosis, untuk pemberian intravena biasanya cukup 50 mg/kg/hari. Diberikan selama 10-14 hari atau sampai 5-7 hari setelah demam turun. Pada kasus malnutrisi atau infeksi sekunder, pengobatan diperpanjang sampai 21 hari. Pemberian intramuskuler tidak dianjurkan oleh karena hidrolisis ester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. Kelemahan dari antibiotik jenis ini adalah tingginya angka relaps dan carrier, serta toksik pada sumsum tulang. b) Cotrimoxazole Kotrimoksazol merupakan gabungan dari 2 jenis antibiotika Trimetoprim dan Sulfametoxazole dengan perbandingan 1 : 5. Dosis trimetoprim 10 mg/kg/hari dan sulfametoksazol 50 mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis. Untuk pemberian secara sirup dosis yang diberikan untuk anak 4-5 mg/kg/kali minum sehari diberi 2 kali selama 2 minggu. Efek samping dari pemberian antibiotika golongan ini adalah terjadinya gangguan sistem hematologi seperti anemia megaloblastik, leukopenia, dan granulositopenia. Pada beberapa negara antibiotika golongan ini sudah dilaporkan resisten. c) Ampicillin dan Amoxicillin Ampisilin dan amoksisilin, memiliki kemampuan yang lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol dan kotrimoksazol. Namun untuk anak-anak golongan obat ini cenderung lebih aman dan cukup efektif. Dosis yang diberikan untuk anak 100-200 mg/kg/hari dibagi menjadi 4 dosis selama 2 minggu. Penurunan demam biasanya lebih lama dibandingkan dengan terapi kloramfenikol. d) Sefalosporin Generasi Ketiga Sefalosporin generasi ketiga (Ceftriaxone, Cefotaxim, Cefixime), merupakan pilihan ketiga namun efektifitasnya setara atau bahkan lebih dari kloramfenikol dan kotrimoksazol serta lebih sensitif terhadap S. 20

typhi. Seftriakson merupakan prototipnya dengan dosis 100 mg/kg/hari intravena dibagi dalam 1-2 dosis (maksimal 4 gram/hari) selama 5-7 hari. Atau dapat diberikan sefotaksim 150-200 mg/kg/hari dibagi dalam 3-4 dosis. Bila mampu untuk sediaan per oral dapat diberikan sefiksim 10-15 mg/kg/hari selama 10 hari. Pemilihan antibiotik tergantung pada pola sensitivitas isolat S. typhi setempat. Munculnya galur S. typhi yang resisten terhadap banyak antibiotik (kelompok MDR) dapat mengurangi pilihan antibiotik yang akan diberikan. Terdapat 2 kategori resistensi antibiotik yaitu resisten terhadap antibiotik kelompok chloramphenicol, ampicillin, dan trimethoprim/ sulfamethoxazole (kelompok MDR) dan resisten terhadap antibiotik fluoroquinolone.16 Terapi antibiotik yang diberikan untuk demam tifoid tanpa komplikasi berdasarkan WHO tahun 2003 dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 1. Antibiotik yang diberikan pada demam tifoid tanpa komplikasi menurut WHO 200316
Susceptibility Optimal therapy Antibiotic Daily dose Fully sensitive Fluoroquinolone e.g. ofloxacin or Multidrug resistance Quinolone resistance ciprofloxacin Fluoroquinolone 15 5-7 7-14 7 10-14 (mg/kg) 15 5-7 Chloramphenicol Amoxicillin TMP-SMX Azithromycin Cefixime Cefixime Days Alternative effective drugs Antibiotic Daily Days dose (mg/kg) 50-75 75-100 8-40 8-10 15-20 20 14-21 14 14 7 7-14 7-14

or cefixime 15-20 Azithromycin or 8-10 ceftriaxone 75

Antibiotik golongan fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofloxacin, dan pefloxacin) merupakan terapi yang efektif untuk demam tifoid yang disebabkan isolat tidak resisten terhadap fluoroquinolone dengan angka kesembuhan klinis sebesar 98%, waktu penurunan demam 4 hari, dan angka kekambuhan dan fecal carrier kurang dari 2%. Fluoroquinolone memiliki penetrasi ke jaringan yang sangat baik, dapat membunuh S.

21

Typhi intraseluler di dalam monosit/makrofag, serta mencapai kadar yang tinggi dalam kandung empedu dibandingkan antibiotik lain.16 Salah satu fluoroquinolone memiliki efektivitas yang baik adalah levofloxacin. Levofloxacin diberikan dengan dosis 500 mg, 1 kali sehari dan ciprofloxacin diberikan dengan dosis 500 mg, 2 kali sehari masingmasing selama 7 hari. Pada saat ini levofloxacin lebih bermanfaat dibandingkan ciprofloxacin dalam hal waktu penurunan demam 2-4 hari, hasil mikrobiologi dan secara bermakna memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan ciprofloxacin. Namun, fluoroquinolone tidak diberikan pada anak-anak karena dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan dan kerusakan sendi.16 Azithromycin dan cefixime memiliki angka kesembuhan klinis lebih dari 90% dengan waktu penurunan demam 5-7 hari, durasi pemberiannya lama (14 hari) dan angka kekambuhan serta fecal carrier terjadi pada kurang dari 4%. Kasus demam tifoid yang mengalami relaps diberi pengobatan sebagai kasus demam tifoid serangan pertama. Pasien dengan muntah yang menetap, diare berat, distensi abdomen, atau kesadaran menurun memerlukan rawat inap dan pasien dengan gejala klinis tersebut diterapi sebagai pasien demam tifoid yang berat. Terapi antibiotik yang diberikan pada demam tifoid berat menurut WHO tahun 2003 dapat dilihat di tabel 2.16

22

Tabel 2. Antibiotik yang diberikan pada demam tifoid berat menurut WHO 200316
Optimal therapy Daily Susceptibility Fully sensitive Antibiotic Fluoroquinolone e.g. ofloxacin Multidrug resistance Quinolone resistance Ceftriaxone cefotaxime or 60 80 10-14 Fluoroquinolone 15 10-14 dose (mg/kg) 15 Days 10-14 Alternative effective drugs Daily Antibiotic Chloramphenicol Amoxicillin TMP-SMX Ceftriaxone cefotaxime Fluoroquinolone or dose (mg/kg) 100 100 8-40 60 80 20 7-14 Days 14-21 14 14 10-14

4) Terapi Penyulit Pada demam tifoid berat kasus berat seperti delirium, stupor, koma sampai syok dapat diberikan kortikosteroid intravena (Dexamethasone) 3 mg/kg dalam 30 menit untuk dosis awal, dilanjutkan 1 mg/kg tiap 6 jam sampai 48 jam. 3,16 Bila sudah terjadi perforasi maka harus segera diberikan antibiotik spektrum luas untuk infeksi kuman S. typhi dengan kombinasi kloramfenikol dan ampisilin iv serta untuk mengatasi kuman yang fakultatif anaerob pada flora jarang usus digunakan pada gentamisin anak-anak atau namun metronidazol. Walaupun terjadi

mortalitasnya cukup tinggi bila sampai terjadi perforasi usus. Demam tifoid dengan penyulit perdarahan usus kadang-kadang diperlukan tranfusi darah, sedangkan yang sudah terjadi perforasi harus segera dilakukan laparotomi.3,7 J. PENCEGAHAN Strategi pencegahan yang dipakai adalah untuk selalu menyediakan makanan dan minuman yang tidak terkontaminasi, higiene perorangan terutama menyangkut kebersihan tangan dan lingkungan, sanitasi yang baik,

23

dan tersedianya air bersih sehari-hari. Strategi pencegahan ini menjadi penting seiring dengan munculnya kasus resistensi.16 Preventif dan kontrol penularan, merupakan tindakan pencegahan penularan dan peledakan Kasus Luar Biasa (KLB) demam tifoid. Mencakup kuman S. typhi, faktor pejamu, serta faktor lingkungan. Secara garis besar ada 3 strategi pokok untuk memutuskan tranmisi tifoid:16 1) Identifikasi dan eradikasi S. typhi pada pasien tifoid asimtomatik, carrier, dan akut. Cara pelaksanaannya dapat secara aktif yaitu mendatangi sasaran maupun pasif menunggu. Sasaran aktif lebih diutamakan pada populasi tertentu terutama anak-anak yang tinggal di lingkungan padat dengan sanitasi yang kurang. 2) Pencegahan transmisi langsung dari penderita terifeksi S. typhi akut maupun carrier. 3) Proteksi pada orang yang beresiko tinggi tertular dan terinfeksi. Selain strategi di atas, dikembangkan pula vaksinasi terutama untuk para pendatang dari negara maju ke daerah yang endemik demam tifoid. Vaksin tifoid pertama kali ditemukan tahun 1896 dan setelah tahun 1960 efektifitas vaksinasi telah ditegakkan, keberhasilan proteksi sebesar 51-88%. Jenis vaksin ada yang berisi kuman Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A dan B yang dimatikan (TAB vaccine) telah puluhan tahun digunakan dengan cara pemberian sub kutan, namun daya kekebalannya terbatas, disamping efek samping lokal pada tempat suntikan yang cukup sering. Vaksin yang berisi kuman S. typhi hidup yang dilemahkan disebut Ty21a (vivotif Berna) pemberiannya secara oral belum beredar di Indonesia, parenteral ViCPS (Typhim Vi/Pasteur Merineux) yang merupakan vaksin kapsul polisakarida. Vaksin-vaksin yang sudah ada yaitu:16 1) Vaksin Vi Polysaccharide Vaksin ini diberikan pada anak dengan usia di atas 2 tahun dengan dinjeksikan secara subkutan atau intra-muskuler. Vaksin ini efektif selama 3 tahun dan direkomendasikan untuk revaksinasi setiap 3 tahun. Vaksin ini memberikan efikasi perlindungan sebesar 70-80%. 2) Vaksin Ty21a 24

Vaksin oral ini tersedia dalam sediaan salut enterik dan cair yang diberikan pada anak usia 6 tahun ke atas. Vaksin diberikan 3 dosis yang masingmasing diselang 2 hari. Antibiotik dihindari 7 hari sebelum dan sesudah vaksinasi. Vaksin ini efektif selama 3 tahun dan memberikan efikasi perlindungan 67-82%. 3) Vaksin Vi-conjugate Vaksin ini diberikan pada anak usia 2-5 tahun di Vietnam dan memberikan efikasi perlindungan 91,1% selama 27 bulan setelah vaksinasi. Efikasi vaksin ini menetap selama 46 bulan dengan efi kasi perlindungan sebesar 89%. K. KOMPLIKASI Secara garis besar terdapat 2 macam komplikasi yaitu komplikasi intestinal dan komplikasi ekstraintestinal.3,7,17 1) Komplikasi intestinal Komplikasi intestinal mencakup perdarahan intestinal dan perforasi usus. Perdarahan intestinal diawali dari Peyers patch yang mengalami infeksi terutama pada ileum terminal dapat terbentuk tukak/luka yang berbentuk lonjong dan memanjang terhadap sumbu usus. Bila luka menembus lumen usus dan mengenai pembuluh darah maka akan terjadi perdarahan. Selanjutnya bila tukak menembus dinding usus maka perforasi dapat terjadi. Selain karena faktor luka, perdarahan juga dapat terjadi gangguan koagulasi darah atau gabungan keduanya. Sekitar 25% penderita demam tifoid dapat mengalami perdarahan minor dan tidak memerlukan tranfusi darah. Perdarahan yang hebat dapat terjadi hingga penderita dapat mengalami syok hipovolemik. Secara klinis perdarahan akut darurat bedah ditegakkan bila terdapat perdarahan sebanyak 5 ml/kg/jam dengan faktor hemostasis yang masih dalam batas normal.3,7,17 Perforasi usus terjadi sekitar 1-3% penderita yang dirawat. Biasanya timbul pada minggu ketiga namun dapat pula terjadi pada minggu pertama. Terdapat lubang di usus, akibatnya isi usus dapat masuk ke dalam rongga perut dan menimbulkan gejala. Selain gejala umum demam tifoid yang 25

biasa terjadi, penderita demam tifoid dengan perforasi usus akan mengeluh nyeri perut yang tidak tertahankan (acute abdomen) terutama di daerah kuadran kanan bawah lalu menyebar ke seluruh lapang perut, atau nyeri perut yang sudah ada sebelumnya mengalami perburukan, denyut nadi meningkat tekanan darah menurun secara tiba-tiba, dan disertai tandatanda ileus (ileus paralitik). Bising usus melemah, pekak hepar juga menghilang yang menandakan adanya udara bebas dalam cavum abdomen. Untuk lebih menguatkan ke arah perforasi usus dapat dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen AP dan lateral dimana akan didapatka gambaran air fluid level dan bayangan radiolusen pada hepar.3,7,17 2) Komplikasi ekstraintestinal Komplikasi ekstraintestinal yang paling sering terjadi pada anakanak adalah manifestasi neuropsikiatrik yang sering terjadi delirium dan atau sindrom otak organik yang lain. Hal ini sering juga disebut sebagai tifoid toksik atau tifoid ensefalopati. Komplikasi ekstraintestinal lainnya yaitu:7 a) Komplikasi kardiovaskuler: kegagalan sirkulasi perifer (renjatan septik), miokarditis, trombosis dan tromboflebitis. b) Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) dan sindrom uremia hemolitik. c) Komplikasi paru: pneumonia, empiema, dan pleuritis. d) Komplikasi hepar dan kandung empedu: hepatitis dan kolesistitis. e) Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis, dan perinefritis. f) Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondylitis dan artritis. g) Komplikasi katatonia. L. PROGNOSIS Prognosis pasien demam tifoid tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya dan ada tidaknya komplikasi. Di negara maju, dengan terapi antibiotik yang adekuat, angka mortalitas < 1%. Di negara 26 neuropsikiatrik: delirium, meningismus, meningitis, polyneuritis perifer, sindrom guillain-barre, psikosis dan sindrom

berkembang, angka mortalitasnya > 10%, biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan dan pengobatan. Munculnya komplikasi seperti perforasi gastrointestinal atau perdarahan hebat, meningitis, endokarditis, dan pneumonia dapat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.3 Relaps atau kambuh dapat timbul beberapa kali. Individu yang mengeluarkan S. typhi lebih dari 3 bulan setelah infeksi umumnya menjadi carier yang kronis. Resiko menjadi carier pada anak-anak rendah dan meningkat sesuai usia. Carrier kronik terjadi pada 1-5% dari seluruh pasien demam tifoid. Insidens penyakit traktus biliaris lebih tinggi pada carrier kronis dibandingkan populasi umum. Walaupun carier urin kronis juga dapat terjadi, namun hal ini jarang dan dijumpai terutama pada individu dengan skistosomiasis.3

BAB III 27

KESIMPULAN PENUTUP

1. Demam tifoid masih menjadi masalah kesehatan yang penting di negara yang sedang berkembang di Asia, termasuk Indonesia. 2. Diagnosis demam tifoid ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan tambahan dari laboratorium. 3. Terapi yang diberikan adalah istirahat, diet lunak, dan antimikroba. Pada saat ini, antibiotik dengan waktu penurunan demam cepat, pemberian praktis 1 kali sehari selama 7 hari, dan efek samping minimal adalah levofloxacin. 4. Diagnosis demam tifoid yang ditegakkan secara dini dan disertai pemberian terapi yang tepat mencegah terjadinya komplikasi, kekambuhan, pembawa kuman (carrier), dan kemungkinan kematian. 5. Strategi pencegahan diarahkan pada ketersediaan air bersih, menghindari makanan yang terkontaminasi, higiene perorangan, sanitasi yang baik, dan pemberian vaksin sesuai kebutuhan.

Widal Test 28

Pemeriksaan Widal merupakan pemeriksaan serologis penunjang diagnosis demam tifoid yang masih sering diusulkan oleh klinisi hingga saat ini. Prosedur pemeriksaan Widal relatif mudah sehingga dapat dilakukan di berbagai sarana kesehatan, hasilnya cepat diperoleh, dengan biaya relatif ekonomis. Selain itu pemeriksaan Widal memiliki kelebihan lain, yaitu dapat mendeteksi infeksi kuman Salmonella non typhi. Tetapi pemeriksaan Widal juga memiliki keterbatasan yaitu sering memberikankan hasil negatif palsu atau positif palsu terutama pada mereka yang pernah terinfeksi kuman Salmonella sp. atau mendapat vaksinasi tifoid. Maka pemeriksaan Widal kurang spesifik sebagai penunjang diagnosis demam tifoid (Djoko Widodo, 2006; Tubex-TF Biotekindo, 2006). Uji Widal menggunakan cara klasik dengan menggunakan tabung (Tube Aglutination Test), dengan rincian sebagai berikut: Tabel 1. Uji Widal menggunakan tabung Tabung Larutan garam fisiologis (ml) Serum pasien (ml) Suspensi antigen (ml) Titer antibodi Keterangan: I 0,9 0,1 0,5 1/10 II 0,5 0,5 0,5 1/20 III 0,5 0,5 0,5 1/40 IV 0,5 0,5 0,5 1/80 V 0,5 0,5 0,5 1/160

Tabung I = solut : 0,1 ml serum pasien, solven: 0,9 larutan garam fisiologis 0,1 dibagi 0,9 + 0,1 = 0,1/0,1 = 1/10. Tabung II = 0,5 ml campuran larutan garam fisiologis dan serum pasien tabung I (1/10) + 0,5 ml larutan garam fisiologis tabung II = 1/20 Titer 1/10 mengandung arti dalam 1 ml serum terdapat 10 unit antibodi.

Cara menentukan titer antibodi sebagai berikut:8 Tabel 2. Cara menentukan titer antibodi Tabung Titer Deretan Tabung I 1/10 + + II 1/20 + + III 1/40 + IV 1/80 V 1/160 29

+ Keterangan: -

Tanda (+) berarti terjadi aglutinat yaitu terjadi reaksi antigen antibodi dan yang digunakan adalah tabung aglutinat terakhir (titer 1/160)

TUBEX IgM anti salmonella atau yang dikenal dengan TUBEX R test adalah pemeriksaan diagnostik in vitro semikuantitatif yang cepat (rapid test) dan mudah untuk mendeteksi infeksi tifoid akut. Pemeriksaan ini mendeteksi antibodi IgM terhadap antigen lipopolisakarida O9 yang sangat spesifik terhadap bakteri S. typhi dengan sensitivitas dan spesifitas mencapai > 95% dan > 91%.8 Prinsip pemeriksaan dengan metode Inhibition Magnetic Binding Immunoassay (IMBI). Antibodi IgM terhadap lipopolisakarida bakteri dideteksi melalui kemampuannya untuk menghambat reaksi antara kedua tipe partikel reagen yaitu indikator mikrosfer latex yang disensitisasi dengan antibodi monoklonal anti O9 (reagen warna biru) dan mikrosfer magnetik yang disensitisasi dengan LPS S. typhi (reagen warna coklat). Setelah sedimentasi partikel dengan kekuatan magnetik, konsentrasi partikel indikator yang tersisa dalam cairan menunjukkan daya inhibisi. Tingkat inhibisi yang dihasilkan adalah setara dengan konsentrasi IgM S. typhi dalam sampel. Hasil dibaca secara visual dengan membandingkan warna akhir reaksi terhadap skala warna.8 Penggunaan antigen O9 LPS memiliki sifat-sifat sebagai berikut: - Imunodominan yang kuat. - Bersifat thymus independent tipe 1, imunogenik pada bayi (antigen Vi dan H kurang imunogenik) dan merupakan mitogen yang sangat kuat terhadap sel B. - Dapat menstimulasi sel limfosit B tanpa bantuan limfosit T sehingga respon antibodi dapat terdeteksi lebih cepat. - Lipopolisakarida dapat menimbulkan respon antibodi yang kuat dan cepat melalui aktivasi sel B via reseptor sel B dan reseptor yang lain. - Spesifitas yang tinggi (90%) dikarenakan antigen 09 yang jarang ditemukan baik di alam maupun diantara mikroorganisme. Kelebihan pemeriksaan menggunakan IgM anti Salmonella:

30

- Mendeteksi infeksi akut lebih dini dan sensitif karena antibodi IgM muncul paling awal yaitu setelah 3-4 hari terjadinya demam (sensitivitas > 95%). - Lebih spesifik mendeteksi bakteri S. typhi dibandingkan dengan pemeriksaan Widal, sehingga mampu membedakan secara tepat berbagai infeksi dengan gejala klinis demam (spesifisitas > 93%). - Sampel darah yang diperlukan relatif sedikit. - Hasil dapat diperoleh lebih cepat, sehingga keputusan pengobatan dapat segera diberikan. - Hanya memerlukan pemeriksaan tunggal dengan akurasi yang lebih tinggi dibandingkan uji Widal serta sudah diuji di beberapa daerah endemik penyakit tifus. Tubex-TF adalah sarana penunjang diagnosis demam tifoid yang relatif baru dipasarkan, dengan prosedur pemeriksaan cukup sederhana, dan hasilnya relatif cepat diperoleh yaitu sekitar 1 jam. Tubex-TF adalah pemeriksaan in vitro untuk mendeteksi antibodi IgM terhadap antigen lipopolisakarida (LPS) O9 kuman Salmonella typhi yang terdapat dalam serum penderita, interpretasi hasil pemeriksaan secara semikuantitatif. Antigen lipopolisakasida (LPS) O9 hanya ditemukan pada Salmonella typhi serogrup D. Lim pada tahun 1998 melaporkan Tubex-TF memiliki sensitivitas 91,2% dan spesifitas 82,3% (Lim, 1998), sedang Oracz mendapatkan sensitifitas Tubex-TF 92,6% dan spesifitas 94,8%. Interpretasi pemeriksaan Tubex-TF adalah secara semikuantitatif, yaitu dengan mambandingkan warna yang timbul pada hasil reaksi pemeriksaan dengan warna standar kit Tubex-TF. Biaya pemeriksaan Tubex-TF masih tergolong mahal sehingga belum terjangkau oleh masyarakat menengah ke bawah secara umum (Tubex-TF Biotekindo, 2006). Vaksin Pada beberapa penelitian vaksin oral Ty21a diberikan 3 x secara bermakna dengan selang 1 hari (hari 1, 3, 5) dapat memberi daya perlindungan selama 6 tahun. Usia sasaran vaksinasi berbeda efektivitasnya, untuk anak usia > 10 tahun insiden yang turun dapat sebesar 53% sedangkan anak usia 5-9 tahun insiden turun sebesar 17%. Imunisasi ulangan dilakukan tiap 3-5 tahun. Vaksin jenis ini 31

diberikan pada anak berumur diatas 2 tahun. Vaksin oral ini pada umumnya diperlukan untuk turis yang akan berkunjung ke daerah endemis tifoid. Vaksin parenteral nonaktif relatif lebih sering menyebabkan reaksi efek samping serta tidak seefektif dibandingkan dengan pemberian peroral. Diberikan pada usia > 2 tahun dan di booster tiap 3 tahun. Kemasannya di dalam prefilled syringe 0,5 cc dan diberikan secara Intra Muskuler. Kelompok orang yang menjadi sasaran vaksinasi tergantung pada faktor resiko yang berkaitan diantaranya anak usia sekolah terutama yang berada di daerah endemik, pengunjung yang akan berwisata ke daerah endemik, dan anakanak yang kontak erta dengan pengidap tifoid ( carrier). Efektivitas vaksin secara serokonversi dapat membuat peningkatan antibodi sampai 4x setelah vaksinasi dengan ViCPS terjadi secara cepat yaitu sekitar 15 hari sampai 3 minggu dan 90% bertahan selama 3 tahun. Perlu diperhatikan tentang efek samping vaksin yang dapat berupa demam, sakit kepala akibat pemberian vaksin Ty21a, sedangkan pada ViCPS efek samping yang timbul lebih ringan. Efek samping yang paling sering terjadi bila diberikan secara Intravena karena dapat terjadi reaksi lokal berat, edema, hipotensi dan nyeri dada. Kultur Sensitivitas pemeriksaan kultur darah penderita demam tifoid pada minggu pertama 60-80% bila prosedur kultur memenuhi syarat, yaitu volume bahan pemeriksaan darah minimal 5-15 ml untuk penderita dewasa dan anak 2-3 ml, penderita belum mendapat terapi antibiotik. Sensitivitas kultur Salmonella sp. dari bahan pemeriksaan aspirat sumsum tulang lebih tinggi yaitu 80-95%, karena hasil pemeriksaan kultur sumsum tulang tidak tergantung pada lama penderita sakit maupun pemberian terapi antibiotik sebelum pemeriksaan kultur, tetapi tindakan aspirasi sumsum tulang invasif dan penuh risiko (Gillman 1975; Vallenas, 1985). Hasil pemeriksaan kultur Salmonella typhi, umumnya baru diperoleh setelah 3-5 hari inokulasi bahan pemeriksaan pada media kultur, sehingga penegakan diagnosis demam tifoid sering terlambat dan hasil kultur sering negatif palsu akibat terapi antibiotik sebelum pemeriksaan kultur. 32

33