Presentan :

Diskusan :

Meiustia Rahayu
Rini Nurul Huda

07120141
05923056

Preseptor : Prof. Dr. dr. Darwin Amir, Sp.S(K) dr. Syarif Indra, Sp.S

Vertigo

Latin verto = memutar atau gerakan berputar. Gangguan orientasi berupa ilusi atau halusinansi gerakan di mana perasaan dirinya bergerak berputar atau bergelombang terhadap ruangan di sekitarnya atau ruangan sekitarnya yang bergerak terhadap dirinya.

Dizziness BPPV

Gangguan perasaan kesimbangan tubuh terhadap ruang sekitarnya Vertigo dengan nistagmus vertikal, horizontal, atau rotatoar yang dicetuskan oleh perubahan posisi kepala. Vertigo postural atau kopulolitiasis.

Otologik
BPPV Neuritis vestibular Penyakit Meniere Sind.superior canal dehiscence Tumor kompresi N.VIII

Sentral
Stroke, TIA Migrain basilar Kejang dengan munculan vertigo Multipel sclerosis Vertigo servikal

Medikal

Tidak terlokalisir
Nonspesifik

Hipotensi postural Aritmia Hipoglikemia Efek penyalahgunaan obat Infeksi virus

Psikogenik
Vertigo post trauma Sindroma hiperventilasi Ketidakseimbangan multisensoris terkait usia Malingering

Proprioseptif
Girus postsentralis otak

Visual
Vestibular

Labirin anterior

Kanalis semisirkularis

Organ otolit

Labirin posterior

stereosilia

kinosilia

makula
Menoleh ke depan, kanan, kiri
Rotasi ke depan: Kanalis anterior tereksitasi Kanalis posterior terinhibisi

Komponen lambat
Berlawanan arah putaran kepala Mengkompensasi gerakan kepala menstabilkan bayangan pada retina dan

Komponen cepat
Searah putaran kepala Mengarahkan kembali tatapan ke bagian lain dari lapangan pandang

Teori Konflik Sensorik Neural Missmatch

Ketidakseimbangan Saraf Otonom

Rangsangan di atas ambang fisiologis banjir informasi di pusat-pusat keseimbangan Gerakan baru yang tidak sesuai dengan memori di cerebeli dan korteks serebri reaksi kegawatan (sindrom vertigo) Arah parasimpatis motion sickness Arah simpatis adaptasi Hipotalamus : Corticotropine Releasing Hormone aktivitas locus caeruleus, hipokampus, korteks serebri meningkat

Neurohormonal

Gejala Primer
Sensasi berputar Sensasi pergerakan Osilopsia Ataksia Gangguan pendengaran

Gejala Sekunder
Otonom Mual Lelah Sakit kepala Penglihatan sensitif

Kepala ringan seperti mau pingsang (sebab kardiovaskuler)

Pusing / nonspesifik
(psikologik)

Gejala Onset Beratnya keluhan Durasi dan Gejala Nistagmus Fiksasi visual

Perifer Tiba-tiba Berat, paroksismal episodik

Sentral Perlahan dan Ringan

Dapat berlangsung Dapat berlangsung beberapa menit sampai jam berbulan-bulan (+) satu arah (dengan fase Kadang-kadang cepat atau lambat) arah dua

Dihambat oleh nistagmus Tidak ada hambatan dan vertigo Berubah-ubah Berubah-ubah -

Arah post pointing Ke arah fase lambat Arah jatuh Romberg Ke arah fase lambat test Gangguan lain Tinitus

Tes Keseimbangan
Romberg test, Stepping gait, Tandem gait

Tes Koordinasi
Pronasi-supinasi, finger to finger, finger to nose, knee to toe

Tes Lain
Tes ekolalia, tes makrografia, tes menulis vertikal Tes pendengaran Tes mata nistagmus

Dua gerakan yaitu:

kanan bidang kanal anterior kiri dan kanal posterior kanan dan perasat Dix- Hallpike kiri bidang posterior kiri.
Dix-Hallpike
Duduk tegak i meja pemeriksaan,

Dix-Hallpike kanan:

kepala menoleh 450 ke kanan. Dengan cepat dibaringkan sampai kepala menggantung 20-300 di ujung meja pemeriksaan. Tunggu 40 detik sampai respon abnormal timbul. Respon dilakukan selama 1 menit atau sampai respon menghilang.

Antikolinergik

Antihistamin

Benzodiazepin

Antiemetik

Calsium channel blocker

Agonis histamin

Steroid

Asetil leusin

Dix-Hallpike respon abnormal kepala ditahan pada posisi tersebut selama 1-2 menit Kepala direndahkan dan diputar secara perlahan ke kiri dan dipertahankan selama beberapa saat. Badan pasien dimiringkan dengan kepala tetap dipertahankan pada posisi menghadap kekiri dengan sudut 450 sehingga kepala menghadap kebawah melihat lantai . Kembali ke posisi duduk dengan menghadap ke depan. Setelah terapi ini pasien dilengkapi dengan menahan leher. Tidak merunduk, berbaring, membungkukkan badan selama satu hari. Tidur pada posisi yang sehat untuk 5 hari.

CRT untuk kanalis semisirkularis posterior

Latihan di rumah tanpa bantuan terapis. Pasien melakukan gerakan-gerakan posisi duduk dengan kepala menoleh 450 , lalu badan dibaringkan ke sisi yang berlawanan, dipertahankan selama 30 detik. Selanjutnya pasien kembali ke posisi duduk 30 detik. Pasien menolehkan kepalanya 450 ke sisi yang lain, lalu badan dibaringkan ke sisi yang berlawanan selama 30 detik. Latihan ini dilakukan secara rutin 1020 kali sebanyak 3 seri dalam sehari.

LAPORAN KASUS
Seorang pasien perempuan berusia 53 tahun dirawat di Bangsal Saraf RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 31 Mei 2013 dengan: Identitas Pasien Nama : Jenis Kelamin : Usia : Pekerjaan : Alamat : Status Perkawinan : No RM : Ny. H Perempuan 53 tahun Ibu rumah tangga Jati Rawang, Padang Menikah 003493

Anamnesis
Keluhan Utama: Pusing berputar Riwayat Penyakit Sekarang:

Pusing berputar sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit, terjadi tiba-tiba saat pasien sedang berbaring hendak tidur di mana pasien merasakan lingkungan sekitarnya berputar terhadapnya. Akibat pusing ini, pasien hanya berbaring di tempat tidur dan beristirahat.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang:

Pusing dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala. Pusing bertambah bila pasien miring ke kiri dan bila membuka mata, sehingga pasien lebih senang miring ke kanan dan menutup mata untuk mengurangi rasa pusing. Pusing tidak disertai dengan rasa mual, muntah, maupun berkeringat dingin. Demam tidak ada. Penurunan kesadaran tidak ada.

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang: Kejang tidak ada. Penglihatan ganda tidak ada, pandangan kabur tidak ada. Rasa baal di sekitar mulut tidak ada. Telinga berdenging tidak ada, gangguan pendengaran tidak ada. Riwayat kepala terbentur sebelumnya tidak ada. Buang air kecil dan buang air besar biasa

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat pusing berputar sebelumnya tidak ada. Riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, tekanan darah paling tinggi 180/100, kontrol tidak teratur, obat yang diminum tidak ingat. Riwayat diabetes mellitus, jantung, dan stroke tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi diabetes mellitus, jantung, dan stroke.
Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien seorang pegawai PT. KAI, aktivitas jalan pagi 3 kali seminggu, tidak minum kopi.

Keadaan umum Kesadaran : Kooperatif : Tekanan darah : Nadi : Nafas : Suhu :

: sedang komposmentis kooperatif 160/100 mmHg 78 x / menit 18 x / menit 36,8C

Status Internus: Kulit : tidak ditemukan kelainan KGB : tidak ditemukan pembesaran KGB Kepala: normosefal, rambut hitam, tidak mudah rontok mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat, isokor, d = 3 mm telinga : tidak ada kelainan hidung : tidak ada kelainan mulut : caries (-) Leher : JVP 5-2 cmH2O

Status Internus: Paru : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis Palpasi : Fremitus tidak dapat diperiksa Perkusi : Sonor kiri dan kanan Auskultasi : Vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada Jantung : Inspeksi : Iktus tidak terlihat Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : Batas jantung kiri: 1 jari medial LMCS RIC V, batas jantung kanan : LSD, batas jantung atas: RIC II Auskultasi : Bunyi jantung teratur, bising tidak ada

Status Internus: Abdomen Inspeksi : Tidak tampak membuncit Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus (+) normal Punggung Inspeksi : Deformitas (-) Palpasi : Nyeri tekan (-) Genitalia : Tidak diperiksa Anus : Tidak diperiksa Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik

Status Neurologikus

Kesadaran : GCS E4M6V5 = 15 Tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk : tidak ada Kernig : tidak ada Brudzinsky I : tidak ada Brudzinsky II : tidak ada Laseque : tidak ada Tanda peningkatan tekanan intrakranial Pupil : isokor, : 3mm/3mm, RC +/+ Muntah proyektil : tidak ada Sakit kepala progresif : tidak ada

Nervi Kranialis NI : penciuman baik N II : tajam penglihatan baik, lapangan pandang normal, melihat warna baik N III, IV, VI : pupil bentuk bulat, posisi sentral, isokor : 3mm/3mm, RC +/+, gerak bola mata bebas ke segala arah NV : refleks kornea (+), refleks masseter (+) N VII : raut wajah simetris, plika nasolabiali simetris N VIII : pendengaran ODS baik, nistagmus +/+ horizontal, fatique (+)

Nervi Kranialis N IX : sensasi lidh 1/3 belakang baik , reflek muntah ada NX : arkus faring simetris, uvula di tengah N XI : dapat menoleh dan mengangkat bahu ke kanan dan kiri N XII : kedudukan lidah simetris di dalam dan luar rongga mulut, tremor (-), fasikulasi (-), atrofi (-)

Keseimbangan Romberg Test Stepping Test

Tendem gait

: jatuh ke sisi kanan : berubah sudut 450 ke arah kanan, jarak berubah 40 cm : menyimpang 300 ke kanan dari garis lurus

Koordinasi Test pronasi supinasi Test tunjuk hidung Test jari ke jari Test tumit ke lutut

: normal : ke arah fase lambat (kiri) : ke arah fase lambat (kiri) : normal

Motorik
Ekstremitas superior Kanan Kiri aktif aktif 555 eutrofi eutonus Ekstremitas inferior Kanan Kiri aktif aktif 555 eutrofi eutonus 555 eutrofi eutonus

Gerakan

Kekuatan 555 Trofi eutrofi Tonus eutonus

Sensorik Ekteroseptif : baik Propioseptif : baik

Fungsi Otonom BAK : refleks bladder (-) BAB : normal Keringat : normal
Refleks Refleks fisiologis: Bisep Trisep KPR APR kanan ++ ++ ++ ++ kiri

++ ++ ++ ++

Refleks patologis : kanan Hoffman-Tromner Babinsky Chaddock Gordon Oppenheim Shcaeffer Fungsi luhur Kesadaran : baik Reaksi emosi : baik Proses berpikir : baik Fungsi bahasa : baik Refleks regresi : -/-

kiri -

Darah Hb Leukosit Ht Trombosit Na+ K+ ClUreum Kreatinin : 11,9 gr % : 11.800/mm3 : 43% : 156.000/mm3 : 140 mmol/l : 107 mmol/l : 107 mmol/l : 17 mg/dl : 0,9 mg/dl

 Diagnosis klinik
Diagnosis topik Diagnosis etiologi

: Benign paroxysmal positional vertigo

: Kanalis semisirkularis dextra : Idiopatik

Diagnosis sekunder : Hipertensi stage I ec. essensial

 Pemeriksaan darah lengkap, kadar kolesterol, HDL, LDL Rontgen kepala dan servikal posisi AP, lateral Konsul THT

Terapi Umum : IVFD RL 12 jam/kolf Diet MB RG II 1700 kkal Terapi Khusus : Ranitidin 2 x 50 mg (iv) Betahistin mesylate 3 x 12 mg (po) Flunarizin 2 x 5 mg (po) Myonal 3 x 1 tab (po) Metylcobalt 3 x 500 mg (po)

 Quo ad sanam : bonam Quo ad vitam : bonam Quo ad sanationam : bonam

Terapi Umum : IVFD RL 12 jam/kolf Diet MB RG II 1700 kkal Terapi Khusus : Ranitidin 2 x 50 mg (iv) Betahistin mesylate 3 x 12 mg (po) Flunarizin 2 x 5 mg (po) Myonal 3 x 1 tab (po) Metylcobalt 3 x 500 mg (po)

S/ O/

Pusing berputar (+), mual (-), muntah (-), keringat dingin (-) KU : Sedang Kesadaran : cmc TD : 160/100 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,90 C Nafas : 20 x/menit SI : cor an pulmo dalam batas normal SN: GCS15 ( E4M6V5), TRM (-), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis : pupil isokor, : 3mm/3mm, RC +/+, RK +/+, gerakan bola mata ke segala arah nistagmus (+/+) horizontal, fatique (+)

Sensorik Motorik

: eksteroseptif dan proprioseptif baik : 555/555 eutonus eutrofi 555/555 Otonom : BAB dan BAK biasa Refleks fisiologi : ++/++ Refleks Patologi : -/++/++ -/WD/ DK: BBPV hari ke-2 DT: kanalis semisirkularis dekstra DE: idiopatik DS: hipertensi grade II ec. essensial Th/ Lanjut

 Perempuan, 53 tahun : pusing berputar Vertigo, bukan dizziness.

Gejala Onset Beratnya keluhan Perifer Mendadak (akut) Berat, episodik Halusinasi gerak jelas Disertai mual, muntah, paroksismal dan Sentral Perlahan (lambat) Ringan Halusinasi gerak kurang jelas Disertai gangguan kesadaran, ataksia, diplopia, pupil

keringat dingin, pucat. Durasi , Gejala Dapat berlangsung

edema, disartria berlangsung berbulan-

beberapa Dapat bulan

menit sampai jam

Anamnesis pusing berputar sejak 2 jam SMRS, terjadi tiba-tiba saat pasien sedang berbaring hendak tidur di mana pasien merasakan lingkungan sekitarnya berputar terhadapnya. Akibat pusing ini, pasien hanya berbaring di tempat tidur dan beristirahat. Pusing dipengaruhi oleh perubahan posisi kepala. Pusing bertambah bila pasien miring ke kiri dan bila membuka mata, sehingga pasien lebih senang miring ke kanan dan menutup mata untuk mengurangi rasa pusing. Pusing tidak disertai dengan rasa mual, muntah, maupun berkeringat dingin.

1. Vertigo terjadi akut (2 jam), membatasi aktivitas sehingga pasien hanya berbaring dan istirahat 2. Halusinasi gerak jelas 3. Diikuti gejala penyerta otonom: mual 4. Vertigo dicetuskan oleh perubahan posisi ke kanan 5. Vertigo berkurang bila menutup mata, namun pandangan kabur tidak ada

vertigo perifer
Sistem vestibular kanan Keterlibat an sistem okular (-)

Mengapa bukan vertigo sentral??

tidak ada gejala penyakit infeksi (tidak ada demam)
tidak ada gejala penyerta vertigo sentral (penurunan kesadaran, kejang, kelemahan anggota gerak)
tidak ada tanda penekanan saraf kranial ec tumor dsb, penglihatan ganda N.II dan N.III), rasa baal di sekitar mulut (N.V), telinga berdenging (N.VIII).

tidak ada sebab terbanyak vertigo sentral (riwayat kepala terbentur sebelumnya tidak ada)

BAK dan BAB biasa (tidak ada kelainan pada pons sampai medula spinalis)

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, jantung, dan riwayat keluarga penting untuk menyingkirkan vertigo ec stroke. PF: tekanan darah 180/100 mmHg hipertensi stage II (klasifikasi JNC tahun 2007), sebab essensial (usia pasien 53 tahun).

Pemeriksaan Neurologis nistagmus horizontal setelah manuver Diz-Halpike

Romberg test jatuh ke sisi kanan, Stepping test berubah sudut 450 ke arah kanan dan jarak berubah 40 cm, Tendem gait menyimpang 300 ke kanan dari garis lurus test pronasi supinasi normal, test tunjuk hidung ke arah fase lambat (kanan), test jari ke jari ke arah fase lambat (kiri), test tumit ke lutut normal

Tanda Nistagmus

Perifer

Sentral

Satu arah (dengan fase Kadang-kadang dua arah

cepat atau lambat) Fiksasi visual

Arah pointing Arah jatuh Ke arah fase lambat Tinitus Berubah-ubah Romberg test Gangguan lain

Dihambat

oleh Tidak ada hambatan

Berubah-ubah

nistagmus dan vertigo post Ke arah fase lambat

Etiologi Susunan

Perifer Penyakit-penyakit telinga

Sentral Epilepsi psikomotor

vestibulari
s

Neuronitis vestibularis
Vertigo posisional Penyakit meniere Pengaruh Tumor, dll obat-obatan

TIA di kawasan arteri vertebro

basilaris Spondilitis servikalis Stenosis atau trombosis pada

vestibuler toksik

A.vertebro basilaris

Vertigo dipengaruhi posisi (tidak melawan gravitasi) sesuai BPPV = vertigo dengan nistagmus vertikal, horizontal, rotatoar yang dicetuskan oleh perubahan posisi kepala, terdapat masa laten sebelum timbulnya nistagmus, reversibilitas, kresendo, dan fenomena kelelahan (fatigue).

Diagnosis klinis : benign paroxysmal positional vertigo Diagnosis topik : kanalis semisirkularis dextra Diagnosis etiologi : idiopatik Diagnosis sekunder : hipertensi stage I ec. Essensial Diagnosis diferensial : penyakit Meniere.
BPPV ini didiagnosis banding dengan penyakit Meniere dikarenakan usia pasien 53 tahun, namun penyakit Meniere kurang didukung dengan tidak adanya gejala tinnitus dan gangguan pendengaran pada pasien ini.

Medikasi: Antikolinergik / parasimpatolitik Antihistamin Benzodiazepin Antiemetik Agonis histamin Ca2+ channel blocker Steroid Asetil leusin

Terapi Umum IVFD RL 12 jam/kolf Diet MB RG II 1700 kkal Terapi Khusus Ranitidin 2 x 50 mg (iv) Betahistin mesylate 3 x 12 mg (po) Flunarizin 2 x 5 mg (po) Myonal 3 x 1 tab (po) Metylcobalt 3 x 500 mg (po)