UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ASIGNATURA ORTODONCIA
HISTORIA CLINICA
FECHA:________________

1. DATOS GENERALES:
NOMBRE __________________________________________________________
EDAD _____a______

m SEXO_______

TALLA_______ PESO_________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO____________________________________________

DIRECCION__________________________________________TELEFONO_____________
PADRE O TUTOR ____________________________________________________________
REFERIDO POR ______________________________________________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA__________________________________________________

2. ANAMNESIS
2.1. ANTECEDENTES MEDICOS
ESTADO DE SALUD GENERAL ________________________________________________
DESORDENES ENDOCRINOS: SI (

) _____________ NO (

DESORDENES ORTOPEDICOS: SI (

) _____________ NO (

ALERGIAS: SI (

) ____________ NO (

PROBLEMAS. NUTRICIONALES: SI ( ) _______________ NO (

RINITIS: SI (

NO (

ASMA: SI (

) NO ( ) AMIGDALITIS: SI ( )

INFECCIONES VIAS RESPIRATORIAS ALTAS: SI ( )

NO (

INFECCIONES VIAS RESPIRATORIAS BAJAS: SI ( )

NO (

NO (

ENFERMEDADES QUE PADECE ACTUALMENTE:________________________________________

INTERVENCIONES QUIRURGICAS REALIZADAS 6 meses antes:____________________________
ALERGIAS MEDICAMENTOSAS:_______________________________________________________
2.2. ANTECEDENTES FAMILIARES
POTENCIAL DE CRECIMIENTO: TALLA DEL PADRE ______TALLA DE LA MADRE _________
SEMBLANZA:

PADRE ___________ MADRE__________ OTRO __________

MALOCLUSION SIMILAR A:

MADRE _______

ANORMALIDADES CONGNITAS: SI (
PARTO: NORMAL _______

PADRE ________

) ________________ NO ( )

PREMATURO _________ TARDIO ________

LACTANCIA: MATERNA _________meses ARTIFICIAL ________ meses

ETAPA DE DESARROLLO SEXUAL:PREPUBERAL_____PUBERAL_____POSTPUBERAL____
2.3. ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS
TRATAMIENTO ORTODONTICO PREVIO : SI (
ERUPCION TARDIA SI (

EXFOLIACION TARDIA SI (

NO ( )
)

)___________________ NO ( )

ERUPC.PRECOZ: SI ( )

NO ( )

NO ( )

EXFOLIAC.PRECOZ SI (

NO ( )

HIGIENE BUCAL: _______CARIES_______

TRATAMIENTO ODONTOLOGICO/ORTODONTICO PREVIO:_____________________________

3.- EXAMEN CLINICO:

TIPO CORPORAL:

MESOMORFICO

ECTOMORFICO

ENDOMORFICO

3.1 EXAMEN CLINICO EXTRAORAL:

TIPO FACIAL:

DOLICOFACIAL

MESOFACIAL

BRAQUIFACIAL

VISTA FRONTAL: SIMETRIA ____ ASIMETRIA _____ DESVIACION: DER____ IZQ____

VISTA LATERAL: CONVEXO_________RECTO______________CONCAVO____________
MUSC. FACIAL : FRENTE: _______ NARIZ _________
MUSC. LABIAL:

NORMAL _______ HIPERTONICA _________ HIPOTONICA_________

MUSC MENTON: NORMAL _______ HIPERTONICA _________ HIPOTONICA_________

SURCO MENTO-LABIAL: ______________SURCO NASO-GENIANO: ________________

3.2 EXAMEN CLINICO INTRAORAL:

3.2.1. TEJIDOS BLANDOS:
LABIOS : __________________________________________________
VESTBULO:_________________________________________________
ENCA:____________________________________________________
FRENILLOS:_________________________________________________
PALADAR:___________________________________________________
OROFARINGE:

AMGDALAS.............................. ADENOIDES:...............................

LENGUA:

TAMAO:................................POSICIN:...................................

PISO DE BOCA:___________________________________________________

3.2.2. TEJIDOS DUROS:

TI`PO DE DENTICION:

TEMPORAL

MIXTA

PERMANENTE

RELACION ANTEROPOSTERIOR:

DENTICION PERMANENTE
DERECHA

DENTICION DECIDUA
IZQUIERDA

DERECHA

RELACIN

PLANO

MOLAR

TERMINAL

RELACIN

RELACIN

CANINA

CANINA
ESPACIO
PRIMATE

IZQUIERDA

SOBREMORDIDA HORIZONTAL: (OVERJET) ___________ mm

SOBREMORDIDA VERTICAL: (OVERBITE)______________%
CURVA DE SPEE:

NORMAL _____PLANA ______ PROFUNDA _____INVERSA ______

MORDIDA ABIERTA : SI (

ANT_______ POST. _______ NO ( )

MORDIDA CRUZADA: SI (

) ANT __________ POST _______ NO (

ANCHO MAXILAR SUPERIOR: NORMAL ( )

COMPRESION (

)
)

DIENTES:
PIEZAS PRESENTES

DERECHO
TAMAO:

IZQUIERDO

ADECUADO _______ MACRODONCIA ________ MICRODONCIA________

FORMA:

______________________ MALFORMACIONES ________________

NUMERO:

SUPERNUMERARIOS _____________ ANODONCIAS _____________

PERDIDOS _____________

OTROS ____________

ERUPCIONADOS _______________ IMPACTADOS _____________

ALTERACION EN LA POSICION:_____________
DIENTES DESTRUIDOS__________

3.2.3. ANALISIS FUNCIONAL:

ESPACIO INTEROCLUSAL__________ DESV. LNEA MEDIA _____________

MORDIDA PROFUNDA VERDADERA_______ PSEUDOMORDIDA PROFUNDA ________
ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR (DER. E IZQ.):
CHASQUIDOS: INICIAL ______ INTERMEDIO _____ TERMINAL ______
DOLOR A LA PRESIN: LADO DERECHO ___________ LADO IZQUIERDO ____________
DOLOR MUSCULAR:

MASETERO ______________

TEMPORAL _______________

MOVILIDAD MANDIBULAR: _____________________________________________

OCLUSIN:CENTRICA _______ HABITUAL: FUNCIONAL _______ NO FUNCIONAL ________
HABITOS BUCALES:
SUCCIN DIGITAL_______INTERP. LINGUAL_______SUCCION LABIAL_______
BRUXISMO________ MORD. UAS________CHUPON_________ OTROS _________
DEGLUSIN: VISCERAL ___________ SOMATICA ____________
RESPIRACION : NORMAL __________BUCAL _________ BUCONASAL __________
LENGUAJE :

NORMAL _________ ALTERADO ________

MASTICACION : BILATERAL __________ UNILATERAL ___________

4.- EXAMENES AUXILIARES:

4.1. ANALISIS DE MODELOS :
FECHA DE IMPRESIN ______________________
DENTICION PERMANENTE: ANALISIS DE DISCREPANCIA:
PIEZAS PRESENTES
1.8
1.7 1,6
1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

1.1

1.2

1.3

1.4

1.5

1.6

4.8

4.4

4.3

4.2

4.1

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

3.6

4.7 4.6
DERECHO

4.5

DENTICION MIXTA:

1.8

3.7 3.8
IZQUIERDO

ANALISIS DE PREDICCION

MAXILAR SUPERIOR

DERECHO

1 .7

MAXILAR
DERECHO

IZQUIERDO

INFERIOR
IZQUIERDO

ESP. DISPONIBLE
ESP. REQUERIDO
DISCREPANCIA
DISCREPANCIA
TOTAL
CONCLUSIONES: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

4.2 ANALISIS RADIOGRAFICO:

TIPO DE RADIOGRAFIAS:

PERIAPICALES

OCLUSALES

TELERAD. CRANEO :

CARPO

ALETAS DE MORDIDA
PANORAMICA

LATERAL

ANTEROPOSTERIOR

CBCT

OTRO TIPO _________

(Ej:Pulgar)

OBSERVACIONES: ___________________________
FECHA DE TOMA: ____________________________ Vo Bo _______________________
INFORME:
PERIAPICALES : __________________________________________________________
__________________________________________________________ALETA MORD. : ______________________________________________________________
OCLUSALES
PANORAMICA:

: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________

COMENTARIOS :__ _______________________________________________________________

CARPO :
____________________________________ EDAD SEA ________________
(PULGAR)
CONCLUSIONES : ____________________________________________________________

TELERADIOGRAFIA ANT- POST. DE CRANEO :

CONCLUSIONES : ____________________________________________________
____________________________________________________

TELERADIOGRAFIA LATERAL DE CRANEO: (ANALISIS CEFALOMETRICO)

FECHA: ________________________ EDAD CRONOLOGICA ______________________

ANLISIS CEFALOMETRICO DE STEINER

Medida

Prom.

SNA

82 ( 3)

SNB

80 ( 3)

ANB

2 ( 3)

SND

76/77

GoGn : SN

32

I. NA

22

I NA

I. NB

25

I NB

Pac.

RELACION ESQUELETICA

Antero-Posterior

Vertical

RELACION DENTARIA

Pg NB
II

131 ( 7)

Ocl : SN

14

S - LS

S - LI

OBSERVACIONES

RELACION DE TEJIDOS BLANDOS

ANLISIS CEFALOMTRICO SEGN TWEED

ANGULO
FMA
IMPA
FMIA

CONFORMADO POR
FH; PM
PM; II
FH; II

FMA = 25 +/- 4

FMIA = 68

FMA >= 30

FMIA = 65

FMA <= 20

IMPA = 92

VALOR PROMEDIO
25
90
65

VALOR PACIENTE

INTERPRETACION:
CRECIMIENTO:.............................................................................................................................................
............................................................................................................................
RELACION DEL INCISIVO INFERIOR:
..........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................

ANLISIS CEFALOMTRICO DE BJRK-JARABAK

Conformado por

Valor

ngulo de la Silla

N-S-Ar

123 + 5

ngulo Articular

S-Ar-Go

143 + 6

ngulo Gonaco

Ar-Go-Me

130 + 7

SUMA TOTAL

N-S-Ar + S-Ar-Go +
Ar-Go-Me

396 + 6

Paciente

PROPORCIONES
Altura
posteriorx100/ant

54-58% crec. Horario

64-80% crec.
Antihorario

59-63% zona gris

INTERPRETACION CEFALOMETRICA:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

* OTROS EXAMENES:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
* INTERCONSULTAS:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

5. DIAGNOSTICO:
CLASIFICACIN DE LA MALOCLUSIN:

ESQUELETICA
DENTARIA
ESQUELETODENTARIA

ETIOLOGIA DE LA MALOCLUSION: _______________________________________________

DIAGNOSTICO DEFINITIVO: _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

PRONOSTICO: ____________________________________________________________________

6. PLAN DE TRATAMIENTO: __________________________________________

_________________________________________
OBJETIVOS : ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
APARATOLOGIA:

FIJA

REMOVIBLE

FUNCIONAL

DESCRIPCION DE LA APARATOLOGIA:_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

___________________________________________ ________________
SECUENCIA DE TRAT.: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

2012 FO-UNFV/ LIMA-PERU

7. EVOLUCION:
FECHA

TRATAMIENTO REALIZADO

FIRMA

7. CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Yo, autorizo a la FO-UNFV
y al
alumno.. cdigo
Supervisado por el Docente CDregistro
profesional ( COP .) a realizarme..
.
El diagnstico que se me ha dado es: .
.
El tratamiento consistir en:
.
.....
.

.
.....
Los beneficios del procedimiento son: ..
.y mi
negacin al tratamiento traeran consecuencias tales como: ....
.
Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento, tales como.....
....
....
...
Autorizo que se obtengan (marque la opcin que desee):
- Fotografas (Si ) (No)
- Videos (Si ) (No)
- Otros registros grficos (Si ) (No)
en el pre - intra y post-operatorio.
Autorizo la difusin de registros grficos de mi tratamiento en Revistas Mdicas y/o mbitos
cientficos. (Si ) (No)
Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, y
asumo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello puedan derivarse.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y
sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las
observaciones, aclarando todas las dudas planteadas. Me comprometo a seguir todas las
indicaciones y recomendaciones que se realicen por el tratamiento que por este medio acepto.
Habindoseme aclarado dudas y preguntas sobre los procedimientos, AUTORIZO a iniciar el
mismo.
Lima,.

.
ALUMNO CODIGO

.
PACIENTE DNI..
(PADRE O TUTOR)

....
DOCENTE COP..

..
TESTIGO DNI.

El consentimiento informado es la manifestacin voluntaria, libre y racional realizado por el paciente de la aceptacin a
un tratamiento luego de haber sido informado del mismo y habrsele respondido todas sus dudas de manera adecuada
y suficiente.
El consentimiento informado es una obligacin del Odontlogo y un derecho del paciente, deber haber sido emitido
dentro de las circunstancias y normativa vigente (Ley general de salud 262842-1997).