Infecciones de Transmisin Sexual y Vaginitis

Dra. Guigliana Aylln Bulnes

Universidad San Martn de Porres Instituto Materno Perinatal-Maternidad de Lima

Impacto de las Complicaciones

El impacto Social, Econmico y de Salud son graves En los Hombres : infertilidad por Uretritis o Epididimitis ; del 10% al 30% de los hombres con uretritis gonococcica sin tto desarrollan epindimitis y el 20% al 40% de estos presentan infertilidad. En Mujeres las consecuencias son mas severas: EIP Embarazo Ectopico Infertilidad Complicaciones durante el Embarazo Cancer de Cuello Uterino

Repercucin de las ITS en la vida Reproductiva de la Mujer

La infeccin por Gonorrea, Clamidia y Vaginosis Bacteriana que llegan a producir EIP,el 55% al 85% pueden culminar en infertilidad asimismo una EIP aumenta de 7 a 10 veces mas la posibilidad de un embarazo ectopico. Las consecuencias adversas durante el embarazo: aborto, muerte intrauterina, BPN o RCIU por PP. El Neonato se contagia durante el embarazo o el parto. Las infecciones oculares por Neisseria gonorreae o Chlamydia Trachomatis, pueden culminar en ceguera. La transmision del VIH se encuentra facilitado por la presencia de ETS.

Manejo Sindrmico de las ITS

Sindrome de ITS: engloba una serie de patologas de T.S. que presentan una forma comn de manifestarse, como: 1.- Sd. de Descarga Uretral 2.- Sd. De Flujo Vaginal 3.- Sd. de Dolor Abdominal Bajo 4.- Sd. de Ulcera genital 5.- Sd. de Bubn Inguinal

Manejo Sindrmico de las ITS

Ventajas: Reduce riesgo de Dx. Incorrecto Usa Flujograma de decisiones y acciones claras Standariza Tx. de ETS Tx. en la 1 consulta, rompiendo la Cadena de Transmisin rpidamente

Sd. de Flujo Vaginal

Sd. de Flujo Vaginal

Definicin:
Es la descarga de secreciones vaginales ocasionada por uno o ms agentes infecciosos
Trichomonas Gardnerella vaginalis Cndida albicans Neisseria gonorreae Chlamydia tracomatis Cervicitis Vaginitis

Agentes Causales:

Trichomoniasis
AGENTE: Trichomona hominis CARACTERSTICAS CLNICAS: Flujo abundante, espumoso, verdoso y maloliente. Vive en Ph 5 a 6 Prurito vulvar y perineal, molestias urinarias: disuria y polaquiuria Eritema y edema de mucosas Cervix rojizo en fresa Microscopa: parsito flagelado, movil

Trichomoniasis y Gestacin
- Los factores de virulencia de la Tricomona estn relacionados a complicaciones prenatales como: Amenaza de parto pretrmino y Rotura prematura de membranas Infecciones postQx. de la porcin superior del aparato reproductor. - Para evitar estas complicaciones es necesario hacer una bsqueda intencionada de este parsito en la mujer que est expuesta a procedimientos de alto riesgo . Sobre todo en aquellas con actividades sexuales de alto riesgo.

Trichomoniasis y Gestacin
En el embarazo, sobre todo en el 1 trimestre: usar Clotrimazol local 100 mg/d durante 6 das. Evaluar nuevamente a la paciente ya que an cuando el clotrimazol es til no es eficaz del todo, se reporta de 48 a 66% de pacientes curados. Pasando el primer trimestre de la gestacin y valorando riesgo- beneficio se podra administrar el metronidazol en las dosis habituales. Metronidazol: - Vaginal 500 mg /da por 7 das (2-3 T) - Oral 2 gr dosis nica (> 20 sem)*)

Vaginosis Bacteriana
AGENTE: Gardnerella vaginalis y otros CARACTERSTICAS CLNICAS:
(Bacteroides sp, peptostreptococos, Mobiluncus, micoplasma,anaerobios,etc)

Flujo homogneo, fludo, adherente, blanco grisceo, algo espumoso, ftido, con olor a pescado Prurito y ardor discretos Test de Aminas positivo (KOH 10%) Microscopa: cocobacilo Gram(-), clue cells. Vive a Ph > 4.5

Vaginosis Bacteriana y Gestacin

- Causa ms comn de infeccin cervicovaginal (con Candidiasis), independientemente de hbitos y costumbres sexuales ( 17 a 30% , con leve predominio en gestantes) - Complicaciones durante el embarazo: Corioamnioitis Rotura prematura de membranas (RPM), La endometritis postparto o postcesrea

Vaginosis Bacteriana y Gestacin

- En trabajos de Hillier y col.: los microorg. aislados del corion son los de la vaginosis bacteriana y responsables de la inflamacin de las membranas fetales con riesgo de septicemia y muerte fetal y neonatal. - Las variaciones del pH o las grandes cantidades de fosfolipasa A2, producida por la vaginosis bacteriana (especies de Bacteroides y Peptostreptococcus) favorecen la RPM y puede activar a las prostaglandinas (E2, F2 alfa) y desencadenar el parto pretrmino.

Vaginosis Bacteriana y Gestacin

- La CDC, por su espectro anaerobio oblilgado, buena penetracin en tejidos y por cruzar barrera placentaria y hematoenceflica, sugiere Metronidazol 500 mg VO c/12 Hs por 7 das como mnimo. - En gestantes es ms til la Clindamicina va vaginal por 7 d (igual de efectivo, menos efectos secundarios y mayor espectro de accin (bacterias aerobias adems de diversos anaerobios) - Una complicaciones frecuente de estos Tx. es la Candidiasis, por lo que hay que notificarlo y darle tratamiento si se presenta.

Candidiasis
AGENTE: Cndida albicans CARACTERSTICA CLNICA: Flujo blanquesino, acuoso o denso, Prurito vulvar intenso, irritacin y laceracin. Eritema y edema vulvar, dispareunia y disuria en salpicadura Vagina eritematosa, cervix normal Microscopa: levadura, Gram (+)

Candidiasis y Gestacin
Tx. Tpico para la candidiasis vaginal en el embarazo Young GL, Jewell MD Topical (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 1998. Oxford: Resultado de 4 trabajos: Drogas Imidazolicas ms efectivas que Nistatina Clotrimazole es ms efectiva que placebo Tx. < 4 das es menos efectiva que Tx. por 7 das Tx. 14 das no es mejor que el de 7 das Conclusiones: Imidazole tpico y no Nistatina deben ser usados si es posible en candidiasis vaginal sintomtica en la gestacin

Candidiasis y Gestacin
Durante el embarazo usar imidazoles locales: Clotrimazol, miconazol o isoconazol diario por 7 d Slo como alternativa queda la Nistatina Si es en 1 trimestre slo dar Tx. en infeccin severa Las infecciones recurrentes pueden tratarse hasta 3 semanas y agregar Fluconazol 150 mg VO en dosis nica o Ketoconazol 200 mg/d VO por 10 d

Gonorrea
AGENTE: Neisseria gonorreae CARACTERSTICAS CLNICAS: Flujo abundante purulento, amarillo verdoso. Cervicorrea, endocervicitis Disuria, polaquiuria, dolor plvico, salpingitis, EIP, Bartolinitis En recto: prurito, irritacin, dolor al defecar, estreimiento y secrecin. Microscopa: diplococo Gram (-) intracel.

Gonorrea y Gestacin
- Complicaciones: Embarazo ectpico Bajo peso al nacer Aborto espontneo, aborto sptico RPM y Corioamnionitis Parto prematuro Endometritis postparto o postaborto - Transmisin fetal en el parto puede dar: ceguera, infeccin articular, uretritis, vaginitis o sepsis NN - El Tx. Inmediato reduce riesgos. La eleccin es Penicilina y como alternativas Ceftriaxona o Espectinomicina . Quinolonas contraindicadas

Chlamydiasis
Agente: Chlamydia tracomatis Caractersticas clnicas: Flujo mucopurulento, Generalmente asintomtico Cervicorreas, uretritis, E.I.P., endometritis postaborto y postparto, RPM Microscopa: germen intracelular obligado.

Chlamydiasis y Gestacin
Prevalencia 2-37% en gestantes El 40% de las gestantes con Gonorrea tiene tambin Chlamydea En la gestante antes de la fusin de corion y decidua (12 sem), puede ocurrir la infeccin genital ascendente y dar dolor plvico Toda mujer debe hacerse despistaje al inicio del embarazo y en 3 trimestre Riesgos en el embarazo: RPM y parto pretrmino; Bajo peso al nacer, infeccin materna (endometritis post parto o postaborto, salpingitis) e infeccin perinatal

Chlamydiasis y Gestacin
Brocklehurst P, Rooney G. Intervenciones para el Tx. de la infeccin genital por clamydia trachomatis en gestantes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000 - Revisin de 11 trabajos Transmisin Madre-nio en el parto: oftalmia (15-25%) y neumonitis (5-15%) del recin nacido Endometritis puerperal (riesgo no precisado) Antibioticoterapia cura 90% de pacientes Tx. Con Tetraciclinas contraindicado Tx. Alterno con Eritromicina es mal tolerado (N-V) Amoxicilina es ms efectivo y mejor tolerado (n.s) Clindamicina y Azitromicina son tambin efectivas pero no est demostrada su seguridad

Manejo Sindrmico del Flujo Vaginal (sin examen ginecolgico)

QUEJA DE FLUJO VAGINAL
Tx. TRICOMONAS y VAGINOSIS BACTERIANA (Si hay prurito vaginal: Tx. Para Candidiasis) + Consejera ETS / VIH Educacin para cumplir tratamiento Referencia de la pareja Promover uso del condn Regresar para control en una semana
* MINSA, 2004

Manejo Sindrmico del Flujo Vaginal (Con examen ginecolgico)

QUEJA DE FLUJO VAGINAL EXAMEN GINECOLGICO CON ESPECULO * CERVICORREA NO Tx. Tricomona y Gardnerella Consejera ETS/HIV Educacin para cumplir Tx. Referencia de la pareja Promover uso del condn Volver en una semana SI Tx. Gonorrea y Clamydia

* MINSA 2004

Manejo Sindrmico del Flujo Vaginal (con exmen clnico y microscpico)

QUEJA DE FLUJO VAGINAL

Especuloscopa y Ex. Directo Microscpico

Tricomonas Pseudohifas Clulas Clave Cervicorrea o PMN>10 Normal Tx. de tricomonas Tx. de candidiasis Tx. de vaginosis bacter. Tx. de N.gonorreae y de Chlamydia tracomatis No hay tratamiento

Tratamiento para Tricomoniasis y Vaginosis Bacteriana en la Gestacin

Tricomoniasis: Metronidazol 2 gr. VO x 1 dosis (>20 s) Clotrimazol 100 mg Vag/d x 6 d (<13 s) Vaginosis Bacteriana: Metronidazol 2 gr. VO x 1 dosis (>20 s) Clindamicina 100 mg Vag/d x 6 d Metronidazol 250 mg. VO c/8 Hs x 7d Clindamicina 300 mg. VO c/12 Hs x 7 d

Tratamiento de la Candidiasis en la Gestacin

Local: Clotrimazol 500 mg /tab. vaginal x 1 dosis Nistatina 100,000 U/tab.vaginal x 14 das

Sistmico: (slo es casos muy especiales) Fluconazol 150 mg /cap. VO x 1 dosis

Tratamiento para Gonorrea y Chlamydiasis en la Gestacin

Gonorrea: Ceftriaxona 250 mg/amp. IM x 1 dosis Espectinomicina 2 gr/amp. IM x 1 da Clamidiasis: Azitromicina 1gr. VO x 1 dosis Eritromicina 250 mg VO c/6 Hs x 7 d

Sindrome de Descarga Uretral

Sindrome de Descarga Uretral

DEFINICION:
Es la queja ms comn de ETS en varones.

Es la descarga uretral debido a una infeccin de la uretra o uretritis. Esta secrecin o fludo se caracteriza por acompaarse de ardor y/o dolor al miccionar. Puede ser purulenta o mucoide; clara, blanquesina o amarillo- verdosa; abundante o escasa; a veces solo matutina o que slo mancha la ropa interior.

Sindrome de Descarga Uretral

ETIOLOGA:
Es producido por uno o ms de las siguientes enfermedades Gonorrea Uretritis No gonoccica - Chlamydia tracomatis (frec) - Ureaplasma urealyticum y -Tricomonas vaginalis (raro)

Manejo Sindrmico de Descarga Uretral

QUEJA DE SECRECIN URETRAL
EXAMEN FISICO: con expresin

de uretra si fuera necesario NO Secrecin confirmada SI Tx. Gonorrea y Chlamydia Consejera ETS/HIV. Cumplimiento del TX. Referencia de contactos Promover uso de Condn Otros Signos NO Consejera ETS/VIH Promover uso de Condn

SI

Manejo Sindrmico segn sindrome encontrado

Sindrome de Secrecin Uretral

TRATAMIENTO:
El MINSA recomienda esquemas de dosis nica para el mejor cumplimiento.

Para Gonococo:
Ciprofloxacino, 500 mg.VO dosis nica (no en gestante) Ceftriaxona, 250 mg. IM en dosis nica Cefixime 400 mg VO dosis nica Espectinomicina, 2 gr. IM en dosis nica (no til para infeccin laringea)

Sindrome de Secrecin Uretral

TRATAMIENTO: Para Chlamydia:
Doxiciclina 100 mg. VO c/12 Hs por 7 das (no administrar a gestante) Tetraciclina, 500 mg. VO c/ 6 Hs. Por 7 das / No dar en gestantes) Azitromicina, 1 gr. oral en dosis nica

Sd. de Ulcera Genital

Sd. de Ulcera Genital

I.- DEFINICION: Perdida de la continuidad de la piel o mucosa, herida en genitales Dolorosa o indolora Se acompaa o no de linadenopatia inguinal II.- ETIOLOGIA: Principales causas de ulcera genital en el Per son: Herpes genital (VHS) Sfilis (Treponema Pallidium) Chancroide ( Haemophilus ducreyi) Otras causas menos frecuentes son: Granuloma Inguinal o Donovanosis (Calymmatobacterium granulomatiz) Linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis)

Sd. de Ulcera Genital: Tipo Lesin Primaria

Ppula sensible con halo eritematoso que evoluciona a pstula, erosin y lcera. Por lo general la lcera es muy sensible o dolorosa.

Sus bordes son agudos, indeterminados y no se encuentra indurada (ver imagen). Su base es friable con tejido de granulacin y cubierta por un exudado de color gris a amarillo. El edema de prepucio es comn.

Sd. de Ulcera Genital: Unica o Mltiple

LESIN INDIVIDUAL: La lcera puede ser nica o mltiple, que puede formar lceras grandes o gigantes (>2.0 cm) con una forma serpiginosa.

LESIONES MULTIPLES: Se desarrollan por auto inoculacin. Hombres: prepucio, frenillo, surco balanoprepucial, glande, uretra, escroto. Mujeres: horquilla, labios, vestbulo, cltoris, pared vaginal por extensin directa desde el introito, cervix o perianal. Lesiones extragenitales: mamas, dedos, muslos, mucosa oral.

Manejo Sindrmico de la Ulcera Genital

QUEJA DE ULCERA GENITAL Se objetiva presencia de Vesculas agrupadas? NO
-Dar Tratamiento para Sfilis y Chancroide -Tomar prueba de RPR para Sfilis -Informar -Brindar Consejera en ETS y VIH. -Supervisar Cumplimiento del Tx. -Promover uso y proveer Condones -Referir para el Tx de contactos -Control en 7 das

SI

- Probable Diagnstico de Herpes

-Tomar Prueba de RPR para Sfilis - Dar Tratamiento para Sfilis si el resultado es Reactivo

Manejo Sindrmico de la Ulcera Genital

PARA SFILIS: Penicilina G Benzatinica 2.4 millones U.I. IM, la mitad en cada glteo. Para Alrgicos a Penicilina, NO gestantes NI VIH + : Doxiciclina 100mg c/12 h va oral por 14 das Para Alrgicos a Penicilina, Gestantes o VIH + : Realizar desensibilizacion. PARA EL CHANCROIDE: Ciprofloxacino 500mg va oral en dosis nica Azitromicina 1g V.O dosis nica Ceftriaxona 250mg IM en dosis nica Eritromicina 500mg V.O c/6 h por 7 das

Manejo Sindrmico de la Ulcera Genital el la Gestacin

No dar Ciprofloxacino ni Tetraciclinas a gestantes, mujeres que dan de lactar y menores de 16 aos. Se recomienda: Penicilina G Benzatinica 2.4 millones U.I. IM, la mitad en cada glteo. + Azitromicina 1g V.O dosis nica

Sd. de Dolor Abdominal Bajo

5 4 6

2 1

Sd. de Dolor Abdominal Bajo

Definicin: Es una infeccin de los
rganos reproductivos internos; consecuencia generalmente de una ETS, que incluye una o todas las siguiente etapas: Endometritis Salpingitis aguda y otros Pelviperitonitis

Sd. de Dolor Abdominal Bajo

Agentes Causales: principalmente es causada por microorganismos que dan ETS y ascienden de cervix o vagina . El 25% son < 25 aos y el 75% son nulparas.

Chlamydia tracomatis Neisseria gonorreae Anaerobios

Sd. Dolor Abdominal Bajo

Cuadro Clnico:
Cervicorrea: casi siempre, asintomtica generalmente Endometritis: cuadro intermedio y asintomtico si es crnico (Ej. Chlamydia). Puede provocar dolor leve y HUA

Sd. de Dolor Abdominal Bajo

Cuadro Clnico: SALPINGITIS Cuadro ms comn y florido Dolor anexial bilateral (94%), sensacin de masa Dolor a la movilizacin del cervix Piosalpinx o Hidrosalpinx Abceso Tubo-Ovrico Secrecin purulenta a cavidad peritoneal: Pelviperitonitis

Sd. de Dolor Abdominal Bajo

Cuadro Clnico: PELVIPERITONITIS
Cuadro ms severo, con secuelas Peritoneo inflamado que produce dolor plvico y aumenta al mover cervix Secrecin purulenta a cavidad Adherencia y obstruccin tubaria A veces requiere manejo quirrgico

Manejo Sindrmico del Dolor Abdominal Bajo

QUEJA DE DOLOR ABDOMINAL BAJO Dolor abdominal con rebote y/o reaccin involuntaria protectora? NO Retraso menstrual? Aborto o Parto reciente? Menorragia o metrorragia? NO Dolor anormal de abdomen bajo y/o flujo vaginal, fiebre o Factores de Riesgo para EIP? NO Persiste dolor? SI Interconsulta al cirujano

SI

Dar manejo especfico Dar Tratamiento para EIP Examine y trate contactos Sexuales. Consejera Evaluar a los 3 o 7 das y reiniciar fluxograma

SI
SI

MINSA 1999

Manejo Sindrmico del Dolor Abdominal Bajo

QUEJA DE DOLOR ABDOMINAL BAJO
Seguir FLUXOGRAMA + Consejera ETS / VIH Educacin para cumplir tratamiento Referencia de la pareja Promover uso del condn Regresar para control en una semana
* MINSA, 1999

Tratamiento para Gonorrea y Chlamydiasis

Gonorrea: Ciprofloxacino 500 mg/tab. VO x 1 dosis Ceftriaxona 250 mg/amp. IM x 1 dosis Espectinomicina 2 gr/amp. IM x 1 da Clamidiasis: Doxiciclina 100 mg/tab. VO bid x 7-10 d Tetraciclinas 500 mg/tab. VO qid x 7 d Azitromicina 1gr/tab. VO x 1 dosis

Sd de Bubn Inguinal

Sd de Bubn Inguinal Definicin

DEFINICIN: Crecimiento doloroso y fluctuante de los ganglios linfticos a nivel inguinal acompaado de cambios inflamatorios de la piel suprayacente.

Linfogranuloma Venreo: Masas bilaterales, firmes e inmviles a ambos lados del ligamento de Poupart

Sd de Bubn Inguinal Etiologa

Es ocasionado, principalmente por: Linfogranuloma venreo Chancroide. Otras causas de bubn inguinal : Tuberculosis Peste.

Linfogranuloma Venreo:
La lesin inicial en el surco balano-prepucial es casi inaparente, en tanto que predomina la adenopata fistulizada

Sd de Bubn Inguinal Diagnstico Diferencial

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Recordar que la linfadenopatia inguinal es ms frecuente que el de bubn inguinal, por lo que siempre diferenciarse si es solo aumento del volumen de ganglios o un bubn. La linfadenopatia inguinal puede ser ocasionada : por infecciones localizadas en la regin genital y de los miembros inferiores, sndrome de lcera genital, o ser manifestacin de infeccin por el VIH

Manejo Sindrmico del Bubn Inguinal

BUBON INGUINAL

Tiene lcera genital? NO

-Dar Tratamiento para Linfogranuloma Venreo

SI

-Ir a Flujograma de Ulcera Genital

-Tomar prueba de RPR para Sfilis -Informar . Educar -Brindar Consejera en ETS y VIH. -Supervisar Cumplimiento del Tx. -Promover uso y proveer Condones -Referir para el Tx de contactos -Control en 7 das

Manejo Sindrmico del Bubn Inguinal

PARA LGV: Doxiciclina 100 mg VO c / 12 hrs x 21 dias Eritromicina 500 mg VO c/ 6 hrs x 21 das
En las gestantes o madres que dan de lactar:

Eritromicina 500 mg VO c/ 6 hrs x 21 das

Consideraciones: Si existe ulcera genital administrar adems el esquema correspondiente Programar los controles para aspirar la pus, las veces que sea necesario

Manejo Sindrmico
Actividades adicionales en el MANEJO SINDRMICO: Adems

del Dx. y Tx. incluye las 4Cs, que son: Consejera: en ETS y conductas sexuales de riesgo Contactos: referencia para consejera y Tx. Cumplimiento: motivacin para Tx. y control. Condones: promueve su uso y manejo.

Recordar sobre el Manejo Sindrmico

Es una estrategia apoyada por la OMS / OPS, que busca dotar al personal de salud de una herramienta til para la toma de decisiones y que: 1.- Sea apropiada para el nivel de complejidad 2.- Sea de uso fcil para todo el equipo de salud 3.-Permita el inmediato y adecuado tratamiento durante la primera atencin del paciente, garantizando la interrupcin de la cadena de transmicin de la ETS. MINSA

Fuente: Guas Nac. de Atencin Integral de la SSRR - MINSA PERU - 2004