Diagnostico Por Ecografia Tomo1

C A P T U L O
Hgado
Cyntha E. Withers, M.D., F.R.C.P.C. Stepahnie R. Wilson, M.D., F.R.C.P.C.
TCNICA ANATOMA NORMAL Anatoma de Couinaud Ligamentos CIRCULACIN HEPTICA Venas portales Circulacin arterial Sistema venoso heptico TAMAO Y ECOGENICIDAD NORMAL DEL HGADO ANOMALAS DEL DESARROLLO Agenesia Anomalas de posicin Cisuras accesorias Anomalas vasculares ANORMALIDADES CONGNITAS Quiste heptico Quiste peribiliar Enfermedad poliqustica del adulto Hamartomas biliares (complejo de von Meyenburg) ENFERMEDADES INFECCIOSAS Virales Hepatitis Manifestaciones clnicas de la hepatitis Bacterianas Fngicas Candidiasis Parasitarias Amebiasis Enfermedad hidatdica Esquistosomiasis Pneumocystis carinii
ENFERMEDADES METABLICAS Hgado graso Enfermedad por depsito de glucgeno (glucogenosis) Cirrosis Caractersticas Doppler de la cirrosis ANORMALIDADES VASCULARES Hipertensin portal Trombosis de la vena porta Sndrome de Budd-Chiari Aneurisma de la vena porta Cortocircuitos venosos portosistmicos intrahepticos Aneurisma y seudoaneurisma de la arteria heptica Telangiectasia hemorrgica hereditaria Peliosis heptica NEOPLASIAS HEPTICAS BENIGNAS Hemangioma cavernoso Hiperplasia nodular focal Adenoma heptico Lipomas hepticos NEOPLASIAS HEPTICAS MALIGNAS Carcinoma hepatocelular Hemangiosarcoma (angiosarcoma) Hemangioendotelioma epiteloide heptico Enfermedad metastsica TRAUMATISMO HEPTICO CIRUGA HEPTICA Trasplante heptico Cortocircuitos portosistmicos CORTOCIRCUITOS PORTOSISTMICOS INTRAHEPTICOS TRANSYUGULARES (TIPS) BIOPSIA HEPTICA PERCUTNEA ECOGRAFA INTRAOPERATORIA
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Captulo 4 Hgado 1 0 3
I -I hgado es el mayor rgano del cuerpo humano, pesando en el adulto aproximadamente 1.500 g. Debido a su frecuente afectacin en enfermedades sistmicas y locales, a menudo se requiere un examen ecogrfico para evaluar la anormalidad heptica.
TCNICA
El hgado se examina mejor con ecografia en tiempo real, de forma ideal tras un ayuno de seis horas para limitar el gas intestinal y para que la vescula biliar no est contrada. Si el paciente se puede mover o ser movido, se debera visualizar tanto en supino como en oblicuo anterior derecho. Como muchos Fig. 4-1. Anatoma lobular normal, ti lbulo heptico derecho (RL) se puede separar del lbulo heptico izquierdo (IX) por la cisura lobular pacientes tienen el hgado escondido por principal que pasa a travs de la fosa de la vescula biliar (GB) y de la vena cava interior (IVC). debajo de las ltimas costillas derechas, es inestimable un transductor que tenga una pequea superficie de por la cisura intersegmentaria derecha. La cisura intersegmentaria exploracin que permita un acceso intercostal. La inspiracin izquierda divide el lbulo izquierdo en segmentos medial y lateral. mantenida hace posible el estudio de la cpula heptica, que L1 lbulo caudado est situado en la parte posterior del hgado, frecuentemente es un punto ciego ecogrfico. Para un estudio teniendo como lmite posterior la vena cava inferior y como lmite completo se requiere visualizarlo en los ejes sagital, transversal, anterior la cisura del ligamento venoso (Fig. A - 2 . A ) . FJ proceso coronal y oblicuo subcostal. papilar es la extensin ante- romedial del lbulo caudado, el cual puede aparecer separado del hgado y simular una linfadenopatfa (Fig. 4-2, B ) . ANATOMA NORMAL El hgado est en el cuadrante superior derecho del abdomen. suspendido del hemidiafragma derecho. Funcional- mente, se puede dividir en tres lbulos lbulo derecho, izquierdo y caudado, ti lbulo derecho del hgado est separado del izquierdo por la cisura lobular principal, la cual pasa a travs de la fosa de la vescula biliar hacia la vena cava inferior (Kig. 4-1). El lbulo heptico derecho puede dividirse adicionalmente en segmentos anterior y posterior La comprensin de la anatoma vascular heptica es esencial para apreciar las posiciones relativas de los segmentos hepticos. Las venas hepticas principales discurren entre los lbulos y los segmentos (interlobulares e intersegnien- tarias). Lxisten lmites segmentarios ideales pero slo se visualizan cuando se explora la parte superior del hgado (Fig. 4-3). La vena heptica media discurre dentro de la cisura lobular principal y separa el segmento anterior del lbulo derecho del segmento medial del izquierdo. La vena heptica derecha corre por la cisura intersegmentaria derecha y divide al lbulo derecho en segmentos anterior y posterior. En secciones hepticas ms caudales, la vena hepti-
Fig. 4-2. Lbulo caudado. A. el lbulo caudado (CL) est separado del lbulo izquierdo anteriormente por la cisura del ligamento venoso (flechas) y
posteriormente por la vena cava inferior (IVC"). II, el proceso papilar (pp) es una proyeccin del lbulo caudado (CL) similar a una lengeta.
Anatoma de Couinaud
Como la ecografa permite la evaluacin de la anatoma heptica en mltiples planos, el radilogo puede localizar con precisin para los cirujanos una lesin en un segmento dado. La anatoma de Couinaud, utilizada ampliamente en Europa y en el Canad francs, actualmente est llegando a ser la nomenclatura universal para localizar las lesiones hepticas (Tabla 4-2 )\ Esta descripcin se basa en los segmentos portales y tiene importancia tanto anatomopatolgica como funcional. Cada segmento tiene su propio aporte sanguneo (arterial, portal, venoso heptico), linftico y drenaje biliar. En consecuencia, el cirujano puede resecar un segmento de un lbulo heptico dejando intacto el aporte vascular del resto del lbulo. Cada segmento en su centro tiene una rama o ramas de la vena porta, limitadas por una vena heptica. Hay ocho segmentos. Las venas hepticas derecha, media e izquierda dividen el hgado longitudinalmente en cuatro secciones. Cada seccin est adems dividida transversalmente por un plano imaginario a travs de los pedculos portales principales derecho e izquierdo. El segmento I es el lbulo caudado, el II y el III son respectivamente los segmentos laterales izquierdos superior e inferior, y el segmento IV. el cual se divide en IVa y IVb, es el segmento medial del lbulo izquierdo. El lbulo derecho consta de los segmentos V y VI que tienen una localizacin caudal respecto al plano transverso, y los segmentos Vil y VIII que son ceflicos (Fig. 4-4) El lbulo caudado (segmento 1) puede recibir ramas tanto de la vena porta derecha como de la izquierda. En contraste con los otros segmentos, tiene una o varias venas hepticas que drenan directamente en la vena cava inferior. El aporte venoso portal del lbulo izquierdo puede visualizarse utilizando una proyeccin oblicua subxifoidea angulada cranealmente (proyeccin oblicua subcostal recurrente). La II reclinada est formada por la vena porta izquierda principal, la rama ascendente de la vena porta izquierda y las ramas para los segmentos II. III y IV (Fig. 4-5) h. Los segmentos II y III estn separados del segmento IV por la vena heptica izquierda as como por la rama ascendente de la vena porta izquierda y el ligamento falciforme. El segmento IV est separado de los segmentos V y Vlll por la vena heptica media y la cisura heptica principal. El aporte venoso portal del lbulo derecho del hgado tambin se puede ver como una II reclinada''. La vena lbulo derecho derecho lbulo
Fig. 4-3. Anatoma venosa heptica. Las tres venas hepticas, derecha (KHV); media. (MHV): e i/quierda (1.1IV), son interlohulares e intersegmentarias y separan los lbulos y los segmentos. La vena heptica derecha separa el segmento posterior derecho (RPS) del segmento anterior derecho (RAS). I.a ven;i heptica izquierda separa el segmento medio izquierdo (LMS) del segmento lateral izquierdo (LLS). I.a vena heptica media separa los lbulos derecho e izquierdo .Tabla
4-1.
Estrvctvra
Anatoma heptica normal: estructuras identificar los segmentos hepticos

..........
anatmicas
Cisura iniersegmentaria derecha Divide la parte ceflica de los segmentos anterior y posterior del lbulo derecho Separa los lbulos derecho e izquierdo Divide la parte ceflica de los segmentos medial y lateral del lbulo izquierdo Intrascgmentaria en los segmentos anteriores del Discurre centralmente en el segmento anterior del
7 ...............................'............................. ,'-'* Utilid
Intrasegmentaria en el segmento posterior del lbulo Discurre por el centro del segmento posterior del
derecho derecho
lbulo
Anterior al lbulo caudado lbulo caudado posteriormente del
Separa
el
segmento medial del lbulo izquierdo anteriormente Cisura intersegmentaria izquierda segmento medial del lateral del lbulo Divide el
Segmento IV Segmento V
Segmento medial del lbulo izquierdo Segmento anterior del lbulo derecho (inferior)
izquierdo
VHD Vil VI VHI VPD (rama anterior) VPD posterior) (segmento horizontal) (rama VTI Segmento VIII Segmento VII Cisura lobular principal Cisura iniersegmentaria izquierda Segmento VI
Segmento posterior del lbulo derecho (inferior) Segmento posterior del lbulo derecho (superior) Segmento anterior del lbulo derecho (superior)
VI'I
(segmento
ascendente) Fosa de la VB Cisura del ligamento redondo Cisura intersegmentaria izquierda Cisura del ligamento venoso Margen anterior izquierdo del lbulo caudado Cisura lobular principal lbulos derecho e izquierdo Separa los porta derecha principal da origen a las ramas que abastecen a los segmentos V y VI (inferiormente) y al VII y VIII (superiormente). Se ven mejor en un plano sagital u oblicuosagital (Fig. 4-6)".
Divide la parte caudal del lbulo izquierdo en segmentos lateral y medial Separa la parte posterior del lbulo caudado de la parte anterior del lbulo izquierdo
Con la proyeccin oblicua subxifoidea, la vena porta derecha se ve en las secciones transversales y hace posible la identificacin del segmento VIII localizado ms superiormente (el cual es el ms cercano a la confluencia de las venas hepticas) que el segmento V (Fig. 4-6). Los segmentos V y VIII estn separados de los segmentos VI y VII polla vena heptica derecha''.
V H D sigmlk'u vena heptica derecha: V H M . vena heptica media: V H I . vena heptica i/i|uierda: VI'I. vena poiu derecha: V H I . vena porta i/quicida: V B . vescula biliar. Mudilicadn de Mariis W\1. l illv RA. Callen PW. l'ltrasonic anatomy of Ihe livor: a review with ncw applieations. J Clin Ullmuiitml 1979: 7 |.*7 146 Ligamentos
Tabla 42.
Segmento 1 Segmento 11
Anatoma heptica
C o u i n a u d Tr a d i c i o n a l
Lbulo caudado Segmento lateral del lbulo izquierdo (superior)
Segmento III
Segmento lateral del lbulo izquierdo (inferior)
El hgado est cubierto por una delgada capa de tejido conectivo llamada cpsula de Glisson. La cpsula rodea todo el hgado y es ms gruesa alrededor de la vena cava inferior y de la porta hepatis. En la porta hepatis. la vena porta principal, la arteria heptica y el conducto biliar comn estn contenido b i sy revestidos por pliegues pcritoneal es conocidos como el ligamento hepatodu odenal (Fig. 4-7). El ligamento falciforme lleva la vena umbilical hacia el hgado durante el desarrollo fetal (Fig. 4-8). Tras el nacimiento. la vena umbilical se atrofia, formando el ligamento redondo. Cuando alcanzan el hgado, las hojas del ligamento falciforme se separan. La capa derecha forma la capa superior del ligamento coronario ; la capa izquierda forma la capa superior del ligamento triangular izquierdo. La parte ms lateral del ligamento coronario se conoce como ligamento triangular derecho (Fig. 4-9). Las capas pcritoneales que forman el ligamento coronario estn ampliame nte separadas , dejando un rea del hgado sin cubrir por el peritoneo. Esta regin posterosu perior se conoce como el rea desnuda del hgado. El ligamento venoso lleva el conducto venoso
li
Fig. 4.
4-
Anatom a segmen taria funcion al de Couina ud. A, El

hgado est dividido en nueve segmentos. Los lmites longitudinales (cisura derecha, media e i/quierda) son las tres venas hepticas. El plano transversal est definido por los pedculos portales principales derecho e izquierdo. El segmento I, el lbulo caudado (regin amarilla plida) est situado en la parte posterior. RHV: indica la vena heptica derecha: MHV: vena heptica media: L1IV: vena heptica izquierda: RPV: vena porta
derecha: I.PV: ven;i porta izquierda: GB: vescula biliar. B, Corte ecogrllco sbeos lal oblicuo travs de las ramas principales de las venas porta derecha (RPV) e izquierda (I PV). Cef lieos a este nivel estn los segmentos II. IVa. VII y VIII. Localizado s caudalment e estn los segmentos III. IVb. V y VI. (A. modificado de Sugarbaker PH: Toward a standard o nomenclatu ra for surgical ana- lomy of the liver.
Neth Suri;
l'JXX. PO: l.)
Fig. 45. La H reclinad a de la bifurcaci n venosa portal izquierd a. La

vena porta i/quierda (I.PV), la rama ascendente de la LPV y las ramas de los segmentos 2. 3 y 4 crean una imagen que sugiere una H reclinada. El nmero I est sobre el lbulo caudado, que no tiene ramas
visibles de la vena porta.
Fig. 46. La H reclinad a de la bifurcaci n venosa portal derecha.

Es ms difcil de ver. y se ve mejor con un acceso intercostal. La bifurcacin venosa portal derecha muestra las ramas de los segmentos anteriores 5 y 8. y los segmentos posteriores 6 y7 .
Fig. 4- 7 . Porta hepa t i s . A,

La imagen sagital de la
pona hepatis
muestra el conduct o hiliar comn (C'BD) y la vena porta principal (MPV t. que estn incluidas dentro del ligament o hepalod uodenal. B, La imagen transvers al de la porta hepatis muestra la vena porta, que se bifurca en ramas derecha e izquierd a. Vena porta anterior derecha (ARPV), vena porta
posterior derecha (PRI'V). vena porta ascendente izquierd a (ALPV).
Fig.
derecho.
4-9.
Ligamento
triangular
Ligament o falciform e. Rl corte

transversal del abdomen medio muestra el ligamento falciforme ccog- nico
Fig. 4-8.
{flechas),
que separa el segmento lateral (LS) del lbulo izquierdo del segmento medial (MS). IVC: vena cava inferior; A: aorta: gh: vescula biliar; p: pncreas; pv: vena porta.
Corte subcostal oblicuo cerca de la cpula del hemidiafragm a derecho (flechas
curvadas).
Obsrvese el contorno heptico lobulado e inhomogneo en este paciente con cirrosis. Debido a la ascitis se visualiza el ligamento triangular derecho
(flechas recias)
La trada portal contiene una rama de la vena porta, otra de la arteria heptica y otra del conducto biliar. stos estn contenidos dentro de una vaina de tejido conectivo que en ecografa le da a la vena porta una pared ecogcnica y permite distinguirla de las venas hepticas, que tienen una pared casi imperceptible. La vena porta principal se divide en ramas derecha e izquierda. La vena porta derecha tiene una rama anterior que queda en el centro del segmento anterior del lbulo derecho y una rama posterior que queda en el centro del segmento posterior del lbulo derecho. En su inicio, la vena porta izquierda discurre anterior al lbulo caudado
Circulacin arterial
Las ramas de la arteria heptica acompaan a las venas porta. Las ramas terminales de la vena porta, sus arteriolas
Lbulo ' derech
ligamento coronario Area desnuda
Ligamento triangular^ derecho
Ligamento triangular izquierdo
, . Ligamento falciforme \ Lbulo izquierdo Ligamento redondo
Vescula biliar
isoecognico entra en las vnulas al compararlo hepticas terminales. con la cortezaEstas renal normal ramas terminales (Fig. 4-13, Ase ) . El unen hgado para es formar hipoecognico secuencialmencuando se te venas mayores. compara con el bazo. Las venas Esta hepticas es relacin varan evidente en nmero cuando y posicin. el segmento Sin lateral embargo, del lbulo en la poblacin est izquierdo general, agrandado existen y tres venas cubre el bazo principales: (Fig. 4-13, la vena B). heptica derecha, la media y la izquierda (Fig. 4-12). Todas drenan en la vena cava inferior, y al igual que las venas portales, no tienen vlvulas. La vena heptica derecha normalmente es nica y discurre por la cisura intersegmentaria derecha, separando los segmentos anterior y posterior del lbulo derecho. La vena heptica media, va por la cisura lobular principal, y en la mayora de los individuos forma un tronco comn con la vena heptica izquierda. La
Fig. 4- 1 Anatoma venosa portal. La imagen transversal lie la porta hepatis mus ira la vena porta principal dividindose en ramas derecha e
izquierda. Vena porta derecha anterior (ARPV), vena porta derecha posterior (PRPV). vena porta izquierda (I .PV). vena cava inferior (IVC). I as ramas portales venosas derechas anterior y posterior estn en el centro de los segmentos derechos anterior y posterior. La parte visualizada de la vena porta izquierda discurre anterior al lbulo caudado.
hepticas y los conductos biliares acompaantes se conocen como acinos.
Sistemo venoso heptico

La sangre perfunde el parnquima heptico a travs de los sinusoides y luego
vena heptica izquierda forma el lmite ms ceflico entre los segmentos medial y lateral del lbulo izquierdo.
Fig. 4-1 2. La anatoma venosa heptica se ve mejor en una proyeccin
subcostal oblicua. A, las iros venas hepticas, derecha (RHV), media (MHV) e izquierda (LIIV). drenan en la
parte ms ceflica de la vena cava inferior. B, aumentando la oblicuidad del trans ductor se muestra una mayor longitud de las tres venas.
Cisuras accesorias ANOMALAS DEL DESARROLLO Agenesia

La agenesia del hgado es incompatible con la vida. Se ha comunicado la agenesia de ambos lbulos hepticos (derecho e izquierdo)9 "'. En tres de cinco casos comunicados de agenesia del lbulo derecho, el lbulo caudado tampoco estaba1". Normalmente se produce una hipertrofia compensadora del resto de los lbulos y las pruebas de funcin heptica son normales. Aunque las invaginaciones de la cpula diafragmtica se han llamado cisuras accesorias, hablando estrictamente stas no son cisuras sino deslizamientos diafragmticos. En ecografa, son causa de seudomasas si el hgado no se examina cuidadosamente tanto en planos sagitales como transversales (Fig. 4-14). Las verdaderas cisuras accesorias son infrecuentes y estn producidas por una invaginacin peritoneal. La cisura heptica accesoria inferior es una verdadera cisura accesoria que estira inferiorinenle de la vena porta derecha hacia la superficie inferior del lbulo heptico derecho1 .
El restante 45 % tiene algunas variaciones de esta anatoma. y los principales patrones son: I) arteria heptica izquierda reemplazada por otra que se origina en la arteria gstrica izquierda (10%); 2) arteria heptica derecha reemplazada por otra que se origina en la arteria mesentrica superior (11 %): y 3) arteria heptica comn reemplazada por otra que se origina en la arteria mesentrica superior (2.5 '/r). Las anomalas congnitas de la vena porta incluyen atre- sias. estenosis y vlvulas obstructivas: siendo todas infrecuentes. Las variaciones ecogrficas incluyen la ausencia de la vena porta derecha con anomalas de ramificacin de las venas porta principal e izquierda y ausencia del segmento horizontal de la vena porta izquierda12.
Anomalas de posicin
En el si tus inversas tntalis, el hgado se encuentra en el hipocondrio izquierdo. En la hernia diafragmtica congnita o en el onfalocele, se pueden herniar cantidades variables de hgado dentro del trax o fuera de la cavidad abdominal.
Anomalas vasculares
La arteria heptica comn nace del tronco celaco y se divide en ramas derecha e izquierda en la porta hepatis. Esta clsica descripcin de libro de texto de anatoma ele la arteria heptica slo se produce en el 55 % de la poblacin.
En contraposicin, las variaciones de la ramificacin de las venas hepticas y de las venas hepticas accesorias
son relativamente comunes. La vena accesoria ms comn drena el segmento anterosuperior del lbulo derecho (segmento VIII) y se ve aproximadamente en un tercio de la poblacin. Normalmente vaca en la vena heptica media, aunque en ocasiones se une a la vena heptica derecha1En el 10 % de los individuos se observa una vena heptica derecha inferior. que drena la parte posteroinferior del hgado (segmento VI). Esta vena heptica derecha inferior drena directamente en la vena cava inferior y puede ser tan grande o mayor que la vena heptica derechaIJ. Las venas marginales derecha c izquierda, que drenan en las venas hepticas derecha e izquierda. se presentan en aproximadamente el 3% y el 12% de los individuos, respectivamente. La ausencia de vena heptica principal es relativamente menos comn, presentndose en aproximadamente el 8 % de las personas ". El conocimiento de las variaciones normales del sistema venoso heptico es til para definir con exactitud la localizacin
de las lesiones hepticas focales y ayudar al cirujano en la reseccin segmentaria del hgado.
Fig. 4-1 3. Ecogenicidad heptica normal. A. El hgado es ms ecognico que la corteza renal. B, El
hgado es menos ecognico que el bazo, como se puede ver en muchas mujeres delgadas en quienes el lbulo heptico izquierdo cubre el bazo.
ANORMALIDADES CONGNITAS Quiste heptico

Un quiste heptico se define como un espacio lleno de lquido que tiene un revestimiento epitelial. Por lo tanto, los abscesos, los
quistes parasitarios y los quistes postraumticos no son verdaderos quistes. La frecuente presencia de epitelio columnar dentro de los quistes hepticos simples sugiere que tienen un origen ductal. aunque su causa exacta no est clara. No se ha
aclarado el por qu estas lesiones no aparecen hasta la edad media de la vida. Aunque en un tiempo se pens que eran relativamente infrecuentes, el examen ecogrfico ha demostrado que los quistes hepticos se presentan en el 2.5% de la poblacin
general, aumentando a un 7 % en la poblacin mayor de 80 aos de edadl5. En el examen ecogrfico, los quistes hepticos benignos son anecognicos con una pared fina bien definida y un refuerzo acstico posterior. En
Quistes peribiliares
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V J- - / '
Los quistes peribiliares se han descrito en pacientes con enfermedad heptica several7. Estos quistes son pequeos, de un tamao entre 0.2 cm y 2.5 cm y habitualmente estn localizados centralmente en la parta Iwpatis o en la unin de los conductos hepticos principales derecho e izquierdo. RRCCa Generalmente
ocasiones, el paciente puede desarrollar dolor Fig. 4-1 4. Deslizamiento diafragmtico. A, En este paciente con carcinoma de clulas renales derecho y fiebre(RRCCa). la imagen ecogrfica sagital muestra una masa ecognica {flechas) adyacente al hemidiafragma derecho. secundarios a unaIJ, La imagen subcostal oblicua revela que la masa es un deslizamiento diafragmtico (flechas). hemorragia o son asintomticos, aunque en entre la severidad de la infeccin del quiste. En esta Hamarto raras ocasiones pueden enfermedad renal y la situacin, el quiste puede mas producir una obstruccin extensin de la afectacin contener ecos internos (Fig. biliares biliar' . Anatomopatolgicaheptica. Las pruebas de 4-15) y tabicaciones. una (complej mente, se cree que funcin heptica pared engrosada o puede o de von representan pequeas habitualmente son normales y parecer slido (Fig. 4-16). Meyenbu glndulas periductales a diferencia de la forma Slo se recomienda una rg) obstruidas. Ecogrficamente, autosmica recesiva infantil intervencin activa en los los quistes peribiliares se de la enfermedad renal pacientes sintomticos. Los hamartomas de los pueden ver como discretos poliqustica. no se asocia con Aunque la aspiracin proconductos biliares, descritos quistes arracimados o como fibrosis heptica ni con porcionar lquido para su inicialmente por von estructuras de aspecto tubular hipertensin portal. De evaluacin, el quiste con un Meyenburg en 1918 son que tienen tabiques pequeos. hecho, si las pruebas de revestimiento epitelial pequeas lesiones focales paralelas a los conductos funcin heptica son recurrir. Utilizando la gua hepticas del desarrollo biliares y a las venas porta. anormales, se deben excluir ecogrfica se puede realizar compuestas por grupos de complicaciones de la la ablacin del quiste con conductos biliares enfermedad heptica alcohol16. IX' forma intrahepticos dilatados Enfermedad poliqustica como un tumor, alternativa, est indicada la colocados dentro de un denso poliqustica del una infeccin de un quiste o escisin quirrgica. I .as estroma de colgeno ". Son adulto una obstruccin biliar"'. apariencias ile los quistes malformaciones hepticas hepticos pueden simular un cistoadenoma biliar (Fig. 417) y metstasis necrticas o qusticas. Si en el interior de un quiste heptico se ven tabiques gruesos o nodulos, se recomienda una tomografa computarizada (TC). La forma adulta de la enfermedad renal poliqustica se hereda con un patrn autosmico dominante. La frecuencia de quistes hepticos asociados con esta enfermedad vara del 57 % al 74 % IK. No existe correlacin benignas que se detectan de forma incidental del 0.6 % al 5,6% de las series de autopsias comunicadas:i. Las caractersticas de imagen de los complejos de von Meyenburg (CVM) estn descritas en la bibliografa en
co
Fig. 4-1 5. Quiste heptico complicado por una hemorragia aguda en

una mujer de 46 aos de edad con dolor agudo en el cuadrante superior derecho. I.a imagen ecogrtica sagital del lbulo derecho demuestra una masa subdiafragmtica muy bien definida con ecos internos uniformes de bajo nivel. Este aspecto podra confundirse con una masa slida.
Quiste hemorrgico, confirmado quirrgicamente. A, I.a imagen ecogrfica transversal demuestra una gran masa bien definida de caractersticas internas complejas pero predominantemente slida. B. La tomografa computarizada (TC) realzada demuestra una masa de baja densidad que no se realza compatible con un quiste. I .a ecografa es superior al corte de TC para
.
Fig.
caracterizar la masa
municaciones de casos aislados y en unas pocas series incluyen los aspectos ecogrficos. de TC y de resonancia magntica (RM) de las imgenes". A menudo, el CVM se confunde con el
cncer metastsico y los informes describen nodulos slidos bien definidos nicos, mltiples o ms a menudo innumerables, habitualmcnle menores de un centmetro de dimetro. Normalmente, en
ecografa los nodulos son uniformemente hipoecognicos " (Fig. 4-18) y menos comnmente hiperecognicos- -' e hipodensos en cortes de TC realzados con contraste. En ecografas tambin se han documentado focos ecognicos brillantes en el hgado con un artefacto distal en anillo descendente (ring dowii) sin efecto masa obvio, Fig. 4- 1 7. Cistoadenoma biliar. La imagen eeogrfica sagital demuestra un quiste heptico irregular con tabiques gruesos y nodulos murales. relacionados con la presencia de ENFERMEDADES crislales de colesterol en los INFECCIOSAS Aunque normalmente los tbulos dilatados de los CVM CVM son observaciones (Fig. 4-I9)35. aisladas e insignificantes, Vricas algunos pacientes con cristales de colesterol La hepatitis vrica es una pueden tener episodios enfermedad comn de repetidos de colangitis recupresentacin mundial. Es rrente sensible al tratamiento responsable de millones de antibitico Los CVM se muertes secundarias a una pueden presentar con oirs necrosis heptica aguda o a enfermedades congnitas una hepatitis crnica. la cual como la fibrosis heptica sucesivamente puede congnita o la enfermedad conducir a hipertensin poliqustica heptica o portal, cirrosis y carcinoma renalSe ha sugerido la hepatocelular. Los recientes asociacin de los CVM con el progresos mdicos han colangiocarcinoma:ft. identificado al menos seis virus de la hepatitis distintos: hepatitis A a E y G".
Hepatitis. La hepatitis A se presenta en todas las partes del mundo y se puede diagnosticar utilizando estudios serolgicos con el anticuerpo de la hepatitis A (anti-VHA) como marcador. La forma primaria de diseminacin es la va fecaloral. En los pases desarrollados, la enfermedad
tos marcadores ms tiles para la infeccin aguda son el antgeno de superficie de la hepatitis B (Ag HBs) y el anticuerpo del antgeno nuclear (core) de la hepatitis B (anti-HBc). La hepatitis no-A. no-B (NANB) (predominantemente C) se reconoci por primera vez en 1974-1975. Los investigadores en los Estados Unidos se sorprendieron al enterarse de que la mayora de los casos de hepatitis postransfusional no eran secundarios a la hepatitis B sino a uno o varios virus desconocidos. Desde entonces, se ha comprendido que muchos casos no son el resultado de una transmisin percutnea y que en casi el 50% de los casos, no se poda identificar el origen del contagio. Los individuos infectados Fig. 4-18. Complejo de von Mayenburg en agudamente una paciente con cncer de mama. La imagen ecogrfica sagital del lbulo derecho demuestra una pequea masa hipoecognica nica justo anterior al rion. Como tiene un riesgo no haba otra evidencia de enfermedad nictastsica. se realiz una biopsia que demostr la naturaleza be nigna de esta lesin insignificante. mucho mayor de infeccin crnica. con una progresin mayor del 85 % a enfermedad heptica crnica. La hepatitis crnica C se La hepatitis B se transmite diagnostica por la presencia parenteralmente, por ejemplo en la sangre del anticuerpo al a travs de transfusiones VHC (anti-VHC). sanguneas y punciones con es endmica y la infeccin se produce de forma temprana en la vida. En los Estados Unidos, la transmisin se produce en alojamientos atestados, por ejemplo, los campamentos militares. los centros de cuidados de da. instituciones; donde existe contaminacin fecal del agua o de la comida; y entre hombres homosexuales y viajeros susceptibles. La hepatitis A es una infeccin aguda que conduce a una recuperacin completa o a la muerte por un fracaso heptico agudo. La interpretacin de las pruebas para los marcadores de la hepatitis B es compleja y est ms all del mbito de este libro. Los agujas, as como mediante una exposicin no percutnea a travs de contacto sexual. La hepatitis B. a diferencia de la A. tiene un estado ile portador, el cual se estima mundialmente en 300 millones. Las regiones con tasas ms altas de portadores (5 % al 20%) son el sudeste asitico. China. Africa subsahariana y Groenlandia. La hepatitis D o hepatitis por virus delta depende totalmente de la hepatitis B para su infectividad, ya que requiere que el Ag HBs le proporcione una envoltura al virus de la hepatitis D. Por lo tanto, su distribucin geogrfica es similar a la de la hepatitis B. En Norteamrica es una infeccin infrecuente,
producindose primariamente en adictos a drogas intravenosas (i.v.). La hepatitis E tiene las caractersticas clnicas de la infeccin por hepatitis A y se transmite por va fecal-oral. Es responsable de la gran mayora de las epidemias transmitidas por el agua en la India y pronto puede superar a la hepatitis B como la causa de hepatitis ms comn del mundo.
Manifestaciones clnicas de la hepatitis. La hepatitis

aguda sin complicaciones implica el restablecimiento clnico en cuatro meses. Este es el desenlace del 99% de los casos de hepatitis A. El fallo heptico fulminante y subfulminante se produce tras el comienzo de la ictericia e incluye agravacin de la ictericia, coagulopata y encefalopata heptica. La mayora de los casos se deben a la hepatitis B o a toxicidad de frmacos. La muerte se produce si la prdida del parnquima heptico es mayor del 40%:s.
Fig. 4-1 9. Complejos de von Meyenburg (CVM) en un varn de 47 aos de edad con mltiples episodios de colangitis sensible al tratamiento antibitico. A. I.as imgenes sagital y B, transversal del lbulo heptico izquierdo demuestran mltiples focos ecognicos brillantes en el hgado con artefacto de anillo descendente (riu% tlown) La biopsia demostr CVM con cristales de eolesterol.
La hepatitis crnica se define como la persistencia de anormalidades bioqumicas durante ms de seis meses. Tiene muchas etiologas adems de los virus, por ejemplo, metablicas (enfermedad de Wilson. dficit de alfa-I antitripsina. hemocromatosis), autoinmune e inducida por frmacos. El pronstico y el tratamiento de la enfermedad dependen de la etiologa especfica2''. En la hepatitis aguda existe una hinchazn difusa de los hepatocitos, proliferacin de las clulas de Kupffer que revisten los sinusoides e infiltracin de las reas portales por linfocitos y monocitos. Las caractersticas ecogrficas son paralelas a los hallazgos histolgicos. El parnquima heptico puede tener una ecogenicidad difusamente disminuida con acentuacin del brillo de las tradas portales, los manguitos periportales (Fig. 4-20. A y
li). Hallazgos asociados son la hepatomegalia y el engrosamienlo de la vescula biliar (Fig. 4-20. C y D ) . En la mayora de los casos, el hgado aparece normal "'. La mayora de los casos de hepatitis crnica tambin son ecogrficamente normales. Cuando se desarrolla una cirrosis, la ecografia puede demostrar una ecocstructura grosera y otros cambios morfolgicos de la cirrosis (Fig. 4-21).
Bacterianas
diverticulitis o apendicitis y a travs de la arteria heptica en pacientes con osteomielitis y endocarditis bacteriana
hepticos no se puede encontrar la causa. La mayora de los casos de este ltimo grupo estn causados
Las bacterias pigenas alcanzan el hgado por varias vas, siendo la ms comn la extensin directa desde el tracto biliar en pacientes con colangitis supurativa y colecistitis. Otras vas son a travs del sistema venoso portal en pacientes con
Ftj. 4-2G Hepatitis aguda en un paciente con fiebre, pruebas de funcin hepticas anor males y litiasis biliar incidental. A, La imagen transversal de la porta hepatis y B, la imagen transversal del lbulo heptico izquierdo muestran bandas ccognicas gruesas alrededor de las venas portales en la trada portal, llamadas manguito periportal. Las imgenes sagital C, y transversal D, de la vescula biliar demuestran un edema moderado y un engrosamiento de la pared vesicular. I a vescula biliar no est agrandada o tensa y el paciente no tena una colecistitis aguda. Como en este caso, la colelitiasis incidental puede confundir.
subaguda. Las bacterias pigenas tambin pueden estar presentes en el hgado como resultado de un traumatismo contuso o penetrante. En aproximadamente el 50% de los casos de abscesos
por una infeccin anaerbica. A menudo, se demora el diagnstico de la infeccin heptica bacteriana. Las caractersticas ms frecuentes de presentacin del absceso heptico pigeno son fiebre, malestar, anorexia y dolor en el cuadrante superior derecho. En aproximadamente el 25 '/< de estos pacientes puede haber ictericia. La ecografia ha demostrado ser extremadamente til en la deteccin de los abscesos abdominales. Las caractersticas ecogrficas de los abscesos hepticos pigenos son variadas. Los abscesos francamente purulentos
ecognicos con artefacto de reverberacin posterior (Fig. 4-24). Tambin se han observado interfases lquidolquido, tabicaciones internas y detritus (Fig. 4-25). La pared del absceso puede variar desde bien definida a irregular y engrosada (Fig. 422). El diagnstico diferencial del absceso heptico pigeno incluye la infeccin amebiana o equinoecica, el quiste simple con hemorragia, el hematoma y la ncoplasia necrtica o qustica. La
no fueron identificados Una vez que se hace el diagnstico de absceso heptico por la presencia de pus o de una tincin Gram y cultivo positivo, se puede drenar percutneamente la coleccin utilizando la ecografia o la TC como gua.
Fngicas
Fig. 4-22. Absceso heptico maduro. l.a imagen ecogrfica transversal muestra dos masas focales hipoccogni- cas. La lesin grande tiene una
pared gruesa y rugosa con abundantes detritus necrticos internos e incremento de la transmisin a su travs.
aparecen qusticos. con una ecogenicidad del lquido en una gama entre libre de ecos hasta altamente ecognieo (Fig. 4-22). Las regiones con supuracin precoz pueden aparecer slidas con alteracin de la ecogenicidad, normalmente hipoecognica, relacionada con la presencia de hepatocitos necrticos (Fig. 4-23)". En ocasiones, los microorganismos productores de gas dan lugar a focos
aspiracin del hgado con gua ecogrfica es un medio expeditivo para confirmar el diagnstico. Las muestras se deben enviar tanto para cultivo aerobio como anaerobio. En el pasado, el 50% de los abscesos fueron considerados estriles. Casi seguro que esto fue causado por el fallo de transportar la muestra en un contenedor sin oxgeno, por loque los microorganismos anaerobios
Candidiasis. El
Fig. 4-21. Hepatitis crnica activa. A, Cuando se presenta, el hgado (L) es mnimamente ecognieo hgado con comparado con la corteza renal normal (RC). B, Ocho meses despus, con deterioro clnico. La textura del hgado es frecuencia se inhomognea y grosera. Una biopsia heptica repetida confirm el empeoramiento de la enfermedad. afecta secundariamente a la inmunocomprometidos. diseminacin hematgena de aunque la candidiasis infecciones micticas en otros sistmica puede ocurrir en el rganos, ms comnmente en embarazo o tras una los pulmones. Los pacientes hiperalimentacin. Las generalmente estn caracterstica
Fig. 4-23. Absceso pigeno heptico: rpida evolucin cuefaccin. A, La imagen ecogrfica transversal del lbulo derecho muestra
de
flemn
li -
un sutil efecto de masa hipoecognico y pobremente definido en el segmento 7. profundo a la vena heptica derecha. B. Tras 24 horas, existe licuefaccin en el rea central del absceso.
Fig. 4-24. Absceso heptico con burbujas de gas en dos pacientes diferentes. A, Se ven mltiples burbujas de gas como innumerables focos diminutos ecognicos brillantes
dentro de una masa heptica mal definida. Las burbujas de gas tienen un aspecto altamente sugestivo y ayudan al diagnstico de absceso secundario a microorganismos productores de gas. B, Gran bolsa de gas dentro de una masa hipoecognica t|ue se muestra como un rea amorfa de ecogenicidad brillante con sombra distul sucia que oculta totalmente la parte ms profunda del hgado. Esta grosera anormalidad puede ser fcilmente pasada por alto o confundirse con gas intestinal si no se aprecia su origen visceral.
clnicas incluyen fiebre persistente en un paciente neutrop- nico en el que el recuento de leucocitos ha vuelto a la normalidad". Las caractersticas ecogrficas de la candidiasis heptica incluyen
u
Rueda dentro de lina rueda. Zona perifrica hipoecognica con una rueda ecognica interna y un nido hipoecognico central. Ll nido central representa una necrosis focal en la que se encuentran elementos fngicos. Esto se ve precozmente en la enfermedad. Ojo de buey. Lesin de 1 a 4 cm que liene un centro hiperecognico y un anillo hipoecognico. Se presenta cuando el recuento neutroflico vuelve a la normalidad. El centro ecognico contiene clulas inflamatorias (Fig. 4-26). Uniformemente hipoecognico. Lo ms comn. corresponde a una fibrosis progresiva (Fig. 4-27. A ) . Esto
Parasitarias
Ecognico. Calcificacin variable que representa la formacin de cicatriz (Fig. 4-27, f). Es interesante observar que, aunque la aspiracin percutnea del hgado es muy til para obtener el microorganismo en un absceso heptico pigeno, frecuentemente produce resultados falsos negativos por la presencia de Candida M. Esto puede estar causado por un fallo al tomar la muestra de la parte necrtica central de la lesin donde se encuentran las seudohifas".
B
Fig. 4-26. Infeccin fngica, morfologa en ojo de pa buey, en un de 24 aos de sagital muestra una Fig. 4-25. Absceso heptico piognico: morfologa clsica en dos cientes. A, varn La imagen ecogrfiea
edad LLA ypobremente fiebre. A, La imagen que ecogrfica a travs del bazo muestra lesiones y liipoecogcnicas focales ecogrfica en masa hipoecogniea concon mrgenes definidos abombasagital la cpsula heptica. Existen ecos internos detritus. II. La imagen transversal It, El hgado mostr mltiples masas. vista magnificada muestra un grueso su anillo ecognico y un fino anillo muestra una masa diana. hpoecognica bien definida con aumento de Esta la transmisin a su travs, lo cual sustenta naturaleza qufstica. Existe una gran ecogenicidad hipoecognico interno coninterna un denso nido ecognico. La biopsia revelde seudohifas. asociada con el contenido necrtico la cavidad del absceso.
Amebasis. La infeccin heptica por el parsito Eniamoeba

histolylica es la manifestacin extraintestinal ms comn de la amebiasis. La transmisin es por va fecaloral. El protozoo alcanza el hgado al penetrar a travs del colon, invade las vnulas mescntricas y entra en la vena porta. Sin embargo, en ms de la mitad de los pacientes con absceso heptico amebiano. el colon aparece normal y e
Fig. 4- 2
Candidiasis. A. Patrn uniformemente hipoecgnico. Existen mltiples lesiones hepticas hipoecognicas en este paciente joven con leucemia mielgena aguda. It, Patrn ecognico, tras tratamiento mdico. Se visualiza una pequea lesin calcificada ('Jh'dui) en un
segundo paciente inmunocomprometido.
CARACTERSTICAS ECOGRFICAS DE LA CANDIDIASIS HEPTICA

Rueda dentro de una rueda Zona hipoecognica perifrica Rueda ecognica central Nido hipoecognico central Ojo de buey Centro hiperecognico Anillo hipoecognico Uniformemente hipoecognico
z cultivo de heces es negativo, lo que retrasa el diagnstico. El sntoma de presentacin ms comn en pacientes con absceso amebiano es el dolor, el cual aparece en el 99 % de los pacientes. Aproximadamente el 15 % tic los pacientes tienen diarrea en el momento del diagnstico. Los hallazgos ecogrficos incluyen una lesin de forma redonda ti oval, ausencia de pared prominente, hipoecogenicidad comparada con el hgado normal, finos ecos internos de bajo nivel, refuerzo snico posterior y contigidad con el diafragma (Fig. 428)15 "'. Sin embargo, todas estas caractersticas pueden encontrarse en los abscesos pigenos. En una revisin realizada por Ralis et al. de 112 lesiones amebianas. en los abscesos amebianos fueron significativamente ms comunes dos patrones ecogrficos: I) formas redondas ti ovales en el 82 % frente al 60% tle los abscesos piFiq. 4-28. Absceso heptico amebiano-morfologa clsica. La imagen ecogrfica transversal muestra una masa oval suhdiafragmtica bien definida con aumento de la transmisin a su travs. Existen ecos internos uniformes de bajo nivel y ausencia de una pared bien definida. genos y 2) aspecto hipoecognico con finos ecos internos con la ganancia alta en el 58% frente al 36% de los abscesos pigenos' I ,a mayora de los abscesos amebianos se producen en el lbulo heptico derecho. Hablando prcticamente, el diagnstico de absceso heptico amebiano se hace combinando los hallazgos clnicos, los hallazgos ecogrficos y los resultados de las pruebas serolgicas. La prueba de hemaglutinacin indirecta es positiva del 94% al 100% de los pacientes. Los frmacos amebicidas son un tratamiento efectivo. Los sntomas del paciente mejoran a las 24-48 horas y la mayora estn afebriles a los cuatro das de iniciar el tratamiento mdi
Fig. 4-29. Quiste hidatidico. A. La imagen ecogrfica Nasal muestra un quiste bastante simple en el lbulo derecho con un pequeo nodulo mural y una
mancha de calcio perifrico en la parle anterior. I?, Tres semanas despus, el paciente se present con dolor en el cuadrante superior y eosinofilia. El endoquiste separado est flotando dentro de la lesin.
co. Aquellos que muestran un deterioro clnico tambin se pueden beneficiar del drenaje con catter. Sin embargo, esto es inusual. La mayora de los abscesos hepticos amebianos desaparecen con el tratamiento mdico adecuado El tiempo desde que se termina el tratamiento hasta la resolucin vara de 1.5 a 23 meses (media de siete meses)"'. Una minora de pacientes tienen quistes hepticos residuales y regiones focales de ecogenicidad aumentada o disminuida. Enfermedad hidatdica. La causa ms comn de enfermedad hidatdica en los humanos es la infestacin por el parsito Equinococcus ranuosus. El /.. granulosas tiene una distribucin mundial. Tiene una prevalencia mayor en los pases con cra de ovejas y ganado, notablemente en el Medio Este Norteamericano, Australia y en el Mediterrneo. En los Estados Unidos tambin hay regiones endmicas (el valle central en California, el valle bajo del Mis- sissippi. Utah y Arizona) y Canad septentrional. El E. granulosas es una tenia, de 3 mm a 6 nmi de longitud, que vive en el intestino del husped definitivo, normalmente el perro. Sus huevos se excretan en las heces del perro y se los tragan los huspedes intermedios ovejas, ganado, cabras o humanos. Los embriones son liberados en el duodeno y pasan a travs de la mucosa hasta alcanzar el hgado a travs del sistema venoso portal. La mayora de los embriones permanecen atrapados en el hgado, aunque secundariamente se pueden afectar los pulmones, los rones, el bazo, el sistema nervioso central y el hueso. En el hgado, el lbulo derecho es el que se afecta con mayor frecuencia. Los embriones supervivientes forman quistes de lento crecimiento. La pared del quiste consta de una membrana externa de aproximadamente un milmetro de grosor, que puede calcificarse (el ectoquiste). El husped forma una densa cpsula de tejido conectivo alrededor del quiste (el periquiste). La capa germinal inlema (el endoquiste) da lugar a cpsulas hijas que aumentan hasta formar protoesclices. Las cpsulas hijas se pueden separar de la pared y formar un fino sedimento llamado arena hidatdica. Cuando se comen los quistes hidatdicos que estn en el interior de los rganos de un herbvoro. las esclices se adhieren al intestino y crecen hasta llegar a tenias adultas, completando entonces el ciclo vital.
Varias comunicaciones han descrito las caractersticas ecogrficas de la enfermedad hidatdica heptica (Fig. 4-29)"'" 4 Lewall propuso cuatro grupos41: Quistes simples sin arquitectura interna excepto arena (Fig. 4-29. A). Quistes con endoquistes despegados secundariamente a una rotura (Fig. 4-29. f). Quistes con quistes hijos (Fig. 4-30). matriz (material ecognico entre los quistes hijos), o ambos. Masas densamente calcificadas (Fig. 4-31). La ciruga es el tratamiento convencional en la enfermedad equinoccica. aunque recientes comunicaciones han descrito xitos con el drenaje percutneo 4'Aunque se ha comunicado anafilaxia por rotura de un quiste hidatidico, es raro que se produzca. La ecografa ha sido utilizada para monitorizar la evolucin del tratamiento mdico en pacientes con enfermedad hidatdica abdominal 46. Los cambios observados en la resolucin ele la enfermedad fueron una gradual reduccin del tamao del quiste (43%), desprendimiento de la membrana (30%), aumento progresivo de la ecogenicidad de la cavidad qustica (12%) y calcificacin de la pared (6%). En el 26% de los pacientes no se identificaron cambios. La reaparicin o persistencia de lquido dentro de la cavidad puede significar un tratamiento inadecuado y la viabilidad de los parsitos (Fig. 4-32) 47. La equinococosis alveolar heptica es una rara infestacin parasitaria producida por la larva del E. nuiltilociilaris. El zorro es el husped principal. Las caractersticas ecogrficas incluyen lesiones ecognicas. que pueden ser nicas o mltiples: lesiones necrticas irregulares sin buena de-
es comn en Africa. Egipto y Sudamrica, particularmente en Venezuela y Brasil. Los vulos alcanzan el hgado a travs de la vena porta e incitan una reaccin granulomatosa crnica descrita en primer lugar por Symmers como fibrosis en tubo de pipa de cermica50. Las ramas terminales de la vena porta llegan a ocluirse, lo que produce una hipertensin portal Fig. 4-30. Quiste hidatidico. Aspecto clsico en ecografia de un quiste hidatdico con mltiples quistes hijos. presinusoidal. esplenomegalia. CARACTERSTICAS varices y ascitis.
ECOGRFICAS ENFERMEDAD HEPTICA

Quistes simples
DE LA HIDATDICA
Quistes con endoquistes desprendidos secundariamente a una rotura Quistes con quistes hijos Masas densamente calcificadas
Las caractersticas ecogrficas de la esquistosomiasis son los tractos portales ecognicos dilatados, alcanzando algunas veces un espesor de 2 cm51 v . La regin que ms a menudo se afecta es la porta hepatis. Inicialmente, el tamao del hgado est aumentado; sin embargo, cuando la librosis periportal progresa, el hgado se contrae y predominan las caractersticas de la hipertensin portal.
Pneumocystis carinii. El Pneumocystis carinii es el

microorganismo ms comn que produce infecciones oportunistas en pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). La neumona por Pneumocystis es la causa ms comn de infeccin que pone en peligro la vida de pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El P. carinii tambin afecta a pacientes sometidos a trasplantes de rganos y de mdula sea, as como a aquellos que reciben corticosteroides o quimioterapia 53. Est aumentando la frecuencia de comunicaciones de infeccin extrapulmonar por P. carinii54 Se ha propuesto que la utilizacin mantenida de pentamidina en aerosol consigue niveles sistmicos ms bajos que la forma intravenosa, lo que permite infecciones pulmonares subclnicas y la diseminacin sistmica del protozoo. Se ha documentado la infeccin extrapulmonar por P. carinii en el hgado, bazo, corteza renal, glndula tiroidea, pncreas y ganglios linfticos. Las caractersticas ecogrficas de la afectacin heptica por P. carinii (Fig. 4-33) van desde focos ecognicos diminutos y difusos sin sombra hasta un extenso reemplazamiento del parnquima heptico normal por grupos ecognicos que representan calcificaciones densas. Se ha identificado un pa
finicin de la pared: calcificaciones agrupadas dentro de las lesiones; y conductos biliares dilatados 48. El diagnstico diferencial es con tumores primarios o metastsicos. El diagnstico se hace utilizando pruebas inmunolgicas o la biopsia percutnea 48.
Esquistosomiasis. La esquistosomiasis es una de las infecciones parasitarias ms comunes en los humanos, habindose estimado que afecta a 200 millones de personas en todo el mundo 41'. La esquistosomiasis heptica est causada por el Schistosoma mansoni, S. Japonicum, S. Mekongi y S. huercalatum. La afectacin heptica por el S. mansoni es particularmente severa. El S. mansoni
Fig.
4-31.
Enfermedad
hidatdica-calcifi-
cacin heptica, en tres pacientes distintos. A, Se ve un anillo calcificado como un

B, Una imagen ecogrfica sagital del lbulo derecho muestra una masa muestra como un foco ecognico brillante con sombra. C, I.a imagen ecogrfica subdiafragmticos derechos. Como en este caso, la visualizacin del rea por errneo.
anillo ecognico brillante y continuo que rodea a una pequea masa isoecognica. subdiafragmtica compleja, qustica y slida. I.a calcificacin dentro de la masa se sagital muestra las densas calcificaciones perifricas de dos quistes debajo de la calcificacin puede eslar oculta, lo que puede producir un diagnstico
Fg. 4-32. Quiste hidatidico en una mujer joven con dolor episdico en el cuadrante superior e ictericia. A,
El corte realzado de tomografa computanzada muestra una masa heptica de baja densidad que no se realza, compatible con un quiste. B, La imagen ecogrfica a iravs de la masa muestra unas caractersticas internas complejas con mltiples estructuras apretadas parecidas a un anillo en la parte anterior. En la ciruga, el quiste contena litros de detritus espeso con esclices.
Fig. 4-33. Infeccin diseminada por P n e u m o c y s t i s c a r i n i i e n un paciente con silla que haba utilizado previamente un inhalador de pentamidina. La imagen ecogrfica muestra innumerables y diminutos focos ecognicos brillantes sin sombra por todo el parnquima heptico.
trn ecogrfico similar en la infeccin heptica por Myco- bacterium avium inlracelluUire y citomegalovirus58.
La ecografia de la infiltracin grasa puede variar dependiendo de la cantidad de grasa y de si los depsitos son difusos o focales (Fig. 434)60. La esteatosis difusa puede ser: Leve. Mnimo aumento difuso de la ecogenicidad heptica: visualizacin normal del diafragma y de los bordes lelos vasos intrahepticos (Fig. 4-34, 4). Moderada. Moderado aumento difuso de la ecogenicidad heptica: ligera disminucin de la visualizacin de los vasos intrahepticos y del diafragma (Fig. 4-34, B ) Severa. Marcado aumento de la ecogenicidad; pobre penetracin del segmento posterior del lbulo heptico derecho y pobre o nula visualizacin de los vasos hepticos y del diafragma. La infiltracin grasa focal y la grasa focal limitada pueden simular una afectacin neoplsica 61. En la infiltracin grasa focal, existen regiones de ecogenicidad aumentada sobre el fondo de un parnquima heptico normal. Recprocamente. pueden aparecer islas de parnquima heptico normal como masas hipoecognicas dentro de
ENFERMEDADES METABLICAS Hgado graso

El hgado graso es una enfermedad adquirida y reversible del metabolismo, que es el resultado de la acumulacin de triglcerillos en los hepatocilos. Probablemente, la causa ms comn del hgado graso es la obesidad. La ingesta excesiva de alcohol produce un hgado graso al estimular la li- plisis, al igual que la inanicin. Otras causas de infiltracin grasa incluyen la hiperlipidemia pobremente controlada, la diabetes, el exceso exgeno o endgeno de corticosteroides. el embarazo, la hiperalimentacin parenteral total, la hepatitis severa, la enfermedad por depsito de glucgeno, los procedimientos de derivacin veyunoileal por obesidad, la fibrosis qustica, la lipodistrofia congnita generalizada, varios agentes quimioterapia como el metotrexate y las toxinas como el tetracloruro de carbono y el fsforo amarillo". La correccin de la anormalidad primaria invertir el proceso.
una infiltracin heptica grasa densa. Las caractersticas de los cambios grasos focales incluyen: Grasa focal limitada e hgado graso focal afectando ambos ms comnmente a la regin periportal del segmento medial del lbulo izquierdo (segmento IV) (Fig. 4-34. I). E. G)h2 M . La grasa focal limitada tambin se produce comnmente en la fosa de la vescula biliar y a lo largo de los mrgenes hepticos. En los diabticos que reciben insulina en el dializado peritoneal se puede producir grasa focal subcapsular (Fig. 4-35)'"'. Ausencia de efecto masa (Fig. 4-34. /'): los vasos hepticos no estn desplazados. Sin embargo, en una reciente comunicacin, se ha demostrado la presencia de vasos atravesando las metstasis'0. Existen mrgenes geogrficos, aunque la grasa focal puede aparecer redonda, nodular o interdigitada con el tejido normal (Fig. 4-34. O"". Cambios rpidos en el tiempo: la infiltracin grasa puede resolverse tan pronto como en seis das
Fig. 434.
Hgado graso. A, Difuso, leve. B, Difuso, moderado con agrandamienio heptico y focos de atenuacin. C,
Geogrfico. El hgado graso aparece blanco (flechas). El lmite es similar a un mapa. D, Grasa focal, segmento 4. vista como un efecto masa ecognico anterior a la vena porta (PV). la localizacin clsica. E, Grasa focal en una diabetes mellitus sin control de glucemia. Se ve una masa de mrgenes irregulares anterior pero que no altera la PV derecha. K, Grasa focal del embarazo. rea mal definida de ecogenicidad aumentada en el lbulo derecho que no altera los vasos regionales. G, Focal y limitada, segmento 4. visto como una masa hipoecognica anterior a la PV. el lugar clsico. H, Focal y limitada, lbulo caudado. I, Focal y limitada simulando una masa hipoecognica. En la biopsia se encontr un hgado normal
Fig. 4-35. Esteatonecrosis en un paciente diabtico con fracaso renal con insulina liberada en el diali/ado peritoneal. A, Imagen ecogrfica sagital y B, transversal del lbulo derecho
que muestra un aumento focal de la ecogenicidad en una localizacin subcapsular.
ECOGRAFA DE ESTEATOSIS DIFUSA

Leve Mnimo aumento difuso de la ecogenicidad heptica Moderada Moderado aumento difuso de la ecogenicidad heptica Ligera disminucin de la visulizacin intrahepticos y del diafragma Severa Marcado aumento de la ecogenicidad Pobre penetracin del segmento posterior del hgado de los vasos Pobre o nula visualizacin de los vasos hepticos y del diafragma
CARACTERSTICAS ECOGRFICAS LOS CAMBIOS GRASOS FOCALES

Puede mostrar un cambio rpido en el tiempo, tanto
DE
en la apariencia como en resolucin. No altera el curso o calibre de los vasos regionales No produce anormalidades en el contorno Sitios preferidos para la grasa focal limitada: Anterior a la vena porta en el porta hepatis Fosa de la vescula biliar Mrgenes hepticos Sitios preferidos para la grasa focal: Anterior a la vena porta en el porta hepatis GeogrficaEl lmite es similar a un mapa
Los cortes hepticos de TC demostrarn las correspondientes regiones de baja atenuacin. Las tcnicas de cambio qumico de RM son tiles para distinguir la infiltracin grasa difusa o focal. La gammagrafa heptica y esplnica producirn resultados normales, indicando un nmero adecuado de clulas de Kupffer dentro de las regiones grasas 60. Se ha propuesto que estas reas focales limitadas estn causadas por una disminucin regional del flujo sanguneo portal como se ha demostrado con corles de TC durante los estudios arteriales de la porta67. El conocimiento de los patrones tpicos y la utilizacin de los cortes de TC, RM o gammagrafa evitarn la necesidad de una biopsia en la mayora de los casos de alteracin grasa focal.
hemocromatosis. La presentacin clnica clsica de la cirrosis es hepatomegalia, ictericia y ascitis. Sin embargo, pueden existir serias lesiones hepticas sin ningn indicio clnico. De hecho, slo el 60% de los pacientes con cirrosis tienen signos y sntomas de enfermedad heptica. Como la biopsia heptica es invasiva, hubo un mayor inters clnico en detectar la cirrosis por medios no invasivos, como la ecografia. Los patrones ecogrficos asociados a la cirrosis incluyen (Fig. 4-36): Redistribucin del volumen. En los estadios precoces de la cirrosis el hgado puede estar agrandado, mientras que a menudo en los estadios avanzados el hgado es pequeo (Fig. 4-36, Cy I)), con agrandamiento relativo del lbulo caudado, del lbulo izquierdo, o de ambos comparados con el lbulo derecho (Fig. 436, E). Varios estudios han evaluado la proporcin de la anchura del lbulo caudado respecto a la anchura del lbulo derecho (C/LD) como indicador de cirrosis 72. Un valor de C/LD de 0,65 se considera indicativo de cirrosis. La especificidad es alta (100%) pero la sensibilidad es baja (entre el 43% y el 84 %). lo que indica que la proporcin C/LD es una medida til si es anormal72. Sin embargo, debera observarse que en estos estudios no haba pacientes con sndrome de Budd-Chiari, que tambin puede causar un agrandamiento del lbulo caudado. Kcoestructura grosera. En la enfermedad heptica difusa se observan con frecuencia un aumento de la ecogenicidad y una ecoestructura grosera (Fig. 4-36, A v li). Sin embargo, estos son hallazgos subjetivos y se pueden confundir en el contexto de una TGC y ganancia global ina- propiadas. La atenuacin heptica se correlaciona con la presencia de grasa y no de fibrosis 73. Los hgados cirrti- cos sin infiltracin grasa tienen valores de atenuacin similares a los de control. Esto explica la relativamente baja exactitud en la distincin de enfermedades hepticas difusas7'1 y la controversia de las comunicaciones respecto a los valores de atenuacin en la cirrosis. Superficie nodular. Se ha apreciado la irregularidad de la superficie heptica durante las exploraciones rutinarias como un signo de cirrosis cuando el aspecto es grosero o cuando existe ascitis (Fig. 4-36, C)7\ La nodularidad corresponde a la presencia de ndulos de regeneracin y fibrosis. Ndulos de regeneracin (NR). Los ndulos de regeneracin representan la regeneracin de los hepatocitos rodeados por un tabique fibroso. Como tienen una arquitectura similar al hgado normal, la ecografia y la TC tienen una limitada capacidad para detectarlos. Los NR tienden a ser isoecognicos o hipoecognicos con un fino borde ecognico que corresponde al tejido conectivo fibroadipo- so7\ La RM tiene una sensibilidad mayor que la TC y
Enfermedad por depsito de glucgeno (glucogenosis)

El reconocimiento de que la enfermedad por depsito de glucgeno (EDG) afectaba a los rones y al hgado lo realiz en primer lugar von Gierke en el ao 1929. La EDG tipo I (enfermedad de von Gierke. dficit de glucosa-6 fosfatasa) se manifiesta en el periodo neonatal con hepatomegalia, ne- fromegalia y convulsiones hipoglucmicas. A causa del dficit de la enzima, se depositan grandes cantidades de glucgeno en los hepatocitos y en los tbulos contorneados proximales de los rones6*. Con tratamiento diettico y de soporte, la mayora de los pacientes generalmente sobreviven a la infancia y a la adolescencia. Como resultado, varios pacientes han desarrollado adenomas benignos, o menos comnmente. carcinoma hepatocelular6''. Etnogrficamente, la EDG tipo I es indistinguible de las otras causas de infiltracin grasa difusa. Los adenomas hepticos secundarios son masas slidas bien definidas de ecogenicidad variable. La transformacin maligna se puede reconocer por el rpido crecimiento de las lesiones, las cuales pueden llegar a definirse mucho peor6''.
Cirrosis
La cirrosis se define segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como un proceso difuso caracterizado por librosis y la conversin de la arquitectura normal del hgado en nodulos estructural mente anormales70. Existen tres mecanismos patolgicos principales, que combinados, prixlucen la cirrosis: la muerte celular, la fibrosis y la regeneracin. La cirrosis ha sido clasificada como micronodular, en la cual los nodulos son de 0,1 cm a I cm de dimetro y macronodular, caracterizada por ndulos de tamao variable, hasta de 5 cm de dimetro. La causa ms comn de cirrosis micronodular es el consumo de alcohol y la hepatitis vrica crnica es la causa ms frecuente de la forma macronodular71. Los pacientes que continan bebiendo pueden llegar a una enfermedad heptica terminal, que es indistinguible de la cirrosis por otras causas. Otras etiologas son la cirrosis biliar (primaria y secundaria), la enfermedad de Wilson. la colangitis esclerosante primaria y la
la ecografia para detectarlos. Como algunos NR contienen hierro, las secuencias eco de gradiente demuestran estos ndulos como hipointensos76. Ndulos displsicos. Los ndulos displsicos o ndulos hiperplsicos adenomatosos son ms grandes que los NR (dimetro > 10 mm) y se consideran premalignos 7'. Contienen hepatocitos bien diferenciados, un aporte sanguneo venoso portal y tambin clulas atpicas o francamente malignas. El aporte sanguneo venoso portal puede detectarse mediante la utilizacin de las imgenes de flujo Doppler color y distinguirlo del aporte de la arteria heptica del carcinoma hepatocelularEn un paciente con cirrosis y una masa heptica, a menudo se realiza la biopsia percutnea para excluir o diagnosticar un carcinoma hepatocelular.
aplanada79,80. Estos patrones anormales tambin se han encontrado en pacientes con infiltracin grasa de sus hgados8". Cuando progresa la cirrosis, el estrechamiento de la luz de las venas hepticas se puede asociar con alteraciones visibles del flujo en el Doppler espectral y en el color. Las seales de alta velocidad a travs de un rea de estrechamiento producen falso espectro o aliasing del color y turbulencias (Fig. 4-37). La forma de la onda de la arteria heptica tambin muestra flujos dinmicos alterados en la cirrosis y en la enfermedad heptica crnica. Lafortune et al.81 encontraron un aumento del ndice de resistencia de la arteria heptica tras una comida en pacientes que tenan hgados normales. La vasoconstriccin de la arteria heptica se produce como una respuesta normal al aumento del flujo venoso portal estimulado por la ingesta (cambio ^ 20%). En pacientes con cirrosis y enfermedad heptica crnica, el aumento normal del ndice de resistencia pospandrial est despuntado 82.
Caractersticas Doppler de la cirrosis. La forma normal de la onda Doppler de las venas hepticas refleja la hemodinmica de la aurcula derecha. La onda tiene una forma trifsica: dos grandes ondas diastlicas y sistli- cas antergradas y una pequea onda retrgrada que corresponde al golpe auricular. Como las paredes de las venas hepticas son delgadas, la enfermedad del parnquima heptico puede alterar su compliancia. En muchos pacientes con cirrosis compensada (sin hipertensin portal), la forma de la onda Doppler es anormal. Se han descrito dos patrones anormales: disminucin de la amplitud de las oscilaciones fsicas con prdida del flujo invertido; y una forma de onda
l
ANORMALIDADES VASCULARES Hipertensin portal

La presin venosa portal normal es de 5 mm Hg a 10 mm Hg (14 cm H20). La hipertensin portal se define por una presin en cua en la vena heptica o una presin venosa porta
Fig. 4-36. Cirrosis. A. B y C, Alteracin parenquimatosa. A. F.I hgado es de tamao normal pero difusamente nodular, sugestivo de miradas de
diminutas masas hipoecognicas. B. El hgado es pequeo con un parnquima aprecia mejor si existe ascitis. 1), E y F, Alteracin del tamao. I), Pequeo transversal demuestra que el lbulo derecho es pequeo y que existe un bulboso, clsico de la cirrosis biliar primaria, como en este caso. G, II e I, ecogrfica sagital se observa un agrandamiento de la vena coronaria, que discurre varices relacionadas con la vena coronaria grosero difuso. C, Nodulos regenerativos. La nodularidad de la superficie se hgado cirrtico en estadio Final. E, Redistribucin lobular. La imagen ecogrfica agrandamiento del segmento lateral izquierdo. E, Generoso hgado cirrtico Hipertensin portal. (>, Vena umbilical rccanalizada y ascitis. H, En la imagen ceflica a la vena esplcnica (SV) I, En una imagen ecogrfica sagital se observan
Fig. 4-37. Estenosis de la
vena heptica-cirrosis.
A, La imagen con escala de grises de las venas hepticas muestra un estrechamiento afilado de su luz. B, La imagen Doppler color demuestra de forma apropiada el flujo que se dirige hacia la vena cava inferior en azul. Existe falso espectro o aliasinx del color en la zona en la que la velocidad del flujo es rpida cuando
PATRONES ECOGRFICOS DE LA CIRROSIS
Redistribucin del Ecoestructura Superficie nodular
volumen grosera
Nodulosregenerativos displsicos Hipertensin directa mayor de 5 mm de Hgyrespecto de la presin de la vena cava portalascitis. esplenomegalia y varices inferior, una presin en la vena esplnica mayor de 15 mm de Hg o una presin en la vena porta (medida quirrgicamente) mayor de 30 cm de H.O. Fisiopatolgica- mente, la hipertensin portal se puede dividir en presinusoidal c intraheptica. dependiendo de si la presin en cua de la vena heptica es normal (presinusoidal) o est elevada (intraheptica). La hipertensin portal presinusoidal se puede subdivi- diren forma extraheptica e intraheptica. Las causas de la hipertensin portal presinusoidal extraheptica incluyen la trombosis de las venas porta o esplnica. Esto debera sospecharse en cualquier paciente que presente signos clnicos de hipertensin portal - ascitis, esplenomegalia y varices y una biopsia heptica normal. La trombosis del sistema venoso portal se produce en nios de forma secundara a cateterizacin de la vena umbilical, onfalitis y sepsis neonatal. En los adultos, las causas de trombosis de la vena porta incluyen traumatismo, sepsis, carcinoma hepatocelular. carcinoma pancretico, pancreatitis, cortocircuitos portocava. esplenectoma y estados de hipercoagulacin. Las causas de hipertensin portal presinusoidal intraheptica son el resultado de enfermedades que afectan a las zonas portales del hgado, la esquistosomiasis notable, la cirrosis biliar primaria, la fibrosis heptica congnita y las sustancias txicas como el cloruro de polivinilo y el inetotrexate 81. La cirrosis es la causa ms comn de hipertensin portal intraheptica y explica ms del 90% de todos los casos de hipertensin portal en Occidente. En la cirrosis, la mayor parte de la arquitectura heptica normal est reemplazada por canales vasculares distorsionados que producen un aumento de la resistencia al flujo sanguneo venoso portal y una obstruccin del flujo heptico venoso de salida. La enfermedad heptica metastsica difusa tambin produce hipertensin portal por el mismo mecanismo. Las enfermedades trombticas de la vena cava inferior y de las venas hepticas, as como la pericarditis constrictiva y otras causas de fallo cardaco derecho severo, con el tiempo conducirn a la fibrosis centrolobular, la regeneracin heptica, la cirrosis y finalmente a la hipertensin portal. Las caractersticas ecogrficas de la hipertensin portal incluyen los signos secundarios de esplenomegalia, ascitis y colaterales venosas portosistmicas. Cuando la resistencia al flujo sanguneo en los vasos portales excede la resistencia al flujo en los pequeos canales de comunicacin entre la circulacin portal y la sistmica, se forman las colaterales portosistmicas. De este modo, aunque en la hipertensin portal el calibre de la vena porta inicialmente puede estar aumentado O 1 .3 cm)*4, con el desarrollo de los cortocircuitos por-
tosistmicos Hemorroidal. La disminuir el regin perianal. calibre de la vena donde las venas portaCon rectales ecografia se han superiores que visualizado cinco lugares principales son la de colaterales prolongacin de venosas la vena mesentportosistmicas rica inferior, se (Fig. 4-38)86'87'88. anastomosan con Unin las venas gastroesofgica. sistmicas recEntre las venas tales media e coronaria y gsinferior. tricas cortas y las venas esofgicas La ecografia sistmicas. Doppler ilupli-.x Estas varices proporciona tienen una informacin particular adicional respecto a importancia la direccin del puesto que flujo portal. Sin pueden embargo. se pueden conducir una producir resultados amenaza vital o falsos cuando la a una muestra se obtiene hemorragia de las colaterales fatal. La periportales en los dilatacin de la pacientes con Fig. 4-38. Hipertensin portal. Principales zonas de colaterales veno sas vena coronaria trombosis venosa (> 0.7 cm) seportosistmicas. (Modificado de Subramanyam BR, Balthazar bJ. Madaniba MR. et al: Sonography of portal o flujo portal asocia conportosystcmic venous collaterals in portal hypertension. Katliology 1983: 146: 161-166). hepa- tfugo92. Las hipertensin portal severa (gradiente portoheptico > 10 mm de velocidades normales del flujo venoso portal variarn en el mismo Hg) (Fig. 4-36. Hfindividuo: aumentan pospandrial- mente y durante la inspiracin 8"1'1, y disminuyen tras el ejercicio o cuando el paciente est en posicin erguida''4. Un aumento menor del 20% en el dimetro de la vena Vena paraumbilical. Discurre por el ligamento falciforme y porta con la inspiracin profunda indica hipertensin portal con un conecta la vena porta izquierda a las venas epigstricas sistmicas 81 % de sensibilidad y un 100% de especificidad'". cerca del ombligo (sndrome de Cruveilhier-Baumgar- ten) 8''. Varios autores han sugerido que, si el flujo hepatfugo en la vena paraumbilical excede al flujo hepatpeto en la vena porta, debe protegerse a los pacientes del desarrollo de varices esofgicas (Fig. 4-36, G y Fig. 4-39)w'". Esplenorrenal y gastrorrenal. En la regin del hilio esplnico y renal izquierdo se pueden ver venas tortuosas (Fig. 4-40). las cuales representan colaterales entre las venas esplnica, coronaria y gstricas cortas y las venas renal o suprarrenal izquierda (Fig. 436. /). Intestinal. Regiones en las que el tracto gastrointestinal se hace retroperitoneal para que las venas del colon ascendente y descendente, duodeno, pncreas e hgado puedan anastomosarse con las venas renales, frnicas y lumbares (tributarias sistmicas).
La vena porta normal muestra un flujo ondulado hepatpeta (hacia el hgado). La velocidad media del flujo venoso portal es de aproximadamente de 15 cm/s a 18 cm/s y vara con la respiracin y el ritmo cardaco. Cuando se desarrolla la hipertensin portal, el flujo en la vena porta pierde su patrn ondulatorio y llega a hacerse monofsico. Cuando aumenta la severidad de la hipertensin portal, el flujo llega a hacerse bifsico y finalmente hepatfugo (hacia fuera del hgado). Tambin se pueden ver cortocircuitos intrahepticos arteriales-venosos portales. La enfermedad heptica crnica tambin se ha asociado con el aumento del flujo sanguneo visceral. Una reciente evidencia sugiere que la hipertensin portal est en parte causada por el estado de flujo hiperdinmico de la cirrosis. En un estudio de Zwiebel et al. 96, el flujo sanguneo estaba aumentado en las arterias mesentrica superior y esplnica de los pacientes con cirrosis y esplenomegalia, comparado
Vena paraumbilical, en el ligamento falciforme Venas esplenorrenales y gastrorrenales Anastomosis intestinales-retroperitoneales Venas hemorroidales
con los controles normales. Es interesante el hecho de que en pacientes con cirrosis e hgados de tamao normal, el flujo sanguneo visceral no estaba aumentado. Los pacientes con esplenomegalia aislada e hgados normales no fueron incluidos en este estudio.
IDENTIFICACIN ECOGRFICA DE LAS COLATERALES VENOSAS PORTOSISTMICAS
Fig. 4-39. Colaterales venosas portosistmicas. Vena paraumbilical permeable.
A, Las imgenes ecogrficas sagital en escala de grises y B, Doppler color demuestran la vena paraumbilical recanalizada (flechas). Fl finjo es hepatfugo. L.PV-vena porta izquierda. C, Corle de tomografa computarizada tras contraste. La comunicacin de la vena paraumbilical con la vena epigstrica sistmica (Jleclias) es evidente. A-ascitis I), La lase venosa de una inyeccin selectiva en la arteria esplnica muestra una gran vena paraumbilical (puv), con un tamao igual al de la vena porta principal (pv). Sv-vena esplnica.
Unin gastroesofgica
Fig. 4-40. Varices. A. La imagen coronal del bazo muestra un plexo de estructuras tubulares qusticas en el tritio esplnico. li, Hl Doppler color confirma
su naturaleza vascular.
Las limitaciones de la ecografa Doppler en la evaluacin de la hipertensin portal incluye la incapacidad de determinar con exactitud las presiones vasculares y las velocidades del flujo. A menudo, los pacientes con hipertensin portal estn enfermos, con hgados contrados, ascitis abundante y el intestino flotando en ella, todo lo cual crea un desafo tcnico. En un reciente artculo comparando el Doppler dplex con la angioRM. las imgenes de RM eran superiores evaluando la permeabilidad de la vena porta y de los cortocircuitos quirrgicos, as como en la deteccin de varices" . Sin embargo, cuando el estudio Doppler era tcnicamente adecuado, era exacto para evaluar la anatoma portal normal y la direccin del flujo. La ecografa Doppler dplex tiene- las ventajas aadidas de un menor coste y de que el equipo es porttil y por lo tanto se podra utilizar como mtodo de screening inicial para la hipertensin portal'".
aparecer relativamente anecognico y por lo tanto pasar inadvertido a menos que se realice un Doppler. La ecografa Doppler es til para distinguir entre trombos benignos y malignos en la vena porta en pacientes con cirrosis. Tanto los trombos blandos como los malignos pueden mostrar flujo sanguneo continuo. Sin embargo, se ha encontrado que el flujo pulstil tiene una especificidad del 95% para el diagnstico de trombosis maligna de la vena porta (Fig. 4-43). Como muchos trombos malignos son hipovasculares. la sensibilidad slo es del 62%"':.
Sndrome de Budd-Chiari
El sndrome de Budd-Chiari es una enfermedad relativamente rara caracterizada por la oclusin de la luz de las venas hepticas con o sin oclusin de la luz de la vena cava inferior. El grado de oclusin y la presencia de circulacin colateral predice el curso clnico. Algunos pacientes mueren en la fase aguda del fracaso heptico agudo. Las causas del sndrome de Budd-Chiari incluyen: anormalidades de la coagulacin como la policitemia vera, la leucemia crnica y la hemoglobinuria paroxstica nocturna: traumatismo: extensin inmoral de un carcinoma hepatocelular primario, carcinoma renal y carcinoma de la corteza suprarrenal: embarazo: anormalidades congnitas y membranas obstructivas. El paciente clsico en Norteamrica es una mujer adulta joven con una ascitis de comienzo brusco, dolor en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia y en menor grado esplenomegalia. En algunos casos, no se encuentra el factor etiolgico. El sndrome es ms comn en otras reas geogrficas incluyendo la India, Sudfrica y Oriente. La evaluacin ecogrfica del paciente con sndrome tic BuddChiari incluye la escala de grises y las caractersticas Doppler 101 "J. La ascitis es una observacin invariable. El hgado est tpicamente aumentado de tamao y bulboso en la fase aguda. (Fig. 4-44. A). El infarto hemorrgico puede producir una alteracin significativa de la ecogenicidad regional. Como las reas infartadas se hacen ms fibrticas. la ecogenicidad aumenta"'. A menudo, el lbulo caudado
Trombosis de la vena porta

La trombosis de la vena porta se ha asociado con patologa maligna, incluyendo el carcinoma hepatocelular. la enfermedad heptica metastsica, el carcinoma de pncreas y el Iciomiosarcoma primario de la vena porta'' 8, as como con pancreatitis crnica, hepatitis, septicemia, traumatismo, cs- plenectoma, cortocircuitos portocava, estados de hipercoagulacin como el embarazo; y en neonatos, onfalitis, cateterizacin de la vena umbilical y deshidratacin aguda''*'. Las caractersticas ecogrficas de la trombosis de la vena porta incluyen un trombo ecognico dentro de la luz de la vena, colaterales de la vena porta, dilatacin del calibre de la vena y transformaciones cavernomatosas (Fig. 4-41 y 4-42) w. La transformacin cavernomatosa de la vena porta se refiere a numerosos vasos con forma de gusano en la porta hepatis. lo cual representa la circulacin colateral periportal'"". Este patrn se observa en trombosis de larga evolucin, ya que requiere ms de 12 meses para producirse y por lo tanto es ms probable que se desarrolle con una enfermedad benigna 101. El trombo agudo puede
est respetado en el sndrome de Budd-Chiari debido a que sus venas emisanas drenan directamente en la vena cava inferior a un nivel ms inferior que las venas hepticas prin
Fig. 4-41. Trombosis de la vena porta. Trombo ecognico

(/lechas) que dilata la luz de la vena porta (pv).
Fig. 4-42. Transformacin cavernomatosa de la vena porta. Existen numerosos vasos colaterales periportales
(flechas), gb-vescula biliar: IVC-vena cava inferior.
Fig. 4-43. Trombosis tumorol en la vena porta con neovasculariza- Cion. A,
I imagen ecogrfica en escala de grises de la vena porta derecha muestra un defecto de replecin intraluminal ecognico. II. !.a forma de la onda dplex Doppler del trombo demuestra flujo arterial, lo que confirma la neovascularizacin.
cipales afectadas. I I aumento del flujo sanguneo a travs de lbulo caudado produce un agrandamiento relativo del mismo.
La exploracin en tiempo real permite al radilogo evaluar la vena cava inferior y las venas hepticas de forma no invasiva. Las caractersticas ecogrficas de las venas hepticas afectadas en el sndrome de Budd-Chiari incluyen: incapacidad total o parcial de ver las venas hepticas, estenosis con dilatacin proximal. ecogenicidad intraluminal. paredes engrosadas, trombosis (Fig. 445) y colaterales intrahepticas (Fig. 4-46) ,05'10h. Las membranas se pueden identificar como obliteraciones ecognicas o focales de la luz""'. Sin embargo, la ecografia en tiempo real subestima la presencia de trombosis y membranas y puede ser inconclusa en un paciente cirrtico en quien las venas hepticas son difciles de visualizar105. En las imgenes en escala de grises, la colaterales intrahepticas se demuestran como estructuras vasculares tubulares en una localizacin anormal y ms comnmente se ven extendindose desde una vena heptica hacia la superficie heptica, donde se anastomosan con los vasos capsulares sistmicos (Fig. 446).
Fig. 4-45. Budd-Chiari: aspecto anormal de la vena heptica en tres pacientes distintos en imgenes transversales de la vena cava inferior intraheptica (IVC). A, La vena heptica derecha no se ve totalmente. La vena heptica media e izquierda muestran estrechas estenosis justo proximales a la vena cava inferior. B, La vena heptica derecha se ve como un cordn trombosado. La vena heptica media no alcanza la vena cava inferior. La vena heptica izquierda no se ve. C, Slo se puede ver una nica vena heptica, la vena heptica media (HV) como un cordn trombosado. Fig. 4-44. Budd-Chiari agudo.
A, La imagen transversal del hgado muestra un gran lbulo caudado bulboso. B, 1.a imagen sagital de la vena heptica derecha muestra ecos dentro de la luz venosa compatible con trombosis, con ausencia del vaso hacia la vena cava inferior. El Doppler no mostraba flujo en este vaso.
Las imgenes Doppler dplex y flujo-color tienen un considerable potencial en la evaluacin de los pacientes con sospecha de sndrome de Budd-Chiari para determinar tanto la presencia como la direccin del flujo venoso heptico. Las venas hepticas media e izquierda se exploran mejor en el plano transversal a la altura de la apfisis xifoides. Desde este ngulo, las venas son casi paralelas al haz Doppler, lo que permite una recepcin ptima de sus seales Doppler. La vena heptica derecha se evala mejor desde un acceso intercostal derecho '"*. Se puede trazar el mapa de los intrincados caminos del flujo sanguneo fuera del hgado, documentando las oclusiones venosas hepticas (Fig. 447), las colaterales heptico-sistmicas (Fig. 4-48), las colaterales de las venas hepticas al sistema venoso portal y el aumento del calibre de las venas hepticas accesorias o anmalas.
El flujo sanguneo normal en la vena cava inferior y en las venas hepticas es fsico en respuesta a los ciclos cardaco y respiratorio" 5. En el sndrome de Budd-Chiari, el flujo en el interior de la vena cava inferior, venas hepticas o en ambas, cambia de fsico a ausente, invertido, turbulento o contino"0"4. El flujo contino ha sido llamado la seal Doppler seudoportal y aparece como un reflejo tanto a la obstruccin parcial como a la comprensin extrnseca de la vena cava inferiorlo'. El flujo sanguneo portal tambin puede estar afectado y caractersticamente est enlentecido o invertido 110.
Fig. 4-46. Budd-Chiari: colaterales intrahepticos anormales en esca la de grises en dos pacientes dilerentes con ascitis. A, La
imagen sagital del lbulo derecho muestra una vena heptica derecha normal. Una colateral discurre desde la vena hasta la superficie heptica, una localizacin anormal para un vaso de este tamao. B, La imagen sagital del lbulo derecho muestra un vaso en una localizacin anormal, paralelo a la superficie heptica.
La adicin del Doppler a la ecografia con escala de grises en un paciente con sospecha de sndrome de Budd-Chiari aade una fuerte evidencia a favor de la impresin en la escala de grises de vena cava inferior o venas hepticas ausentes, comprimidas o alteradas de cualquier otra forma"1"4. Con esta tcnica tambin se evalan de forma ptima las inversiones del flujo asociadas en la vena porta y en las colaterales epigstricas"4. La enfermedad venooclusiva heptica causa una oclusin progresiva de las pequeas vnulas hepticas. La enfermedad es endmica en Jamaica, secundariamente a la toxicidad de los alcaloides de los arbustos de t. En Norteamrica la mayora de los casos son yatrognicos, secundarios a la irradiacin heptica y a la quimioterapia empleadas en los trasplantes de mdula sea 1". Los pacientes con enfermedad venooclusiva heptica son clnicamente indistinguibles de los que tienen un sndrome de Budd-Chiari. La ecografia Doppler dplex demuestra que las venas hepticas principales y la vena cava inferior tienen un calibre, permeabilidad y flujo fsico hacia delante (hacia el corazn) normal 1". Sin embargo, el flujo en la vena porta puede ser anormal, mostrando un flujo invertido o en vaivn 1 1 l6. Adems, en un paciente con disminucin del flujo sanguneo portal (comparado con la medicin basal realizada antes del tratamiento ablativo) puede sugerirse el diagnstico de enfermedad venooclusiva heptica" 1.
Cortocircuitos venosos portosistmicos intrahepticos

Las fstulas portoarteriales intrahepticas son complicaciones bien conocidas de la biopsia heptica percutnea con agu ja grande y de los traumatismos. AI contrario, los cortocircuitos venosos portohepticos son raros. Su causa es controvertida y se piensa que pueden ser tanto congnitos como relacionados con la hipertensin portal"8 "9. Los pacientes tpicamente son de edad media y se presentan con encefalopata heptica. Anatmicamente, los cortocircuitos venosos portohepticos son ms comunes en el lbulo derecho. La ecografia demuestra un vaso tubular tortuoso o complejos canales vasculares, que conectan una rama de la vena porta a una vena heptica o a la vena cava inferior" 8'12". El diagnstico se confirma mediante una angiografa.
Aneurisma y seudoaneurisma de la arteria heptica

La arteria heptica es el cuarto lugar en frecuencia de presentacin de aneurismas intrabdominales, tras la aorta infrarrenal, la arteria ilaca y la arteria esplnica. El 80% de los pacientes con un aneurisma de la arteria heptica experimentan una rotura catastrfica en el peritoneo, el rbol biliar, el tracto gastrointestinal o la vena porta12'. Se ha descrito el seudoaneurisma de la arteria heptica secundario a una pancreatitis crnica. El examen ecogrfico Doppler dplex revela un flujo arterial turbulento dentro de una masa sonolcida '2I. La ecografia puede mostrar el colgajo intima! con los canales verdadero y falso.
Aneurisma de la vena porta

Los aneurismas de la vena porta son raros. Se cree que su origen puede ser tanto congnito como adquirido secundario a una hipertensin portal117. Los aneurismas de la vena porta se han descrito proximalmente a la unin de las venas mesentrica superior y esplnica y afectando distalmente a los radicales venosos portales. El aspecto ecogrfico es el de una masa qustica anecognica, que conecta con el sistema venoso portal. El examen ecogrfico con Doppler pulsado demuestra un flujo venoso turbulento"7.
Telangiectasia hemorrgica hereditaria

La telangiectasia hemorrgica hereditaria o enfermedad de Rendu-Osler-Weber, es una enfermedad autosmica dominante que produce malformaciones arteriovenosas en el hgado, fibrosis heptica y cirrosis. Los pacientes presentan
Fig. 4-47. Budd-Chiari. A, La imagen transversal en escala de grises de la confluencia heptica venosa muestra una ausencia completa de la vena heptica derecha con obliteracin de la luz del tronco comn de las venas hepticas media e izquierda. B, El Doppler color muestra que el flujo en la vena heptica media (azul) se dirige de forma normal hacia la vena cava inferior (VC1). Como el tronco est obliterado, toda la sangre tluye fuera de la vena heptica izquierda (rojo) que es anormal. Otras imgenes mostraban anastomosis de la vena heptica izquierda con colaterales superficiales. I', I.a imagen Doppler color muestra una vena heptica izquierda anormal con flujo hacia la vena cava inferior (direccin normal) con alia.sing debido a una larga estenosis. I). I.a forma de la onda en el Doppler espectral de la vena heptica izquierda anmala muestra una velocidad muy alta anormal, de aproximadamente 140 cm/s, lo que confirma la estrecha estenosis.
mltiples telangiectasias y episodios recurrentes de sangrado. Los hallazgos ecograleos en la telangiectasia hemorrgica hereditaria incluyen: una gran arteria heptica comn que mide ms de 10 mm. mltiples estructuras tubulares dilatadas que representan las malformaciones arteriovenosas y grandes venas hepticas de drenaje secundarias al cortocircuito arteriovenosoi:i.
secundaria a la lesin celular o necrosis hepatocelular inespecfica El diagnstico de peliosis se puede hacer con certeza slo mediante el examen histolgico. La mayora de los casos de peliosis afectan al hgado, aunque en el proceso tambin se pueden afectar otros rganos internos slidos y los ganglios linfticos. Aunque las primeras comunicaciones describieron una deteccin incidental de peliosis heptica en las autopsias de pacientes con enfermedades debilitantes crnicas, ahora se ha visto tras trasplantes hepticos y renales, asociada a mu-
Peliosis heptica
La peliosis heptica es una rara enfermedad heptica caracterizada por cavidades llenas de sangre ele un tamao entre menos de un milmetro hasta muchos centmetros de dimetro. Puede distinguirse del hemangioma por la presencia de tractos portales dentro del estroma fibroso de los espacios sanguneos. La patognesis de la peliosis heptica incluye la rotura de las libras reticulnicas que soportan las paredes sinusoidales de forma
Fig- 4-48. Budd-Chiari; colaterales intrahepticos. A, La proyeccin sagital en la lnea media muestra vasos anormales por su localizacin en el hgado que no se ajustan a ninguna anatoma venosa heptica portal. Kl flujo se dirige hacia la superficie heptica. B, til corte transversal del lbulo derecho muestra vasos intrahepticos anormales con flujo hacia la cpsula heptica, donde se anastomosan con un vaso capsular mostrado en azul.
titud de frmacos, en especial con esferoides anabolizantes y con una incidencia aumentada en pacientes con VIH 125. La ltima asociacin se puede producir sola o como parte de una angiomatosis bacilar en el espectro de las infecciones oportunistas del sida 1'''. La peliosis heptica tiene el potencial de ser agresiva y letal. Las caractersticas de imagen de la peliosis heptica han sido descritas en comunicaciones de casos nicos'' aunque a menudo sin una adecuada confirmacin histolgica. Angiogrficamcnte, las lesiones peliticas se han descrito como acumulaciones del contraste detectadas tardamente en la fase arterial y que se distinguen mejor en la fase parenquimatosa "". En ecografia, las lesiones descritas son inespccficas y muestran masas nicas o mltiples de ecogenicidad heterognea' l2!il". Se han comunicado calcificaciones (Fig. 4-49)'". Los cortes de TC muestran lesiones nodulares de baja atenuacin que pueden realzarse o no con la inveccin de contraste 1'' La peliosis heptica es difcil de diagnosticar tanto clnica como radiolgicamente y se debera sospechar en un individuo susceptible con una masa heptica.
normalmente alcanzan un tamao estable y los cambios en su aspecto o tamao son infrecuentes'" ''4. Sin embargo, los hcmangiomas pueden crecer durante el embarazo o con la administracin de estrgenos, loque sugiere que el tumores hormono-dependiente. Histolgicamente, los hemangiomas constan de mltiples canales vasculares que estn revestidos por una nica capa de endotelio y separados y sostenidos por tabiques fibrosos. Los espacios vasculares pueden contener trombos. El aspecto ecogrfico del hemangioma cavernoso vara (Fig. 450). Tpicamente, la lesin es pequea, menor de 3 cm de dimetro, bien definida, homognea e hiperecognica (Fig. 4-50, A) n<. La ecogenicidad aumentada se ha relacionado con las numerosas inlerfases entre las paredes de los senos cavernosos y la sangre dentro de ellos |lf\ Visto de forma anmala e inespecfico, el refuerzo acstico posterior se ha correlacionado con la hipervascularizacin en la angiografa (Fig. 4-50, C)" 7. Se ha estimado que del 67% al 79% de los hemangiomas son hiperecognicos'y de stos, del 58% al 73% son homogneos1-4 15. Las caractersticas a tpicas ahora tambin son familiares e incluyen: un rea central heterognea que contiene partes hipoecognicas que pueden aparecer uniformemente granulares (Fig. 4-50, (V, un borde ecognico. o un delgado anillo o una gruesa corteza (Fig. 4-50. //-/): y una tendencia al festoneado del borde (Fig. 4-50. /.>) 4". Las lesiones ms grandes tienden a ser heterogneas con focos hipoecognicos centrales que corresponden a cicatrices colgenas fibrosas (Fig. 4-50. /.').
NEOPLASIAS
HEPTICAS
BENIGNAS
Hemangioma cavernoso
Los hcmangiomas cavernosos son los tumores benignos ms comunes del hgado, presentndose en aproximadamente el 4 % de la poblacin. Se presentan en todos los grupos de edades pero son ms frecuentes en los adultos, particularmente en mujeres. La relacin mujeres/hombres es de aproximadamente 5:1 La gran mayora de los hemangiomas son pequeos, asintomticos y se descubren incidentalmente. Las lesiones grandes en algunas ocasiones producen sntomas de dolor abdominal agudo producido por hemorragia o trombosis dentro del tumor. Ocasionalmente en nios y ms raramente en adultos se produce trombocitopenia. causada por el secuestro y destruccin de las plaquetas en el interior de un gran hemangioma cavernoso (sndrome de Kasabach-Merritt). Una vez que se identifican los hemangiomas en el adulto,
ecogrfico atpico, grandes espacios se recomienda una vasculares, o Fig. 4-49. Peliosis heptica en una mujer de 34 aos de edad con una funcin heptica deteriorada que de las siguientes ambos. Un necesitaba un trasplante. A, Los cortes sagitales del lbulo derecho y R, del lbulo izquierdo muestran mltiples masas de hemangioma puedehepticas grandes con innumerables calcificaciones diminutas. (De Muradili D, Wilson SR. Wanless IR. et al: Peliosis tcnicas imagen aparecer hepatis with intrahepatic calcifications. J Ultrasound Med 1996; 16: 257-260.) adicionales para hipoecognico confirmar la sospecha de hemangioma: sobre el fondo de un hgado graso141. Las calcificaciones son raras (Fig. 4-50, F). Los hemangiomas se caracterizan por un flujo sanguneo muy lento que de forma rutinaria no se detectar con Doppler color ni con el dplex. Lesiones ocasionales pueden mostrar un cambio de bajo a medio kHz tanto desde los vasos sanguneos centrales como los perifricos. La capacidad del Doppler energa, que es ms sensible al flujo lento, de detectar seales dentro de un hemangioma todava es controvertida142143. Los hemangiomas cavernosos comnmente se observan en ecografas abdominales realizadas por cualquier motivo y la confirmacin de todas las lesiones visualizadas se ha demostrado que es cara e innecesaria. Por lo tanto, se considera una prctica aceptable el manejo conservador de algunos pacientes sin confirmar el diagnstico. Cuando se descubre incidentalmente una lesin hiperecognica tpica de hemangioma cavernoso, normalmente no se requieren estudios adicionales, o todo lo ms. repetir la ecografa en tres a seis meses para documentar la ausencia de cambios. A la inversa, existen lesiones significativas que pueden simular la morfologa de un hemangioma en ecografa y producir masas nicas o mltiples de ecogenicidad aumentada (Figs. 4-51 y 4-52). Particularmente, pueden mostrar esta morfologa las metstasis de un tumor primario de colon o vascular as como un tumor neuroendocrino y los pequeos carcinomas hepatocelulares. Por lo tanto, en un paciente con un tumor conocido, riesgo aumentado para el hepatoma, resultados anormales de las pruebas de funcin heptica, sntomas clnicos referidos al hgado o un patrn Tomografa computarizada. Utilizando los criterios estrictos de TC de: I) lesin hipodensa en el corte precon- traste: 2) realce con contraste nodular perifrico durante la fase del bolo dinmico y 3) llenado completo isodenso de la lesin en los cortes tardos, por encima de 60 minutos tras la administracin del material de contraste, del 55% al 79 % de los hemangiomas hepticos son diagnosticados de forma especfica144 '45. Muchas de estas lesiones se descubren incidentalmente durante la realizacin de un estudio por otros motivos. Ll hallazgo de un realce globular perifrico durante el rutinario bolo dinmico en TC es un fuerte indicador de que la lesin es un hemangioma cavernoso146. Gammagrafa con hemates. La gammagrafa con hemates marcados con tecnecio-99m utilizando la TC con emisin de fotn nico (SPECT) ha logrado un valor predictivo positivo y una especificidad de casi el 100% en la evaluacin de los hemangiomasl44,147 l4S. El aspecto clsico es una disminucin de la actividad en las imgenes dinmicas precoces con un aumento de la actividad en los cortes tardos. Resonancia magntica. La RM es ms exacta que el SPECT para el diagnstico de hemangiomas menores de 2 cm y aquellos menores de 2,5 cm que estn adyacentes al corazn y a los vasos intrahepticos principales149. Los hemangiomas muestran una marcada hiperintensidad en las imgenes potenciadas en T indiferentemente de la fuerza del campo150. Las metstasis hipervasculares tambin pueden aparecer hiperintcnsas en las secuencias potenciadas en T2. Las imgenes potenciadas fuertemente en T, (TE 160 ms) y las imgenes con eco de gradiente realzadas con gadolinio pueden diferenciar mejor los hemangiomas de las lesiones malignas151152. El patrn caracterstico de realce es similar al de la TC dinmica: I
Fig. 4-50. Hemangioma; espectro de apariencias. A, B y C, Apariencias tpicas. A, Masa

ccognica pequea y nica. B, Masa ecognica mayor. C, nespecfico. I) y E, Hallazgos comunes. D. Bordes corresponde a las cicatrices colgenas fibrosas. F, (i. H, e I, puntiformes, vistas en raras ocasiones. G, Centro ecognico. II. Centro granular hipoecognico con un Masa ecognica con dbil refuerzo posterior, un signo festoneados. E, Area central hipoecognica focal que Apariencias alpi- cas. F, Mltiples calcificaciones hipoecognico similar a un cordn con un delgado anillo delgado anillo ecognico. I. rea central hipoecognica
Fig. 4-51. Metstasis ecognica que simula un
hemangioma.
I a imagen ecogrfica muestra una masa heptica slida y focal con refuerzo posterior, una caracterstica inespeefica. Existe un delgado halo hipoecognico que aumenta apropiadamente la sospecha de cncer. La biopsia demostr un cncer de pulmn metastsico.
Fig. 4-52. Metstasis ecognica que simula un
hemangioma.
Pequea masa ecognica solitaria sugestiva de hemangioma vista en el lbulo derecho. Lste paciente tena un cncer de colon primario. No se confirm el hemangioma ni con SPKCT con hemates marcados con Tc-99m. ni con tomografa computarizada. Se muestra una aguja de biopsia en la masa. La citologa confirm la presencia de una metstasis.
con una gruesa corteza ecognica.
tradas portales, aunque Hiperplasia nodular las estructuras focal venosas portales encontradas no son normales. Como La hiperplasia nodular focal (HNF) es la segunda causa ms comn de masa heptica benigna despus del hemangioma1"''. Estas masas se piensa que son lesiones hiperplsi- cas desarrolladas en relacin con un rea de malformacin vascular congnita. probablemente una malformacin arterial preexistente similar a una araa. Las influencias hormonales pueden ser un factor, ya que la hiperplasia nodular focal es ms comn en las mujeres que en los hombres, en particular en las nias que las soportan aos' 58"1". Como el hemangioma, la IINF es invariablemente una masa heptica detectada de forma incidental en un paciente asintomtico15".
en una lesin
La
Fig. 4-53. Hiperplasia nodular focal. A, Las imgenes ecogrficas sagital y B. transversal muestran una masa
isoecognica en el lbulo caudado. La variacin del contorno es la clave para apreciar la presencia de esta masa.
hiperplsica. hay proliferacin de hepatocitos normales, no neoplsicos que estn dispuestos de forma anormal. Los conductos biliares y las paredes engrosadas de los vasos arteriales son prominentes, en particular en la cicatriz central fibrosa. El excelente aporte sanguneo hace que la hemorragia, la necrosis y las calcificaciones sean rarasl5li. A menudo estas lesiones producen un contorno anormal en la superficie del hgado o pueden desplazar los vasos sanguneos normales dentro del parnquima. En ecografia, a menudo la HNFes una sutil masa heptica cuya ecogenicidad es difcil de diferenciar de la del parnquima heptico adyacente. Considerando las similitudes en la histologa de la HNF y del hgado normal, sto no es un hecho sorprendente y ha conducido a que todas las descripciones de la UNE con mtodos de imagen se refieran a ella como una lesin sigilosa, la cual puede ser extremadamente sutil o estar completamente oculta"' 1. Las sutiles anormalidades del contorno (Fig. 4-53) y el desplazamiento de las estructuras vasculares deberan hacer pensar inmediatamente en la posibilidad de HNF. La cicatriz central se ve en las imgenes ecogrficas en escala de grises como un rea lineal o estrellada hipoecognica dentro de la parte cen- Iral de la masa (Fig. 5-54) IW. En ocasiones, la cicatriz puede aparecer hiperecognica. Las caractersticas Doppler de la HNF son muy sugestivas cuando se ven los vasos sanguneos central y perifricos bien desarrollados. Los estudios anatomopatolgicos describen unos vasos sanguneos anormales en la HNF. que son ms grandes de lo esperado para la localizacin heptica que tienen IS7. Nuestra experiencia sugiere que este vaso nutriente es normalmente ms obvio en las imgenes Doppler color, aunque otras masas vasculares tambin puede parecer que tienen vasos nutrientes anormalmente grandes"'3. Se puede ver que los vasos sanguneos discurren dentro de la cicatriz central con una configuracin estrellada o lineal. Normalmente, el Doppler muestra seales centrales predominantemente arteriales con un cambio medio (2 kl Iz a 4 kHz) (Fig. 4-55).
exploracin con sulfuro coloidal es inestimable en pacientes con sospecha de HNF ya que el 50% de las lesiones captarn sulfuro coloidal de forma similar al hgado normal adyacente y. adems, el 10% de las lesiones sern calientes. Por lo tanto, slo en el 40% de los pacientes con HNF' no se confirmar el diagnstico tras la realizacin de un estudio con sulfuro coloidal l64> En la TC sin realzar, la HNF tpicamente es hipodensa o isodensa con el parnquima heptico normal de alrededor. Si se realiza una TC con realce durante la fase arterial, la lesin llega a hacerse marcadamente hiperdensa. lo que refleja su rico aporte sanguneo arterial. La cicatriz central puede aparecer de baja o de alta atenuacin durante la fase arterial (Fig. 4-54. i). Existe un rpido aclaramiento del contraste y durante la fase venosa portal la HNF puede aparecer relativamente isodensa respecto al hgado normal. Sin embargo, la cicatriz, central puede aparecer ahora hiperdensa debido al retraso de aclaramiento del contraste dentro del estroma mixomatoso"'1. Los hallazgos en imgenes de resonancia magntica incluyen una lesin homognea, isointensa o hipointensa en las secuencias sin realzar potenciadas en T,. Las imgenes potenciadas en T, demuestran que la lesin es ligeramente de hiperintensa a isointensa. La cicatriz central es hiperintensa en las imgenes potenciadas en T,. Sin embargo, estos hallazgos tpicos se producen juntos en aproximadamente el 40 % tic los casos. Tras la administracin de gadolinio, los patrones de realce son como los de la TC realzada con contraste lh7. Ms del 40 % de los pacientes con HNF que no tienen una lesin caliente en la exploracin con sulfuro coloidal pueden requerir una biopsia. en especial si las caractersticas de la TC o la RM son inespecficas. La biopsia citolgica no es confirmatoria ya que se
pueden encontrar hepatocitos normales en el hgado normal, en el adenoma y en la HNF. Se requiere una biopsia heptica con muestra (core) para demostrar el patrn desorganizado caracterstico de esta patologa. Debido a que la I INF raramente conduce a problemas
Fig. 4-54. Hiperplasia nodular focal. A. La

imagen ecogrfica transversal muestra una sutil masa isoecognica con un contorno anormal y una cicatriz central hipoecognica en el segmento lateral del lbulo heptico izquierdo. B, El corte de tomografa computarizada realzada con contraste confirma una cicatriz neoplsica vascular realzada con un contorno protuberante. C, La imagen Doppler color magnificada muestra la profusa vascularizacin tpica de esta patologa. El flujo sanguneo perilesional e intra- lesional con frecuencia crea un aspecto de rueda con radios.
clnicos y no experimenta una transformacin maligna, se recomienda una actitud conservadora"'8.
cm. Microscpicamente, el tumor est formado por hepatocitos normales o ligeramente atpicos. Tanto los conductos biliares como las clulas de Kupffer son poco numerosas o no existen 170. El aspecto ecogrfico del adenoma heptico es inespecfico (Fig. 4-57). La ecogenicidad puede ser hiperecognica, hipoecognica, isoecognica o mixta lf'\ Con una hemorragia. puede ser evidente un componente lquido dentro o alrededor de la masa (Fig. 4-56) y se puede ver sangre libre intraperitoneal. Los cambios ecogrficos con una hemorragia son variables, dependiendo de la duracin y de la cantidad de hemorragia. A menudo no es posible distinguir un adenoma heptico de una HNF por sus caractersticas en la escala de grises o con Doppler color. Ambos demuestran vasos sanguneos bien definidos intralesionales o perilesionales con cambios de kHz de intervalo medio (2 kHz a 4 kHz). Golli el al. 163 describieron un aumento de estructuras venosas dentro del centro de las masas y pocos vasos arteriales. En nuestra experiencia. esto no ha sido un hallazgo constante y continuamos identificando seales arteriales centrales en algunos adenomas. La mayora de los adenomas son fros en las imgenes de Tcw-sulluro coloidal como resultado de la ausencia o de la marcada disminucin de las clulas de Kupffer. Se han comunicado casos aislados de adenomas que captaban el radiocoloide m. Las gammagrafa hepatobiliares pueden ser tiles en el diagnstico de adenomas
Adenoma heptico
Los adenomas hepticos son menos comunes que la HNF. Sin embargo, desde los aos 70 ha existido una dramtica elevacin de su incidencia y un vnculo claramente establecido con la utilizacin de anticonceptivos orales. El tumor puede ser asintomtico, pero a menudo el paciente o el mdico palpan una masa en el cuadrante superior derecho. Puede producirse dolor como resultado de un sangrado o de un infarto en el interior de la lesin. La manifestacin ms alarmante es el shock producido por la rotura del tumor y el heinoperitoneo subsiguiente. Tambin se ha comunicado la asociacin de los adenomas hepticos con la enfermedad con depsito de glucgeno. Particularmente, la frecuencia de adenoma para el tipo I de la EDG (enfermedad de von Gierke) es del 40% ""I Debido a su tendencia a la hemorragia (Fig. 4-56) y al riesgo de degeneracin maligna168, se recomienda la reseccin quirrgica. Anatomopatolgicaniente, el adenoma heptico normalmente es solitario y est bien encapsulado, con un tamao entre 8 cm y 15
Fig. 4-55. Hiperplasia nodular focal. A, La imagen Doppler color muestra una masa slida hipoecognica focal que ensancha la punta del
lbulo heptico derecho. La masa es vascular con Mujo interno prominente. B, La forma de la onda espectral muestra una seal arterial de 4 kH/.
Fig. 4-56. Adenoma hemorrgico
en una mujer consumidora de anticonceptivos orales que se present con dolor severo en el cuadrante superior derecho. A, La imagen ecogrfica sagital muestra una gran masa heterognea y compleja en el lbulo heptico derecho. 1:1 centro hipoecognico sugiere un contenido parcialmente lquido. B. El corte de tomografa computarizada sin realzar confirma la gran masa y tambin la presencia de sangre de alta densidad dentro
Como estas lesiones no contienen conductos biliares, no se excreta el de la masa. trazador y la masa persiste como una regin activa.
Ln un paciente con dolor en el cuadrante superior derecho y posible hemorragia, es importante realizar una TC sin realzar del hgado, antes de la inyeccin de contraste. La hemorragia aparecer como regiones de alta densidad dentro de la masa (Fig. 4-56, B ) . A menudo, la lesin demuestra un realce rpido y transitorio durante la fase arterial172. Los adenomas hepticos tienen un aspecto variable en RM. En las imgenes potenciadas en T r la masa puede aparecer hipointensa o hiperintensa respecto al hgado de alrededor. El aumento de la intensidad de la seal en las imgenes potenciadas en T, puede estar causado por el contenido graso o por los productos sanguneos de la hemorragia '7J. En las series de Arrive et al. I74, en aproximadamente un tercio de los casos se encontr un anillo perifrico que corresponda anatomopatolgicamente a una seudocpsula. Las lesiones tenan una intensidad de seal variable en las imgenes potenciadas en T,. siendo aproximadamente la mitad hiperintensas. Debido a que todas estas caractersticas pue
den estar presentes en el carcinoma hepatocelular, a menudo no es posible distinguirlos.
Lipomas hepticos
tambin se ha implicado a las aflatoxi- nas. que son metabolitos txicos producidos por hongos en ciertas comidas'. A menudo, la presentacin clnica es tarda hasta que el tumor alcanza un estadio avanzado. Los sntomas incluyen: dolor en el cuadrante superior
Los lipomasFig. 4-57. Adenoma. Ecografa de seguimiento de una mujer joven aproximadamente un ao iras dejar de hepticos sontomar anticonceptivos orales. La masa es aproximadamente un 50 9 ms pequea. A, La imagen ecogrfica transversal extremadamente muestra una masa heptica inespecfica bien definida, slida, ligeramente hipoecognica. B, La imagen Doppler color raros, y en laconfirma su naturaleza vascular. bibliografa radiolgica slo se han comunicado casos aislados'" l7A l77 ' . Existe una asociacin entre los lipomas hepticos, los angiomiolipomas renales y la esclerosis tuberosa. Las lesiones son asintomticas. La ecografa demuestra una masa ecognica bien definida (Fig. 4-58. ,4), indistinguible de un hemangioma. metstasis ecognica o grasa focal a menos que la masa sea grande y est cerca del diafragma, en cuyo caso el sonido transmitido a travs de la masa grasa producir un eco del diafragma discontinuo o roto1 . El diagnstico se confirma utilizando la TC. que revela la naturaleza grasa de la masa por las unidades Hounsfield negativas (30 UH) (Fig. 4-58. f)175. derecho, prdida de peso e hinchazn abdominal cuando existe ascitis. Anatomopatolgicamente, presenta de tres formas: Tumor solitario. Nodulos mltiples. Infiltracin difusa. Existe propensin hacia la invasin venosa. La vena porta se afecta ms comnmente que el sistema venoso heptico, lo que ocurre del 30% al 60% de los casos178 180. el carcinoma hepatocelular se
NEOPLASIAS HEPTICAS MALIGNAS Carcinoma hepatocelular

El carcinoma hepatocelular (CHC) es uno de los tumores malignos ms frecuentes, en particular en el sudeste de Asia. frica subsahariana. Japn, Grecia e Italia. Ocurre predominantemente en varones, con una proporcin de sexos de aproximadamente 5:1 l7". Los factores etiolgicos que contribuyen al desarrollo del carcinoma hepatocelular dependen de la distribucin geogrfica. En Occidente, la cirrosis alcohlica es la afeccin que ms comnmente predispone al hepatoma. La infeccin crnica por hepatitis B y C explican la alta incidencia del carcinoma hepatocelular en frica subsahariana, sudeste Asitico. China, Japn y en el Mediterrneo. En pases en vas de desarrollo, en la patognesis de los hepatomas
F .I aspecto ecogrfico del carcinoma hepatocelular es variable (F ig. 4-59). Las masas pueden ser hipoecognicas. complejas o ecognicas. Los carcinomas hepatocelulares ms pequeos (< 5 cm) son hipoecognicos, lo que se corresponde histolgicamente con un tumor slido sin necrosis A menudo, en los carcinomas hepatocelulares pequeos se ve un fino halo hipoecognico perifrico que corresponde a la cpsula fibrosa"". Con el tiempo crecen y las masas tienden a ser ms complejas y heterogneas
como resultado de la necrosis y la fibrosis. La calcificacin es infrecuente, pero sella comunicado"". Los tumores pequeos pueden aparecer difusamente hiperecognicos de forma secundaria a una metamorfosis grasa o a una dilatacin sinusoidal, que los hace indistinguibles de la infiltracin grasa focal, los hemangio-
mas cavernosos y los lipomas (Fig. 4-59. A)181'l82'ls\ En las masas ms grandes tambin existe grasa intratumoral. Sin embargo, como tiende a ser focal, es improbable que cause confusin en el diagnstico. Los estudios preliminares que han evaluado las lesiones hepticas focales con ecografia Doppler color y dplex sugieren que el carcinoma hepatocelular tiene caractersticas seales de alta velocidad (Fig. 4-60)ISh l8fi. En un estudio de Reinhold et al.188 que utiliz una frecuencia de 3 MHz tanto para el estudio de imagen como Doppler. 32 de 46 hepatomas y 4 de 86 lesiones metastsicas tenan cambios Doppler > 4,5 kllz. Ninguna de las 66 lesiones benignas estaba en esta categora. La especificidad para distinguir el CHC de la enfermedad metastsica fue alta (95 %) pero la sensibilidad baja (70%)188. El Doppler color puede ayudar en el muestreo de cambios de frecuencia. Es importante no tomar errneamente la muestra de ramas de la arteria heptica normal desplazadas alrededor del tumor 188. Tanaka et al.I8, han descrito una red de fino flujo sanguneo (patrn ramificado) como caracterstico del C'IIC (Fig. 4-61 )187. Hasta la fecha, aunque la ecografia Doppler energa es ms sensible al flujo sanguneo en los tumores hepticos, los patrones de la seal son variables y no se pueden utilizar para distinguir con seguridad el CHC de las metstasis142. Si se realiza un estudio de TC como screening para el CHC. el estudio se realiza mejor con una TC helicoidal, tanto durante la fase arterial como durante la fase venosa portal. En un reciente estudio de Barn et al.,18'' el 11 % de los pacientes tenan tumor visible slo durante la fase arterial del realce con contraste. La neovascularizacin dentro de una trombosis del sistema venoso portal as como los cortocircuitos arterioportales tambin se describen mejor con una TC helicoidal bifsica18''. El patrn de realce del contraste es paralelo a los componentes anatomopatolgicos del CHC. Las neoplasias bien vascularizadas tienen una alta atenuacin durante la fase arterial y se hacen hipodensas durante la fase venosa portal. Las cpsulas y los tabiques fibrosos pueden mostrar el patrn de realce opuesto. A menudo, el tejido necrtico aparece qustico 190. F.I tumor infiltrante difuso puede ser difcil de detectar en un paciente con cirrosis severa e hipertensin portal, debido al parnquima heptico inhomogneo y a la perfusin irregular. Los cambios grasos intratumorales se reconocen por las unidades Hounsfield negativas. La KM del carcinoma hepatocelular contina perfeccionndose. La capacidad de visualizar el hgado en mltiples planos, con tcnica de suspensin de la respiracin y agentes de contraste intravenosos permitir aumentar la visibilidad y localizacin anatmica de la lesin. En las imgenes potenciadas en T,, el CHC normalmente es hipointenso respecto al parnquima heptico de alrededor o hiperintenso. La seal hiperintensa se encuentra ms a menudo en los tu mores ms grandes y probablemente est
relacionada con un cambio graso o un exceso de protenas transportadoras de cobre y glucgeno 191 l9t. En las secuencias potenciadas en T los CHC pequeos (< 2 cm) pueden ser isointensos o hipointensosl<M. Las lesiones ms grandes son tpicamente hiperintensas y heterogneas. Tambin se puede ver una cpsula hiperintensa''". Las caractersticas del realce con gadolinio son similares a las de la TC realzada con contraste190.
Fig. 4-58. Lipoma heptico simulando un hemangioma. A. La imagen ecogrfica muestra una masa heptica slida, focal, altamente ecognica. La interrupcin del eco diafragmtico debida a la alteracin de la tasa de transmisin snica es una pista para el diagnstico correcto. B, Lil corte de lomografa computarizada muestra la densidad grasa de la masa. (De Garant M. Reinhold C: llepatic lipoma. C As.so Radio! J 1996; 47: 140142.)
El carcinoma fibrolamelar es un subtipo histolgico de carcinoma hepatocelular que se presenta en pacientes jvenes (adolescentes y adultos jvenes) sin enfermedad hepti
Fig. 4-59. Carcinoma hepatocelular, demostrado anatomopatolgicamente.

Inicialmcntc, los tumores pueden ser A, ecognicos o B, hipoecognicos. C, Tumor difuso que se puede mostrar como mltiples nodulos ecognicos diminutos, dos de los cuales afectan directamente a la vena pona. Las caractersticas del tumor pueden incluir: D. una protuberancia capsular. K, una cicatriz central estrellada y F, calcificacin central. La evidencia de extensin inmoral incluye: (i, trombo en la vena porta, II, trombo en la vena cava inferior e 1, extensin directa rresecable en el diafragma a travs de la parte posterior de la cpsula (Jlecluis).
4-
Fig. 60.
Carcinoma hepatocelular demostrado; contribucin del Doppler color. A, La imagen ecogrfica muestra un diminuto foco ecognico
en la parte superficial del hgado, una observacin ecogrfica inespecfica y a menudo insignificante. B, Una imagen Doppler color ms magnificada muestra una vascularizacin anormal en esta localizacin con seales arteriales de alta velocidad sugestivas de cortocircuito arteriovenoso. F.sto excluye el hemangioma.
Fig. 4-61 . Carcinoma hepatocelular. A. La Imagen ecogrfica en escala de grises muestra un nodulo ligeramente ecognico, no homogneo y
perifrico. B, La imagen Doppler color muestra una arteria aferente en rojo y vascularizacin en el tumor. ('. F.n azul se ve una vena eferente.
ca coexistente. Normalmente, los niveles sricos de alfa-fetoprotena son normales. Los tumores suelen estar bien diferenciados. a menudo encapsulados por tejido fibroso y son solitarios. El tamao vara entre 6 cm y 22 cm 1'" |,)7. Generalmente el pronstico es mejor para el carcinoma fibrolamelar si se compara con el carcinoma hepatocelular, con unas tasas de supervivencia a los cinco aos aproximadamente del 25 % al 30%'"sm. Sin embargo, la mayora de los pacientes muestran enfermedad avanzada en el momento del diagnstico. En el momento de la presentacin se recomienda una reseccin quirrgica agresiva del tumor as como para la enfermedad recurrente''". La ecogenicidad del carcinoma
fibrolamelar es variable. La calcificacin punti- forme y una cicatriz central ecognica caractersticas que son claramente inusuales en el hepatoma son ms comunes en el subtipo fibrolamelar. Tpicamente la cicatriz central es hipointensa en RM potenciada en T, (frente a la cicatriz de la HNF que es hiperintensa).
Hemangiosarcoma (angiosarcoma)
El hemangiosarcoma heptico es un tumor maligno extremadamente raro. Se presenta casi exclusivamente en adultos.
alcanzando su pico de incidencia en la sexta y sptima dcadas de la vida. El hemangiosarcoma tiene un particular
inters debido a su asociacin con carcingenos especficos thorotrast, arsnico y cloruro de polivinilo l7. En la bibliografa radiolgica se han comunicado muy pocos casos de hemangiosarcoma heptico. El aspecto ecogrfico es el de una gran masa de ecogenicidad mixta2"" '".
Epitelioide heptico. Hemangioendotelioma

El hemangioendotelioma epitelioide (IIKE) es un raro tumor maligno de origen vascular que se presenta en adultos. Estn afectados los tejidos blandos, el pulmn y el hgado. El pronstico es variable. Muchos pacientes sobreviven ms de cinco aos con o sin tratamiento202. El HEE comienza como mltiples ndulos hipoecognicos. Con el tiempo, los ndulos crecen y coalescen, formando grandes masas hipoecognicas confluentes que tienden a afectar la periferia del hgado. Pueden presentarse focos de calcificaciones2"2-2'". La cpsula heptica suprayaccnte a las lesiones de HEE puede estar retrada hacia dentro de forma secundaria a la fibrosis que incita el tumor. Esta es una caracterstica inusual que es altamente sugestiva de este diagnstico. Se debera tener en mente que las metstasis perifricas posquimioterapia y los tumores que producen obstruccin biliar pueden dar como resultado una atrofia segmentaria y tener un aspecto similar204. El diagnstico se realiza mediante una biopsia heptica percutnea, realizando una tincin inmuno- histoqumica.
ocupado ese papel. Sin embargo. a escala mundial la ecografia se utiliza comnmente y en manos expertas compite tanto con la TC como con la RM en la deteccin de lesiones metastsicas 20\ Contrariamente a la creencia popular, las lesiones pequeas se pueden ver muy bien en ecografia y 110 es su tamao sino su ecogenicidad lo que determina la visibilidad de la lesin en una ecografia. Es decir, una masa muy diminuta de slo unos pocos milmetros se ver fcilmente si tiene una ecogenicidad aumentada o disminuida respecto al parnquima heptico adyacente. Como la mayora de las metstasis son hipoecognicas o hiperecognicas, un cuidadoso examen debera permitir su deteccin. Adems, la capacidad inultiplanar de la ecografia permite una excelente localizacin segmentaria de las masas con capacidad de detectar la proximidad o afectacin de las estructuras vasculares vitales. La enfermedad metastsica heptica se pueden presentar como una nica lesin heptica aunque ms comnmente se presenta como mltiples masas hepticas focales. Todas las lesiones metastsicas en un hgado dado pueden tener una morfologa ecogrfica idntica; sin embargo, lesiones con distintas apariencias confirmadas con biopsia pueden tener la misma histologa subyacente. Es importante conocer que las metstasis tambin se pueden presentar en un hgado que ya tenga una anormalidad difusa o focal subyacente, siendo la ms comn el hemangioma. El conocimiento de un tumor maligno concomitante o previo y las caractersticas del tumor maligno diseminado en el momento de la ecografia son tiles para la correcta interpretacin de una masa(s) heptica detectada ecogrficamente. Aunque en ecografia 110 existen caractersticas absolutamente confirmatorias de la enfermedad metastsica. varias son sugestivas, incluyendo la presencia tic mltiples lesiones slidas de tamao variable y la presencia de un halo hipoecognico alrededor de una masa heptica. En ecografia. un halo alrededor de la periferia de una masa heptica se ha estimado como un signo ominoso con una alta asociacin con patologa maligna, en particular con la enfermedad metastsica pero tambin con el carcinoma hepatocelular. En nuestra propia investigacin con 214 pacientes consecutivos con lesiones hepticas focales. 6(1 pacientes tenan lesiones que mostraban 1111 halo hipoecognico: 13 carcinomas hepatocelulares. 43 metstasis, cuatro hiperplasias nodulares focales y dos adenomas (Fig. 4-62). No se confirmaron cuatro lesiones 21"'. Por lo tanto, concluimos que aunque el halo 110 es absolutamente indicativo de malignidad, se ve en lesiones que requieren una investigacin adicional y confirmar su naturaleza indiferentemente del estado o presentacin del paciente. La correlacin radiohistolgica ha revelado que, en la mayora de los casos, el anillo hipoecognico corresponde a parnquima heptico normal, que est comprimido por la rpida expansin del
Enfermedad metastsica
En los Estados Unidos, la enfermedad metastsica del hgado es de 18 a 20 veces ms comn que el carcinoma hepatocelular. Su deteccin altera en gran medida el pronstico del paciente y muy a menudo el tratamiento. La incidencia de metstasis hepticas depende .le tipo de tumor y de su estadio en el momento de la deteccin. Los pacientes con tasas de supervivencia cortas (< I ao) tras la deteccin inicial de metstasis hepticas son aquellos con carcinoma hepatocelular y carcinomas del pncreas, estmago y esfago. Los pacientes con supervivencia ms prolongada son aquellos con carcinomas de cabeza y cuello y carcinoma de colon. La mayora de los pacientes con melanoma tienen una incidencia extremadamente baja de metstasis hepticas en el momento del diagnstico. Sin embargo, la afectacin heptica en la autopsia puede ser tan alta como del 70%. La ecografia es una excelente modalidad de screening para la enfermedad heptica metastsica debido a su relativa exactitud, velocidad, ausencia de radiacin ionizante y disponibilidad. A pesar de estas ventajas, la ecografia no se utiliza uniformemente como tcnica de investigacin de primera lnea en la bsqueda de enfermedad metastsica en los Estados Unidos, donde la TC ha
tumor. Menos comnmente, el anillo hipoecognico representa fibrosis o vascularizacin inmoral. Se han descrito los siguientes patrones ecogrficos enfermedad metastsica heptica (Fig. 4-63): ecognico. poecognico, diana, calcificado, qustico y difuso. Aunque aspecto ecogrfico es inespecfico para determinar el origen de metstasis, se pueden aplicar ciertas generalidades. de Iii el las
Las metstasis ecognicas tienden a originarse del tubo gastrointestinal o de un carcinoma hepatocelular. Asimismo, cuanto ms vascular sea el tumor ms probable es que la lesin sea ecognica187 208. Por lo tanto, las metstasis del carcinoma de clulas renales, carcinoide, coriocarcinoma y carcinoma de clulas de los islotes tienden a ser hiperecognicas (Fig. 4-63, C). Las metstasis hipoecognicas generalmente son hipovasculares y es el patrn tpico que se ve en las metstasis no tratadas del cncer de mama o pulmn (Fig. 4-63. A ) . La afectacin linfomatosa del hgado tambin se puede manifestar como masas
neuroblastoma. sarcoma osteognico, condrosarcoma cistoadenocarcinoma y teratocarcinoma ovricos2'2.
Las metstasis qusticas son afortunadamente infrecuentes y generalmente muestran caractersticas que permiten distinguirlas de los ubicuos quistes hepticos benignos - por ejemplo, nodulos murales, paredes engrosadas, niveles l- quido-lquido y tabiques internos21 2M. Las neoplasias primarias que tienen un componente qustico, como el cistoadenocarcinoma ovrico y pancretico y el carcinoma mucinoso del colon, pueden producir lesiones qusticas, aunque de forma poco frecuente. Ms a menudo, las neoplasias qusticas se producen secundariamente a una necrosis extensa, se
hipoecognicas. Aunque en la autopsia a menudo el hgado es un lugar secundario de afectacin por el linfoma Hodgkin y noHodgkin, la enfermedad tiende a ser difusamente infiltrativa e indetectable mediante el examen ecogrfico y de TC' 209. Fl patrn de mltiples masas hepticas hipoecognicas es ms tpico del linfoma no- Hodgkin primario del hgado o del linfoma asociado con sida209,210. Las masas linfomatosas pueden aparecer anecognicas y tabicadas, simulando un absceso heptico. Fl patrn en diana o en ojo de buey se caracteriza por una zona hipoecognica perifrica (Fig. 4-63. H). El aspecto es inespecfico, aunque se identifica con frecuencia en metstasis del carcinoma broncognico2". Las metstasis calcificadas se distinguen en virtud de su marcada ecogenicidad y sombra acstica posterior (Fig. 4-63, G y H). El adenocarcinoma mucinoso del colon se asocia ms frecuentemente a metstasis calcificadas. Otros tumores malignos primarios que dan lugar a metstasis calcificadas son: tumores pancreticos endocrinos. Ieio- miosarcoma. adenocarcinoma gstrico,
ven ms comnmente en los sarcomas metastsicos. que de forma tpica tienen ecos de bajo nivel y una pared engrosada y rugosa (Fig. 4-63. /). La desorganizacin difusa del parnquima heptico refleja una forma infiltrativa de enfermedad metastsica y es la ms difcil de apreciar. En nuestra experiencia, los carcinomas de mama y pulmn as como el melanoma maligno son los tumores primarios ms comunes que producen este patrn. El diagnstico puede ser incluso ms difcil si el paciente tiene un hgado graso causado por la quimioterapia. En estos pacientes, puede ser til el estudio con TC o RM. F.I colangiocarcinoma extendido que afecta al parnquima heptico tambin puede ser muy difcil de apreciar en la ecografa. Se reconoce tanto la sutil infiltracin parenquimatosa como la invasin de las tradas portales (Fig. 4-64).
Fig. 4-62. Adenoma heptico con un halo hipoecognico en una mujer china de 26 aos de edad con masas hepticas descubiertas de forma incidental. A, 1.a imagen del lbulo izquierdo del hgado y B, La imagen del lbulo heptico derecho muestran masas hepticas ecognicas focales con halos hipoecognicos definidos. Ni la tomografa computarizada ni la resonancia magntica fueron diagnsticas. La biopsia heptica demostr adenomas con una zona clara de atrofia alrededor de la masa responsable del halo en la ecografa.
Fig. 4-63. Patrones de enfermedad heptica
metastsica. A, Nodulo hipoecognico; clsico de tumores de la mama,

como en este caso, del pulmn y del melanoma. B, Lesin en diana. C, Ecognico; clsico de tumores primarios de colon, neuroendocrinos y vasculares. I), E y K, Difuso y extenso. I), Masas isoecognicas con halos hipoecognicos. clsicos de tumores primarios gas trointestinales. E, Necrtico y ecognico. clsico de tumores primarios gastrointestinales. E. Hipoecognico. clsico para tumores de mama, pulmn y el melanoma. como en este caso. G, Calcificaciones visualizadas como mltiples calcificaciones anulares puntiformes diminutas que 110 tienen sombra. H, Calcificado, con una gran agrupacin de material ecognico con sombra; clsico del adenocarcinoma productor de mucina, condrosarcoma y osteosarcoma. I, Necrtico. clsico de tumores primarios vascula rizados como el sarcoma de intestino delgado.pies ndulos hiperecognicos pequeos y perifricos
Van Sonnernberg et al.221 evaluaron los hallazgos ecogrficos del traumatismo heptico agudo (< 24 horas tras la lesin o una colangiografa transheptica) y determinaron que la hemorragia fresca era ecognica (Fig. 4-67)221. Dentro de la primera semana, la laceracin heptica se hace ms hipoecognica y distinguible como resultado de la reabsorcin del tejido desvitalizado y la entrada de lquido intersticial. A las dos tres semanas, la laceracin se hace cada vez ms indistinguible como resultado de la reabsorcin del lquido y el relleno de los espacios con tejido de granulacin 22".
(Fig. 4-65)24"-2'7. Debido al aspecto inespeefieo de la enfermedad heptica metastsica. se utiliza ampliamente la biopsia guiada con ecografia para establecer un diagnstico tisular primario. Adems, la ecografia es un excelente medio para monitorizar la respuesta a la quimioterapia en los pacientes oncolgicos.
CIRUGA HEPTICA Trasplante heptico

El trasplante heptico ortotpico se realiza para eliminar una enfermedad irreversible cuando han fracasado los tratamientos mdicos y quirrgicos ms conservadores 222. El procedimiento tiene el potencial de restaurar el estilo de vida normal del paciente. Las indicaciones comunes para el trasplante en adultos son: cirrosis, en especial secundaria a hepatitis crnica activa: hepatitis aguda fulminante; errores
PATRONES COMUNES DE LA ENFERMEDAD METASTSICA HEPTICA

Metstasis ecognicas Tracto gastrointestinal Carcinoma hepatocelular Primarios vasculares Carcinoma de clulas de los islotes Carcinoide Coriocarcinoma Carcinoma de clulas renales Metstasis hipoecognicas Cncer de mama Cncer de pulmn Linfoma Patrn en diana o en ojo de buey Cncer de pulmn Metstasis calcificadas Frecuentes Adenocarcinoma mucinoso Menos frecuentes Sarcoma ostcognico Condrosarcoma Teratocarcinoma Neuroblastoma Metstasis qusticas NecrosisSarcoma Patrones con crecimiento qustico Cistoadenocarcinoma de ovario Carcinoma mucinoso de colon y pncreas
TRAUMATISMO HEPTICO
El abordaje del tratamiento de la lesin heptica contusa se est haciendo ms conservador. Se indica la exploracin quirrgica para pacientes en shock o hemodinmicamente inestables21". En los pacientes hemodinmicamente estables. muchas instituciones realizan inicialmente una TC abdominal para evaluar la extensin del traumatismo heptico. La ecografia tambin se puede utilizar para monitorizar de forma seriada la curacin. El lugar predominante afectado en el traumatismo contu so es el lbulo derecho; en particular, el segmento posterior21'1. En las series del estudio de Foley el al.22". el tipo de lesin ms comn fue la laceracin perivascular paralela a las ramas de las venas hepticas derecha y media y las ramas anterior y posterior de la vena porta derecha. Otros hallazgos fueron hematomas subcapsulares, pericapsulares o aislados, fractura heptica (que se define como una laceracin que se extiende entre dos superficies viscerales), laceraciones que afectan al lbulo izquierdo y hemoperitoneo (Fig. 4-66)220. Pocas veces se identifican infartos hepticos tras un traumatismo heptico contuso debido al doble aporte sanguneo heptico.
Patrones inllltrativos Cncer de mama Cncer de pulmn Melanoma maligno
innatos del metabolismo; colangitis esclerosante; sndrome de Budd-Chiari y hepatoma local pero irresecable 2 " 22>. Como tratamiento de la enfermedad metastsica. el trasplante es controvertido y habitualmente no se realiza. F.l procedimiento quirrgico en el receptor incluye: hepatectoma, re vascularizacin del nuevo hgado, hemostasia y reconstruccin biliar22'. Aunque los detalles de la ciruga estn ms all del mbito de este libro, es relevante para la ecografia que tanto los injertos arteriales como venosos obtenidos del donante, se pueden utilizar para lograr anastomosis vasculares en situaciones complicadas. Tras el trasplante es necesaria la inmunosupresin para evitar el rechazo del hgado. La inmunosupresin ptima minimiza el rechazo sin potenciar la infeccin.
Las complicaciones del trasplante heptico incluyen: rechazo, trombosis o fuga vascular, estenosis o fuga biliar, in-
Fig. 4-64. Colangiocarcinoma heptico en dos pacientes distintos. A. La

infiltracin difusa del parnquima heptico puede ser sulil como en este caso. Sin embargo, el hgado es bulboso y existen innumerables y diminutos focos parenquimatosos ecognicos. El diagnstico se confirm mediante una biopsia heptica transyugular sin gua. II, La invasin de las tradas poriales se muestra como un engrosamiento e inhomogeneidad del tejido que rodea las ramas de la vena porta, una forma de manguito peri portal.
Fig. 4-65. Metstasis difusas; sarcoma de Kaposi. \, Las imgenes ecogrficas sagital y 1$ transversal, muestran una infiltracin tumoral periportal hipoecognica
fflecha.v). (De Towers MJ. Withers CE. Kachlis AR. el ai. Ultrasound diagnosis of hcpatic Kaposi sarcoma. J Ullra- sournl Med 1991; 10: 701).
leccin y neoplasia. Las manifestaciones clnicas de cada una de ellas no siempre estn claras. En particular, la estenosis biliar y el rechazo, pueden producir manifestaciones similares que incluyen una funcin heptica anormal. El rechazo es la causa ms comn de disfuncin heptica tras el trasplante y afecta a la mitad de los
receptores de trasplantes. El rechazo es un diagnstico clnico que se confirma mediante biopsia heptica. El examen con escala de grises y Doppler no ha demostrado ser sensible ni especfico para sugerir este diagnstico y su papel en pacientes con disfun-
Fig. 4-66. Hematoma subcapsular postraumtico.

Las imgenes sagital A, y transversal B, del lbulo heptico derecho muestran una coleccin lquida con forma de banda, contenida e hipoecognica. rodeando e improntando el parnquima heptico.
Fig. 4-67. Sangrado agudo en la cavidad peritoneal
tras una biopsia con muestra. A, Imagen de la zona de la

biopsia que muestra una pequea rea ecognica en el parnquima compatible con un hematoma inlraparenquimatoso agudo. B. I.a imagen sagital del lbulo derecho muestra un grueso anillo de hematoma perifrico fresco {flecha) entre la superficie heptica y la pared abdominal suprayacente. listo se puede pasar por alto fcilmente en la ecografa si no se reconoce el potencial lquido ecognico de un sangrado agudo.cin heptica es eliminar otras causas
diferentes de reeha>14 ->->s

7.0
Las complicaciones vasculares incluyen: trombosis, estenosis y seudoaneurismas anastomticos arteriales. La trombosis vascular puede afectar a la arteria heptica, la vena porta o menos comnmente, a la vena cava inferior y la aorta. La trombosis arterial heptica afecta aproximadamente del 3% al 10% de los receptores de trasplantes y puede producir isquemia e infarto parenquimatoso o estenosis biliar y necrosis22''. La oclusin precoz de la arteria heptica antes de que se desarrolle circulacin colateral es una amenaza vital con una mortalidad alta, que necesita un retrasplante inmediato. La trombosis de la VCI se produce ms comnmente en pacientes con un diagnstico inicial de sndrome de Budd-Chiari. Las complicaciones biliares, incluyendo la estenosis y la l uga, afectan aproximadamente al 15 % de los receptores de trasplantes227. Como la arteria heptica es el nico aporte sanguneo de los conductos biliares en los pacientes trasplantados, la identificacin de una estenosis del conducto biliar es una indicacin para evaluar la permeabilidad de la arteria heptica. Con las estenosis biliares estn significativamente asociadas la oclusin arterial heptica, la colangitis esclerosante primaria pretrasplante. la coledocoyeyunostoina, la colangitis en la biopsia heptica y la edad joven "* "'1. La infeccin est potenciada en los pacientes con Iras- plante heptico por la inmunosupresin y el prolongado procedimiento operatorio. Una respuesta inmune alterada disminuye las manifestaciones clnicas de la sepsis. Por lo tanto, se debera sospechar de todas las colecciones lquidas identificadas ccogrficamentc y est indicado realizar una aspiracin percutnea. La neoplasia puede afectar a los pacientes con trasplantes hepticos bien como tumor recurrente, en especial el carcinoma hepatocelular o como una nueva neoplasia potenciada por la inmunosupresin, en especial el linfoma no-Hodgkin (Fig. 4-6K) 2"'. Se debera considerar el desarrollo neoplsico en todos los pacientes trasplantados si se identifican nuevas masas en el abdomen o en el hgado. Con frecuencia, estos tumores tienen un curso fulminante, rpidamente progresivo. La evaluacin ecogrfica y la evaluacin Doppler son crticas en la evaluacin no invasiva, tanto preoperatoria como postoperatoria, de receptores de trasplantes hepticos. La evaluacin ecogrfica
preoperatoria tiene como objetivo una apropiada seleccin del paciente y lina regulacin del tiempo de trasplante e incluye una evaluacin general del abdomen para detectar cualquier hallazgo que pudiera alterar la seleccin del paciente, como un gran aneurisma de la aorta abdominal o una enfermedad maligna extraheptica. El tamao y la morfologa del hgado se evalan para determinar la naturaleza y extensin de la enfermedad heptica. La evaluacin vascular es crtica, incluyendo la evaluacin de la permeabilidad y el calibre de la vena porta; la direccin del flujo venoso portal; la presencia de colaterales venosas. transformacin cavernomatosa de la vena porta o ambas; la anatoma de la arteria heptica y el tamao y permeabilidad de la vena cava inferior. De los anteriores, la identificacin de trombosis de la vena porta o un calibre portal muy fino, por ejemplo, no impediran el trasplante. Sin embargo, el cirujano debera tomar venas del donante para permitir una adecuada anastomosis. Si la vena porta no se evala adecuadamente mediante ecografa. se recomienda un examen arteriogrfico o con RM. La evaluacin postoperatoria incluye una ecografa basal. que normalmente se realiza poco despus de la ciruga. Las ecografas adicionales se hacen por indicaciones especficas ms comnmente, dolor abdominal, fiebre y pruebas de funcin heptica anormales. El conocimiento del procedimiento quirrgico es esencial, incluyendo las anastomosis vasculares y la utilizacin de injertos, cualquier reduccin del hgado donante causada por incompatibilidad del tamao, detalles de la anastomosis bilioentrica y complicaciones intraoperatoras como el sangrado. La ecografa debera incluir211: Evaluacin del parnquima heptico con estudio de cualquier anormalidad focal o difusa, el aspecto de las reas periportales y el volumen heptico. La oclusin vascular. complicada con isquemia o gangrena heptica, puede producir una imagen variable, aunque de forma tpica se ven regiones hipoecognicas que progresan a grandes reas de necrosis licuefactiva (Fig. 469). Las grandes bolsas de gas dentro del parnquima heptico necesitan una angiografa (Fig. 4-70). La infeccin, el absceso y los tumores hepticos tienen un aspecto idntico en el hgado normal y en el trasplantado. El trasplante relacionado con el linfoma no-l lodgkin frecuentemente aparece como una gran masa hipoecognica en la regin de la porta Iwpalis (Fig. 4-68). Estas masas pueden confundirse con masas inflamatorias y se recomienda la biopsia si se sospecha una neoplasia 2'2. Se puede producir una reduccin heptica con el rechazo crnico. la oclusin vascular o la inflamacin crnica. Evaluacin del conducto biliar por si existe dilatacin de los conductos biliares intrahepticos o extrahepticos, ev idencia de una estenosis del conducto biliar o de ambos (Fig. 4-71). Evaluacin de colecciones lquidas intraabdominales para determinar su (amao, morfologa y localizacin. Estas pueden ser hematomas, abscesos, bilomas, sentinas o
seudoaneurismas. En casos dudosos, la aspiracin guiada con ecografa es lo que ms ayuda a determinar la naturaleza de una coleccin lquida identificada. Evaluacin de la permeabilidad vascular con inspeccin directa de los vasos (vena porta, arteria heptica y vena cava inferior) para trombos y estudio Doppler. Se deberan estudiar la arteria heptica y la vena porta principal, as como sus ramas principales derecha e izquierda para evilar pasar por alto oclusiones segmentarias. Tanto la arteria heptica como la vena porta, las venas hepticas y la vena cava inferior son susceptibles de estenosis as como de trombosis. En el Doppler color, las estenosis mostrarn aliasing en el lugar de la estenosis debido a la alta velocidad del flujo que atraviesa el segmento estrechado (Fig. 4-72). Se sospecha la estenosis de la arteria heptica si se documenta una
Fig. 4-68. Enfermedad linfoproliferativa complicando un trasplante heptico
en un paciente de 46 aos de edad aproximadamente seis meses despus de la ciruga. La biopsia demostr grandes clulas de linfoma. A, La imagen ecogrfica transversal muestra una masa slida hipoecognica en la porta hepatis que comprime la vena porta. B. El corte de tomografa computa rizada realzada confirma la masa de baja densidad y la afectacin de la vena porta. C, I .a masa produce un marcado estrechamiento de la vena porta. I). La forma de la onda del espectro de la vena porta obtenido al mover el cursor a travs de la zona estrechada confirma una estenosis focal con un aumento triple de la velocidad, de 20 cm/s a 60 cm/s.
velocidad focal mayor de 200 cm/s a 300 cm/s con turbulencia en o distal a la estenosis (Fig. 4-73):u. Adems, tambin se puede ver un patrn parvus tardus de la seal arterial intraheptica (Figs. 4-73 y 4-74). Dodd et al.2,4 describen los parmetros de la forma del espectro arterial heptico para detectar estenosis distales no visualizadas de la arteria heptica y la oclusin total con colaterales hacia el hgado. Utilizando un ndice de resistencia umbral menor de 0.5 y un tiempo de aceleracin sistliea lento de ms de 0,08 s. lograron una sensibilidad y especificidad del 73% para detectar una enfermedad arterial heptica marcada (estenosis o trombosis). Los seudoaneurismas en la zona anastomtica de la arteria heptica son complicaciones bien documentadas del trasplante heptico. Su deteccin con la escala de grises puede ser obvia y sencilla, demostrando 1111 rea qustica en continuidad con la artera heptica. Ms a menudo, aparecen como una coleccin
lquida inespecfica entre la porta hepatis y la regin del tronco celaco (Fig. 4-75). Si no se sospecha su naturaleza vascular, pueden ser pasados por alto f
cilmente: por lo tanto, recomendarnos la evaluacin con Doppler color de todas las colecciones lquidas detectadas ecogrficamente postrasplante heptico. Con Doppler color, los patrones de la forma de la onda de los seudoaneurismas arteriales hepticos son variables y dependen del tamao de la abertura que alimenta al aneurisma. El flujo interno puede ser lento y monofsico ya que la sangre circula lentamente a travs del aneurisma (Fig. 4-75. D ) . Sin embargo, normalmente existe un chorro pulstil de alta velocidad en el punto de entrada (Fig. 4-75, O. I-a evaluacin
Fig.
4-69. Trasplante heptico, infarto del lbulo izquierdo. A. La imagen

ecogrfica transversal muestra una tpica regin geogrfica en el segmento lateral izquierdo con una vaga extensin a lo largo de la vena porta. B, Corte confirmatorio de tomografa computarizada.
ptima puede requerir la alteracin de la escala de color para detectar las variedades de flujo dentro de la lesin.
Fig. 4-XO. Trasplante heptico, gran cantidad de
gas venoso portal asociado con infarto heptico. A, La Cortocircuitos portosistmicos

Los cortocircuitos portosistmicos quirrgicos se realizan para descomprimir el sistema portal en pacientes con
imagen ecogrfica sagital del lbulo izquierdo muestra lneas ecognicas brillantes en la periferia del hgado. B, F.l corte de tomografa computarizada muestra la configuracin ramificada dentro del lbulo izquierdo con una gran bolsa confluente en el lbulo derecho asociado a un infarto masivo
.hipertensin portal. Los cortocircuitos portosistmicos creados
quirrgicamente ms comunes incluyen: mesocava, esplenorrenal distal (Warren), Seudoaneurismas mesoauricular y portocava. La ecografa Doppler dplex y la imagen con Doppler color parecen ser mtodos no invasivos fiables para la evaluacin de
Estenosisarteria heptica, venas hepticas y pona. VC1
Fig. 4-71. Complicacin de trasplante hep tico; estenosis de la anastomosis biliar con clculo en la via biliar intraheptica. I .a imagen
ecogrfica transversal de la porta hepatis muestra la vena porta y un conducto heptico derecho dilatado en la parte anterior.
Mltiples grupos de material ecognico llenan el conducto.
i V j t f -A I
1 4 v
'M
la permeabilidad del cortocircuito o trombosis2'5 :,s. Ambas modalidades son efectivas para evaluar los cortocircui-
EVALUACIN POSTOPERATORIA DE LOS RECEPTORES DE TRASPLANTES HEPTICOS

Evaluacin del parnquima heptico Anormalidad difusa o focal Volumen Atencin especfica a: Infartosegmento(s) o lbulo(s) hipoecognicos gas pare Neoplasiamasa nqu i matoso
Infeccin oportunistamasa o absceso Evaluacin de los conductos biliares Conductos intrahepticos o extrahepticos dilatados Evidencia de estenosis Evaluacin de colecciones lquidas Hematomas Abscesos Bilomas Se rom as Seudoaneurismas Evaluacin del estado vascular Trombo
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Fig. 4-73. Estenosis de la arteria heptica. A, La forma

de la onda espectral de la artera heptica intraheptica muestra una forma de onda parvus tardas con un tiempo de aceleracin prolongado de 220 ms y un bajo IR de 0,4. B, La exploracin del vaso ms proximalmente muestra un segmento focal de alta velocidad con aliasing. P.l componente parvus tardas solo, ya constituye una prueba positiva
CORTOCIRCUI La hallazgos Los tcnicaDoppler de TOS realizacin tras un procedimiento del TIPS PORTOSISTM requiere normal un acceso ICOS transyugular hacia INTRAHEPTIC la vena cava inferior OS incluyen: alta velocidad, infraheptica flujo sanguneo turbulento TRANSYUGUL con seleccin la vena (pico medio de de velocidad ARES
sistlica cm/s a que heptica de 135 ptima, 200 cm/s)244 en su ngulo basndonos y dimetro suele ser la vena heptica derecha.
tos portocava, mesoauricular y mcsocava . La permeabilidad del cortocircuito se confirma al demostrar Unjo en la zona anastomtica. Si no se puede visualizar la anastomosis, el flujo portal hepatfugo es un signo indirecto de permeabilidad235236 . Las comunicaciones esplenorrenales distales son particularmente difciles de examinar con ecografia Doppler dplex debido a que el gas intestinal suprayacente y la grasa dificultan la colocacin exacta del cursor Doppler2'7 2W. El Doppler color visualiza ms fcilmente la localizacin de
las ramas esplnica y renal de los cortocircuitos Warren. La rama esplnica se ve mejor desde un acceso subcostal izquierdo. mientras que la vena renal izquierda se estudia de forma ptima a travs del flanco izquierdo. En el estudio de Grant et al. 237, la ecografia Doppler color dedujo correctamente la permeabilidad o trombosis de las 14 comunicaciones esplenorrenales mediante la evaluacin del finjo en ambas ramas del cortocircuito.
Despus Los de seleccionar cortocircuitos la portosistmicos vena porta con intrahepticoso ecografia fluoroscopia transyugulares (TIPS) Doppler. se pasa son una los que se aguja de han puncin desarrollado transyums recientemente gular desde la vena y ahora es lahacia heptica tcnica lams vena de moda intraheptica porta para aliviary se la hipertensin crea el cortocircuito. portal Se sintomtica, dilata el tracto hasta un especficamente dimetro aproximado las varide ces mm. con 10 monitorizando sangrado el gastrointestinal gradiente de presin y menos de la a menudo, la ascitis refractaria. Se realizan percutneamente mediante la insercin de un endoprtesis metlica expandible, teniendo menos morbilidad y mortalidad que los
Fig. 4-74. Trasplante heptico, estenosis del conducto biliar asociado con oclusin de la arteria heptica.
A, La imagen eeogrfiea muestra una dilatacin Je los conductos biliares intrahepticos adyacentes a la vena porta en las tradas portales. 15, La CPRE muestra estenosis y dilatacin proximal. C, El cursor Doppler en la arteria heptica muestra I), una seal parvas lardas con un tiempo de elevacin lento y un IR bajo. E, F.l arteriograma demuestra una arteria heptica ocluida. I'', La radiografa retrasada muestra la circulacin arterial colateral hacia el hgado que explica la forma
anormal de la onda en el Doppler.
Fig. 4-76. TIPS. A, La imagen Doppler color del TIPS muestra flujo por todas las partes del cortocircuito, dirigido apropiadamente hacia el corazn con un
Fig. con 4-75. Seudoaneurisma arteria heptica patrn turbulento. B. La velocidad en la parte media del cortocircuito el ngulo corregido es normal, dede 150 la cm/s. en un hgado trasplantado. A. I.a imagen ecogrfica transversal muestra el hgado. Existe una masa qustica subheptica. B, El Doppler color muestra la naturaleza vascular del quiste. C, La forma de la onda espectral muestra un chorro arterial pulstil de alta velocidad en el punto de entrada al aneurisma. D, El flujo dentro de la masa es de baja velocidad y monofsico. E. La arteriografa demuestra el falso aneurisma mictico.
travs de la endoprtesis y flujo hepatfugo en las ramas venosas portales intrahepticas, ya que el parnquima heptico drena a travs del cortocircuito en la circulacin siste- mica (Fig. 4-76). Tambin es una observacin normal el aumento del pico de la velocidad sistlica de la arteria heptica. La tcnica de la evaluacin ecogrfica debera incluir la medicin de las velocidades en la endoprtesis en tres puntos a lo largo del mismo, as como la evaluacin de la direccin del flujo en la vena porta intraheptica y en la vena heptica implicada. Las complicaciones detectadas ecogrflcamcnte incluyen: Oclusin de la endoprtesis. Estenosis de la endoprtesis.
varias conexiones de biopsia que permiten la observacin contina de la aguja as como su seguimiento por el trayecto predeterminado. De forma alternativa, muchos radilogos experimentados prefieren la tcnica de mano libre. Utilizando la gua ecogrfica, incluso las masas pequeas (2.5 cm) pueden ser sometidas a biopsia con xito 24''. La gua ecogrfica tambin se puede utilizar en la aspiracin y el drenaje percutneo de las colecciones hepticas lquidas complicadas. Se ha utilizado la inyeccin de etanol percutnea con gua ecogrfica en el tratamiento del carcinoma hepatocelular y de las metstasis hepticas250 251.
MALA FUNCIN DEL TIPS: SIGNOS ECOGRFICOS

Signos directos No hay flujo Compatible con trombosis u oclusin del cortocircuito Flujo de baja velocidad En especial en el extremo venoso portal del cortocircuito
Estenosis venosa heptica. La mala funcin est sugerida por: No hay flujo, compatible con trombosis u oclusin del cortocircuito. Velocidad del flujo lenta (en especial en el extremo portal del cortocircuito) menor de 50 cm/s o 60 cm/s, sugestivo de estenosis del cortocircuito ms all de ese punt0
Cambios en el pico de velocidad del cortocircuito Aumento o disminucin de la lnea basal de 50 cm/s Reflujo en vena heptica Flujo venoso portal intraheptico hepatpeta Signos secundarios Reacumulacin de la ascitis Reaparicin de las varices Reaparicin de la vena paraumbilical recanalizada
2*t.245
Un cambio en el pico de velocidad del cortocircuito, con aumento o disminucin de la lnea basal de 50 cm/s2'"'. Inversin del flujo en la vena heptica lejos de la vena cava inferior, lo que sugiere una estenosis de la vena heptica217. Flujo venoso portal intraheptico hepatpeto. Signos secundarios que incluyen: reacumulacin de la ascitis. reaparicin de las varices y reaparicin de la vena paraumbilical recanalizada.
ECOGRAFA INTRAOPERATORIA
La ecografa intraoperatoria es actualmente una aplicacin establecida de la tecnologa ecogrfica. El hgado expuesto se explora con un transductor de 7.5 MHz. estril o cubierto con una funda estril. Se ha encontrado que la ecografa intraoperatoria cambia la estrategia quirrgica del 31 % al 49 % de los pacientes sometidos a reseccin heptica, ya sea al permitir una reseccin ms precisa o al indicar la inoperabilidad a causa de masas insospechadas o invasin ve-
BIOPSIA HEPTICA PERCUTNEA

La biopsia percutnea de la enfermedad maligna que afecta al hgado tiene una sensibilidad mayor del 90"/t en la mayora de las series24*"4''. Las contraindicaciones relativas de una biopsia percutnea son: una ditesis hemorrgica incorregible, una ruta de acceso insegura y un paciente que no coopera de manera adecuada. La gua ecogrfica permite la observacin en tiempo real de la punta de la aguja as como su avance en la lesin. Se han desarrollado
AGRADECIMIENTO
A los autores les gustara agradecer a Rose Baldwin su ayuda en la preparacin de este captulo.
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E S Q U E M A D E L C A P T U LO
EMBRIOLOGA Y ANATOMA TCNICA ECOGRFICA ECOGRAFA DEL BAZO PATOLOGA DEL BAZO A Masas P slidas T Traumatismo U L O 5 Esplenomegalia Anomalas focales C Quistes esplnico
Baz o
John R. Mothieson, M. D., F.R.C.P.C. Peter L. Cooperberg, M.D., F.R.C.P.C.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ANOMALAS CONGNITAS PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS ERRORES Dado que el bazo normal tiene una ecogenicidad uniforme, las anomalas se ponen de manifiesto con claridad. De modo similar, las colecciones lquidas periesplnicas v otras alteraciones son fcilmente identificables. lis rara la evaluacin ecogrfica inadecuada del bazo y estructuras contiguas. Ocasionalmente. dado que el bazo est localizado alto en el cuadrante superior izquierdo, pueden aparecer dificultades. I.a sombra de las costillas, el gas intestinal adyacente y el pulmn en el ngulo costofrnico. pueden dificultar la visualizacin de estructuras ms profundas. Se necesita habilidad y persistencia para salvar estos obstculos.
EMBRIOLOGA Y ANATOMA
En pacientes con esplenomegalia palpable o traumatismo en el cuadrante superior izquierdo, las tcnicas de imagen de dicha regin son indispensables para el diagnstico o deteccin de anomalas esplnicas. Aunque en muchos centros la tomografa computarizada es la tcnica de eleccin para evaluar el bazo y las estructuras adyacentes, los ultrasonidos pueden ser particularmente tiles en la primera fase de la investigacin as como en el seguimiento de anomalas sospechadas o confirmadas. Concretamente, a travs del uso del formato sectorial de tiempo real, el bazo y otras estructuras del cuadrante superior izquierdo pueden examinarse con facilidad sin que el paciente tenga que ser movido. Si es necesario, el examen puede llevarse a cabo utilizando un aparato de ultrasonidos porttil. Embriolgicamente, el bazo se origina de un conglomerado de clulas mesenquimales localizado entre las capas del mesenterio dorsal, el cual conecta el estmago a la superficie peritoneal posterior sobre la aorta (Fig. 5-1. A). Estas clulas mesenquimales se
diferencian para formar la pulpa esplnica. las estructuras tic tejido conectivo y la cpsula del bazo. La arteria esplnica penetra en el bazo primitivo y las ramas arteriolares, a travs del tejido conectivo, en los sinusoides esplnicos. Cuando el estmago del embrin rota 90 en su eje longitudinal, el bazo y el mesenterio dorsal son desplazados hacia la izquierda a lo largo de la curvatura mayor del estmago (Fig. 5-1. li). La base del mesenterio dorsal se fusiona con el peritoneo posterior sobre el rion izquierdo, dando lugar al ligamento esplenorrenal. Esto explica porqu, aunque el bazo es intraperitoneal, la arteria esplnica entra desde la va retroperitoneal al ligamento esplenorrenal (Fig.51, C).
1 55
En la mayora de adultos, una porcin de la cpsula esplnica est firmemente adherida al mesenterio dorsal, fusionado por delante del rion izquierdo, dando lugar a la llamada rea desnuda del bazo. El tamao del rea desnuda esplnica es variable, pero habitualmente ocupa menos de la mitad de la superficie posterior esplnica (Fig.5-2). Este rasgo anatmico es anlogo al rea desnuda del hgado y de modo similar. puede ser de utilidad para distinguir colecciones lquidas pleurales de las intraperitoneales El bazo del adulto normal es convexo superolateral- mente, cncavo inferomedialmente, y presenta un patrn ecognico muy homogneo. El bazo se sita entre el fundus gstrico y el diafragma, con su eje mayor en la lnea de la dcima costilla izquierda. La superficie diafragma- tica es convexa y est habitualmente situada entre la novena y la undcima costillas. La superficie visceral o in- ferotnedial presenta suaves improntas donde contacta con el estmago, rion izquierdo, pncreas y flexura esplnica. F.I bazo se encuentra suspendido por el ligamento esplenorrenal, el cual est en contacto con la pared peritoneal posterior y el ligamento frenoclico izquierdo, y por el ligamento gastroesplnico. El ligamento gastroesplnico est compuesto por dos capas del mesenterio dorsal, las cuales separan el saco menor posteriormente del saco mayor anteriormente. El bazo del adulto mide una media de 12 cm de largo. 7 cm de ancho y 3 cm a 4 cm de grosor, con un peso medio de 150 g, oscilando entre 80 g y 300 g. Un bazo normal disminuye en peso y tamao al avanzar la edad. Este aumenta ligeramente durante la digestin y puede variar de tamao de acuerdo con el estado nutricional del organismo. Las funciones esplnicas incluyen fagocitosis, hematopoyesis fetal, linlbpoyesis en el adulto, respuesta inmune y almacenamiento de eritrocitos. Bajo una variedad de situaciones, incluyendo error quirrgico, el bazo puede ser extirpado. Es frecuente que las personas vivan sin problemas sin el bazo. Sin embargo, sobre todo en nios, la respuesta inmune puede verse deteriorada, especialmente frente a las bacterias encapsuladas. Ultimamente, la tendencia quirrgica es hacia la preservacin esplnica en la medida de lo posible.
Una excesiva inspiracin, introduce aire en el pulmn situado en el ngulo costofrnico lateral y puede dificultar su visualizacin. Una moderada inspiracin deprime la porcin central del hemidiafragma izquierdo, desplazando el bazo inferiormente de modo que podemos visualizarlo (Fig.5-3). F.I plano de seccin debe entonces desplazarse posterior y anteriormente para ver la totalidad del volumen del bazo. Nosotros pensamos que un examen completo en el plano coronal de seccin es muy sensible para detectar cualquier lesin del bazo o los alrededores y determinar el tamao esplnico. Si se aprecia una alteracin en el bazo o en sus alrededores se pueden emplear otros planos de corte. Un plano oblicuo a lo largo del espacio intercostal puede evitar la sombra de las costillas (Fig. 5-4). Dado que el eje mayor del bazo se sita oblicuamente, este plano de corte, es tambin conveniente cuando el polo superior se localiza posterior al inferior. Un plano de corte transverso, mediante aproximacin intercostal, nos ayuda a localizar una lesin anterior y posterior en el seno del bazo. En este punto, especialmente para los principiantes, debemos enfatizar que el vrtice de la imagen sectorial est siempre localizado en la parte alta de la pantalla. Sin embargo, en una imagen transversal intercostal, la parte alta de la pantalla (el vrtice del sector), se sita ahora a la izquierda del paciente. El lado derecho de la imagen sectorial es posterior y el lado izquierdo anterior. Para mirar adecuadamente la imagen, tendramos que rotarla 90 grados en la direccin de las agujas del reloj o girar nuestra cabeza los mismos grados en sentido contrario. Si el bazo no est aumentado y no est rodeado por una gran masa, la visualizacin desde una posicin anterior (como haramos para visualizar el hgado) no es til, por la interposicin de gas del estmago y de la flexura esplnica del colon 2. Sin embargo, si el paciente tiene un hgado relativamente grande, podemos ser capaces de visualizar el bazo a travs del lbulo heptico izquierdo y del estmago colapsado: imagen anloga a la que vemos en un corte transversal de TC del abdomen superior. Adems, si el bazo est aumentado o hay una masa en el cuadrante superior izquierdo, el bazo puede visualizarse mediante abordaje anterior (Fig. 5-5 de la pg. 161). Si hay lquido libre intraperitoneal alrededor del bazo o si hay un derrame pleural izquierdo, el bazo puede visualizarse incluso mejor por va anterior. A menudo, es til girar al paciente sobre su lado derecho 45 o incluso 90 de modo que podamos abordar el bazo ms posteriormente. Nosotros nunca utilizamos la posicin en decbito prono. Generalmente, empleamos los mismos parmetros tcnicos establecidos para la ganancia, tiempo de compensacin de la ganancia y potencia, que para el examen de otros rganos del abdomen superior. Dado que el bazo es una estructura superficial y generalmente presenta poca absorcin del sonido, recomendamos un transductor de 5 MI Iz y longitud media. Aunque pueden utilizarse sondas sectoriales mecnicas, con o sin transductores multielemcnlo anulares, o sondas sectoriales de activacin progresiva, normalmente utilizamos transductores curvilneos. Hay una ligera desventaj
TCNICAS DE IMAGEN
Todos los exmenes rutinarios ecogrficos abdominales, independientemente de las indicaciones, deben incluir al menos una visin coronal del bazo y del polo superior del rion izquierdo. Esta imagen se obtiene fcilmente con el ecgrafo en tiempo real, particularmente usando el formato sectorial. La forma ms frecuente de visualizar el bazo es manteniendo al paciente en decbito supino. Se sita el transductor en un espacio intercostal izquierdo bajo y en un plano coronal y posterior. El paciente se examinar en varios grados de inspiracin para maximizar la ventana esplnica.
i^&aa!
Fig. 5-1. Dibujos esquemticos axiales del abdomen superior mos trando el
desarrollo embriolgico de la anatoma esplnica.
A, Embrin de cuatro a cinco semanas. El mesenterio anterior al estmago (ES) es el mesenterio ventral. Posterior al estmago est el mesenterio dorsal (MD). El bazo y el pncreas se desarrollan en el seno del mesenterio dorsal. El mesenterio dorsal est dividido en dos porciones por el bazo: el ligamento gaslroesplnico anteriormente y el ligamento esplenorrenal posteriormente. El pncreas (Pl todava no es retroperitoneal y permanece en el seno del mesenterio dorsal. El mesenterio ventral est dividido anteriormente en ligamento falciforme (LE) y ligamento gastroheptico u omento menor (OM) y posteriormente por el hgado (H). B, Embrin de ocho semanas. El estmago rota en el sentido de las agujas del reloj desplazan do el hgado al a derecha y el bazo a la izquierda. La porcin del mesenterio dorsal que contiene al pncreas, los vasos espemeos y el bazo comienza a fusionarse con la superficie retroperitoneal anterior, dando lugar al ligamento gaslroesplnico y al rea desnuda esplnica. Si la fusin es incompleta, el bazo quedar unido al retroperitoneo por un mesenterio largo, dando lugar al bazo mvil o errante. C, Recin nacido. La fusin del mesenterio dorsal es ahora completa, siendo el pncreas completamente retroperitoneal y habindose fusionado una porcin del bazo con el retroperitoneo. Ntese la estrecha relacin de la cola del pncreas con el hilio esplnico. 11. hgado. ES, estmago. B, bazo. P. pncreas. LF. ligamento falciforme. OM, omento menor o ligamento gastroheptico. Rl. rion izquierdo. Rl). rion derecho. Ao, aorta.
Fig. 5-2. Variabilidad en las relaciones del bazo con la superficie retroperitoneal anterior. Todos estos
pacientes tienen gran cantidad de ascitis. la cual demuestra claramente la extensin del rea desnuda esplnica. A. Kste paciente no tiene rea desnuda. I-.I ligamento esplenorrenal est delimitado en ambos lados por lquido asctico. B. Parte del polo inferior del ba/o est fusionado posteriormente. (', Fil polo inferior del bazo est fusionado al retroperitonco. L). Gran parte del bazo de este paciente est fusionado posteriormente.
contacta con el bazo, pero si el lbulo izquierdo est aumentado, puede introducirse en el cuadrante superior izquierdo anterior al bazo. El fundus gstrico y el saco menor son mediales y anteriores al hilio esplnico. No debemos olvidar que el fundus puede contener gas o lquido. La cola del pncreas se sita posterior al estmago y al saco
Fig. 5-3. Corte coronal de un bazo normal.

El polo inferior aparece oscurecido parcialmente por la sombra de una costilla [flechas). Ntese la textura ecognica homognea.
Ntese la estrecha relacin del bazo con el rion izquierdo. K. en la
exploracin intercostal con los transductores de superficie mayor, pero la calidad de la imagen mejora significativamente con estos transductores. Ks importante darse cuenta de que las costillas son a menudo ms anchas y planas de lo esperado, estrechando los espacios intercostales. Esto puede empeorar de modo importante la
ECOGRAFA DEL BAZO
calidad de las imgenes obtenidas por va intercostal. transversales, el bazo tiene la forma tpica de una coma invertida, con un componente delgado extendindose anteriormente y otro extendindose mcdialmente. Este ltimo puede situarse adyacente o craneal al polo superior del rion y puede improntar el fundus gstrico en las radiografas simples de abdomen o en los estudios bal itados. Al desplazar el plano de corte inferiormente, slo identificamos el componente inferior del bazo. Este puede verse rodeado por un fino halo graso sobre la flexura esplnica en una radiografa simple de abdomen. Tambin puede extenderse por debajo del reborde costal, presentndose clnicamente como un bazo palpable. Sin embargo, cualquier comEs importante reconocer las estructuras anatmicas normales relacionadas con el bazo. El diafragma envuelve posterior. superior y lateralmente al bazo. El hgado normal habitualmente no
Desgraciadamente, este mtodo de evaluacin requiere mayor experiencia que otras tcnicas de imagen y adems es relativamente inexacta. Al igual que para medir otras estructuras del organismo, resulta til establecer medidas que determinen la normalidad. El amplio rango de lo que se considera el tamao normal del bazo en un adulto junto a su forma tridimensional compleja, hacen particularmente difcil establecer 1111 rango de la normalidad en las medidas ecogrficas. Sin embargo, en un estudio de casi 800 adultos normales, encontraron que en el 95% de ellos, la
Fig. 5-4. Importancia del plano de corte. A, Imagen coronal mostrando un oscurecimiento parcial del bazo por el aire del pulmn (A) y por la
sombra de una costilla. B, Corte coronal oblicuo, en lnea con el dcimo interespacio, mostrando una mejor visualizacin del bazo.
menor y adems se aproxima al hilio esplnico, en estrecha relacin con la arteria y la vena esplnicas. El rion izquierdo generalmente se sita medial e inferior al bazo. Una referencia til para identificar el bazo y el hilio esplnico es la vena esplnica. la cual generalmente puede evidenciarse, especialmente cuando aumenta el bazo de tamao. El parnquima esplnico es marcadamente homogneo y por ello tiene una ecogenicidad media o baja y uniforme. Se considera que el hgado es ms ecognico que el bazo pero en realidad, la ecogenicidad del parnquima es mayor en el bazo que en el hgado. Es difcil comparar directamente la ecogenicidad de ambos rganos. La impresin tle que el hgado tiene una mayor ecogenicidad es debida al gran nmero de vasos identificados. Cuando el bazo aumenta, ste puede hacerse ms ecognico, pero 110 podemos diferenciar entre los distintos tipos de esplenomegalia basndonos en el grado de ecogenicidad.
CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA ESCASA O MODERADA

Hipertensin portal Infeccin Sida
CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA MARCADA

Leucemia Linfoma Mielofibrosis
ENTIDADES PATOLGICAS DEL BAZO Esplenomegalia

Con frecuencia, la ecografia se realiza para determinar la presencia o ausencia de esplenomegalia. Si el aumento de tamao del bazo es llamativo, es fcil confirmar la esplenomegalia. Sin embargo, si el aumento de tamao es moderado, puede ser difcil tomar la decisin basndonos nicamente en el estudio ecogrfico. Se han desarrollado tcnicas, para medir secciones seriadas del bazo mediante planimetra y as calcular el volumen del bazo, sumando los valores de cada seccin \ Sin embargo, estas tcnicas 110 han resultado populares. El mtodo ms frecuentemente utilizado es la tcnica del globo ocular: si parece grande lo es (Figs. 5-5 y 5-6). longitud del bazo era menor de 12 cm, la anchura menor de 7 cm y el espesor menor de 5 cm4. Estas medidas pueden ser de utilidad para los casos patolgicos. El bazo es capaz de alcanzar 1111 gran tamao, pudiendo extenderse inferiormente hacia la fosa ilaca izquierda. Tambin puede cruzar la lnea media y presentarse en 1111 plano longitudinal, como una masa inferior al lbulo izquierdo heptico. El diagnstico diferencial de la esplenomegalia es extremadamente largo. Incluye infeccin, neoplasia, infiltracin, traumatismos, discrasias sanguneas, enfermedades de depsito e
hipertensin portal. La ecografia no es habitualmente til en el diagnstico especfico de la esplenomegalia. Sin embargo, el grado de esplenomegalia. puede contribuir a estrechar la lista de diagnsticos diferenciales. Una esplenomegalia escasa o moderada se produce habitualmente por infeccin, hipertensin portal o sida. Una esplenomegalia ms marcada, es generalmente el resultado de alteraciones hematolgicos. incluyendo leucemia y linfoma, as como mononucleosis infecciosa. La esplenomegalia masiva puede verse en la mielofibrosis. Adems, las lesiones focales en el bazo pueden sugerir afectacin linfomatosa. enfermedad metastsica. quistes o hematomas. Alteraciones de otros rganos, como el aumento de tamao de los ganglios linfticos o la afectacin heptica, pueden sugerir linfoma, mientras que la rccanalizacin de la vena umbilical u otra evidencia de colaterales portales sistmicas, como los cortocircuitos esplenorrenales, las varices venosas esplnicas, o la ascitis. pueden establecer el diagnstico de hipertensin portal (Fig. 5-7). No obstante, en muchos casos, la esplenomegalia puede ser el nico hallazgo o slo uno de los mltiples hallazgos inespecficos de la ecografia. Muchos investigadores han intentado cuantificar el grado de fibrosis esplnica o de infiltracin tumoral. mediante el anlisis de los distintos parmetros de la seal ultrasnica reflejada. La medida de la velocidad y de la atenuacin aunque han sido analizados, hoy en da se han desestimado por su escasa utilidad clnica^ .
Alteraciones focales
Quistes. Al igual que los quistes localizados en otros rganos del cuerpo, los quistes espenteos se presentan caractersticamente como
reas libres de ecos, con paredes bien definidas de contornos suaves y con refuerzo acstico posterior. Cuando son pequeos, pueden localizarse en el
Fig. 5-5. Esplenomegalia.
A,Corte transversal del abdomen superior mostrando una aparente continuidad del hgado con un bazo grande a travs de la porcin inferior del abdomen. II, Corte coronal que muestra nicamente la porcin media del bazo, quedando las porciones superior e inferior del mismo fuera del formato sectorial. C, Corte sagital a travs del lbulo izquierdo heptico (L), situndose el bazo (S) aumentado de tamao posterior al estmago y el hgado. Esta es otra forma de presentacin ecogrfica de un bazo aumentado de tamao.
Fig. 5-6. Esplenomegalia.

esplenomegalia (S). L = Hgado.
A, Imagen transversal y B, longitudinal con un Siescape *, que demuestra una marcada
Fig. 5-7. Varices. A y B, Imgenes transversales, y C y D, longitudinales con Doppler. que ponen de manifiesto una esplenomegalia y varices tortuosas en LESIONES QUSTICAS DEL BAZO
la regin medial al bazo.
Quistes infecciosos Quistes postraumticos Quistes congnitos primarios Seudoquistes pancreticos intraesplnicos
comunes para el desarrollo de los quistes hidatdicos. En la pared de los quistes puede identificarse calcio (Fig. 5-9). El diagnstico se alcanza mediante una historia adecuada que incluya el origen geogrfico del paciente, tests serolgicos y la apariencia ecogrfica8,9. La aspiracin percutnea con aguja fina puede ser diagnstica, siempre y cuando el anatomopatlogo haya sido alertado con el fin de buscar los esclex.
seno del parnquima esplnico. Ocasionalmente, pueden crecer llegando a alcanzar gran tamao y hacindose exofticos. siendo entonces difcil apreciar su origen intraesplni- co (Fig. 5-8). Los quistes infecciosos estn causados habitualmente por equinococo. Sin embargo, el bazo es uno de los rganos menos
Los ([distes postraumticos no tienen membrana y tambin se conocen como seudoquistes1". Las paredes de estos quistes, al igual que las de los quistes equinoccicos. pueden calcificarse. Estos quistes pueden contener ecos de bajo nivel correspondientes a cristales de colcsterol o detritus1'. La
Fig. 5-8. Quiste esplnico. Corte coronal del bazo que muestra un quiste de 5 cm de dimetro en la regin biliar del bazo adyacente a la vena esplnica. Este paciente haba sufrido un traumatismo en el cuadrante superior izquierdo del bazo unos aos antes.
Fig. 5-9. Quiste esplnico calcificado. Se aprecia una sombra desde la pared proximal del quiste esplnico. La calcilicacin es incompleta en dicha pared, de modo que los ecos procedentes de la pared profunda pueden verse a travs de la sombra. Tanto los quistes hidatdicos como los postraumticos, pueden mostrar este aspecto cuando se extinguen.
hemorragia en el seno de un quiste tambin puede ocasionar un nivel lquido ecognico (Fig. 5-10)' . Los quistes congnitos primarios, tambin llamados quistes epidermoides, pueden diferenciarse de los quistes postraumticos por la presencia de una pared epitelial o endotelial. Se piensa que los quistes congnitos asientan en los restos embriolgicos de las clulas mesoteliales primitivas del bazo. Los quistes con revestimiento endotelial son raros, c incluyen a los linfangiomas y ms raramente los hemangiomas qusticos \ Los seudoquistes pancreticos que se introducen en el bazo pueden diagnosticarse por la presencia de alteraciones asociadas a la pancreatitis. Los abscesos esplnicos pueden tener una apariencia similar a la de los quistes simples, pero el diagnstico se alcanza con facilidad al combinar los hallazgos clnicos. Frecuentemente, puede verse gas en el seno de un absceso cavitado en el bazo, lo cual apoyar una etiologa infecciosa. Ll gas puede causar una imagen confusa si slo vemos una pequea zona de aumento de la ecogenicidad en el bazo (Fig. 5-11). Sin embargo, puede verse una sombra acstica y/o un artefacto en forma semianular inferior. En casos dudosos, la aspiracin puede ser til para alcanzar el diagnstico l4. Incluso un drenaje con catter, guiado por ecografa, puede ser realizado exitosamente15.
de enfermedades. La lesin focal ms frecuente es el resul tado de infecciones granulomatosas previas, vindose caractersticamente como lesiones ecognicas, brillantes y lcales. con o sin sombra. La histoplasmosis y la tuberculosis son las causas ms frecuentes, aunque tambin pueden verse granulomas esplnicos en pacientes con sarcoidosis (Fig.5- I2)"'17. La calcificacin en la arteria esplnica es bastante comn y no debe ser confundida con calcio en el seno de una lesin (Fig. 5-13). Las masas malignas primarias del bazo son muy raras, aunque se han descrito linfomas primarios y angiosarco- mas lx. La afectacin metastsica del bazo suele ser un fenmeno tardo ms que una forma tic presentacin. Las metstasis esplnicas son ms frecuentes en el melanoma maligno, el linfoma y la leucemia, pero tambin pueden ocurrir en el carcinoma de ovario, mama, pulmn y estmago (Fig. 5-l4)l8 |g. L.as metstasis habitualmente son hipoecognicas aunque pueden ser ecognicas o de ecogenicidad mixta. Los hemangiomas esplnicos se han descrito hasta en un 14 % de pacientes sometidos a autopsia 2" :l. pero la apariencia tpica del hemangioma se ve con mucha menos frecuencia en el bazo que en el hgado. Los hemangiomas suelen ser un fenmeno aislado, pero pueden ocurrir en el marco de otras entidades, como el sndrome de Klippel-Trenaunay- Weber". El aspecto ecogrfico de los hemangiomas es va-
Masas slidas. Las lesiones focales slidas del bazo son raras, pudiendo ser causadas por un gran nmero
riable. pudiendo tener una apariencia ecgnica bien definida. similar a la apariencia tpica del hemangioma heptico (Figs. 5-15 y 5-16). Sin embargo, se han descrito lesiones de ecogenicidad mixta con cavidades qusticas de tamao variable y ocasionalmente se encuentran focos de calcifica-
Fig. 5-11. Absceso esplnico.
A. Corte coronal que muestra una coleccin de gas con sombra sucia ( cabeza tle flecha). B, La TC confirma la presencia de gas y lquido en el bazo.
Fig. 5-10. Quiste esplnico.
A, Imagen tomada con sector lineal. Ntese el quiste esplnico de 8 cm de dimetro (C). Solo existe una pequea porcin de bazo normal en la zona superior y medial. El rion izquierdo est desplazado inferiormente. a la derecha de la imagen. Los ecos de los cristales de colesterol y detritus del interior del quiste simulan una lesin slida. B. La imagen sectorial muestra una capa ms ecgnica en la porcin ms inferior (flechas).
cin2' 2\ Los linfangiomas tambin pueden verse en el bazo mostrando una apariencia similar a los hemangiomas 26. An no se ha demostrado si la RM es til para confirmar el diagnstico de hemangioma esplnico, tal como lo es para los hepticos.
Fig. 5-12. Enfermedad granulomatosa esplnica.

Corte coronal cjiic demuestra diminutos ecos brillantes de 2 mm a 3 mm en el bazo. Hsta apariencia es tpica de la histoplasmosis.
Fig. 5-1 3. Arteria esplnica calcificada.
Corte transversal del bazo que muestra una calcificacin de la arteria esplnica
Fig. 5-1 5. Hemangioma esplnico.
Lesin pequea. redondeada, bien definida y ecognica {Jlechas) en el bazo, que mide 1.4 cm de dimetro. Su apariencia es similar a la apariencia tpica de los hemangiomas hepticos.
discurriendo paralela a la vena esplnica.
Fig. 5- 1 4. Metstasis esplnicas de melano ma
maligno.
Ntense las mltiples lesiones esplnicas (flechas) de gran tamao. La lesin primaria es uu melanoma maligno, una de las fuentes ms frecuentes de metstasis esplnicas.
Fig. 5-16. Hemangiomas esplnicos mltiples. Fl corte coronal demuestra mltiples lesiones ecognicas de distinto tamao en el bazo. Se aprecia una calcificacin de la arteria esplnica adyacente a la vena en el hilio esplnico.
Fig. 5-17. Infarto esplnico. El rea triangular pobre en ecos (flecha) en la porcin superior del bazo representa un infarto. El rea en cua se extiende hasta la cpsula esplnica. anlogo a la densidad en cua pleural que se ve en los infartos pulmonares.
El infarto esplnico es una de las causas ms frecuentes de lesiones focales esplnicas. Si identificamos una lesin hipoecognica. perifrica y con forma de cua, el infarto esplnico debe ser la primera posibilidad diagnstica (Figs. 5 17 y 5-18). Sin embargo, no siempre tienen una apariencia tpica, pudiendo mostrar un aspecto nodular, o cuando la fibrosis progresa, una seal hiperecognica. La evolucin temporal del aspecto ecogrfico de los infartos esplnicos, ha sido estudiada y ha demostrado que la ecogenicidad de la lesin se relaciona con la antigedad del infarto. Los infartos son hipoecognicos o carentes de ecos, en estadios iniciales, progresando con el tiempo a lesiones hiperecognicas 272s. Existen mltiples enfermedades raras que asocian anomalas esplnicas con mucha frecuencia. Por ejemplo, la enfermedad de Gaucher presenta esplenomegalia casi siempre y aproximadamente un tercio de los pacientes tienen nodulos esplnicos simples. Estos ndulos suelen ser lesiones hipoecognicas bien definidas, pero pueden ser hiperecognicas c irregulares o de ecogenicidad mixta2V,3. Dichos ndulos representan reas focales de clulas de Gaucher asociadas a fibrosis e infarto. Raramente la totalidad del bazo se encuentra implicada, mostrando una inhomogeneidad difusa en la ecografia 2''. En pacientes con esquistosomiasis, la esplenomegalia es un hallazgo universal y en un 5 % aun 10 % de los pacientes se identifican ndulos focales hiperecognicos ". Los ndulos mltiples tambin pueden encontrarse en pacientes con infartos esplnicos, particularmente en sujetos
inmunocomprometidos. La apariencia denominada rueda dentro de rueda, se ha descrito en pacientes con candidiasis hepatoesplnica. Se cree que la rueda externa representa un anillo de fibrosis rodeando a la rueda ecgnica interna de clulas inflamatorias y a un rea central necrtica e hipoecognica. Sin embargo, esta apariencia no se ve siempre en la candidiasis esplnica; los ndulos de algunos pa- eientespueden tener una apariencia en ojo de buey o pueden ser hipo o hiperecognicos 12 (Fig. 5-19). La tuberculosis miliar puede ocurrir tanto en la infeccin atpica por mycobacterias como en la forma tpica, y es ms frecuente en los pacientes inmunocomprometidos. Podemos ver innumerables locos ecognicos de tamao diminuto distribuidos difusamente por el bazo (Fig. 5-20). En la tuberculosis activa, se pueden ver lesiones qusticas o con pocos ecos, que representan abscesos tuberculosos (Fig. 5-21). En resumen, aunque la ecografia es muy til en la deteccin de lesiones focales esplnicas, existe una apariencia solapada de diferentes patologas, que raramente posibilita la realizacin de un diagnstico especfico. Si identificamos una lesin con apariencia tpica de infarto esplnico, podemos realizar estudios peridicos para confirmar el diagnstico. evitando una biopsia. Si vemos una lesin ecgnica bien definida en un paciente asintomtico, la ausencia de modificaciones en ecografas sucesivas puede ser utilizado para confirmar el diagnstico de hemangioma. Las lesiones calcificadas esplnicas pueden ser controladas mediante ecografas seriadas, dado que es improbable que representen
Fig. 5-18. Infarto esplnico en una leucemia mieloide aguda. A, Ecografa in vivo, y B, postcs- plenectoma in
vilro. mostrando un rea en cua y pobre en ecos, cuya hasc se sita en la cpsula esplnica.
Fig. 5-1 9. Abscesos esplnicos por C a n d i d a en un paciente con sida. La lesin central tiene un centro ecognico
caracterstico de Candida.
una situacin que requiera tratamiento. Por otra parte, otras muchas lesiones focales esplnicas, requerirn biopsia para su diagnstico.
Traumatismo esplnico
I^os ultrasonidos son muy tiles y tienen alta Habilidad en el diagnstico de los hematomas subcapsulares y pericapsulares del bazo. No obstante, la TC ha demostrado ser particularmente til en este punto, ya que en una sola exploracin puede identificar ms patologa del abdomen superior " ''. Sin embargo, el traumatismo esplnico, en las lesiones no penetrantes del cuadrante superior izquierdo, no siempre constituye una emergencia, pudiendo ser de utilidad los ultrasonidos". Adems, si el paciente se encuentra en
situacin de distrs severo, el estudio mediante TC puede requerir demasiado tiempo, por lo que en estas circunstancias tambin la ecografa puede representar un papel importante. Ms an. hoy en da, que se prefiere un manejo no quirrgico de los pacientes, la ecografa es preferible para realizar numerosos exmenes de seguimiento. Si el bazo se ve afectado en un traumatismo abdominal cerrado, pueden darse dos situaciones. Si la cpsula permanece intacta, puede producirse un hematoma intraparenquimatoso o subcapsular (Figs. 5-22 y 5-23). Si la cpsula se rompe, el resultado puede ser un hematoma intraperitoneal focal o difuso. En estos casos, se puede demostrar lquid
Fig. 5-20. Tuberculosis miliar esplnica.
A, Imagen coronal y B, imagen con sonda lineal de alta resolucin, que demuestran mltiples tocos ecognicos diminutos de granulomas tuberculosos. Esta era una tuberculosis activa.
libre rodeando al bazo en el cuadrante superior izquierdo. Aunque la sangre puede diseminarse en el seno de la cavidad peritoneal. situndose en los flancos o en la bolsa de Morison, en muchas ocasiones se encuentra confinada al cuadrante superior izquierdo (Figs. 5-24 y 5-25). Es importante considerar el momento en que se realiza la exploracin ecogrfica con relacin al traumatismo. Inmediatamente despus del traumatismo, el hematoma es lquido y puede diferenciarse fcilmente del parnquima esplnico. Sin embargo, cuando la sangre se coagula, y en las siguientes 24 a 48 horas, la ecogenicidad del cogulo periesplnico puede recordar la del parnquima normal, dando una apariencia similar a un aumento del bazo. Posteriormente, la sangre se lica y el diagnstico resulta de nuevo fcil. Una vez que el paciente es ingresado y se encuentra estable, nicamente podemos ver una masa ecognica, de mrgenes irregulares, con un tamao mayor del que esperaramos para un bazo normal. A veces, aparecen reas focales inhomogneas en el seno del bazo, que indican la existencia de una anomala. Dado que el tratamiento habitual para los pacientes estables con sospecha de traumatismo esplnico es conservador, es recomendable una ecografa de seguimiento en dos o tres das, que demuestre la nueva licuefaccin del hematoma. Con el tiempo, podemos diferenciar claramente el hematoma subcapsular del pericapsular, el cual aparece contenido por su propia cpsula35. Sin embargo, la cpsula esplnica es muy Fig. 5-21. Tuberculosis activa y antigua en elb azo.
La imagen coronal muestra granulomas antiguos calcificados con sombra en la porcin superior del bazo, y lesiones anecognicas (flechas) en la porcin media que son el resultado de reactivacin tuberculosa.
Fig. 5-22. Hematoma subcapsular esplnico. Corte transversal mostrando un hematoma (II) semilunar, l- quido y con detritus en la regin lateral del bazo.
Fig.
5-24. Laceracin esplnica. Corte coronal que demuestra un rea pobre en ecos (flecha) lateralmente que corresponde a la laceracin esplnica. Hay una pequea cantidad de sangre alrededor del bazo. Estos hallazgos mejoraron, no visualizndose dichas imgenes dos semanas ms tarde.
lina y con frecuencia no conseguimos individualizarla del lquido adyacente. En estos casos, la forma de la coleccin Huida puede ayudarnos a localizar el hematoma. Si la coleccin tiene forma de semiluna y se adapta al contorno esplnico, asumimos que el hematoma es subcapsular. Las colecciones de morfologa ms irregular se ven en los hematomas periesplnicos. Las colecciones periesplnicas pueden persistir durante semanas o incluso meses despus del traumatismo. Aunque puede ocurrir una rotura tarda del bazo, es posible que lo- das las rupturas ocurran en el momento de la lesin quedando inicialmente contenidas. La rotura tarda puede ser el resultado de una apertura del hematoma periesplnico a la cavidad peritoneal. Aparte de la ruptura de la cpsula esplnica. puede producirse una lesin interna del bazo permaneciendo intacta la cpsula. Esto puede producir un hematoma intraparenquimatosoo subcapsular. el cual aparece inicialmente como 1111 rea inhomognea en el parnquima uniforme esplnico. Posteriormente, el hematoma se resuelve y en estudios repetidos puede aparecer un quiste en la zona lesionada. Ecogrficamente. un hematoma periesplnico puede recordar a un absceso periesplnico. El hematoma puede infectarse con facilidad, transformndose en un absceso subfrnico izquierdo'6, siendo su
distincin clnica. Si el diagnstico no es obvio clnicamente, la aspiracin con aguja fina distinguir rpidamente hematoma de absceso. El drenaje con catter ser la terapia definitiva y podremos realizarlo bajo control ecogrfico o de TC.
Sndrome de inmunodef iciencia adquirida (SIDA)

El hallazgo ecogrfico ms frecuente en el bazo de los pacientes con sida es la esplenomegalia moderada, encontrndose en el 50%-70% tic los pacientes sometidos a ecografa abdominal' ,s. La esplenomegalia es ms frecuente en aquellos pacientes infectados por va sexual que en aquellos que adquieren la enfermedad por el uso de drogas intravenosas. Los pacientes con sitia presentan lesiones focales frecuentemente. Estas pueden ser causadas por infecciones oportunistas como la Candida (Fig. 5-19). Pncutnocystis o mycobacterias. Se han descrito casos de Pneumocystis diseminado que aparecen como ecos focales diminutos en el hgado. bazo y rones Nosotros hemos visto un caso idntico causado por una mycobacteria atpica (Fig. 5-26). El bazo puede verse tambin afectado en el sarcoma de Kaposi o en el linfoma.
ANOMALAS CONGNITAS
Los bazos supernumerarios son variantes frecuentes de la normalidad, encontrndose hasta en un 30% de las autopsias. A esta condicin tambin
El bazo puede tener un mesenterio mvil y largo si existe un fallo en la fusin del mesenterio dorsal con el peritoneo posterior. El bazo errante puede aparecer en localizaciones inusuales y confundirse con una masa. Tambin puede sufrir torsin y provocar dolor abdominal agudo o crnico44 4A. Si a un paciente con dolor abdominal agudo se le diagnostica un bazo errante, la confirmacin de torsin debe apoyarse en un examen con Doppler color que Fig. 5-26. Tuberculosis atpica esplnica en un la paciente con sida. Finas calcificaciones en el bazo, que tambin demuestre ausencia de flujo. estaban presentes en el hgado y en menor grado en el rion. Mltiples
biopsias hepticas confirmaron que se trataba ile granulomas por Mycobaeterium avinin intracellulare. El Pneumocystis carinii diseminado puede ser idntico.
se la conoce como esplenismo. Estos pueden ser confundidos con ganglios linfticos aumentados de tamao o con masas en la cola del pncreas (Fig. 5-27). Cuando el bazo aumenta, tambin lo hacen los
hemates marcados puede confirmar el diagnstico.
bazos accesorios. Los bazos accesorios ectpicos pueden confundirse con masas y sufrir torsin, produciendo 1111 cuadro de dolor abdominal agudo1""4'. La mayora de los bazos accesorios se reconocen fcilmente con la Geografa como pequeas masas redondeadas, de dimetro inferior a 5 cm (Fig. 5-28). Se localizan prximos al hilio esplnico y tienen una ecogenicidad idntica a la del bazo adyacente. Si fuera necesario, un estudio de TC o de medicina nuclear con
Las otras dos anomalas congnitas esplnicas son los sndromes de asplenia y poliesplenia. Estas situaciones se comprenden mejor si se consideran parte del espectro de anomalas conocidas como heterotaxia visceral. Una distribucin normal de los rganos asimtricos del cuerpo se conoce como sitas slitas. La situacin de imagen en espejo se denomina sitas inversas. Entre medias de estos dos extremos hay un amplio espectro de anomalas conocido como
de la aorta abdominal y vena cava inferior, anomalas del retorno venoso pulmonar y rones en herradura. La gran variedad de anomalas posibles, obviamente se coarrelaciona con la multiplicidad de formas de presentacin. pero la ausencia del bazo por s misma, produce un deterioro de la respuesta inmune, pudiendo presentar estos Fig. 5-27. Bazo accesorio. Un corte coronal demuestra un bazo pacientes accesorio (esplcnosis) en el hiio esplnico. con ecogenicidad homognea infecciones idntica a la del resto del bazo, lis una entidad frecuente. severas tales como meningitis bacterianas. La poliesplenia debe diferenciarse de la esplenosis postraumtica. Tras la ruptura esplnica, las clulas del bazo pueden implantarse a lo largo de la cavidad peritoneal u aumentar de tamao, provocando mltiples restos esplnicos ectpicos48''0. Los estudios de medicina nuclear con he-
v'/m.v
amhiguous. Las alteraciones esplnicas en pacientes con heterotaxia visceral consisten en poliesplenia y asplenia. Es interesante resear que los pacientes con poliesplenia tienen un flanco izquierdo bilateral, o una dominancia de las estructuras del cuerpo del lado izquierdo sobre el derecho. Pueden tener dos pulmones morfolgicamente izquierdos. una vena cigos izquierda como continuacin de una cava inferior interrumpida, atresia biliar, ausencia de vescula, malrotacin gastrointestinal y frecuentemente, alteraciones cardiovasculares. Por el contrario, los pacientes con asplenia pueden tener un flanco derecho bilateral. As. pueden verse dos pulmones morfolgicamente derechos, un hgado localizado en la lnea media, posicin invertida
posible masa de la cola del pncreas. A. Se realiz inieialmente TC. recomendndose puncin guiada por ecografia de la cola pancretica. B, La ecografia en un plano coronal demuestra que la aparente cola del pncreas es en realidad un bazo accesorio adyacente a la cola del pncreas. P R O C E D I M I E N T O S I N T
Fig. 5-28. Bazo accesorio presentndose como
tes marcados con tecnecio son la tcnica ms sensible para detectar esplenosis postraumtica y poliesplenia congnta. Medante esta tcnica, se pueden ver bazos accesorios tan pequeos como 1 cm.
E R V E N C I O N I S T A S
A pesar de que la biopsia mediante aspiracin con aguja fina y el drenaje con catter guiado por ultrasonidos, se consideran tcnicas seguras y eficaces para la mayora de reas del abdomen, muchos radilogos intervencionistas son reti
centes a la hora de aplicar estas tcnicas en el bazo. El principal problema ha sido el temor a sangrado debido a la naturaleza hipervascular de este rgano. Tambin se han rechazado estas tcnicas por la necesidad frecuente de transgredir el espacio pleural o el colon para alcanzar el bazo. Sin embargo. en los ltimos aos mltiples publicaciones describen procedimientos intervencionistas guiados por ultrasonidos en el bazo, demostrando un xito y una seguridad similar a la obtenida en otras zonas del abdomen14 M, \ La biopsia con aguja fina se utiliza en el diagnstico de lesiones focales, incluyendo abscesos, sarcoidosis, tumoraciones esplnicas primarias, metstasis y linfoma. Se ha descrito con xito la realizacin de drenaje con catter en abscesos, quistes. hematomas y tumores necrticos infectados. No obstante, existen pocos casos documentados y se necesita una mayor experiencia para confirmar la seguridad y eficacia de estos procedimientos.
y/o portales pueden contribuir a identificar el hgado. La cola del pncreas puede parecer mayor y simular una masa adyacente al hilio esplnico, sobre todo si el plano de corte tiende a seguir el eje mayor de la cola del pncreas. La identificacin de la arteria y la vena esplnicas ayudan a confirmar que se trata de la cola del pncreas. Del mismo modo, el fundus gstrico puede anidar en el hilio esplnico. Un plano oblicuo de corte puede pasar a travs del bazo e incluir el hilio, englobando una porcin ecognica del estmago, que simulara una lesin intraesplcnica. A veces esta zona corresponde a grasa alrededor del estmago, y en otras ocasiones el lquido del fundus gstrico puede simular una coleccin fluida intraesplnica o un absceso hiliar. Este problema se resuelve realizando un corte transverso y si es necesario dando a beber agua al paciente. Existe una variante anatmica que puede verse si la porcin inferior del bazo se sita postcrolateral al polo superior del rion izquierdo y que se denomina bazo retrorrenal. Asegurarse de su existencia previene la confusin con una masa anmala y si se visualiza etnogrficamente debe evitarse cualquier procedimiento intervencionista sobre el rion izquierdo60.
ERRORES
Existen muchos errores ecogrficos. por lo que debemos ser prudentes al estudiar el cuadrante superior izquierdo y el bazo. El primer error es el rea en semiluna, pobre en ecos, situada por encima del bazo y que puede ser causada por el lbulo izquierdo heptico en individuos delgados (Figs. 529)56'59. ste puede simular un hematoma subcapsular o un absceso subfrnico. La correcta interpretacin se realiza al detectar cmo el hgado hipoecognico se desliza sobre el bazo, ms ecognico, durante la respiracin mantenida. Sera deseable seguir el hgado desde la lnea axilar anterior a la lnea axilar posterior en un plano coronal, pero esto habitualmente no es posible por la presencia de gas en el estmago. Las venas hepticas
Fig. 5-29. Seudocoleccin alrededor del bazo. A, Imagen transversal, y B, imagen sagital que muestran un lbulo izquierdo heptico
(L) anterior al bazo, anecognico y con morfologa en semiluna. No debe confundirse con una coleccin lquida. Ntese la presencia de gas (flecha) en el estmago.
Puede ser difcil determinar el punto de origen de grandes masas del cuadrante superior izquierdo que asienten en el bazo, la glndula suprarrenal izquierda, el rion iz
quierdo. la cola del pncreas, el estmago o el retroperitoneo. La diferente movilidad observada durante la respiracin puede ser de ayuda, pero la identificacin de la vena esplnica entrando en el hilio esplnico ser definitiva. La TC o la RV1 pueden ser de utilidad para resolver casos difciles.
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C A P T U L O
Vescul a
Fa ye
y vas biliar
C. Laing, M.D.
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ES Q U EM A D EL CA P TU LO
VESCULA Anatoma normal Variantes congnitas Tcnica ecogrfica Patologa Colelitiasis Cambios en la pared Barro biliar Lquido perivesicular Colecistitis aguda Opciones teraputicas y papel de los ultrasonidos Errores VA BILIAR INTRAHEPTICA Anatoma normal Dilatacin biliar intraheptica Patologa Neoplasias biliares intrahepticas Colangitis esclerosante y sida Clculos biliares ntrahepticos Dado que el nmero de tcnicas de imagen disponibles
Enfermedad de Caroli Miscelnea de cuadros raros Errores VA BILIAR EXTRAHEPTICA Anatoma normal Tcnica ecogrfica Patologa Diagnstico de obstruccin Nivel y causa de la obstruccin Obstruccin intrapancretica Obstruccin suprapancretica Obstruccin portoheptica Causas infrecuentes de dilatacin de la va biliar Errores Problemas anatmicos Casos atpicos Deteccin de coledocolitiasis ECOGRAFA ENDOSCPICA de eleccin como screening inicial, para evaluar la apa
aumenta cada da y sus aplicaciones son cada vez ms diver sas y sofisticadas, los principios clnicos y de imagen son cada vez ms importantes. A pesar de las mejoras recientes
riencia de la vescula y de la va biliar. Las ventajas de la ecografa son: Alta sensibilidad y precisin en la deteccin de colelitiasis
en otras modalidades de imagen, particularmente la RM y la introduccin de la colangiopancreatografa con resonancia magntica (CPRM), la ecografa contina siendo la prueba
as como dilatacin de la va biliar intra y extraheptica: Ausencia de radiacin ionizante; no necesitando emplear medios de contraste:
1 7 5
Rapidez, inocuidad, flexibilidad y portabilidad: No es dependiente de la funcin gastrointestinal, heptica y biliar: y Permite examinar mltiples rganos. Las indicaciones ms frecuentes para la realizacin de una ecografa de la vescula y del rbol biliar, incluyen sntomas y signos de colecistitis aguda y crnica, ictericia, test de funcin heptica anmalos y pancreatitis. Nuevas posibilidades en desarrollo son la ecografa relacionada con colecistectoma laparoscpica y aplicaciones biliares endolumi- nales. lobular principal y la vena porta derecha an no dividida1. En aproximadamente el 70% de los pacientes, se identifica un eco lineal que representa una porcin de la cisura lobular principal. que conecta la vescula con la vena porta derecha o con la principal (Fig. 6-l):. Esta consideracin anatmica es importante para identificar de forma concluyeme la vescula en pacientes con entidades patolgicas como vesculas pequeas contradas o llenas de clculos. Como la forma y el tamao de la vescula normal varan ampliamente de unos pacientes a otros, es difcil formular criterios precisos sobre el lamao. En general, si el dimetro transverso es mayor de 5 cm y no tiene morfologa ovalada sino redondeada, es probable que sea hidrpica'. Por el contrario. si el dimetro es menor de 2 cm a pesar del ayuno, es probable que se trate de una vescula anormalmente contrada4"1. El clculo del volumen vesicularpuedeobtener.se ms fcilmente, asumiendo que la vescula tiene forma de elipse y usando la frmula:
VESCULA Anatoma normal

La vescula normal debe verse en todo paciente adulto, fisiolgicamente distendida tras 8-12 horas de ayuno. En raras ocasiones, la obesidad masiva o las asas intestinales distendidas. impiden un examen satisfactorio. La posicin anatmica del fundus vesicular puede variar drsticamente de un paciente a otro, e incluso en el mismo paciente dependiendo de su posicin. Sin embargo, el cuello de la vescula mantiene una relacin anatmica con la cisura
V = 0,52 (L x W x
H)
o bien usando un digitalizador snico y un ordenador dini- tal"-7. Aunque la forma de una vescula es tpicamente oval o semejante a un calabacn, su configuracin vara frecuente-
mente debido a la formacin de pliegues*. En aproximadamente un 4% de los pacientes se presenta una deformidad en gorro frigio, en la cual el fundus vesicular aparece plegado sobre el cuerpo (Figs. 62 y 6-3 )yl". Una variante ms frecuente, es la presencia de un pliegue entre el cuerpo y e
Fig. 6-1. La cisura interlobular heptica, es

una referencia anatmica para identificar la fosa vesicular. En un corte longitudinal a travs del lbulo heptico lineal, se ve como un eco lineal (flecha) extendindose entre la vena porla derecha RPV) y el cuello vesicular. El engrasamiento de la pared vesicular es resultado de la contraccin fisiolgica. (De Laing EC. Filli RA. Goo- ding GAW. Ullrasonography of the liver and biliary tracl. En: Mar- gulis AR. Burhenne I1J. eds. Alimenlarv Tracl Radiology. 4/' ed. Si. Louis: Mosby-Year liook; 1989.)
Fig. 6-2. Deformidad en gorro frigio.
Fig. 6-3. Gorro frigio. apariencia tpica. 15, En el corte
A, El corte longitudinal muestra la transversal existe una imagen confusa, sugiriendo que la sonolucencia anterior a la vescula podra estar causada por un absceso, hematoma o quiste heptico. (De Laing FC. Ullrasonography of the gallbladder and biliary iree. En: Sart DA, ed. Diagnostic Ultrasound: Te.xt and Cases. 2.' ed. Si. Louis: Mosby-Year Book; 1987.)
Corte longitudinal, apareciendo el fundus vesicular plegado sobre el cuerpo. (De Laing FC. Ullrasonography of the gallbladder and biliary tree. En: Sarti DA. ed. Diagnostic Ultrasound: Text aml Cases. 2.a ed. Si. Louis: Mosby-Year Book; 1987.)
infundbulo vesicular, conocido como pliegue de unin (Fig. 6-4) l0. Cualquier pliegue de la vescula puede producir ecos de gran amplitud, que ocasionalmente, pueden asociarse a sombras acsticas posteriores debido a efectos de refraccin. Esta apariencia puede hacer que los pliegues se confundan con plipos o clculos. El conocimiento de estas variantes as como una tcnica meticulosa, deben minimizar estos errores diagnsticos. La pared vesicular normal se ve como una fina lnea ecognica de grosor inferior a 3 mm. Aunque la vescula puede ser improntada por las asas intestinales adyacentes, las impresiones focales en su pared, procedentes del hgado, sugieren la presencia de masa hepticas. Como la bilis no contiene material particulado, la luz vesicular se encuentra normalmente libre de ecos.
Variantes congnitas. Los septos vesiculares

verdaderos", bilobulaciones y anomalas de duplicacin son raros12'14, aunque han sido descritos epigrficamente (Fig. 6-5). La duplicacin vesicular se asocia tpicamente con un componente funcionante y otro almidonante. Esto puede documentarse por colecistografa o repitiendo la ecografa tras administrar una comida grasa1' '4. La situacin anmala vesicular es tambin infrecuente. Si se debe a un conducto cstico elongado, el mesenterio normal puede estar ausente, pudiendo ocurrir torsin n o herniacin a travs del hiato de Winslow16. En otros pacientes con torsin vesicular, puede existir una elongacin adquirida del mesenterio, sobre la cual puede ocurrir una torsin. En estos casos raros, la ecografa ha sido capaz de sugerir el diagnstico correcto demostrando un mesenterio elongado17
Fig. 6-4. Pliegue de unin (flecha) que se aprecia en el corte longitudinal como un pequeo eco lineal en la porcin proximal de la vescula. Esta apariencia puede confundirse con un pequeo clculo, especialmente si existe sombra. La repeticin del corte tras la inspiracin forzada suele eliminar el pliegue de unin. (De Laing FC. Ultrasonography of the gallbladder and biliary tree. En: Sart DA. ed. Diagnostic Ultrasound: Te.xt and Cases. 2.a ed. St. I-ouis: Mosby-Year Book: 1987.)
Patologa
Fig. 6-5. Duplicacin vesicular. El corte sagital muestra

dos reas sonolucentes no comunicadas, posteriormente se comprob que eran debidas a una vescula duplicada.
Tcnica ecogrfica
Para asegurar una distensin vesicular adecuada, el examen debe realizarse tras un ayuno de 8 a 12 horas. El ayuno es necesario para evitar errores diagnsticos. La contraccin vesicular fisiolgica hace que sta aparezca pequea y con pared engrosada: pudiendo mal interpretarse como una situacin patolgica. Para la mayora de los pacientes, un transductor sectorial es mejor que uno lineal, porque el transductor ms pequeo puede situarse ptimamente en localizacin subcostal o en el seno de los espacios intercostales. Debe utilizarse el transductor de mayor frecuencia que nos d una imagen satisfactoria de la vescula. Para la mayora de los pacientes se necesita un transductor de 3,5 Mllz, mientras que en los pacientes delgados o en aquellos con una vescula de situacin anterior deber utilizarse un transductor de 5 Mil/, que proporcione una mayor resolucin. Para obtener imgenes ptimas, el paciente debe mantener la respiracin tras un esfuerzo inspiratorio. Un examen completo de la vescula puede realizarse habitualmente en 5 10 minutos. El estudio se realiza desde un espacio intercostal bajo o preferiblemente por va subcostal con el paciente en supino o en posicin oblicua posterior izquierda. Sin embargo, ocasionalmente, el estudio se realizar con el paciente en posicin erecta o en prono con el fin de demostrar la movilidad de los clculos11*. La ecografa vesicular requiere una tcnica ecogrfica meticulosa para evitar pasar por alto pequeos clculos. Hay que poner especial atencin a la regin ms inferior de la vescula. donde se sitan muchos clculos. En la mayora de los pacientes esta es la regin del cuello vesicular y del conducto cstico.
Colelitiasis. En los pases occidentales predominan las piedras de colesterol (a diferencia de las piedras pigmentadas, que estn compuestas de bilirrubinato clcico). La incidencia de piedras de colesterol es tres veces mayor en mujeres que en hombres y aumenta con la edad y posiblemente con la multiparidad. La deteccin de colelitiasis es el principal papel de la ecografa vesicular con una sensibilidad y precisin mayor del 95%" ". Dado que las piedras absorben y reflejan el hay. de ultrasonidos, el efecto ecogrfico neto es un eco altamente reflectlvo originndose desde la superficie anterior del clculo y con una sombra acstica posterior prominente. La demostracin de la misma es importante porque las densidades con sombra que se originan en el seno de la vescula, se correlacionan con colelitiasis en el 100% de los casos, mientras que aquellas densidades sin sombra, se correlacionan con clculos en tan solo un 50% de los casos 20. Para identificar ptimamente la sombra acstica posterior, es importante utilizar un transductor con la mayor frecuencia posible para alcanzar la profundidad de la piedra (Fig. 6-6). La combinacin de un haz de ultrasonidos estrecho con una posicin central de las piedras respecto del haz, es ptima para crear una sombra acstica. Estudios in vitro han demostrado que todas las piedras cuyos dimetros exceden de I mm deben producir sombra acstica, independientemente de su composicin, caractersticas de superficie, o forma del clculo 2324. Dado que los clculos muy pequeos pueden no provocar sombra acstica in vivo, a veces es til reposicionar al paciente para intentar apilar pequeas piedras unas sobre otras (Fig. 6-7). El efecto de esta maniobra es formar un agregado de pequeas piedras que se comporten acsticamente como una piedra mayor y as producir sombra acstica posterior. Adems, la curva de compensacin tiempo-ganancia debe ajustarse para que el realce acstico por detrs de la vescula no anule la sombra acstica.
Otro rasgo ecogrfico que permite alcanzar el diagnstico de litiasis es la demostracin de un movimiento gravitacio- nal de las piedras. A menos que estn impactados en el cuello de la vescula o adheridas a la pared de la misma, los clculos deben moverse. En raras ocasiones, bolas de barro " o barro biliar espeso'". pueden presentarse como masas mviles en la luz. vesicular (Fig. 6-8). La naturaleza de este material vara de un caso a otro e incluye parsitos, cogulos de sangre, agregados de pus. barro y material de contraste. A diferencia de los clculos, esle material es evanescente y no se asocia a sombra acstica posterior.
Una vez que la vescula se llena totalmente de piedras cambia su apariencia ecogrfica. En lugar de visualizar su pared, emana de la fosa vesicular un reflejo de gran amplitud con una sombra acstica prominente (Fig. 6-9). F.I complejo eco- sombra se origina en la capa ms superficial de piedras, mientras que los clculos ms profundos, la bilis intraluminal y la pared de la vescula se hacen invisibles 27. El anlisis de estas imgenes revela hallazgos caractersticos que se han descrito como pared-eco-sombra (trada de WFS) '\ o el signo de la
sombra en doble arar". Estos signos Fig. 6-6. Colelitiasis. A, Existen dos piedras localizadas prximas al cuello vesicular. Una tiene sombra
acstica posterior. La ausencia de sombra de la segunda piedra (flecha) es debida a su posicin, la cul est ligeramente lateralizada con respecto al haz del transduetor. 15, Al repetir el corte con ambas piedras en la porcin central del haz. se demuestran las dos sombras acsticas. (De Laing EC. Ultrasonography of the gallbladder and biliary tree. En: Sarti DA. ed. Diagnoxtic Uhrasowul: Te.xt and Cases. 2." ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1987.)
Fig. 6- Colelitiasis. A. Se identifican mltiples focos ecognicos

pequeos y sin sombra (cabezas de flecha) en la luz vesicular inmediatamente despus de girar al paciente en un intento por demostrar la movilidad de los clculos. B, El asentamiento de las piedras en la regin ms inferior de la vescula (Jleclia) muestra una sombra acstica prominente debajo de las piedras, que est causado por el efecto aditivo del conjunto de pequeas piedras adyacentes unas a otras.consisten en dos lneas
ecognicas curvas y paralelas, separadas por un fino espacio anecognico con sombra acstica posterior. La lnea ecognica proximal es el resultado de la pared ms cercana de la vescula, mientras que la lnea ecognica ms profunda resulta de la superficie anterior de las piedras que producen la sombra acstica. Se puede ver una apariencia similar cuando se calcifica la pared de la vescula (vescula en porcelana)o existe aire en la pared vesicular" En pacientes con colecistitis enfisematosa. la reverberacin de los ecos del aire sugiere el diagnstico correcto. Cambios en la pared. La anomala ms frecuente de la pared vesicular detectable mediante ecografa es el engrosamiento difuso, que se diagnostica cuando la pared tiene un grosor superior a 3 mm. El engrosamiento de la pared aparece tpicamente como una regin hipoecognica entre dos lneas ecognicas. Ocasionalmente la pared engrosada puede tener una apariencia estriada o en capas, hallazgo que inicialmente se consider indicativo de colecistitis aguda (Fig. 6-10)Estudios posteriores han demostrado que el engrosamiento difuso de la pared, sin o con estriaciones, es inespecfico y que esta apariencia no es sensible ni especfica para un proceso inflamatorio. Aproximadamente entre un 50 "/< y un 75 % de los pacientes con colecistitis aguda tienen engrosamiento difuso de la pared, mientras que menos del 25 % con colecistitis crnica presentan este hallazgo * u La correlacin ecogrfico-histolgica de las paredes de vesculas extirpadas por sospecha de colecistitis, revelan que la deteccin de capas en la inflamacin viene determinada por gran variedad de procesos patolgicos, por lo que no es posible predecir una patologa vesicular especfica basndonos en la apariencia ecogrfica de la pared vesicular' . Adems de la inflamacin, otras situaciones asociadas al engrosamiento difuso de la pared vesicular incluyen disfuncin heptica (asociada a alcoholismo, hipoalbuniincmia, ascitis y hepatitis), insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad renal, sida y sepsis4:. Aunque un mecanismo fisiopatolgico comn no puede explicar estos procesos diversos. muchos de estos pacientes presentan disminucin de la presin osmtica intravascular y elevacin de la presin venosa portal. Adems, dada la enfermedad de base subyacente. muchos de estos pacientes con engrasamiento difuso de la pared vesicular tienen tambin ascitis. Distintas investigaciones lian sugerido que la ecografa puede ser til para distinguir ascitis benigna de maligna midiendo el grosor de la pared vesicular 43 4\ La ascitis maligna se asocia habitualmente a un grosor normal de la pared vesicular, mientras que las causas benignas se asocian a un engrosamiento anmalo de la pared de la misma (Fig. 6-11). Segn un estudio
Fig. 6-9. Pared, eco, sombra, triada de WES.

La vescula est llena de mltiples piedras y puede no ser visible. Fin su lugar, la pared anterior vesicular (flecha recta) puede verse con una capa adyacente ypresentes superficial curva). (De Laing FC, Filli RA, Fig. 6-8. Barro biliar. Tres bolas de barro ecognicas y bien definidas, sin sombra, estn ende la clculos vescula.(flecha En la exploracin Gooding GAW. Ullrasonography of the liver and biliary en tiempo real mostraban movilidad. L.as piedras sin sombra, los agregados de pus. los cogulos sanguneos y una variedad de entidades ms tract. En: Marguls AR. Burhenne HJ. eds. Alimentan Tracl Radiology. 4.-' ed. St. Louis: Mosbyraras pueden tener una apariencia similar. Year Book: 1989.)
Existen causas menos frecuentes de engrosamiento de la pared vesicular como son la infiltracin leucmica"', quimioterapia con interleucina-247, y varices de la pared vesicular. En este ltimo grupo de pacientes, atraviesan la pared vesicular, imgenes sonolucentes en serpentina y en un tercio de los casos se asocia a trombosis de la vena porta extraheptica 48. Cuando exista la sospecha, el Doppler color y dplex confirmarn la vascularizacin anmala de la pared vesicular.
Aunque la hepatitis produce con frecuencia engrosamiento difuso de la pared vesicular, en casos excepcionales puede verse un engrosamiento marcado de su pared, con obliteracin de la luz vesicular. En algunos de estos casos infrecuentes, puede producirse una dilatacin paradjica de la vescula con reduccin del grosor mural tras la administracin de grasa (Fig. 6-12)4''. La etiologa de esta respuesta no es clara, pero en parle, puede relacionarse con un incre mento del flujo biliar tras una comida grasa. Tambin ocurre engrosamiento generalizado de la pared vesicular en el estado posprandial (ver Fig. 6-1). Si el dimetro mayor vesicular es menor de 2 cm y est presente un engrosamiento difuso de la pared, el ecografista debe pre guntar si el paciente ha ayunado adecuadamente antes del examen ecogrfico. En contra del engrosamiento difuso de la pared vesicular, el engrosamiento focal de la pared vesicular sugiere en fermedad primaria vesicular. El carcinoma vesicular presenta una amplia variedad de aspectos ecogrficos. Se puede presentar con manifestaciones que incluyen una masa obvia intraluminal (10% a 28%) (Fig. 6-13), engrosamiento asi mtrico de la pared (19% a 47%) (Fig. 6-14). o una masa que reemplaza la vescula (28% a 39%) (Fig. 6-I5) 50"52.
Fig. 6-11. Ascitis y de la pared vesicular.
engrosamiento difuso
A, La
Fig. 6-1 2. Obliteracin de la luz vesicular asociada a hepatitis. A. Corte transversal, con el paciente en ayuno, que muestra una obliteracin completa
de la luz vesicular (entre cruces). B, El estudio repetido una hora despus de la administracin de una comida grasa, muestra una dilatacin paradjica de la vescula. Ntese el engrosamiento difuso circular de la pared vesicular.
pared vesicular est anormalmente engrosada; el paciente tena enfermedad heptica crnica y ascitis benigna. B, La pared vesicular (V) es de grosor normal en este paciente con ascitis maligna.
Fig. 6-10. Engrosamiento difuso de la pared vesicular circular. que rodea la vescula en esle paciente con hepatitis.
Ntese el aumento de la ecogenicidad a lo largo de la pared interna vesicular (en la mucosa) y las cstriaciones en el seno de la pared engrosada.
Otros posibles hallazgos son calcificacin de la pared vesicular (4 % a 28 %). metstasis hepticas, evidencia de invasin directa del hgado o estructuras adyacentes (28% a 67 %), adenopatas, dilatacin de la va biliar (33 % a 38 %) y colelitiasis (19% a 64%) 50-52 (ver Figs. 6-13 y 6-14: Fig. 6-16). Como el carcinoma vesicular puede simular otras patologas, tanto clnicamente como por imagen, particularmente colecistitis complicada (ver Fig. 6-14. Fig. 6-17), plipos (Fig. 6-18) y otras patologas biliares, el diagnstico ecogrfico correcto se sugiere inicialmente en tan solo un 50% a un 61 % de los casos 50,51. Trabajos preliminares han sugerido que el Doppler color y dplex de las masas vesiculares pueden ser capaces de distinguir patologa metastsica y benigna de patologa primaria maligna. Una velocidad arterial anormalmente alta en la pared vesicular o en la masa, sera detec-
APARIENCIA ECOGRFICA DEL CARCINOMA DE VESCULA

Masa intraluminal Engrosamiento mural asimtrico Masa reemplazando la vescula Calcificacin de la pared vesicular Colelitiasis Metstasis hepticas Adenopatas Dilatacin de la va biliar
table en pacientes con minoraciones primarias (Fig. 6- I9f Para el diagnstico definitivo, la biopsia de las masas vesiculares mediante puncin-aspiracin con aguja fina guiada por ecografa, puede realizarse de un modo seguro y efectivo
Fig. 6-1 3. Carcinoma vesicular. En un plano sagital se identifica una gran piedra vesicular atrapada |x>r una masa slida que llena completamente la
vescula. (Cortesa de Stcphanic R. Willson. M.D.. Hospital de Toronto. Toronto. Canad.)
.Los nodulos metastsicos son ms frecuentemente secundarios a melanoma (Fig. 6-20)"56, carcinoma gastrointestinal y carcinoma de mama; minoraciones malignas menos frecuentes son el tumor carcinoide" y el linfomaSR. Tambin podemos ver irregularidades focales en la pared vesicular en pacientes con colecistitis gangrenosa o complicada. Estas irregularidades corresponden a reas de ulceracin mucosa, hemorragia, necrosis y/o formacin de microabscesosOtras causas de engrosamiento focal mural incluyen plipos (adenomatosos. colesterol) (Fig. 6-21). adenomas papilares, adenomiomatosis (Fig. 6-22) y ocasionalmente barro biliar espeso (Fig. 6-23). Otras entidades raras son la hiperplasia vellosa60 y la colecistitis por tuberculosis61. Los plipos de colesterol grandes ( > 10 mm) pueden ser diferenciados de tumoraciones malignas mediante ecografa endoscpica. En una serie de 14 pacientes con grandes plipos de colesterol, un hallazgo endoscpico caracterstico asociado al colesterol, fue la presencia de un conjunto de manchas ecognicas; hallazgo ausente en lodos los casos de carcinoma polipoideo vesicular (cinco casos) u otras entidades polipoideas benignas (cuatro casos)6'. En pacientes con adenomiomatosis, podemos ver focos anecognicos o ecognicos en el seno de la pared vesicular. Los divertculos intraluminales (senos de Kokitansky-Aschoff o SAR) que contienen bilis son probablemente responsables de los focos anecognicos. mientras que el sedimento biliar o las litiasis
Fig. 6-1 4. Carcinoma primario vesicular t flecha) que

se ve como un engrosamiento localizado de la pared anterior vesicular. La porcin dependiente de la misma est llena de barro biliar y numerosas piedras de pequeo tamao. (De Laing FC. Ullrasonography of Ihe gallbladder and biliary tree. En: Sart DA. ed. Diagnaslic Ultrasouml: Texl and Cases. 2.'' ed. Si. Louis: MosbyYear Book; 1987.)
Fig. 6- 1 5. Carcinoma vesicular. A, Ecografa sagital de

la regin vesicular que revela una gran masa heterognea mal definida {flechas). A pesar de realizar una exploracin cuidadosa, la vescula no fue visible. B, La TC demuestra una gran masa ocupante de espacio en la regin vesicular sin visualizacin de la misma. en el seno de los divertculos son responsables de los focos ecognicos61. No es infrecuente un artefacto de reverberacin en forma de V. que emana de las pequeas piedras de colesterol alojadas en los senos (Fig. 6-24) M. Este artefacto es el resultado de la reverberacin del sonido en o entre los cristales de colesterol y puede tener una apariencia similar a los artefactos en cola de cometa que ocurren cuando existe aire en la pared vesicular. Sin embargo, el artefacto de reverberacin del aire es habitualmente ms largo (apariencia en cola de comete frente a la morfologa en V) y el paciente suele estar muy enfermo.
Barro biliar. La bilis ecognica o barro biliar es un trmino utilizado para describir la presencia de material particulado (especficamente
bilirrubinato clcico y/o cristales de colesterol) en la bilis6. A diferencia de las litiasis, que generan ecos intensos, el barro produce caractersticamente ecos de nivel bajo o medio (Fig. 6-25). Nunca se acompaa de sombra acstica posterior, a menos que existan adems piedras (ver Fig. 6-14). Dada su naturaleza viscosa, el barro se desplaza lentamente al cambiar de posicin al paciente.
Fig. 6-16. Carcinoma vesicular.
Una lina lnea ecognica parece delinear la pared vesicular ( flechas) y est causada por la calcificacin de la pared. Adems, se identifica una masa hipoecognica mal definida que rodea vescula y que est causada por lay invasin directa del Fig.anteriormente 6-1 7. laCarcinoma vesicular colecistitis tumor en elUn hgado (JTedias aguda. corte sagital curvas). en prono muestra una piedra impacia- da en el cuello vesicular (flechas). Bxiste un engrosamiento generalizado de la pared con un rea ligeramente ms irregular a lo largo de una de sus paredes (flecha curva). El examen de anatoma patolgica confirm que se trataba de un carcinoma invasor de la vescula.
Fig. 6-1 9. Carcinoma primario de vescula y estudio Doppler (el mismo

paciente que en la Fig. 6-17). Ntese el patrn de flujo de alta resistencia obtenido en un rea de engrosamiento irregular de la pared. En la ciruga se demostr la presencia de colecistitis aguda y crnica, as como un rea focal de adenocarcinoma invasor en el engrosamiento de la pared vesicular.
Fig. 6-18. Carcinoma vesicular simulando plipos.

Un corte sagital en prono muestra tres masas polipoideas bien definidas e inmviles en la pared posterior de la vescula (flecha). Aunque la apariencia ecogrfica no es particularmente preocupante, el examen anatomopatolgico mostr plipos con pequeos tocos de adenocarcinoma.
Fig. 6-20. Metstasis vesiculares de melanoma maligno. Una pequea zona de irregularidad en la pared es
evidente en la vescula (Pecha) con una amplia base de implantacin.
Fig. 6-21. Mltiples plipos vesiculares benignos.

Se visualizan masas focales bien definidas a lo largo de la pared luminal de la vescula. En comparacin con la Fig. 6-20, la base de estas masas es relativamente pequea.
El factor predisponente ms frecuentemente asociado con el barro, es la estasis biliar. Esto ocurre en pacientes sometidos a ayuno prolongado o hiperalimentacin, as como en pacientes con obstruccin biliar de la vescula, conducto cstico o va biliar comn. En series de pacientes en ayuno, la ecografa delect barro biliar en un 4% de pacientes en los cinco das posteriores a la ciruga y en un 31 % en los 10 das posteriores a la ciruga 66. En pacientes que recibieron nutricin parenteral, el barro apareca constantemente tras seis semanas de tratamiento67. Bajo determinadas circunstancias, como un trasplante de mdula sea, y sin causa aparente, se ha observado la formacin de barro biliar sin deterioro de la contractilidad vesicular68. Aunque el barro biliar sugiere una anomala subyacente, su presencia no implica necesariamente patologa primaria vesicular y
En algunas ocasiones, puede verse una coleccin lquida perivesicular aislada en pacientes con pancreatitis, enfermedad ulcerosa pptica o ambas (Fig. 6-27) 71. Este lquido resulla presumiblemente de la extensin del proceso inflamatorio primario a lo largo del ligamento hepatoduodenal, hacia la cisura lobular principal, donde se sita adyacente al cuello vesicular.
Fig. 6 - 2 2 . Adenomiomatosis.
Se aprecia un suave engrosamiento de la pared anterior vesicular y un rea pequea, redonda e hipoecognica en el fundus gstrico, lista es una de la apariencias caractersticas de la adenomiomatosis, aunque otras patologas. como las neoplasias, no pueden excluirse completamente. (Los senos de RokitanskyAschoff no estaban presentes.)
Colecistitis aguda. La colecistitis aguda ocurre en aproximadamente un tercio de pacientes con colelitiasis y es secundaria a la obstruccin persistente del cuello vesicular o del conducto cstico por un clculo. Esto provoca una inflamacin de la pared vesicular con grados variables de necrosis e infeccin. Los hallazgos fsicos en estos pacientes pueden ser desde moderados a dramticos, y tpicamente. hay cierto grado de sensibilidad y defensa. Al progresar la inflamacin o en pacientes ancianos, los hallazgos
su significado clnico es incierto. En circunstancias raras, se ha observado una conversin del barro o bolas de barro en colelitiasis 6869 . Ecografas de seguimiento realizadas a 12 pacientes postoperados con barro biliar, revelaron le presencia de piedras en tres pacientes examinados seis meses despus de la ciruga inicial 66. Estos estudios se han realizado en un nmero limitado de pacientes, por lo que se requieren ms investigaciones para determinar si el barro biliar puede irritar la mucosa vesicular y actuar como precursor en la formacin de litiasis.
Lquido perivesicular. El lquido localizado en situacin perivesicular, se atribuye habitualmente a colecistitis aguda complicada con perforacin vesicular y formacin de absceso. La ecografa es capaz de diagnosticar esta
Fig. 6-23. Barro biliar espeso que simula neoplasia. A, Se ve material ecognico sin sombra en la vescula y la pared de la misma
aparece moderadamente engrosada. B, Una ecografa realizada 10 das despus muestra desaparicin del material ecognico.
situacin al detectar una coleccin lquida compleja y anecognica, adyacente a la vescula o rodendola (Fig. f)-6)'.
al
Fig. 6-25. Barro biliar formando capas. La bi lis ecgnica o el barro biliar crean dos niveles Fig. lquidos bien definidos en esta vescula. La capa ms dependiente del barro biliar tiene una ecogenicidad 6-24. Adenomiomatosis. F.n esta vescula con forma de V. emanan de la pared anterior mayor artefactos de reverberacin. Hsto es debido a debido a la concentracin de material cristalino; la segunda capa, situada centralmente, escolestemoderadamente ecgnica. Adems, existen pequeas cantidades adenomiomatosis con pequeos cristales de rol alojados en los senos de Rokilansky-Aschoff. (Cortesade de Stephanie K.Wilson. M.D.. Hospital de material ecognico similar al barro visibles en la porcin anterior de la vescula, donde aparecen ecos verticales que semejan bandas, probablemente debidas a Toronto. Toronto, Canad.) la poco frecuente coalescencia del barro.
99%, y puede sugerir causas no biliares que justifiquen la sintomatologa del paciente. Los tests que emplean IDA marcado con tecnecio y compuestos semejantes pueden sugerir peritonitis difusa o puede haber, engaosamente, pocos sntomas y signos. El diagnstico diferencial de la colecistitis aguda incluye pancreatitis, apendicitis, enfermedad pptica, hepatitis, perihepatitis (sndrome de Fitz- Hugh-Curtis), abscesos hepticos o neoplasias hepticas, as como patologas renales e incluso intratorcicas (neumona y enfermedad cardaca). La colecistitis aguda se asocia con colelitiasis en aproximadamente el 90 % a 95 % de los pacientes. En el restante 5 % a 10% de pacientes en los cuales se produce una colecistitis acalculosa, la morbilidad y la mortalidad son mucho mayores ya que esta enfermedad frecuentemente complica una enfermedad crtica y prolongada. Aunque en muchos pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho se sospecha colecistitis, slo en un tercio se prueba posteriormente que tenan esta enfermedad La ecografia puede utilizarse para confirmar el diagnstico de colecistitis aguda' i5,72; diferenciar colecistitis aguda de crnica con una exactitud del 95%
SIGNOS DE COLECISTITIS AGUDA

Signos primarios Colelitiasis Vescula focalmente sensible (signo de Murphy ecogrfico) Clculo impactado (no se moviliza con el cambio de posicin) Signos secundarios Dilatacin vesicular Barro biliar Engrosamiento difuso de la pare
al IDA. son tambin sensibles y exactos en la confirmacin de
Fig. 6-26. Colecistitis gangrenosa y perforacin del fundus vesicular como causa de lquido pericolecstco localizado Iflecha cuna) en
un corte longitudinal. A, y transversal, 1$. Se aprecia una litiasis en el fundus vesicular. (De Laing FC. Jeffrey RB. Federle MP. Gall bladder and hile ducts. En: Jeffrey Rl). ed. Compwed Tomography and Sonographx of the Acate Abdomen. New York: Raven Press; 1989).
Dado que la mayora de pacientes sintomticos no tienen colecistitis aguda y que la imagen nuclear no es tan sensible como la ecografa para alcanzar un diagnstico no biliar, muchos autores sugieren que la imagen nuclear debe reservarse para pacientes con ecografas equvocas para el diagnstico de colecistitis aguda ' -15 72 . Basndose en la ecografa. muchas autoridades diagnostican colecistitis aguda si hay colelitiasis y la vescula es focalmente sensible (ver cuadro en la pg. 188). Cuando se obtiene la mxima sensibilidad al situar el ccgrafo sobre la vescula, est presente el signo de Murphy ecogrfico 'b. En un estudio de investigacin de Ralis y cois.la presencia del signo de Murphy ecogrfico junto a colelitiasis tena un valor predictivo posi tivo del 92 % para el diagnstico de colecistitis aguda. Ln un anlisis ms recienle realizado por Bree, del signo de Murphy ecogrfico para el diagnostico de colecistitis aguda, el valor predictivo positivo y la especificidad fueron slo del 43 % y 35 % respectivamente 78.
Fig. 6-27. Pancreatitis que produce liquido pericolecstco localizado anterior al cuello vesicular {pecha) en
este corte longitudinal. La pared vesicular {flecha cun a) est engrosada e irregularmente sonolucente. (De Nyberg DA, Laing FC. IJItrasonografic tindings in peptic ulcerdisease and pancreatitis that simlate primary gallbladder disease. J Ultrasound Med 1983; 2: 303-307).
Aunque no est clara la razn de tal discrepancia entre ambos resultados, es interesante resear que en la investigacin de Bree, los mdicos fueron involucrados slo en casos dudosos. Adems
par
colecistitis81. Por el contrario, los hallazgos de McGrath y colaboradores, demostraron disminucin Fig. 6-28. Colecistitis aguda. Un
corte sagital de la vescula en prono muestra una gran piedra en el cuello vesicular (flecha) y ecos intraluminales de bajo nivel compatibles con barro biliar.
determinar el signo del Murphy ecogrfico, se pidi al paciente que identificase el punto de mayor sensibilidad. Por el contrario, la tcnica de Ralis, cuenta con la ecografia para identificar la vescula y determinar si es el punto de mayor sensibilidad. Como el signo de Murphy ecogrfico es subjetivo y operador dependiente, es importante confiar en la interpretacin de un examinador experimentado y utilizar la maniobra adicional de palpacin con el transductor, para detectar el punto de mxima sensibilidad1". Como parte del examen ecogrfico en la colecistitis aguda. debe realizarse un esfuerzo para determinar si existe una piedra impactada en el cuello vesicular o en el conducto cstico (Fig. 628). Esto requiere con frecuencia poner al paciente en prono, decbito u otras posiciones para determinar la movilidad del clculo con las maniobras gravitaciona- les. Las litiasis del conducto cstico son particularmente difciles de detectar ya que no estn rodeadas por bilis, pudiendo simular la apariencia del gas duodenal, y pudiendo situarse a varios centmetros de la vescula 7"'. Otros criterios ecogrficos secundarios que son sensibles pero menos especficos para el diagnstico de colecistitis aguda son la dilatacin vesicular, el barro biliar y el engrasamiento difuso de la pared. Es de reciente inters el estudio mediante Doppler color y dplex de la arteria cstica, en un esfuerzo por determinar si esta tcnica puede ser utilizada para el diagnstico especfico de colecistitis aguda. La razn de este inters est basada en la inyeccin arteriogrfica in vitro en especmenes con colecistitis aguda acalculosa, que demostr dilatacin arterial y marcado llenado venoso80. Desgraciadamente, el estudio Doppler in vivo de la arteria cstica ha proporcionado hallazgos dispares. En la investigacin de Paulson y Cois, no se encontr diferencia significativa en el flujo arterial al comparar pacientes con colecistitis (tanto aguda como crnica). con pacientes sin
del flujo sanguneo en pacientes con colecistitis aguda. En esta investigacin, se detect flujo en tan solo el 10% de los pacientes con colecistitis aguda en comparacin con el 80% de pacientes control"'. Existen interesantes estudios realizados en modelos caninos con colecistitis aguda inducida, que confirman una prdida inicial de la seal vascular en comparacin con animales control 8'. En contra de estos estudios. Jeffrey y colaboradores, encontraron que en el 26 % de los pacientes con colecistitis aguda, la visibilidad de la arteria cstica estaba tan incrementada que su longitud exceda el 50% de la longitud de la pared vesicular anterior 84. Ms aun, la visualizacin de la artera cstica a la altura del fundus vesicular era sugestiva de inflamacin, ya que esta arteria no era visible en esta localizacin en la poblacin de control (Fig. 6-29). La utilidad prctica de esta informacin es limitada, dada la pobre sensibilidad de los hallazgos y el hecho de que un diagnstico falso positivo puede ocurrir en enfermedades que incrementan el flujo en la arteria cstica, como las neoplasias y la cirrosis severa 1"'. A pesar de estos decepcionantes resultados, el desarrollo de equipos ecogrficos con Doppler ms sensibles y la potencial utilidad de los medios de contraste en la ecografia, puede eventual- mente proporcionar mayor informacin de utilidad clnica.
Como se coment anteriormente, la colecistitis aguda se presenta en un tercio de los pacientes con colelitiasis. El resto de los pacientes son asintomticos o desarrollan colecistitis crnica. Sin embargo, en exmenes patolgicos de vesculas que contengan piedras, aparecern cambios de inflamacin crnica (a menos que stas presenten inflamacin aguda). Til trmino colecistitis crnica, cuando se utiliza
clnicamente, se refiere a colelitiasis no aguda pero sintomtica. lisios pacientes se quejan de clicos biliares recurrentes que suelen durar varias horas y que estn causados por la obstruccin transitoria del cuello vesicular o del conducto cstico por una piedra. El diagnstico se basa en los hallazgos clnicos, aunque si el examen ecogrfico muestra una engrosamiento de la pared vesicular que no puede atribuirse a causas no biliares, el diagnstico puede ser confirmado por la ecografa. Las complicaciones de la colecistitis aguda incluyen la forma cnfisematosa y gangrenosa as como la perforacin. Cada una de estas secuelas se asocia a un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad. No se dispone de series largas para determinar la sensibilidad y especificidad global de la ecografa para detectar estas complicaciones, pero sin embargo, puede con frecuencia sugerir el diagnstico correcto. La colecistitis cnfisematosa es una forma relativamente rara de colecistitis aguda asociada a la presencia de bacterias productoras de gas en la vescula. Esta, difiere de la forma habitual de colecistitis aguda en la cual la colelitiasis est a menudo ausente, el 38% de los pacientes son diabticos. la relacin varn mujer es 7:3 y la gangrena con perforacin asociada es cinco veces mas frecuente'". Los organismos formadores de gas invaden y desvitalizan la pared vesicular, liberando gas en la luz y pared vesicular. La colecistitis enfisematosa en una urgencia quirrgica, pudiendo sugerirse el diagnstico por su apariencia ecogrfica caracterstica. Si el gas es intraluminal, la imagen ecogrfica consistir en un prominente foco hiperecognico desde una porcin no dependiente de la pared vesicular con un artefacto asociado en anillo o en cola de cometa (Fig. 6-30). El gas intramural habitualmente tiene una configuracin semicircular o similar a un arco. Si est presente una gran cantidad de gas. la apariencia simular una calcificacin de la pared vesicular o una vescula llena de piedras (Fig. 6-31). En es- las condiciones los fuertes ecos de reverberacin no deben ser visibles. Sin embargo, la sospecha mediante ecografa de coleccin gaseosa debe confirmarse mediante radiografa simple o tomografa computarizada (TC).
La incidencia de colecistitis gangrenosa oscila entre el 2 % y el 38 % de los pacientes con colecistitis aguda y se asocia con perforacin vesicular en hasta un 10% de los casos 59. Dado el incremento en la morbilidad y mortalidad asociado con perforacin, los hallazgos ecogrficos especficos que sugieren colecistitis gangrenosa deben ser valorados. En un paciente sintomtico, la irregularidad marcada o el engrosamiento asimtrico de la pared vesicular deben ser considerados sospechosos (Fig. 6-32). Segn un estudio de Jeffrey y colaboradores5'', este hallazgo estaba presente en aproximadamente un 50%> de los pacientes y era debido a ulceracin, hemorragia, necrosis y/o microabscesos en la pared vesicular. A pesar de que las estriaciones mltiples en el seno de una pared vesicular engrosada, no son especficas
Fig. 6-29. Colecistitis aguda en Doppler. A, Pared vesicular engrosada marcada por los cursores.
B, Incremento de la vascularizacin en la pared vesicular. (Cortesa de Siephanie R.Wilson. VI.D.. Hospital de Toronto, Toronto, Canad).
por s mismas de colecistitis aguda, Teefey y colaboradores describieron esta apariencia en el 40% de pacientes con colecistitis gangrenosa y sugirieron que cuando estas esti laciones estn presentes en un paciente sintomtico, el diagnstico de colecistitis gangrenosa debe ser sugerido88. Pueden existir membranas intraluminaies que son debidas bien a exudado o bandas tlbrinosas, o a necrosis y desprendimiento de la mucosa vesicular (Fig. 6-33). A
Aguda, resultando en peritonitis generalizada Subagud. resultando en absceso perivesicular Crnica, resultando en fstula biliar interna Muchas perforaciones son subagudas y producen un absceso peri vesicular adyacente al fundus (la regin con un aporte sanguneo ms pobre) (Fig. 6-34). En esta situacin, la ecografia puede demostrar una coleccin lquida compleja. ecgnica y perivesicular con septos, o puede rodear totalmente a la vescula, produciendo una ausencia de visibilidad de la misma88 92. Otros hallazgos comunes pero no especficos son la
Fig. 6-30. Colecistitis enfisematosa. El gas intralumina! produce un foco hiperecognico marcado, con un artefacto en anillo (flecha curva) en una posicin no dependiente. (De Laing PC, Jeffrey RB, Fcderle MP. Gallbladder and hile duets. En: Jcffrcy KD, ed. Computed Tomography aiul Sonography ofthe Acule Abdomen. New York: Raven Press; 1989).
medida que la vescula
se desvitaliza por los efectos de la colecistitis gangrenosa, las manifestaciones clnicas del paciente pueden paradjicamente desplazarse de la vescula. En una revisin realizada por Simeone y colaboradores89 de 18 pacientes con Fig. 6-32. Colecistitis gangrenosa. La pared colecistitis gangrenosavesicular est marcadamente engrosada con la irregularidad del contorno del fundus ( flechas) y est presente una gran cantidad de barro biliar. El cuello vesicular patolgicamente probada, el signo de contiene un eco de gran amplitud con sombra acstica debido a una piedra impactada en el conducto cstico (flecha curva). (De Laing FC. Ultrasonography ofthe gallbladder and biliary tree. En: Sani DA. ed. Diagnoslic Ultrasouml: Texl and Cases. 2.a ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1987.) Murphy ecogrfico fue positivo en pared engrosada e hipoecognica y la colelitiasis'2. En estos casos el slo seis pacientes (33% ), probablemente debido a la denervacin Doppler color puede ser de utilidad para detectar inflamacin vesicular por los cambios gangrenosos. El dolor abdominal difuso perivesicular aguda al defue ms frecuente (50% de pacientes), posiblemente en relacin con peritonitis generalizada secundaria a inflamacin del peritoneo parietal. La perforacin vesicular complica la colecistitis aguda en el 5 % a 10% de los casos y se asocia a una mortalidad del 19% al 24 % 9". Niemeier ha clasificado la perforacin vesicular en tres categoras 91:
Fig. 6-31. Colecistitis enfisematosa. En el lbulo derecho heptico (entre cursores) est presente un rea prominente de ecogenicidad anmala
con sombra acstica gradual, debido a la existencia de aire intraluminal vesicular.
24 horas despus de un primer estudio no concluyeme puede ser tambin de utilidad, especialmente si el examen inicial revel una pared vesicular de grosor normal. La evaluacin de ocho pacientes demostr engrosamiento progresivo de la pared vesicular en cuatro casos, cada uno de los cuales presentaba colecistitis acalculosaAntes de hacer esta diagnstico es importante excluir otras situaciones que pueden provocar un edema de la pared vesicular rpidamente progresivo (por ejemplo, episodio de descompensacin cardaca, sobrecarga lquida). La tomografa computarizada es tambin una tcnica til para complementar el diagnstico ecogrfico de colecistitis acalculosa. dada la superioridad de la TC para demostrar inflamacin perivesicular y perforacin l0H. Aunque la colecistografa tiene una sensibilidad del 90% al 95 % para el diagnstico de colecistitis acalculosa por la obstruccin funcional del conducto cstico97,"", su especificidad de tan solo el 38 %. limita la utilidad de este estudio 97.
Fig. 6-33. Colecistitis gangrenosa. Membranas inlraluminales prominentes (flechas) debidas a desprendimiento de la mucosa.
mostrar una masa ecognica que rodea la vescula y que contiene vascularizacin interna1". Aunque ste es un hallazgo relativamente infrecuente, detectado en solo 12 de 40 pacientes con lesiones inflamatorias del cuadrante superior derecho (30%), aproximadamente la mitad de los pacientes con este hallazgo tienen gangrena y/o perforacin vesicular; otras causas que justifican este hallazgo son las lceras perforadas o los divertculos93. Ocasionalmente, la ecografa puede ser capaz de proporcionar el diagnstico definitivo al visualizar el punto de perforacin (Fig. 635) , o puede demostrar una fstula interna entre la vescula y un asa intestinal adyacente95. No obstante, en muchos casos la TC se considera superior a la ecografa en la demostracin del lugar exacto de la perforacin96. La colecistitis acalculosa es un diagnstico difcil de establecer tanto clnicamente como con tcnicas de imagen. La exactitud de la ecografa y de las imgenes con istopos radiactivos para realizar el diagnstico correcto, es significativamente menor para la enfermedad acalculosa que para la calculosa. Dos limitaciones importantes de la ecografa son que las litiasis estn ausentes y que con frecuencia estos pacientes tienen enfermedades severas ntercurrentes que limitan la evaluacin del signo de Murphy ecogrfico. Por ello, el diagnstico ecogrfico depende de la identificacin de un engrosamiento de la pared vesicular (en ausencia de hipoalbuminemia, ascitis, fallo cardaco congestivo, etc.). edema subseroso o lquido perivesicular, gas intraluminal o desprendimiento de la membrana mucosa (Fig. 6-36). Aunque un investigador ha sugerido que una ausencia total de respuesta a la colecistoquinina (CCQ) debe plantear el diagnstico97, este hallazgo es de utilidad limitada en pacientes postoperados ya que suele ocurrir que sus vesculas (demostrndose que eran normales en la ciruga) tampoco se contraigan tras la administracin de CCQ 9". F.n estos casos complejos, si el anlisis con Doppler revela que la longitud de la arteria cstica excede el 50 % de la pared anterior vesicular. el diagnstico de colecistitis aguda acalculosa debe considerarse en firme (ver Fig. 6-29)M. El seguimiento ecogrfico
Fig. 6-34. Absceso pericolecstco.
Un corte longitudinal muestra una sutil piedra en el conducto cstico y presencia de barro biliar en la vescula. Adyacente al fundus se aprecia una coleccin ecognica. la ciruga demostr que era un absceso.
A pesar de utilizar dosis altas de morfina, la cifra de falsos positivos (no visualizacin de una vescula no inflamada) sigue siendo inaceptablemente alta, aproximadamente un 60%' 2. Los exmenes falsos positivos se producen por la hiperalimentacin prolongada, enfermedades intercurrentes severas y disfuncin hepatocelular. patologas que frecuentemente son concurrentes en pacientes que tienen riesgo de desarrollar colecistitis acalculosa. Aunque un examen colecistogrfico
negativo (visualizacin vesicular) sugiere que no existe colecistitis acalculosa, un estudio positivo debe ser interpretado con precaucin.
Opciones teraputicas y papel de los ultrasonidos
Cuando se utiliz por primera vez en 1985 la litotricia extracorprea con ondas de choque (LEC) para fragmentar litiasis, se pens que esta terapia no invasiva revolucionara el tratamiento
feu/
Fig. 6-35. Perforacin vesicular.
Se identifica un pequeo delecto en la pared vesicular en el lugar de la perforacin inlraheptica (flecha). No es normal que la ecografia demuestre con tanta claridad el lugar de la perforacin.
de las litiasis sintomticas. Desgraciadamente, ste no es un remedio milagroso por mltiples razones. La primera, es que basado en criterios de seleccin (vescula funcionante con menos de tres piedras no calcificadas, cada una menor de 30 mm de dimetro), slo un 15 % de los pacientes son aptos para esta terapia 103. La segunda, es que el equipo es relativamente caro y no disponible umversalmente. Adems, el seguimiento ecogrfico vesicular demuestra que la mayora de pacientes sometidos a este tratamiento presentan fragmentos litisicos retenidos a los 6- 12 meses de la terapia inicial "IJ. Adems existe riesgo para la recurrencia de las litiasis y muchos pacientes requieren terapia coadyuvante con sales biliares105. Finalmente, la aceptacin generalizada de la colecistectoma laparoscpica ha reducido de forma considerable el nmero de pacientes sometidos a LEC. A pesar de estar relegado a un segundo plano, este procedimiento sigue resultando atractivo en casos seleccionados, dado que puede realizarse ambulatoriamente y sin anestesia general. I.a ecografia sigue siendo la tcnica de imagen de eleccin para la LEC, tanto en el diagnstico y valoracin de la carga litisica, como en la monitorizacin de la apariencia vesicular durante el tratamiento y seguimiento a largo plazo. La ecografia representa un papel importante en el tratamiento de pacientes candidatos a colecistectoma laparoscpica. El screening preoperatorio de la vescula y la va biliar es de utilidad porque: (I) si existen pequeas piedras, la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) preoperatoria o la colangiografa intraoperatoria deben considerarse dada la propensin de estos pacientes, a tener coledocolitiasis; (2) si el conducto biliar est dilatado o se identifican colcdocolitiasis, deben realizarse la CPRE preoperatoria o la exploracin quirrgica de la va biliar: (3) si se identifica una gran piedra, para facilitar su extirpacin, se necesitar
Fig. 6-36. Colecistitis acalculosa. Engrosamien- to irregular

de la pared vesicular e imagen de barro biliar espeso.
aumentar la incisin umbilical convencional de I cm; (4) si la ecografia detecta cambios gangrenosos en la vescula, debe valorarse la posibilidad de colecistectoma abierta; y (5) se pueden detectar otras patologas del hemiabdomen superior que condicionen la aproximacin quirrgica0, inA'"w. La ecografia laparoscpica es un mtodo disponible recientemente. que puede ser til como alternativa a la colangiografa intraoperatoria""1". Adems de detectar coledocolitiasis. pueden descubrirse variantes anatmicas
insospechadas. Por ejemplo, determinando la longitud y punto preciso de insercin del conducto cstico o evaluando una arteria accesoria o aberrante, las complicaciones iatrognicas como la seccin del conducto biliar comn disminuirn. Las complicaciones posquirrgicas significativas que pueden ser evaluadas por ecografa, se relacionan con el procedimiento laparoscpico (hematomas) y/o la colecistectoma (biliomas, abscesos, dilatacin biliar debida a ligadura del conducto biliar, seccin o coledocolitiasis)"-''". Existen hallazgos posquirrgicos transitorios e insignificantes como son una dilatacin del conducto biliar comn moderada y pequeas colecciones lquidas, cuya frecuencia es del 25% al 50% respectivamente. Dado que los pacientes crticamente enfermos con sospecha de colecistitis aguda (tanto calculosa como acalculosa), pueden no ser candidatos para la ciruga y que la aspiracin biliar percutnea es falsamente negativa en ms de la mitad de los pacientes para los cultivos biliares y la tincin de Gram 1 l6, la colecistostoma percutnea debe considerarse en estos casos 1171' . Algunas autoridades prefieren el uso de la ecografa como gua para este procedimiento y recomiendan un abordaje transheptico para minimizar las fugas biliares"" En la experiencia de McGahan, la ecografa era capaz de guiar satisfactoriamente el posicionamiento transheptico de un catter de drenaje vesicular el 97.5% de las veces (39 de los 40 procedimientos emprendidos) 122. Esta aproximacin puede ser ms segura y debe considerarse como una alternativa en pacientes incapaces de tolerar una colecistectoma de urgencia. Adems de su porcentaje de xito, es un procedimiento de bajo riesgo, con un nico caso de muerte en una serie de 200 pacientes, debido a la localizacin del catterl2>.
sintomatologa aguda y la vescula no est distendida, los ecos originados en el cuello y en las vlvulas de Heister debern valorarse con cautela dado que es improbable que representen litiasis impactadas. Un diagnstico falso positivo de patologa vesicular puede producirse si la vescula est fisiolgicamente contrada y el antro gstrico/duodeno contienen material que origine una apariencia similar a una vescula anmala. Concretamente, puede recordar a una vescula conteniendo una lechada de cal o un conjunto de piedras (Fig. 6-40). Esta ltima apariencia puede simular la trada de WES o el signo de la sombra en doble arco, por lo que un anlisis cuidadoso utilizando equipos en tiempo real y administrando agua, puede ser necesario para evaluar estos casos dudosos. Otras alteraciones que pueden simular esta apariencia son la vescula en porcelana, la colecistitis cnfisematosa. la bilis en lechada de cal y microabscesos en la pared vesicular La correlacin clnica, la radiologa simple e incluso la TC pueden ser necesarias para determinar la causa de estos hallazgos ecogrficos. En algunas ocasiones, a travs de una fstula gastrointestinal espontnea o posquirrgica, puede producirse un paso de partculas hacia la vescula, dando lugar a un diagnstico falso positivo de colelitiasis '-''2\ Aunque la gran mayora de las litiasis tienen una apariencia ecogrfica tpica, a veces encontramos clculos atpicos. En general, la superficie de las litiasis es redondeada o ligeramente facetada, siendo inusualmente de morfologa piramidal, por lo que se origina un contorno diferente en la superficie de la piedra (Fig. 6-41)12". Las piedras adheridas o situadas en el seno de la pared vesicular pueden conducir a error al simular aire, calcificaciones o plipos de colesterol (colesterolosis). Estas entidades pueden distinguirse entre s mediante radiologa simple, aunque en circunstancias especiales puede requerirse la TC. Si la colelitiasis aparece en un paciente que recibe cef- triaxona. puede tratarse de seudolitiasis. dado que este tipo de droga forma un complejo con las sales biliares calcicas que precipita, pudiendo simular colelitiasis en un estudio ecogrfico,27. La mayora de estos pacientes no desarrollan sntomas referidos a la vescula y el seguimiento ecogrfico revela la resolucin completa de estos precipitados al cesar el tratamiento12". Los clculos suelen localizarse en la porcin ms inferior de la vescula, ya que su gravedad excede la de la bilis. En ocasiones, la gravedad especfica de la bilis excede la de los clculos haciendo que las litiasis llotcn en la bilis (Fig. 6-42). Esta posicin de los clculos se atribuy inicialmente a la presencia de restos de contraste colecistogrfico oral en el seno de la bilis' 2''. Hoy en da se sabe que las piedras de
Errores
A pesar del uso de equipos de alta resolucin y de transductores de superficie pequea para el estudio de la vescula, en ocasiones se producen problemas123. El diagnstico definitivo de colelitiasis suele ser una fuente de confusin. Las sombras que asientan en el cuello de la vescula son origen comn de confusin diagnstica. Dado que la refraccin del borde vesicular produce sombra, es obligatorio visualizar la piedra (no solamente la sombra) antes de diagnosticar colelitiasis. As, la sombra posterior a la vescula originada desde el intestino, no debe mal interpretarse como sugestiva de patologa vesicular primaria (Fig. 6-37). El reposicionamiento del paciente en prono o decbito lateral derecho a menudo ayuda a demostrar la presencia de una piedra, dado que al cambiar de posicin, la misma se aleja del gas intestinal adyacente. Las variantes anatmicas en la forma y apariencia vesicular pueden ser tambin fuente de dificultades. Ocasionalmente, si un quiste de duplicacin entrico se sita prximo a la vescula, puede simular una vescula bilobu- lada (ver l ig. 6-5: Fig. 6-38). Los pliegues habitualmente presentes en la vescula, pueden producir ecos que se asocian a sombra acstica posterior. El pliegue de unin situado entre el cuerpo y el infundbulo vesicular, y los pliegues de las vlvulas de Heister. localizados en el cuello vesicular, son dos puntos anatmicos que pueden generar ecos simulando litiasis (ver Fig. 6-4: Fig. 6-39). La exploracin realizada tras la inspiracin profunda, har estos pliegues menos aparentes, especialmente los situados en la zona de unin. Adems, si el paciente no presenta
Fig. 6-38. Quiste de duplicacin entrica si mulando una duplicacin vesicular. Este es un ejemplo raro,
ya que en esla situacin estratgica simula una vescula bilohulada (ver l ig. 6-5).
colesterol y aquellas que contienen fisuras de gas, pueden igualmente flotar l3-132. Los ecos generados por las litiasis son habitualmente de gran amplitud, aunque ocasionalmente tienen una ecogenicidad menor de la esperada (Fig. 6-43). Esta apariencia es ms frecuente en pacientes con piedras escasamente pigmentadas de consistencia semejante al barro. Estos clculos son raros en la vescula, pero son frecuentes en la va biliar intra y extraheptica. y suelen verse en pacientes con colangiohepatitis pigena recurrente 1". Adems, estas piedras
AUSENCIA DE VISUALIZACIN ECOGRFICA DE LA VESCULA:
CONSIDERAR
Luz vesicular obliterada Barro biliar isoecognico con el hgado ocultando los mrgenes vesiculares Contraccin fisiolgica Contraccin en la hepatitis aguda severa Ausencia congnita de la vescula Localizacin atpica de la vescula Error tcnic
Fig. 6-39. Litiasis sombra que simula pliegue de unin. A. Un
sin un
corte longitudinal en supino muestra un foco ecognico prximo al cuello vesicular (flecha) sin sombra acstica. B, Tras recolocar al paciente en posicin erecta, el loco ecognico demuestra movilidad (flecha) confirmando la presencia de una pequea piedra sin sombra
pueden tener una apariencia idntica al barro biliar espeso (ver Fig. 6-8)26 o incluso, a una masa focal que protruya en luz vesicular (ver Figs. 6-18 y 6-20). El grado de sombra acstica producida por estas piedras oscila desde ninguna a muy marcada. En un pequeo porcentaje de pacientes no se consigui demostrar la vescula ni la sombra desde su lecho (ver cuadro), a pesar del uso de equipos ptimos. En la mayora de estos casos las vesculas son anmalas encontrndose su luz. obliterada (Fig. 6-44). La vescula tambin puede ser difcil de detectar por encontrarse llena de barro isoecognico con el parnquima heptico (Fig. 6-45) 114. Otras causas de no visualizacin de la vescula incluyen la contraccin fisiolgica, contracciones asociadas con la hepatitis aguda y severa, ausencia congnita vesicular, vescula de posicin anmala o error tcnico49 n6. F ji estas situaciones la colecistografa oral o la imagen con IDA marcada con tecnecio, deben utilizarse como confirmacin, ya que en ocasiones la
vescula ser normal a pesar de no visualizarse en la ecografa. Como ya se explic, para determinar si puede ocurrir una distensin paradjica de la vescula, debe administrarse una comida grasa en casos de hepatitis aguda severa 49.
Fig. 6-41. Litiasis atipica.
En lugar de una superficie redondeada, esta litiasis tiene una morfologa piramidal. El anlisis clnico revel una gran variedad de componentes qumicos, incluyendo colesterol y blirru- bina.
Los ecos intraluminales del harro biliar pueden ser tambin fuente de confusin. Ln la vescula, tanto el pus como la sangre muestran una apariencia idntica al barro biliar. Dado que cada vez se realizan ms procedimientos intervencionistas biliares y biopsias hepticas, la incidencia de hemobilia puede estar aumentando. Hsto da lugar a san
Fig. 6-43. Colelitiasis; piedras de morfologa atpica. Estas litiasis causan sombra acstica pero son menos ecognicas
de lo habitual. Aunque esta apariencia puede verse en las piedras pigmentadas de bilirrubinato clcico, en este paciente la TC sugiri que estaban compuestas de colesterol. (De Laing FC, Filli RA, Gooding GAW. Ullrasonography of the liver and biliary tract. En: Margulis AR. Burhenne HJ, eds. Alimentan- Tract Radiology. 4.J ed. Si. Louis: Mosby-Year Book: 1989.)
Fig. 6-42. Mltiples litiasis flotantes. Ecografa sagital.
gre intravesicular que en ocasiones recuerda al barro biliar espeso en contraposicin al fluido (Fig. ft-46) 1 ". El historial del paciente es indefinitivo para la evaluacin del origen de estos ecos. El barro biliar espeso puede causar dificultades diagnsticas ya que puede simular litiasis escasamente pigmentadas o una masa intraluminal. A diferencia de las litiasis verdaderas, ste no produce sombra y se mueve lentamente al recolocar al paciente. La dependencia gravitatoria es un rasgo distintivo entre el barro biliar y la neoplasia, pero no siempre es posible demostrar el movimiento con certeza en los casos de barro biliar espeso (ver Fig. 6-23)26.
1 9 8 Seccin II Ecografia abdominal, plvica y torcica Exmenes repetidos en los das posteriores suelen diferenciar entre estas dos entidades, ya que el barro biliar espeso desaparecer o cambiar de apariencia, mientras que una neoplasia permanecer sin cambios. La lechada de cal o bilis caliza produce una apariencia ecogrfica caracterstical,s'n9, habindose descrito tanto un nivel lquido-lquido plano y ecognico, como un menisco con sombra convexa. La ecogenicidad de la lechada de cal puede recordar al barro biliar, aunque puede distinguirse del mismo por la presencia de una sombra acstica gradual (Fig. 6-47). Una causa poco frecuente de ecos intravesiculares pero que puede conducir a error es la infestacin por parsitos. En el caso de los tremtodos, (Fasciola), los humanos que viven en Europa Central o del Este e ingieren agua que contiene la larva enquistada, pueden convertirse en un husped intermediario. En la fase aguda, el hgado se ve afectado y el estudio mediante TC puede poner de manifiesto lesiones tortuosas y Fig. 6-44. Vescula anormalmente contrada con la perifricas debidas a los tractos dejados por el gusano al migrar. En la fase luz obliterada {entre cursores). La morfologa, posicin anatmica y el crnica, el parsito puede invadir el rbol biliar y migrar a la vescula, hecho (Je que no parece comunicar con el intestino tras la administracin de donde puede ser visible como una estructura oval o en forma de hoja, cuya agua, sugiere que la causa de esta regin ecgnica es una vescula longitud oscila entre 15 mm y 40 mm Ml. El gusano circular, Ascaris anormalmente contrada. lumbricoides, tiene una distribucin amplia en el mundo y es la infeccin helmntica ms frecuente en los humanos. Este gusano vive tpicamente en el intestino, pudiendo migrar al rbol biliar a travs de la ampolla de Vater. Atendiendo a la longitud, tortuosidad y dimetro del con ducto cstico, puede producirse una migracin hacia la vescula. aunque esto es raro 1'12 Los sntomas clnicos simulan una colecistitis aguda y la ecografia revela una estructura intracstica semejante a un gusano, que no produ-
ce
Fig. 6-46 Hemobilia. Un material ecognico heterogneo ocupa casi completamente la lu/. vesicular. Esta paciente tena una coagulopata debida a
enfermedad heptica crnica y haba sido sometida recientemente a biopsia heptica.
sombra y que puede ser mvil. Su forma vara en funcin de su posicin, que podr ser lineal (40 mm a 70 mm de longitud) o enrollada.
1 9 8 Seccin II Ecografia abdominal, plvica y torcica Los artefactos pueden, ocasionalmente, ser responsables de los ecos de bajo nivel dependientes intraluminales. Ms a
Fig. 6-45. Vescula llena de barro. Kl barro biliar isoecognico

con el parnquima heptico hace difcil la deteccin de la vescula {lechas), lista apariencia se ha descrito como hepati/.acin de la vescula.
1 9 8 Seccin II Ecografia abdominal, plvica y torcica
Fig. 6-47. Bilis en lechada de cal.
A, La vescula est llena de un material soecoico (flechas) y existe sombra acstica posterior. B, P.n otro paciente, hay una sombra acstica posterior prominente detrs de lo que parece barro biliar. Aunque las piedras muy pequeas podran tener una apariencia similar, el barro biliar nunca debe producir sombra acstica.
Fig. 6-48. Artefactos por lbulos laterales. A. Un corte sagital de la vescula muestra lo que parece corresponder a un nivel lquido (flechas), simulando barro biliar. B. Los ecos disminuyen cuando disminuimos la ganancia. Mtodos alternativos para eliminar el artefacto por lbulos laterales son, cambiar el ngulo del Iransduclor y situar al paciente de modo que la vescula se aleje de las estructuras adyacentes que contienen gas.
menudo son producidos por artefactos de grosor de corte o artefactos por lbulos laterales (Fig. 6-48) 1'1 l4\ Los artefactos de grosor de corte son el resultado de un efecto de volumen parcial y ocurren cuando un segmento del haz de ultrasonidos interacta con la luz vesicular llena de lquido, mientras que el segmento adyacente del haz interacta con un verdadero reflector de ecos. Estos ecos artefactales pueden minimizarse utilizando un haz de ultrasonidos estrecho y realizando la exploracin a travs del centro de la vescula144. Los artefactos por lbulos laterales se producen por la interaccin entre las zonas laterales del haz de ultrasonidos con las superficies altamente reflectantes, como el gas duodenal situado adyacente a la vescula. Estos ecos que pare
1 9 8 Seccin II Ecografia abdominal, plvica y torcica cen originarse en el seno del haz principal de ultrasonidos, pueden minimizarse situando al paciente de modo que la vescula se aleje de las estructuras adyacentes llenas de gas. cambiando la angulacin del transductor o disminuyendo la intensidad de la mquina 145. Como los artefactos de grosor de corte y por lbulos laterales son independientes de la gravedad, el seudobarro no formar nivel con los cambios de posicin del paciente, a diferencia del verdadero barro biliar. El engrosamiento de la pared vesicular se clasifica en difuso o focal. Como ya se explic previamente, el engrosa miento difuso puede asociarse a enfermedad vesicular primaria. mientras que el focal es habitualmente producido por patologa implcita. Sin embargo, a veces, los cambios focales ocurren en pacientes sin enfermedad vesicular. La dilatacin de las venas csticas junto a la hipertensin portal o la obstruccin de la vena porta extraheptica, pueden hacer que la pared vesicular aparezca alterada debido a las varices situadas en sus capas ms externas48'l4<>. Las imgenes en tiempo real muestran vasos tortuosos dilatados en las capas adventiciales rodeando la vescula. Estos vasos son visibles tanto en la superficie peritoneal vesicular como en el lecho vesicular adyacente al hgado y pueden protruir hacia la luz vesicular. La naturaleza vascular de esta anomala suele ser evidente y el Doppler color ayuda a confirmar la presencia de varices l47. El edema localizado en la fosa vesicular (Fig. 6-49) puede ser diagnosticado errneamente como engrosamiento de la pared vesicular, pero un estudio cuidadoso demostrar que la nica porcin de la pared vesicular que aparece engrosada est en contacto con la superficie inferior del hgado. Esta apariencia no es especfica y en nuestra experiencia, es habi tualmente producida por pancreatitis con inflamacin que asciende hasta el ligamento hepatoduodenal. Secundariamente. se producen cambios edematosos en la porta hepatis71 o en la fosa vesicular.
VA BILIAR INTRAHEPTICA Anatoma normal

Dado que la ecografa puede utilizarse para identificar y definir las estructuras tubulares llenas de lquido, es una tcnica ideal para la evaluacin de la va biliar intraheptica. Con los nuevos equipos de foco electrnico, es posible ver estructuras intrahepticas como los conductos biliares normales y/o las arterias hepticas 14*. Estas estructuras tubulares se consideran normales si tienen un dimetro de 2 mm o menor, o no ms de un 40 % del dimetro de la vena porta acompaante 148. Es posible adems visualizar los conductos hepticos derecho e izquierdo normales, que son extrahepticos y por ello no se encuentran en el seno del parnquima heptico. Estos discurren en el eje portal con la porcin no dividida de la vena porta derecha o el segmento inicial de la vena porta izquierda, respectivamente.
Fig. 6-49. pared vesicular causado por secundario a pancreatitis

vesicular se localiza en la porcin de la superficie inferior heptica (flechas).
Seudoengrosamiento de la edema en la fosa vesicular aguda. F.l aparente engrosamiento

pared que est en contacto con la
Dilatacin
biliar
intraheptica
capacitan para distinguir fcilmente de las venas portales, en las imgenes renciador ms significativo es la apariencia normal de la trada portal anatoma que ocurre en prcticamente generalizada de la va biliar cortes transversales del lbulo conductos biliares intrahepticos posterior de la vena porta derecha. A pueden ser anteriores, posteriores o con rama venosa portal anatmicos intrahepticos producidos reconocibles150151.
Existen cuatro criterios que nos los conductos biliares intrahepticos en escala de grises149. El rasgo difedeteccin de una alteracin en la (Fig. 6-50). Esta alteracin de la todos los pacientes con dilatacin intraheptica, se objetiva mejor en los derecho heptico, donde los acompaan a la divisin anterior y pesar de que los conductos biliares relativamente tortuosos en relacin correspondiente, los cambios al dilatarse la va biliar siguen siendo
1 9 8 Seccin II Ecografia abdominal, plvica y torcica Los otros hallazgos ecogrficos que caracterizan la dilatacin de la va biliar intraheptica son la irregularidad en la pared de los conductos biliares dilatados, una confluencia central estrellada de las estructuras tubulares y un realce acstico posterior de los conductos dilatados149. Estos hallazgos secundarios se ven en aproximada
1 9 8 Seccin II Ecografia abdominal, plvica y torcica mente la mitad a dos tercios de pacientes con dilatacin biliar intraheptica difusa y son habitualmente ms aparentes cuando la dilatacin es severa o moderada. Si los hallazgos en escala de grises son sutiles o cuestionables, deber utilizarse el Doppler color para confirmar la dilatacin de la va biliar1". Con el paciente situado en supino, a menudo las estructuras de la trada portal son perpendiculares a la seal del Doppler, por lo que puede ser til situar al paciente en posicin oblicua o angular la seal Doppler para optimar su ngulo. La potencia Doppler puede ser conveniente en casos difciles dado que es menos dependiente del ngulo IM.
Patologa
En la mayora de los casos, los cambios en los conductos biliares intrahepticos son secundarios a una obstruccin de la va biliar extraheptica, aunque ocasionalmente, es la patologa intraheptica la responsable de los cambios biliares.
Neoplasias biliares intrahepticas. Son relativamente raras y casi sin excepcin se limitan al cistoadenoma y su v ariante maligna cistoadenocarcinoma. Estos tumores suelen presentarse en mujeres de edad media con dolor abdominal, masa palpable y/o ictericia. Su apariencia tpica es semejante a la del cistoadenoma de ovario (cistoadenocarcinoma), en cuanto a que son masas qusticas con mltiples septos y con frecuencia presentan excrecencias papilares (Fig. 6-51) l54. Pueden ocurrir variaciones, presentndose formas uniloculares, calcificadas o mltiples. El diagnstico diferencial incluye quistes complicados por hemorragia o infeccin, quistes equinoccicos, abscesos, hematomas y metstasis qusticas. La aspiracin del quiste debe barajarse con el fin de diferenciar una neoplasia biliar primaria de otras causas, pero para distinguir cistoadenoma benigno de cistoadenocarcinoma debe considerarse la reseccin quirrgica. El carcinoma primario de la va biliar (co- langioearcinoma) raramente se encuentra confinado a los conductos intrahepticos a menos que el paciente est predispuesto por la infeccin por el gusano heptico Opisthorchis viverrini'^. Los individuos afectados que frecuentemente viven en el nordeste de Thailandia desarrollan tumores cuya apariencia es similar a la del carcinoma hepatocelular. En un estudio de 107 pacientes con colangiocarcinoma perifrico, el hallazgo ecogrfico ms tpico y que se encontr en el 78 % de pacientes, fue una masa solitaria hiperecognica o de ecogenicidad mixta. El resto de los pacientes presentaban masas mltiples o tumores infiltrantes. El lbulo heptico derecho se encontraba afectado en el 80% de casos y se detect dilatacin de la va biliar perifrica en un 31 %'".
Colangitis esclerosante y sida. Estas dos entidades pueden tener alteraciones en la va biliar intraheptica que son idnticas
en la ecografia. Clnicamente, ms
1 9 8 Seccin II Ecografia abdominal, plvica y torcica
Fig. 6-51. Cistoadenoma biliar. Fig. 6-50. Conductos biliares intrahepticos dilatados. Un corte oblicuo paralelo al eje mayor de la vena |x>rta
derecha muestra la convergencia de los conductos intrahepticos dilatados, entrando en el conducto heptico derecho dilatado, RHD. La vena porta, PV, se sita posterior y se ve como una estructura independiente. Entre el conducto heptico derecho y la vena porta hay una imagen anecognica. pequea y circular, que corresponde a la arteria heptica derecha, HA. (De Laing FC. Ullrasono- graphy of the gallbladder and biliary tree. En: Sarti DA. ed. Diag- nostic Ullrasound: Text and Cases. 2.* ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1987.)
En esta neoplasia descubierta incidental mente, apreciamos septos gruesos, caractersticos de cistoadenoma.
1 9 8 Seccin II Ecografia abdominal, plvica y torcica del 50% de pacientes con colangitis esclerosante tienen colitis ulcerosa. Las pruebas de funcin heptica revelan parmetros tpicos de colcstasis (elevacin de la fosfatasa alcalina y bilirrubina), mientras que la imagen detecta una mnima dilatacin de la va biliar. En ambas patologas la ecografa revela un engrosamiento de la pared de los conductos biliares intrahepticos suave o irregular l56,5s. En algunos casos el engrosamiento puede ser tan marcado que llegue a comprometer la luz del conducto biliar (Fig. 6-52). En aproximadamente un 25 % de pacientes con colangitis esclerosante primaria, los conductos intrahepticos aparecen falsamente normales en la ecografa, mientras que la colangiografa detecta mltiples estructuras pero sin dilatacin159. Aunque en teora, los tumores primarios o metastsicos pueden tener una apariencia similar, la colangitis suele afectar a los conductos biliares de un modo ms generalizado.
Clculos biliares
Fig. 6-52. Colangitis esclerosante. Se identifican dos bandas lineales hiperecognicas (flechas) en Fig. 6-53. Colangiohepatitis pigena recurrente el parnquima heptico y que representan un engrosamiento de la pared de los conductos que compromete la luz de los (CPR). Un corte longitudinal demuestra mltiples ecos de gran amplitud mismos.
(flechas) con sombre acstica causados por clculos biliares intrahepticos. (De l.aing FC. Ultrasound diagnosis of chole- docholithiasis. Sem Ultrasound CT MR 1989; 8: 103-113).
intrahepticos. Los clculos biliares intrahepticos son raros
en pacientes con litiasis vesicular, pero ocurren caractersticamente en pacientes con colangitis recurrente pigena (CRP) l13. Esta patologa recibe gran variedad de nombres, como colangiohepatitis oriental, enfermedad de las piedras pigmentadas intrahepticas y sndrome de obstruccin biliar de los chinos. Aunque es muy frecuente en Asia, la CPR puede verse en cualquier paciente con estasis biliar prolongada, y en muchos casos dicha estasis es secundaria a la existencia de parsitos biliares (Clonorchis sinensis o Ascaris lumbricoides)'w. Esto contribuye a la infeccin, (especialmente por organismos coliformes), que provocan una desconjugacin de la bilis y dan lugar a precipitados de cristales pigmentados de bilirrubinato clcico. que forman piedras blandas semejantes al barro. A diferencia de las piedras de colesterol extrahcpticas que se ven en el hemisferio oeste, en Asia las litiasis pigmentadas intrahepticas tienden a formarse en pacientes ms jvenes independientemente del sexo. I .as piedras son habitualmente mltiples, desarrollndose en el sistema biliar intra y extraheptico (Figs. 6-53 y 6-54)y en ocasiones forman un molde del rbol biliar. El punto ms frecuentemente afectado es el segmento lateral del lbulo izquierdo heptico y la dilatacin de la va biliar intraheptica afecta a las ramas de primer y segundo orden. Esta distribucin puede explicarse por una estasis biliar ms marcada en esta zona anatmica 1""162. Dado que estos conductos pueden encontrarse completamente obstruidos, la visualizacin colangiogrfica (retrgrada y/o antergrada) puede ser un fracaso; en estos casos difciles la ecografa suele determinar el lugar y el grado de la patologa. La ecografa muestra un amplio espectro de apariencias de dichas piedras, pudiendo tener una ecogenicidad moderada y carecer de sombra acstica, en cuyo caso simulan barro, pus. sangre o incluso, neoplasias biliares. Cuando las piedras son muy grandes, predomina la sombra acstica, impidiendo en ocasiones visualizar la va biliar, de modo similar a una vescula llena de pequeas piedras"'1. Dado que la ecografa suele ser la primera exploracin realizada, es importante que el ecografista reconozca las posibles apariencias de esta patologa. A diferencia de los pacientes con coledocolitiasis causada por litiasis biliar, el tratamiento quirrgico difiere considerablemente en estos pacientes. Si la ecografa sugiere CPR. debe realizarse una TC preoperatoria, ya que los ha-Ilazgos complementarn a los de la ecografa y permitirn una definicin ms precisa del sistema biliar. La ecografa tiene sus limitaciones en pacientes sometidos a anastomosis bilioentricas. ya que el reflujo de gas hacia el rbol biliar puede ocultar y/o simular clculos intrahepticos (Fig. 6-55). La formacin de abscesos que contienen gas. que es otra complicacin rara en estos pacientes, puede ser tambin difcil de identificar.
Enfermedad de Caroli. Es una anomala congnita cuya herencia es autosmica recesiva. En una revi sin reciente se describen
dos formas de esta enfermedadl6J. La forma descrita como pura puede ser focal o difusa y se caracteriza porua ectasia biliar intraheptica comunicante, de morfologa sacular. La colangitis pigena. los abscesos hepticos, la obstruccin biliar intraheptica y los clculos, son posibles complicaciones, y en un 7% de los casos se desarrolla un colangiocarci liorna. En esta forma pura de la enfermedad, se han empleado una amplia variedad de tcnicas de imagen, entre las cuales se incluye la ecografa, con el lin de demostrar la existencia ele pequeas bolsas semejantes a diverteulos en el rbol biliar intraheplico (Fig. 6-56). Es importante demostrar la comunicacin de los sacos con los conductos biliares, para diferenciar esta entidad de la enfermedad poliqustica heptica. Dado que los sacos presentan un abultamicnto caracterstico en una de sus paredes, una mancha central o una estructura lineal en
Fig. 6-54. Colangiohepatitis pigena recurrente.

Fl material ecognico intraductal (lechas) sin sombra es debido a piedras pigmentadas. F.l barro biliar podra tener una apariencia idntica. (De Laing FC. Ultrasound diagnosis o ehole- docholithiasis. Sem Uhrasouml CT MR 1989: 8: 103-113).
Fig. 6-55. Neumobilia por una anastomosis bilioentrica quirrgica. Focos lineales intensamente ecognicos
debidos a aire en el rbol biliar (pechas). Artefactos en cola de cometa (flechas abiertas). Esta paciente (con colangitis pigena recurrente) tiene tambin clculos biliares intrahepticos (flecha cuna). La neumobilia puede enmascarar la presencia de piedras intrahepticas.
puente que contiene un radical venoso portal y arterial heptico, el Doppler puede ser de utilidad para mostrar las relaciones de estas estructuras vasculares con el propio
saco
lesiones pueden simular malignidad no solo en la ecografia, sino tambin en la TC y en la RM. Por ello y dado que es una patologa
164.165
La segunda forma de la enfermedad de Caroli se presenta en la infancia, con una dilatacin de la va biliar relativamente menor y asocindose a fibrosis heptica, que evoluciona a hipertensin portal y fracaso heptico. Se asocia a quistes del coldoco y enfermedad poliqustica renal infantil. Cuando la enfermedad de Caroli se asocia a fibrosis heptica. la ecografia muestra que los cambios biliares son menos marcados, predominando la hipertensin portal y la enfermedad qustiea renal.
Miscelnea de cuadros raros. Dado el pequeo tamao de los hamartomas de la va biliar y el hecho de que ocupen tpicamente una pequea porcin del hgado. hace que su deteccin sea difcil a pesar de ser identificados en un 0.6 % a un 2,8 % de los pacientes sometidos a autopsia. Estos hamartomas se consideran una malformacin en el desarrollo de los conductos biliares, que se caracteriza por una duplicacin de la va biliar rodendose de un estroma fibroso denso e hialinizado. Estas lesiones hamartomatosas contienen una luz que no suele comunicar con los conductos biliares. En casos infrecuentes de hamartomas mltiples y de gran tamao, la ecografia puede demostrar masas focales cuya seal puede oscilar desde hipoecognicas a hiperecognica 166. Estas
puede hacerse con Habilidad mediante exploracin de la regin portal derecha, es importante valorar la totalidad del sistema portal cuando se est estudiando el hgado. Los cogulos sanguneos pueden ser isoecognicos con el parnquima heptico, por lo cual puede ser difcil detectar dilatacin biliar en presencia de hemobilia"'9 l7<l. La hemobilia aparece en al menos de un 4 % a un 13 % de pacientes sometidos a procedimientos de drenaje biliar percutneol70a. La apariencia ecogrfica de un cogulo intraductal agudo es de ecogenicidad Fig. 6-56. Enfermedad de Caroli. El Doppler color muestra conductos biliares intrahepticos dilatados. Existen mltiples pequeos divertculos que homognea, pudiendo ser parecen comunicar con los conductos biliares (flechas), y en la periferia de uno de estos pequeos divertculos, se identifica una estructura vascular (flecha peisoecognico con el sistema ductal quea). y/o con el parnquima heptico adyacente. Al evolucionar el cogulo, puede verse una masa de asintomtica y no progresiva, el diagnstico definitivo requiere la partes blandas en el seno de un segmento del conducto. Tras 48 realizacin de una biopsia. horas, se produce la retraccin del cogulo y aparece una masa tubular de partes blandas. Ocasionalmente, la porcin sonolucente Los quistes peribiliares son otra entidad rara que se presenta en del conducto inmediatamente adyacente al cogulo retrado, puede pacientes con enfermedad heptica severa"' . Estos quistes de ser mal interpretado como la totalidad del conducto, producindose apariencia simple, que se localizan en el tejido peribiliar. prximos a un resultado falso negativo en cuanto a la dilatacin ductal 169 La la porta hepatis, tienen un tamao variable que oscila desde varios apariencia de un cogulo intraductal puede ser idntica al barro, pus milmetros a varios centmetros. Histopatolgicamentc. son quistes o a las litiasis pigmentadas intraductales. serosos que representan glndulas periductales obstruidas. En ocasiones son un hallazgo accidental careciendo de significado Las sombras del rbol biliar o de estructuras adyacentes pueden patolgico y excepcionalmente, pueden ser tan grandes como para limitar la capacidad de la ecografia para evaluar el sistema biliar. La provocar una obstruccin biliar. Dado que los quistes pueden aerobilia puede deberse a anastomosis bilioentricas adoptar una morfologa lineal simulando un conducto biliar posquirrgicas, incompetencia del esfnter de Oddi. erosin de la dilatado, es necesario realizar un examen ecogrfico cuidadoso con pared por una litiasis vesicular o lcera en el conducto biliar comn el fin de detectar las finas paredes que separan los quistes (ver Fig. 6-55). En la ecografa. la aerobilia se caracteriza por focos adyacentes. Si los quistes estn agrupados podrn simular una ecognicos de longitud variable en la distribucin del rbol biliar, ncoplasia qustiea o un absceso. observndose sombras acsticas intermitentes, especialmente de la variedad en cola de cometa171. Dada la geometra de los conductos biliares, cuando el paciente est en supino, el gas asciende hasta las Errores estructuras ms anteriores y por ello hacia el sistema ductal Aunque los conductos biliares intrahepticos dilatados son izquierdo. La calcificacin arterial intraheptica puede simular especficos para obstruccin biliar activa, este hallazgo no es muy ocasionalmente aerobilia1'2. En casos difciles. deber realizarse una sensible, ya que hasta un 23% de pacientes con obstruccin biliar no radiografa simple para alcanzar el diagnstico definitivo. presentan dilatacin biliar intraheptica168. En muchos casos los resultados falsos negativos se deben a ausencia de dilatacin Las calcificaciones parenquimatosas intrahepticas pueden ser intraheptica a pesar de existir una obstruccin distal. En estos casos difciles de diferenciar de las litiasis biliares intrahepticas 173, ni el nivel de hiperbilirrubinemia ni la duracin de la ictericia especialmente en pacientes con piedras ductales impactadas que no parecen guardar relacin con la presencia o ausencia de dilatacin parecen estar en contigidad con el rbol biliar. La presencia de biliar intraheptica168. dilatacin de la va biliar, lesiones mltiples, afectacin del lbulo izquierdo y elevacin de la fosfatasa alcalina, son criterios tiles La obstruccin biliar segmentaria puede tambin dar lugar a un para diferenciar clculos intrahepticos frente a calcificaciones examen ecogrfico falso negativo. Esto puede deberse a clculos parenquimatosas173. intrahepticos (especialmente en pacientes con CPR), estenosis o neoplasias. Aunque la deteccin de dilatacin biliar intraheptica
Aunque son frecuentes los diagnsticos falsos negativos para la dilatacin de la va biliar intraheptica, los diagnsticos falsos positivos son raros. Pueden realizarse en pacientes con arterias hepticas anormalmente grandes, en cuyo caso las arterias dilatadas simulan conductos biliares intrahepticos dilatados (Fig. 6-57) Esta situacin es ms frecuente en pacientes con cirrosis severa e hipertensin portal. Los conductos biliares intrahepticos seu- dodilatados pueden distinguirse de la verdadera dilatacin biliar, dado que en la primera, la arteria extraheptica es grande mientras que el conducto biliar comn es de tamao normal. Las alteraciones se manifiestan inicialmente en el lbulo heptico izquierdo y existe evidencia de hipertensin portal (vena umbilical rccanalizada, varices, esplenomegalia. ascitis). En caso de sospecha, debe utilizarse el Doppler color dada su capacidad para diferenciar rpidamente entre un conducto biliar intraheptico dilatado y estructuras vasculares l5\ Como se mencion anteriormente, los pacientes con enfermedad heptica severa pueden presentar quistes peribiliares en la regin de la porta hepatis "7. Estos quistes pueden disponerse ocasionalmente de forma lineal, simulando dilatacin biliar. En la mayor parte de los casos el examen ecogrfico cuidadoso detectar las finas paredes que separan los quistes adyacentes. Los pacientes pueden presentar un anillo hipognico de tejido periportal (manguito periportal) que puede recordar una dilatacin biliar. Esto ocurre en ocasiones tras un trasplante heptico o en pacientes con adenopatas periportales malignas 17,i'l76. Se ha sugerido que el manguito periportal es debido a linfedema, basndose en el hecho de que tras la interrupcin de los linfticos hepticos en animales, se ha producido una apariencia idntica l7\ Adems, estos cambios regresan tras la quimioterapia, con resolucin de las adenopatas portales',5, l76. Sin embargo, se ha descrito una apariencia similar en pacientes con colangitis por SIDA (Fig. 6-58) ISR, aunque la etiologa de este hallazgo y su asociacin con el VIH permanecen inexplicadas.
comn es constante y puede detectarse fcilmente en el sistema portal, cruzando anterior a la vena porta derecha no dividida. A este nivel se identifica, en cortes axiales, la arteria heptica derecha entre la vena porta situada posteriormente y los conductos biliares situados anteriormente. Cuando el conducto heptico comn deja el sistema portal, se une al conducto cstico para formar el conducto biliar
Fig. 6-57. Error: gran arteria heptica simu lando conductos biliares intrahepticos dilatados. A, Corte
transversal del lbulo heptico izquierdo mostrando dos estructuras tubulares paralelas. B, Fl Doppler color muestra flujo sanguneo en el seno de ambas.
comn (CBC) (Fig. 6-59) '. F.I conducto cstico normal se sita posterior al CBC. presentando un dimetro medio ligeramente inferior a los 2 mm y resultando visible en un 50% de pacientes 1 . Tras su unin al conducto cstico, el CBC desciende en el seno del ligamento hepatoduodenal en estrecha relacin con otras dos estructuras tubulares, la vena porta principal y la arteria heptica propia. El reconocimiento de estas tres estructuras tubulares requiere una comprensin de su fijacin y de sus relaciones anatmicas. Proximalmente y en el seno del ligamento hepatoduodenal. la vena porta es posterior y el conducto biliar se sita anterior y ligeramente lateral (en el mismo lado que la vescula). La arteria heptica se localiza anterior y medialmente (en el mismo lado que la aorta) con relacin a la vena porta. Como las tres estructuras descienden por el ligamento hepatoduodenal. sus relaciones anatmicas cambiarn de acuerdo con su punto de terminacin. As, como el CBC termina en la segunda porcin del duodeno, situada retroperitonealmente, al descender discurre posteriormente. La vena porta desciende en direccin relativamente anterior para formar la vena esplnica y la vena mesentcrica superior. El tercer componente de esta trada de tribuios, la arteria heptica propia, permanece anterior ya que dar la arteria gastroduodenal. que penetra en la porcin anterior de la cabeza pancretica. La adecuada diferenciacin de estas estructuras anatmicas de apariencia similar pero de funcin muy diferente, es crucial para analizar adecuadamente el rbol biliar extraheptico. Aunque su relacin posicional habitualmente permite identificar estas es-
VA BILIAR EXTRAHEPTICA Anatoma normal

El segmento ms fcilmente visualizable del sistema biliar extraheptico es el conducto heptico comn, que resulta de la unin de los conductos biliares intrahepticos derecho e izquierdo. La situacin anatmica del conducto heptico
Fig. 6-58. Colangitis por sida. Corte transversal del lbulo heptico izquierdo mostrando engrosamienlo irregular de las paredes de los conductos
biliares intrahepticos. (De Dolmatch BL. Laing FC. Federle MP y cois. AIDS-related cholangitis: radiographic indings in nine patients. Radiology 1987. 163: 313-316).
Las mediciones ecogrficas son menores que las realizadas durante otros procedimientos radiogrficos como son la colangiografa transheptica, la colangiografa intravenosa y la CPRE. La explicacin a esta discrepancia es que la
Fig. 659. Eje portal normal. Fig. 6-58. Colangitis por sida. Corte transversal del lbulo heptico izquierdo mostrando engrosamienlo irregular de las paredes de los conductos CVST-Icf B
biliares intrahepticos. (De Dolmatch BL. Laing FC. Federle MP y cois. AIDS-related cholangitis: radiographic indings in nine patients. Radiology 1987. 163: 313-316). Un corte
fracturas anatmicas, en casos confusos se deber utilizar el Doppler color y dplex, para confirmar la anatoma. El tamao del conducto biliar extraheptico es el mtodo ms sensible para diferenciar la ictericia mdica de la quirrgica. Existen discrepancias en la bibliografa sobre el dimetro mximo normal del CBC. habindose descri lo medidas tan pequeas como 4 mm o tan grandes como 8 mm l,s 1 Otro aspecto poco claro en la bibliografa es si el CBC se dilata tras la colecistectoma. pudiendo encontrar artculos que apoyanl7S'1K" esta idea y otros que la recha- zan1X1 Algunos estudios sugieren que el dimetro del conducto biliar comn aumenta ligeramente con la edad, por lo que valores de 10 mm deben considerarse en el lmite alto de la normalidad en pacientes ancianos184. Una simple regla de tres consiste en considerar normal un dimetro medio del conducto de 4 mm a la edad de 40 aos. 5 mm a los 50 aos, 6 mm a los 60 aos y as sucesivamente. Se acepta generalmente que el dimetro del CBC es ligeramente superior en su porcin distal que en la proximal. En muchos pacientes esta discrepancia es escasamente perceptible, pero excepcionalmente adquiere forma de embudo y el dimetro distal es varios milmetros superior al proximal (Fig. 6-60). As, la medicin nica del conducto en la regin portal, podr dar un valor normal, mientras que ms distalmente, obtendremos un resultado lmite o francamente aumentado. Este aspecto en embudo puede traducir una obstruccin precoz, del conducto biliar extraheptico y aunque no es un hallazgo especfico, puede verse una apariencia similar en pacientes cuya obstruccin ha sido solventada.
parasagital muestra posteriormente un conducto cstico de apariencia normal que se una al conducto heptico comn situado anteriormente. CHL), para formar el conducto biliar comn, CM). Ln este corte no se ven la vena porta ni la arteria heptica.
ultrasonografa. no presenta los electos de magnificacin radiogrfica ni los efectos colerticos de los agentes de contraste. Sin embargo, un estudio comparativo reciente sbrelos dimetros de la va biliar extraheptica valorada mediante ecografa y colangiografa, revel una discrepancia del doble; siendo el dimetro ecogrfico menor de la mitad del colangiogrlico 1 Un anlisis retrospectivo cuidadoso, demostr que la medida ecogrfica se obtena con ms frecuencia a altura del conducto heptico derecho, en contraposicin al conducto extraheptico (donde se obtena la medida colangiogrfica). El tamao del conducto heptico o biliar comn puede ser algo mayor en pacientes sometidos a ciruga biliar previa o a trasplante heptico186. Tras la ciruga, el conducto heptico comn puede medir
dispar de los conductos extrahepticos en pacientes con ictericia obstructiva (ver Fig. 6-60). En pacientes con hgados fibrosos o infiltrados, puede no verse dilatacin intraheptica debido a la ausencia de distensibilidad del parnquima heptico. Dado que los conductos biliares intrahepticos pueden no encontrarse siempre dilatados en pacientes con ictericia quirrgica, muchas autoridades consideran el dimetro del conducto heptico comn como el indicador ms sensible para el diagnstico de obstruccin biliar. En muchos centros ecogrficos. se sugiere obstruccin biliar si el dimetro del conducto heptico comn es de 8 mm o superior 168. Un dimetro de 6 mm a 7 mm es equvoco y dimetros inferiores no son sugestivos de este diagnstico. La dilatacin de los conductos intrahepticif, es sugestiva de obstruccin.
Fig. 6-60. Marcada dilatacin del CBC. El

conducto extraheptico (flecha) es mucho mayor que el heptico comn (flecha cuna). Esta apariencia en embudo fue originada por una obstruccin aguda por coledocolitiasis. Se identifican mltiples piedras que no originan obstruccin. derecho y realizando cortes axiales en lugar de una aproximacin parasagital (Fig. 6-61 )ls;. Estas posiciones, minimizan la cantidad de gas en el antro y duodeno, mientras que un plano de corte transversal inaximiza la capacidad de trazar el curso del conducto intrapancretico distal. Usando un transductor curvilneo y realizando compresin sobre la cabeza pancretica, podremos desplazar el gas colnico y gstrico que se interpone"" 1. Si el gas intestinal persiste en dicha regin, tendremos que dar de beber al paciente 1 onza 28.70 g. luego 16 onzas - 460 g. Como I I de agua pesa aproximadamente I kg, 450 mi de agua y le posicionaremos en decbito lateral derecho durante dos o tres minutos, para entonces volver a explorarle. Aunque el CBC proximal puede evaluarse en esta posicin. generalmente se ve mejor en un plano parasagital una vez que el paciente ha sido colocado en posicin supina oblicua posterior izquierda18 . En la mayora de pacientes la valoracin del conducto biliar proximal y distal se realiza en 5 10 minutos, mientras que en los casos difciles el estudio puede llevarnos de 15 a 30 minutos.
Nivel y causa de la obstruccin. Es importante localizar el lugar anatmico y la causa de obstruccin biliar para determinar qu otras exploraciones deben realizarse, cuando proceda, para alcanzar el diagnstico. Esta informacin ser tambin de utilidad para determinar si son necesarios procedimientos adicionales como ciruga, endoscopia o drenaje percutneo. En los casos de obstruccin biliar, el ccografista debe intentar localizar el nivel de la obstruccin en uno de estos tres puntos: conducto intrapancretico comn, conducto suprapancretico comn o en el nivel del eje portal.
Patologa
Como estudio de screening. la principal funcin de los ultrasonidos es determinar si existe obstruccin biliar, seguido por la determinacin del nivel y la causa de la obstruccin.
Diagnstico de obstruccin. La dilatacin extraheptica ocurre antes que la intraheptica ya que los conductos biliares se expanden centrfugamente desde el punto de obstruccinl8M. Por ello no es infrecuente ver dilatacin aislada o
Fig. 6-61. Dilatacin del conducto biliar comn. A, Un corte transversal con el paciente en
posicin erecta demuestra una piedra ( flecha) en el conducto distal dilatado. El conducto pancretico (flecha curva) tambin est dilatado. B, Un corte parasagilal con el paciente en posicin oblicua posterior izquierda muestra un conducto proximal marcadamente dilatado (entre curvares). El conducto distal no es visible en esta imagen. Con las nuevas tcnicas y los equipos en tiempo real, la ecografia ha sido capaz de definir el nivel de la dilatacin hasta en un 92 % de los casos y de sugerir la etiologa hasta en un 71 % 190. piedras vesiculares, la sombra acstica est casi siempre presente (ver Fig. 6-61. A). La eoledocolitiasis puede detectarse en un conducto biliar de tamao normal, aunque los clculos son identificados con ms frecuencia en un sistema dilatado. La sensibilidad de la ecografia para el diagnstico de eoledocolitiasis disminuye drsticamente si la regin de la cabeza del pncreas se ve oscurecida por obesidad o por el gas intestinal adyacente. Las estenosis, la tercera causa ms frecuente de obstruccin distal, son un problema para la ecografia. Aparte de una terminacin abrupta del CBC distal dilatado, la estenosis per se no suele ser visible y la causa precisa de obstruccin tampoco. Si un paciente padece sida, un anlisis cuidadoso revelar en ocasiones un engrasamiento ecognico de la pared del conducto distal. indicativo de una estenosis secundaria a colangitis por sida (Fig. 6-63)l58-l9-\
Obstruccin intrapancretica. El 90% de las obstrucciones biliares ocurren en el nivel del conducto distal y provocan una dilatacin de la totalidad de su trayecto. Las tres entidades que con ms frecuencia lo producen son (I) el carcinoma pancretico (Fig. 6-62); (2) la coledocolitiasis y (3) la pancreatitis crnica con desarrollo de estenosis. En Estados Unidos, la eoledocolitiasis ocurre en aproximadamente un 15% de pacientes con colelitiasis y es la causa ms frecuente de obstruccin biliar. Cuando la ecografia detecta una obstruccin distal pero no es capaz ci determinar la causa, la CPRE debe realizarse para precisar el diagnstico.
Las masas pancreticas slidas mayores de 2,5 cm de dimetro deben ser visibles al realizar un examen tcnicamente adecuado. Las masas menores de 2.5 cm de dimetro pueden no ser visibles, pero su presencia debe intuirse dado que su localizacin anatmica estratgica en el seno de la cabeza o del proceso uncinado, produce con frecuencia un signo del doble conducto. Las neoplasias pancreticas y la pancreatitis focal pueden ser causas indistinguibles de obstruccin biliar distal a menos que existan otros hallazgos como adenopatas o metstasis a distancia. Si vemos una masa intraluminal, focal y polipoidea en el seno del conducto comn distal. deberemos considerar una neoplasia ampular 191 l92. El origen histolgico de estos tumores, cuya denominacin es por su localizacin, puede ser el CBC distal (colangiocarcinoma), la membrana mucosa duodenal, la ampolla y ocasionalmente las glndulas de Brunner. Los clculos del CBC distal pueden verse en hasta un 70%- de pacientes con una tcnica ecogrfica ptima 187. Al igual que con las
Obstruccin suprapancretica. La obstruccin suprapancretica se define como la obstruccin originada entre el pncreas y la porta hepatis. La cabeza del pncreas es normal al igual que los dimetros del conducto biliar intrapancretico y del pancretico. La causa ms frecuente de estas obstrucciones es la maligna (tanto primaria como secundaria) y la ecografia puede detectar una masa o adenopatas a este nivel. Ocasionalmente podr identificarse una masa en el seno de la porcin intraluminal del conducto19'1. En la cuarta parte de pacientes con tumores del conducto biliar extraheptico, la apariencia ecogrfica puede simular un conducto dilatado relleno de material ecognico. En realidad el tumor estar causando un engrasamiento difuso y extenso de la pared con obliteracin de la luz194 l9\
Fig. 6-62. Carcinoma pancretico. Un corte longitudinal muestra dilatacin del conducto biliar comn y una masa invadiendo la porcin distal del mismo Fig. 6-63. Colangitis por sida; estenosis del CBC. (flechas). Esto era debido a un carcinoma en la cabeza del pncreas. Corte transversal a travs de la cabeza del pncreas que muestra un
afilamiento abrupto del conducto distal. as como un engrosamiento ecognico de la pared del mismo (flechas). A. aorta: C, vena cava inferior; VMS. vena mesentrica superior: Vti. vescula biliar. (De Dolmatch BE, Laing EC. Federle MP y cois. AIDS- related cholangitis: radiographic tindings in nine paticnts. Radia- logy 1987. 163: 313-316).
La inspeccin cuidadosa puede revelar una lnea reflectante central y fina causada por la luz. comprimida y obliterada (Fig. 6-64). Los clculos y las estenosis inflamatorias son causas raras de obstruccin suprapancretica. La obstruccin a la altura de la porta heptica es tambin frecuentemente debida a neoplasias, tanto primarias como secundarias. En un estudio prospectivo que inclua 40 pacientes con lesiones biliares, 31 (78%) tenan lesiones causadas por neoplasias196. En pacientes con obstruccin de la porta, la ecografa diferencia dilatacin ductal intraheptica y CBC de tamao normal. La vescula puede estar obstruida, dependiendo del nivel de la lesin en relacin con la posicin del conducto cstico. Estudios recientes han evaluado la habilidad de la ecografa paraestadiar tumores biliares primarios 197 200 . Los criterios usados para establecer irresecabilidad incluyen metstasis hepticas y/o ganglionares, obstruccin de la vena porta afectando a la porta o a sus ramas principales y obstruccin extensa del conducto biliar con atrofia del lbulo heptico contralateral. Los hallazgos ecogrficos descritos en estos estudios carecen de uniformidad, haciendo difcil alcanzar conclusiones definitivas. Por ejemplo, dos estudios sugirieron que el eco Doppler puede predecir afectacin de la vena porta en el 83% al 100% de los pacientes9' l98, mientras que un tercer estudio detect afectacin de la vena porta en tan solo el 50% de los casos 1''*'. La bibliografa vara entre un 21 % y un % % en relacin con la capacidad ecogrfica de identificar el tumor real. En cualquier caso, la mayora de los autores estn de acuerdo en que la ecografa es til ya que detecta obstruccin biliar y complementa a otras tcnicas de imagen como la TC y la colangiografa.
Obstruccin portoheptica.
carcinoma) es una causa relativamente rara de malignidad, representando menos del I % de los cnceres 202 20''. Se consideran condiciones predisponentes, la colitis ulcerosa, la colangitis esclerosante, la enfermedad de Caroli. el quiste de coldoco, la infestacin parasitaria (Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini y la exposicin a varios agentes qumicos 202. Este tumor se origina en el seno de los conductos biliares mayores y en ms de dos tercios de los casos se sita en el CBC o en el CHC 202. El tumor de Klatskin es un tipo especfico de colangiocarcinoma que ocurre en el 10% al 25% de los casos, as llamado por el mdico que describi su localizacin anatmica en el hilio heptico 204. Este tumor es un adenocarcinoma en el 95 % de los casos y se subdivide morfolgicamente en forma esclerosante, nodular o papilar 194 2n:. Dado que esta neoplasia se presenta clnicamente con obstruccin biliar, aun siendo relativamente pequeo, la ecografa es a menudo la tcnica de examen inicial. El hallazgo ecogrfico ms sugestivo de colangio-
Causas poco frecuentes de dilatacin de la va biliar. El carcinoma de la va biliar (colangio-
a una fstula colecistobiliar o colecisloentrica. En muchos casos el conducto cstico se inserta muy bajo en el conducto heptico comn, resultando en dos conductos alineados paralelamente, lo cual permite el desarrollo de este sndrome. Los hallazgos ecogrficos son dilatacin de la va biliar intraheptica. un CBC de tamao normal y una gran piedra en el cuello de la vescula o en el conducto cstico (Fig. 6-66) '*'. El fallo en el reconocimiento de estas alteraciones puede provocar complicaciones quirrgicas como son la ligadura o seccin del CBC. Con frecuencia los hallazgos ecogrficos no son siempre tpicos y en casos sospechosos debe realizarse una TC y especialmente una colangiografa para la confirmacin y deteccin de la compresin extrnseca del CBC o de una fstula colecistobiliar2"7. El quiste de coldoco es otra lesin poco frecuente que puede originar dilatacin biliar. Esta anomala congnita ha sido suhdividida en varios tipos: Tipo I-Dilatacin qustiea fusiforme del CBC. a menudo con una anomala en la unin del sistema ductal pancreati- cobiliar (forma ms frecuente) (Fig. 6-67):
Fig. 6-64. Obstruccin suprapancretica por una tumoracin primaria de la va biliar.

Rn el seno del conducto biliar dilatado est presente un rea de ecogenicidad anmala. F.I anlisis cuidadoso demuestra una tina l nea central reflectante {/lecha), debida a la aposicin de las paredes engrosadas del conducto.
Tipo ll-Divertculo protruyendo desde la pared del CBC (rara); y Tipo Ill-Coledococele o herniacin del CBC en el duodeno (rara)208. Esta entidad es ms frecuente en mujeres asiticas y los sntomas varan desde ninguno a la trada clsica de dolor, ictericia y masa abdominal208. Los hallazgos ecogrficos reflejarn el tipo especfico de quiste de coldoco, aunque una masa extraheptica qustiea estar tpicamente presente. No es raro que una porcin del conducto biliar proximal se extienda dentro del quiste del coldoco. Existen complicaciones asociadas a la presencia de un quiste de coldoco que pueden dar lugar a hallazgos ecogrficos adicionales como son la eoledocolitiasis, los cambios debidos a pancreatitis y/o cirrosis biliar, la trombosis venosa portal, los abscesos hepticos y las neoplasias malignas en la pared del quiste o en la vescula 208. La dilatacin de la va biliar intraheptica suele estar presente, a pesar de que existen opiniones contrarias209. Los hallazgos ecogrficos son suficientes en muchos casos para sugerir el diagnstico correcto, aunque si el quiste es grande y redondeado y los conductos intrahepticos son normales, el diagnstico puede no ser evidente. En este ltimo caso el diagnstico diferencial incluye otras masas llenas de lquido como un quiste heptico, un seudoquiste pancretico o un quiste de duplicacin entrica. En estos casos la gammagrafa hepatobiliar puede ser diagnstica al demostrar excrecin de radiofrmacos en el seno de la estructura qustiea anmala209 '10 Parsitos biliares. La ecografia suele ser la tcnica de imagen inicial dado que la presentacin clnica de los parsitos biliares incluye sntomas de clico biliar, colangitis y colecistitis aguda. El
carcinoma es la dilatacin del sistema biliar intraheptico. Aunque puede que no veamos una masa tumoral obstructiva. la ausencia de unin entre los conductos derechos e izquierdos es caracterstica de un tumor biliar (Klatskin) (Fig. 6-65). En una serie reciente que evalu los hallazgos ecogrficos en 49 pacientes con colangiocarcinoma. se detectaron tumores infiltrantes en el 84% de pacientes, que producan engrosamiento mural que en la ecografia apareca como una masa pequea. Esto es debido a que la ecografia no es capaz de determinar que la masa es producida por la aposicin de las paredes de un conducto biliar focalmente engrosado. Otras caractersticas de este tumor son la invasin local del hgado y del sistema portal (incluyendo la vena porta), un conducto extraheptico de calibre normal, la ausencia de clculos intraductales. un pncreas normal y la ausencia de un tumor primario. El diagnstico diferencial incluye la colangitis esclerosante o supurativa, la estenosis benigna, los tumores benignos de la va biliar, las metstasis y la diseminacin proximal de un carcinoma del conducto biliar distal195 205. El sndrome de Mirizzi es una causa poco frecuente de obstruccin biliar extraheptica debida a la impactacin de una piedra en el conducto cstico provocando una compresin mecnica extrnseca en el conducto heptico comn No es raro que la piedra penetre en el conducto heptico comn o en el intestino dando lugar
ms frecuente es el gusano redondo Aseara luinbricoides. el cual se estima que infecta al 75 % de la poblacin parsito en reas endmicasDado que el gusano adulto alcanza una longitud superior a los 10 cm, un grosor de 3 mm a 6 mm y tiene tendencia a penetrar en el
Fig. 6-65. Colangiocarcinoma (tumor de Klatskin).
Un corte transversal a travs de la porta hepatis demuestra dilatacin intraheptica de los conductos biliares derechos e izquierdos. Una masa isoecognica (flecha) pobremente definida es la causa de la obstruccin. La localizacin anatmica es caracterstica del tumor de Klatskin.
Fig. 666.
Fig. 6-67. Quiste de coldoco tipo I.
A, El conducto biliar comn est dilatado y hay un afilamiento gradual distal. B, El colangiograma del mismo paciente confirma la dilatacin fusiforme del conducto biliar comn.
Sndrome de Mirizzi.
Un gran clculo (flecha) localizado en el conducto cstico est causando dilatacin proximal del conducto heptico comn. CHC. Aunque la apariencia sugiere que la piedra puede encontrarse en el CHC, el anlisis cuidadoso y la ciruga confirmaron que el clculo estaba en el conducto cstico.
rbol biliar, puede ser visible por ecografa cuando produce obstruccin biliar (Fig. 6-68). El hallazgo ecogrfico caracterstico es la visualizacin del gusano(s) en el conducto biliar extraheptico como una estructura tubular que no produce sombra y que puede aparecer estirado o enrollado2 Los agregados de mltiples gusanos producen una apariencia que se ha descrito como espagueti 2". Ocasionalmente puede verse un gusano en la vescula 142 l41; que cuando se impacta en un conducto biliar intraheptico puede aparecer como una estructura tubular, curvilnea y sin sombra, con un centro sonolucente212. Puede ocurrir que un gusano redondo, macerado en el conducto biliar extraheptico, simule una masa que se diagnostique errneamente como colangiocarcinoma 212. La ecografa, adems de diagnosticar aseara- sis, puede utilizarse para confirmar la desaparicin del gusano(s) tras el tratamiento. El Clonorchis sinensis, un gusano heptico endmico en la poblacin de Extremo Oriente, infesta con frecuencia los conductos biliares intrahepticos de mediano o pequeo calibre. En algunos pacientes pueden verse afectados los conductos biliares extrahepticos y/o la vescula214. La ecografa puede sugerir el diagnstico aunque ste depende de la deteccin de huevos o gusanos adultos en las heces o en la bilis. Los hallazgos ecogrficos caractersticos son la dilatacin de los conductos intrahepticos pequeos, con dilatacin mnima o ausente del sistema ductal extraheptico. Tambin puede estar presente un aumento de la ecogenicidad y un engrosamiento de la pared de los conductos biliares afectos. Estos parsitos no suelen ser visibles cuando obstruyen los conductos biliares ya que tienen una longitud de 8 a 15 mm y un grosor de 1.5 a 5 mm. Un conjunto de gusanos adultos o los gusanos solitarios pueden verse ocasionalmente en el conducto biliar extraheptico y en la vescula, respectivamente 214. Se distinguen de la colelitiasis por su contorno fusiforme, porque pueden mostrar movimiento espontneo y porque son menos ecognicos y no producen sombra acstica posterior. Una consecuencia de la infestacin biliar crnica por este gusano heptico es un aumento en la incidencia de colangiocarcinoma y la posibilidad de una colangitis pigena recu- rrete 215. La I'asciola heptico es un trematodo que infesta habitualmente a reses y ovejas. Los humanos se infectan por beber agua o comer plantas contaminadas141 2"\ La ecografa es capaz, de identificar estos gusanos relativamente pequeos (15 mm a 40 mm), como focos ecognicos en la vescula y dilatacin de los conductos extrahepticos140 '4l-21h. Su apariencia puede recordar al barro biliar, a las piedras pequeas sin sombra, o incluso a un conducto biliar irregularmente engrosado141 2I6. La motilidad. cuando est presente, es muy til para restringir el diagnstico diferencial.
Problemas anatmicos. En aproximadamente un 8% de pacientes, la redundancia, elongacin o plega miento vesicular sobre s mismo pueden causar un patrn que simule dilatacin del conducto heptico comn o del CBC proximal 2 2". Para evitar la confusin entre un cuello vesicular redundante o elongado con un CBC dilatado, debe realizarse la exploracin en inspiracin profunda y en espiracin. Un cuello vesicular redundante se alargar en la inspiracin. mientras que no habr apenas cambios en la apariencia de un conducto extraheptico dilatado. Adems, el estudio cuidadoso en tiempo real, debe permitir identificar el CHC o el CBC en su posicin normal, medial al cuello vesicular (Fig. 6-69).
Pueden producirse variaciones en el curso del conducto biliar extraheptico. En aproximadamente un 20% de los pacientes con dilatacin del CBC, ste asume un curso transverso en cuyo caso puede confundirse con las venas portales y esplnicas 21". F .I trayecto de este conducto puede tambin variar en presencia de una masa pancretica, particularmente en el proceso uncinado. Esto dar lugar a una elevacin anterior del conducto distal que simular el tra yecto de la arteria gastroduodenal. Adems, los pacientes sometidos a ciruga biliar pueden tener desviaciones anatmicas en la posicin de los conductos biliares extrahepticos. Las variaciones en la posicin anatmica de la arteria heptica ocurren en aproximadamente un 30% de los pacientes y pueden ser tambin origen de problemas diagns-
Errores
Para maximizar el uso de la ecografa en la evaluacin de los conductos extrahepticos, los ecografistas deben familiarizarse con los problemas y errores que ataen al examen del CBC.
Fig. 6-68. Gusano de A s c a r i s en el CBC.

Se ve una estructura tubular ( flecha curva) ecognica en un CBC marcadamente dilatado. (De Laing FC. Ullrasonography of the gallbladder and biliary tree. En: Sarti DA. ed. iagnostic Ultrasound: Te.xt and Cuses. 2.a ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1987.)
ticos21''. Como el dimetro, tanto de la arteria aberrante como del conducto, suelen ser pequeos, en muchas circunstancias no es necesario determinar qu estructura es el conducto y cul es la arteria. Sin embargo, puede plantearse un problema si la arteria heptica (aberrante o en posicin normal) se dilata y llega a superar el dimetro del CBC. El Doppler color es esencial para el anlisis de aquellos casos, en los cuales existen dudas acerca de las relaciones anatmicas entre las estructuras vasculares y biliares, ya sea en el sistema porta o en el ligamento hepatoduodenal. Casos atpicos. La ecografia puede distinguir las formas mdicas de las formas quirrgicas de ictericia en ms del 90% de los casos, pero pueden encontrarse casos atpicos. Aunque es poco frecuente, puede producirse dilatacin del rbol biliar sin ictericia " '. Estos pacientes suelen presentar una obstruccin biliar incompleta, o dilatacin de tan solo 1111 conducto heptico. Los hallazgos ecogrficos y los niveles sricos de fosfatasa alcalina son ms sensibles para sugerir obstruccin que la bilirrubina srica. La dilatacin anictrica del conducto biliar extraheptico puede verse, ocasionalmente, en pacientes colecis- tectomizados o en pacientes con obstruccin previa que muestran dilatacin sin obstruccin. La hipomotilidad intestinal puede ser responsable de la dilatacin biliar sin obstruccin, ya que se relaciona con factores que inhiben la relajacin del esfnter de Oddi o prolongan su contrac- cion. Lo contrario puede ocurrir si un paciente con ictericia obstructiva no presenta dilatacin de los conductos biliares intra y extrahepticos 22\ Las causas responsables de esta situacin son la colangitis, la obstruccin parcial o la obstruccin intermitente por una eoledocolitiasis (Fig. 6-70). Aunque es raro, un paciente puede
presentar cambios rpidos en el tamao del conducto extraheptico (a lo largo de un perodo de minutos a varios das) 22'1"1. Estas fluctuaciones tan marcadas se relacionan ms probablemente con la elasticidad y distensibilidad del conducto. En casos dudosos puede repetirse el estudio tras la administracin de una comida grasa con el fin de confirmar la dinmica biliar (Fig. 6-71). Las indicaciones para la administracin de 1111a comida grasa incluyen: Dimetro equvoco del conducto extraheptico: Calibre del conducto ligeramente anmalo con parmetros de laboratorio normales: Calibre del conducto normal con parmetros de laboratorio anmalos;
Fig. 6-69. Error; piedra en un cuello vesicular redundante que simula eoledocolitiasis. A, Un clculo con sombra acstica (flecha) es visible en lo que podra ser confundido con un conducto biliar dilatado. La vescula. GB, es anterior; la vena porta, l'V. y arteria heptica, HA. son posteriores. B, Un corte longitudinal en un plano ligeramente ms medial, confirma el tamao normal del conducto biliar. CHI). posterior al cuello vesicular, GB. MPV, Vena porta principal; HA. arteria heptica. (De Laing FC. Filli RA, Gooding GAW. Ultrasonography of (he liver and biliary tract. E11: Margulis AR. Burhenne HJ. eds. Alimentan/ Tract Radiology. 4." ed. Si. Louis: Mosby-Year Book; 1989.)
Duda persistente sobre coldoco! itiasis: Dilatacin asintomtica de la va biliar226; e Intento de deteccin de coledocolitiasis En los casos verdaderos negativos, un conducto de tamao normal permanece sin cambios o disminuye de tamao tras la comida grasa, mientras que un conducto inicialmente aumentado disminuye de calibre. F .n casos verdaderos positivos un conducto inicialmente normal o ligeramente dilatado. aumenta de tamao226'228'229. La bibliografa muestra discrepancias en relacin con la interpretacin de un conducto inicialmente dilatado que no cambia de tamao tras la administracin de una comida grasa. Segn Simeone y colaboradores. ste es un hallazgo anmalo sugestivo de obstruccin226. Willson y colaboradores228 mantienen que un CBC dilatado que no disminuye de tamao tras la administracin de una comida grasa, no es un indicador especfico de obstruccin, ya que en su experiencia el K4% de estos casos no muestran obstruccin. Ln general, este test ha sido ms til para la deteccin de pacientes con obstruccin parcial del CBC. En la experiencia de Darweesh y colaboradores22'', ste tiene una sensibilidad del 74 % y una especificidad del 100 '7c para la deteccin de obstruccin parcial del conducto comn. Cuando se realiza este test, es importante medir el conducto en la misma localizacin antes y despus de la comida grasa. Simeone y colaboradores226 consideran que un cambio en el tamao de I mm es significativo, mientras que otros investigadores piensan que una diferencia de I mm en el dimetro del conducto est en el rango del error en la medicin; considerando significativos
cambios de 2 mm o superiores 22''. Cuando se explora a pacientes crticos, con frecuencia no muestran ninguna respuesta biliar tras la administracin de grasa oral (Lipomul) o colecistoquinina intravenosa (sincalide). Si no se produce contraccin vesicular, el test pierde su validez en estos pacientes. Olra aproximacin a un paciente con un conducto dudosamente obstruido, es valorar el efecto de la maniobra de Valsalva en el dimetro del conducto heptico comn '. Si la obstruccin biliar extraheptica es real, el conducto no debe cambiar de calibre tras la maniobra de Valsalva. mientras que deber disminuir I mm si la obstruccin est ausente. Quinn y colaboradores, describieron en una serie de 25 pacientes (12 con y 13 sin obstruccin), que esta maniobra era capaz de predecir correctamente el estado del conducto con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 92 %r'". Los autores especulan que en ausencia de obstruccin biliar, la maniobra de Valsalva comprime el hgado y el conducto heptico comn, mientras que en la obstruccin, el aumento de presin en el conducto previene este cambio210.
Deteccin de coledocolitiasis. Los equipos ecogrficos modernos y las tcnicas cuidadosas de exploracin permiten identificar piedras en el CBC en aproximadamente un 75 /c de casos187 22 . Estudios recientes afirman que la sensibilidad de la ecografa puede ser significativamente menor oscilando entre un 20% y un 36%21' 212. Aunque los ecografistas experimentados pueden diagnosticar coledocolitiasis con gran seguridad, existen mltiples fuentes de posible confusin. El gas o el material particulado en el duodeno adyacente, pueden simular una litiasis en el CBC. Este problema se minimiza realizando el estudio en un plano axial con lquido en el duodeno. Las calcificaciones pancreticas pueden tambin confundirse con clculos distales, pero un estudio axial cuidadoso del conducto distal suele diferenciar estas dos entidades. La TC o una exploracin del rbol biliar con contraste pueden ser necesarios para alcanzar el diagnstico definitivo.
En ocasiones, las litiasis poco pigmentadas pueden ser difciles. sino imposibles, de distinguir del barro biliar, pus. sangre o incluso de las neoplasias (Figs. 6-72 y 6-73). Dada la mejora de la resolucin ecogrfica. actualmente es posible visualizar la papila de Vater211. Esta estructura oval o cilindrica de 3 mm a 6 mm que se proyecta en la luz duodenal. puede ser confundida con una piedra sin sombra, una pequea masa, barro o sangre. La presencia de gas en cualquier punto del rbol biliar puede simular en ocasiones coledocolitiasis, adems de limitar la capacidad de los ultrasonidos para detectar y
Fig. 6-70. Colangitis por sida. Un corte longitudinal del CMC demuestra engrosamiento difuso de la pared sin dilatacin. Ntese la localizacin
aberrante de la artera heptica, HA. CBD. Conducto biliar comn: MI'V. vena porta principal.
diagnosticar con certeza clculos biliares (Figs. 6-74 y 6-75). En aquellos pacientes en que se sepa de antemano que presentan gas biliar como resultado de una ciruga previa o de una fstula bilioentrica, ser ms recomendable la realizacin de una TC o de una colangiografa para valorar los conductos biliares. La ecografa tambin se ve limitada en su capacidad para detectar coledocolitiasis si no existe dilatacin biliar. Dado
Fig. 6-73. Obstruccin biliar debida a tumo-
Fig. 6-71. Comida grasa.
A, Un corte longitudinal a travs del sistema porta muestra una dilatacin moderada del conducto heptico comn (dimetro de 9 mm). B, Un nuevo estudio 45 minutos despus de la comida grasa, muestra una dilatacin progresiva del conducto heptico comn. CHC (dimetro de 11 mm). que traduce obstruccin activa. La causa fue una estenosis distal del conducto biliar en un paciente con colangitis por sida. CHD. Conduelo heptico comn: PV. vena porta; HA. arteria heptica.
racin primaria del CBC [flecha). CBC. Conducto biliar comn.
Fig. 6-72. Obstruccin biliar debida a una piedra pigmentada en el CBC distal (flecha).
que los pacientes con un clculo distal impactado buscan ayuda mdica inmediatamente despus de comenzar con los sntomas, no es extrao que un tercio de los clculos del CBC se encuentren en conductos biliares no dilatados (Fig. 6-76)79-234. En nuestra limitada experiencia en la deteccin de eoledocolitiasis en conductos de tamao normal, nuestra sensibilidad fue del 60 % (tres de cinco pacientes)1 7. En las series de Clonan que constan de 78 pacientes con coldoco- litiasis. 26 pacientes (33%) tenan conductos de tamao normal y de este grupo, en tan solo un 12 % (3 de 26 pacientes) se detectaron clculos2". La sensibilidad de la ecografia para la deteccin de clculos en el CBC proximal es de aproximadamente un 90 % 187, aunque existen mltiples errores que pueden causar problemas a los imprudentes. Posibles fuentes de confusin son la arteria heptica derecha, los clips quirrgicos poscolecistec- toma. el conducto cstico, la tortuosidad del conducto y la reverberacin de ecos en el seno de la va biliar. Debemos insistir en que un equipo y una tcnica apropiada, as como estar familiarizado con estas causas de focos ecognicos en el conducto comn, deben minimizar los diagnsticos falsos positivos de eoledocolitiasis.
ECOGRAFA ENDOSCPICA
El reciente desarrollo de transductores ecogrficos de alta resolucin y pequeo tamao, de endoscopios flexibles y de tcnicas intervencionistas y catteres cada vez ms sofisticados, permiten a la ecografia explorar la vescula y el rbol hepatobiliar utilizando nuevas aproximaciones. La ecografia endoscpica utiliza transductores cuya frecuencia oscila entre 7.5 MHz y 12 M H z 6 2 E n un estudio comparativo de 62 pacientes, la deteccin de eoledocolitiasis utilizando una aproximacin transabdominal fue del 25 % frente a un 97 % con aproximacin mediante ecografia endoscpica 2'7. Otras indicaciones son la evaluacin de la apariencia de los plipos vesiculares 62 y la determinacin de la extensin del carcinoma vesicular :,!i. Con respecto a la vescula, la presencia de mltiples y/o grandes litiasis dificulta la evaluacin de la pared, constituyendo una limitacin importante. La ecografia endoscpica tambin se ha empleado para evaluar la configuracin y anatoma de los quistes del coldoco 236, y puede ser de utilidad en pacientes con carcinoma de la papila de Vater en cuanto a la determinacin del tamao tumoral. grado de invasin y metstasis linfticas2"'. Esta tcnica no puede detectar invasin microscpica ni evaluar los linfticos que estn fuera del campo de visin.
La aproximacin intraluminal o intraductal a la vescula y los conductos biliares respectivamente, puede llevarse a cabo introduciendo el transductor a travs de un tracto percutneo previamente establecido 240 242. Como alternativa, puede emplearse una aproximacin endoscpica para situar un transductor en miniatura a travs de la papila en el
Fig. 6-75. Coledocolitiasis. A,

Un corte axial del pncreas muestra un loco ecognico en el conducto distal comn
Fig. 6-74. Gas en el conducto biliar comn simulando eoledocolitia sis.
A, Un corte transversal sohre la cabeza y el cuerpo del pncreas, con el paciente en posicin erecta, demuestra un foco ecognico con sombra sugestivo de eoledocolitiasis (flecha). II, 1:1 corte longitudinal del mismo paciente muestra un rea lineal ecgnica (flecha) en la terica posicin del conducto biliar comn, Ctil). sugestivo de aire. No se vio eoledocolitiasis. SV. Vena esplnica: /', pncreas: I), duodeno. (flecha) compatible con coledocolitiasis. B, lin un corte parasagital vemos un rea lineal ecognica con sombra acstica entre los cursores. Aunque la apariencia de estas imgenes es idntica a la de la Fig. 6-74, en este caso la causa eran mltiples piedras de pequeo tamao en un conducto de tamao normal.
CBC?I. Estos transductores, cuya frecuencia oscila entre 20 MH/ y 30 Mil/, han demostrado ser ms exactos que la TC o la angiografa para determinar la profundidad ele la invasin de los tumores del rbol biliar y evaluar una posible afectacin de la vena porta"' 42. En pacientes con tumores biliares. puede resultar til para guiar la braquiterapia intraluminal 244, y ayudar a definir la respuesta al tratamiento241. Tambin puede emplearse esta tcnica en situaciones benignas como ayuda para extraer litiasis biliares retenidas "'. diferenciar cogulos sanguneos o detritus de piedras y visualizar estenosis biliares241. Dado que esta tcnica est an en sus albores, ser interesante observar el desarrollo futuro tanto de la tcnica como de las aplicaciones.
Fig. 6-76. Coledocolitiasis.
Un corte parasagital muestra mltiples tocos ecognicos en un conducto biliar comn de tamao normal.
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Pncreas .
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ESQUEMA DEL CAPTULO

EMBRIOLOGA ANATOMA Estructuras adyacentes Tracto gastrointestinal, ligamentos y espacios peritoneales Vasos Coldoco ECOGRAFA PANCRETICA Cabeza Plano transversal Plano sagital Cuello, cuerpo y cola Plano transversal Plano sagital Conducto pancretico Ecogenicidad pancretica Dimensiones Errores comunes y variantes normales Pncreas Conducto pancretico Coldoco inlrapancrefico Aspectos tcnicos Preparacin del paciente Consideraciones tcnicas Exploracin ecogrfica del pncreas ANOMALAS CONGNITAS Agenesia Quistes congnitos Fibrosis quistica Pncreas divisum Sndrome de Von Hippel-Lindau PROCESOS INFLAMATORIOS Pancreatitis aguda Ecografia Complicaciones Pancreatitis crnica NEOPLASIAS Adenocarcinoma Ecografia Comparacin de los mtodos de imagen Diagnstico diferencial Neoplasias qusticas Ecografia Comparacin de los mtodos de imagen Tumores de clulas de los islotes Tumores funcionantes Ecografia Comparacin de los mtodos de imagen Tumores de otras clulas (no de los islotes) INTERVENCIONISMO PANCRETICO CON CONTROL ECOGRFICO Biopsia Pancreatografa percutnea TRASPLANTE PANCRETICO ECOGRAFA ENDOSCPICA
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1 OO Seccin II Ecografia abdominal, plvica y torcica
Antes de los aos 70 los estudios por imagen del pncreas se limitaban a mostrar las estructuras adyacentes o su vascularizacin mediante las angiografas. Con la llegada de la ecografia, la visualizacin del pncreas se convirti en una realidad. Desde entonces se han venido utilizando otros mtodos de imagen como la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) para estudiar el parnquima pancretico. El desarrollo de la tecnologa de fibra ptica ha permitido la exploracin del conducto pancretico con colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) y, ms recientemente, la realizacin de ecografas de alta resolucin con el empleo de la ecografia endoscpica (EE). Aunque la TC ha desempeado un papel principal, la ecografa sigue siendo el mtodo ms disponible y menos caro para visualizar el pncreas. Si bien hay un espectro de entidades patolgicas que afectan al pncreas, los principales objetivos del radilogo son distinguir un pncreas normal de otro anormal y diferenciar las pancreatitis de las neoplasias malignas. Con el desarrollo de la biopsia-aspiracin percutnea con aguja fina con control ecogrfico ha mejorado significativamente la precisin en la distincin entre pancreatitis y carcinomas. La gua ecogrfica tambin ha ayudado a potenciar los procedimientos intervencionistas como una alternativa al tratamiento quirrgico de diversas patologas pancreticas.
ANATOMA
El pncreas puede localizarse con la ecografia identificando la arquitectura de su parnquima y las referencias anatmicas vecinas. La localizacin del pncreas cambia ligeramente dependiendo de la fase de la respiracin. Con inspiracin y espiracin mximas, se desplaza de 2-8 cm en el eje craneocaudal. Estos desplazamientos respiratorios deben considerarse cuando se estudia el pncreas y especialmente durante la realizacin de biopsias guiadas con ecografa. El pncreas es una estructura retroperitoneal no encapsu- lada que se localiza en el espacio pararrenal anterior entre el marco duodenal y el hilio esplnico con una longitud de 12,5 cm a 15 cm. Las diferentes partes del pncreas son la cabeza, el proceso uncinado, el cuello, el cuerpo y la cola (Eig. 7-3). Los vasos mesentricos superiores discurren por detrs del cuello pancretico, separando la cabeza del cuerpo. El proceso uncinado es una extensin medial de la cabeza, localizada por detrs de los vasos mesentricos superiores. No hay ningn lmite anatmico entre el cuerpo y la cola. El pncreas contiene tejido exocrino y endocrino. El pncreas exocrino constituye el 80% del tejido pancretico y tiene clulas ductales y aduares. Las clulas endocrinas dlos islotes de Langerhans slo forman del 2% del tejido pancretico. El 18%: restante consta de estroma Fibroso que contiene los vasos, nervios y linfticos.
EMBRIOLOGA
El pncreas primitivo consta de una yema dorsal y otra ventral'. La yema dorsal se origina a partir de un divertculo de la porcin dorsal del duodeno, mientras que la ventral nace de un divertculo comn junto con el coldoco primitivo (Fig 7-l,A). A las seis semanas de gestacin la yema ventral rota 270 para colocarse posteroinferior a la yema dorsal (Fig. 7-1. B). El pncreas definitivo surge de la fusin de estas dos yemas. De la yema dorsal derivan la porcin craneal de la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola del pncreas. mientras que la parte caudal de la cabeza y el proceso uncinado se originan a partir de la yema ventral (Fig. 7-1. C). Inicialmente cada yema pancretica tiene su propio conducto, que drena independientemente en el duodeno a travs de orificios diferentes, las papilas mayor y menor. Despus de la fusin de las dos yemas, el conducto ventral y la cabeza se anastomosa con la porcin proximal del conducto dorsal del cuerpo y la cola para formar el conducto pancretico principal definitivo (conducto de Wirsung), que drena la mayora del pncreas (Fig. 7-1. C). Este conducto principal se abre en el duodeno a travs de la papila mayor junto con el coldoco. El resto del conducto pancretico dorsal, llamado conducto pancretico accesorio (conducto de Santori- ni), se abre en el duodeno a la altura de la papila menor. Los diferentes grados de involucin de la porcin terminal del conducto pancretico dorsal dan lugar a mltiples variantes anatmicas del conducto pancretico (Fig. 7-2)-.
Estructuras adyacentes Tracto gastrointestinal, ligamentos y espacios peritoneales. El antro gstrico atraviesa la lnea
media, normalmente por delante del pncreas, y el cuerpo gstrico es anterior a la cola pancretica. Sin embargo, dependiendo del hbito corporal del paciente, que modifica la forma y la orientacin del estmago, el pncreas puede situarse craneal o caudal al estmago. El marco duodenal, salvo su primera porcin, es retroperitoneal y rodea la cabeza pancretica.
El mesocolon transverso se une por detrs a la cara anterior de la cabeza, cuerpo y parte proximal de la cola pancretica y por delante al omento mayor. A la altura de la cabeza pancretica el mesocolon est a una distancia media entre el borde superior y el inferior; a la altura del cuerpo cuelga del borde inferior del pncreas y separa el compartimento supramesoclico del inframesoclico. El estmago, el omento y el saco menor se sitan por delante del pncreas en el compartimento supramesoclico1.El omento menor, que es una doble capa de peritoneo, va desde la porcin abdominal del esfago, la curvatura menor del estmago y la primera porcin del duodeno hasta la cisura del ligamento venoso del hgado. El omento mayor, que tambin es una doble capa peritoneal, cuelga desde la curvatura mayor del estmago y se inserta en el colon transverso despus de incurvarse hacia atrs sobre s mismo. El saco menores un espacio potencial situado entre el omento menor, el mayor y el estmago por delante y el peritoneo parietal por detrs. Dependiendo de la localizacin del estmago, diferentes porciones del omento menor y del mayor del estmago y del saco menor se relacionan con el pncreas anteriormente1. El saco menor suele estar obliterado parcial o totalmente por adherencias y por lo tanto el estmago y los omentos mayor y menor estn en ntimo contacto con la superficie anterior del pncreas. Las asas ye- yunales, la unin duodenoyeyunal y la flexura esplnica del colon se sitan por delante del pncreas en el compartimento inframesoclico1. La puna de la cola pancretica es intraperitoneal porque est recubierta por el ligamento esplenorrenal1.
Vasos
Arterias. La aorta abdominal discurre por detrs del cuerpo pancretico. El tronco celaco nace de la aorta abdominal a la altura del borde superior del pncreas y se divide en las arterias gstrica izquierda, heptica comn y esplnica. La arteria heptica comn se dirige anteriormente hacia la derecha, por encima de la cabeza pancretica. A la altura del borde inferior del agujero epiploico. la arteria heptica comn da sus dos ramas terminales: la arteria heptica propia y la arteria gastroduodcnal. La arteria heptica propia se dirige superiormente hacia el hgado siguiendo el borde libre del omento menor por delante de la porta y a la izquierda del conducto heptico. Una variante anatmica normal, presente en un 25 /c de la poblacin, consiste en una arteria
Fig. 7-2. Variantes anatmicas del conducto pancretico. A. Regresin completa del
conducto de Santorini (40-50%); B. Persistencia del conducto de Santorini (35%); C. Persistencia del conducto de Santorini y del Wirsung sin comunicacin (5-10%); D. Comunicacin de los conductos de Wirsung y Santorini, con apertura del conducto de Wirsung en el coldoco proximalmentc en la ampolla (5-10 %). K. Aperturas separadas del conducto de Wirsung y del coldoco con persistencia variable del conducto de Santorini (5 %). (De Berman LG, Prior JT, Abramow SM, et al.: A study of the pancreatic duct system in man by the use of vinyl acetate cast of postmortem preparations, Surg Gynecol Obstet 1960; 110:391-403).
Fig. 7-1. Etapas en el desarrollo del pncreas. A. Yemas pancreticas ventral y dorsal B. Rotacin
de 270 de la yema ventral. C. Fusin de las dos yemas y formacin del conducto pancretico definitivo. CBD Coldoco; CDConducto cstico: DDuodeno: DBYema dorsal; DSConduelo de Santorini; DWConduelo de Wirsung; Pl I .nea de fusin: I IDConducto heptico; MPPapila mayor; mPPapila menor; VBYema ventral.
Fig. 7-3. Esquema del pncreas, duodeno y va biliar. BCuerpo del pncreas; CBDColdoco: DS
conducto de Santorini; DWconducto de Wirsung: fl -Cabeza pancretica; mPPapila menor; MPPapila mayor; T Cola pancretica
.heptica accesoria completa o incompleta, que surge e la parte
lateral derecha de la arteria mesentrica superior. Esta arteria heptica accesoria suele discurrir entre la vena porta y la vena cava inferior, mientras que la arteria heptica normal es anterior a la porta. La arteria gastroduodenal se localiza posterior a la unin del ploro y la primera porcin del duodeno en un surco situado en el borde craneal del pncreas lateral al cuello. Despus pasa por delante de la cabeza pancretica, y da sus dos ramas terminales, las arterias gastroepiploica derecha y la pancreaticoduodenal superior'. La arteria esplnica tiene un trayecto tortuoso a lo largo del borde superior del cuerpo y la cola del pncreas. La arteria mesentrica superior nace de la aorta abdominal justo por debajo del borde caudal del pncreas, desciende por delante del proceso uncinado y de la tercera porcin duodenal para entrar en el mesenterio. Venas. La vena cava inferior est por detrs de la cabeza pancretica. Segn el nivel en el que drenan las venas renales en la cava inferior, la vena renal izquierda puede situarse por detrs de la cabeza del pncreas, aunque normalmente es ms caudal. La vena esplnica se dirige desde su origen en el hilio esplnico siguiendo la parte posteroinferior del pncreas hasta unirse a la vena mesentrica superior. La vena mesentrica superior est a la derecha de la arteria mesentrica superior y sube por delante de la tercera porcin del duodeno y de la apfisis uncinada del pncreas. La vena mesentrica superior y la vena esplnica se unen por detrs del cuello pancretico para formar la vena porta. Esta asciende hacia el hilio heptico craneal a la cabeza pancretica.
coldoco por detrs. Estas estructuras constituyen el lmite lateral de la cabeza pancretica y la separan del duodeno situado ms lateralmente (Fig. 7-4. A). Sin embargo, en algunas personas la extensin lateral de la cabeza puede sobrepasar una lnea dibujada entre la arteria gastroduodenal y el coldoco (Fig. 7-4. A este nivel, la extensin medial de la cabeza se prolonga con el cuello pancretico. La vena cava inferior est por detrs de la cabeza del pncreas. Sin embargo, la relacin del pncreas con la vena cava inferior y la aorta es variable y puede quedar desplazado hacia la izquierda con respecto a los grandes vasos, sobre lodo en personas delgadas y en decbito lateral izquierdo (Fig. 7-4. C). Pueden identificarse el conducto pancretico principal y sus ramas de trayecto oblicuo entre el cuello del pncreas cranealmente y la segunda porcin del duodeno caudalmente, donde pueden o no unirse al coldoco antes de desembocar en el duodeno. En la porcin ms inferior, la parte media de la cabeza pancretica se estrecha para formar la apfisis uncinada. Un corte transversal a este nivel muestra la vena mesentrica superior a la derecha y la arteria mesentrica superior a la izquierda entre el proceso uncinado y el cuello del pncreas (Fig. 7-4. D). Es frecuente ver una arteria heptica accesoria en las ecografas 7, surgiendo de la parte lateral derecha de la arteria mesentrica superior y dirigindose hacia el hgado entre la vena porta y la vena cava inferior (Fig. 7-5). Por debajo de la cabeza del pncreas la tercera porcin del duodeno se dispone transversalmente de derecha a izquierda.
Coldoco. El coldoco se sita en la parte inferior del borde libre del omento menor a la altura del duodeno. Despus discurre posterior a la primera porcin del duodeno y de la cabeza del pncreas y se sita a la derecha del conducto pancretico principal. El coldoco se abre en el duodeno en la ampolla hepticopancretica en la parte alta de la papila mayor despus de formar un tronco comn con el conducto pancretico (80%). En un 20% de las personas el coldoco tiene una ampolla independiente pero sigue entrando en el duodeno a la altura de la papila mayor 5. En su trayecto por detrs de la cabeza pancretica se dispone en un surco de la cara posterior del pncreas o queda dentro del parnquima pancretico.
Plano sagital. A la derecha de la cabeza del pncreas se ve la segunda porcin duodenal en direccin craneocaudal. En algunos pacientes, lateral a la cabeza del pncreas se ve la arteria gastroduodenal dirigindose de arriba a abajo por delante del pncreas con el coldoco paralelo a ella pero ms posterior (Fig. 76. A). El coldoco puede situarse por detrs del pncreas o quedar englobado en su cara posterior. La tercera porcin del duodeno se ve cortada transversalmente por debajo del pncreas. Ms medialmente se identifica el mayor dimetro craneocaudal de la cabeza. A este nivel se obtiene una imagen longitudinal de la vena porta superior a la cabeza pancretica (Fig. 7-6. B ) .
Cuello, cuerpo y cola
El cuello pancretico est entre la cabeza y el cuerpo, por delante de la confluencia portal. No hay ninguna estructura anatmica que separe el cuerpo de la cola pero arbitrariamente se considera el borde lateral izquierdo de la columna vertebral como el plano de demarcacin de estos dos segmentos. La altura de la cola pancretica con respecto al cuerpo en el plano horizontal vara dependiendo del hbito corporal. Puede estar localizada cranealmente. a la misma altura o (ms raro) por debajo al cuerpo.
ECOGRAFA PANCRETICA Cabeza Plano transversal. La cabeza pancretica puede ser

muy larga, extendindose varios centmetros. La imagen ecogrfica vara de craneal a caudal. Por encima de la cabeza pancretica se ven la arteria heptica y la va biliar por delante de la porta. Tambin pueden verse el ploro y la primera porcin del duodeno llenos de aire o de lquido. En la parte superior de la cabeza y a la derecha se identifican dos estructuras circulares que corresponden a la seccin transversal de la arteria gastroduodenal por delante y del
Plano transversal. El tronco celaco se identifica craneal al cuerpo del pncreas, dividindose en forma de Y en la arteria
heptica y esplnica. A la altura del cuello se ve la confluencia de las venas esplnica y mesentrica superior
Fig. 7-4. Cortes transversales de la cabeza pancretica.
A. Parte superior de la cabeza. El duodeno tiene la misma ecogenicidad que el pncreas y slo puede diferenciarse de la cabeza debido a la identificacin de la arteria gastroduodenal (ODA) y del coldoco (CBD). B. Variante normal de la cabeza. I.a cabeza pancretica (pumas de flecha) se extiende lateral a una lnea trazada entre la GDA y el CBD. C. La cabeza pancretica (paulas de flecha) est por delante y a la izquierda de la aorta abdominal (A). I). Parte inferior de la cabeza. La flecha seala a una rama del conducto pancretico (PD). Aaorta; CBDcoldoco: Crentra diafragmtica; Dduodeno; GBvescula biliar: GDAarteria gastroduodenal: Hcabeza pancretica: IVCvena cava inferior: L hgado: LVRvena renal izquierda; PC confluencia portal; PVvena porta: smaarteria mesentrica superior; smv vena mesentrica superior: sv vena esplnica.
Fig. 7-5. Arteria heptica accesoria. <kliA)
situada entre la confluencia portal (PC) y la vena cava inferior (IVC). Corte transversal. Aaorta: 1.hgado: SMAarteria mesentrica superior: SVvena abdominal est por detrs del cuerpo
proximal del pncreas. La vena renal izquierda discurre entre la arteria mesentrica superior y la aorta y por detrs del pncreas para drenar a la vena cava inferior. El polo superior del rion izquierdo y los vasos renales izquierdos tambin pueden verse por detrs de la cola pancretica. Dependiendo de la situacin del estmago. puede verse su pared posterior por delante del pncreas (Fig. 7-7. A). La tercera y la cuarta porciones del duodeno se ven por debajo del pncreas (Fig. 7-7. H). No hay que confundir una rama yeyunal desembocando en la vena mesentrica superior con la vena esplnica. Si hay una trombosis venosa esplnica esta rama yeyunal puede confundirse con una vena esplnica permeable.
Plano sagital A la altura del cuello, se ve la vena mesentrica superior por detrs del pncreas (Fig. 78. A).
esplnica.
Fig. 7-6. Corte sagital de la cabeza pancre tica. A.

Parte lateral de la cabeza. II. Parte medial de la cabeza. CBD coldoco; GDAarteria gastroduodenal: Hcabeza pancretica: HA arteria heptica: IVCvena cava inferior: Lhgado: PD conducto pancretico; PVvena porta.
por detrs del pncreas. Ms lateralmente, la vena esplnica discurre posterior al cuerpo y la cola pancretica. 1.a aorta
Fig. 7-7. Imgenes transversales del cuello, el cuerpo y de la cola del pncreas. A. Corte a travs del
pncreas. B. Corte por debajo del pncreas. Aaorta; Dduodeno; IVCvena cava inferior: Lhgado: l.RVvena renal izquierda: P -pncreas: PCconfluencia portal; SMAarteria mesentrica superior; Spcolumna vertebral; Siestmago: SVvena esplnica.
Ll proceso uncinado es posterior a la vena mesentrica superior. En un corte longitudinal de la aorta se ve el cuerpo pancretico situado entre el tronco celaco y la arteria mesentrica superior (Fig. 7-8. B). A la altura del cuerpo y la cola, se ve el estmago por delante (Fig. 7-8, C ) . Posteriormente aparece un corte transversal de la vena esplnica mientras que una seccin transversal de la artera esplnica se identifica cranealmente. La tercera porcin del duodeno se dirige interiormente. Si se usa el bazo como ventana acstica, puede verse la cola del pncreas medial a l tanto en los cortes transversales como en los coronales (Fig. 7-8. D). Cuando el pncreas es ecognico puede identificarse una estructura ecognica correspondiente a la cola a travs del bazo (Fig. 7-8. ).
JfV
EG
D Fig. 7-8. Cortes sagitales del cuello, del cuerpo y de la cola pancretica (A, B, C). A.
Corte a la altura del cuello. B. Corte discretamente a la izquierda del cuello. C. Corte a la altura del cuerpo. I). Corte a la altura de la cola en un plano coronal obtenido a travs del bazo. La imagen de la vena esplnica (SV) en el medio de la cola pancretica se debe a volumen parcial. E. Plano coronal. A travs del bazo (S) se ve relativamente bien la cola pancretica ecgnica (flechas). Aaorta: Bcuerpo del estmago; CAarteria celaca; l> tercera porcin del duodeno; EGunin esofagogstrica: IVCvena cava inferior; Lhgado: Ncuello pancretico; Pcuerpo pancretico; PCconfluencia portal: LRAarteria renal derecha: Sbazo: SAarteria esplnica: SMAarteria mesentrica superior: Stestmago: SMVvena mesentrica superior; SVvena esplnica; Tcola del pncreas; Un proceso uncinado.
Fig. 7 - 9 . Imgenes transversales del conducto pancretico. A. Conducto pancretico visible como una lnea nica {flechas). K. Lnea doble correspondiente al
conducto pancretico {flechas). C. Conducto pancretico (PD) de pequeo calibre. I). Aumento del calibre en el curso de la exploracin Aaorta; IVCvena cava inferior; Lhgado; PC confluencia portal; SMAarteria mesentrica superior; SMV-vena mesentrica superior; SVvena esplnica.
Conducto pancretico
El conducto pancretico normal se ve al menos parcialmente en un 86%- de los pacientes 1*. En el plano transversal se visualiza bien en la parte central del cuerpo, donde es perpendicular a haz de ultrasonidos. Dependiendo de la resolucin del equipo, del hbito corporal del paciente y del ngulo del haz. de ultrasonidos, el conducto pancretico se ve como una estructura lineal nica (Fig. 7-9, A) o como dos lneas paralelas (Fig. 7-9, R). El dimetro interno medio del conducto es de 3 mm en la cabeza. 2.1 mm en el cuerpo y 1,6 mm en la
cola9. Las dimensiones obtenidas con ecografa son menores que las realizadas en la CPRE debido a la magnificacin de los rayos X y la distensin del conducto.
Su dimetro aumenta con la edad, probablemente por la atrofia del parnquima. Aunque se considera un dimetro de 2 mm a 2,5 mm8'10 como el lmite superior de la normalidad, a efectos prcticos probablemente un conducto pancretico es normal mientras sus paredes se mantengan paralelas y pueda seguirse su trayecto hasta el duodeno. Cuando se dilata, pueden identificarse sus ramas laterales y confundirse con quistes pancreticos. En ocasiones se identifican el conducto accesorio de Santorini y algunas ramas colaterales del conducto pancretico principal en la cabeza pancretica. El conducto pancretico normal puede cambiar de calibre en el curso de la exploracin (Fig. 7-9, C y D ) .
dimetro
Fig. 7-10. Ecotextura pancretica.
Ecogenicidad pancretica
A. Pncreas ecognico. Corte transversa). B. Aspecto moteado del pncreas (P). A aorta: IVC vena cava inferior; L hgado: Ppncreas: PCconfluencia portal: SMAarteria mesentrica superior; Si-estmago: SVvena esplnica.
El pncreas normal suele ser homogneo. Comparado con el hgado normal, puede ser isoecognico (Fig. 7-4, B) o hiperecognico (Figs. 7-8. E y 7-10. A). En ocasiones tiene un aspecto moteado (Fig. 7-7, A y 7-10. B). Se distinguen sus lmites cuando su ecogenicidad es menor que la de la grasa retroperitoneal que lo rodea. La glndula tiene normalmente unos bordes lisos aunque en ocasiones se identifica un contorno lobulado. Con la edad y en pacientes obesos, el pncreas es ms ecognico debido a una infiltracin grasa y hasta en un 35 % de los casos puede ser igual de ecognico que la grasa retroperitoneal adyacente (Fig. 7-8. E y 7-10. A)' 1. El aumento de la ecogenicidad debido a un exceso de grasa corporal es reversible11. La hiperecogenicidad puede ser responsable de la dificultad para visualizar el pncreas dado que se confunde con la grasa retroperitoneal vecina, lo que hace imposible identificar sus lmites y su tamao real. En estos pacientes slo puede valorarse el lecho pancretico utilizando la anatoma vascular como referencia. Dado que en estos pacientes no puede valorarse el tamao del pncreas no es posible excluir una atrofia pancretica responsable de una insuficiencia pancretica". Adems la presencia de grasa retroperitoneal en el lugar del cuerpo y cola pancreticos atrofeos o ausentes de forma congnita puede simular tejido pancretico en la ecografia (Fig. 7-11). En estos pacientes est indicada la realizacin de una TC. Las causas de infiltracin grasa en el pncreas incluyen: envejecimiento, obesidad, pancreatitis crnica, carencias dietticas. infecciones virales, tratamiento con corticoides, fibrosis qustiea, diabetes mellitus, pancreatitis hereditaria y obstruccin debida a un clculo o un carcinoma pancretico1'. En la seudohipertrofia lipomatosa el pncreas est muy aumentado de tamao como consecuencia de un reemplazamiento graso1 \
anteroposterior de una cabeza normal meda de 2,2 cm a 0,3 cm, mientras que el cuerpo meda de 1,8 cm a 0.3 cm. La dimensin craneocaudal de la cabeza es de 2.01 cm a 0,39 cm y la del cuerpo de 1.18 a 0.36 cm 4. El pncreas puede parecer mayor en pacientes obesos porque se confunde con la abundante grasa retroperitoneal. El tamao del pncreas disminuye con la edad"'.
Errores comunes y variantes normales Pncreas. Las estructuras que pueden confundirse con
el pncreas o con patologa pancretica incluyen: La parte posterior (segmento 2) del segmento lateral del lbulo heptico izquierdo, cuando es menos ecgnica que la parte anterior (segmento 3) debido a la atenuacin del haz de ultrasonidos por la grasa perivascular. Proceso papilar del caudado, cuando est completamente separado del hgado. La tercera porcin del duodeno, cuando est colapsado o lleno con lquido ecognico (puede diferenciarse por las capas de la pared intestinal y por la peristalsis). La fibrosis retroperitoneal. cuando se ve como una banda en la lnea media (normalmente es caudal al pncreas entre la aorta y los vasos mesentricos.) El rion en herradura, normalmente inferior y posterior a los vasos mesentricos. en continuidad con los rones y de morfologa reniforme. Adenopatas que pueden simular un pncreas (la presencia de adenopatas aorlocavas, retrocavas o retroarticas asociadas ayuda a distinguirlas del pncreas)
Dimensiones
La cabeza tiene las mayores dimensiones del pncreas y el cuello las menores M. El cuerpo y la mayor parte de la cola son discretamente menores que la cabeza. En un estudio 15 el
Fig. 7-11. Ausencia congnita del cuerpo y de la cola pancretica confirmada con TC. A. Imagen transversal
(le la cabeza visible como una estructura ecognica bien definida {flechas). B. Imagen transversal de la regin del cuerpo y la cola. Una zona
heterognea de ecogenicidad aumentada (flechas) corresponde a la grasa retroperitoneal que simula el cuerpo y la cola del pncreas. C. Cabeza pancretica normal (P). I). Ausencia del cuerpo y la cola pancretica en la losa del pncreas (PP). C quistes renales.
la identificacin de un conducto pancretico y de un coldoco normales en esta zona (Fig. 7-12. C) ayudan a distinguirlo de un proceso patolgico. Correlacionando la ecografa y la anatoma patolgica in vitro de esta zona de hipoecogenicidad se ha visto que corresponde a una menor infiltracin grasa del pncreas embriolgico ventrall9. El hallazgo correspondiente en la TC es una atenuacin superior del pncreas ventral. En nuestra serie la prevalencia de este hallazgo fue del 54% en autopsias y del 22% en la TC. La prevalencia de este hallazgo ecogrfico in vivo fue del 28.1 % en las serie de Donald et al.". La TC puede o no mostrar una zona de mayor densidad correspondiente a la hipoecognica en la ecografa. probablemente dependiendo de la diferencia del contenido graso.
ESTRUCTURAS QUE PUEDEN CONFUNDIRSE CON EL PNCREAS O CON PATOLOGA PANCRETICA

Parte posterior del segmento lateral del lbulo heptico izquierdo debido a la atenuacin del ultrasonido por la grasa perivascular. Proceso papilar del lbulo caudado completamente separado del hgado. cuando est
Tercera porcin del duodeno colapsado o lleno de lquido ecognico. Fibrosis retroperitoneal cuando se ve como una banda en la lnea media por debajo del pncreas entre la aorta y los vasos mesentricos. Rion en herradura, normalmente inferior y posterior a los vasos mesentricos. Adenopatas simulando un pncreas. Venas colaterales intrapancreticas secundarias a trombosis portal que pueden simular lesiones qusticas intrapancreticas (Figs. 7-12. A y B). La parte ventral de la cabeza y el proceso uncinado pueden ser hipoecognicos con respecto al resto del pncreas (Figs. 7-12, C y D). 1
Conducto pancretico. Las estructuras que pueden confundirse con el conducto pancretico y los errores de interpretacin incluyen las capas de la pared posterior del estmago y la vena esplnica (Fig. 7-13. A). No hay parnquima pancretico rodendolos, no estn localizados en la
ESTRUCTURAS QUE SE CONFUNDEN CON EL CONDUCTO PANCRETICO
Capas de la pared posterior del estmago y la vena esplnica (Fig. 7-13. A). Rama yeyunal de la vena mesentrica superior. Puede estar rodeada por grasa retroperitoneal que simula tejido pancretico. Volumen parcial de una arteria esplnica tortuosa. Atrofia pancretica significativa. Interpretacin errnea del conducto pancretico como una estructura vascular. Ramas venosas que drenan en la vena porta. Venas colaterales intrapancreticas.
Venas colaterales intrapancreticas secundarias a una trombosis de la vena porta pueden simular quistes intrapancreticos (Fig. 712. A y B). El proceso uncinado y la parte de la cabeza pancretica derivados de la yema ventral pueden ser hipoecognicos comparados con el resto del pncreas en algunos sujetos (Fig. 7-12 Cy D)n La distribucin de la hipoecogenicidad y su aspecto geogrfico, su ntida separacin con respecto al resto del pncreas y
Aire en el conducto pancretico, confundido con clculos ductales.
mitad del pncreas y su trayecto no se dirige a la segunda porcin del duodeno. Una rama yeyunal de la vena mesentrica superior
puede tener un aspecto y una orientacin similares a la del conducto pancretico porque puede quedar rodeada por la grasa retroperitoneal que simula tejido pancretico en la ecografa. Siguiendo el vaso hasta su unin con la vena mesentrica superior y con la ayuda del Doppler es posible diferenciar una estructura vascular del conducto pancretico. Los artefactos inherentes a la tecnologa ecogrfica, tales como la amplitud del haz, pueden causar volumen parcial de una arteria esplnica tortuosa con el pncreas y simular un conducto pancretico dilatado. Cuando hay una atrofia pancretica importante secundaria a una obstruccin no se ve tejido pancretico rodeando el conducto dilatado, lo que puede inducir a su confusin con una estructura vascular. Esto es ms probable cuando el pncreas es muy anterior debido a una desnutricin severa del paciente por un carcinoma pancretico. En casos raros, las ramas venosas de la porta pueden verse en la cabeza del pncreas y confundirse con el conducto pancretico (Fig. 7-13, B y C). Las colaterales intrapancreticas en pacientes con trombosis portal pueden simular el conducto pancretico. El trayecto de estas estructuras y la demostracin de flujo con la ayuda del Doppler permiten su distincin (Fig. 7- 13, D. E y F). El aire en el conducto pancretico, normalmente secundario a una pancreaticoenterostoma, puede confundirse con clculos ductales.
Coldoco intrapancretico. En ocasiones se ve una

vena pancreaticoduodenal posterosuperior normal disponindose en el dimetro craneocaudal de la cabeza pancretica para unirse a la porcin caudal de la vena porta (Fig. 7-14. A, B. y C). En una serie se vio que esta vena era paralela al coldoco y posterior a l en un 98 % de los casos y anterior en un 2 % de los casos20. Puede confundirse con el coldoco.
Fig. 7-12. Errores diagnsticos y variantes normales del pncreas.

Trombosis de la circulacin esplciioportul cu un paciente con carcinoma pancretico. Imgenes transversales. A. Trombosis de la vena esplenoportal (puntas de flecha). Venas colaterales (Jlcchas) en el pncreas (P). B. Estudio con Doppler color en el mismo paciente mostrando el flujo en los espacios vasculares del pncreas. Parte ventral hipoecognica de la cabeza pancretica. C. Imagen transversal. I). Imagen sagital mostrando la porcin
ventral embriolgica de la cabeza pancretica hipoecognica y bien delimitada (flechas). Se identifica el coldoco sin alteraciones (CBD). A- aorta: CiDAarteria gastroduodenal: IVCvena cava inferior; Lhgado: Ppncreas; SMA arteria mesentrica superior; SMVvena mesentrica superior
Aspectos tcnicos Preparacin del paciente. La valoracin
del pncreas suele ser parte de
una exploracin ecogrfica del abdomen superior y especialmente de la va biliar. Dado que para una distensin ptima de la vescula biliar se requiere estar en ayunas, tradicionalmente la valoracin ecogrfica del pncreas se ha realizado despus de un ayuno mnimo de seis horas. F.n teora, eso tambin disminuye la distensin area del tracto gastrointestinal superior que puede interferir la visualizacin del pncreas. Sin embargo, en algunos pacientes la valoracin del pncreas es posible despus de la ingesta21.
impiden una buena visualizacin del pncreas: la grasa y la interposicin de gas gastrointestinal. Como el pncreas es retroperitoneal, es una estructura profunda en pacientes corpulentos y su identificacin constituye un desafo tcnico porque queda cubierto por el gas del tracto gastrointestinal. Las normas para estudiar etnogrficamente el pncreas incluyen: Colocar la regin de inters dentro de la zona focal del transductor. Cambiar la posicin del paciente incluyendo bipedestacin. supino, ambos oblicuos, ambos decbitos e inclus
Consideraciones tcnicas. Hay dos

factores principales que
Fig. 7-1 3. Errores diagnsticos y variantes normales del conducto pancretico.
Cupu muscular de la pared posterior del estmago (/lechas) simulando un conducto pancretico. A. Imagen transversal. Rama de la vena porta ( flecha) dispuesta transversalmente en la cabeza pancretica. It. y C. Imgenes transversales en escala de grises y con Doppler color. Transformacin cavernomatosa de la porta con venas colaterales en el pncreas en un paciente con historia de pancreatitis. I). La imagen transversal de la cabeza pancretica (P) muestra una estructura tubular (fie chas). E. H1 Doppler color muestra que dicha estructura tubular (flecha) es un vaso. F. Transformacin cavernomatosa del sistema portal. Imagen transversal del hilio heptico. El Doppler color demostr que se trataba de venas. Aaorta: IVC vena cava inferior: I hgado: Ppncreas: SMA arteria mesentrica superior;
SMVvena mesentrica superior: SVvena esplnica.
Fig. 7-14. Vena pancreaticoduodenal posterosuperior norma I (VPDPS). A. La imagen sagital de la

cabeza pancretica (P) muestra el trayecto paralelo de la VPDPS {flecha recta) por detrs del coldoco {flecha curva). l. Imagen transversal de la cabeza pancretica mostrando la Vt'DPS (flecha recta) por detrs del coldoco {flecha curva). C. La imagen con Doppler color muestra la VPDPS (flecha recta) llegando a la parte caudal de la vena porta ( flecha tuna). Aaorta; IVCvena cava inferior; Lhgado: LNganglio linftico; P pncreas; PCconfluencia portal. (Cortesa de R. H. Wachsberg MD. New Jersey Medical Cenler. Newark. New Jersey).
colocarle en prono para desplazar las estructuras llenas de gas o hacer que ste pase a otra parte del tracto gastrointestinal. Con el paciente en posicin erecta el estmago lleno de gas y el colon se alejan del pncreas y el hgado desciende sobre ste y sirve de ventaja acstica. Esta posicin es ms til si se emplea al principio de la exploracin porque la aerofagia secundaria a las espiraciones profundas durante el estudio pueden llenar el estmago con gas.
na acstica, desplaza el gas intragstrico y acta como un baln que desplaza caudalmente el colon y las asas del intestino delgado llenas de gas. Si se bebe el agua con ayuda de una paja disminuye la cantidad de aire que se traga. Algunos han propuesto la realizacin de duodeno- grafa hipotnica con glucagn para facilitar la visualizacin de la cabeza pancretica Otros han propuesto el uso de agentes como la metoclopramida. que aumenta la contractilidad gstrica duodenal, para mejorar la identificacin del pncreas24. Sin embargo, en la prctica y en la mayora de los pacientes suele bastar con beber agua, y 110 se requiere medicacin aadida. En pacientes en los que se han realizado estudios bal itados del tracto gastrointestinal superior, la valoracin ecogrfica del pncreas con el estmago lleno de agua una hora despus del estudio gastrointestinal ha demostrado tener mejores resultados que la exploracin ecogrfica realizada justo despus o una hora despus de la exploracin baritada sin el estmago lleno de lquido25. Exploracin ecogrfica del pncreas. La exploracin ecogrfica del pncreas debe comenzar con el paciente en posicin erecta. Se realizan cortes axiales en la lnea media por debajo de la apfisis xifoides utilizando las referencias anatmicas vasculares para identificar la regin pancretica. Puede ser necesario colocar la sonda oblicuamente para visualizar la glndula por completo. La angulacin craneal y caudal del transductor partiendo de 1111a visin longitudinal de la vena esplnica resulta adecuada en la mayora de los pacientes para estudiar toda la glndula. El estudio sagital del pncreas se inicia con el transductor en la lnea media, por debajo de la apfisis xifoides. El nivel del pncreas se localiza fcilmente identificando la confluencia esplenoportal. Hay que mover mnimanente el transductor a la izquierda y a la derecha de la lnea media y en la prctica la inclinacin lateral de la sonda es ms eficaz que su desplazamiento lateral. Empleando el rion izquierdo como ventaja acstica puede verse la cola pancretica por delante del polo superior en un corte coronal izquierdo. En algunos pacientes delgados tambin puede verse la cola pancretica a travs del bazo desde un abordaje intercostal lateral izquierdo empleando un plano coronal. En ocasiones puede verse la cabeza con un abordaje lateral derecho en un plano coronal.
poliqustica del tipo adulto. El sndrome de Von Hippel-Lindau es otra entidad que se asocia a mltiples quistes pancreticos . Los quistes pancreticos congnitos nicos son raros y se ven normalmente en lactantes y en la infancia28.
Fibrosis qustica
La fibrosis qustica se caracteriza por secreciones viscosas y una disfuncin de mltiples glndulas, incluyendo el pncreas. Puede evolucionar a una insuficiencia pancretica y la mayora de los pacientes tienen disfuncin del pncreas exocrino. E11 los casos de afectacin severa el pncreas es pequeo con una marcada fibrosis. reemplazamiento graso y quistes secundarios a la obstruccin de los pequeos conductos i">. El hallazgo ecogrfico ms frecuente es la hiperecogenicidad debida a la fibrosis o el reemplazamiento graso resultante de la atrofia glandular30-31. En una serie todos los pacientes presentaron una ecogenicidad pancretica anormal comparados con los de la poblacin normal del mismo grupo de edad y sexo10. F.1 pncreas puede ser pequeo,12 pero ello slo se aprecia en los casos en los que es menos ecognico que la grasa retroperitoneal circundante. Si el pncreas est aumentado de tamao indica una pancreatitis aadida y normalmente se asocia a un parnquima hipoecognico12. El conducto pancretico se identifica en los pacientes con fibrosis qustica con menos frecuencia que en la poblacin normal11. En anatoma patolgica pueden verse quistes de I 111111 a 3 111111 pero no es habitual verlos en la ecografa12. Se han descrito en las ecografas quistes nicos de mayor tamao, menores de 5 cm de dimetro 11. E11 raras ocasiones hay mltiples quistes que sustituyen completamente el parnquima pancretico. Una biopsia-aspiracin de estos quistes ha mostrado un elevado contenido en amilasa14.
Pncreas divisum
El pncreas divisum, causado por la falta de fusin de las yemas pancreticas dorsal y ventral, ocurre en un 10 % de la poblacin en los estudios anatmicos " ,f'. Todo el pncreas dorsal drena a travs de la papila menor, y solo la porcin ventral drena en la papila mayor. Hay controversia acerca de la predisposicin de los pacientes con pncreas divisum a sufrir pancreatitis, que puede estar relacionada con el drenaje de la mayora de las secreciones pancreticas a travs de la papila menor relativamente pequea. E11 un grupo de pacientes con pancreatitis idioplicas de repeticin, Cotton" seal una incidencia de un 25.6% de pncreas divisum asociado16. La afectacin del pncreas por la pancreatitis aguda suele estar limitada a la parte dorsal de la glndula36. Sin embargo, tambin se ha descrito la pancreatitis ventral aislada37. En la ecografa puede identificarse un conducto pancretico dorsal persistente en la cabeza pero es difcil establecer la presencia o ausencia de comunicacin con el conducto ventral. Se ha sealado como un indicador de un pncreas divisum la prominencia del pncreas ventral, que sugiere que queda respetado por la pancreatitis crnica 16.
ANOMALAS CONGNITAS Agenesia

Se ha descrito la ausencia congnita del cuerpo y la cola pancretica (Fig. 7-11 )26. El resto de la cabeza puede hipertrofiarse de forma compensadora. Esta entidad debe distinguirse de la atrofia adquirida con una TC.
Quistes congnitos
Se piensa que los quistes pancreticos revestidos de epitelio son de origen congnito y corresponden a un desarrollo anormal del conducto pancretico27. La presencia de mltiples quistes congnitos con un tamao que vara de microscpicos a 3-5 cm27, se asocia a la enfermedad qustica del pncreas, hgado, bazo y rones como parte del amplio espectro de la enfermedad renal
Sndrome de Von Hippel-Lindau

Los quistes pancreticos son frecuentes en el sndrome de Von Hippel-Lindau y se describen en un 72% de los hallazgos de
autopsiais y en un 25 % de los pacientes en las exploraciones ecogrficas. Otras lesiones asociadas incluyen apudomas. adenomas microqusticos, adenocarcmomas de clulas ddales, carcinomas de clulas amputares y hemangioblastomas
PROCESOS INFLAMATORIOS Pancreatitis aguda

LI diagnstico de pancreatitis aguda suele establecerse por los hallazgos clnicos y de laboratorio y la severidad clnica se determina por los criterios de Ransom"1" o los criterios APACHE II41. Las exploraciones radiolgicas son tiles en los pacientes que tienen una historia con unos hallazgos clnicos confusos. El papel de la ecografia consiste en la deteccin de clculos en la vescula o en el coldoco, la identificacin de posibles complicaciones como lquido peripancretico, el seguimiento de complicaciones de la pancreatitis aguda y el servir de gua en los procedimientos intervencionistas. La utilidad de la ecografia como parte de la valoracin inicial de las pancreatitis agudas o de las lesiones pancreticas traumticas es limitada 42, mientras que la TC ha demostrado ser til para ayudar a predecir la evolucin de la inflamacin pancretica aguda y para detectar necrosis y fracturas pancreticas4144. Las alteraciones patolgicas de la pancreatitis aguda dependen de la severidad de la enfermedad. Las formas leves consisten en un edema intersticial circunscrito a la glndula con mnima o nula inflamacin peripancretica. Aunque la necrosis pancretica no es visible macroscpicamente, en ocasiones pueden verse pequeos focos de necrosis de clulas acinares. Es habitual la necrosis del tejido graso intrapancretico y peripancretico. La inflamacin se asocia a la extravasacin enzimtica en los tejidos circundantes. En los casos ms severos hay necrosis grasa, necrosis parenquimatosa y necrosis de los vasos sanguneos con la consiguiente hemorragia y cambios inflamatorios peripancreticos ms severos que aparecen en uno o dos das 45. Si el paciente sobrevive, el tejido necrtico es sustituido por una fibrosis parenquimatosa intersticial difusa o focal, calcificaciones y dilataciones ductales irregulares. Pueden formarse seudoquistes por la acumulacin de un lquido rico en enzimas y de detritus necrtico limitado por una cpsula no epitelial de tejido conectivo27. La pancreatitis aguda tiene mltiples causas: sin embargo. los factores fisiopatolgicos exactos todava no estn aclarados. Entre las causas congnitas se incluyen la pancreatitis hereditaria y la compresin por un quiste congnito de coldoco. El papel del pncreas divisum como factor predisponente en la pancreatitis es controvertido y algunos estudios muestran un aumento de la incidencia de la pancreatitis aguda en estos pacientes * 6 mientras que otros muestran una incidencia similar. Los trastornos adquiridos como el alcoholismo y la litiasis biliar representan la mayora de los casos de pancreatitis aguda. Los traumatismos y otras entidades menos frecuentes (ver tabla en pg. 241) pueden provocar una pancreatitis aguda1 .
Dado que la historia natural de la pancreatitis aguda es variable, la exploracin ecogrfica seriada desempea un papel importante para monitorizar el proceso inflamatorio despus del ataque inicial. El proceso puede seguir varias direcciones: resolucin, formacin de seudoquistes o pancreatitis crnica. Los casos de pancreatitis leve o enfermedad autolimitada suelen revertir a una ecogenicidad y tamao normales del pncreas. Las formas ms severas pueden evolucionar a un pncreas hiperecognico. Este aumento de la ecogenicidad puede ser homogneo y acompaarse de focos brillantes dispersos correspondientes a mnimas calcificaciones (a menudo sin sombra acstica posterior), o ser heterogneo de aspecto moteado. Estos cambios traducen la curacin del pncreas con fibrosis acompaada de calcifiea-
CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA

Patologa de la va biliar. Etilismo. Ulcera pptica. Traumatismos, shock. Embarazo. Hiperlipoproteinemias (tipos I. IV y V). Hipercalcemia (primaria y secundaria, hiperparatiroidismo. mieloma mltiple). Frmacos (azatioprina. estrgenos, corticoides. tiacidas). Pancreatitis hereditaria, pancreatitis fibrosante idioptica. Agentes infecciosos (paperas, Ascaris. ciruga (derivacin cardiopulmonar),
Campylobacler e infecciones por Mycoplasma,

hidatidosis). Alcohol metlico, L-asparaginasa. Picaduras de escorpin. Carcinoma de pncreas (primario obstruccin ductal tumoral. y metastsico);
Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada, endoscopia gastrointestinal alta, drenaje percutneo transheptico de la va biliar. Postrasplante. Enfermedad del legionario.
Modificado de Geokas MC. moderator: Acule pancreatitis. Ann Imern Med. 1985; 103:87
ciones depositadas a lo largo del conducto pancretico principal o de sus ramas. La formacin de seudoquistes es un intento del cuerpo de circunscribir las secreciones pancreticas y prevenir la continuacin de la autodigestin del tejido peripancretico o de otras estructuras. Ln muchos casos el paciente se siente mejor cuando se forman los seudoquistes porque actan como una barrera que encierra la inflamacin activa. La pancreatitis crnica suele ser el resultado de brotes repetidos de pancreatitis aguda. Es un trastorno progresivo con una destruccin y fibrosis indolente del pncreas que conduce a una insuficiencia funcional exocrina y endocrina.
probable que la masa corresponda a una neoplasia. Si los sntomas y los signos del paciente son severos, la hipoecogenicidad focal probablemente est causada por una pancreatitis ms que por un tumor. La presencia de calcificaciones en la masa y de cambios ductales o normales por fuera de ella en la CPRE (sugerentes de pancreatitis crnicas) tambin apoyan el diagnstico de una masa inflamatoria50. Adems, las exploraciones ecogrficas seriadas mientras que el paciente esi sometido a tratamiento pueden diferenciar una pancreatitis focal de 1111 tumor. La ecografa endoscpica ofrece una mejor resolucin del pncreas y muestra alteraciones paren- qu i matosas sugerentes de pancreatitis crnica aparte de la masa51 La TC puede ser til al mostrar la inflamacin de partes blandas peripancreticas (Fig. 7-15, C). Cuando el diagnstico sigue siendo dudoso hay que realizar una biopsia percutnea aunque teniendo presente que una biopsia negativa 110 excluye la malignidad. La pancreatitis focal tambin puede ser debida a 1111 proceso inflamatorio adyacente, como una lcera pptica penetrante (Fig. 7-16). En una pancreatitis difusa el pncreas es hipoecognico con respecto al hgado normal y est aumentado de tamao (Fig. 717). La valoracin de la ecogenicidad pancretica puede estar dificultada por la presencia de una esteatosis heptica debida al alcohol en un gran nmero de estos pacientes. Por lo tanto, la comparacin de la ecogenicidad del pncreas con la del hgado puede tener muy poco valor prctico. En las pancreatitis agudas leves la ecografa muestra un pncreas normal con hallazgos clnicos y de laboratorio patolgicos. A medida que la inflamacin empeora son ms evidentes la disminucin de la ecogenicidad y el aumento de tamao debido al mayor contenido lquido en el intersticio secundario a la inflamacin. El pncreas tambin puede ser heterogneo (Fig. 7-18). El conducto pancretico puede estar comprimido o dilatado. La dilatacin ductal suele estar causada por una inflamacin pancretica focal proximal a la dilatacin del conducto. Con menos frecuencia pueden detectarse con ecografa transcutnea o endoscpica otras causas de obstruccin ductal como clculos, tumores o Asca- ris". La ecografa 110 permite distinguir como lo hace la TC la pancreatitis necrtica de la no necrtica (Fig. 7-19). La hemorragia focal se detecta como una masa focal ecognica. Cuando la inflamacin pancretica aguda conduce a una masa y se acompaa de sntomas y hallazgos clnicos severos, se emplea el trmino masa inflamatoria (Fig. 7-18). Se aconseja 1111 tratamiento conservador con ecografas seriadas dado que la mayora de las masas inflamatorias se resuelven sin necesidad de intervencin54. Las manifestaciones extrapancreticas en los pacientes con pancreatitis aguda son importantes y hay que buscarlas dado que las alteraciones intrapancreticas tienden a ser subjetivas 49. Consisten en colecciones liquidas y edema a lo largo de los diferentes planos de partes blandas y, en general, se ven en los casos severos. Los espacios habituales en los que se colecciona lquido extrapancretico incluyen el saco menor, los espacios pararrenales anteriores, el mesocolon. los espacios perirrenales y las partes blandas peripancreticas49. El lquido del saco menor localizado entre el pncreas y el estmago es el ms fcil de
Ecografa. Los hallazgos ecogrficos de la pancreatitis aguda pueden clasificarse por su distribucin (focales o difusas) y por la severidad (leves, moderadas y severas)41'. La ecografa puede ser normal en las formas leves de pancreatitis aguda. Sin embargo puede mostrar la causa de la pancreatitis, como coledocolitiasis. o aportar un diagnstico alternativo en los casos dudosos. La pancreatitis leve es una enfermedad autolimitada que responde al tratamiento conservador. En los casos ms severos la TC es el mtodo de eleccin para identificar el parnquima necrtico y la afectacin extraparenqu i matosa dado que el leo asociado dificulta la visualizacin ecogrfica Los resultados tcnicos de la exploracin ecogrfica mejoran 48 horas despus del episodio agudo al resolverse el leo paraltico 48. Pueden verse complicaciones como masas inflamatorias, hemorragia, colecciones lquidas intrapancreticas y extrapancreticas y seudoquistes. La ecografa puede diferenciar las masas inflamatorias de las colecciones lquidas y tambin puede emplearse para guiar la aspiracin con aguja que ayuda a distinguir las masas inflamatorias y los seudoquistes infectados de los 110 infectados.
La pancreatitis focal, que consiste en un aumento de tamao focal del pncreas isoecognico o hipoecognico sin alteraciones extrapancreticas, constituye un problema para el ecografisla. Se localiza generalmente en la cabeza pancretica (Fig. 7-I5)5". Estos pacientes suelen ser alcohlicos y tienen una historia previa de pancreatitis o dolor. Ello sugiere que la pancreatitis focal tiende a ocurrir en el contexto de una pancreatitis crnica 5". Puede ser difcil distinguirla de una neoplasia dado que ambos trastornos dan lugar a una masa focal hipoecognica en las ecografas. Si la amilasa srica es normal y el paciente est asintomtico. es ms
identificar en la ecografa (Fig. 7-20, A). Si est localizado en el receso superior del saco menor tiende a rodear el lbulo caudado (Fig. 7-20. fi)4<>. El borde libre del ligamento gastroheptico puede identificarse cuando se combina la presencia de lquido en el saco menor y en el mayor (Fig. 7-20. C). Tambin se demuestra
fcilmente el lquido perirrenal. Sin embargo, el edema o el lquido en el espacio pararrenal anterior es ms difcil de ver y puede precisar cortes coronales; se ve una bando hipoecognica separada del rion por la grasa perirrenal ecognica y correspondiente a lquido en el espacio pa
Fig. 7-15. Pancreatitis focal demostrada en la ciruga. A. Imagen transversal. B. Imagen sagital de la
cabeza pancretica en un paciente con una gran masa hipoecognica (M) en la regin de la cabeza pancretica. Se ve el coldoco dilatado (CBD) llegando a la masa. C. F.I corte de TC con contraste muestra la cabeza del pncreas discretamente heterognea (P) con una peque a cantidad de lquido peripancretico (flechas). Se lomaron biopsias percutneas y quirrgicas mltiples que no mostraron malignidad. Aaorta; CBDcoldoco; IVC vena cava inferior; Mmasa: Ppncreas: SMAarteria mesentrica superior: SMV vena mesenl rica superior.
sm v sma
Fig. 7-1 6. Pancreatitis focal debida a una lcera gstrica benigna penetrante. A. Imagen
transversal del pncreas mostrando un aumento de tamao en forma de masa hipoecognica (M) en el cuerpo y la cola. No se ve ningn plano graso entre la masa y el estmago adyacente (Si). A aorta;
GBvescula biliar: IVC vena cava inferior; Lhgado: P pncreas: SMA arteria mesentrica superior; SMVvena mesentrica superior: B. Gran lcera de la pared posterior del cuerpo gstrico (flecha)
Fig. 7-18. Pancreatitis aguda severa. El corte transversal muestra un pncreas grande (P) con una zona heterognea hipoecognica en la cola que representa un flemn (Ph) o una
masa inflamatoria. Aaorta; PCconfluencia portal.
Fig. 7-1 7. Pancreatitis aguda con resolucin. A. Imagen transversal de un pn creas hipoecognico aumentado de tamao (P). It. El mismo paciente despus de la resolucin de la pancreatitis. El pncreas ha recuperado su tamao y ecogenicidad normales. A
aorta; IVCvena cava inferior; PCconfluencia portal; SMAarteria mesentrica superior; Stestmago; SVvena esplnica.
Fig. 7-1 9. Pancreatitis aguda con necrosis pancretica. A.

Imagen transversal. Se observa un pncreas aumentado de tamao hipoecognico y heterogneo (P) rodeado por una. pequea cantidad de lquido en su cara anterior (flechas). li. I.a imagen correspondiente con TC muestra una ausencia de realce en el cuerpo y en la mayor parte de la cola pancretica (flechas). A aorta: IVC -vena cava interior; SMAarteria mesentrica superior: Siestmago.
Fig. 7-20. Pancreatitis aguda, colecciones lquidas en los espacios pe- rpancreticos.
A. Lquido (F) anterior al pncreas en la parte inferior del saco menor. B. Lquido (F) rodeando el lbulo caudado (Ca) en el plano sagital C. Lquido (F) a ambos lados del ligamento gaslroheptico (flecha) en un plano transversal. Aaorta: D duodeno; IVCvena cava inferior: Krion; Lhgado; Ppncreas: PCconfluencia portal; SMAarteria mesentrica superior.
Fig. 7-21. Pancreatitis aguda, edema en las partes blandas extrapan- creaticas. A. Imagen transversal. K. Imagen longitudinal. La ecotextura pancretica es heterog nca. Hay edema peripancrelico (/lecha reda) y periportal (flecha curva). Aaorta: IVC- vena cava inferior; PC confluencia portal; SMVvena mesentrica superior: SVvena esplnica.
Otros hallazgos extrapancrelicos incluyen ascitis, engrosamiento del tracto (I adyacente (estmago, duodeno y colon) y engrosamiento de la pared de la vescula con o sin lquido perivesicular, lo cual puede simular una colecistitis aguda (Fig. 724. I)). Complicaciones debido a la sombra posterior (Fig. 7-27). Los seudoquistes pueden emigrar fuera del abdomen y se han descrito en el mediastino y en el muslo61,64. Se han descrito complicaciones en un 30-50% de los pacientes con seudoquistes pancreticos65. Estas lesiones pueden crecer o pueden tener una localizacin estratgica que obstruya el estmago, el intestino delgado (sobre todo el duodeno), el colon o la va biliar66. En el ltimo caso pueden producir desde una ictericia obstructiva a una colangitis obstructiva. La obstruccin del intestino delgado se debe a una compresin extrnseca o a una extensin intramural del seudoquiste entre la serosa y la muscular o entre la muscular y la mucosa (Fig. 7-28)'' 7. Los seudoquistes tambin pueden disecar el parnquima de rganos adyacentes como el hgado, el bazo y el rion (Fig.7-29)6*. La hemorragia gastrointestinal puede deberse a la erosin directa del seudoquiste hacia el estmago o al sangrado de varices secundarias a hipertensin portal local causada por una compresin venosa portoesplnica o por trombosis''5,6''. Los seudoquistes o las secreciones pancreticas tambin pueden erosionar arterias viscerales adyacentes, sobre todo la esplnica, con una hemorragia intraqustica secundaria o la formacin de un seudoaneurisma. Tambin puede ocurrir una hemorragia en un absceso pancretico y en una pancreatitis necrotizante severa sin formacin de seudoquistes70,71. Puede sospecharse la hemorragia cuando se identifican zonas de ecogenicidad aumentada. Con ayuda del Doppler pueden demostrarse los seudoaneurismas y la trombosis
Seudoquistes pancreticos. Un seudoquiste pancretico es una coleccin lquida que ha desarrollado una pared bien definida no epitelializada en respuesta a las en/i- mas extravasadas 5''. Suele tener una forma esfrica y distinguirse bien de otras estructuras. Se necesitan aproximadamente cuatro a seis semanas para que una coleccin lquida se circunscriba con una pared de colgeno y tejido de granulacin vascular60. Los seudoquistes ocurren en un 10-20% de los pacientes con pancreatitis aguda 61. Con ms frecuencia se asocian a una etiologa alcohlica o biliar. Sin embargo tambin pueden verse despus de traumatismos cerrados o secundarios a neoplasias malignas pancreticas (Fig. 7-25). Un dolor persistente y la elevacin de la amilasa sugieren el diagnstico, que debe confirmarse con mtodos de imagen. Los seudoquistes se ven en la ecografa como estructuras anecognicas bien definidas con pared lisa y refuerzo acstico posterior. En ocasiones pueden tener un aspecto slido o complejo, especialmente durante su formacin 59,62. A medida que el seudoquiste madura, las ecografas seriadas muestran una desaparicin gradual de los ecos internos. El detritus dentro de los seudoquistes puede deberse a complicaciones como hemorragia o infeccin (Fig. 7-26)59. Un seudoquiste tambin puede ser multiloculado en ausencia de complicaciones y puede desarrollar calcificaciones en su pared (Fig. 7-26). Un seudoquiste muy calcificado puede ser difcil de identificar en las ecografas
portoesplnica . Si la trombosis se hace crnica se desarrolla una transformacin cavernosa del sistema venoso portal.
La peritonitis aguda puede deberse a la rotura de un seudoquiste a la cavidad peritoneal. Esta seria complicaci
Fig. sutiles
en
7-22. una
Cambios peripancreticos pancreatitis aguda.

ve una pequea cantidad (Pechas) y anterior pncreas (B) como un pancreatitis aguda. B. y y sagitales de otro pancreatitis probada en hipoecognica (flechas) (P) (flechas). Aaorta; M masa; PD conducto mesentrica superior; superior.
A. Imagen transversal. Se de lquido posterior (puntas de pecha) al nico signo de una C. Imgenes transversales paciente con una las que se ve una banda por delante del pncreas IVCvena cava inferior: pancretico; SMAarteria SMV vena mesentrica
Fig. 7-23. Pancreatitis aguda, edema alrededor del ligamento redondo.

A. La imagen transversal muestra edema hipoecognico (flecha curva) rodeando el ligamento redondo.
B. Edema hipodenso (flecha) observable en la misma zona en el corte de TC.
Fig. 7-24. Pancreatitis aguda con inflamacin extrapancretica de as pecto slido (/lechas). A. Imagen transversal del
pncreas inflamado (P). 15. Imagen sagital del flanco izquierdo C. Imagen transversal del saco menor. D. Imagen transversal de la vescula biliar (GB). Hay engrosamiento de la pared vesicular {pumas de flecha). Aaorta: Ccolon: GBvescula biliar: IVCvena cava inferior; Lhgado: Ppncreas: PC -confluencia portal; Stestmago: SVvena esplnica.
debe diferenciarse clnicamente de la ascitis pancretica, debida a la fuga lenta de lquido hacia la cavidad peritoneal y no asociada a peritonitis.
evidencia de regresin en ecografas o TC seriados; (3) seudoquistes de menor
Los seudoquistes que se forman durante una pancreatitis necrotizante aguda tienen una elevada tendencia a la resolucin espontnea, mientras que los resultantes de una pancreatitis crnica no suelen resolverse por s mismo, sobre todo cuando hay calcificaciones en su pared '. Puede ocurrir una descompresin espontnea del seudoquiste cuando se rompe al conducto pancretico, a la porcin adyacente del tracto gastrointestinal (normalmente el estmago) o al coldoco En general, los seudoquistes que persisten ms de seis semanas requieren descompresin y el riesgo de complicaciones aumenta significativamente59. Fl seudoquiste persiste mientras est interrumpido el conducto pancretico; cuando este cura, el seudoquiste se reabsorbe espontneamente74. Los criterios para la descompresin de un seudoquiste pancretico incluyen: (I) persistencia superior a las 6 semanas; (2) tamao mayor de 5 cm sin
COMPLICACIONES PANCREATITIS
Seudoquiste pancretico
DE
LAS
Obstruccin del estmago, intestino delgado, colon o va biliar Seudoquiste disecando rganos adyacentes Hemorragia gastrointestinal Por erosin directa Por sangrado de varices Peritonitis aguda Pancreatitis crnica
tamao sintomticos y (4) complicaciones como infeccin, hemorragia interna o perforacin intraabdominal.
La descompresin no quirrgica se est haciendo cada vez ms popular y se han obtenido resultados ms favorables en los ltimos aos72. Sigue habiendo controversia acerca del abordaje; algunas series extensas propugnan el abordaje transgstrico como la ruta de eleccin75, mientras que otros prefieren inicialmente un abordaje directo y reservan el transgstrico, el transduodenal o el transheptico para localizaciones inaccesibles75. La aspiracin simple se ha abandonado debido a la alta lasa de recidivas \ El drenaje del seudoquiste percutneo transgstrico es una tcnica combinada de gastrostoma percutnea con cistogastrostoma usando una aguja Mitty-Pollack (Cook. Bloomingdale,
IN) y realizado bajo control fluoroscpico y ecogrfico. Hay una posibilidad mnima de recidiva del seudoquiste con el drenaje interno al estmago. En una serie empleando esta tcnica se encontr una lasa de xito del 67 % con una tasa de recurrencia del 12,5 %7'\ Este abordaje se considera la va de eleccin en seudoquistes asociados a una obstruccin del conducto pancretico. El abordaje directo se realiza con la tcnica percutnea habitual. La tasa de xitos para el abordaje combinado (con la mayora drenados directamen
Fig. 7-25. Seudoquiste pancretico en la cola por un carcinoma del cuerpo pancretico. A. Imagen transversal del pncreas (B) mostrando una masa hipoecognica mal delimitada en el
cuerpo (M). B. Corte coronal del bazo (S)en el que se ve un seudoquiste (Ps) en el hilio esplnico. C. Corte de tomografa computan Alda con contraste mostrando el seudoquiste (Ps) y los cambios inflamatorios en la pared gstrica adyacente (St). Aaorta: IVCvena cava inferior; Lhgado: Ppncreas; PCconfluencia portal: Psseudoquiste: Sbazo; SMAarteria mesentrica superior: Stestmago: SVvena esplnica.
te) es del 86%". El catter se deja en su posicin hasta que cesa el drenaje, se resuelve el seudoquiste y no hay comunicacin con el conducto pancretico El periodo de drenaje suele ser ms largo que el de un absceso no complicado y ms prximo al de los abscesos asociados a fstulas al tracto gastrointestinal \ Recientemente se ha sugerido la administracin sistmica de acetato de octretido para reducir la funcin pancretica exocrina y mejorar la tasa de xitos del drenaje percutneo de los seudoquistes". La cistogastrostoma o
Complicaciones como infeccin, hemorragia interna o perforacin intraabdomina
Fig. 7-26. Seudoquiste complicado. Imagen transversal de un seudoquiste (Ps) en la cola pancretica parcialmente calcificado (llcclia recia) y con
detritus (flecha curva). Aaorta: IVCvena cava inferior; PCconfluencia portal: SMA arteria mesentrica superior: SVvena esplnica.
duodenostoma endoscpicas constituyen un abordaje alternativo; sin embargo requieren ms tiempo que el abordaje percutneo con control radiolgico 7". Si las tcnicas mencionadas anteriormente no estn disponibles, y la anatoma impide su empleo o hay un seudoquiste muy niultiloculado. debe realizarse una descompresin quirrgica.
Lesiones pancreticas infectadas. Las lesiones pancreticas infectadas no circunscritas consisten en reas secundariamente infectadas y no delimitadas por una pared de necrosis, colecciones lquidas y hemorragia pancretica. La contaminacin bacteriana del tejido pancretico necrtico y del lquido se eleva hasta unas tasas significativas (71.4%) despus de dos semanas de una pancreatitis aguda necrtica'". Ecogrftcamente no es posible distinguir un foco circunscrito estril de uno infectado. Por ello es necesario un elevado ndice de sospecha para detectar estas lesiones y hay que realizar una aspiracin con aguja guiada con ecografia (o con TC) con tincin de Gram y cultivo del aspirado para confirmar la presencia de una infeccin. Un foco pancretico infectado no circunscrito se trata mejor con
CRITERIOS PARA LA DESCOMPRENSlON DE UN SEUDOQUISTE PANCRETICO

Persistencia superior a las seis semanas Dimetro mayor de 5 cm sin evidencia de regresin Seudoquistes pequeos sintomticos
Fig. 7-27. Seudoquiste calcificado. A. Seudoquiste muy calcificado (flecha) en el hilio esplnico produciendo sombra posterior. B. Confirmacin en un corte de TC. Ps seudoquiste: Sbazo.
Fig. 7-28. Seudoquiste en la pared intestinal.
A. Seudoquiste intramural en la pared del estmago (St). Imagen transversal del antro mostrando mltiples pseudoquistes (Ps) en la pared engrosada. 15. Seudoquiste intramural (Ps)en la pared duodenal en otro paciente. D duodeno; Lhgado; PsSeudoquiste. Obsrvese el gas {flecha caira) en la luz.
Fig. 7-29. Seudoquiste esplnico. Imagen sagital del bazo

(S) en la que se ve un solo quiste (Ps) con un nivel lquido
.deslindamiento quirrgico1"1. El drenaje con catter percutneo se
reserva para los casos en los que el paciente est en shock refractario o no puede soportar una ciruga inmediata81. Ecogrficamenle un seudoquiste pancretico infectado no puede diferenciarse con seguridad de un seudoquiste estril. El paciente puede estar clnicamente bien con constantes vitales estables salvo una elevacin de la temperatura. Por lo tanto de nuevo es necesario un alto ndice de sospecha y una aspiracin percutnea con control ecogrfico, realizando una tincin de Gram y cultivo siempre que se plantee la posibilidad duda de infeccin. Los seudoquistes infectados se tratan mejor (xito del 94%) con un drenaje percutneo a travs de un catter colocado con control de mtodos de imagen 75 76. Un absceso pancretico se distingue de un seudoquiste infectado por su mayor riesgo de mortalidad (cercana al 100% si no se trata) y la necesidad de un desbridamiento quirrgico cuando se asocia a necrosis pancretica (en lugar de un drenaje a travs de un catter percutneo)8" 82. Los microorganismos suelen ser bacterias entricas gram negativas y aproximadamente la mitad de los cultivos son polimicrobianos81. Los abscesos pancreticos ocurren con ms frecuencia en pacientes posquirrgicos que en las pancreatitis alcohlicas o biliares84. Ideogrficamente se ve una masa de pared gruesa, casi totalmente anecognica con detritus y punteado hiperecognico debido a burbujas areas. Sin embargo, las colecciones de gas tambin pueden deberse a comunicaciones fistulosas con el tracto gastrointestinal no infectadas85. Siempre que se ven burbujas de gas o una estructura qustica compleja o slida, hay que aspirar con una aguja fina (22 G) las reas sospechosas con control ecogrfico o de TC para obtener muestras para la tincin de Gram, el cultivo y el antibiograma. Los abscesos pancreticos requieren un desbridamiento quirrgico. La TC se necesita para evaluar la extensin de la enfermedad antes de colocar un catter o realizar la ciruga. La informacin que se obtiene con la TC ayuda a predecir el xito del drenaje de un absceso pancretico con un catter radiolgico86. Sin embargo, la ecografa y ms recientemente la RM es superior a laTC para determinar la naturaleza del lquido y la posibilidad de drenarlo con un catter percutneo colocado con control de mtodos de imagen (Fig. 7-30). Un absceso pancretico no complicado sin tejido necrtico es ms probable que responda al drenaje percutneo75. Las colecciones residuales que quedan tras la ciruga tambin pueden drenarse con un catter percutneo colocado radiolgicamente para ayudar a su resolucin completa 86.
Ascitis pancretica y derrame pleural. La ascitis pancretica se debe a la fuga lenta de enzimas pancreticas a la cavidad peritoneal por una solucin de continuidad del conducto pancretico principal o un seudoquiste mal encapsulado 89. La fuga enzimtica anterior pasa al saco menor de la cavidad peritoneal causando ascitis. La fuga enzimtica posterior se extiende cranealmente al mediastino y al espacio pleural y conduce a un derrame pleural pancretico (tpicamente en el lado izquierdo) 9". Tambin es posible que la ascitis pase al espacio pleural a travs del diafragma o de una fstula pleural subdiafragmtica. La ascitis pancretica es asintomtica y cursa con una distensin abdominal. La C'PRE puede localizar interrupcin del conducto pancretico. Pancreatitis crnica
La pancreatitis crnica es una destruccin progresiva e irreversible del pncreas por episodios repetidos de pancreatitis leve o subclnica debidos al abuso de alcohol o a patologa de la va biliar. En la pancreatitis crnica alcohlica la ingesta crnica de alcohol causa un aumento de la secrecin pancretica de protenas con la consiguiente obstruccin de los conductos por moldes ricos en protenas, de lo que resulta el tipo ms frecuente de pancreatitis llamada pancreatitis crnica calcificante 27. El tejido conectivo fibroso prolifera alrededor de los conductos y entre los lobulillos parenquimatosos causando unas cicatrices intersticiales acompaadas de una prdida de acinos 91. Este proceso conduce a un aspecto irregular y nodular de la superficie pancretica y a clculos pancreticos27,91. El tipo menos frecuente es la pancreatitis crnica obstructiva con una distribucin no lobuli- llar, menor dao del epitelio ductal y clculos calcificados poco frecuentes. Suele deberse a una estenosis del esfnter de Oddi por colelitiasis o por un carcinoma de pncreas2 . Los hallazgos ecogrficos en las pancreatitis crnicas consisten en cambios en el tamao y la ecotextura del pncreas. masas focales, calcificaciones, dilatacin del conducto pancretico y formacin de seudoquistes. Otros hallazgos asociados son la dilatacin de la va biliar y la trombosis de la vena porta 16. La ecogenicidad del pncreas suele ser par- cheada con focos hipoecognicos e hiperecognicos. Los hiperecognicos se deben probablemente a una combinacin de librosis y calcificacin. Las reas hipoecognicas posiblemente corresponden a una inflamacin asociada16'92. Las alteraciones de la ecogenicidad son relativamente sensibles pero inespecficasEl tamao del pncreas depende del grado de inflamacin asociada. Si no hay una inflamacin aguda significativa el pncreas tiende a estar atrofiado. Una masa o aumento de tamao focal se encuentra en aproximadamente un 40% de los pacientes 92'9'1. Estos cambios son el resultado de una fibrosis progresiva, en su mayor paite perilobulillar en el intersticio, acompaada de edema crnico e infiltrado inflamatorio. La presencia de calcificaciones ayuda a distinguir estos aumentos de tamao focales de neoplasias (Fig. 732). Sin embargo en algunos casos no es posible la distincin (Fig. 7-15). En las pancreatitis crni
Complicaciones vasculares. Las complicaciones vasculares pueden deberse a la pancreatitis o ser secundarias a la formacin de seudoquistes. Incluyen la trombosis venosa o arterial con un infarto esplnico como una complicacin rara (Fig. 7-31. A y #)87 o la formacin de pseudoaneu- rismas (Fig. 7-31. C y D) 88. Es crucial tener un alto grado de sospecha para diagnosticar un seudoaneurisma dada la posibilidad de confundirlo con una complicacin mucho ms frecuente (un seudoquiste). La presencia de una semiluna ecognica en la periferia de una masa qustica es muy sospechosa de aneurisma. Debe emplearse el I)oppler para confirmar la existencia de estas complicaciones vasculares.
cas hay una dilatacin irregular del conducto pancretico. En los casos avanzados ste se hace muy tortuoso (Fig. 7-33). El diagnstico diferencial entre la pancreatitis crnica y un carcinoma pancretico en un paciente con dilatacin del conducto puede ser difcil. Sin embargo, como regla general. hay que sospechar ms una pancreatitis crnica cuando el conducto pancretico contiene calcificaciones y no se ve ninguna masa obstructiva, mientras que hay que pensar en un carcinoma cuando se identifica una masa parenquimatosa a la altura de la obstruccin del conducto pancretico<M. En los sujetos normales se han demostrado grados variables de dilatacin del conducto pancretico despus de una comida o de la estimulacin con secretina En pacientes con pancreatitis crnica la respuesta est ausente o disminuida 16.
La dilatacin del coldoco ocurre en un 5-10% de los pacientes con pancreatitis crnica y de manera caracterstica cursa con un afilamiento suave y gradual, aunque en raras ocasiones se ve un afilamiento abrupto16. La trombosis de la vena portoesplnica puede ocurrir como complicacin de una pancreatitis roica y recientemente se ha sealado su presencia en un 5.1 % de los pacientes'"*. Debido a la naturaleza crnica de la enfermedad puede haber una transformacin cavernomalosa.
Fig. 7-30. Valor de la ecografia para determinar la naturaleza de las colecciones liquidas pancreticas despus de una necrosis pancretica.
Hl mismo paciente que en la Figura 7-22. 15 das ms larde A. Tomografa computarizada con contraste mostrando una coleccin lquida homognea con pared (Fl) B. La imagen ecogrfica transversal confirma la naturaleza lquida de la parte posterior de la masa (FE) pero slo la parle anterior es slida {flechas). En la parte posterior se observa tejido pancretico residual (P). Aaorta: PCconfluencia portal; SMAarteria mesentrica superior.
La calcificaciones pancreticas son en su mayora de localizacin intraductal y se deben a un depsito de carbonato clcico en los moldes intraductales proteicos''5. Pueden (Fig. 7-34 y 7-35) o no (I:ig. 7-32) ser obstructivos. La presencia de estas calcificaciones se ha empleado con fines diagnsticos y como base para el tratamiento de las pancreatitis crnicas porque se cree que estn asociadas a una insuficiencia pancretica clnica. Sin embargo, en contra de lo que se crea antes, un estudio reciente mostr una escasa correlacin entre la funcin exocrina y las calcificaciones pancreticas" 6. Ms an. se ha visto que el grado y el patrn de la calcificacin pancretica cambia con el tiempo'". Se identificaron tres fases: (I) aumento de las calcificaciones; (2) calcificaciones estacionaras; y (3) disminucin de las calcificaciones. La tercera fase, no reconocida previamente, ocurri en un grado significativo en un tercio de los pacientes estudiados; en algunos casos se debi a procedimientos de drenaje, mientras que en otros ocurri espontneamente con una prdida continuada de la funcin exocrina. Se han descrito seudoquistes pancreticos en un 25- 40% de los pacientes con pancreatitis crnica 16. Estn mejor encapsu lados que en la pancreatitis aguda y no tienden a resolverse espontneamente.
Hay una correlacin funcional y morfolgica relativamente buena en la enfermedad pancretica avanzada, pero la correlacin es mala en las formas leves y moderadas. En la pancreatitis crnica la secrecin de bicarbonato parece correlacionarse mejor con las imgenes ductales (CPRE), mientras que la secrecin enzimtica se correlaciona con las imgenes de la glndula (ecografia y TC)'". Sin embargo, recientemente se ha propuesto una clasificacin de Cambridge revisada de las pancreatitis crnicas y estudios preliminares sealan buenas correlaciones basadas en los hallazgos de la CPRE y la ecografia (Tabla 7-1). Las anomalas ddales de ms de tres ramas laterales son diagnsticas de estadios iniciales de las pancreatitis crnicas, mientras que las alteraciones del conducto principal indican como mni-
Fig. 7-31. Complicaciones vasculares en la pancreatitis aguda. Infarto csplcnico (SI), dilatacin del conducto
pancretico (PD) y absceso (AD) en la cola del pncreas A. Imagen de TC con contraste l. Ecografa mostrando una zona hipoecognica en forma de cua con mltiples inlerfases (lechas) en el bazo (S) correspondiente a un infarto. Seudoaneurisma en un trasplante pancretico con historia de pancreatitis aguda. La imagen transversal en escala de grises (C) y la imagen con Doppler color del cuadrante inferior izquierdo (D) muestran una masa qustica redondeada (flecha recia) con una semiluna perifrica de tejido slido (flechas cunas) por detrs del trasplante pancretico (Pt. Ab absceso: Krion; Sbazo: SI infarto esplnico. I). El Doppler color confirma la naturaleza ancurismtica de dicha masa. Fig. 7-
32. Pancreatitis crnica calcificada.
El pncreas es grande y heterogneo. El parnquima es menos eco gnico de lo normal y contiene pequeos focos hipcrecognicos.
Pueden ser secretores de mucina o no . Aproximadamente un 70% de los carcinomas pancreticos se originan en la regin de la cabeza, del 15-20% en el cuerpo y 5% en la cola. En un 20% de los casos el tumor est distribuido de forma difusa por la glndula2 . Como los tumores de la cabeza pancretica se presentan antes, pueden ser bastante pequeos y expandir poco o moderadamente la cabeza. En la exploracin externa pueden pasar desapercibidos y producir slo una impresin de consistencia anormal o nodularidad. En los cortes estn mal definidos y presentan unos mrgenes Fig. 7-35. Pancreatitis crnica calcificante con un clculo ductal obstructivo. La imagen transversal muestra mltiples irregulares con pocos o ningn foco de calcificaciones visibles como focos hiper- eeognicos en el conducto pancretico dilatado. Hay un gran clculo (flecha) en el conducto con dilatacin distal hemorragia2 . Los carcinomas del cuerpo del mismo. Llbulo heptico izquierdo; SV vena esplnica: Aoaorta. (Cortesa de J. William Charboneau, MI) Mayo Clinic. Rochester. Minnesota). y la cola pancretica son en promedio mayores que los de la cabeza y tienden a invadir los rganos adyacentes incluyendo el estmago, el colon transverso, el bazo y la suprarrenal. Es ms probable que los carcinomas de cuerpo y cola se presenten con metstasis, posiblemente como resultado de su 1 diagnstico ms tardo"12. Son caractersticas las grandes metstasis mo una enfermedad moderada "". El hallazgo de clculos hepticas. Las metstasis ocurren con mayor frecuencia en los intraductales constituye una prueba suficiente para clasificar la ganglios regionales, el hgado, los pulmones, el peritoneo y las pancreatitis crnica como avanzada "". Por lo tanto, la correlacin suprarrenales. Los ganglios peripancreticos, gstricos, de los hallazgos ecogrficos con los de la CPRE se ha convertido mesentricos, omentales y portohepticos son localizaciones recientemente en la base para el tratamiento de las pancreatitis frecuentes de diseminacin. crnicas.
Ecografia
NEOPLASIAS Adenocarcinoma
El carcinoma pancretico es la cuarta causa de muerte por cncer en los Estados Unidos, precedido por el cncer de pulmn, de colon y de mama. La incidencia de esta neoplasia se ha triplicado en los ltimos 40 aos. El carcinoma pancretico es muy raro antes de los 40 aos y dos tercios de los pacientes son mayores de 60 aos 102. El pronstico es especialmente malo, con una supervivencia media de dos a tres meses y una supervivencia a un ao del 8 %. Los sntomas clnicos dependen de la localizacin. Los tumores que nacen en la cabeza pancretica debutan antes debido a la obstruccin asociada de la va biliar. En cerca de un 25 % de los pacientes se palpa la vescula biliar no dolorosa y hay ictericia (signo de Courvoisier)4. Los tumores del cuerpo y la cola se presentan ms tarde con menos sntomas especficos, sobre todo prdida de peso, dolor, ictericia y vmitos cuando hay invasin del tracto gastrointestinal por el tumor. La diabetes y la malaabsorcin son hallazgos tardos. Anatomopatolgicamente casi todos los adenocarcinomas se originan en el epitelio ductal y menos del I % nacen de los acini.
Signos directos. El hallazgo ecogrfico ms frecuente en el carcinoma de pncreas es el de una masa hipoecognica. homognea o heterognea, mal definida, en el pncreas o en el lecho pancretico Puede o no asociarse a un crecimiento del pncreas o a compresin de las estructuras adyacentes. En los pacientes cuyo pncreas tiene una ecogenicidad aumentada, el tumor se identificar mejor por el contraste entre la neoplasia y la ecogenicidad pancretica normal. Cuando se ve una masa isoecognica hay que fijarse en el tamao del pncreas y en la nodularidad de su contorno. En el proceso uncinado la presencia de una masa modifica su contorno afilado y le da un aspecto redondeado (Figs. 7-36 y 7-37). La necrosis, visible como una regin qustiea en la masa, es un hallazgo raro en el carcinoma pancretico"". Sin embargo, pueden verse seudoquistes adyacentes al carcinoma causados por una pancreatitis asociada (Fig. 7-25). Los tumores difusos menos frecuentes pueden confundirse con una pancreatitis aguda. El aspecto lobulado de la masa pancretica y la presentacin clnica ayudan a distinguirlos. En el momento del diagnstico ecogrfico. los carcinomas pancreticos suelen medir ms de 2 cm. El tamao del tumor suele ser mayor en la ciruga o en la autopsia que en las ecografas. Esto puede deberse a la presencia de infiltracin microscpica de los tejidos que rodean al tumor no detectada en la ecografia.
Signos indirectos. I a dilatacin del conducto pancretico proximal a la masa pancretica es un hallazgo frecuente. Un conducto pancretico normal mide menos de 2 mm a 3 mm y tiene paredes paralelas y un trayecto recto. Cuando se obstruye pierde su morfologa paralela, se hace tor-7TT
1.
Normal
2.
Dudoso
tuoso y acaba o se afila bruscamente. El conducto pancretico se dilata con la edad 3. Leve pero mantiene su trayecto recto paralelo y puede seguirse hasta 4. Moderada su entrada en el duodeno. El identificar un conducto pancretico dilatado es un hallazgo importante porque 5. Importante puede conducir a la deteccin de pequeos carcinomas pancreticos (Fig. 7-37). Sin embargo, en ausencia de una masa el aspecto del conducto pancretico puede ser el mismo en un carcinoma pancretico y en la pancreatitis. La dilatacin de la va biliar es frecuente en lesiones de la cabeza pancretica. La vescula y el cstico pueden o no estar dilatados. El nivel de la obstruccin puede estar en la cabeza, por encima de sta o en el hilio heptico, dependiendo ile la extensin de la lesin o de la presencia de adenopatas asociadas. La terminacin abrupta de la va biliar dilatada es muy sugerente de malignidad. No hay que confundir el barro biliar espeso y ecognico en el coldoco proximal al tumor con el tumor en s mismo. Estos pacientes tienen tambin a menudo barro biliar espeso en la vescula. Infrecuentemente la masa se extiende al interior de la va biliar. La dilatacin del coldoco (Fig. 7-38). del conducto pancretico o de ambos puede ser el nico hallazgo ecogrfico. Aunque el signo del doble conducto (dilatacin combinada del conducto pancretico y del coldoco) se ve tambin en las pancreatitis crnicas, suele indicar un adenocarcinoma pancretico (Fig. 7-39). Puede existir desplazamiento e invasin de los vasos adyacentes (Fig. 7-40). Se ha sealado la compresin de la vena cava inferior por la cabeza pancretica como indicativa de una masal0S. La pancreatitis asociada proximal a la masa puede ocultar el tumor primario subyacente debido a su similar ecogenicidad. Ello ocurre
especialmente cuando la formacin de un seudoquiste en la pancreatitis distorsiona la glndula y el tumor. En estos casos puede ser difcil la distincin ecogrfica (Fig. 7-25). Puede ocurrir la atrofia de la glndula proximal a la masa obstructiva de la cabeza y verse como hipo o hiperecognica. En presencia de un cuerpo y una cola hipoecognicos, el tamao desproporcionado de la cabeza puede ser la nica pista de la existencia de una masa (Fig. 7-41). Algunos pacientes con carcinoma pancretico estn muy caqucticos. En estos casos, dado que el pncreas est situado anteriormente y cercano a la pared abdominal, debe emplearse un transductor de 7.5 MHz o un transductor con un buen campo prximo. En ocasiones, cuando hay oclusin del conducto pancretico, la nica estructura que queda en el pncreas atrfico es el conducto dilatado y puede pasarse por alto todo el cuadro patolgico si se confunde este conducto con un vaso sanguneo. Cuando hay dilatacin del conducto pancretico, del coldoco y de ambos hay que explorar meticulosamente la regin en la que acaban para identificar la masa.
Hallazgos con Doppler. Las caractersticas de los carcinomas pancreticos con Doppler son similares a las de otras lesiones malignas (aumento de la velocidad y disminucin de la resistencia del flujo)""'. Taylor el al. 106 han sealado una velocidad superior a 3 KHz y una relacin sistlica- diastlica de menos de tres en los carcinomas pancreticos. Estos resultados son similares a otros descritos en las neoplasias primarias hepticas, renales y suprarrenales. El aumento de la velocidad se atribuye a fstulas arteriovenosas y la disminucin de las resistencias a espacios vasculares
considerados re- secables. Sin embargo, conlleva un elevada tasa de mortalidad y morbilidad y tiene malos resultados. Por lo tanto, hay que hacer todo lo posible para confirmar preoperatoriamente el Fig. 7-37. Pequeo carcinoma del proceso uncinado. L.a imagen longitudinal muestra una masa diagnstico y el estadio hipoecognica pequea (/lecha) [x>r detrs de la vena mesentrica superior. (Cortesa de J. William Charhoneau, VII) correcto de la enfermedad Mayo Clinic. Rochester, Minnesota). para prevenir una ciruga innecesaria.
Fig. 7-38. Pequeo carcinoma pancretico. Imagen transversal. La deteccin de esta pequea masa, discretamente Fig. 7-36. Masa del proceso uncinado. La imagen transversal muestra una masa hipoecognica (M) deformando el contorno del proceso uncinado. A aorta; GBvescula biliar; IVC"vena cava inferior; PCconfluencia portal; SMAarteria mesentrica superior.
hipoecognica (entre cursores), se ve facilitada si se sigue el conducto pancretico dilatado (PD). La masa no se detect en la tomografa computarizada. Lhgado; PDconducto pancretico; SMV vena mesentrica superior: SV -vena esplnica.
que carecen de paredes musculares Sin embargo, el Doppler no ha demostrado ser eficaz para distinguir masas pancreticas benignas de malignas. El Doppler color y pulsado puede emplearse para valorar el atrapamiento de las estructuras venosas y arteriales por la masa, su oclusin o trombosis. Un aumento focal de la vclo- cidad del flujo arterial o venoso indica la presencia de compresin o atrapamiento del vaso.
Estadificacin de los carcinomas pancreticos. El papel de la ecografia no slo

es importante para diagnosticar los carcinomas de pncreas sino tambin para establecer la resecabilidad del tumor. La ciruga sigue siendo el tratamiento de eleccin en los carcinomas
La extensin de los carcinomas pancreticos ms all del parnquima del pncreas incluyendo invasin venosa, afectacin de la grasa retroperitoneal y de los rganos adyacentes. adenopatas y metstasis hepticas implican que la ciruga no sea factible. Algunos cirujanos tambin consideran la afectacin arterial como una contraindicacin de la ciruga. En general es difcil distinguir entre compresin e invasin de las estructuras venosas. La oclusin o la trombosis de la vena esplnica la sugieren la interrupcin de la vena, la esplenomegalia y la formacin de colaterales en la regin peri pancretica y periportal y a lo largo de la pared gstrica. Es raro ver colaterales intrapancreticas (Fig. 7-12, A y l i , y Fig. 7-13.1 ) y /:'). La dilatacin de la vena gastroclica que drena en la vena mesentrica superior constituye una va colateral hacia la vena gastroepiploica y puede verse cuando hay afectacin de la vena esplnica o de la confluen- eia venosa portal de la mesentrica superior por encima del tronco gastroclico. Un vena gastroclica mayor de 5 mm es sugerente de oclusin de la vena esplnica o de la confluencia venosa portal mesentrica superior por encima del tronco gastroclico en la TC1" . Adems, la falta de visualizacin de la vena esplnica debe considerarse como sospechosa de su invasin. La afectacin de la vena mesentrica
Fig. 7-39. Signo del doble conducto con adenocarcinoma de la cabeza pancretica. A. I .a imagen transversal del cuerpo muestra un conducto pancretico dilatado (PD) 15. Los dos
cortes adyacentes de la cabeza del pncreas muestran dilatacin del coldoco (CBD) y del PD. que llegan hasta la masa (M). Aaorta: IVCvena cava inferior; PV vena porta; S.V1Aartera mesentrica superior: SMV vena
Fig. 7-40. Cncer pancretico afectando a las estructuras vasculares adyacentes en dos pacientes. A. Tronco
celaco (CA). Imagen transversal. 15. I.a arteria esplnica calcificada (flechas) est rodeada por el tumor. .VImasa; Aaorta; HAarteria heptica; IVC vena cava interior; Lhgado; SA -arteria esplnica. mesentrica superior.
imagen transversal muestra el pncreas atrfico pequeo (P) y un conducto pancretico levemente dilatado (/lecha). 15. La cabeza (cursores) tiene un tamao desproporcionado, lo que indica la presencia de una masa <M>. L. hgado; Ppncreas; SVvena esplnica.
Fig. 7-41. Atrofia pancretica proximal a una masa obstructiva. A. l a
la portal tambin puede conducir a la formacin de colaterales en el mesenterio. Aunque la transformacin cavernomatosa es rara por la corta duracin de la trombosis portal en estos pacientes, puede ocurrir, El atrapamiento del tronco celaco o de la arteria mesentrica superior por las adenopatas se reconoce ms fcilmente y puede ser el nico signo de la enfermedad (Fig. 7-40). Hay que evaluar las estructuras vasculares con ayuda del Doppler (Fig. 7-42). En los casos ms avanzados se ve ascitis.
Comparacin de los mtodos de imagen.

Hay controversia acerca del papel de la ecografa y de la TC en la deteccin del carcinoma pancretico ",s "". En general se acepta la superioridad de la ecografa sobre la TC para la caracterizacin tisular. Dado que la ecografa se apoya ms en esta caracterizacin, que es un signo ms objetivo que el crecimiento pancretico para el diagnstico del carcinoma de pncreas, la ecografa debera ser ms precisa que la TC cuando se ve correctamente el pncreas. Como la TC se basa ms en signos indirectos, como el crecimiento del pncreas. su especificidad es menor que la de la ecografa " ls. En un estudio, el 59% de las TC sugirieron errneamente una masa pancretica basndose nicamente en un crecimiento localizado del pncreas y en otros hallazgos. En las ecografas todos estos casos fueron normales10*. En otra serie, comparando la TC y la ecografa en la deteccin del carcinoma pancretico, la ecografa mostr el tumor en un 86%'
de los casos comparado con el 69% de la TC. I.a ecografa identific signos secundarios pero no el tumor en s mismo en un I I % de los pacientes y la TC lo hizo en el 25 %. y los hallazgos fueron normales en un 3 % de las ecografas comparado con el 6% de las TC"". Sin embargo, con la llegada de la TC espiral y la posibilidad de visualizar el pncreas normal en el momento de mximo realce, que ocurre pronto, el mayor contraste entre el parnquima normal muy vascular y el adenocarcinoma pancretico hipovascular lia mejorado la sensibilidad y la especificidad de la TC en el diagnstico del carcinoma pancretico 1". La sensibilidad de la ecografa en la deteccin del carcinoma pancretico es ms dependiente del explorador y guarda relacin con el tiempo empleado en observar todo el pncreas. En general, si el pncreas se ve por completo de manera ptima y es normal, puede excluirse un carcinoma pancretico con un alto grado de seguridad, teniendo en cuenta que en la deteccin del carcinoma pancretico se lia sealado que la sensibilidad de la ecografa es del 98%"'*. Sin embargo, si no se ve toda la longitud del pncreas no puede excluirse un carcinoma pancretico. Despus de diagnosticar etnogrficamente un carcinoma pancretico hay que realizar una TC para valorar su resecabilidad. La TC parece ser ms sensible para establecer la extensin local en lo que respecta a la afectacin de la grasa retroperitoneal adyacente. Sin embargo, si la ecografa confirma la irresecabilidad. cuando se ve una no se gana ms gran masa en la informacin con la TC"IS. Fig. La 7-42. Contribucin del Doppler a la estadificacin del carcinoma pancretico. A. cabeza I.a imagen con Doppler color muestra una masa hipoecognica en la cola pancretica y la arteria esplnica rodeada por el pancretica angiografa es til tumor. B. I.a imagen de tomografa computarizada con contraste confirma que la arteria esplnica esl englobada vecina al para valorar la (Cortesa de J. Willium C.'harboneau. MI) Mayo Clinic. Rochester. Minnesota). coldoco distal invasin vascular. apoya el diagnstico de adenopatas. La CPRE slo debe emplearse, asociada a la ecografa o a la TC. cuando hay dudas en la distincin entre una masa inflamatoria y una maligna" . La CPRE no representa ningn papel si la Los adenocarcinomas amputares deben diferenciarse de los naturaleza maligna de la masa pancretica queda confirmada con la adenocarcinomas pancreticos porque los primeros tienen un mejor ecografa o la TC. pronstico. Hay tres patrones macroscpicos de adenocarcinoma amputar intraampular, periampu- lar y mixto y el pronstico empeora del primero al ltimo. Las masas mayores de 2 cm tienen Diagnstico diferencial. El principal diagnstico un pronstico similar al diferencial del carcinoma pancretico es con la pancrea titis focal o con una masa focal asociada a una pancreatitis crnica. Si los hallazgos se localizan en el pncreas y estn limitados a una zona hipoecognica con o sin efecto masa, no puede distinguirse un carcinoma pancretico de una pancreatitis focal a menos que existan focos de calcificacin. En las pancreatitis la TC puede mostrar una afectacin ms difusa del pncreas o cambios en las paites blandas en la grasa adyacente. La CPRE puede mostrar un afilamiento suave de los conductos en el sitio de la masa y cambios asociados de pancreatitis, sobre todo proximales a la masa" 2. Normalmente pueden distinguirse las adenopatas peripancreticas del carcinoma pancretico identificando los septos ecognicos entre los ganglios individuales. La ausencia de ictericia
de los carcinomas pancreticos1' \ La mayora de los pacientes se presentan con dilatacin tanto del coldoco como del conducto pancretico. Sin embargo, el coldoco puede ser el nico afectado. En ocasiones se ve una masa intraluminal en el extremo distal del coldoco dilatado"4. La ecografa endoscpica ha mejorado la precisin de la ecografia para diagnosticar carcinomas ampulares. permitiendo su distincin de carcinomas pancreticos y el estadio de los carcinomas ampulares (ver la seccin de ecografia endoscpica).
pueden presentarse aos ms tarde con metstasis. Sin embargo, incluso los tumores macroqusticos malignos tienen un pronstico mejor que los adenocarcinomas. Por lo tanto hay que extirpar quirrgicamente estos tumores si es posible.
Neoplasias qusticas
Las neoplasias qusticas del pncreas representan el 10- 15 % de todos los quistes pancreticos y un I % de los carcinomas pancreticos. Hay dos categoras principales de neoplasias qusticas: el tipo microqustico o seroso y el macroqustico o mucinoso. Ambos tipos de neoplasias qusticas son ms frecuentes en mujeres que en hombres, siendo la relacin de 3:2 para el microqustico v 6: I para el macroqustico"5"6. Las neoplasias microqusticas suelen verse en pacientes por encima de los 60 aos, mientras que los tumores macroqusticos ocurren tanto en la edad media como en ancianos"6. Los pacientes tienen sntomas abdominales inespecficos, prdida de peso, una masa abdominal o ictericia. Pueden encontrarse los tumores de forma incidental en intervenciones quirrgicas o en la autopsia" 7. Las neoplasias microqusticas representan un alto porcentaje de los quistes que se ven en pacientes con el sndrome de Von HippelLindau "\ En el cistoadenoma microqustico o seroso es una masa multilocular moderamente bien delimitada sin una cpsula verdadera, que a menudo tiene una cicatriz central estrellada y en ocasiones calcificaciones dentro de la cicatriz. Estas neoplasias siempre son benignas y no requieren ciruga, sobre todo porque suelen ocurrir en pacientes de edad avanzada. El tamao de los quistes vara de menos de 1 mm a 2 cm y son ms numerosos perifricamente (Fig. 7-43). Los quistes estn revestidos de clulas que contienen glucgeno"5. En una serie, casi el 30% de estos quistes se localizaban en la cabeza pancretica mientras que el resto se distribua entre el cuerpo y la cola"5. El cistoadenoma y cistoadenocarcinoma macroqustico mucinoso son masas qusticas uni o multiloculadas de superficie lisa y en ocasiones proyecciones papilares o calcificaciones. Suelen medir ms de 2 cm y estn revestidos de clulas que contienen material mucinoso1"'. Estos tumores son malignos o potencial mente malignos. La distincin entre las formas benignas y malignas es difcil (excepto cuando tienen claras proyecciones papilares) incluso en la ciruga y tumores que se crean benignos
Ecografia. Los adenomas microqusticos son tumores relativamente bien definidos con lobulaciones externas. Dependiendo del tamao de los quistes individuales el aspecto ecogrfico vara de una masa slida bien definida y ligeramente ecgnica (porque los quistes ms pequeos slo se ven como interfases) a una masa de aspecto parcialmente slido con reas qusticas. ms frecuente perifricamente (Fig. 7-44) y a una masa multiqustica (Fig. 7-45). Los quistes individuales tienen un tamao que vara de I mm a 20 mm. En alguna de estas lesiones hay una cicatriz visible en la ecografia como una zona central estrellada ecgnica. Pueden verse calcificaciones en la cicatriz. (Fig. 7-44)"'. La cicatriz est presente en un 20% de los casos" 7 "8. La seu docpsula y los septos de estos tumores tienden a ser muy vasculares. Esta vascularizacin aumentada puede detectarse con Doppler. Aunque es infrecuente la dilatacin del conducto pancretico y del coldoco, estos tumores tienden a no obstruir estos conductos, probablemente por su consistencia blanda.
Las neoplasias macroqusticas suelen manifestarse ecogrficamente como lesiones qusticas uni o multilocularcs bien circunscritas de superficie lisa con pared delgada o gruesa y tamao variable, normalmente mayores de 2 cm e inferiores a seis en nmero"7'Se han clasificado estos quistes por su aspecto en cuatro tipos120: Quistes anecognicos. Quistes ecognicos con detritus. Quistes con vegetaciones murales slidas. Quistes completamente rellenos o de aspecto slido.
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La presencia de un componente slido en una masa predominantemente qustiea es diagnstica de esta entidad (Fig. 7-46). Los quistes con mltiples tabiques gruesos (Fig. 7-47) as como las masas multiqustieas con quistes dominantes mayores de 2 cm tambin son muy sugerentes de un tumor macroqustico. De hecho, estos tumores (ienen caractersticas macroscpicas similares a los de un tumor epitelial ovrico. Los dos primeros tipos deben distinguirse
Fig. 7-43. Neoplasia microqustico del pn creas.

Pieza de pancreatectoma. Masa (M) en el pncreas (P> con mltiples quistes pequeos (flecha curva) y una cicatriz central radial {flecha recia).
tle un seudoquiste. Los quistes pueden tener calcificaciones perifricas o murales"''. Aunque no es posible distinguir definitivamente enlre tipos benignos y malignos, las lesiones que tienen ms componentes slidos o proyecciones papilares suelen ser malignas " 'w. La neoplasia qustica mucinosa con ectasia ductal es una forma de neoplasia qustica mucinosa que se ha descrito recientemente 1-1. Se ve en grupos de edad ms avanzada y predomina en varones. Estos tumores suelen localizarse en el proceso uncinado y son el resultado de la dilatacin qustica de una rama del conducto pancretico. Se presentan como quistes multiloculares sin nodularidad que miden menos de 3 cm de dimetro. La CPRE muestra defectos de replecin nicos o mltiples en forma de racimo de uvas en el seno de los conductos dilatados. Puede salir material mucinoso por la ampolla si los quistes comunican con el conducto pancretico. Puede verse dilatacin del conducto pancretico y defectos de replecin intraluminales secundarios a la secrecin de mucina i:i.
Diagnstico diferencial. El tipo microqustico puede diferenciarse de un adenocarcinoma por su naturaleza bien circunscrita y si se ven los diminutos quistes en la ecografa o se confirma con RM la naturaleza multiqustica de una masa aparentemente slida en la ecografa. La presencia de mltiples loculaciones, componentes slidos y mltiples septos est ms relacionada con un tumor qustico de tipo mucinoso que con los de tipo seroso. La comunicacin con el conducto pancretico y los cambios parenquimatosos de pancreatitis en la CPRE y la falta de loculaciones o septos en la ecografa apoyan el diagnstico de un seudoquiste. Infrecuentemente los tumores de clulas de los islotes necrticos o qusticos y las neoplasias slidas y papilares pueden simular tumores mucinosos' .
Los quistes del coldoco pueden presentarse como masas qusticas en la regin de la cabeza pancretica, pero su comunicacin con la va biliar en la colangiografa o su opacificacin directa ayudan a distinguirlos de las neoplasias qusticas l24. Se ha empleado la aspiracin percutnea con aguja fina para diferenciar las masas pancreticas qusticas. A pesar de los hallazgos en estudios recientes1 l28. la experiencia con el anlisis del lquido de los quistes todava es limitada. Algunos autores han mostrado una alta precisin de la citologa aspirativa en la identificacin de clulas inflamatorias en los seudoquistes. material hipocelular con bandas de clulas cuboidales y tincin positiva para glucgeno en los tumores microqusticos, y material moderadamente celular con clulas columnares que contienen mucina en los tumores macroqusticos' 27'28. Otros expertos cuestionan el diagnstico de seudoquiste basado en la presencia de clulas inflamatorias125. Adems, algunas extensiones de los tumores qusticos carecen de clulas epitelialesl25. El contenido de amilasa de los seudoquistes casi siempre es alto, mientras que suele ser bajo en los quistes ncoplsicos l2h. Sin embargo, lo
Comparacin de los mtodos de imagen. Los quistes pequeos y los nodulos murales se ven mejor
en la ecografa que en la TC. mientras que las calcificaciones son ms evidentes en la TC. Adems la TC puede mostrar realce de los septos o mural"'. La angiografa muestra una importante vascularizacin de los tumores microqusticos (Fig. 7-45. C ) . La RM. sobre todo en las secuencias muy potenciadas en T2. ayuda a individualizar estos quistes independientemente de su tamao (Fig. 7-44. R y Fig. 7-45, R ) 1 ". El hallazgo ecogrfico de una masa ecognica aparentemente slida y que tiene aspecto qustico en la RM es muy sugerente de un tumor microqustico (Fig- 7- 44). La CPRE muestra en algunas ocasiones comunicacin con el conducto pancretico en las neoplasias macroqusti-
Fig. 7-45. Neoplasia microqustico de aspecto qustico. A. Imagen sagital mostrando una masa multiqustica
(M) en la cabeza del pncreas (P> con mltiples quistes pequeos. B. Imagen axial de RM potenciada en T2 con saturacin grasa que confirma la presencia de una masa multiqustica (flechas) sin componente slido. C. Arteriografa de la mesentrica superior mostrando una masa muy vascularizada (fln-luis). GB -vescula biliar: IVCvena cava inferior; 1. hgado: M masa; Ppncreas: PDconducto pancretico; SMA arteria mesentrica superior.
Fig. 7-46. Neoplasia macroqustica. A. Imagen ecogrlica transversal. Masa multi- quslica (flechas) con un nodulo
slido (Jlecha ciara). B. L.a tomografa computan zatla muestra una masa lobulada ( flechas) con un nodulo que realza (/lecha ciara) correspondiente al nodulo slido visto en la ecografa. Ppncreas; PCconfluencia portal.
Fiq. 7-47. Neoplasia macroqustica de la cola pancretica. Gran quiste con mltiples tabiques
gruesos. P pncreas. PC confluencia portal: SV -vena esplnica.
tumores qusticos de todos los tipos pueden tener niveles elevados de amilasa l_\ Algunos marcadores minrales, especialmente el antgeno carcinoembrionario (CEA), estn elevados en los tumores undnosos y son bajos en
Se ha sealado que la elevada viscosidad del contenido del quiste es muy especfica de tumores undnosos
Tumores de clulas de los islotes

Los tumores de clulas de los islotes pancreticos parecen originarse en clulas multipolenciales en el epitelio ductal. que forman parte del sistema APUD (sistema de captacin y de decarboxilacin de los precursores de las aminas). Los tumores de clulas de los islotes pueden formar parte de un sndrome de neoplasias endocrinas mltiples (MEN). en los que tumores mltiples pueden secretar diferentes polippti- dos1 '. Aunque cada tumor especfico secreta mltiples pp- lidos, el cuadro clnico depende de la hormona dominante. Cada uno de los sndromes puede ser debido a una hiperplasia difusa, adenomas benignos y neoplasias malignas. Los tumores de clulas de los islotes se distribuyen homogneamente por toda la glndula27. Se requiere microscopa electrnica y tcnicas de nmunoensayo para marcar especficamente los tumores . 1.a necrosis, la hemorragia y las calcificaciones son ms prominentes en los tipos malignos y las neoplasias ms grandes pero no puede asegurarse la malignidad microscpicamente y la nica prueba irrefutable de la misma es la diseminacin. Incluso los tumores malignos son de crecimiento lento y la extensin ms all de los ganglios linfticos regionales y el hgado es rara. Los tumores de clulas de los islotes se clasifican como funcionantes y no funcionantes (silentes). Los tumores silentes secretan una hormona polipcptdica biolgicamente inactiva o bien las clulas dianas no responden o tienen los receptores bloqueados"".
Tumores de clulas li (iisulinonias). Los insulinomas son los tumores de clulas de los islotes ms frecuentes. Suelen ser benignos y aparecen enire la cuarta y la sexta dcadas de la vida con sntomas de hipoglucemia. Estos tumores son ms frecuentes en el cuerpo o la cola del pncreas . Suelen ser bien cncapsulados y no se distinguen de las clulas de los islotes normales en el estudio microscpico. De estas lesiones el 70% son adenomas nicos, el 10% adenomas mltiples y el 10% son malignos. El 10% restante corresponde a hiperplasia difusa o son extrapancreticos. Su tamao vara de lesiones mnimas, difciles de localizar en la diseccin, a grandes masas mayores de 1.500 gramos (90% menores de 2 cm de dimetro)" 1. En un 10-27% de los pacientes con datos bioqumicos y clnicos de insulinoma no se descubre ningn tumor en la intervencin quirrgica, en cuyo caso se puede realizar una pancreatectoma distal ciega1'2. Tumores de clulas ( (gastrinomas). Los gastrinomas. que producen el sndrome de ZollingerEllison. son los segundos tumores de clulas de los islotes ms frecuentes despus de los insulinomas. Los sntomas de presentacin incluyen diarrea y enfermedad ulcerosa pptica y la media de edad de los pacientes en el momento de la presentacin es de 50 aos IV\ La mayora de los gastrinomas estn en el pncreas y el 10-15 % se originan en el duodeno2'. De los que se localizan en el pncreas slo un 25 % son nicos. Las tasas de malignidad sealadas hasta ahora llegaban al 60 % en el momento de la presentacin1 u. pero estudios recientes confirman una disminucin de los casos malignos, probablemente resultante de la deteccin ms precoz gracias a la medicin de los niveles de gastrina en el plasma por tcnicas de radioininunoensayo ns. Sin embargo, todas las lesiones son potencialmente malignas. El manejo habitual consiste en el tratamiento mdico de los sntomas. La intervencin quirrgica se limita a los pacientes cuyas lesiones se localizan con precisin L,\
Tumores funcionantes
Tumores raros de clulas de los islotes. Los glucagonomas, vipomas. somatostatinomas, carcinoides y tumores multihormonales constituyen tumores funcionantes de clulas de los islotes poco frecuentes. Hay una elevada incidencia de malignidad en los glucagonomas y vipomas "6. Los vipomas tambin se asocian a una dilatacin de la vescula (causada por su parlisis o al llenarse con bilis diluida), asas de intestino delgado distendidas con lquido (por inhibicin de la motilidad intestinal), y secrecin excesiva de lquido y electrlitos. La pared gstrica puede estar engrosada' '.
Los tumores de clulas de los islotes no funcionantes constituyen un tercio de todas las neoplasias de clulas de los islotes y tienden a presentarse como tumores grandes con una elevada incidencia de malignidad (Fig. 7-48). Suelen localizarse en la cabeza del pncreas1'1.
Una de las contribuciones ms importantes de la ecografia intraoperatoria es la deteccin de los tumores de clulas de los islotes (Fig. 7-49)|,K lw. Ha aumentado la sensibilidad de la deteccin ecogrfica desde un 61 % a un 84% l,R. y combinada con la palpacin llega a una sensibilidad del 100% " 2. En otro estudio un 86% de los insulinomas y un 83 % de los gastrinomas se detectaron con ecografia intraoperatoria y se identificaron las lesiones intrapancreticas en un l(X)% de los casos l4\ La ecografia intraoperatoria tambin puede sealar la relacin de la neoplasia con el conduelo pancretico o el coldoco1"1. Aunque es ms sensible que la TC y que la ecografia preoperatoria, la ecografia endoscpica es menos precisa para detectar adenomas mltiples, con una sensibilidad del 36% debido al pequeo tamao de los tumores116.
Ecografia. La exploracin ecogrfica preoperatoria para detectar tumores de clulas de los islotes suele ser difcil. y su identificacin vara de un 25% a un 60 %1"' -". La dificultad se debe al pequeo tamao de estos tumores en pacientes que suelen estar obesos porque comen en exceso por miedo a los episodios de hipoglucemia. Los gastrinomas son incluso menores y la tasa de deteccin en promedio es del 20 % nx . Sin embargo, la experiencia reciente con la ecografa endoscpica ha permitido una deteccin ms fiable de estas neoplasias endocrinas intrapancreticas y la tasa de deteccin ha aumentado hasta el 80% i;l9. Los tumores de clulas de los islotes pequeos suelen ser hipoecognicos y bien definidos sin calcificaciones o necrosis. Sin embargo, pueden ser lesiones isoecognicas y detectarse slo por las alteraciones del contorno'40. Los tumores ms grandes pueden ser ecognicos e irregulares y pueden tener calcificaciones o zonas de necrosis (Fig. 7-48). El ltimo hallazgo suele asociarse a malignidad141. Las lesiones metastsicas tienden a ser ecognicas141.
Comparacin de los mtodos de imagen. La localizacin preoperatoria de los

tumores de clulas de los islotes sigue siendo muy difcil por el pequeo tamao y por ser poco frecuentes, lo que limita la experiencia de las diferentes instituciones 142 l4\ La ecografia preoperatoria, la TC y las angiografas parecen ser similares para detectar los tumores de clulas de los islotes mayores de 2 cm. Para tumores ms pequeos, la precisin de las diferentes modalidades depende de la diferente experiencia en los distintos centros. La sensibilidad de la TC en la deteccin de los insulinomas es del 40-66% mientras que la de la angiografa vara del 29-90 %l42-l4,\ Se han sealado tasas de xito de hasta el 97% obteniendo muestras venosas 144. La llegada de la TC espiral parece haber mejorado la capacidad de la TC para detectar los tumores de clulas de los islotes. Considerando que estos tumores en general son vasculares, la adicin de una fase arterial precoz (parenquimatosa) con la TC espiral realizando cortes finos aumenta la deteccin de estos tumores. Van Moe et
al.14:' detectaron 9 de 11 tumores de clulas de los islotes incluyendo un gastrinoma de 4 mm empleando TC espiral tanto en lase arterial como venosa. Adems, la combinacin de imgenes de RM eco del espn potenciadas en TI con supresin de la grasa, potenciadas en T2. imgenes de eco de gradiente dinmicas con gadolinio e imgenes con gadolinio potenciadas en TI y con supresin de la grasa parecen ser superiores a la TC convencional y la ecografia146'148. Se requieren ms estudios para comparar la TC espiral y la RM.
Tumores de otras clulas (no de los islotes)

Los tumores de clulas distintas a las de los islotes son raros e incluyen tumores de clulas gigantes, carcinomas adenoeseamosos, adenocarcinomas mucinosos, carcinomas anaplsicos, neoplasias epiteliales slidas y papilares, carcinomas de clulas acinares, pancreaticoblastomas, tumores del tejido conectivo, metstasis, linfomas y plasmocito-
slo el 3% de los pacientes con una neoplasia maligna probada tenan metstasis pancreticas 151. Las metstasis pancreticas ocurren en un 8,4% de los pacientes con cncer de pulmn152. 19% de los cnceres de mama'55 y 37,5% de los melanomas malignosIM. Las metstasis pancreticas15:1 suelen ser hipoecognicas y pequeas, por lo que no siempre afectan el contorno pancretico. Las lesiones mayores, sobre todo metstasis de ovario y melanoma, pueden tener cambios qusticos. Las lesiones nicas pueden confundirse con adenocarcinomas primarios y las mltiples con pancreatitis aguda, adenocarcinoma difuso o linfoma155. Los linfomas no Hodgkin. sobre todo de tipo histiocti- co, tienden a afectar los rganos extraganglionares. La afectacin extraganglionar suele asociarse a adenopatas intraabdominales concomitantes. La afectacin pancretica puede ser solitaria o difusa15'', con mltiples ndulos (Fig. 7-50) Fig. 7-48. Carcinoma de clulas de los islotes en el o consisten en una afectacin difusa. En algunos cuerpo pancretico. La ecografa transversal muestra una masa casos el pncreas est rodeado de adenopatas hipoecognica bien delimitada con calcificaciones en su interior que peripancreticas masivas y en este caso no es posible proyectan sombra acstica posterior. (Cortesa de J. William Charboneau. saber si el pncreas est afectado o solamente MD Mayo Clinic. Rochestcr. Minnesota). comprimido. mas149. Para la mayora de estos tumores no se dispone de descripcin ecogrfica. Los tumores slidos y papilares suelen verse en INTERVENCIONISMO mujeres jvenes y son tumores grandes bien definidos y PANCRETICO CON CONTROL encapsulados que pueden tener reas qusticas de pared ECOGRFICO gruesa secundarias a hemorragia y necrosis. Tienen Biopsia predileccin por la cola pancretica y tienen un mejor Las biopsias percutneas de masas pancreticas suelen pronstico y una tendencia a una supervivencia larga realizarse para distinguir procesos inflamatorios de debido a su invasin local y a la falta de metstasis 150. carcinomas pancreticos. Aunque la sensibilidad de las biopsias por puncin aspiracin con aguja tina para el Las metstasis pancreticas no son frecuentes y suelen diagnstico de las neoplasias malignas (50-86 %) 15 '158 deberse a extensin directa de estructuras adyacentes no es tan elevado como en el diagnstico de las como el estmago o adenopatas vecinas. En las autopsias neoplasias malignas, su especificidad alcanza el
100%15715". La menor sensibilidad, tanto percutnea como en la ciruga, se debe a varios factores: Presencia de necrosis que no es visible en la ecografa. Tendencia de estas neoplasias a producir una reaccin fibrosa desmoplsica significatival59, que conduce a biopsias negativas.
Fig. 7-49. Tumor de clulas de los islotes.

La ecografa intraoperatoria muestra una masa hipoecognica (M) en el cuerpo. Aaorta; L hgado; PCconfluencia portal; SV vena esplnica.
Fig. 7-50. Linfoma no Hodgkin. A. Imgenes ecogrficas de la cabeza, cuerpo y B. Cuerpo y cola del
pncreas con mltiples masas hipoecognicas bien delimitadas (M) en todo el pncreas (P). A aorta; IVCvena cava inferior; I.hgado; LNganglio linftico; Ppncreas; SMAarteria mesentrica superior; SMVvena mesentrica superior; SVvena esplnica.
Pancreatitis asociada localizacin del tumor.
que
puede
complicar
la
Tumores bien diferenciados que pueden ser difciles de diagnosticar en la citologa,M. Sin embargo, estudios ms recientes empleando agujas de corte mayores para obtener cilindros han mostrado mejores resultados con sensibilidades del 92% y 94% sin un aumento en la tasa de complicaciones "'" "''. Es ms eficaz obtener las muestras de la biopsia en la zona en la que se afila el conducto pancretico. Un resultado positivo en la biopsia implica que la ciruga es innecesaria si se ha confirmado previamente la irrcsecabilidad con mtodos de imagen.
Las principales complicaciones de la puncinaspiracin con aguja fina en el pncreas es la induccin de una pancreatitis y se han descrito algunas muertes por pancreatitis fulminante162 164. Esta suele ocurrir cuando se biopsia un pncreas normal. Tambin se han descrito casos aislados de siembra del carcinoma pancretico a lo largo del trayecto de la aguja de la biopsia162 IM.
Pancreatografa percutnea
Aunque es factible realizar una pancreatografa percutnea en un sistema no dilatado (considerando el hecho de que el conducto pancretico casi siempre se ve con la gua ecogrfica), la opacificacin de un conducto pancretico no dilatado debera realizarse con CPRE. En pacientes con un conducto dilatado se obtiene una radiografa simple para ver calcificaciones. El conducto pancretico se punciona mejor con control ecogrfico empleando una aguja de 22 G. Se aspira una pequea
cantidad de lquido pancretico para el estudio citolgico y se inyecta medio de contraste hidroso- luble a presin baja y empleando fluoroscopia166. La cantidad de contraste inyectado vara con la visualizacin del conducto pancretico o, en los casos en que est obstruido, con la cantidad de presin necesaria para opacificarel conducto y con la respuesta del paciente a la inyeccin. Hay que evitar un inyeccin excesiva y se debe aspirar el medio de contraste al final del procedimiento166. En la serie ms amplia recogida16'' se ha obtenido una tasa de xitos del 89%. No se han referido complicaciones salvo un caso ele fuga biliar debida a atravesar un conducto biliar intraheptico 166. Las indicaciones de una pancreatografa percutnea incluyen: Dificultades tcnicas en la CPRE, ya sea por fallo del procedimiento o por la modificacin de la anatoma por una ciruga previa (como gastrectoma, pancreaticoyeyunosto- ma o intervencin de Whipple)""'. Falta de visualizacin del conducto pancretico en la CPRE a pesar de la opacificacin del coldoco. Escasa o nula opacificacin del conducto pancretico proximal causado por una estenosis significativa o una oclusin del conducto pancretico distal. Determinacin de la existencia de clculos y elaboracin de un mapa quirrgico antes de la ciruga pancretica. Un conducto pancretico dilatado pero sin masa demostrable en la ecografa o en la TC (el pancrealograina puede localizar con precisin la lesin
para la biopsia) (Fig. 7-51). La introduccin de la colangiopancreatografa por resonancia magntica puede hacer innecesaria la pancreatografa percutnea en algunos casos de CPRE fallida o inadecuada. dado que proporciona una visualizacin del conducto pancretico de forma no invasiva"'7.
Fig. 7-51. Pancreatografa percutnea realizada con control ecogrfico usando una aguja 22 G. ( f l e c h a c u r v a ) . F.I lugar de la
obstruccin se biopsi utilizando una aguja 22 G {flecha recta) con control fluoroscpico.
Los trasplantes pancreticos pueden complicarse con isquemia. rechazo, fuga anastomtica, complicaciones de la anastomosis arterial y venosa e infecciones. La pancreatitis es la nica complicacin exclusiva del pncreas No hay ningn test sensible para detectar precozmente el rechazo del trasplante y la biopsia pancretica no suele realizarse debido al elevado riesgo de complicaciones. Sin embargo, cuando se realizan trasplantes combinados de rion y pncreas los dos rganos suelen ser rechazados al mismo tiempo"'''. Las nicas indicaciones establecidas de la ecografia en el trasplante de pncreas son detectar colecciones lquidas peripancreticas y aumento de tamao del pncreas "'"' y guiar la aspiracin para caracterizar el lquido 170. Se lia demostrado que la biopsia guiada por ecografia cistoscpica transduodenal del trasplante pancretico es segura y aumenta el rendimiento diagnstico 171. El rechazo del trasplante puede causar un patrn ecognico heterogneo"''', pero esto es inespecfico "''' ''". Cuando se realiza un estudio Doppler pulsado y se emplea un ndice de resistencia de ms de 0,7 para diagnosticar los signos precoces del rechazo del trasplante se obtienen una sensibilidad y especificidad bajas del
TRASPLANTE PANCRETICO
Hay diversas tcnicas empleadas en el trasplante pancretico cuya descripcin est ms all del alcance de este li- bro16*. Sin embargo, el conocimiento del procedimiento quirrgico inicial es esencial para el estudio radiolgico de estos pacientes, sobre todo por lo que respecta a la valoracin de las estructuras vasculares. La tcnica empleada con ms frecuencia supone el trasplante del pncreas completo con una seccin del asa duodenal anastomosada a la vejiga para controlar la funcin exocrina midiendo la amilasa en la orina (Fig. 752)lftS.
Fig. 7-52. pancretico.
Esquema
del
trasplante
Durante un trasplante pancreatioduodcnal la anastomosis venosa se realiza suturando el extremo de la vena porta del donante a la cara anterior de la vena ilaca externa o ilaca comn del receptor. o en ocasiones a la vena cava inferior distal. La anastomosis arterial (que suele hacerse con un parche de la aorta del donante que incluye el tronco celaco y la arteria mesentrica superior) se hace con la pared anterior de la arteria ilaca comn o en ocasiones a la aorta.
pasar el endoscopio a la tercera porcin del duodeno en los casos en que se necesita una visin detallada del proceso uncinado y de la cabeza del pncreas. I lay dos tipos de equipos endoecogrficos disponibles en el comercio. El tipo radial utiliza un escner radial de alta frecuencia (7,5 MU/ y 12 MHz) capaz de producir imgenes sectoriales de 360 . Este tipo es til para valorar el tracto gastrointestinal y los rganos circundantes. La orientacin en el plano de corte es relativamente sencilla. Las unidades disponibles en el mercado no tienen Doppler color incorporado y tienen una capacidad de penetracin en profundidad relativamente limitada. Todava no es posible hacer biopsias. El tipo sectorial disponible emplea un transductor de menor frecuencia (5 MHz y 7,5 MHz). Con esta frecuencia, la deteccin de pequeas lesiones intrapancreticas sigue siendo excelente. En estas unidades sectoriales estn disponibles el Doppler color y los dispositivos de biopsia. aunque la realizacin de biopsias guiadas con ecografa endoscpica todava no es una tcnica muy difundida. Los transductores de menor frecuencia permiten una mayor penetracin en profundidad que es til para identificar lesiones como los tumores endocrinos intrapancreticos. Sin embargo, el menor campo de visin puede dificultar el mantener la orientacin del corte. Pueden obtenerse imgenes transversales y coronales oblicuas de la cabeza pancretica desde el bulbo duodenal o la segunda porcin del duodeno. El cuerpo y la cola del pncreas pueden verse a travs de la curvatura mayor del estmago. lis posible obtener imgenes de alta resolucin del pncreas entero as como de la confluencia venosa portal, el coldoco, el conducto pancretico y los vasos mesentricos superiores (Fig. 753)l7'. Se emplean dos mtodos de contacto para proporcionar una interfase adecuada entre la pared intestinal y el transductor. El primero es el mtodo del
20% y del 73% respectivamente 172. En la actualidad el principal papel del Doppler color es la valoracin de la vascularizacin del trasplante pancretico buscando trombosis arterial y venosa, sobre todo en el periodo postoperatorio precoz'". La trombosis del injerto puede ser un acontecimiento primario o secundario asociado a rechazo, inflamacin o infeccin ",!i.
ECOGRAFA ENDOSCPICA
La ecografia endoscpica es una tcnica que combina la cndoscopia con la ecografia de alta resolucin. Las ecografas de alta resolucin del pncreas pueden obtenerse gracias a la proximidad al pncreas que proporciona la colocacin intragastrointestinal de la sonda endoscpica. La ecografia endoscpica no se ve afectada por factores que limitan la ecografia transabdominal, como la interposicin del gas intestinal, la obesidad mrbida o la incapacidad del pa- cente para colaborar con las maniobras respiratorias 17'1. Como en todas las formas de ecografa. este procedimiento es muy dependiente del explorador. Adems, slo est disponible en unos pocos centros. Al aumentar la experiencia, la tasa de fallos tcnicos ha disminuido del 25 % a menos del 5 % en manos de endoscopistas experimentados 1 \ Los pocos fallos restantes se deben a la imposibilidad de
baln, que se prefiere cuando se explora el pncreas y en el que se emplea un baln lleno de agua en la punta del tubo rodeando el transductor. El segundo es el mtodo del estmago relleno de agua, que consiste en colocar un transductor descubierto en el estmago relleno con 300800 mi de agua sin aire177. La exploracin completa dura entre 15 y 30 minutos178. La ecografa endoscpica tiene una elevada precisin para identificar las alteraciones pancreticas. Se ha sealado que su sensibilidad para detectar lesiones pancreticas es del 98-100%. En comparacin, las sensibilidades de la ecografa transabdominal. la TC y la CPRE son respectivamente del 67-72 %. del 71 -78 % y del 88-94 % l7S-l79-180 I.a ecografa endoscpica es especialmente til para identificar lesiones pancreticas menores de 3 cm. En un estudio la tasa de deteccin de la ecografa endoscpica fue del 100%
frente al 50% de la ecografa transabdominal, 55 % de la TC y 90% de la CPRE18". Las indicaciones de la ecografa endoscpica incluyen la deteccin y la cstadificacin del adenocarcinoma pancretico (especialmente tumores de menos de 3 cm), la evaluacin de los tumores pancreticos neurocndocrinos, la valoracin del pncreas en pacientes con obesidad mrbida y la valoracin anatmica de alta resolucin de la cabeza pancretica y la ampolla 14 l7\ La ecografa endoscpica parece prometedora para valorar los pacientes con dolor abdominal sospechosos de tener una pancreatitis crnica181. La ecografa endoscpica parece ser la tcnica ms precisa tanto para localizar las lesiones pancreticas como para establecer la resecabilidad de las neoplasias malignas del pncreas (Fig. 7-54). La precisin de la ecografa endoscpica. la ecografa transabdominal, la TC y la RM para detectar las neoplasias malignas pancreticas son respectivamente del 91-96%. del 64-88 %. del 66-88% y del 83 %l8: lhV l84. La ecografa endoscpica ha demostrado ser precisa tanto para localizar como para estadificar los tumores amputares y para diferenciarlos de los carcinomas de pncreas (Fig. 7-55)185. El aspecto ecogrfico del carcinoma pancretico en la ecografa endoscpica es similar al de la ecografa convencional; sin embargo, la ecografa endoscpica permite caracterizar mejor la masa en lo que respecta a los bordes del tumor, la forma, la ecogenicidad y la ecotextura. Aunque la mayora de los carcinomas pancreticos se describen como hipoecognicos con mrgenes irregulares y ecotextura moteada, hay un importante solapamiento con los hallazgos de la pancreatitis crnica1 1 184. Adems, la exploracin de una masa pancretica mayor de 5 cm sobrepasa la capacidad de la ecografa endoscpica debido al limitado campo de visin y de la penetracin del ultrasonido (por emplear un transductor de alta frecuencia). A la hora de de-
Fig. 7-53. Ecografa endoscpica transgstrica: cuerpo y cola de un pncreas normal (P). PCconfluencia portal: Si
estmago: SVvena esplnica. (Cortesa de P.J. Valelle. MD. Hoplal Edouard Herriot. l.ion. Francia.)
pared duodenal o la ampolla" 16. La utilidad clnica de la ecografia endoscpica para determinar la presencia de metstasis ganglionares. as como la invasin del tronco celaco y la arteria mesentrica superior no es convincente en el momento actual cuando se compara con otras modalidades de imagen. Los inconvenientes de la ecografia endoscpica incluyen la dificultad para realizar biopsias guiadas por aguja con la instrumentacin disponible en la actualidad y su incapacidad para detectar con precisin las metstasis hepticas peritoneales y omentales. En el momento actual parece que no hay ningn sustituto a la laparoscopia en la deteccin de estas metstasis cuando son pequeas, lo cual es crucial para establecer la resecabilidad de un paciente con carcinoma pancretico187. La ecografia endoscpica es un importante estudio no quirrgico de localizacin en pacientes con insulinomas y gastrinomas. En los pacientes con insulinomas espordicos la ecografia endoscpica proporciona una tasa de deteccin del 80-90% 181. Si se identifica un insulinoma con ecografia endoscpica no se requieren otros estudios. La angiografa pancretica y la estimulacin arterial slo se realizan si la ecografia endoscpica es negativa en un paciente en el que se sospecha un insulinoma espordico. La ecografia intraoperatoria como procedimiento diagnstico nico tiene desventajas, como una prolongacin del tiempo de la intervencin. Por lo tanto slo se recomienda como mtodo de gua por imagen durante la enucleacin del insulinoma o como una modalidad diagnstica de segunda lnea cuando han fallado todos los dems estudios. ln los pacientes con un insulinoma secundario al sndrome MEN I se emplea la ecografia endoscpica slo para valorar la cabeza y el proceso uncinado porque se realiza una pancreatectoma distal independientemente
Fig. 7-54. Ecografia endoscpica transduodenal de un carcinoma pancretico. MASSEmasa pancretica; VHPcoldoco:
VMS-arteria mesentrica superior. (Cortesa de P. Taourel, MI). Hopital Si Hloi. Montpellier. Francia.)
terminar la resecabilidad del carcinoma pancretico la ecografa endoscpica ha demostrado ser especialmente til para valorar la presencia o ausencia de la invasin de las venas portales, esplnica y mesentrica superior, la
de otros hallazgos. En los pacientes con el diagnstico clnico de sndrome de Zollinger-Ellison la ecografia endoscpica puede detectar prcticamente todos los gastrinomas intrapancreticos. La sensibilidad de una ecografia endoscpica pancretica negativa para predecir una gastrinoma extrapancretico del 100% m. Una ecografia endoscpica negativa combinada con una TC negativa en un paciente con sndrome de ZollingerEllison es altamente sugerente de que se encuentre un pequeo gastrinoma submucoso en el duodeno. La mayor resolucin de la ecografia endoscpica con respecto a la ecografia abdominal ayuda a caracterizar las neoplasias qusticas. La naturaleza qustiea de un cistoadenoma seroso puede apreciarse mejor con ecografia endoscpica al identificar los pequeos quistes en una masa de aspecto slido en la ecografia abdominal (Fig. 7-56). La ecografia endoscpica es sensible a los cambios parenquimatosos asociados a la pancreatitis crnica. Se han
descrito ocho signos en la ecografia endoscpica: (I) ecogenicidad heterognea; (2) acentuacin de las lobulaciones parenquimatosas; (3) irregularidad de los mrgenes del pncreas; (4) aumento del grosor o de la ecogenicidad de la pared del conducto pancretico principal: (5) dilatacin del conducto pancretico principal y de sus ramas laterales; (6) focos ecognicos pancreticos: (7) calcificaciones intraductales y (8) estructuras qusticas pancreticas y peripancreticaslss-l89. La especificidad y la precisin de la ecografia endoscpica en el diagnstico de la pancreatitis crnica se sita en el rango del 80-86 %189. Sin embargo hasta la fecha no se han publicado estudios doble ciego o confirmaciones histolgicas. Por lo tanto los signos observados en la ecografia endoscpica en pacientes en los que se sospecha una pancreatitis crnica con una CPRE normal pueden corresponder bien a una mayor sensibilidad de la ecografia endoscpica, a cambios precoces de pancreatitis crnica o a resultados falsos positivos. Sin embargo, en los casos dudosos en los que se sospecha clnicamente una pancreatitis crnica pero no puede confirmarse con ecografia transabdominal o TC, se recomienda una ecografia endoscpica (antes que una CPRE). porque ha mostrado ser sensible a los cambios parenquimalosos y no tiene el riesgo de provocar una pancreatitis amida
Fig. 7-55. Ecografa endoscpica transduodenal, coldoco (CBD) y ve scula (GB). A. Coldoco normal. B. Masa slida intraabdominal (M) en el coldoco distal dilatado correspondiente a un
carcinoma ampular. La vescula est distendida (Cortesa de P.J. Valette. VID. Hopilal Edouard Herriot, Lion. Francia.)
Fig. 7-56. Ecografa endoscpica transgstrica de un cistoadenoma seroso pancretico de aspecto slido en la ecografa abdominal. I.a
ecografa endoscpica muestra mltiples quistes de pequeo tamao (flechas) que no se identificaron en la ecografa abdominal. Estomac-estmago; Masse- masa. (Cortesa de P. Taourel, MD, llopital St Eloi. Montpellier. Francia.)
La ccografia endoscpica todava es una tcnica ecogrfica en desarrollo aunque su empleo fuera de los centros docentes universitarios comienza a ser aceptada. Requiere la participacin de un endoscopista y un ecografista expertos. Todava tiene que perfeccionarse la posibilidad de realizar biopsias con control de ecografa endoscpica hasta alcanzar un buen nivel de Habilidad. El desarrollo de los sistemas de agujas y de biopsias guiadas por ecografa endoscpica harn de esta tcnica una modalidad de investigacin an ms poderosa. Por ltimo, se estn desarrollando minison- das de alta frecuencia (tubos hijos introducidos a travs de la luz del tubo madre) con una frecuencia de 20 MHz a 30 MI Iz para explorar el conducto pancretico, lo que puede ser til cuando se busca un carcinoma papilar intraductal161.
BIBLIOGRAFA
Embriologa
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Anatoma
ESQUEMA DEL CAPTULO

EMBRIOLOGA Desarrollo de los rones y urteres Desarrollo de la vejiga Desarrollo de la uretra
C A P T U L O
Tracto urinario
Wendy Thurston, M.D., B.Sc., F.R.C.P.C Stephanie R. Wilson, M.D., F.R.C.P.C
ANATOMA Rion Urter Vejiga ECOGRAFA DEL TRACTO GENITOURINARIO Aspectos tcnicos Tcnica de exploracin Rion Urter Vejiga Uretra ANOMALAS CONGNITAS DEL TRACTO GENITOURINARIO Anomalas relacionadas con el crecimiento fetal Hipoplasa Lobulacin fetal Hipertrofia compensadora Anomalas relacionadas con el ascenso renal Ectopia Ectopia renal cruzada Rion en herradura Anomalas relacionadas con la yema ureleral Agenesia renal Rion supernumerario Duplicacin del sistema colector y ureterocele Obstruccin de la unin ureteroplvica Megacaliosis congnita Megaurter congnito Anomalas relacionadas con el desarrollo vascular Vasos aberrantes Urter retrocavo Anomalas relacionadas con el desarrollo vesical Agenesia Duplicacin Extrofia Anomalas del uraco Anomalas relacionadas con el desarrollo uretral Divertculo INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Pielonefritis Pielonefritis aguda Absceso renal y perirrenal Pionefrosis Pielonefritis enfisematosa Pielonefritis crnica Pielonefritis granulomatosa Necrosis papilar Tuberculosis Infecciones poco frecuentes Hongos Parsitos Sida Cistitis Infecciosa Malacoplaquia Cistitis enfisematosa
237
E S Q U E M A D E L CAPTULO, (cont.)
Cistitis crnica Fstula vesical LITIASIS Y CALCIFICACIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Litiasis Nefrocalcinosis TUMORES DEL TRACTO GENITOURINARIO Carcinoma de clulas renales Carcinoma de clulas transicionales Rion Urter Vejiga Carcinoma de clulas escamosas Adenocarcinoma Oncocitoma Angiomiolipoma Linfoma Rion Urter Vejiga Leucemia Metstasis Rion Urter Vejiga Adenocarcinoma del uraco Neoplasias poco frecuentes Rion Vejiga QUISTES RENALES Quistes corticales Simples Complejos Quistes parapilicos Quistes medulares Meduloespongiosis Enfermedad medular qustiea Poliquistosis renal Aulosmica recesiva Autosmica dominante Rion displsico multiqustico Nefroma qustico multilocular Quistes renales asociados a neoplasias Enfermedad renal qustiea adquirida Enfermedad de Von Hippel-Lindau Esclerosis tuberosa
TRAUMATISMOS Rn Urter Vejiga PATOLOGA VASCULAR Doppler renal Oclusin de la arteria renal e infarto Fstula y malformaciones arteriovenosas Estenosis de la arteria renal Aneurisma de la arteria renal Trombosis de la vena renal Trombosis de la vena ovrica ENFERMEDADES MDICAS DEL TRACTO GENITOURINARIO Necrosis tubular aguda Necrosis cortical aguda Glomerulonefritis Nefritis intersticial aguda Diabetes mellitus Amiloidosis Endometriosis Cistitis intersticial VEJIGA NEURGENA DIVERTCULOS VESICALES TRASPLANTE RENAL Normal Morfologa Doppler Complicaciones urolgicas Obstruccin Colecciones Complicaciones vasculares Tumores Complicaciones mdicas Rechazo Necrosis tubular aguda Nefropata inducida por ciclosporina INTERVENCIONISMO CON CONTROL ECOGRFICO Ecografia intraoperatoria Biopsia Drenaje de abscesos con control ecogrfico Nefrostoma EVALUACIN POSQUIRRGICA Rion Derivaciones
La funcin primordial de los rones es la excrecin de los productos metablicos de desecho. Para ello transforman ms de 1.700 litros de sangre diarios en un litro de orina muy concentrada '. Bl rion es un rgano endocrino que se creta muchas hormonas, como eritropoyetina, renina y prostaglandinas. Adems los rones contribuyen al mantenimiento de la homeostasis regulando el equilibrio hidrosalino y cidobsico. Los sistemas colectores renales, los urteres y la uretra funcionan como conductos y la vejiga como un reservorio de orina.
238
EMBRIOLOGA Desarrollo de los rones y urteres

En los embriones humanos se desarrollan tres rones: el pronefros, el mesonefros y el metanefros (el rion definitivo)-. El pronefros aparece al inicio de la cuarta semana embrionaria y es rudimentario y no funcionante. El mesonefros se forma al final de la cuarta semana y funciona como rion hasta que se desarrolla el metanefros (quinta semana) y comienza a funcionar (novena semana). El metanefros (rion permanente) se desarrolla a partir de dos fuentes: (I) la yema ureteral y (2) el blastema metanefrognico J. La yema ureteral, que forma el urter, la pelvis renal, los clices y los tubos colectores, interacciona con el blastema y penetra en l. Esta interaccin es necesaria para que se inicie la ramificacin de la yema ureteral y la diferenciacin de nelronas dentro del blastema metanefrognico (l-'ig. 91). Al principio los rones permanentes se localizan en la pelvis. Con el crecimiento fetal los rones se sitan en el retroperitoneo superior. Al ascender, los riones rotan mcdialmente 90 con lo que la pelvis renal queda dirigida hacia delante y hacia dentro. I lacia la novena semana estacional los riones ocupan la localizacin y posicin adultas. A medida que los riones ascienden obtienen su aporte sanguneo de los vasos prximos. La irrigacin adul ta procede de la aorta abdominal.
Desarrollo de la vejiga
En la sexta semana gcstacional el septo urorrectal se fusiona con la membrana cloacal y la divide en el seno urogenital ventral y el recto dorsal. La vejiga se desarrolla a partir del seno urogenital. Inicialmente se contina con la alantoides. que se convierte en un cordn fibroso llamado uraco (el ligamento umbilical medio del adulto). Al crecer la vejiga, la porcin distal de los conductos mcsonfricos queda incorporada al trgono vesical como tejido conectivo*. Al mismo tiempo los urteres se abren separadamente en la vejiga", fu lactantes y nios pequeos la vejiga es un rgano abdominal y slo despus de la pubertad se convierte en una estructura plvica (l ig. 9-2) :.
El epitelio de casi toda la uretra masculina y de toda la uretra femenina deriva del endodermo y del seno urogeni-
Desarrollo de la uretra
239
Rendimento del metanefro
Conducto mesofrnco Remanente del pronefros Mesonefros Maso metanfrica del mesodermo Yema uretral
Hgado en desarroll o Cloac a
Pelvis Mdula nefrognic a Cliz mayor Cliz Conducto mesonfrico menor Pelvis Clula mesequimato sa
Divertculo Masa metanlrica metanfrico de del mesodermo la yema uretral intermedio
Tbulo colector recto
Masa metanfrica del mesodermo Hendidur a nterlobu lar
Tbulo colector arqueado
Lbul o
240
Porci n vesica l
Alanloides
) Seno urogenital primitivo Mesonefros
Mesonefro s
Septo urorrectal b Metaintesti n o Membrana cloacal Mesonefros Metanefro
Conducto mesofrni co
sPorci n plvic a Tubrc ulo genital Membran a urogenita l Porci Mesonefros n flica
Gnada Mesonefros
Urter
Metanefros
urinaria ^ Urter Tubo uterino Uraco Rion
Conducto mesofrnico Porcin plvica del seno urogenital _______Rion
ta l2. El te ji d o c o n ec ti v o ur et ra l y el m s c ul
o li so se fo r m a n a p ar tir d el m es n q ui m a es
pl c ni c o a d y ac e nt e2 .
A N A T O M A R i n
E n el a d ul to ca d a ri n m id e u n os 1 1 c m d e lo n gi
tu d. 2, 5 c m d e di m et ro a nt er o p os te ri or y 5 c m d e a n c h o y su p es o os ci la e nt re 1 2 0 g y 1 7 0 g' . E m a
m ia n et al .4 d e m os tr ar o n, c o n 6 2 5 v ol u nt ar io s, q u e el v ol u m e n p ar e n q ui m at os o d el r i n d er ec
h o es in fe ri or al d el iz q ui er d o. E nt re la s p os ib le s e x pl ic ac io n es se e n c u e nt ra n: (1 ) el b az o es m s p e q u e
o q u e el h g a d o y h a y m s es p ac io p ar a q u e cr ez ca el ri n i zq ui er d o y (2 ) la ar te ri a re n al iz q ui er
d a es m s c or ta q u e la d er ec h a y p or lo ta nt o el m a y or fl uj o sa n g u n e o e n el la d o iz q ui er d o c o n d u ce
a u n m a y or v ol u m e n re n al . T a m bi n d em os tr ar o n q u e la lo n gi tu d d el ri n se c or re la ci o n a c o
n la al tu ra d el in di vi d u o y q u e el ta m a o re n al di s m in u y e c o n la e d a d d e bi d o a la re d u cc i n d el p
ar n q ui m a. E l ri n iz qu ie rd o su el e es ta rI c m a 2 c m m s alt o qu e el de re ch o'. L os r o ne s so n m v ile s y su po
si ci n ca m bi a co n la de l cu er po . E n su pi no , el po lo su pe ri or de l ri n iz qu ie rd o es t a la alt ur a de la du od c i m a v rt eb
ra do rs al y el in fe ri or a la alt ur a de la te rc er a v rt eb ra lu m ba r. E l ri n ad ul to no r m al tie ne la fo r m a de un a ha bi ch ue
la co n un co nt or no lis o co nv ex o an te ri or , po st er io r y lat er a lm en te. M ed ial m en le su su pe rfi ci e es c nc av a y co rr es po nd e
al hil io re nal . El hil io re nal est en co nti nu ida d co n un a ca vi da d ce ntr al lla ma da se no re nal . De ntr o del se no re nal est n las ra ma s pri nci pal es de la art eri a re nal , de la ve na
re nal y el sis te ma col ect or1 . El res to del se no re nal est co nst itu id o po r gr as a. El sis te ma col ect or (p elv is re nal ) est po r det rs de los va so s del hil io re nal (Fi g. 93). E l pa
r nq ui m a re na l es t co m pu es to po r la co rt ez a y la s pi r m id es m ed ul ar es . L as pi r m id es m ed ul ar es re na le s so n hi po ec
og n ic as co n re sp ec to a la co rti ca l re na l y se id en tif ica n en la m ay or a de lo s su jet os ad ul to s no r m al es (F ig . 94) . Cl s ic
a m en te se ha de sc rit o la co rti ca l re na l no r m al co m o hi po ec og n ic a co n re sp ec to al h ga do y al ba zo . Pl att et al.

5
ev al ua ro n
15 3 pa ci en te s y en co nt ra ro n qu e el 72 % de lo s pa ci en te s co n un a ec og en ici da d co rti ca l re na l si m ila r a la de l h ga do te n
an un a fu nc i n re na l no r m al. Si se e m pl ea la hi pe re co ge ni ci da d re na l co n re sp ec to al h ga do co m o cr it eri o de fu nc i n re
na l an or m al, au m en ta n ta nt o la es pe ci fi c ida d co m o el va lo r pr ed ict iv o po sit iv o, al ca nz an do un 96 % y un 67 % re sp ec ti va m
en te. Si n e m ba rg o, la se ns ib ili da d es m al a, de s lo el 20 % \
Fig. 9-3. Anatoma de los rones, los urteres y la vejiga.

D ur an te el de sa rr ol lo no r m al se fu si on an pa rc ial m en te do s m as as pa re nq ui m at os as lla m ad as re n nc ul os . E n el sit io de la fu si n
pu ed en ve rs e de fe ct os pa rc nq ui m at os os qu e no ha y qu e co nf un di r co n alt er ac io ne s pa to l gi ca s co m o c ica tri ce s re na le s
y an gi o m io l po m as . Es to s de fe ct os pa rc nqu i m at os os de la un i n se lo ca liz an so br e to do an te ri or y su pe ri or m en te y pu ed
en lle ga r m ed ial e in te ri or m en te ha st a el se no re na l. N or m al m en te su or ie nt ac i n es m s bi en ho rizo nt al y po r lo qu e se ap re
ci a m ej or en lo s co rt es sa gi tal es (F ig . 95) 6 . S on m s ha bi tu al es en el la do de re ch o pe ro cu an do ha y un a bu en a ve nt an a ac s tic
a en el iz qu ie rd o (e spl en o m eg ali a) ta m bi n pu ed en ve rs e en es te la do . L a hi pe rtr of ia de un a co lu m na de B er ti n ( H C
B) es un a va ri an te no r m al qu e re pr es en ta pa r nq ui m a po la r no re a bso rb id o de un o o de lo s do s su hr i on es qu e se fu si on an
pa ra fo r m ar el ri n no r m al' . L os cr ite ri os ec og r fi co s qu e pe rm ite n el di ag n sti co de un a H C B in cl uy en la i m pr on ta lat
era l so br e el se no re na l y el es ta r li m ita do po r un de fe ct o pa re nq ui m at os o de la un i n. Es m s fr ec ue nt e en la un i n de l te
rc io su pe ri or co n el m ed io y co nt ie ne co rti ca l re na l qu e es t en co nt in ui da d co n la co rti ca l re na l ad ya ce nt e. L a H C B co nt
ie ne pi r m id es re na le s. S u di m et ro m ay or es in fe ri or a 3 c m 78 .
L a ec og en ici da d de la H C B y de la co rti ca l re na l de pe nde n de l
pl an o de co rt e. L as di fe re nc ia s en la or ie nt ac i n de lo s tej id os pr
Fig. 9-4. Rin normal.
Ecografas en el plano sagital (A) y transversal (B) mostrando una anatoma nomial con buena diferenciacin corticomcdular.
od uc en un a re fl ex i n di fe re nt e de lo s ul tr as on ido s7. L os ec os de la H C B so n m s br ill an te s qu e lo s de la co rti ca l re na l ad
ya ce nt e cu an do se ve n de fr en te (F ig . 96) 1 . P ue de se r di f cil di sti ng ui r un pe qu e o tu m or av as cu la r de un a H C B: si n e m ba
rg o, la de m os tr ac i n de la s ar te ri as a rd al as co n D op pl er co lo r su gi er e un a H C B m s qu e un t um or . E n oc as io ne s
se ne ce sit a re ali za r un a ur og ra f a in tr av e-
C R I T E R I O S E C O G R F I C O S D E H I P E R T R O F I A D E U N A C O L U M N A D E B E R T I N
Fig. 9-5. Lnea de unin anterior. En la ecogra- ta sagital se

ve una lnea ecgnica que se extiende desde el seno renal hasta la grasa perirrenal.
I m p r o n t a s o b r e l a p a r t e l a t e r a l d e l s e n o r e n
a l D e l i m i t a d a p o r u n d e f e c t o d e u n i n p a r e n q
u i m a t o s a L o c a l i z a d a e n l a u n i n d e l p o l o s u p e r i o r y d e l m e d i o E
n c o n t i g i d a d c o n l a c o r t i c a l a d y a c e n t e C o n t i e n e p i r m i d e s r e n a
l e s M e n o r d e 3 c m d e d i m e t r o
U r t e r
E l ur t er es un co nd uc to la rg o (3 0 c m a 34 c m )1
re ve sti do de m uc os a qu e lle va la or in a de sd e la pe lv is re na la la ve jiga . El di m et ro de ca da ur t er va r a de 2 m m a 8 m m Al
en tr ar en la pe lv is pa sa po r de la nt e de la ar te ri a il ac a co m n o ex te rn a. Ti en e un tr ay ec to ob lic uo a tr av s de la pa re d ve si ca l
(F ig . 93) .
La vej iga se sit a en la pel vis po r de baj oy po r del ant e de la ca vi da d pe rit on eal y po r det rs de los hu es os p bic os \ Cr an eal me nte el pe rit on
V e ji g a
eo se ref lej a so br e la pa rte ant eri or de la vej iga . Lo s ori fic ios ur cte ral es y ur etr al de la vej iga del im ita n un a zo na co no cid a co m o tr go no (Fi g. 93). El ori fic io ur etr al ma rca la
loc ali za ci n del cu ell o ve sic al. El cu ell oy el tr go no ve sic ale s tie ne n un a for ma y po sic i n co nst ant es; sin em ba rg o, el res to de la vej iga ca m bia de m orf ol og a y de po sic i n de
pe nd ien do del vo lu me n de ori na qu e co nte ng a. Po r de baj o del pe rit on eo qu e rec ub re la vej iga est el tej id o co ne cti vo lax o de la su bs er os a qu e for ma la ad ve nti cia de la pa re
d ve sic al. Ad ya ce nte a la ad ve nti cia ha y tre s ca pa s m us cul are s qu e inc lu ye n: (I) ca pa m us cul ar ext er na lo ng itu di nal : (2) ca pa m us cul ar me dia cir cul ar y (3) ca pa m us cul ar
int er na lo ng itu di nal . Po r de ntr o del m s cul o la ca pa m s int er na de la pa re d ve sic al es la m uc os a. La
pa re d ve sic al no rm al es lis ay de gr os or un ifo rm e. Es te gr osor de pe nd e del gr ad o de dis ten si n ve sic al
ECO GRA FA DEL TRA CTO GENI TOU RINA RIO
n os a. u na to m o gr af a co m p ut ar iz ad a o u na ga m m ag ra f a r ena l pa ra ha ce r el di ag n
s tic o di fe re nc ial . E l
ar te fa ct o de d u pl ic ac i n re na l p ue de de be rs e a la r efr ac ci n de l ha z de ul tr as o ni d os en tr e la p or ci n in fe ri or
de l h ga d o o de l ba zo y la gr as a ad ya ce nt e M id dl et o n et al. '' an ali za ro n es te ar te fa ct o en 2 0 pa ci en te s y vi er o n q ue
si m ula ba u na d u pl ic ac i n de l si st e m a co le ct or , u na m as a su pr arr en al y u n en gr as a m ie nt o de la co rti ca l de l p
ol o su pe ri or de l ri o n. E st e ar te fa ct o es m s fr ec ue nt e en la d o iz q ui er d o y en pa ci en te s o be so s. Si se ca m bi a la p
os ici n de l tr an sd uc to ro se ha ce n in sp ir ac io ne s pr of u n da s pa ra q ue el h ga d o y el ba zo se in te rp o n ga n co m o ve nt an
a ac s tic a se eli m in an la s fa ls as i m g en es . E l ri o n tie ne u na c ps ul a fi br os a de lg ad a. P or fu er a de ell a es t la gr
as a pe rir re na l. E st a gr as a es t ro de ad a an t eri or m en te p or la fa se ia fi br os a de G er ol a y p os te ri or m en te p or la fa se ia
fi br os a de Z uc ke rk an dl El es pa ci o pe rirr en al se ab re cr an ea l m en te en el la d o de re ch o ha ci a la zo na de sn u da de l h ga d o co
m u ni ca n d o el re tr o pe rit o ne o co n el es pa ci o in tr ap er t o ne al ". L os es pa ci os pe rir re na le s se co m u ni ca n en tr e s a la
alt ur a de la te rc er a a q ui nt a v rt eb ra s lu m ba re s" .
A s p e c t o s t c n i c o s
L a p os ib ili da d de ve r co n la ec o
gr af ia la s es tr uc tu ra s de l tr ac to ge ni to ur in ar io de pe n de de la co ns tit uc i n co rp or al, de la ex pe ri en ci a de l ex pl or ad or y de l
eq ui p o di sp o ni bl e. El pa ci en te de be es ta r en ay u na s de sd e se is h or as an te s de la ex pl or ac i n pa ra di s m in ui r la ca nt id ad
de ga s in te sti na l. D ebe n e m pl ea rs e so n da s se ct or ial es de alt a re so lu ci n.
T c n i c a d e e x p l o r a c i n
i o n .
L os ri o ne s de be n ex pl or ar se en lo s pl an os tr an sv er sa l y co ro na
l. H ay q ue co lo ca r al pa ci en te en su pi n o, de c bi to o bl ic u o, de c bi to lat er al y en oc as io ne s en pr o n o. N or m al m en te se ne ce
sit a co m bi na r lo s ab or da je s su bc os tal e in te rc os tal pa ra ev al ua r p or co m pl et o lo s ri o ne s, so br e lo d o el p ol o su pe ri
or de l ri o n iz q ui er d o.
U r t er .
El ur te r pr ox im al se ve me jor em ple an do un ab or daj e co ro nal ob lic uo em ple an do el ri on co m o ve nta na ac st ica
. Ha y qu e int ent ar se gu irl o ha sta la vej iga uti liz an do est e mi sm o pla no . Pu ed e ser im po sib le ve r un ur te r no dil atad o de bi do a la int er po sic i n de ga s int est ina l. La ex
pl or aci n del ret ro pe rit on eo en un pla no tra ns ve rsa l pu ed e
d em ost rar a me nu do un ur te r dil ata do qu e lue go es po sib l
Fig. 9-6. Hipertrofia de una columna de Bertin.
fin las imgenes ccogrficas sagital (A) y transversal (B) se aprecian la ecogenicidad variable de la columna ( puntas de flecha) dependiendo del plano de corte. Se ven las pirmides medulares en la columna de Bertin hipertrofiada {flecha).
seguir ms caudalmente con imgenes transversales y sagitales. En las mujeres, la ecografa transvaginal permite ver bien la dilatacin del urter distal cuando su visualizacin abdominal est dificultada por la superposicin de gas intestinal o cuando la vejiga est vaca.
Fig. 9-7. Ecografa translabial de la uretra femenina. La ecografa sagital muestra la uretra tubular lii- poecognica
extendindose desde la vejiga (B) hasla la superficie cutnea.
Vejiga.
.
La vejiga se valora mejor cuando est moderadamente
llena. Si est excesivamente distendida el paciente est incmodo. Hay que explorarla en el plano transversal y en el sagital y, en ocasiones, en decbitos laterales. En las mujeres puede ser til la ecografa transvaginal. Si no est clara la naturaleza de una coleccin lquida plvica, la repeticin de la exploracin despus de la miccin o de la colocacin de un catter de Foley aclara la localizacin de la vejiga con respecto a la masa lquida.
Uretra. La uretra en las mujeres puede estudiarse con ecografa

transvaginal, transperineal o translabial (Fig. 9-7) 1 La uretra posterior o
prosttica en los varones se ve mejor con sondas transrectales (Fig. 9-8) Hipoplasia. La Ano hipoplasia renal consiste en una mal anomala parenquimatosa en la as cual hay pocas nefronas. La rela funcin cion renal es normal en proporcin con la masa del riada n. La verdadera hipoplasia es s una anomala rara. Muchos con pacientes con hipoplasia el unilateral crec son asintomticos y el diagnstico se hace de forma imie casual. Los pacientes con hinto poplasia bilateral suelen tener rena insuficiencia renal. Se cree que l la hipoplasia es el resultado del contacto de la yema ureteral con la porcin ms caudal del blastema metanefrognico. Esto puede ocurrir cuando hay un retraso en el desarrollo de la yema ureteral o cuando est retrasado el contacto de dicha yema con el blastema que emigra cranealmente. Morfolgicamente el diagnstico se establece cuando se ven pocos lbulos renales que por lo dems tienen un aspecto microscpico normal' En la ecografa el rin es pequeo pero normal.
Lobulacin
fetal.
Suele estar presente hasla los cuatro o cinco aos de edad, pero en un 51 % de los rones adultos es persistente14. Hay una muesca en la cortical sin prdida de parnquima. En la ecografa. se ven hendi
duras bien delimitadas por encima de los septos de Ber- tin".
Hipertrofia compensadora.
La hipertrofia compensadora puede ser difusa o focal y ocurre cuando las nefronas sanas crecen para que el parnquima renal aumente su funcin. La forma difusa se ve en pacientes con nefrectoma, agenesia renal, hipoplasia renal, atrofia renal o displasia renal. La forma focal ocurre cuando crecen islotes residuales de tejido normal en un rion enfermo (nefropata por reflujo). En la ecografia, la hipertrofia compensadora difusa se ve como un rion aumentado de tamao pero por lo dems normal. En la hipertrofia compensadora nodular se ven zonas nodulares de tejido renal normal interpuestas entre cicatrices, que pueden simular masas renales slidas (Eig. 9-9) ls .
y a la formacin de clculos. El aporte sanguneo procede de los vasos regionales, normalmente la arteria ilaca comn o interna, y a menudo es mltiple. Si el rion asciende demasiado, puede atravesar el agujero de Bochdalek y convertirse en un rion torcico. A menudo esto no tiene significacin clnica. En la ecografia normalmente pueden encontrarse los riones aunque no estn en su posicin normal (Fig. 9-10). Es especialmente til para determinar si el diafragma est o no intacto cuando los riones han ascendido demasiado.
Ectopia cruzada.
renal
Ano mal as rela cion ada s con el asc ens o rena l Ectopia. Si el rion no
asciende durante el desarrollo embriolgico se ve un rion plvico que ocurre en I de 724 autopsias peditricas Estos riones suelen ser pequeos y estn malrotados. Un 50% de los riones plvicos tienen una funcin disminuida A menudo los urteres son cortos. Estos riones son ms propensos a un drenaje insuficiente y pueden desarrollar una dilatacin del sistema colector con una mayor susceptibilidad a las infecciones
En la ectopia renal cruzada ambos riones estn en el mismo lado. En un 85% a 90% de los casos el rion ectpico est fusionado con el otro. El polo superior del rion ectpico suele estar unido al inferior del otro rion, aunque la fusin puede ocurrir en otro sitio. Su incidencia en las autopsias es de I de cada 1.000 a 1.500''. Embriolgicamente hay una fusin del blastema metanefrognico que impide la rotacin normal o el ascenso: por lo tanto ambos riones estn localizados caudalmente. Las uniones ureterovesicales tienen una localizacin normal. En la ecografia se ven dos riones en el mismo lado y en la mayora de los casos fusionados (Fig. 911). En los pacientes con un clico renal es especialmente importante reconocer que las uniones ureterovesicales tienen una localizacin normal.
Fig. 9-8. Ecografia transrectal de la uretra masculina. l as ecografas sagital (A) y transversal <B) muestran la uretra con calcificaciones en las glndulas uretrales (flechas) y rodeada por el msculo hipoecognico del esfnter ureteral interno. B-vejiga; conducto cyaculador (punta de Pecha): S-veseulas seminales (Cortesa de Ants Toi. MD The Toronto Hospital).
Rion herradura.
en
Su incidencia es del 0.01 % al 0,25%. Estos riones no han rotado
Fig. 9-9. Hipertrofia nodular compensatoria. Las imgenes eeogrfieus sagital (A) y transversal (B) muestran una hipertrofia compensadora
nodular de predominio en el polo superior secundaria a reflujo con pielonefrilis crnica asimtrica. Lsa zona de hiperplasia nodular simula una masa renal slida (flechas ).
Fig. 9-1 O. Rin plvico. Las imgenes ecogrficas sagital (A) y transversal (B) muestran el rin por detrs de la vejiga.
anomalas asociadas estn: obstruccin de la unin ureteroplvica, reflujo vesicoureteral, duplicacin del sistema colector. displasia renal, urter retrocavo, rones supernumerarios. malformaciones anorrectales, atresia esofgica, fstula rectovaginal. onfalocele y anomalas cardiovasculares y esquelticas. En la ecografa suelen estar localizados ms caudalmente de lo normal, y sus polos inferiores se proyectan medialmente. Los cortes transversales del retroperitoneo demuestran el istmo renal atravesando la lnea media por delante de los grandes vasos
abdominales (Fig. 9-12). Puede verse pielocaliectasia y clculos en el sistema colector.
Anomalas relacionadas con la yema ureteral Agenesia renal. La

agenesia renal puede ser uni o bilateral. La agenesia renal bilateral es una anomala rara incompatible con la vida y se encuentra en un 0,04% de las autopsias, con un predominio en los varones de 3 a I La agenesia unilateral suele ser un hallazgo casual y el otro rin tiene hipertrofia compensadora. La
agenesia renal puede deberse a ( I ) ausencia del blastema metanefrognico, (2) ausencia del desarrollo de la yema ureteral o (3) ausencia de la interaccin y penetracin de la yema ureteral en el blastema metanefrognico. La agenesia renal se asocia a anoma
las del tracto genital que a menudo consisten en masas qusticas plvicas tanto en hombres como en mujeres. Otros trastornos asociados incluyen anomalas esquelticas, malformaciones anorrectales y criptorquidia. En la ecografa no se ve el rin pero suele encontrarse una glndula suprarrenal normal. Hay una ausencia de la suprarrenal en un 8% a 17 % de los casos Puede ser difcil distinguir la agenesia renal de un rin pequeo hipoplsico o displsico. En lodos estos casos el otro rin muestra hipertrofia compensadora. Normalmente el colon ocupa el lecho renal vaco y no hay que confundir las asas intestinales con un rin.
Rin supernumerario.
Se irata de una anomala muy rara. El rin supernumerario suele ser ms pequeo de lo normal y estar localizado por encima, por debajo, por delante o por detrs del rin normal. A menudo contiene pocos clices y un solo infundbulo. Probablemente su formacin se debe al mismo mecanismo que da lugar a una duplicacin del sistema colector". Dos yemas ureterales llegan al blastema nefrognico que despus se divide o hay desde el inicio dos blastemas. En la ecografa se ve un rin extra (Fig. 9-13).
Fig. 9 - 1 2. Rin en Herradura. A. Ecografa transversal mostrando el istmo que cruza por delante de Fig. 9 - 1 1 . los Ectopia renal cruzada. I.a ecografa sagital (A) de muestra los rones fusionados. (B) Laabrazando tomografa computarizada confirma los grandes vasos retropertoneales y el parnquima renal cada mitad del rion en herradura la columna
hallazgos. vertebral (S) B. Tomografa computarizada que confirma los hallazgos.
Duplicacin del sistema colector y ureterocele. La

duplicacin del sistema colector es la anomala congnita ms frecuente de la va urinaria y su incidencia es del 0,5% al 10% de todos los nacidos vivos". El grado de duplicacin es variable. I.a duplicacin es completa cuando hay dos sistemas colectores separados y dos urteres separados, cada uno con su propio orificio ureteral. La duplicacin es incompleta cuando los urteres se unen y en-
tran en la vejiga a travs de un mismo orificio ureteral. La
duplicacin ureteroplvica surge cuando se forman dos yemas urcterales que se unen al blastema metanefrognico o cuando se divide una nica yema ureteral precozmente en la embriognesis. Normalmente, durante el desarrollo embriolgico el orificio ureteral migra superior y lateralmente para formar parte del trgono vesical. Con la duplicacin completa. el urter del polo inferior del rin migra para llegar a su posicin normal mientras que el que drena el polo superior del rin no migra normalmente y por ello queda el orificio ureteral localizado ms medial e interiormente. Hay una mayor incidencia de obstruccin de la unin ureteroplvica y de tero didelfo15. En la duplicacin completa, el urter que drena el polo inferior tiene un trayecto ms perpendicular a travs de la pared vesical, lo que le hace ms susceptible al reflujo. El urter ectpico del polo superior es ms propenso a la obstruccin. al reflujo o a ambos. En caso de obstruccin puede haber una dilatacin qustiea de la porcin intramural de un urter que origina un ureterocele. Los ureteroceles pueden ser uni o bilaterales y pueden ocurrir en urteres normales, duplicados oectpicos. En la clnica los ureteroceles pueden producir obstruccin y ser la causa de infecciones recurrentes o persistentes del tracto urinario. Si son grandes pueden obstruir el orificio ureteral contralateral y/o el orificio uretral en el cuello vesical. El tratamiento de los ureteroceles es quirrgico. Los ureteroceles son un hallazgo frecuente en la ecografia de pacientes asintomticos. A menudo son transitorios. incidentales y sin significacin. En la ecografia. la duplicacin del sistema colector
se ve como dos senos renales centrales ecognicos con un puente de parnquima renal separndolos. Desgraciadamente este signo es poco sensible y slo se ve en un 17 % de los riones dobles"'. La hidronefrosis del polo superior y la identificacin de dos sistemas colectores y urteres es diagnstica (Fig. 9-14). Siempre hay que evaluar cuidadosamente la vejiga para descartar un ureterocele. Este se ve como una
estructura redonda qustiea en la vejiga (Fig. 9-15). En ocasio-
Fig. 9-14. Duplicacin del sistema colector.

Esta imagen ecogrfica sagital muestra el parnquima central separando la mitad superior y la inferior. Hay una dilatacin moderada de la mitad superior. Cada mitad contiene un foco hipereeognico con sombra acstica posterior correspondientes a pequeos clculos.
nes es lo suficientemente grande como para ocupar toda la vejiga y obstruir el cuello vesical.
Obstruccin de la unin ureteroplvica.
Fig. 9-1 3. Rin supernumerario. La ecografia sagital muestra dos riones fusionados en el
lado izquierdo (A) y el rin derecho normal (B). Es una anomala frecuente y predomina en varones (2:1). El rin izquierdo se afecta con el doble de frecuencia que el derecho. Es bilateral en un 1030% de los casos1 . La mayora de los adultos refieren dolor crnico de espalda o en el flanco. Los pacientes sintomticos o los que tienen complicaciones como infeccin sobreaadida, litiasis o empeoramiento de la funcin renal deben ser tratados. Hay una mayor incidencia de rin displsico o multiqustico contralateral y de agenesia renal. Se cree que la mayora de las obstrucciones idiopticas de la unin ureteroplvica son funcionales ms que anatmicas1'. El estudio histolgico de las piezas resecadas ha demostrado un exceso de colgeno entre las fibras musculares, la ausencia o escasez de msculo y un exces
Fig. 9-15. Rin doble con ureterocele.
La imagen ecogrfica sagital muestra en A una duplicacin del sistema colector con dilatacin tanto en la mitad superior como en la inferior. B. Ureterocele de la mitad superior en
la unin ureterovesical.
Fig. 9-1 6. Obstruccin de la unin ureteroplvica.
A. La ecografa transversal muestra una marcada dilatacin de la pelvis renal con dilatacin calicial proximal asociada. H. La urografa intravenosa muestra obstruccin bilateral de la unin ureteroplvica.
Megacaliosis congnita. Se trata de una entidad que consiste en una dilatacin no obstructiva de los clices, normalmente unilateral. No es progresiva y los pacientes tienen parnquima y funcin renal normales. Hay una mayor incidencia de infeccin y de litiasis debido a la dilatacin calicial. No se conoce con exactitud su patogenia. La asociacin ms frecuente es el megaurter primario18. En la ecografa se ven clices dilatados y con forma de porra, a menudo aumentados en nmero. No se identifican las muescas papilares. El grosor de la cortical es normal. Megaurter congnito. El megaurter congnito se debe a una obstruccin ureteral funcional. El segmento ms distal del urter es aperistltico y ello da lugar a un amplio espectro de hallazgos, que varan desde una ectasia ureteral distal insignificante a una hidroureteronefrosis progresiva. Es ms frecuente en varones y en el lado izquierdo17. Un 8-50% de los pacientes tienen afectacin bilateral. En la ecografa es clsica la dilatacin fusiforme del tercio distal del urter (Fig. 9-17). Dependiendo de la severi dad puede haber o no dilatacin pielocalicial asociada. El urter puede tener una peristalsis normal aumentada y las ondas desaparecen en el segmento distal aperistltico. Pue den formarse clculos justo proximales al segmento adinmico.
Anomalas relacionadas con el desarrollo vascular
Vasos aberrantes. A medida que el rin asciende durante el desarrollo embrionario obtiene su irrigacin en la aorta a los niveles ms altos con regresin de los vasos de los niveles ms bajos. Si persisten los vasos ms caudales se vern arterias renales aberrantes. Estos pueden comprimir el urter en cualquier punto de su trayecto y obstruirlo. Con Doppler color pueden demostrarse estos vasos aber rantes cruzando el urter a la altura de la obstruccin ureteral.
Captulo 9 Tracto urinario 2 9 4
Urter retrocavo. Es una anomala congnita rara. Predomina en varones (3:1) y la mayora de los pacien tes debutan con dolor en la segunda a cuarta dcadas de la vida. Normalmente la vena cava inferior infrarrenal se desa rrolla a partir de la vena supracardinal. Si esta porcin de la cava se desarrolla a partir de la vena subcardinal. el urter pasar por detrs de la VCI. Despus el urter, se dirige me dial y anteriormente entre la aorta y la VCI para cruzar los vasos ilacos derechos. A continuacin entra en la pelvis y en la vejiga en su posicin normal. En la ecografa se ve una dilatacin pielocalicial y del urter proximal hasta el nivel en el que el urter se dirige medialmente para pasar por detrs de la VCI.
Anomalas relacionadas con el desarrollo vesical Agenesia. La agenesia vesical es una anomala rara. La mayora de los recin nacidos que sobreviven son ni as1''. Con frecuencia hay
muchas anomalas asociadas. En la ecografa no se identifica la vejiga.
Duplicacin. La duplicacin vesical se divide en Ires tipos:

Tipo 1. Hay un pliegue peritoneal completo o incompleto que separa las dos vejigas. Tipo 2. Un septo interno divide la vejiga. Puede ser completo o incompleto y estar orientado en el plano sagital o coronal. Puede haber mltiples septos.
Fig. 9 - 1 7. Megaurter congnito. Hn la ecografa sagital (A) y transversal (B) se ve una dilatacin fusiforme del urter distal. Puede o no
haber dilatacin pielocalicial asociada.
Tipo 3. I lay una banda muscular transversal que divide la vejiga en dos cavidades asimtricas 15. \ Un fallo del desarrollo del mesoderino por debajo del ombligo conduce a la ausencia de la pared abdominal infe rior y de la pared anterior de la vejiga. Hay una elevada incidencia de anomalas asociadas musculoesquelticas. Captulo 9 Tracto urinario 2 9 5 gastrointestinales y del tracto genital. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de carcinoma vesical (X 200) que en el 90%> de los casos es un adenocarcinoma15.
Extrofia. La extrofia vesical ocurre en 1 de cada 30.000 nacidos vivos Hay un predominio en varones de 2 a I
Anomalas del uraco. Normalmente el uraco se cierra en la ltima mitad de la vida fetal Hay cuatro tipos de anomalas congnitas del uraco"2tt21. Predomina en varones (2:1).
Uraco permeable (50%). Quiste del uraco (30%).
e o
S n
Fig. 9-18. Anomalas congnitas del uraco. A. Uraco permeable. B. Seno uracal. ('. Divertculo uracal. I). Quiste uracal. (Modificado de
Schnyder I'. Candardjis G. Vesicourachal divert culum: CT in two adults. A.IR 1981: 137: 1063-1065.)
del uraco (15 %). Divertculo uracal (5%) (Fig. 9-18). 1:1 uraco permeable suele asociarse a una obstruccin uretral y sirve como mecanismo de Captulo 9 Tracto urinario 2 9 6 proteccin para permitir el desarrollo letal normal. Si el uraco se cierra en sus extre mos umbilical y vesical pero permanece permeable entre ambos se forma un quiste del uraco. Este quiste suele localizarse en el tercio inferior del uraco. Hay una mayor incidencia de adenocarcinoma. En la ecografia se ve un quiste con o sin ecos internos por encima de la vejiga, cerca de la lnea media. Si el uraco se cierra en su extremo vesical pero permanece permeable en el ombligo se forma un seno uracal. El divertculo uracal se debe a un cierre del extremo umbilical con luz permeable en el extremo vesical. Suelen ser hallazgos casuales. Sin embargo, hay una mayor inci dencia de carcinoma y de litiasis. En la ecografia se ve una saculacin del fondo vesical.
Anomalas relacionadas con el desarrollo uretral
Divertculo. La mayora de los divertculos uretrales son adquiridos secundarios a traumatismos o a infecciones. si bien algunos son debidos a anomalas congnitas del desarrollo. En las mujeres la mayora de los divertculos uretrales se deben a infecciones de las glndulas pielouretra- les. Algunas guardan relacin con el parto. La mayora se localizan en la uretra media y son bilaterales. A menudo se palpa una masa lluctuantc por delante de la vagina. Pueden desarrollarse clculos debido a la estasis urinaria. Con la ecografia transvaginal o translabial puede demostrarse una estructura qustiea simple o compleja que comunica con la uretra a travs de un cuello delgado.
INFECCIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Pielonefritis
Pielonefritis aguda. La pielonefritis aguda es una inflamacin tubulointersticial del rin. Esta inflamacin puede producirse por dos mecanismos: (I) infeccin ascendente ( Escherichia col i) en un 85% y (2) diseminacin hematgena (Staphylococcus aureus) en un 15%. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 15 a 35 aos 3-. El 2 % de las embarazadas desarrollarn pielonefritis aguda-'. La mayora de los adultos refieren dolor en el flanco y fiebre y el diagnstico puede establecerse clnicamente con la ayuda de la analtica (bacteriuria, piura, leucocitosis). El tratamiento con los antibiticos adecuados conduce a una mejora rpida tanto en los hallazgos clnicos como de laboratorio. Los mtodos de imagen slo son necesarios para descartar posibles complicaciones (como el desarrollo de abscesos renales o perirrenales) cuando persisten los sntomas y las alteraciones analticas. La Sociedad de Urorradiologa ha propuesto una terminologa simplificada para describir las infecciones agudas del rin 24. Debe emplearse el trmino de pielonefritis aguda en lugar de otros como el de nefritis bacteriana, nefrona lobar, celulitis renal, nefritis lobar. flemn renal y carbunco renal 24.
En la ecografia. la mayora de los riones con pielonefritis aguda son normales. Entre las anomalas que pueden encontrarse estn (Fig. 9-19): Aumento de tamao renal Compresin del seno renal Alteracin de la ecogenicidad con hipoecogenicidad (edema) o con hiperecogenicidad (hemorragia)
Prdida de la diferenciacin corticomedular Masa o masas mal delimitadas (Jas en el parnquima renal2124. La ecografa es menos sensible que la TC o la gammagrafa cortical con DMSA tecnecio-99 para demostrar las alteraciones de pielonefritis aguda, pero es ms accesible y menos costosa y por lo tanto constituye una modalidad de imagen excelente para diagnosticar y seguir las complicaciones. La ecografa tambin es el mtodo indicado para estudiar las pacientes embarazadas con pielonefritis aguda debido a la ausencia de radiaciones ionizantes23 24.
Absceso renal y perirrenal. Las pielonefritis agudas no tratadas o tratadas incorrectamente pueden evolucionar a la necrosis parenquimatosa con la formacin de un absceso. Los pacientes de ms riesgo para desarrollar absce sos son los diabticos, los que tienen obstruccin del tracto urinario o clculos renales infectados, los inmunocomprometidos, los drogadictos por va parenteral o aquellos con enfermedades crnicas debilitantes2' 2\
Los abscesos renales tienden a ser nicos y pueden drenarse espontneamente al sistema colector o al espacio perirrenal. Los abscesos perirrenales pueden formarse por la rotura de una pionefrosis. la extensin directa de infecciones peritoneales o retroperitoneales o despus de intervenciones quirrgicas, endoscpicas o procedimientos percutneos 2'. Los abscesos pequeos pueden tratarse de forma conservadora con antibiticos mientras los grandes deben ser drena dosCaptulo 9 Tracto urinario 2 9 7 percutneamente y si esto no tiene xito, quirrgicamente. En la ecografa los abscesos renales son masas complejas redondas hipoecognicas con pared gruesa y a menudo con cierto grado de refuerzo posterior (Fig. 9-20). Puede verse detritus movindose en su interior. En ocasio nes se aprecia gas con una sombra posterior sucia en el seno del absceso. Pueden contener septos. El diagnstico dife rencial incluye: (I) quistes hemorrgicos o infectados; (2) quistes parasitarios: (3) quistes multiloculados y (4) neoplasias qusticas. La ecografa no es tan precisa como la TC
ECOGRAFA DE LA PIELONEFRITIS AGUDA

Aumento del tamao renal Compresin del seno renal Alteracin de la ecogenicidad Prdida de la diferenciacin corticomedular Masa (masas) mal delimitadas Gas en el parnquima renal
para determinar la presencia y la extensin de los abscesos perirrenales 2 \ Sin embargo constituye un mtodo de imagen excelente para seguir a los pacientes con abscesos que estn siendo tratados de forma conservadora para demostrar su resolucin.
Fig. 9- 1 9. Pielonefritis aguda. La ecografa sagital A muestra un rin edematoso aumentado de
La pionefrosisel seno renal central. consiste en la presencia de material purulento en un sistema colector obstruido. Dependiendo del nivel de la obstruccin, cualquier porcin del sistema colector incluyendo el urter puede verse afectada. El diagnstico y el tratamiento precoces son fundamentales para prevenir el desarrollo de una bacteriemia y de un shock sptico potencialmente letal. La tasa de mortalidad de la bacteriemia y del shock sptico es del 25 % y del 50% res pectivamente26. Un 15 % de los pacientes son asintomticos en el momento de la presentacin 27. En los adultos jvenes la obstruccin de la unin ureteroplvica y la litiasis son las causas ms frecuentes de pionefrosis. mientras que en los Captulo 9 Tracto urinario 2 9 8de mayor edad la causa ms frecuente es la obstruccin ureteral maligna 2'. En la ecografa se observa hidronefrosis con o sin hidrourter. Puede verse detritus que se mueve en el sistema colector con o sin formacin de niveles lquido-detritus as como gas en el sistema colector y clculos (Fig. 9-21).
tamao con prdida de la diferenciacin corticomedular. [5. Masa focal hipoecognica [puntas de flecha) que comprimePionefrosis.
confundirse con gas intestinal o clculos renales (Figs. 9-22 y 9-23)".
Fig. 9-21. Pionefrosis. En la imagen ecogrfica sagital se ve un foco hipereeognico con sombra posterior en la unin ureteroplvica que corresponde a
un clculo. Hay hidronefrosis asociada con detritus en los clices del polo superior.
Pielonefritis enfisematosa. pielonefritis enfisematosa (PE) es un infeccin
La poco frecuente del parnquima renal caracterizada por la formacin de gas y que pone en peligro la vida del paciente. La mayora son mujeres (2:1) y diabticas (90 %) con una edad media de 55 aos. El 20 % de los diabticos con PE tienen obstruccin urinaria mientras que en los no diabticos la obstruccin del tracto urinario est presente en un 75 %. En un 5 % a 10 % la infeccin es bilateral. Eseherichia cali es el microorganismo responsable en un 62 % al 70 % de los casos, Klebsiella en un 9%, Pseudomonas en un 2% y ocasionalmente pueden encontrarse Proleus, Aerobacter y Candida~x' En el momento de la presentacin, la mayora de los pacientes estn muy enfermos, con fiebre, dolor en el flanco, hipergluce- mia. acidosis, deshidratacin y desequilibrio electroltico28. Un 18 % de los pacientes slo tienen fiebre de origen desconocido 2<). Wan et al.'" estudiaron retrospectivamente 38 pacientes con PE e identificaron dos formas de la enfermedad. La PE 1 se caracterizaba por destruccin parcnquimatosa con presencia de gas lineal o moteado. La PE2 mostraba colecciones lquidas renales o perirrenales con gas en burbujas o loculado o gas en el sistema colector. La tasa de mortalidad en la PEI y en la PEZ fue del 69% y del 18% respectivamente. Esos autores postularon que la diferencia entre ambas se relaciona con la severidad de la inmunosupresin del paciente, as como con la insuficiencia vascular del rin afectado. En la PEI la nefrectoma urgente es el tratamiento de eleccin mientras que en la PE2 se recomienda el drenaje percutneo. La TC es el mtodo de imagen de eleccin en los pacientes con PE para establecer la localizacin y la extensin del gas renal y perirrenal. La evaluacin ecogrfica puede ser difcil debido a que el gas produce focos hiperecognicos con sombra posterior sucia que dificulta la visualizacin de las estructuras profundas. El gas puede
Fig. 9-20. Absceso renal. A. Ecografia sagital en la que se ve una masa hipoecognica en el parnquima renal. 15.
Pielonefritis crnica. crnica es una nefritis intersticial
La pielonefritis que a menudo se asocia a reflujo vesicoureteral. La nefropata por reflujo causa del 10% al 30%< de todos los casos de nefropata terminal ' 2. La pielonefritis crnica suele iniciarse en la infancia y es ms frecuente en mujeres. Los cambios renales pueden ser uni o bilaterales, pero con frecuencia son asimtricos. El reflujo a los tbulos colectores ocurre cuando los orificios papilares son incompetentes. Esto es ms frecuente en las papilas complejas localizadas en los polos renales. Por ello, las cicatrices corticales son del predominio polar a la altura de los clices afectados. Se asocian a retraccin papilar con clices en forma de porra. En la ecografa se ven clices dilatados, redondeados, con una cicatriz cortical adyacente o atrofia cortical (Fig. 9-24)". Estas alteraciones pueden ser multi- cntricas y bilaterales. Si la enfermedad es unilateral puede haber hipertrofia del rin contralateral. En los casos de enfermedad multicntrica, la hipertrofia compensadora del parnquima normal interpuesto puede crear islotes de tejido normal que simulan 1111 tumor (Fig. 9-9).
Tomografa computarizada que muestra un absceso con cambios inflamatorios en la grasa perirrenal.
Captulo 9 Tracto urinario 3 0 1
Captulo 9 Tracto urinario
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Pielonefritis xontogranulomatosa. La pielonefritis xantogranulomatosa (PXG) es una

infeccin renal crnica supurativa que destruye el parnquima renal y lo sustituye por macrfagos cargados de lpidos. Suele ser unilateral y puede ser difusa, segmentaria o focal. La PXG se asocia normalmente a nelroliliasis (70%) y a nefropata obstructiva u Esta enfermedad es ms comn en mujeres de edad media y en diabticos "\ Los sntomas de presentacin son inespecficos e incluyen dolor, presencia de una masa, prdida de peso e infeccin del tracto urinario {Proteas o E. Coli)u. En la forma difusa el rin no suele
Fig. 9-24. Pielonefritis crnica. La ecografa sagital muestra un parnquima hiperecognico y atrofia ms marcada en los polos renales {/lechas). La dilatacin del sistema colector se debe al reflujo vesicoureteral crnico.
Fig. 9-22. Pielonefritis enfisematosa (tipo 1 ). A. Ecografa sagital del lecho renal derecho en el que
se ve abundante gas que impide la visualizacin del rin. II. La tomografa computarizada muestra una destruccin parenquimatosa difusa del rin derecho con abundante gas de aspecto moteado. El diagnstico puede pasar totalmente desapercibido en la ecografa. Si no se ve un rin en un paciente sptico hay que realizar una tomografa compularizada.
funcionar. En la ecografa se ve un aumento de Fig. 9-23. Pielonefritis enfisematosa (tipo 2). La ecografa transversal muestra un sistema colector tamao renal con dilatado (punas <le flecha) que contiene aire (lecha) visible como una lnea hiperecognica sin pendiente con sombra conservacin de posterior sucia. la morfologa reniforme y ausencia de diferenciacin
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corticomedular. Se observan mltiples zonas hipoecognicas que corresponden a clices dilatados o a masas parenquimatosas inflamatoriasEl refuerzo posterior vara dependiendo del grado de licuefaccin de las masas parenquimatosas. El seno renal central puede ser muy ecognico. con sombra posterior correspondiente a un gran clculo coraliforme (Fig. 9-25). Puede haber extensin perirrenal que se aprecia mejor con la TC. En ocasiones en la forma difusa del rin muestra grandes masas qusticas complejas con paredes gruesas irregulares y niveles lquidos que simulan pionefrosis. La PXG segmentaria se traduce en una o ms masas hipoecognicas a menudo asociadas a un nico cliz w-' . Puede verse un clculo obstructivo cerca ile la papila' 4. La PXG focal se origina en la cortical renal y no comunica con la pelvis renal. No puede distinguirse ecogrficamente de un tumor o un absceso14.
Necrosis papilar
Se han sealado mltiples factores etiolgicos implicados en la isquemia que conduce a una necrosis papilar, incluyen-
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Fig. 9-26. Necrosis papilar. Ecografas en el plano sagital (A) y transversal (B) en las que se ven papilas
edematosas.
HALLAZGOS ECOGRFICOS EN LA NECROSIS PAPILAR

Pirmides edematosas Cavitacin papilar Cliz adyacente aporretado Papila desprendida en el sistema colector que puede calcificarse y simular un clculo Obstruccin debida a una papila desprendida
do: abuso de analgsicos, diabetes, infeccin urinaria, trombosis de la vena renal, hipotensin prolongada, obstruccin del tracto urinario, deshidratacin. anemia de clulas falciformes y hemofilia,K. lnicialmente. la papila est hinchada y despus comunica con el sistema calicial. A continuacin la papila sufre una cavitacin central y se desprende. En ocasiones las papilas necrticas se calcifican. Los hallazgos ecogrficos se correlacionan con los hallazgos patolgicos. Con la ecografia pueden identificarse las pirmides inflamadas, aunque suele ser difcil (Fig. 9-26). Cuando las papilas se cavilan se ven colecciones qusticas en las pirmides medulares. Si la papila se desprende, el cliz adyacente aparece aporretado. La papila desprendida puede identificarse en el sistema colector como una estructura ecgnica sin sombra posterior. Cuando est calcificada la sombra posterior hace que simule un clculo"'. Si la papila desprendida pasa al urter puede producir obstruccin e hidronefrosis.
La tuberculosis (TB) del tracto urinario se debe a la diseminacin hematgena tic Mycobacterium tuberculosis al rin desde un foco extraurinario. sobre lodo el pulmn. La TB del tracto urinario suele manifestarse a los 5-10 aos despus de la infeccin pulmonar inicial 40. Las radiografas de trax pueden ser normales (35-50%) o mostrar una TB activa (10%) o inactiva (40-55%). La mayora de los pacientes tienen signos y sntomas de infeccin urinaria baja que incluyen frecuencia miccional, disuria, nicturia. urgencia miccional y hematuria macroscpica (25 % ) o microscpica (75%). Un 10-20% de los pacientes estn asintomticos 4". Los anlisis de orina muestran una piura estril, hematuria microscpica y un pH cido que sugieren TB del tracto urinario. El diagnstico definitivo se hace demostrando los bacilos en la orina, pero su crecimiento requiere de seis a ocho semanas. Aunque la siembra hematgena inicial afecte a ambos riones, las manifestaciones clnicas suelen ser unilaterales. Los cambios precoces o agudos incluyen el desarrollo de mlliples luberculomas pequeos bilaterales. Das et al. 41 revisaron los signos ecogrficos de la TB genitourinaria en 20 pacientes. Encontraron que la anomala ms frecuente eran las lesiones renales focales. Estas lesiones focales pequeas (de 5 mm a 15 mm) eran ecognicas o hipoecognicas con un halo ecognico. Las lesiones de mayor tamao (> 15 mm) tenan una ecogenicidad mixta con bordes mal definidos. En un 30% la afectacin era bilateral. I.a mayora curaron espontneamente o con tratamiento antituberculoso. Con el tiempo (incluso al cabo de aos), pueden crecer uno o ms tuberculomas. Al hacerlo se cavilan y
Tuberculosis
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comunican con el sistema colector y los hallazgos se parecen a los de la necrosis papilar. La afectacin papilar se traduce en un tracto lineal hipoecognico que se extiende desde el cliz afectando a la papila. Pueden verse masas caliciales de tejido blando que corresponden a las papilas desprendidas. Despus de la ruptura hacia el sistema colector el M. tuberculosis pasa a la orina y la infeccin renal se disemina al resto del tracto urinario. Puede producirse espasmo o edema en la regin de la unin urelerovesical con la consiguiente dilatacin pieloca- lieial y ureteral. Tambin pueden formarse lceras lineales en el urter, sobre lodo en su parte distal. Es frecuente la afectacin vesical y a ella se deben los sntomas clnicos iniciales de disuria y frecuencia miccional. Las alteraciones vesicales ms precoces incluyen edema de la mucosa con ulceraciones. Si el edema se localiza en el trgono vesical
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pueden desarrollarse abscesos. Si los abs
puede haber obstruccin ureteral. La afectacin vesical Fig. 9-27. Tuberculosis aguda de la vejiga. A. Ecografa transvaginal en el plano transversal se ve en un 33 % mostrando un marcado engrasamiento urotelial en la pared vesical izquierda {pumas de lecha) en el urter izquierdo de los pacientes distal y en la unin ureterovesical (lecha). B. La pielografa retrgrada en el lado izquierdo muestra una estenosis en la con TB unin ureterovesical (flecha). genitourinaria41. Los tuberculomas de la pared vesical pueden ser nicos o mltiples y alcanzar un gran tamao (Fig. 927). Las alteraciones ms tardas o crnicas de la TB genitourinaria incluyen estenosis fibrosas, cavitacin extensa, calcificaciones, masas, abscesos perirrenales y fstulas7-40. Estos cambios crnicos, sobre todo los debidos a Fig. 9-28. Tuberculosis renal crnica. La ecografa transversal muestra una dilatacin de los clices estenosis fibrosas, del polo superior y medio con importante atrofia del parnquima adyacente. Se ve una calcificacin focal (lecha) en el infundbulo del polo superior. son los que conducen a una lesin renal importante. Las estenosis pueden ocurrir en cualquier localizacin del sistema colector intrarrenal y del urter. La obstruccin resultante produce una dilatacin del sistema colector proximal y atrofia del parnquima renal por hiperpresin (Fig. 928). Con el tiempo, las zonas de caseosis o de papilas desprendidas calcifican. Si la infeccin renal se rompe hacia el espacio perirrenal
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cesos perirrenales se extienden a las visceras adyacentes se forman fstulas. El rin puede dejar de funcionar y ser pequeo y completamente calcificado (autonefrectoma). En la vejiga, las cicatrices fibrosas conducen a una vejiga pequea, simtrica y con pared engrosada40. Pueden verse, aunque es raro, calcificaciones moteadas o curvilneas de la pared vesical42. La mayora de los casos de TB genitourinaria pueden diagnosticarse combinando la urografa intravenosa, la pielografa retrgrada, la ecografia y la TC. Premkmar et al.43 demostraron en 14 pacientes con TB del tracto urinario avanzada que la informacin morfolgica detallada y el estado funcional del rin se valoran mejor con TC y urografa. Das et al.44 vieron que la aspiracin con aguja fina con control ecogrfico es til para diagnosticar la TB renal en pacientes con cultivos de orina negativos y para definir la naturaleza de lesiones ecogrficas en pacientes con uroculti- vos positivos.
considerar tres infecciones parasitarias del tracto urinario: (I) esquistosomiasis; (2) equinococosis (hidatidosis): y (3) filariasis.
Infecciones poco frecuentes
Hongos. Los pacientes con diabetes mellilus. catteres centrales, neoplasias malignas, enfermedades hematol- gicas, tratamiento crnico con antibiticos o esferoides, trasplantes y los drogadictos por va parenteral tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones por hongos del tracto urinario45.
Candida albicans. Es el hongo que con ms frecuencia afecta al tracto urinario. La afectacin del parnquima renal suele ocurrir en las micosis sistmicas. Se forman mltiples abscesos parenqui matosos pequeos que con el tiempo pueden calcificar46. Es posible la extensin al espacio perirrenal. La invasin del sistema colector conduce a la formacin de bolas micticas. Hay que diferenciarlas de cogulos sanguneos, clculos radiolucentes, tumores de clulas transicionalcs, papilas desprendidas, plipos fi- broepileliales, colesteatomas y leucoplaquia47-48. En la ecografia los microabscesos son similares a los abscesos bacterianos y se ven como masas pequeas parenquimatosas e hipoecognicas. Las bolas micticas son masas de partes blandas ecognicas sin sombra posterior en el interior del sistema colector. Son mviles y pueden obstruir y conducir a una hidronefrosis.
Esquistosomiasis. Schistosoma haematobium es el agente que con ms frecuencia afecta al tracto urinario. El gusano entra en el hombre a travs de la piel. Es llevado a travs del sistema porta hasta el hgado donde alcanza la forma adulta. Schistosoma haematobium probablemente entra en el plexo venoso perivesical desde el plexo hemorroidal5". La hembra deposita los huevos en las vnulas de la pared vesical y el urter. Se forman granulomas y una en- doarteritis obliterante. El diagnstico serolgico se hace demostrando los huevos. La hematuria es el sntoma ms frecuente'10. En la ecografia los riones son normales hasta las fases tardas de la enfermedad. En el urter y la vejiga se desarrollan seudotuberculomas y el urotelio se engruesa (Fig. 9-29). Con el tiempo los seudotuberculomas calcifican. Esta calcificacin puede ser fina y granular, fina y lineal o gruesa e irregular51. Si se repiten las infecciones, la vejiga se hace pequea y fibrtica. Hay una mayor incidencia de clculos ureterales y vesicales 30. En la enfermedad crnica tambin hay mayor incidencia de carcinoma de clulas escamosas?0.
Parsitos. En los pases del tercer mundo las infecciones parasitarias son frecuentes. A efectos prcticos hay que
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Fig. 9-29. Esquistosomiasis vesical. Las ecografas sagital (A) y transversal (B) muestran un engrasamiento asimtrico de la pared vesical.
Hidatidosis. Hay dos tipos de enfermedad hidatdica que afectan a la va urinaria: Equinococo multilocular y Equinococo granuloso. El ltimo es el agente responsable ms frecuente. La hidatidosis renal est presente en un 2 % a 5 % de los pacientes con enfermedad hidatdica50 y suele ser
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solitaria afectando a los polos renales52. Pueden Fig. 9-30. Nefropata en el sida. Las ecografas sagital (A) y transversal (B) muestran mltiples focos verse quistes hidatdicos a lo hiperecognicos diseminados por el parnquima renal. Algunos presentan una sombra acstica distal tpica de las largo del urter o calcificaciones. Hn el hgado se ven hallazgos similares. Se trata de un caso de Pneumocystis probado (De Spouge AR. en la vejiga. Cada Wilson S. Gopinath N. el al: Exirapulmonary Pneumocy- stis carinii in a patieni with A1DS. Sonographic findings. AJR quiste hidatidico 1990; 155:76-78). consta de Tambin hay una mayor incidencia de periquiste, ectoquiste y endoquiste. La infecciones oportunistas (Citomegalovirus, enfermedad suele ser silente hasta el quiste ha Candida albicam, Criptococo, Pneumocystis crecido lo suficiente como para romperse o comprimir las estructuras vecinas. En la ecografa carinii. Mycobacterium avium-intracellulare y en las fases precoces del desarrollo se ve un mucormico- sisS7) y de tumores (linfoma y quiste anecognico que puede tener una pared sarcoma de Kaposi) en estos pacientes. Puede perceptible. I .os nodulos murales corresponden a haber pielonefritis, abscesos renales y cistitis. Se esclex. Cuando hay vesculas hijas se ve una han descrito calcificaciones viscerales difusas, masa qustica multiloculada. Las membranas del endoquiste pueden desprenderse hacia la porcin incluidas renales. con Pneumocystis carinii, profunda del lquido hidatidico constituyendo la citomegalovirus y Mycobacterium aviumarenilla hidatdica5'. Ll aspecto de la intracellulare diseminados (Fig. 9-30)",l,"',y w'. calcificacin vara desde una cascara de huevo a reticular y densa. La presencia de calcificaciones Cistitis anulares dentro de una lesin calcificada de Infecciosa. La cistitis es una mayor tamao sugiere la presencia de quistes hijos calcificados5" enfermedad con predominio en mujeres debido a Filariasis. La mayora de los enfermos la colonizacin de la uretra por la flora rectal. En con filariasis (Wuchereria bancrofti) se los hombres se asocia a una obstruccin del infectan cuando tienen de 10 a 12 aos aunque tracto de salida de la vejiga o a prostatitis. El los signos y sntomas de elefantiasis, quiluria y agente responsable ms frecuente es E. Coli.M. ascitis quilosa no se desarrollan hasta el cabo de Son habituales el edema de la mucosa y la muchos aos (de 5 a 20 aos)50. La filariasis la disminucin de la capacidad vesical. Los hallaztransmiten los mosquitos y las larvas migran por gos pueden ser ms marcados en el trgono y en los linfticos50. Se desencadena una reaccin el cuello de la vejiga. Los pacientes tienen inflamatoria. La obstruccin de los linfticos irritabilidad vesical y hematuria. El hallazgo retroperitoneales conduce a la dilatacin, urogrfico ms tpico es el de un engrosamiento proliferacin y rotura de dichos linfticos al difuso de la pared vesical. Si la cistitis es focal sistema pielocalicial. El diagnstico suele se forman seu- doplipos imposibles de hacerse por linfangiografa54. La ecografa no es distinguir de un tumor (Fig. 9-31 )h\ til. Se han descrito muchas anomalas renales en pacientes con sida incluyendo necrosis tubular aguda, nefrocalcinosis y nefritis intersticial55. Los cambios anatomopatolgicos en el rin incluyen glomeruloesclerosis focal y segmentaria y anomalas tubulares55. Estos cambios conducen a una hiperecogenicidad del parnquima renal 55,56.
Sida.
Malacoplaquia. Se trata de una infeccin granulomatosa rara con predileccin por la vejiga. Tambin puede afectarse el resto del urotelio. Es ms frecuente en mujeres (4:1) con un pico de incidencia en la sexta dcada 6'. La patognesis es desconocida pero su asociacin a la diabetes, hepatopata alcohlica, infecciones micobactcrianas. sarcoidosis y trasplantes sugieren una respuesta inmunitaria
310
alterada''4. Los pacientes tienen hematuria y sntomas de irritabilidad vesical65. En la ecografa se ven masas nicas o mltiples de implantacin mucosa de tamao entre 0.5 cm a
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Amiloidosis
detrusor Obstruccin del tracto de salida vesical con hipertrofia muscular
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE LA PARED VESICAL

FOCALES Neoplasias Carcinoma de clulas transicionalcs Carcinoma de clulas escamosas Adenocarcinoma. Linfoma. Metstasis. DIFUSAS Neoplasias Carcinoma de clulas transicionales
Traumatismos Hematoma
Carcinoma de 3 cm y sobre lodo en la base vesical. La enfermedad puede ser localmente invasiva (Fig. 9-32)"'. clulas escamosas Infecciosas/
Cistitis enfisematosa.
enfisematosa
La cistitis
Infecciosas/ Inflamatorias Tuberculosis (aguda) Esquistosomiasis (aguda) Cistitis Malacoplaquia Cistitis qustiea Cistitis glandular Fstula Enfermedades mdicas Endometriosis
es ms frecuente en diabticos. Los pacientes tienen sntomas de cistitis y en ocasiones Inflamatorias neumaturia"'. El microorganismo ms frecuente es i.. Cali. Hay gas tanto intraluminal como Cistitis intramural. Es rara la gangrena franca de la vejiga. En estos casos los pacientes estn muy Tuberculosis enfermos y el urotelio est ulcerado, necrtico y puede desprenderse completamente. La identificacin ecogrfica de esta entidad depende (crnica) de la demostracin de focos ecognicos con reverberacin o sombra acstica sucia posterior (aire) en el seno de la pared vesical (Fig. 9-33)"". Esquistosomiasis (crnica)
Cistitis crnica. La inflamacin crnica de la vejiga causa alteraciones histolgicas tpicas. Los nidos de Brunn son focos slidos de urotelio en la lmina propia" 7. Si la porcin central de un nido de Brunn Enfermedades degenera se forma un quiste (cistitis qustiea). Si persiste la irritacin crnica, los nidos de Brunn mdicas dan lugar a estructuras glandulares (cistitis glandular) que pueden ser precursoras de adenocarcinomas"'. Con la ecografia pueden Cistitis intersticial verse estos cambios inflamatorios crnicos. Se ven masas qusticas o papilares slidas (Fig. 9Amiloidosis 34). Es imposible distinguirlas de lesiones malignas con los mtodos de imagen y para Vejiga neurgena confirmar el diagnstico se requiere la eistoscopia con toma de biopsias.
Hiperreflexia del
312
Fig. Fig. 9-31. Cistitis infecciosa.

La ecografia transversal en decbito muestra un endiosamiento de la pared vesical (puntas de flecha) con scudoplipos {flechas).
9-32. Malacoplaquia vesical. La ecografia transversal muestra una masa de implantacin mucosa con invasin focal de la prstata.
Fstula vesical. Las fstulas vesicales pueden ser congnitas o adquiridas. Estas ltimas pueden deberse a traumatismos, inflamaciones, radioterapia o a neoplasias. Las fstulas pueden comunicar con la vagina, el intestino. la piel, el tero y el urter. Las fstulas vesicovaginales se deben sobre todo a ciruga ginecolgica o urolgica, carcinoma vesical y carcinoma de crvix. Las fstulas vesicoentricas se encuentran fundamentalmente en la diverticulitis y la enfermedad de Crohn. Las fstulas vesicocut- neas son secundarias a ciruga o traumatismos. Las fstulas vesicouterinas son ms frecuentes despus de las cesreas. Las fstulas vesicoureterales son raras y habitualmente son secundaras a histerectomas68. En la ecografa es difcil diagnosticar las fstulas dado que suelen ser comunicaciones estrechas y cortas. En ocasiones se ven bandas lineales de ecogenicidad variable69-70 extendindose desde la vejiga al rgano con el cual se establece la comunicacin fistulosa. Si la vejiga comunica con el intestino, la vagina o la piel, puede verse una coleccin area anormal en la luz vesical como un foco hiperecognico lineal sin pendiente con sombra acstica posterior sucia. Si se palpa el abdomen durante la exploracin ecogrfica el gas puede pasar a la fstula y facilitar su deteccin (Fig. 935)70.
313
LITIASIS Y CALCIFICACIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO Litiasis

Los clculos renales son muy frecuentes y afectan al 12 % de la poblacin en algn momento de su vida'1. La presencia de litiasis renal aumenta con la edad y afecta sobre todo a los varones de raza blanca. Los clculos ms
Fig. 9-33. Cistitis enfisematosa. A. Ecografa transversal mostrando una linca hipcr- ecognica anterior
con sombra sucia y mltiples artefactos de reflexin distales debidos al aire. B. La radiografa simple confirma la presencia de abundante gas en la pared vesical.
Fig. 9-34. Cistitis glandular. A. Ecografa transversal en la que se ve una masa slida papilar. B. La urografa intravenosa muestra unos defectos de
replecin redondeados en la parte craneal de la vejiga.
frecuentes
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son los de oxalato calcico (60 % a 80 %)72. No se conoce por completo la etiologa de la formacin de los clculos, pero se cree que es multifactoral. Los clculos caliciales no obstructivos suelen ser asintomticos si bien los pacientes pueden tener hematuria (macro o microscpica) o dolor. Si un clculo se desplaza y produce obstruccin infundibular o de la unin ureteroplvica, son frecuentes los signos y sntomas clnicos de dolor en el flanco e infeccin. Si el clculo pasa al urter puede quedar detenido en las tres zonas en las que disminuye la luz ureteral: (I) justo despus de la unin ureteroplvica; (2) a la altura a la que el urter cruza los ilacos y (3) en la unin ureterovesical (UUV). La mayora de los clculos se detienen en la UUV (75 % a 80 %) donde el urter tiene su dimetro mnimo de I mm a 5 mm72. Aproximadamente un 80% de los clculos menores de 5 mm se eliminan espontneamente. Los clculos renales pueden detectarse con diferentes mtodos de imagen que incluyen radiografas simples, to- mografas. ecografas y TC. Se han realizado mltiples estudios evaluando la sensibilidad para la deteccin de
ENTIDADES QUE SIMULAN CLCULOS RENALES

Gas intrarrenal Calcificaciones de la arteria renal Papilas desprendidas calcificadas Tumores de clulas transicionales calcificados
En los pacientes con un clico nefrtico agudo el papel de los mtodos de imagen es confirmar el diagnstico, establecer el tamao, la localizacin y el nmero de los clculos y diagnosticar la presencia de complicaciones
litiasis de las diferentes modalidades de imagen. Middleton et al.7' demostraron que la sensibilidad de la ecografia para la deteccin de litiasis renal era del 96%, discretamente inferior a la de una combinacin de radiografas simples y tomogra- fas. Tambin vieron que los clculos > 5 111111 se detectaban etnogrficamente con una sensibilidad del 100%. En la ecografa, los clculos renales son focos hiperecognicos con sombra acstica posterior ntida (Figs. 9-36 y 937). Sniith et al. 7' han demostrado que los transductores de disposicin anular son mejores para mostrar la sombra posterior que los transductores sectoriales mecnicos. Algunas entidades pueden simular clculos renales en la ecografia, incluyendo el gas intrarrenal, las calcificaciones de las arterias renales, las papilas calcificadas desprendidas y los uroteliomas calcificados.
asociadas. Normalmente se recurre a la tomografa renal seguida de una urografa intravenosa (UIV). La capacidad de la urografa para aportar informacin acerca de la anatoma y de la funcin renal la convierten en una prueba muy difundida. Como alternativa puede realizarse un radiografa simple de abdomen junto con una ecografia renal 7''78. Esta ltima combinacin no es aceptada por todos79,80. Hay muchos errores diagnsticos ecogrficos que incluyen: (I) exploracin ecogrfica realizada antes de que se desarrolle la hidronefrosis con el consiguiente resultado falso negativo y (2) confusin de los quistes parapilicos y de la dilatacin pielocalicial no obstructiva con hidronefrosis80.
315
La identificacin ecogrfica de los clculos ureterales puede verse dificultada por la interposicin de gas intestinal y la localizacin retroperitoneal profunda del urter. Sin embargo, la ecografia transvaginal oFig. 9-35. Fstula vesical. Ecografia transvaginal en el plano sagital. A. Trayecto fistuloso desde el intestino Fg. 9-36. Clculos renales. La ecografa sagital muestra dos focos hiperecogenicos centrales con transperineal hasta la vejiga B. Focos hiperecognicos con artefacto en cometa correspondientes a aire en la luz vesical (De Damani N. sombra acstica posterior. Hay una leve dilatacin calicial. pueden demostrarWilson S. Non-gynecologic applications of transvaginal sonography. Submitted to RadioGraphics August 1997). clculos ureterales dislalcs que no se identifican con un abordaje transabdominal suprapbico70,81'82. Cuando el urter est dilatado, los 3 cm distales se ven como una estructura tubular hipoecognica que entra con un trayecto oblicuo en la vejiga. El clculo se identifica como un foco hiperecognico con sombra acstica posterior en la luz ureteral (Fig. 9-38). La mucosa del Fig. 9-37. Clculo renal coraliforme. Se observa un gran foco central hiperecognico con sombra acstica posterior. Hay dilatacin calicial asociada en el polo superior (puntas de flecha). trgono vesical puede estar edematosa. La valoracin transabdominal de los chorros urcterales es til para diagnosticar una obstruccin*\ Con escala de grises puede verse una lnea de ecos que entran en la vejiga desde el orificio ureteral. Se piensa que las diferencias de densidad entre el chorro y la orina de la vejiga permiten su identificacin ecogrfica 84. Es importante que el paciente est bien hidratado antes del estudio. Adems, no se debe permitir al paciente vaciar por completo la vejiga despus de la hidratacin para que la orina concentrada
permanezca en la vejiga. As se lograr una diferencia de densidad entre la orina ureteral y la vesical que permitir la visualizacin del chorro ureteral85. El empleo del Doppler facilita la deteccin de los chorros ureterales. El Doppler color tiene la ventaja sobre el Doppler dplex de estar menos sujeto a los errores de muestra y de permitir la visualizacin simultnea de los dos orificios ureterales (Fig. 9-39)8\ La frecuencia del chorro depende del estado de hidratacin y puede
Fig. 9-38. Clculo ureteral. La ecografa

sagital muestra el urter hipoecognico tubular dilatado (U) con un clculo hiperecognico con sombra posterior.
Fig. 9-39. Papel de la valoracin de los jets chorros ureterales con Doppler color para establecer el grado de obstruccin del tracto urinario. Ecografa con color en el plano transversal en
un paciente normal mostrando jets ureterales bilaterales y simtricos. B. Ecografa sagital en un paciente con clico renal en la que se ve un urter dilatado con un clculo distal. Hay engrosamiento del urotelio en la unin ureterovesical debido a edema. C. Ecografa sagital con color en el mismo paciente que en B. mostrando un jet ureteral que indica una obstruccin incompleta.
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renales agudos88-89 ''". La TC espiral puede realizarse rpidamente, no requiere preparacin del paciente, no hay riesgos de reacciones a contrastes y pueden valorarse fcilmente la hidronefrosis, el hidrourter. la infiltracin perirrenal y el edema ureteral si bien a un coste superior al de la ecografia 88. Adems, con la TC espiral pueden diagnosticarse causas no urinarias del dolor agudo en el flanco. La mayora de los clculos vesicales se deben a su migracin desde los riones o a la estasis de la orina en la vejiga. La estasis urinaria vesical suele deberse a una obstruccin del tracto de salida de la vejiga, a un cistocele, a una vejiga neurgena o a la presencia de un cuerpo extrao en la vejiga. Los clculos vesicales pueden ser asintomticos. Si dan sntomas. suelen consistir en dolor vesical o en orina maloliente con o sin hematuria. En la ecografia se ven como focos mviles hiperecognicos con sombra posterior (Fig. 940). Si el clculo es grande puede verse edema de los orificios ureterales y engrasamiento de la pared vesical. En ocasiones los clculos se adhieren a la pared de la vejiga debido a la inflamacin adyacente y se conocen como clculos vesicales colgantes.
variar desde menos de I por minuto a un flujo continuo; sin embargo, en un sujeto sano ambos lados deben ser simtricos. En los pacientes con una obstruccin ureteral de alto grado los chorros son asimtricos en el estudio con Doppler color y puede verse una ausencia completa del chorro en el lado afectado o un flujo continuo y disminuido en el lado sintomtico. En los pacientes con obstruccin de bajo grado los chorros ureterales pueden o no ser asimtricos8\ El Doppler color debe considerarse como una herramienta adicional para valorar la obstruccin ureteral (Fig. 939) ^ Recientemente se ha sugerido que el aadir un estudio con Doppler renal a la ecografia en escala de grises puede permitir el diagnstico tanto de la obstruccin aguda del tracto urinario como de la crnica1"'. Se cree que cuando hay una obstruccin la tensin sobre la pared de la pelvis renal aumenta y ello conduce a una elevacin de las prostaglandinas que inicialmente causa vasodiLitacin*7. Si se prolonga la obstruccin muchas hormonas que incluyen la renina-angio- tensina, la calicrena-quinina y las prostaglandinas y trombo- xanos disminuyen la vasodilatacin y producen una vasoconstriccin difusa. Platt et al. s" consideran que un ndice de resistencia (IR) superior a 0.7 indica una obstruccin. Tambin encontraron una diferencia en el IR de 0.08 a 0.1 cuando se compara el rin obstruido con el contralateral no obstruido. Otros autores no han tenido el mismo xito usando el Doppler dplex*" *1. Algunos de los problemas que pueden plantearse son: (I) la no elevacin del IR en las obstrucciones parciales; (2) la alteracin del IR en los pacientes que usan antiinflamatorios no esteroideos para el dolor dado que interfieren con la vasodilatacin y la vasoconstriccin y (3) una urografa intravenosa previa causa vasoconstriccin y altera el IRS" s7. En el momento actual, la UIV es el mtodo de imagen inicial ms aceptado en los pacientes con un clico nefrtico agudo, salvo en las embarazadas, en las que debe emplearse la ecografia para no someterlas a radiaciones*". Ultimamente se ha propuesto la TC espiral como el mtodo de imagen de eleccin en los clicos
Fig. 9-40. Clculo vesical.
La ecografia transver sal muestra un foco hiperecognico en posicin profunda con sombra acstica posterior.
Neffrocalcinosis
El trmino nefrocalcinosis indica la calcificacin del parnquima renal. Dicha calcificacin puede ser distrfica o metastsica. La calcificacin distrfica se debe al depsito de calcio en el tejido desvitalizado como consecuencia de isquemia o necrosis 91. Este tipo de calcificacin ocurre en tumores, abscesos y hematomas. La nefrocalcinosis metastsica suele deberse a estados hipercalcmicos secundarios a hiperparatiroidismo. acidosis tubular renal e insuficiencia renal. La nefrocalcinosis metastsica puede subdividirse por la localizacin de los depsitos de calcio en nefrocalcinosis cortical o medular. Entre las causas de nefrocalcinosis cortical estn la necrosis cortical aguda, la glomerulonefritis
crnica, los estados hipercalcmicos crnicos, la intoxicacin con etilenglicol. la anemia de clulas falciformes y el rechazo de los trasplantes renales. Entre las causas de nefrocalcinosis medular estn el hiperparatiroidismo (40%). la acidosis tubular renal (20%), la meduloespongiosis. las metstasis seas, la pielonefritis crnica, el sndrome de Cushing, el hipertiroidismo, las neoplasias malignas, la necrosis papilar renal, la sarcoidosis, la anemia de clulas falciformes. la hipervitaminosis D y la enfermedad de Wilson 91. La teora de Anderson-Carr-Randall acerca de la progresin de la litiasis postula que la concentracin de calcio es alta en el lquido que rodea los tbulos renales. El calcio es drenado por los linfticos y cuando su cantidad excede la capacidad linftica se deposita en la puntas de los frnices caliciales y en los mrgenes de la mdula, dando lugar a una apariencia estriada en la ecografia con halos hiperecognicos sin sombra posterior rodeando las pirmides medulares (Fig. 9-41). Pueden formarse placas que perforan los clices y constituyen un nido para el crecimiento subsiguiente de los clculos9-.
Fig.
9-42.
La nefrocalcinosis cortical se traduce ecogrficamente en una hiperecogenicidad cortical que puede acompaarse de sombra posterior. La nefrocalcinosis medular es manifiesta cuando las pirmides se hacen ms ecognicas que la cortical adyacente. Con el tiempo aumentan Fig. 9-41. Rin de Anderson-Carr. F.cografa sagital en la que se ve la hiperecogenicidad en forma los depsitos de de halo alrededor de todas las pirmides medulares. calcio y se forman Nefrocalcinosis medular. Ecografa sagital mostrando una clculos que dejan sombra acstica posterior (Fig. 9-42).
extensa calcificacin medular.
TUMORES DEL TRACTO GENITOURINARIO Carcinoma de clulas renales

El carcinoma de clulas renales (CCR) representa cerca del 3% de todas las neoplasias malignas del adulto y un 86% de los tumores primarios malignos del parnquima renal91. Hay un predominio en varones (2:1). F.I pico de mxima incidencia es entre los 50 y 70 aos. Se desconoce su etiologa, si bien hay una moderada asociacin con el tabaquismo9'1. Aunque la mayora de los CCR son espordicos, hay una variedad familiar95. Esta variedad se presenta en sujetos ms jvenes, es multifocal y bilateral y afecta por igual a hombres y mujeres95. Tambin hay una asociacin con la enfermedad de Von Hippel-Lindaii. en la que del 24% al 45% de los pacientes desarrollan un CCR"". Un 75 % de estos pacientes tienen tumores bilaterales y multicntricos" 7. La incidencia de CCR tambin es mayor en la esclerosis tuberosa. Los pacientes con insuficiencia renal crnica sometidos durante mucho tiempo a hemodilisis o a dilisis peritoneal desarrollan una enfermedad qustica renal adquirida y tienen una mayor incidencia de CCR. En estos casos los CCR suelen ser pequeos e hipovasculares98-99.
La trada clsica diagnstica de dolor en el flanco, hematuria macroscpica y masa renal palpable se presenta en un 4 % a 9 % de los pacientes en el momento del diagnstico "*'. Son frecuentes los sntomas sistmicos como la anorexia y la prdida de peso. Hay muchas manifestaciones secundarias a la produccin de hormonas como eritrocitosis (eritropoyetina). hipercalcemia (parathormona, metabolitos de la vitamina D, prostaglandinas), hipopotasemia (ACT1I), gala- ctorrea (prolactina), hipertensin (renina) y ginecomastia (gonadotropina). El CCR puede metastatizar prcticamente a cualquier rgano del cuerpo. El tumor primario puede regresar espontneamente por un mecanismo desconocido 101.
Gracias a los avances tecnolgicos en los mtodos de imagen axiales es posible detectar masas renales ms pequeas. La prevalencia de los carcinomas de clulas renales ocultos descubiertos de forma casual con la TC es del 0,3% 102. Antes de la TC los tumores renales menores de 3 cm representaban el 5 % de las lesiones, mientras que en la actualidad estas lesiones pequeas suponen del 9% al 38% de todos los tumores renales 1"'. Warshauer et al.1114 demostraron la limitada sensibilidad de la litografa excretora y la tomografa lineal para masas renales menores de 3 cm y la de la ecografia para masas menores de 2 cm. Jamis-Dow et al. 105 vieron que la TC era ms sensible que la ecografia para la deteccin de masas renales pequeas (< 1.5 cm) y que la capacidad de ambas tcnicas para caracterizar las masas superiores a I cm era similar. Tambin demostraron que combinando la ecografia y la TC era posible caracterizar correctamente las lesiones > I cm en un 95 % de los casos. Ni la ecografia ni la TC fueron capaces de caracterizar co rrectamente lesiones menores de 1 cm. Sin embargo, la combinacin de ambas es superior a cualquiera de ellas por separado. Con la llegada de la TC espiral se han eliminado los problemas debidos a los movimientos respiratorios y al volumen parcial. Muchos autores""' "w han demostrado que la lase nefrogrfica de los estudios con TC espiral permite detectar y caracterizar mejor las lesiones. Combinando la ecografia y la TC espiral no se requieren normalmente otros mtodos de imagen para valorar las masas renales. La caracterizacin de las masas renales con KM ha mejorado mucho gracias al desarrollo de antenas de mltiples canales, tcnicas rpidas con respiracin suspendida y empleo del realce con gadolinio. El papel que est desempeando este mtodo de imagen en la deteccin y caracterizacin de masas renales cada vez es mayor"" "1. Ello es especialmente cierto en los pacientes con alergia a los contrastes yodados, insuficiencia renal, embarazadas o cuando el diagnstico de una masa renal indeterminada o de la extensin de la afectacin vascular no pueden realizarse de manera adecuada combinando ecografia y TC. La controversia actual es cmo manejar las masas renales pequeas (< 3 cm). La alternativa es la vigilancia expectante o la intervencin quirrgica (nefrectoma radical, nefrectoma parcial o enucleacin). Bosniak el al.m sugieren como resultado de sus estudios preliminares la vigilancia expectante en aquellos pacientes de edad o con riesgo quirrgico en los que se descubren de forma casual estas pequeas masas.
En la ecografia. la mayora de los tumores son slidos y no hay predileccin por uno u otro rin ni tampoco por ningn polo renal. Pueden ser hipoecognicos, isoecognicos o hiperecognicos (Fig. 9-43). Charboneau et al.""* demostraron que la mayora de las lesiones (86%) son isoecognicas y el resto hipoecognicas (10%) o ecognicas (4%). ltimamente se ha visto que los tumores renales pequeos (< 3 cm) tienden a ser ms ecognicos que el parnquima renal normal. Forman et al.114 encontraron que el 77% de los CCR pequeos (< 3 cm) eran ms ecognicos que el parnquima renal y Yamashita et al.'1,1116 lo observaron en un 61 % de los CCR de pequeo tamao. Yamashita et af" 5,116 compararon CCR hiperecognicos y angiomiolipomas (AML) y vieron que exista un solapamiento considerable en la ecogenicidad de estos dos tumores. Vieron un lalo hipoecognico correspondiente a una seudocpsula en anatoma patolgica en un 84% de los CCR y ninguno de los AML. Adems, vieron reas qusticas intratumorales en los CCR hiperecognicos que no estuvieron presentes en ninguno de los AML (Fig. 9-43). Se desconoce la base anatomopatolgica exacta que explique este aspecto hiperecognico de los CCR pero esa hiperecogenicidad se vio en CCR con arquitectura papilar tubular o microqustica y en tumores con calcificaciones muy pequeas, necrosis, degeneracin qustiea o fibrosis1"'. De un 8 % a un 18 % de los CCR tienen calcificaciones. Estas calcificaciones pueden ser puntiformes, curvilneas, difusas (raro), centrales o perifricas" 7 Daniels et al.120 demostraron que las calcificaciones centrales se asociaban a tumores malignos en un 87% de los casos. Una calcificacin anular muy difusa puede impedir la visualizacin ecogrfica adecuada de la masa renal y se recomienda la TC para detectar signos de malignidad incluyendo la extensin de la masa de partes blandas por fuera de la calcificacin l2:. De un 5%' a un 15% de los CCR son de tipo papilar Esta variedad se caracteriza por su crecimiento ms lento, su estadio ms bajo en el momento del diagnstico y su mejor pronstico 124. Tienden a ser tumores hipoecognicos o isoe- eognicos aunque algunos pueden ser hiperecognicos 1-'. Del 5% al 7% de los CCR son de tipo qustico1". Se han descrito cuatro patrones histolgicos de crecimiento: (I) multilocular: (2) unilocular; (3) necrosis qustiea y (4) tumores que se originan en un quiste simple (l :ig. 9-44)'-". Yamashita el al.1 ~ creen que la identificacin de estos subtipos tiene significacin clnica ya que los multiloculares y biloculares parecen ser menos agresivos. En la ecografia los CCR qusticos multiloculares aparecen como una masa qustiea con septos internos. Estos septos pueden ser gruesos (> 2 mm), nodulares y pueden tener calcificaciones. Los CCR qusticos uniloculares son masas qusticas con detritus y con paredes gruesas irregulares en ocasiones calcificadas. Los CCR necrticos tienen una apariencia ecogrfica variable segn el grado de necrosis. Los tumores originados en un quiste simple son poco frecuentes y se ven como un nodulo mural inmoral en la pared de un quiste simple. La TC espiral con contraste combinada con la ecografia suelen permitir la caracterizacin correcta de la naturaleza interna de una lesin renal qustiea. Silverman et al.'2 demostraron que la TC espiral aislada puede infraestimar el nmero de septos en las lesiones renales qusticas pequeas (menores o iguales de 3 cm). La mayora de los
hgado, riones, suprarrenales y pncreas. La mayora de los tumores renales malignos (del 70% al 83% ) tienen una frecuencia Doppler de 2,5
a loculaciones crihiformes. (, II. I. Ecografas renales sagitales mostrando masas renales centrales, (i. Carcinoma de clulas renales II. Trombo inmoral extendindose a la vena renal (flechas) y seudotumor. Se ve una pirmide medular (flecha) en la columna de Bertin. (Fig. 9-43E, F de Vanderburgh L. Thurslon W: Imaging features of cystic Se ha demostrado que la ecografia Doppler tiene una sensibilidad elevada para detectar la vascularizacin tumoral en neoplasias malignas del renal cell carcinoma. En prensa)
CCR qusticos presentan rasgos de malignidad en un 88 % de los casos (Fig. 9-43)l2!(.
Fig. 9-43. Carcinoma de clulas renales. A. B. y C.

Imgenes ecogrficas renales sagitales mostrando el espectro morfolgico de los tumores slidos. A.. Hallazgo casual de un pequeo tumor hiperecogcnico. B. Pequeo tumor ecognico con reas qusticas centrales y un halo delgado hipoecognico. C. Tumor isoecogcnico (flechas). I). Ecografa sagital mostrando un tumor nfiltralivo difuso con conservacin del aspecto reniforme (flechas) E y F. Ecografas sagitales de carcinomas de clulas renales qusticos. F. Tumor qustico necrtico. F. Tumor qustico multiloculado con mltiples focos centrales hiperecognicos correspondientes
difcil valorar las adenopatas y/o la afectacin vascular. Sin embargo, la ecografa es un mtodo excelente para estudiar la VCI intraheptica y determinar la extensin craneal del trombo venoso tumoral (Fig. 9-45). Habboub et al.136 vieron que la precisin de la ecografa para detectar la afectacin de la vena renal y de la VCI era del 64 % y del 93 %> respectivamente. Tambin demostraron que el estudio con Doppler color mejoraba la precisin . Fig. 9-44. Patrones de crecimiento qustico en el carcinoma de clulas renales. Polo superior: carcinoma multilocular: diagnstica de la superior y lateral: carcinoma unilocular; inferolateral, carcinoma con necrosis qustica: polo inferior: carcinoma originado en la pared de un quiste simple trombosis de la (De Yamashita Y. Watanabe O, Miyazaki T. et al: Cystic renal cell carcinoma. Acta Radiolgica 1994:35(1): 19-24.) vena renal y de la VCI hasta alcanzar el 87 % y invasin de los rganos el 100 % respectivamente vecinos o metstasis a (Fig. 9-46). Para planear el distancia. La supervivencia a abordaje quirrgico es cinco aos para los estadios esencial determinar la KHz"11". Aunque pueden de Robson I, II, III y IV es del localizacin y la extensin del encontrarse cifras similares en 67%, 51 %, 33,5 % y 13,5 % trombo tumoral. La ecografa, pacientes con masas respectivamentel34. Los la TC y la RM comparten inflamatorias, la infeccin pacientes con estadios I y II muchas limitaciones para la renal suele ser clnicamente se tratan quirrgicamente estadificacin. incluyendo: manifiesta. La ausencia de (nefrectoma parcial o (I) invasin tumoral valores altos de frecuencia radical). En el estadio III con microscpica de la cpsula Doppler no excluye la mltiples linfoadenopatas se renal: (2) deteccin de malignidad Bl. tratan de forma paliativa. Los depsitos tumorales metastpacientes con enfermedad en sicos en adenopatas de estadio III y trombo tumoral F.l estadio tumoral en el tamao normal y (3) se tratan con nefrectoma momento del diagnstico es diferenciacin de los ganglios radical y trombectoma. Los importante para establecer el inflamatorios hiperplsicos de pacientes con enfermedad en pronstico. El estadio de Roblos neoplsiestadio IV suelen recibir son es: I -tumor confinado nicamente tratamiento dentro de la cpsula renal; IIpaliativo135. La ecografa es invasin tumoral de la grasa Carcinoma de inferior a la TC y a la RM perirrenal; III-afectacin clulas para estadificar los CCR. En tumoral de los ganglios transiconales los pacientes obesos y cuando linfticos regionales o de las El carcinoma de clulas se interpone gas intestinal es estructuras venosas; IVtransiconales (CCT) de la
pelvis renal supone el 7 % de todos los tumores renales primarios138. Son de dos a tres veces ms frecuentes que las neoplasias ureterales. El CCT vesical es 50 veces ms frecuente que el de la pelvis renal, debido a la mayor superficie de la vejiga 139. La naturaleza multifocal y bilateral de esta enfermedad requiere un diagnstico y una estadificacin precisos para establecer un plan quirrgico adecuado. Yousem et al14" revisaron retrospectivamente 645 casos de CCT de la vejiga, el urter y el rin y vieron que el 3,9% de los pacientes con cncer vesical desarrollaron una lesin en el tracto urinario superior (como media en el plazo de 61 meses). El 13 % de los pacientes con CCT ureteral y un 20 % de los pacientes con CCT renal presentaron tumores metacr- nicos (de media al cabo de los 28 y 22 meses respectivamente). Se encontr un CCT sincrnico en 2.3 % de los pacientes con CCT vesical, 39 % de los que tenan CCT ureteral y 24% de aquellos con CCT renal. Se recomienda la vigilancia con UIV, pielografa retrgrada y cistoscopia. Hay algunos pacientes con un mayor riesgo de desarrollar un CCT y a los que se debe vigilar de forma ms estrecha incluyendo aquellos con: (1) nefropata de los Balcanes; (2) reflujo vesicoureteral; (3) CCT vesical multifocal recidivante; (4) tumores vesicales de alto grado; (5) carcinoma in situ de los urteres distales despus de una cistectoma; (6) abuso de analgsicos; (7) tabaquismo importante; (8) exposicin a carcingenos y (9) tratamientos con ciclofosfamida l4.
Rin. Los tumores de clulas transicionales del rin son ms frecuentes en hombres que en mujeres (4:1) y la edad media cuando se diagnostican es de 65 aos 139. Un 75% de los pacientes con tumores en la pelvis renal tienen hematuria macro o microscpica en el momento de la presentacin. Un 25% refieren dolor en el flanco. El descubrimiento del tumor de forma casual ocurre en menos del 5 % l39. Fig. 9-45. Trombo tumoral en la vena cava inferior.
En caso de duda se recomienda realizar una UIV para descartar una neoplasia, especialmente en pacientes con hematuria.
Lis ecografas sagital (A) y transversal (B) muestran un gran trombo tumoral que se extiende cranealmente hasta el diafragma (punta th' flecha).
Fig. 9-46. Carcinoma de clulas renales con trombosis tumoral en la vena renal y en la vena cava inferior. A. La imagen ecogrfica sagital con Doppler color muestra el trombo en la vena
cava inferior, que permanece permeable. B. Ecografia transversal mostrando un trombo oclusivo en la vena renal que se extiende hasta la vena cava inferior. La vena cava inferior (azul) es permeable y se aprecia flujo en los bordes del trombo. La arteria renal (rojo) se ve por detrs de la vena renal ocluida.
Los CCT pueden ser papilares o no papilares. Las formas papilares son lesiones polipoideas exofticas unidas a la mucosa por un pedculo. Estos tumores tienden a ser de menor grado, infiltran lentamente, dan metstasis tardas y su curso es ms benigno. Por otra parte, los tumores no papilares son lesiones nodulares o planas con engrosamiento de la
mucosa. Suelen ser de alto grado e infiltrantes"9.
La valoracin ecogrfica del seno renal plantea problemas y constituye un desafo en la identificacin de procesos patolgicos debido a su aspecto morfolgico variable. La presencia de grasa en el seno renal puede verse como una masa hipoecognica que simula un CCT slido (Fig. 947).
El aspecto ecogrfico de los CCT renales es muy variable y depende de la morfologa tumoral (papilar, no papilar o infiltrante), su localizacin, tamao y la presencia o ausencia de hidronefrosis (Fig. 9-48). Los tumores pequeos y no obstructivos pueden ser imposibles de detectar. Al crecer los tumores papilares se ven como masas en el seno renal slidas, centrales, hipoecognicas, con o sin dilatacin calicial proximal asociada (Fig. 9-47). El diagnstico diferencial incluye cogulos, papilas desprendidas y bolas micticas
Fg.
9-47. Carcinoma de clulas transiconales del rin. v, B, c. Espectro morfolgico de la pelvis renal normal y con contenido graso. A. Normal. B. Grasa lobulada (lechas) simulando un tumor slido. C. Grasa central irregular {lechos). I), E, E. Espectro morfolgico del carcinoma central de clulas transiconales I). Pequea masa hipoecognica central no obstructiva. E. Tumor slido en los clices del polo superior invadiendo el parnquima renal (flechas). K. Masa central slida (Ilecha gratule) que produce hidronelrosis (flechas pequeas). G. H. 1. Espectro morfolgico de un carci liorna de clulas transiconales infiltrante. G. Gran masa infiltrativa parenquimatosa. slida y lobulada (flechas) sin dilatacin calicial asociada. II. Tumor difuso destructivo con conservacin del aspecto reniforme (flechas). I. Extensin Inmoral perirrenal (De Ramji F.
Thurston W. Wilson S: Transilional cell carcinoma of the kidney: sonographic appearance. En prensa).
Fig. 9-48. Patrones morfolgicos del crecimiento del carcinoma renal de clulas transicionales.
cell carcinoma ofthe kidney: sonographical appearance. En prensa.)
(De Ramji F. Thurston W. Wilson S: Transicional
El tumor puede tener extensin periplvica o parenquimatosa y pueden crecer de forma difusa infiltrante. Estos tumores destructivos distorsionan y aumentan de tamao el rin pero manteniendo el aspecto reniforme (Fig. 9-47) 141. Los tumores aplanados son difciles de ver. pero s puede detectarse etnogrficamente la dilatacin pielocalicial asociada. Tanto los CCT ssiles como los papilares pueden tener calcificaciones distrficas que hacen difcil distinguirlos de clculos o papilas calcificadas desprendidas14'. En un 7% de los casos el CCT invade la vena renal l4\ lo que suele constituir un hallazgo tardo.
alto1114. Afectan ms a los hombres (3:1) y la prevalencia mxima se da entre la quinta y la sptima dcadaIW. Suelen presentarse en el tercio inferior del urter (70- 75'/)""' 144. Un 60% de los tumores son papilares y un 40% no papilares | Los sntomas ms frecuentes son la hematuria. la frecuencia miccional. la disuria y el dolor 144. Las modalidades de imagen de eleccin para estudiarlos incluyen la pielografa retrgrada para ver directamente el urter y la TC para estudiar la extensin extraureteral del tumor. La ecografia permite ver la hidronefrosis y el hidrourter y. en ocasiones, la masa ureteral slida144.
Urter. Los CCT del urter son poco frecuentes y slo representan un 1-6% de lodos los cnceres del tracto urinario
Vejiga. El CCT de vejiga es una neoplasia maligna frecuente.

Afecta ms a hombres que mujeres (3:1) y el pico de mxima
incidencia est entre la sexta y la sptima dcadas. Se localizan sobre todo en el trgono y en las paredes lateral y posterior de la vejiga. Cerca de 1111 70 % de los cnceres vesicales son superficiales y el 30% restante son invasivos. Los pacientes suelen presentarse clnicamente con hematuria. Otros sntomas son la frecuencia miccional. la disuria y el dolor suprapbico. La deteccin de los tumores vesicales con la ecografia es excelente y puede igualar o superar el 95 % l4\ Pueden verse como masas focales que no se desplazan o como 1111 engrasamiento urotelial (Fig. 9-49). Sin embargo, el aspecto ecogrfico es inespecfico y el diagnstico diferencial es extenso incluyendo cistitis, engrasamiento de la pared por obstruccin del tracto de salida vesical, cambios postirradiaccin. cambios posquirrgicos. cogulos adheridos, carcinoma prosttico invasivo, linfoma, metstasis, endometriosis y neurofibromatosis. La cistoscopia y .
la biopsia son necesarias para establecer el diagnstico. La ecografia transvaginal y transrectal pueden usarse para ver las masas de la pared vesical cuando la visualizacin por va suprapbica 110 es de buena calidad (Fig. 9-50). Los tumores de clulas transicionales tambin pueden localizarse en divertculos vesicales. Muchos divertculos tienen cuellos estrechos que impiden su estudio con cisloscopia y en estos casos los mtodos de imagen desempean un importante papel en la deteccin de estos tumores. La localizacin de la mayora de los divertculos en la regin periurete- ral y en la pared posterolateral permiten su exploracin ecogrfica adecuada146. Los tumores di veri cu lares se ven como masas moderadamente ecognicas que no dejan sombra posterior. Aunque la ecografia es un buen mtodo para detectar el tumor, la estadificacin se realiza mejor combinando la clnica con la TC o la RM con contraste147
\
Fig. 9-49. Carcinoma calcificado. 1.a
ecografa sagital muestra una superficiales hiperecognicos calcificaciones.
vesical de clulas transicionales
masa slida polipoidea con focos correspondientes a
Carcinoma de clulas escamosas
Fig. 9-50. Carcinoma vesical de clulas transicionales. A. La ecografa transvaginal transversal muestra una gran masa slida que se extiende a travs de la pared vesical (fiedla). B. La tomografa computarizada confirma el hallazgo (De Damani N. Wilson S. Non-gynecologic applications of transvaginal sonography. Enviado a Radioraphics Agosto 1997).
ulceracin y en muy raras ocasiones se presenta como una lesin exoftica. Suele haber metstasis a distancia en el momento del diagnstico. En la ecografa, el CCE renal se traduce en un rin aumentado de tamao de forma difusa con conservacin de la morfologa reniforme y con prdida de la ecogenicidad renal normal. Con frecuencia se ve un clculo (47-58% ) l41i. Los hallazgos pueden ser imposibles de distinguir de una pielonefritis xantogranulomatosa. A menudo hay extensin tumoral perirrenal y metstasis. El CCE ureteral es raro y cursa con dilatacin de la va excretora proximal a la mas
El carcinoma de clulas escamosas (CCE) es poco habitual pero constituye el segundo tumor maligno en frecuencia originado en el urotelio despus del CCT. Representa el 6- 15 % de los tumores de la pelvis renal y el 5-8 c/< de todos los tumores vesicales14*149. La infeccin crnica, la irritacin y los clculos conducen a una metaplasia escamosa y a una leucoplaquia urotelial. La leucoplaquia se considera una lesin premaligna. El CCE suele ser slido, aplanado e infiltrante con un componente importante de
atumoral. En ocasiones se identifica sta como una masa slida irregular mal definida. A menudo hay clculos asociados. El CCE vesical tiende a ser grande, slido e infiltrante. La ecografa es un mtodo de imagen til para detectar estos tumores pero menos fiable para la estadificacin, que se realiza con TC o RM.
Adenocarcinoma
Los adenocarcinomas del rin, el urter y la vejiga
son raros. Casi todos los pacientes tienen una infeccin urinaria15" y en dos tercios hay clculos, habitualmente corali- formes. La mayora refieren hematuria. Hay que tener precaucin para distinguir los adenocarcinomas vesicales de los adenocarcinomas del recto, el tero o la prstata con invasin de la vejiga. El pronstico de este tumor es
Oncocitoma
Los oncocitos son clulas epiteliales grandes con un citoplasma eosinoflico granular por la presencia de abundantes mitocondras citoplasmticas. Los oncocitomas pueden localizarse en las paratiroides. el tiroides, las suprarrenales, las glndulas salivales y los rones. Representan el 3,16.6 % de todos los tumores renalesIMiSon ms frecuentes en varones (1,7:1) y la incidencia mxima ocurre entre la sexta y la sptima dcadas. La mayora de los pacientes son asintomticos '5I. Los oncocitomas pueden ser tumores pequeos o muy grandes (de media 3 cm a 8 cm). La superficie de corte tiene un color caoba. Son raras la hemorragia y la calcificacin. En la anatoma patolgica su aspecto puede ser benigno o maligno. En los pacientes con tumores de apariencia benigna, el curso clnico suele ser favorable. En la anatoma patolgica son tumores multicntricos en un 5- 10% de los casos y bilaterales en 3%152. El oncocitoma no puede distinguirse de un adenocarcinoma de clulas renales con los mtodos de imagen. Davidson et al.154 demostraron que el aspecto homogneo en la TC y la
cicatriz estrellada central son rasgos con escasa capacidad predictiva para distinguir los oncocitomas de los CCR. Los oncocitomas constituyen cerca del 5 % de todos los tumores diagnosticados inicialmente como un CCC con los mtodos de imagen 155. Su aspecto ecogrfico es variable y pueden ser isoecognicos. hipoecognicos o hiperecognicos. Pueden ser homogneos o heterogneos con una pared bien o mal delimitada dependiendo de su tamao (Fig. 9-51)156. Pueden tener una cicatriz central, necrosis central o calcificaciones. Estos rasgos tambin pueden verse en los CCR. Si en la ecografa se detecta una masa slida renal es preciso realizar una TC para estadificarla y para detectar la presencia de grasa. La mayora de las masas slidas renales que no contienen grasa son CCR u oncocitomas154. Los oncocitomas grandes pueden englobar grasa perirrenall57. En estos casos hay que tener precaucin de no confundirlos con un angiomiolipomas.
Fig. 9-51. Oncocitoma. En la ecografa sagital se ve un gran tumor hiperecognieo en el polo inferior del rin. No puede distinguirse de un carcinoma de clulas renales.
Angiomiolipomas
Los angiomiolipomas (AML) son tumores renales benignos compuestos por proporciones variables de
tejido adiposo, clulas musculares lisas y vasos sanguneos. Pueden ser espordicos o aparecer en pacientes con esclerosis tuberosa. Los tumores en pacientes sin estigmas de esclerosis tuberosa suelen ser unilaterales y predominan en mujeres de mediana edad. Hasta un 50% de los pacientes con AML tienen rasgos de esclerosis tuberosa (retraso mental, epilepsia y adenomas sebceos en la cara) y hasta un 80% de los pacientes con esclerosis tuberosa presentarn uno o ms AML158. Los AML asociados a la esclerosis tuberosa suelen ser pequeos, mltiples y bilaterales sin predileccin por ningn sexo. Los tumores espordicos son anatomopatolgicamente idnticos a los que se asocian a la esclerosis tuberosa. Es poco frecuente que los tumores pequeos (< 4 cm)1" den sntomas; sin embargo, al crecer pueden sangrar y presentarse con hematuria. dolor o masa palpable en el flanco. El patrn ecogrfico de los AML depende de la proporcin de grasa, msculo liso, elementos vasculares y hemorragia. Tpicamente los AML son muy hiperecognicos comparados con el parnquima renal (Fig. 9-52). Pueden localizarse en el parnquima o ser exofticos (Fig. 9-53). Si predominan los componentes musculares, vasculares o la hemorragia, el tumor puede ser hipoecognico (Fig. 9-54). Los carcinomas de clulas renales pequeos (< 3 cm) tambin son hiperecognicos y pueden simular un AML hasta en un 33 % de los casos'14 "5. Por lo tanto se requiere la TC para demostrar
la presencia de grasa y la TC espiral es superior a la convencional160. Yamashita et al."6 demostraron que la presencia de reas qusticas intratumorales y de un halo hipoecognico perifrico en una lesin slida ecognica sugiere un CCR ms que un AML. Siegel et al.161 tambin han mostrado que las mltiples interfases grasas y no grasas en un AML junto las importantes diferencias de im- pedancia acstica en estas interfases provocan una disper
Fig. 9-52. Angiomiolipoma. Las ecografas sagitales en dos pacientes muestran un clsico tumor
hiperceognico intraparenquimatoso pequeo (A) y un gran tumor ecognico en el polo inferior del rin (B).
Fig. 9-53. Angiomiolipomas exofticos en dos pacientes. A. La ecografia sagiial muestra un

tumor hiperecognico exoftico con hemorragia perirrenal. B. La ecografia sagital muestra un gran tumor exoftico con sombra posterior. La interrupcin del diafragma flechas) indica la naturaleza grasa de la masa.
sin y una atenuacin de las ondas de ultrasonido que explican la hiperecogenicidad de la lesin y la presencia de sombra posterior (Fig. 9-53). Esta sombra se vio en un 33 % de los AML y en ninguno de los CCR. Se lia descrito la afectacin de los ganglios regionales y la extensin del tumor a la vena cava inferior. Los AML pequeos y asintomticos pueden seguirse peridicamente. Si son grandes, sintomticos o han sangrado, se intervienen
quirrgicamente. Se prefiere una ciruga conservadora en los casos en que sea posible, sobre todo porque son tumores benignos o pueden ser mltiples. Tambin se ha empleado la embolizacin para tratar los AML con sangrado activolh\
Rinn. El rin no
contiene tejido linftico y la afectacin linfomatosa renal
Linfoma
se debe bien a diseminacin hematgena o a extensin por continuidad desde un linfoma retroperitoneal. Es ms frecuente el linfoma renal no Hodgkin que el Hodgkin. Cuando se hace evidente la afectacin renal, suele haber ya enfermedad diseminada. Son infrecuentes los sntomas del tracto urinario. En
ocasiones hay dolor en el flanco, masa o hematuria. En la autopsia se encuentra afectacin renal en un tercio de los pacientes con linfomaIM y la afectacin bilateral es ms frecuente que la unilateral. Puede darse la afectacin renal aislada en los pacientes sometidos a tratamiento
Fig. 9-54. Angiomiolipoma con hemorragia central. A. La

ecografa sagital muestra una masa hipercognica con un componente central hipoecognico. K. La tomografa compularizada sin contraste confirma el componente graso del tumor con
Fig. 9-55. Linfoma. Ecografas sagital (A) y transversal (H) mostrando una
pequea masa renal hipoecognica (punta de flecha) que simula un quiste. Sin embargo, no hay refuerzo posterior ya que se trata de una lesin slida.
El aspecto ecogrfico del linfoma renal depende del patrn de afectacin. Se han descrito cuatro patrones (pie incluyen la afectacin parenquimatosa focal, la infiltracin difusa, la invasin desde una masa retroperitoneal y la afectacin perirrenal. La afectacin parenquimatosa focal se manifiesta como nodulos nicos o mltiples. Son masas homogneas, hipoecognicas o anecognicas (Fig. 9-55). Aunque estas lesiones pueden simular quistes, no presentan el
refuerzo acstico posterior que cabra esperar para el tamao de la lesin"0 "'''. La infiltracin difusa se traduce en una prdida de la arquitectura renal normal con conservacin del aspecto reniforme. El rin puede estar aumentado de tamao (Fig. 956). El tumor puede invadir el seno renal y destruir el complejo ecognico central"'7. La invasin directa del rin a partir de grandes adenopatas retroperitoneales puede ocurrir
junto con atrapamiento vascular y ureteral asocia-
Afectacin perirrenal
ECOGRAFA DEL LINFOMA RENAL

Afectacin parenquimatosa focal Infiltracin difusa Invasin a partir de una masa retroperitoneal
dos. Pueden verse grandes adenopatas hipoecognicas retroperitoneales extendindose hasta el rin y produciendo hidronefrosis. Muy rara vez se observa una afectacin perirrenal en forma de una masa o halo perirrenal hipoecogni co que puede confundirse con un hematoma o una hematopoyesis extramedular (Fig. 9-57)"'S "'M
Fig. 9-56. Linfoma. Se aprecia una infiltracin difusa con destruccin del
Urter. El linfoma puede afectar al urter desplazndolo o englobndolo. Es ms frecuente el desplazamiento, que representa el I -16 % de los casos. La invasin franca de la pared ureteral slo ocuiTe en un tercio de estos casosl44. La consecuencia es la dilatacin del sistema colector intrarrenal y del urter hasta la altura de la masa retroperitoneal. Dicha dilatacin se aprecia fcilmente con la ecografia.
parnquima. Hay hipoecogenicidad renal difusa con conservacin del contorno reniforme.
Vejiga. El linfoma vesical primario se origina en folculos linfticos submucosos y no suele infiltrar otras capas de la pared vesical l7. La mayora de los pacientes tienen de 40 a 60 aos y afecta ms a mujeres que a hombres. En la ecografia se ve una masa en la pared vesical normalmente cubierta por un epitelio intacto. Si la masa es grande puede ulcerarse (Fig. 958).
Leucemia
La infiltracin leucmica renal puede ser difusa o focal. Un 65 % de los pacientes con leucemia tienen infiltrados renales en la autopsia17'. Aunque su frecuencia en las autopsias es elevada, los
cambios ecogrficos pueden ser difciles de detectar. En la ecografia puede verse un aumento de tamao renal difuso bilateral; sin embargo, un 15 % de los pacientes que tienen aumento de tamao renal no presentan infiltracin leucmica172. El parnquima renal puede tener una ecogenicidad grosera con distorsin del complejo ecognico central del seno' \ En otros casos se ve una disminucin difusa de la ecogenicidad del parnquima renal. Puede haber masas focales nicas o mltiples l74. Como estos pacientes son propensos a sangrar pue
Fig. 9-58. Linfoma vesical. Ecografas sagital (A) y transversal (B) en las que se ve un marcado engrosamiento de la pared vesical con una mucosa
intacta.
den verse hemorragias renales subeapsulares o perirrenales.
Metstasis Rin. Las
metstasis renales son frecuentes y slo superadas en frecuencia por las pulmonares, hepticas, seas y suprarrenales1 \ Llegan al rin por va hematgena. Los tumores primarios que con ms frecuencia me- tastati/.an al rin son el carcinoma de pulmn, el de mama y el carcinoma de clulas renales del rin contralateral'". Otros tumores que pueden metastatizar al rin son los de colon, estmago, crvix, ovario, pncreas y prstata''1. La mayora de las metstasis renales son clnicamente silentes pero algunos pacientes pueden referir hematuria o dolor en el flanco. Se han descrito tres patrones morfolgicos de metstasis renales: ( I ) masa solitaria: (2) masas mltiples o (3) infiltracin difusa con aumento de tamao del rin y conservacin de la morfologa reniforme 17<\ Choyke et al.177 evaluaron 27 pacientes con metstasis renales y vieron que suelen ser multifocales; sin embargo pueden verse grandes tumores solitarios, indistinguibles de carcinoma de clulas renales primarios. Tambin vieron que una lesin renal nueva en un paciente con un carcinoma avanzado es con mayor
probabilidad una metstasis que un tumor primario. Si se descubre una lesin renal nica sincrnicamente en un paciente con un tumor primario conocido o con un tumor en remisin, sin evidencia de otras metstasis, hay que realizar una biopsia renal para distinguir un carcinoma de clulas renales primario de una metstasis renal. La TC con contraste es la mejor tcnica radiogrfica para detectar metstasis renales, aunque la ecografia tiene casi la misma sensibilidad1 7?. F.I aspecto ecogrfico depende del patrn de afectacin. Una metstasis nica puede verse como una masa slida indistinguible de un carcinoma de clulas renales (Fig. 9-59). Este aspecto es frecuente con las metstasis de carcinoma de colon1'7. Las metstasis pueden tener necrosis central, hemorragia y calcificacin. Las metstasis mltiples suelen ser masas hipoecognicas pequeas mal de-
Fig. 9-59. Metstasis renal, fin esta ecografia sagital se ve una

metstasis renal nica. No puede diferenciarse de un carcinoma de clulas renales.
finidas. Pueden afectar al espacio perirrenal, sobre todo en los pacientes con melanoma maligno y carcinoma de pulmn 77 La infiltracin tumoral difusa puede verse como un aumento de tamao del rin con distorsin de su arquitectura y prdida de la diferenciacin corticomedular normal (Fig. 9-60)l76. Urter. Las metstasis ureterales son raras y en un 90% de los casos hay metstasis difusas en otras localizaciones1'1". La metstasis ureterales ocurren por diseminacin hematgena o linftica. Los tumores que pueden afectar secundariamente al urter incluyen los melanomas. carcinomas de vejiga, colon, mama, estmago, pulmn, prstata, renales y de crvix. Hay tres tipos de afectacin ureteral: (I) infiltracin de las partes blandas periuretera- les, (2) afectacin transmural de la pared del urter y (3) nodulos submucosos. Los dos primeros tipos se presentan como una estenosis ureteral con o sin masa asociada, mien-
Fig.
9-60. Metstasis renal. 1.a ecografa sagital muestra una infiltracin tumoral difusa del parnquima. El aspecto reniforme esl conservado.
adultos, el 0.17- 0,34% de todos los carcinomas vesicales y el 20-39% de todos los adenocarcinomas vesicales primarios1 Un 75% de los pacientes son varones1"". La mayora de los tumores se originan en la cpula vesical en la unin vesicouracal. Son tumores de mal pronstico que tienden a invadir la pared abdominal anlerior. I.a mayora de los pacientes tienen hematuria y oros sntomas frecuentes de presentacin son la frecuencia miccional. la disuria y la mucosuria En la ecografa se ve una masa en la cpula vesical, a menudo con calcificaciones. Es frecuente la extensin del tumor hacia la grasa perivesical. el espacio de Retzius y la pared abdominal.
tras que el tercer tipo se traduce en una masa o masas intraluminalesl44. En la ecografa puede localizarse el tumor si se ve una masa. Normalmente suele haber dilatacin ureteral secundaria.
Neoplasias frecuentes
poco
Vejiga. Las metstasis vesicales pueden deberse a mclanomas. carcinomas de pulmn, de estmago o de mama. Sin embargo son poco frecuentes. En la ecografa se ve una masa slida en la pared vesical. A menudo es posible reconocer en la cistoscopia las metstasis del melanoma maligno por su coloracin marrn oscura.
Adenocarcinoma uracal
El uraco tiene una longitud de 3 cm a 10 cm y representa el resto obliterado de la alantoides. Est revestido por epitelio transicional y sus neoplasias son poco frecuentes. Constituyen el 0.01 % de todos los cnceres en
Rio . Los tumores yuxtaglomerulares son tumores benignos raros ms frecuentes en mujeres. Producen renina, que causa hipertensin. En la ecografa son pequeos, slidos e hiperecognicos"*1. Su extirpacin cura la hipertensin. Los leiomiomas son tumores benignos que suelen descubrirse de forma casual, pero que pueden crecer hasta hacerse clnicamente evidentes. En la ecografa se ve una masa slida bien delimitada. Pueden ser perifricos originndose en la cpsula renal. El tumor carcinoide es un tumor renal poco frecuente que suele ser slido, y que a menudo tiene calcificaciones centrales o perifricas114"'. Otros tumores benignos son el lipoma y el hemangioma. Los sarcomas renales representan cerca del I % de to-
dos los tumores renales malignos. El ms frecuente es el leiomiosarcoma que constituye un 58% de lodos los sarcomas renales, lisios pacientes tienen un pronstico malo. El hemangiopericitoma representa el 20% de lodos los sarcomas renales. En la ecografa no pueden distinguirse del carcinoma de clulas renales. Los liposarcomas repre- senlan el 20%' de todos los sarcomas renales. Dependiendo de la cantidad de grasa madura que contengan, pueden ser tumores muy hiperecognicos indistinguibles de un angiomiolipoina. Otros sarcomas menos frecuentes incluyen el rabdomiosarcoma. el fibrosarcoma y el sarcoma osteognico. El tumor de Wilms es muy poco frecuente en adultos y no puede distinguirse radiolgicamente de un carcinoma de clulas renales.
posterolateral de la vejiga '"'V En la cistoscopia tiene una coloracin rojiza azulada. Son descritos dos tipos ecogrficos: (I) masa intraluminal redondeada bien definida, slida, hiperecognica. muy vascular con el Doppler color y (2 engrosamiento difuso de la pared con mltiples reas hipoecognicas y calcificaciones m. Los feocromocitomas vesicales son raros y representan slo el 1 % de todos los leocromocilo- mas IK \ Los pacientes pueden sufrir cefaleas, sudoracin y taquicardia coincidiendo con la distensin vesical o la miccin. Son tumores que se originan en la submucosa y pueden localizarse en cualquier sitio de la vejiga, aunque son ms frecuentes en la cpula. En la ecografa se ve una masa vesical intramural slida y bien delimitada (Fig. 9-61). Los tumores vesicales mesenquimatosos malignos son poco frecuentes. Los ms frecuentes son el leiomiosarcoma y el rabdomiosarcoma. Con la ecografa se ve una masa grande infiltrante.
Vejiga. Los tumores mesenquimales de la vejiga son poco frecuentes y constituyen un 1 % de todos los tumores vesicales. El leiomioma es el tumor vesical benigno ms frecuente. La mayora se originan en la submucosa cerca del trgono vesicalPueden tener un crecimiento intravesical (63 %), intramural <7 %), o extravesical (30%)"". Etnogrficamente son masas slidas redondeadas u ovaladas bien definidas. Pueden tener degeneracin qustica. Los neurofibromas vesicales pueden constituir un hallazgo aislado o asociarse a una enfermedad sistmica difusa. Etnogrficamente son similares a los leiomiomas. Los hemangiomas cavernosos se localizan sobre iodo en la cpula vesical y en la pared
ENFERMEDAD QUSTICA RENAL Quistes corticales
Simples. Los quistes renales simples son benignos y estn llenos de lquido. Se desconoce su patogenia exacta
aunque se piensa que son lesiones adquiridas. Su incidencia aumenta con la edad y se encuentran al menos en el 50 % de la poblacin de ms de 50 aos. La mayora son asintomticos. pero cuando son grandes pueden cursar con dolor en el flanco y hematuria. Los criterios ecogrficos empleados para diagnosticar un quiste simple incluyen: Anecognicos. Refuerzo acstico posterior. Pared alejada del transductor ntida, imperceptible y lisa. Forma redondeada u ovalada. Si se cumplen todos estos criterios ecogrficos no es preciso estudiar ms ni controlar peridicamente el quiste (Fig. 962). Si el quiste renal es grande y sintomtico puede puncionarse y esclerosarse. Pueden encontrarse varios quistes simples en los dos riones y ms rara vez varios quistes en un solo rin o en una zona localizada de un rin (Fig. 9-63).
de un quiste o de su manipulacin quirrgica. Ln la ecografia los quistes infectados suelen tener una pared engrosada y un nivel detritus- lquido o hidroareo. Los quistes hemorrgicos pueden estudiarse con ecografas seriadas si no presentan otros criterios de malignidad (Fig. 9-62). Los quistes infectados de-
CONDUCTA ANTE UN QUISTE RENAL COMPLEJO DESCUBIERTO EN LA ECOGRAFA

Ecos internos Seguimiento ecogrfico si no hay otros signos de malignidad. Realizacin de tomografa computarizada si hay otros signos de malignidad asociados (pared engrosada perceptible, septos mltiples o gruesos, calcificaciones septales extensas).
Complejos. Los quistes renales complejos son los que no cumplen los criterios estrictos del diagnstico de un quiste renal simple. Se trata de quistes que contienen ecos internos, septos, calcificaciones, uua pared perceptible y ndulos murales. Dependiendo del grado de anormalidad, la mayora de estos quistes obligan a completar el estudio de imagen con una TC. La combinacin de la ecografia con la TC ayuda a establecer si una lesin qustiea compleja es con mayor probabilidad benigna o maligna.
Los ecos en el interior de un quiste suelen deberse a hemorragia o infeccin. Cerca del 6% de los quistes se complican con hemorragia ,s\ La infeccin de un quiste puede deberse a diseminacin hematgena, reflujo vesicoureteral o ser iatrognica despus de la puncin
Septos
Seguimiento ecogrfico si son poco numerosos y finos (< 1 mm). Realizacin de tomografa computarizada si los septos son irregulares o nodulares, si hay mltiples septos complejos o elementos slidos en la zona de insercin de los septos en la pared del quiste). Calcificaciones Seguimiento ecogrfico si hay una pequea cantidad de calcio o leche clcica sin masa de partes blandas asociada. Realizacin de tomografa computarizada si se ven calcificaciones gruesas irregulares o amorfas. Realizacin de tomografa computarizada si la calcificacin impide una adecuada visualizacin ecogrfica.
Fig. 9-61 . Feocromocitoma vesical. Hn la ecografia sagital (A) y transversal <B> se ve lina masa mural homognea bien definida en la cpula vesical. U-tero.
Pared definida perceptible o ndulos murales Asumir la malignidad de la lesin y realizar tomografa computarizada.
Se emplea una combinacin de ecografia y tomografa computarizada para analizar los rasgos internos de un quiste renal complejo y determinar si es con mayor probabilidad benigno o maligno. Las lesiones de tipo benigno pueden seguirse con estudios de imagen peridicos, mientras que las del tipo maligno deben ser extirpadas
9-62. Quistes renales simples, complejos y parapilicos.
Fig.
A. Quiste renal simple con realce acstico posterior. 15. Quiste renal benigno complejo con septos y pequeos focos hiperecognicos con artefacto en cometa. C. Quiste con un nodulo mural en situacin no declive que indica malignidad. I). Quiste benigno complejo con escasos focos hiperecognicos dispersos en los septos correspondientes a calcificaciones E. Quiste benigno complejo con escasos septos tinos, f. El mismo quiste que en E despus de sufrir una hemorragia. Se aprecian mltiples ecos internos. G.ll.l Quistes centrales. G. Los quistes centrales se unen entre s siguiendo un patrn calicial que indica una hidronefrosis. II. Mltiples quistes centrales dispuestos al azar sin comunicar entre ellos correspondientes a quistes parapilicos. I. Mltiples quistes parapilicos hemorrgicos con ecos internos.
Fig. 9-63. Enfermedad qustica localizada. A. Ecografa sagital mostrando nuil- tiples quistes renales en el rin derecho. B. La tomografa computarizada
confirma la presencia de mltiples quistes derechos y un rin izquierdo normal.
La
ben aspirarse y drenarse con fines diagnsticos y teraputicos. Los septos en el interior de un quiste renal son muy frecuentes despus de hemorragias, infecciones y de una aspiracin percutnea. En ocasiones dos quistes adyacentes con una pared en comn pueden confundirse con un quiste nico de mayor (amao septado. Si los septos son linos ( s I mm), lisos y engrosados en su punto de insercin en la pared del quiste, puede hacerse el diagnstico de quiste benigno (Fig. 9-62) l86. Si los septos son irregulares. su grosor supera I mm o hay zonas slidas en su punto de insercin en la pared, hay que suponer que la lesin es maligna. No est indicada la aspiracin de estos quistes multiseptados186. La ecografa suele ser mejor que la TC para definir las caractersticas internas de una lesin qustica. La calcificacin de los quistes renales puede ser fina y lineal o amorfa y gruesa. Si la lesin cumple el resto de los criterios ecogrficos y de TC para diagnosticar un quiste, la presencia de una pequea cantidad de calcio o de reas de calcificaciones finas delgadas en la pared o en un septo, sin masa de partes blandas o realce asociados, representa probablemente un quiste complicado ms que una lesin maligna (Fig. 9-62). Sin embargo, las calcificaciones gruesas, irregulares. amorfas, son ms preocupantes y probablemente est indicada la extirpacin quirrgica para determinar si la lesin es benigna o maligna 18'1. El calcio tambin puede estar presente como leche clcica con sedimentacin (Fig. 964). Pueden verse con frecuencia focos hiperecognicos con cola de cometa en los septos y en las paredes de los quistes. Estos focos no tienen trascendencia y no se corresponden con calcificaciones en la TC (Fig. 9-62, B).
presencia de una pared engrosada o de nodulos murales excluye el diagnstico de quiste benigno (Fig. 9-62). Todas estas lesiones deben ser extirpadas para excluir su malignidad.
Quistes parapilicos
Los quistes parapilicos no comunican con el sistema colector y probablemente son de origen linftico o se desarrollan a partir de restos embriolgicos187. La mayora son asintomticos aunque tambin pueden causar hematuria. hipertensin, hidronefrosis o infectarse188. En la ecografa son masas anecognicas bien definidas en el seno renal (Fig. 9-62). Puede ser difcil distinguir quistes parapilicos mltiples de hidronefrosis. Si hay hidronefrosis, los clices llenos de lquido, anecognicos, comunican con la pelvis renal, mientras que los quistes parapilicos mltiples tienen una distribucin ms desordenada y no comunican entre s (Fig. 9-62). Si la ecografa no permite establecer el diagnstico diferencial, la U1V o una TC con contraste resuelven fcilmente el problema (Fig. 9-65).
Quistes medulares Meduloespongiosis. I.a meduloespongiosis consiste en

una dilatacin de los tbulos colectores. Puede ser focal o difusa. Se desconoce su etiologa. Tampoco se conoce su incidencia en la poblacin general, pero est presente hasta en un 12% de los pacientes con litiasis renal189. Suele presentarse entre la tercera y la cuarta dcada19". Se asocia a hemihipertrofia, sndrome de EhlersDanlos, estenosis hipertrfica del ploro congnita, hiperparatiroidismo, enfermedad de Caroli y poliquistosis renal autosmica recesiva19". La meduloespongiosis no complicada no suele ser sintomtica; sin embargo, al formarse clculos puede pre
<
Fig. 9-64. Quiste renal con leche calcica. A. Ecografia transversal mostrando un gran quiste renal con material ecognico en posicin inferior
que se mova en la exploracin en tiempo real. 15. La tomografa computarizada muestra la presencia de leche calcica depositada en la porcin inferior del
quiste. sistema colector con hidronefrosis en la mitad superior. 15. La tomografa computarizada muestra la presencia tic una gran quiste parapilico central.
sentarse con clicos nefrticos, hematuria. disuria y dolor en el flanco1''". La ectasia tubular puede ser difcil de detectar con la ecografia. Cuando hay nefrocalcinosis se ven mltiples focos hiperecognicos con sombra posterior localizados en las pirmides medulares (Fig. 9-42). Si un foco de calcificacin erosiona el sistema colector y pasa a su luz puede verse un clculo con o sin obstruccin.
Enfermedad qustiea medular. La enfermedad qustiea medular del rin es el resultado de una atrofia tubular renal progresiva. Los riones son pequeos o de
tamao normal con fibrosis tubulointersticial y quistes medulares o en la unin corticomedular . La patogenia es desconocida. Hay una forma infantil que se hereda de forma aulosmica recesiva v una forma del adulto con herencia autosmica dominante. En la ecografa se ven rones pequeos hiperecognicos con quistes medulares (0.1 cm a I cm).
paredes gruesas, ecos internos y/o niveles lquido-detritus (Fig. 968). Pueden verse calcificaciones dis-
Enfermedad renal poliqustica Autosmica recesiva. La enfermedad renal poliqustica

autosmica recesiva se divide en cuatro tipos segn la edad del paciente en el momento de la presentacin clnica: perinatal, neonatal, infantil y juvenil. Anatomo- palolgicamente esta enfermedad se caracteriza por la dilatacin de los lbulos colectores renales, quistes hepticos y fibrosis periportal. En los pacientes ms jvenes predominan las anomalas renales, mientras que en los de ms edad predominan las hepticas. Ocurre en I de cada 6.(KM) a 14.000 nacidos vivos. La enfermedad perinatal consiste en un aumento masivo de tamao de los rones, pulmones hi- poplsicos y oiigohidramnios. Estos pacientes suelen morir de insuficiencia renal e hipoplasia pulmonar. Los nios mayores tienen clnica de hipertensin portal. En la ecografa se ven rones hiperecognicos muy aumentados de tamao sin diferenciacin corticomedular. En ocasiones se ven quistes macroscpicos (Eig. 9-66).
Autosmica dominante. La enfermedad renal poliqustica autosmica dominante consiste en la presencia de mltiples quistes bilaterales corticales y medulares. Estos quistes tienen un tamao muy variable y a menudo la afectacin es asimtrica. Es la enfermedad hereditaria renal ms frecuente y no hay predileccin de sexo. Se encuentra en 1:500 a 1: 1.000 y est presente en un 10-15 % de los pacientes con dilisis |l':. Hasla un 50% de los pacientes no tienen historia familiar, ya que la enfermedad se caracteriza por su expresin variable y tambin puede deberse a una mutacin espontnea. Normalmente los signos y sntomas de masa o masas palpables, dolor, hipertensin, hematuria e infecciones urinarias no se desarrollan hasta la cuarta o quinta dcadas. Se desarrolla una insuficiencia renal en un 50% de los pacientes y normalmente est presente hacia los 60 aos' 1'2. Las complicaciones de esta enfermedad incluyen la infeccin. hemorragia, litiasis, rotura de quistes y obstruccin. Entre las anomalas asociadas estn: (I) quistes hepticos (30-60%); (2)quistes pancreticos (10%); (3) quistes esplnicos (5%); (4) quistes tiroideos, ovlicos, endometriales, en las vesculas seminales, pulmn, cerebro, hipfisis, mama y epiddimo: (5) aneurismas cerebrales (IK-40 %): (6) aneurismas de la aorta abdominal: (7) lesiones cardacas y (8) divertculos colnicos. Los pacientes con poliquistosis renal autosmica dominante que no estn en dilisis no tienen una mayor incidencia de carcinoma de clulas renales1"2.
En la ecografa se ven unos rones grandes con mltiples quistes bilaterales asimtricos de tamaos variables (Fig. 9-67). Los quistes complicados con hemorragia o infeccin tienen
Fig. 9-66. Poliquistosis renal autosmica recesiva. Ecografa coronal obtenida intralcro mostrando ambos rones hiperecognicos aumentados de tamao (flechas).
Fig. 9-67. Poliquistosis renal autosmica dominante. La ecografa sagital muestra el rin aumentado de tamao con mltiples quistes.
trficas en la pared de los quistes o clculos como focos hiperecognicos con sombra acstica posterior. Son raros los quistes renales en pacientes menores de 30 aos. Ravine el al. 1'" modificaron los criterios de Bear ,,,J y establecieron que los pacientes de 30 aos o menos con una historia familiar de poliquistosis renal autosmica dominante tienen que tener dos quistes renales (uni o bilaterales) para establecer el diagnstico de esta enfermedad. En los pacientes de 30 a 59 aos se requieren dos quistes en ambos rones y en los de
patogenia exacta se desconoce; sin embargo, en un 90% se asocia a alguna forma de obstruccin del tracto urinario durante la etapa embrionaria. La severidad de la malformacin justifica el espectro de hallazgos, que varan desde una gran masa multiqustica diagnosticada en el nacimiento a un rin con quistes mucho ms pequeos que no se descubren hasta la edad adulta. Los hallazgos ecogrficos incluyen: mltiples quistes no comunicantes, ausencia de parnquima y de seno renal normales y reas focales hiperecognicas que representan el rae- snquima primitivo o quistes diminutos (Fig. 9-69)l9\ En los adultos la masa qustiea no es grande y se ven calcificaciones en la pared del quiste en forma de focos ecognicos con sombra posterior (Fig. 9-70). La calcificacin puede ser tan extensa que es imposible el estudio ecogrfico y se requiere la TC para establecer el diagnstico. La forma segmentaria suele verse en riones dobles y si los quistes son muy pequeos la masa puede tener un aspecto slido hiperecognico.
Nefroma qustico multilocular

El nefroma qustico multilocular (NQM) es una neoplasia qustiea benigna poco frecuente constituida por mltiples quistes no comunicantes contenidos por una cpsula bien delimitada. En ocasiones hay un estroma sareomatoso que convierte la lesin en ms maligna. El NQM no tiene predileccin por ningn lado y en ocasiones son tumores bilaterales. Estos tumores se encuentran en varones de menos de cuatro aos y en el sexo femenino entre las edades de 4 a 20 aos o de 40 a 60 aos l96. La mayora de los nios se presentan con una masa abdominal, mientras que los adultos pueden ser asintomtieos o referir dolor abdominal, hematuria, hipertensin e infeccin del tracto urinario. El aspecto ecogrfico del NQM es muy variable dependiendo del nmero y tamao de las loculaciones. Si stas son grandes, se ven quistes grandes, mltiples y no comunicantes dentro de una masa bien definida (Fig. 9-71). Si las loculaciones son pequeas, se ve una masa hiperecognica de aspecto slido e inespecfico. Es infrecuente que la cpsula y los septos se calcifiquen. Con cualquiera de estas apariencias es imposible distinguir con los mtodos de imagen esta lesin del carcinoma de clulas renales qustico.
Fig. 9-68. Poliquistosis renal autosmica dominante con un gran quiste hemorrgico.
fin la ecografia sagital se ve un rin poliqustico (flechas) con un gran quiste complejo que contiene ecos internos y un cogulo adherido.
60 aos o ms cuatro quistes en cada rin. La ecografia es el mejor mtodo de imagen para el estudio de familiares de los pacientes afectados, as como para el seguimiento de aquellos con la enfermedad.
Rin displsico multiqustico

El rin displsico multiqustico es una anomala del desarrollo no hereditaria que tambin se conoce como displasia renal, disgenesia renal y rin multiqustico. El rin es pequeo, mal formado y compuesto por mltiples quistes con poco o ningn parnquima renal normal. La funcin renal es mnima o nula. Suele ser unilateral y afecta a todo el rin; en raras ocasiones es bilateral, segmentario o focal. Si la enfermedad es unilateral es asintomtica, mientras que la bilateral es incompatible con la vida. Afecta por igual a hombres y mujeres y a ambos lados. Hasta un 30% tienen obstruccin de la unin pieloureteral contralateral. La
Enfermedad renal qustiea asociada a neoplasias Enfermedad renal qustiea adquirida. La

enfermedad renal qustiea adquirida (ERQA) ocurre en los riones nativos de pacientes con insuficiencia renal sometidos a hemodilisis o la dilisis periloneal con una frecuencia del 90% despus de cinco aos de dilisis"* '" En un 4- 10% de los pacientes con ERQA se desarrollan carcinomas de clulas renales1''7. La patogenia de la ERQA no se conoce con seguridad. Como consecuencia de las sustancias txicas se produce una
hiperplasia epitelial que causa obstruccin tubular y que desempea algn papel tanto en el desarrollo de los quistes como de los tumoresl9?. En la anatoma patolgica se encuentran mltiples quistes pequeos (0.5 cm a 3 cm) que afectan tanto a la cortical como a la mdula renal. Es frecuente la hemorragia intraqustica. La ecografia. la TC y la RM son tiles para evaluar y estudiar peridicamente a los pacientes con ERQA y sus complicaciones98 "'l9S. Los datos disponibles en la actualidad sugieren que el desarrollo de la ERQA y de los tumores se produce incluso despus de un trasplante renal funcionante. Adems la ERQA y los tumores pueden aparecer en los injertos renales durante el tratamiento con dilisis 1''''. El diagnstico puede establecerse con la ecografia cuando se ven de tres a cinco quistes en cada rin en un paciente con insuficiencia renal crnicalw. Los quistes suelen ser pequeos y los riones son pequeos e hiperecognicos (Fig. 9-72). En los quistes que han sangrado se ven ecos internos. Los tumores pueden ser slidos o qusticos con nodulos murales.
Las ecografas sagital (A) y transversal (B) muestran mltiples quistes no comunicantes con ausencia del parnquima normal en el seno renal y con ;reas Fig. 9-70. Rin displsico multiqustico en un adulto. A. Ecografa sagital focales hperccognicas que corresponden al mesnquima primitivo {flecha. s). que muestra un rin pequeo {flechas) con quistes. Algunos tienen una calcificacin anular (pama <le flecha). B. La tomografa de una pielografa intravenosa muestra un rin izquierdo pequeo y no funcionante con mltiples calcificaciones en forma de racimo de uvas (mutas de flecha).
Fig. 9-69. Rin displsico multiqustico en un nio.
Enfermedad de Von Hippel-Lindau. La

enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) se transmite de forma autosmica dominante con una expresin variable del gen y una
penetrancia discreta. Su incidencia es de 1:35.000 192. Las anomalas predominantes incluyen angiomatosis retiniana. hemangioblastomas del CNS, feocromocitomas y carcinomas de clulas renales (40%). El carcinoma de clulas renales en los pacientes con VHL suele ser multifocal (75-90%) y bilateral (75 %). A estos pacientes se les suele ofrecer una ciruga conservadora. En
un 76 % de los pacientes se encuentran adems quistes renales que son el hallazgo ms frecuente de la enfermedad 2"". El tamao de los quistes vara de 0.5 cm a 3 cm y la mayora son corticales. La ecografa constituye un buen mtodo de imagen para
II.
Lesiones mayores (10%): fracturas renales.
III. Lesiones
Fig. 9-71. Nefroma qustico multilocular. hti la ecografa sagital se ve una masa mullitabicada
en el polo renal superior con loculaciones que 110 comunican entre s.
Fig. 9-
irida. En la ecografa sagital se ve un rin hiperecognico

(flechas) con prdida ele parnquima y mltiples quistes. Hay una pequea cantidad de lquido intraperitoneal por la dilisis.
Enfermedad renal qustica adqu
catastrficas (5 %): lesin del pedculo vascular y estallido renal. IV. Avulsin de la unin peloureteral. Las lesiones en la categora I se tratan de manera conservadora mientras que las de los grupos III y IV requieren una ciruga urgente. Las lesiones de categora II pueden tratarse de manera conservadora o quirrgicamente dependiendo de su severidad :,L>. La tomografa computarizada es el mtodo de imagen de eleccin ante la sospecha de un traumatismo renal. Los traumatismos renales se acompaan con frecuencia de lesiones en otros rganos y la TC ofrece la ventaja de poder estudiarlas. En teora la ecografa es capa/ de valorar los rones lesionados, pero en la realidad las limitaciones tcnicas suelen impedir una exploracin adecuada. La ecografa no aporta informacin acerca de la funcin renal y. probablemente. est ms indicado usarla en el seguimiento de los pacientes con lesiones traumticas conocidas del parnquima renal. Los hematomas renales pueden ser hipoecognicos. hiperecognicos o heterogneos. Las laceraciones se ven como defectos lineales que pueden atravesar el rin si hay una fractura (Fig. 9-74). En los casos de fractura renal se ven colecciones perirrenales asociadas que contienen san-
el estudio de estos pacientes: sin embargo, la TC es mejor para detectar los pequeos tumores multifocales bilaterales.
Esclerosis tuberosa. La esclerosis tuberosa (ET) es una enfermedad transmitida genticamente, caracterizada por retraso mental, convulsiones y adenomas sebceos. Algunos casos se transmiten segn un patrn autosmico dominante aunque la mayora se deben a mutaciones espontneas. Su incidencia vara de 1:9.000 a 1:170.000 a". Las lesiones renales asociadas incluyen quistes, angiomiolipomas (AML) y carcinomas de clulas renales (I % a 2%)'''". El tamao de los quistes renales vara desde microscpicos a 3 cm. Si slo hay quistes, puede ser difcil de distinguir ecogrficamente de la poliquistosis renal autosmica dominante. Si hay quistes y se confirma la presencia de mltiples AML con la TC. puede sugerirse el diagnstico de esclerosis tuberosa (Fig. 9-73). Se recomiendan TC peridicas para valorar el crecimiento de los AML y el desarrollo de tumores.
TRAUMATISMOS Rin
Los traumatismos renales pueden ser cerrados o penetrantes. La mayora de los traumatismos renales cerrados son leves y curan sin tratamiento. Las lesiones penetrantes suelen deberse a heridas por arma de fuego o por arma blanca. Los rones con quistes, tumores e hidronefrosis son ms propensos a sufrir lesiones. Los traumatismos renales se clasifican en cuatro categoras: I. Lesiones menores (75-85 %): contusiones y laceraciones.
Fig. 9-73. Esclerosis tuberosa con mltiples angiomiolipomas. Las

ecografas sagital (A) y transversal (K) muestran mltiples tumores hiperecognicos bien definidos distribuidos por el rin.
Fig. 9-74. Fractura renal. La ecografia sagital muestra un desgarro lineal hipoecognico atravesando el seno renal (flecha).
gre y orina. Los hematomas subcapsulares son colecciones lquidas perirrenales que aplanan el contorno renal adyacente (Fig. 9-75). El estallido renal consiste en mltiples fragmentos de tejido desorganizado asociados a hemorragia y a un urinoma en el lecho renal. El Doppler color es til para valorar las lesiones del pedculo vascular.
Doppler renal
El nmero y el tamao de las arterias que irrigan los riones es muy variable. El Doppler dplex y el Doppler color pueden demostrar el Unjo sanguneo renal, tanto normal como patolgico. El flujo en la arteria renal tiene un patrn de baja resistencia en el Doppler dplex con un flujo anter- grado continuo durante la distole. Con Doppler dplex se emplea el ndice de resistencia (IR = frecuencia picosistlica-frecuencia diastlica final/frecuencia picosistlica) para valorar la resistencia arterial. Keogan et al. 2"4 recomiendan hacer un promedio de varias mediciones del IR renal. El IR de los riones nativos vara de 0.6 a 0.92 205. Sin embargo. Mostbeck et al.2"" sealaron que el IR vara con la frecuencia cardaca y puede oscilar de 0.57 0.06 (a 120 latidos por minuto) a 0.70 0.06 (a 70 latidos por minuto). Se han descrito variaciones en el IR tanto en riones nativos como trasplantados en presencia de obstruccin, nefropata mdi
Urter
Las lesiones traumticas del urter son en su mayora iatrognicas relacionadas con ciruga ginecolgica (70 CA ) o urolgica (30 %)2"\ Los traumatismos cerrados y penetrantes son mucho menos frecuentes. La ecografia no es til para valorar estas lesiones, salvo para detectar colecciones lquidas y/o hidronefrosis.
Vejiga
Las lesiones vesicales pueden ser el resultado de traumatismos cerrados, penetrantes o iatrognicos. Pueden consistir en una rotura extra o intraperitoneal o en una combinacin de ambas. La ecografia no suele ser til para valorar dichas lesiones.
PATOLOGA VASCULAR
Fig. 9-75. Hematoma subcapsular renal agudo. Las ecografas sagital (A) y transversal (B) obtenidas tras una biopsia muestran una gran coleccin hipcrccognica que comprime el parnquima renal. Los hematomas agudos pueden ser hiperecognicos o isoecognicos con respecto al parnquima. La compresin de la cortical renal puede ser la nica pista para detectar su presencia.
Fg. 9-76. Infarto renal. A. La ecografa sagital muestra una masa hiperecognica en forma de cua en la cortical renal anterolateral. B. La tomografa
computarizada confirma el infarto segmentario.
ca, trombosis de la vena renal, estenosis de la arteria renal y rechazo y disfuncin del trasplante. Doppler color convencional para demostrar los vasos intrarrenales La ecografa con Doppler color se basa en la desviacin de la normales. frecuencia Doppler media, mientras que el poner Doppler se basa en el espectro integrado de potencia Doppler que se relaciona con el nmero de hemates que producen el desplazamiento Doppler. El power Doppler tienen tambin la ventaja de no estar sujeto a aliasing y a la eleccin de un ngulo adecuado; sin embargo, la Sin embargo, por el momento el power Doppler presenta un velocidad y la direccin del flujo slo pueden establecerse con 207 marcado artefacto de flash. Bude et al. demostraron que en Doppler color. sujetos normales colaboradores el power Doppler es superior al
Oclusin de la arteria renal e infarto
La oclusin de la arteria renal puede deberse a mbolos o a trombosis. El grado de la lesin renal depende del tamao y la localizacin del vaso ocluido. Si se obstruye la arteria renal principal, todo el rin se ve afectado, mientras que los infartos segmentarios y focales se deben a oclusiones de
vasos perifricos. En la ecografia la obstruccin completa aguda de una arteria renal pueden cursar con un rin normal. Con Doppler dplex y color no se detecta flujo en ese rin. Los infartos segmentarios o focales se ven como masas hipoecognicas con forma de cua indistinguibles de una pielonefritis aguda (Fig. 9-76). Con el tiempo puede desarrollarse una masa ecgnica20K o una cicatriz. En los casos de obstruccin crnica se ve un rin pequeo y con cicatrices.
Fstula arteriovenosa y malformaciones
Fig. 9-77. Diagrama esquemtico de las curvas de la arteria renal en la eco Doppler. t
Las comunicaciones arteriovenosastrazado en el lado derecho del diagrama corresponde a una arteria renal normal. La curva dibujada en la mitad del diagrama muestra un flujo de alta velocidad anmalas pueden ser adquiridas registrado en la estenosis. A la izquierda del diagrama se ve la curva con morfologa lardus parvus obtenida distal a la estenosis (De Milty HA. Shapiro RS. Parsons RB, et al: Renovascular hypertension. Radiol Clin Nonh Arteria mesentrica 1996:34(5): 1017-1036) o congnitas (25%). Las lesiones adquiridas suelen ser iatrognicas aunque en el caso de tumores erosivos pueden desarrollarse comunicaciones arteriovenosas espontneas. La mayora de las lesiones adquiridas constan de una arteria nutricia dominante nica y una vena de drenaje tambin nica. Las malformaciones congnitas consisten en un ovillo de vasos pequeos patolgicos. La ecografia en escala de grises puede ser normal. El Doppler color y el Doppler dplex son tiles para definir estas lesiones 209. El Doppler dplex demuestra un aumento en la velocidad del flujo, una disminucin de la resistiv idad (0,3 a 0,4) y un flujo diastlico turbulento en la rama arterial. Tambin se observan pulsaciones arteriales en la vena de drenaje. El espectro est ensanchado. Con Doppler color puede demostrarse el ovillo de vasos tortuosos con mltiples colores que indican la orientacin desorganizada del flujo turbulento en el seno de la malformacin.
(75%)
en el 42% de los pacientes 2". Adems, en cerca del 14-24% de los pacientes hay arterias renales accesorias que no suelen detectarse ecogrficamente. Por ello la exploracin de las arterias renales principales como una tcnica de deteccin de la estenosis de la arteria renal ha fracasado. El segundo enfoque posible es
Estenosis de la arteria renal

La hipertensin puede ser primaria (95-99%) o secundaria (15%). La mayora de los pacientes con hipertensin secundara padecen enfermedad vasculorrenal. Esta suele deberse a ateroesclerosis (66%) y del resto de los casos, la mayora obedece a una displasia fibrovascular210. Se han empleado muchas tcnicas de imagen diferentes para detectar a los pacientes con hipertensin vasculorrenal. incluyendo la angiografa por sustraccin digital intraarterial, gammagrafa renal con captopril, ecografia dplex y Doppler color y angiografa con resonancia magntica. En los ltimos diez aos se ha hecho un esfuerzo considerable para emplear el Doppler color y el Doppler dplex en el diagnstico fiable de la estenosis de la arteria renal. A pesar de ello, el empleo de dichos mtodos sigue siendo controvertido. El objetivo es doble: (I) deteccin de seales anormales en el Doppler en la estenosis o justo distal a ella, o (2) deteccin de seales Doppler anormales en los vasos intrarrenales. La valoracin de las arterias renales principales en todo su trayecto suele resultar imposible. Se estima que dichas arterias principales no se ven hasta
estudiar los vasos intrarrenales que pueden identificarse prcticamente en todos los pacientes. Normalmente un ascenso brusco en la sstole con un segundo pico pequeo en la sstole precoz. Una curva con morfologa turdus-purvus est presente distal a la estenosis y corresponde a una aceleracin sistlica con un pico sistlico de menor amplitud. Para evaluar el retraso en el ascenso, se deben tomar dos medidas: Tiempo de aceleracines el tiempo desde el inicio de la sstole al pico sistlico. Indice de aceleracininclinacin del ascenso sistlico. Un tiempo de aceleracin superior a los 0.07 segundos y una inclinacin del ascenso sistlico inferior a los 3 m/s 2 son los valores umbral sugeridos para diagnosticar la estenosis de la arteria r e n a l P u e d e ser suficiente reconocer la variacin en el patrn de la curva (Fig. 9-77)212. La administracin de captopril 11 pueden intensificar las anomalas de la morfologa de la curva en los pacientes con estenosis de la arteria renal. Sin embargo, en la actualidad la ecografia Doppler sigue siendo una tcnica
controvertida en el diagnstico de la estenosis de las arterias renales nativas.
Aneurismas de la arteria renal

Los aneurismas de la arteria renal son dilataciones saculares o fusiformes de la arteria renal o de una de sus ramas y su incidencia es del 0.09-0,3 %>214. Su etiologa puede ser congnita. inflamatoria, traumtica, arteriosclertica o relacionada con enfermedad fibromuscular. Si son grandes (> 2,5 cm), no calcificados o asociados al embarazo, la posibilidad de ruptura aumenta y se recomienda su tratamiento. En la ecografia en escala de grises se ve una masa qustiea. Con Doppler dplex y Doppler color se demuestra flujo arterial en el seno de la lesin qustiea.
Fig. 9- ? Trombosis de la vena renal. A. Ecografa sagital que mucsira un rin izquierdo edematoso aumentado de tamao de forma difusa con
prdida de la diferenciacin corticome dular. 15. lin la tomografa computarizada se ve un rin izquierdo heterogneo poco funcionante con un trombo en la vena renal izquierda (punta de flecha).
Trombosis de la vena ovrica Trombosis de la vena renal

La trombosis de la vena renal (TVR) suele deberse una anomala subyacente del rin. a deshidratacin o a trastornos de la coagulacin. Los tumores renales y suprarrenales izquierdos pueden extenderse a las venas y causar una TVR. La compresin extrnseca por tumores, fibrosis retroperitoneal. pancreatitis y traumatismos tambin pueden causar TVR al disminuir la luz del vaso y enlentecerel flujo. En los adultos, la etiologa ms frecuente es la glomerulonefritis membranosa, y el 50% de los pacientes con esta enfermedad tienen una TVR. En las trombosis agudas los signos y sntomas consisten en dolor en el flanco y hematuria. Si el cuadro es ms crnico y se desarrollan colaterales venosas, los sntomas suelen ser mnimos. Los hallazgos ecogrficos en la TVR aguda son inespecficos y consisten en un rin aumentado de tamao, edematoso e hipoecognico con prdida de la diferenciacin corticomedular normal (Fig. 9 - 7 8 ) : ' " > E n ocasiones se identifica el trombo en la vena renal pero en las trombosis agudas puede ser anecognico e invisible. El empleo de Doppler dplex y de Doppler color puede ayudar al diagnstico; sin embargo en ocasiones no se detecta el (lujo en una vena renal permeable, sobre todo si el finjo tiene una velocidad baja. El flujo diastlico final ausente o invertido en las arterias renales nativas intraparenquimatosas puede ser un signo secundario de TVR. Platt et al.21 estudiaron 20 rones nativos en 12 pacientes con clnica sugerente de TVR aguda. Vieron que un estudio Doppler normal de las arterias renales no debe descartar la realizacin de otros estudios si se sospecha TVR y que tampoco hay que considerar la ausencia del flujo diastlico o su inversin como sugerentes de TVR. En los casos de duda hay que realizar una RM. La TVR crnica suele conducir un rin hperecog- nico y pequeo. La trombosis de la vena ovrica puede ocurrir en el puerperio o como complicacin de una enfermedad plvica inflamatoria. enfermedad de Crohn o de ciruga ginecolgica. El lado derecho se afecta con ms frecuencia que el izquierdo. Con la ecografa en escala de grises, dplex y Doppler color se ve una estructura tubular larga rellena de trombo que se extiende desde la regin de la vena renal hasta la pelvis. El tratamiento consiste en anticoagulantes y antibiticos.
ENFERMEDADES MDICAS DEL TRACTO GENITOURINARIO Necrosis tubular aguda

La necrosis tubular aguda (NTA) es la causa ms frecuente de insuficiencia renal aguda reversible, y se debe al depsito de detritus celular en el interior de los tbulos colectores renales. Los tbulos pueden daarse por isquemia o por txicos. Algunos de los factores desencadenantes incluyen: hipotensin, deshidratacin, frmacos, metales pesados y exposicin a disolventes. El aspecto ecogrfico de la NTA depende de la etiologa. La NTA secundaria a hipotensin no suele cursar con alteraciones ecogrficas. mientras que los frmacos, los metales y los disolventes conducen a rones hiperecognicos aumentados de tamao. La afectacin prerrenal y la NTA representan el 75% de todas las causas de insuficiencia renal aguda. Platt el al. valoraron la utilidad del Doppler dplex para diferenciar estas dos causas y vieron que la mayora de los casos de insuficiencia renal aguda tenan ndices de resistencia elevados ( I R > 0.7). En la exploracin inicial con Doppler dplex un
Fig. 9-79. Nefropata mdica en dos pacientes diferentes, l.a ecografia sagital muestra en A un rin aumentado de tamao con una
cortical hiperecognica y unas pirmides medulares muy prominentes. F.stos cambios se ven en la nefropata mdica aguda. En B el rin es pequeo con un parnquima de la misma ecogenicidad que el seno renal, liste aspecto corresponde a cambios ms crnicos.
IR elevado O 0.75) puede ser til para distinguir la NT A de la insuficiencia renal, dado que la mayora de los pacientes con fallo prerrenal tienen IR inferiores a 0.75. La excepcin son los pacientes con insuficiencia prerrenal combinada con la hepatopata severa (sndrome hepatorrenal) que tambin tienen unos IR altos (> 0.75).
Necrosis cortical aguda

La necrosis cortical aguda (NCA) es una causa poco frecuente de insuficiencia renal aguda debida a la necrosis isqumica de la cortical con pirmides medulares respetadas. La parte ms externa de la cortical permanece viable debido al aporte sanguneo capsular. La NCA se asocia a sepsis, quemaduras. desliidratacin severa, picaduras de serpientes y embarazos complicados con un desprendimiento de la placenta o un aborto sptico. Se desconoce su etiologa exacta aunque probablemente guarda relacin con un episodio transitorio de vasoespasmo intrarrenal. trombosis intravaseular o dao del endotelio de los capilares glomerulares. En la ecografia la cortical renal es hipoecognica al principio21'1. Con el tiempo (de media dos meses) aparecen calcificaciones corticales.
medular est respetada, y puede ser normal, hipoecognico o hiperecognico (Fig. 9-79). Con el tratamiento los rones recuperan su tamao y ecogenicidad normales. La glomerulonefritis crnica ocurre con la progresin re la enfermedad aguda en un periodo de semanas a meses despus del episodio inicial. Se caracteriza por una importante disminucin del parnquima global y simtrica. Los clices y las papilas son normales y hay un aumento en la cantidad de grasa periplvica. Se ven riones pequeos de contornos lisos e hiperecognicos con un complejo central ecognico muy marcado (Fig. 9-79).
Nefritis intersticial aguda

La nefritis intersticial aguda (NIA) es una reaccin de hipersensibilidad aguda del rin debida sobre todo a frmacos. Se ha relacionado con penicilina, meticilina, rifampi- cia, sulfumidus, antiinflamatorios no esteroideos, cimetidina, furosemida y tacidas. Normalmente la insufi ciencia renal se resuelve al interrumpir el tratamiento. En la ecografia se ven riones grandes y ecognicos.
Glomerulonefritis
La glomerulonefritis aguda es una enfermedad del glo- mrulo con alteraciones proliferativas y necrotizantes. Las enfermedades sistmicas que presentan una glomerulonefritis aguda incluyen poliarteritis nodosa, lupus eritematoso sistmico, granulomatosis de Wegener, sndrome de Good- pasture, prpura trombocitopnica y sndrome urmico hemoltico. Los pacientes suelen tener hematuria. hipertensin y azoemia. En la ecografia ambos riones estn afectados y su tamao vara de normal a muy aumentado. El patrn ecogrfico de la cortical est alterado mientras que la
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus es la causa ms frecuente de insufi ciencia renal crnica. La nefropata diabtica se atribuye a la hiperfiltracin glomerular. Hay hipertrofia renal. Con el tiempo se desarrolla una glomeruloesclerosis intercapilar difusa220, que causa una disminucin progresiva del tamao renal. En la ecografia los riones estn aumentados de tamao y con el tiempo este tamao disminuye y aumenta la ecogenicidad de la cortical, permaneciendo respetada la unin corticomedular. Los riones en estadio terminal son ms pequeos e hiperecognicos y la medular se hace igual de ecgnica que la cortical 220.
Fig. 9-80. Endometriosis vesical. A. La ecografa sagital suprapbica muestra una masa slida en la base vesical. B. La ecografa transvaginal
en el plano sagital muestra componentes qusticos en la masa tpicos de la endometriosis.
Amiloidesis
La amiloidosis pueden ser primaria o secundaria y suele ser una enfermedad sistmica. El 10-12 % de los casos se localizan en un rgano221. A menudo la insuficiencia renal es la forma de presentacin de los pacientes con amiloidosis. La enfermedad primaria afecta ms a hombres con una edad media de 60 aos. Entre las causas de amiloidosis secundaria estn el mieloma mltiple (10-15%), la artritis reumatoide (20-25%), la tuberculosis (50%), la fiebre mediterrnea familiar (26-40% ). el carcinoma de clulas renales y la enfermedad de Hodgkin En la fase aguda la ecografa muestra rones aumentados de tamao de forma simtrica. Al progresar la enfermedad los rones disminuyen de tamao y muestran una cortical atrfica y de ecogenicidad aumentada. Pueden verse masas renales focales, calcificaciones amorfas, una masa en la pelvis renal correspondiente a hemorragia o a depsito de amiloide y masas de partes blandas perirrenales. La afectacin del urter y de la vejiga puede ser localizada o difusa. Cursa con un engrosamiento de la pared o masas con o sin calcificacin. El diagnstico se establece con la biopsia.
un quiste mural o intraluminal o en una lesin slida o compleja. El diagnstico se hace con cistoscopia y biopsia (Fig. 9-80).
Cistitis intersticial
La cistitis intersticial es una inflamacin crnica de la pared vesical de etiologa desconocida. Suele afectar a mujeres de edad media y se ha asociado con otras enfermedades sistmicas incluyendo el lupus sistmico, la artritis reumatoide y la poliarteritis61. Los sntomas que predominan son el dolor y la frecuencia miccional. En la ecografa se ve una vejiga de escasa capacidad y con la pared engrosada. Puede haber obstruccin ureteral (Fig. 9-81).
VEJIGA NEURGENA
La miccin es un proceso neurolgico bien coordinado controlado por reas de la corteza cerebral. Dichas reas controlan el msculo detrusor de la vejiga, as como los esfnteres uretrales interno y externo. De forma simplificada las lesiones que causan una vejiga neurgena pueden dividirse en las que producen: Arreflexia del detrusorlesiones de la motoneurona inferior. Hiperrellexia del detrusorlesiones por encima del arco reflejo sacro. En la ecografa. la arreflexia del detrusor conduce a una vejiga de gran capacidad con paredes lisas y delgadas. La vejiga puede extenderse hasta el abdomen. La hiperrellexia del detrusor produce
Endometriosis
La endometriosis es en la presencia de tejido cndometrial fuera del tero en mujeres en edad frtil. La forma de presentacin consiste en dolor, infertilidad, dismenorrea, dispareunia y menorragia. Cerca de un I % de las mujeres con endometriosis plvica tienen afectacin del tracto urinario, sobre todo de la vejiga. La hematuria es la forma de presentacin en la mayora de los casos. La endometriosis vesical puede ser focal o difusa. La afectacin de los urteres y sobre todo de los rones es poco frecuente. Ecogrficamcnte la endometriosis vesical se traduce en
una vejiga de pared engrosada
Fig. 9-82. Vejiga neurgena. I liperreflexia del detrusor. Las imgenes eeogrficas sagital (A) y transversal (Bl muestran el importante engrosamiento y trabeculacin de la pared
vesical con un aspecto de rbol de Navidad.
Fig. 9-81. Cistitis intersticial. Las ecografas sagital (A) y transversal <B) muestran un marcado engrosamiento circunferencial de la pared vesical y
un Foley en situacin central.
trabeculada y de disposicin vertical a menudo asociada a dilatacin del tracto superior. Se observa un importante residuo posmiccional (Fig. 9-82)*". Si la disfuncin neurgena vesical no se diagnostica y se trata correctamente, se produce un deterioro rpido de la funcin renal.
DIVERTCULOS VESICALES
Los divertculos vesicales pueden ser congnitos o adquiridos. Los congnitos se conocen con divertculos de Hutch y se localizan cerca de los orificios ureterales. La mayora de los divertculos adquiridos se deben a una obstruccin del tracto de salida vesical. La mucosa de la vejiga se hernia a travs de zonas dbiles de la pared que se localizan tpicamente en la regin posterolateral cerca de los orificios ureterales. El cuello de los divertculos puede ser estrecho o ancho. Los divertculos de cuello estrecho se acompaan de estasis urinaria que favorece las complicaciones como infeccin, litiasis, tumores y obstruccin ureteral. En la ecografa se aprecia una saculacin vesical. Su ecogenicidad interna depende del contenido del divertculo. A menudo se aprecia el cuello con facilidad (Fig. 9-83).
TRASPLANTE RENAL Normal Morfologa. La exploracin ecogrfica en un trasplante renal

suele ser fcil debido a su localizacin superi-
ciul extraperitoneal en el cuadrante inferior derecho o izquierdo. La diferenciacin corticoniedular y el renal esta seno renal central denervado por lo hiperecognico que la suelen verse mejor obstruccin slo que en los riones nativos. Despus se manifiesta por de la ciruga los el deterioro de injertos se hipertrolos parmetros fian. Puede haber de la funcin un aumento del renal. La volumen del 5% al 15 % en las dos dilatacin del primeras semanas, sistema colector e incluso alcanzar del trasplante y el del urter no 22.V224 20% Doppler. Fig. El 9-83. Divertculo vesical. En la ecografia transversal se ve un gran divertculo vesical posterior con un siempre indica obstruccin. Doppler dplex decuello estrecho. Platt et al. s las arterias intra y estudiaron la capacidad de predecir una verdadera obstruccin extraparenquimatosas del trasplante muestra un patrn de flujo de combinando el hallazgo de un IR elevado ( > 0.75) y de un sistema baja resistencia. Las venas intra y extraparenquimatosas tienen un colector dilatado. Vieron que el IR estaba elevado en un 85% de los flujo continuo no pulstil. El empleo del Doppler color permite la riones obstruidos. Cerca del 1 0 % de los riones obstruidos tena localizacin rpida de los vasos para hacer el estudio con Doppler un IR normal, pero se asociaban tam dplex disminuyendo as el tiempo de la exploracin. Tanto el Doppler color como el Doppler dplex deben realizarse con filtros bajos, una ganancia mxima sin que aumente el ruido y con la escala ms pequea que demuestre las velocidades pico sin producir aliasing. En nuestro laboratorio la velocidad sistlica pico normal en la arteria renal principal es inferior o igual a 180 cm/s. El ndice de resistencia vara de 0.6 a 0.8. si es de 0,8 a 0.4 se considera dudoso y si es superior a 0.9 sugiere un aumento de la resistencia vascular.
Complicaciones urolgicas Obstruccin. La obstruccin puede ocurrir a cualquier nivel,

pero es ms frecuente en la anastomosis ureterovesical. En el posoperatorio inmediato el edema en la zona de la anastomosis puede producir una dilatacin pielocalicial y ureteral transitorias. La estenosis de la anastomosis puede deberse a isquemia o a iatrogenia. Las masas intraluminales y extrnsecas incluyen clculos, cogulos, papilas desprendidas, bolas micticas y colecciones peritrasplante, y una vejiga excesivamente distendida puede conducir a una dilatacin del sistema colector intrarrenal y del urter (Fig. 9-84). A diferencia de los riones nativos, el trasplante
Fig. 9-84. Obstruccin del trasplante renal.

Ecografia sagital en la que se ve una moderada dilatacin pielocalicial y ureteral con un cogulo hiperecognico mvil en el urter distal (lecha).
bien a un urinoma. Otros muchos procesos pueden elevar el IR incluyendo el rechazo y la NTA. Estos autores concluyeron que en presencia de dilatacin pielocalicial y de disfuncin del trasplante, un aumento del IR debe hacer sospechar una obstruccin. Por otra parte, una onda normal en el Doppler con dilatacin del sistema colector sugiere que dicha dilatacin no se debe a una obstruccin siempre que se haya excluido un urinoma. Colecciones. Hasta el 50% de los trasplantados renales presentan colecciones lquidas perirrenales" 6"7. Las ms frecuentes son hematomas, urinomas, linfoceles y abscesos. Los hematomas son habituales en el periodo posoperatorio inmediato. Suelen ser
Complicaciones vasculares. La estenosis de la arteria renal ocurre hasta en un 10% de los rones trasplantados. normalmente en el primer ao. Puede deberse a complicaciones quirrgicas, rechazo o patologa vascular intrnseca. Hay tres tipos de estenosis: (I) en la anastomosis: ( 2 ) distal en la arteria del donante y (3) en la arteria del receptor. Las estenosis en la anastomosis son ms frecuentes en las anastomosis trminotermnales, mientras que las estenosis distales son ms frecuentes en las anastomosis trmino-laterales y las estenosis en la arteria del receptor se presentan con igual frecuencia en ambos lipos de anas-
Fig. 9-85. Trasplante renal con hematoma posquirurgico. En la ecografa sagital se ve un gran hematoma con un
nivel lquido-lquido por detrs del polo inferior del rin trasplantado.
Fig. 9-86. Trasplante renal posquirurgico. En la ecografa se ve una

multitabicada rodeando al trasplante.
con
linfocele
gran coleccin l quida
pequeos, no tienen relevancia clnica y se resuelven de forma espontnea. En ocasiones son grandes y pueden causar una obstruccin. Los hematomas tambin pueden formarse despus de una biopsia del injerto. El aspecto del hematoma en la ecografa depende de su antigedad. En la fase aguda suelen ser hiperecognicos y se hacen ms complejos e hipoecognicos con el tiempo. Pueden ser extracapsulares. subcapsulares o intraparenquimato- sos (Fig. 9-85). Los urinomas suelen desarrollarse en las dos primeras semanas despus del trasplante. Las fugas de orina suelen proceder del urter con necrosis isqumica o bien de la zona de la anastomosis. En la ecografa se ven colecciones lquidas bien delimitadas y anecognicas. Si hay grandes l u gas, se observa una extravasacin diseminada y ascitis. Los linfoceles se deben a la interrupcin quirrgica de las cadenas linfticas ilacas. Constituyen la coleccin ms frecuente que produce obstruccin del sistema colector del Iras- plante. En la ecografa se ven colecciones lquidas hipoecognicas a menudo con mltiples septos internos (Fig. 9-86). Si la coleccin es pequea puede controlarse pero las de mayor tamao deben drenarse de manera percutnea o quirrgica. Los abscesos pueden deberse a la infeccin de cualquiera de las colecciones antes mencionadas o pueden ocurrir de forma primaria. En la ecografa se ve una coleccin compleja adyacente al trasplante. Fl absceso puede contener un nivel lquido-lquido o aire. Se recomienda el drenaje percutneo inmediato en estos pacientes inmunocomprometidos.
tomosis Las dificultades tcnicas o el rechazo pueden conducir a una estenosis en la anastomosis o distal en la artera distal del donante. La estenosis arterial del receptor es rara y suele deberse a patologa arterioesclertica intrnseca o a la lesin del vaso durante la ciruga"*. El Doppler dplex y el Doppler color son herramientas muy fiables para detectar una EAR. El criterio de ms valor es la presencia de un chorro de alta velocidad en la estenosis (> 7.5 KHz) y un flujo distal turbulento '. Velocidades superiores a los 180 cm/s sugieren estenosis (Fig. 9-87). Estos hallazgos tambin pueden verse en los bucles vasculares. Con Doppler color se ven reas focales de aliasing en la estenosis (Fig. 9-87). Si el estudio de la arteria renal con Doppler dplex y Doppler color es normal puede descartarse una estenosis significativa.
La trombosis de la arteria renal puede ocurrir de forma aguda en el primer mes tras el trasplante y habitualmente conduce a la prdida de ste. Ocurre en menos del I % de los
IDP CR) REVIEW COLOR 73 /.VEL MflP 2 CS12 UF 102 =5 PRF 2522 2D RS D4
Fig. 9-87. Trasplante renal con estenosis de la arteria renal.
A. La ecografa sagital con Doppler color muestra una zona focal de aliasing en la estenosis. B. Con Doppler dplex se detecta un chorro de alta velocidad en la zona de la estenosis.
trasplantados renales22s. La causa ms frecuente es el rechazo hiperagudo y agudo que conduce a la obstruccin de pequeas
precozmente la TVR ya que la trombectoma mejora la
arteriolas con trombosis retrgrada de la arteria renal principal. Otras causas incluyen el traumatismo de la ntima vascular durante la ciruga, la anastomosis intima! de mala calidad tcnica, las anastomosis trmino- terminales. la hipotensin, los estados de hipercoagulabi- lidad. los bucles vasculares, la ciclosporina. los mbolos ateroesclerticos y la estenosis adquirida de la arteria renal 228 . Si la trombosis es completa el Doppler dplex y color no detectan flujo arterial ni venoso distales a la oclusin. En oclusiones incompletas pero progresivas los Doppler seriados muestran un flujo diastlico disminuido, invertido o ausente que puede progresar a una ausencia total del flujo sistlico y diastlico. La ausencia de (lujo arterial no indica necesariamente una oclusin completa y puede deberse a una mala calibracin del equipo Doppler o. ms rara vez, a una estenosis de alto grado con un flujo mnimo residual"8. La trombosis de la vena renal (TVR) y su estenosis son raras (04 %) y suelen presentarse en el posoperatorio precoz. Las etiologas incluyen hipovolemia, dificultades quirrgicas o tcnicas, propagacin de una trombosis de la vena femoral o ilaca y compresin por colecciones lquidas Es importante diagnosticar
supervivencia del injerto. Con Doppler dplex y color se demuestra la ausencia de flujo venoso renal con inversin del flujo diastlico arterial (Fig. 9-88).
La estenosis de la vena renal cursa con un rin de tamao normal o aumentado, con ecogenicidad parenquimatosa disminuida. Con Doppler color se ve aliasing focal. El Doppler dplex demuestra velocidades aumentadas (tres a cuatro veces superiores en la zona de la estenosis que en el segmento preestentico)228. Las fstulas arteriovenosas intrarrenales (FAV) y los seudoaneurismas suelen ser iatrognicos despus de biopsias renales. Las FAV se desarrollan cuando se lesionan tanto la arteria como la vena y los seudoaneurismas cuando slo resulta daada la
arteria. La mayora de las EAV son pequeas y se resuelven espontneamente mientras que las grandes conducen a una disminucin de la perfusin renal con hematuria persistente o insuficiencia cardaca de alto gasto. Suelen tratarse con embolizacin percutnea. La ecografia en escala de grises no suele demostrar las FAV pequeas. Con Doppler color se observan ondas arteriales de alta velocidad y baja resistencia con trazados venosos arterial izados228. El color puede demostrar una arteria nutricia prominente, la vena de drenaje y un ovillo de vasos anormales visibles como zonas focales de aliasing del color. La turbulencia del flujo se traduce en una vibracin de la pared vascular y de los tejidos perivasculares. Por lo tanto, estos tejidos en movimiento se ven en color (Fig. 9-89)305. Los seudoaneurismas se observan en la escala de grises como lesiones qusticas. Con Doppler dplex presentan un flujo turbulento pulstil central con un movimiento de ida y vuelta en el cuello del aneurisma. Con Doppler color hay un flujo central desorganizado con un cambio de color en la zona del cuello dado que el flujo entra y sale del aneurisma (Fig. 9-90). Tanto en las FAV como en los seudoaneurismas el flujo en el resto de los vasos parenquimatosos no afectados es normal. Las FAV y los seudoaneurismas extrarrenales suelen deberse a problemas tcnicos en el momento de la reconstruc
Fig. 9-88. Trasplante renal con trombosis de la vena renal. A. Ecografa sagital mostrando un rin aumentado de tamao y edematoso con prdida de la diferenciacin corticomedular. B. Con Doppler dplex se detectan ndices de resistencia arteriales intrarrenales aumentados (IR = l . l I ) con un flujo arterial diastlico retrgrado.
cin. La rotura espontnea de un seudoaneurisma extrarrenal es catastrfica y requiere una intervencin quirrgica urgente. Los hallazgos con ecografa en escala de grises y con Doppler dplex y color son similares a los de las lesiones intrarrenales. Tumores. Los pacientes con trasplantes renales estn inmunosuprimidos y en ellos la incidencia de neoplasias malignas como el nefroma y el sarcoma de Kaposi est aumentada.
Causas de elevacin del ndice de resistencia * Rechazo Necrosis tubular aguda. Toxicidad por ciclosporina. * Obstruccin ureteral. Compresin del trasplante por colecciones adyacentes. Oclusin de la arteria renal Estenosis de la arteria renal. Trombosis de la vena renal. Pielonefritis.
* Causas ms frecuentes.
Complicaciones mdicas
Rechazo. El rechazo del in jerto puede ser de cuatro tipos: (I) rechazo hiperagudo (durante la ciruga); (2) rechazo agudo acelerado (dos a tres das); rechazo agudo (1 a 10 semanas) y; (4) rechazo crnico (meses a aos).
El rechazo hiperagudo no suele estudiarse con mtodos de imagen porque el diagnstico es evidente durante la ciruga. Los hallazgos de imagen en el rechazo agudo acelerado y en el rechazo agudo son similares. En la escala de grises se ve un rin hinchado con prdida de la diferenciacin corticomedular. El seno renal central est comprimido o es menos ecognico debido al edema. Puede verse el engrosamiento del urotelio (Fig. 9-91). El aporte sanguneo renal est disminuido en el rechazo pero tambin ocurre lo mismo en la necrosis tubular aguda (NTA) y en la toxicidad inducida por ciclosporina. El IR suele estar aumentado pero esto es relativamente inespecfico dado que tambin se eleva en la estenosis arterial o en la trombosis de la vena renal, la obstruccin aguda del urter, la NTA severa, la toxicidad por ciclosporina severa, la pielonefritis y la compresin del trasplante por colecciones adyacentes. Habitualmente es ne-
cesara la biopsia renal para establecer la causa de la disfuncin del injerto. En el rechazo crnico suele verse un rin pequeo con aumento de la ecogenicidad cortical. Los hallazgos son similares a los de otros procesos que conducen a una nefropata crnica, como la toxicidad crnica por ciclosporina o los cambios secundarios a la hipertensin o a la diabetes. Los IR pueden ser normales.
Necrosis tubular aguda. La necrosis tubular aguda

(NTA) se debe a la isquemia en el donante antes de la anastomosis vascular. Suele ocurrir en el periodo postrasplante inmediato y habitualmente es autolimitada (das a se
TRASPLANTE RENAL
Fig. 9-89. Trasplante renal con fstula arteriovenosa. A. Imagen ecogrfica transversal con
Doppler color en la que se ve una arteria nutricia prominente, la vena de drenaje y un ovillo de vasos anormales, B. Con Doppler dplex se obtienen curvas arteriales de alta velocidad y baja resistencia.
Fig. 9-90. Trasplante renal con un seudoaneurisma despus de una biopsia. A. La ecografia sagital muestra una masa
qustiea en el rin {flecha)- B. Con Doppler color se detecta flujo en la masa y un chorro en el cuello del seudoaneurisma (De Lewis BD. James F.M. Charboneau JW. et al: Current applications of color Doppler imaging in (he abdomen and extremities. RadioGraphics 1989: 9 (4): 599-631).
Fig. 9-91. Rechazo del trasplante renal. La

ecografa sagital muestra un parnquima de aspecto granulado con prdida de la diferenciacin corticomedular. Hay engrosamiento urotclial en el seno renal.
Ecografa intraoperatoria
Ln la actualidad se realiza una ciruga conservadora en pacientes con tumores renales bilaterales, tumores en rones nicos, tumores renales pequeos, masas indeterminadas y tumores en pacientes con insuficiencia renal. La ecografa intraoperatoria es til porque aporta informacin acerca de la localizacin y la extensin de la lesin que se va a resecar. Adems el Doppler color intraoperatorio permite detectar complicaciones arteriales renales (fltips intmales, trombosis y estenosis en la anastomosis) durante la endarterectoma renal transartica o la realizacin de la deriva-
manas) con poco efecto en la supervivencia del injerto. Con mtodos de imagen no puede diferenciarse una NTA de un rechazo agudo ni de la nefrotoxicidad por ciclosporina. Nefropata inducida por ciclosporina. La nel'ropata debida a la ciclosporina no suele causar una elevacin del IR ni una alteracin en el aspecto del injerto 230. Sin embargo, en ocasiones la toxicidad por ciclosporina causa un aumento de tamao del injerto, hiperecogenicidad cortical y aumento del IR.
.. ip cion .
Biopsia
La biopsia de los rones nativos de los trasplantes o de las masas renales puede realizarse de manera segura con control ecogrfico. Si con la ecografa no se obtiene una imagen adecuada debe emplearse el control con TC. Se pretiere el
INTERVENCIONISMO CON CONTROL ECOGRFICO
control ecogrfico porque es ms rpido y permite la colocacin de la aguja vindola en tiempo real. En general suele ser suficiente una biopsia con una aguja del 18 G. si bien en el caso de masas tambin se obtiene una muestra para citologa. Entre las complicaciones estn la hemorragia y el neumotorax. La siembra en el trayecto de una aguja del 18 G o ms fina es muy rara y slo se ha descrito en un caso" .
radiacin tanto del paciente como del mdico. Si es necesario todo el procedimiento puede realizarse con control ecogrfico en los pacientes que estn muy enfermos en las unidades de cuidados intensivos.
EVALUACIN POSQUIRRGICA Rin

Cuando se extirpan tumores pequeos se coloca grasa retroperitoneal vascularizada en la zona del defecto. El aspecto ecogrfico con ecografa y TC puede simular una masa renal focal. En la ecografa esta masa puede ser hiperecognica o es isoecognica (Fig. 9-92)2V42,\ Es i m portante conocer este aspecto para evitar estudios innecesarios.
Drenaje de abscesos
F.I empleo de la ecografa y de la TC ha aumentado la capacidad de detectar, caracterizar y localizar con precisin abscesos intraabdominales y retroperitoneales. El drenaje percutneo a menudo es curativo y hace innecesaria la ciruga. El control ecogrfico es un modo rpido y eficaz para guiar la colocacin de una aguja y pueden emplearse tanto la ecografa como la fluoroscopia para la colocacin definitiva del tubo de drenaje. Tiene la ventaja de poder realizarse a la cabecera del enfermo en las unidades de cuidados intensivos.
Derivaciones
Las derivaciones urinarias se realizan en pacientes con vejigas no funcionantes o en aquellos con cistectoma. La tendencia reciente es realizar derivaciones urinarias continentes. Se emplea una porcin de intestino para crear una bolsa que simula el funcionamiento de una vejiga normal. Esta bolsa puede abrirse a la pared abdominal (bolsa cutnea ) o a la uretra (bolsa ortotpica). Las complicaciones son similares en ambos casos e incluyen la extravasacin de orina, el reflujo, la formacin tic fstulas, abscesos, urinomas. hematomas, tombosis venosas profundas y obstruccin e leo paraltico del intestino delgado 216. El papel de la ecografa consiste ms en delectar complicaciones qu
Nefrostoma
La colocacin de un tubo de nefrosioma es un procedimiento relativamente frecuente que se lleva a cabo en pacientes con obstrucciones ureterales, fugas urinarias, en aquellos en los que se va a extirpar un clculo por va percutnea o en los que se realiza una endopelectoma percutnea. La ecografa permite un control en tiempo real de la colocacin de una aguja en el cliz seleccionado, con lo que se ahorra tiempo y exposicin a la
- - -""r> ^
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Fig. 9-92. Ecografia renal posquirrgica. Las imgenes ecogrficas sagital (A) y transversal (B) muestran una masa hiperecognica {punta de flecha) en el lugar de un tumor
previamente resecado. Dicha masa corresponde i grasa que fue colocada en el lugar del tumor en el momento de la ciruga.
en evaluar la bolsa en s misma. Si sta contiene orina se puede estudiar con la ecografia. A menudo se ven asas intestinales con la pared engrosada o irregular, seudomasas. colecciones mucosas intraluminales y asas intestinales invagi- nadas236.
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AGRADECIMIENTOS
Los autores quieren dar las gracias a Marie Mclnnis y a la Dra. Jenny Tomashpolskaya por sus excelentes ilustraciones.
Iladiolufo IW2:l.'>:7-2r>-732"
!. I.eekam BN. Vlatzinger VIV Brunelle \l ri al: I lie sonograpliy of renal eoltiumar liyprrlropliy. J ( Un I /trasmitid l'W3:l I: 4'| 4<>4. '). Muldlrion \\ l.i'laii Melson (i: Henal ilnplicalion artifaei in I S iinagillg. ftitliolofp I<>): 17:5:427-424.
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C A P T U L O
Prstata
Robert L. Bree, M.D.
ESQUEMA DEL CAPTULO
HISTORIA DE LA ECOGRAFA PROSTTICA ANATOMA Anatoma vascular Orientacin del examen Anatoma axial y coronal Cpsula prosttica Patrones ecognicos de la prstata normal EQUIPO Y TCNICAS Diseo del transductor Tcnica de exploracin Tcnicas bipsicas ENFERMEDADES BENIGNAS Hiperplasia prosttica benigna Inflamacin de la prstata y de las vesculas seminales Quistes prostticos y de las vesculas seminales CNCER DE PRSTATA Aspectos clnicos Estadificacin y grados clnicos Indicaciones de la ecografa transrectal de la prstata Aspecto ecogrfico Localizacin del cncer de prstata Resultados de la ecografa prosttica en la deteccin de cncer S c r e e n i n g del cncer de prstata Estadificacin del cncer de prstata Monitorizacin del tratamiento Tras unos comienzos confusos y controvertidos, se han definido mejor las aplicaciones de la ecografa transrectal (ETR) de la prstata, particularmente en relacin con el diagnstico del cncer de prstata' Hace ms de cinco aos, la ecografa se consideraba una prueba primaria de screening para el cncer de prstata. Ahora este papel ha sido reemplazado por el anigeno especfico prosttico (PSA) y el tacto rectal 4,1, En manos expertas, la ETR se utiliza como gua para realizar una biopsia sistemtica de la prstata'*. En departamentos con Doppler color, la ETR se puede utilizar como tcnica diagnstica y de estadificacin para el cncer de prstata, as como para evaluar numerosas anormalidades inflamatorias y benignas de la prstata y de las vesculas seminales
HISTORIA DE LA ECOGRAFA PROSTTICA

I.a prstata se localiza en la parte profunda de la pelvis y cuando se agranda, es ecogrficamente accesible a la va transabdominal, transvesical. Los estudios correlativos han demostrado que la evaluacin volumtrica de la prstata con ecografa suprapbica es exacta y que un gramo de tejido prosttico equivalente a I cm1. La utilidad del examen transvesical para detectar tumores prostticos est limitada porque la mayora de los cnceres de prstata se producen en la parte posterior y su pequeo tamao dificulta su identifica cin. Casi todo el inters actual en imagen de la prstata se relaciona con las tcnicas transrectales. En 1974. unos in vestigadores japoneses'' fueron los primeros en publicar su experiencia con un escner radial situado sobre una silla. La
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tcnica se ha desarrollado lentamente desde ese momento, producindose avances significativos con el desarrollo de la escala de gris, la imagen en tiempo real, las mejoras en el diseo de los cristales del transductor y ms recientemente, con las sondas biplanares que permiten evaluar la prstata tanto en el plano axial como en el longitudinal "M\ La innovacin ms reciente aplicable a la prstata es el Doppler color 7. Muchos de los primeros investigadores emprendieron con entusiasmo estudios para evaluar el papel de la ecografa transrectal en pacientes con cncer de prstata. Sus informes sugirieron que incluso los cnceres pequeos producan reas de hiperecogenicidad |I |S. Estudios ulteriores sugirieron que el cncer de prstata era difcil de detectar, en particular en sus estadios precoces 16,17. Con la evolucin de sondas con frecuencias ms altas, se han comunicado grandes series de cncer de prstata. Los autores han provocado un continuo de bate respecto al aspecto ecogrfico del cncer de prstata, con algunas series describiendo pequeas lesiones hipoecognicas y otras describiendo grandes cnceres hiperecognicos19.
ANATOMA
Las descripciones anatmicas de la prstata en los libros de texto originales utilizan la anatoma lobular, describindola en lbulo anterior, posterior y medio. Aunque el concepto de un lbulo medio puede ser til para evaluar pacientes con hipertrofia prosttica benigna, esta anatoma lobular no es til para identificar el carcinoma de la prstata Las disecciones anatmicas detalladas de la prstata revelan la anatoma zonal, por medio de la cual la prstata se divide en cuatro zonas glandulares alrededor de la uretra prostti ca:
= Verumontanum I = Zona central = Estroma fibromuscular ^J = Conducto
eyaculador I = Zona perifrica
Fig. 10-1. Diagrama de la anatoma prosttica zonal.
A. Seccin coronal, prstata media. B. seccin sagital de la lnea media. C. seccin sagital, prstata lateral y vesculas seminales. I). Seccin axial, base de la prstata. I.a pareja de conductos eyaculadores se ven posteriores a la uretra y al rea glandular periuretral. La zona perifrica comprende la mayora de las parles lateral y posterior de la glndula. E. Seccin axial, vrtice de la glndula mostrando la mayora de la zona perifrica, la uretra y el rea glandular periuretral.
= Area glandular periuretral = Vescula seminal
Zona de transicin
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Fig. 10-2. Anatoma normal de la prstata. A.

Imagen axial, glndula prosttica media. La zona perifrica, P/. y la glndula interna, IG, tienen la misma ecogenicidad. Se indica la parle derecha. A', e izquierda, /.. del paciente. La sonda est cerca de la pared anterior del recto, lo que permite una excelente resolucin de la totalidad de la glndula prosttica. B. Corte parasagital (verdadero) de la lnea media. La glndula interna, /6", y la zona perifrica. P. son soecognicas. El estroma fibromuscular anterior. A. es hipoecognico. El rea glandular periuretral y la uretra anterior quedan entre el estroma llbromuscular anterior y la glndula interna; h = vejiga. C. Imagen sagital adicional de un paciente distinto que demuestra el conducto eyaculador (flechas recias) unindose a la uretra (flecha curvada) en el colculo seminal (punta de flecha). Tambin se identifica el estroma fibromuscular anterior, A.
Fig. 10-3. Prstata normal con cuerpos amilceos. A. Vista coronal oblicua. B, Vista sagital oblicua. Las imgenes muestran que los
cuerpos amilceos en el tejido glandular periuretral producen mltiples ecos brillantes (Torre Eiffel) alrededor de la uretra (/lechas) extendindose hacia abajo hasta el colculo seminal. V. K. derecha: L. izquierda; l>. vejiga; IG. glndula interna: P. zona perifrica; r. recto: *, pared rectal
Fig. 1 0-4. Anatoma axial normal en un paciente con hiperplasia prosttica benigna (lll'B). A, Las vesculas seminales, *. se ven
como estructuras multiscptadas hipoecognicas pares rodeando al recto, r: flecha, sonda giratoria radial. II, Base de la glndula prosttica. A, adenoma; *, cpsula quirrgica: flechas cortas, conductos eyaculadores; flechas largas, uretra. C, Caudal al colculo seminal, la uretra (flecha) se ve posteriormente como resultado de la HPB. *. vasos periprostticos prominentes.
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conoce como estroma fibromuscular anterior. Otras estructuras fibromusculares de la prstata incluyen el esfnter pre- prosttico. el esfnter posprosttico y el msculo liso longitudinal de la uretra proximal"1 La zona perifrica, la mayor de las zonas glandulares, contiene aproximadamente el 1 0 % del tejido glandular prosttico y es el origen de la mayora de los cnceres prostticos. Est alrededor del segmento uretral distal y est separada de la zona central y de la zona de transicin por la cpsula quirrgica, la cual a menudo es hiperecognica como resultado de calcificaciones o cuerpos amilceos. La zona perifrica ocupa las regiones apical, lateral y posterior de la prstata, extendindose un poco anteriormente (Figuras 10-1 a 10-5). Los conductos de la zona perifrica abocan en la uretra distal.
La zona de transicin en el paciente normal contiene aproximadamente el 5% del tejido glandular prosttico. Se ve como dos pequeas reas glandulares localizadas adyacentes al segmento proximal de la uretra. Este es el lugar de origen de la hiperplasia prosttica benigna. Los conductos de la zona de transicin terminan en la uretra proximal a la altura del colculo seminal, el cual limita caudalmente la zona de transicin (Figs. 10-1 a 10-5). La zona central constituye aproximadamente el 25 % del tejido glandular. Est localizada en la base de la prstata. Los conductos de los vasos deferentes y de las vesculas seminales entran en la zona central y los conductos eyaculadores pasan a travs de ella (Figs. 10-1 a 10-5). La zona central es relativamente resistente a las enfermedades y es el lugar de origen de slo el 5 % de los cnceres de prstata. Los conduc
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tos de la zona central terminan en la uretra proximal cerca del colculo seminal. Las glndulas periuretrales forman cerca del I 9o del volumen glandular. Estn empotradas en el msculo liso longitudinal de la uretra proximal, tambin conocido como esfnter prosttico interno (Eigs. 10-1 a IO-5)20"22.
Anatoma vascular
El Unjo sanguneo de la prstata lo aportan la arteria vesicoprosttica que se origina de las arteria ilaca interna de- cada lado. Este vaso da origen a la arteria prosttica y a la arteria vesical inferior. La arteria prosttica da lugar a las arterias capsular y uretral. La arteria vesical inferior irriga la base de la vejiga, las vesculas seminales y el urter. La arteria uretral irriga cerca de un tercio de la prstata mientras que las ramas capsulares irrigan el resto de la glndula.21
Con el Doppler color, particularmente al utilizar el modo power, la prstata es una estructura muy vascularizada. Las arterias capsulares y uretrales son fciles de ver y normalmente las ramas hacia la glndula interna y la zona perifrica son muy prominentes (Fig. 16-6). Cuando se explora buscando patologa, es ms til disminuir la ganancia de color lo que permite mejorar la percepcin tic los vasos patolgicos, a menudo una caracterstica del cncer .
Orientacin de la exploracin
Utilizando un acceso transrectal, se han propuesto varias orientaciones para la exploracin. La convencin ilustrada usada ms comnmente es similar a la de la ecografa transabdominal (Fig. 10-1). Como si nos colocramos a los pies de un paciente en decbito supino, mirando hacia arri
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ba, el recto est representado en el fondo de la pantalla, con el haz. ultrasnico emitiendo desde dentro de l. En las imgenes transversales, la pared abdominal anterior est en la parte superior de la pantalla, con el lado derecho del paciente en la parte izquierda de la imagen. En el plano sagital, la pared abdominal anterior est localizada otra vez en la parte superior de la pantalla, y la cabeza del paciente est en la parte izquierda de la imagen (Fig. 10-2). Las sondas disponibles en el mercado utilizadas ms comnmente. emiten desde su extremo y se pueden usar para imgenes Iransvaginales y transreetales: los cortes longitudinales y axiales se obtienen girando la sonda 180 . Las imgenes sagitales y axiales son relativamente ms oblicuas que las que se obtienen con las sondas que emiten por el lateral. Por tanto, se considera que las imgenes axiales cercanas a la base de la glndula tienen una orientacin semicoronal. Ade
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Fig. 10-7. Hiperplasia prosttica benigna. A, Imagen coronal de la prstata en un paciente con hiperplasia significativa. La extensa zona
de transicin hiperplsiea est rodeando la uretra, U. La base de la uretra en este plano est ensanchada. *. creando el aspecto de Torre Hiffel B. La vista sagital demuestra la extensa hiperplasia en la zona de transicin, I z . desviando la uretra. U , hacia la parte superior. lista desviacin uretral produce sntomas miccionales. La zona perifrica (flecha) est comprimida hacia la parte posterior y est bastante adelgazada.
ms, la prstata aparece ms elongada cuando se visualiza con una sonda que emite por el extremo que cuando se presenta una verdadera orientacin axial (Figuras 10-1, A y 10- 3). Con sondas que emiten por la punta, la superficie de la imagen tiene una direccin oblicua hacia la cabeza y el fondo de la imagen tiene una direccin oblicua hacia los pies. Debido a estas diferencias en el diseo de las sondas, la anatoma que se describe puede variar de una mquina a otra.
Anatoma coronal y axial

Las vesculas seminales se ven como una pareja de estructuras multiseptadas e hipoecognicas alrededor del recto, ceflicas a la base de la glndula prosttica (ver las Figs. 10-1, 10-4 y 10-5, f y C ) . En el plano axial, la uretra anterior junto a su rea glandular y el msculo liso que la rodea aparecen relativamente hipoecognicas (Fig. 10-6, f ) . En las imgenes coronales, la unin del rea periuretral hipoecognica con el colculo seminal crea una imagen que recuerda la torre Eiffel (Fig. 10-7, A)"". La glndula interna est separada de la zona perifrica por la cpsula quirrgica. En algunas ocasiones, sta se puede ver en la glndula normal. A menudo, los cuerpos amilceos se ven como focos ecognicos, desarrollados en la cpsula quirrgica (Figs. 10- 4, f y 10-6. f ) . Con frecuencia la separacin entre las zonas en las imgenes transversas es slo posicional, y no se distinguen estructuras que clarifiquen la anatoma (Fig. 10-2).
seminales y de los vasos deferentes produce un espacio invaginado extraprosttico. el cual es un camino para que una neoplasia se extienda desde la glndula prosttica a las vesculas seminales. 1.a entrada de las vesculas seminales y de los vasos deferenies en la zona central produce una configuracin hiperecognica parecida a un pico (Fig. 10-5. f y C). En ocasiones se pueden ver los conductos eyaculadores recorriendo completamente la zona central desde las vesculas seminales, unindose a la uretra en el colculo seminal cuando se extienden desde una posicin anteriora una ms posterior (Fig. 10-2. O- A menudo, la uretra, las glndulas que la rodean y el msculo liso son ms hipoecognicas (Figuras 10-2. f y 10-7. f ) . pero cuando existen cuerpos amilceos pueden ser hiperecognicas (Figs. 10-3, f y 10-5, f ) . El estroma fibromuscular anterior se puede ver fcilmente en las imgenes sagitales localizado anterior a la uretra (Fig. 10-2, C).
Cpsula prosttica
En las imgenes sagitales y en las transversales, el borde de la prstata con la grasa periprosttica puede estar ntidamente definido o. en ocasiones, definido con menor nitidez, en particular en las reas lejanas al transductor o en el extremo del campo visual. Histolgicamente, la cpsula prosttica no est bien definida y los vasos y nervios discurren a travs del tejido periprosttico, el cual incluye msculo liso, msculo esqueltico y tejido conectivo laxo. En la parte posterior, el tejido periprosttico es tibroadiposo y no existe
Anatoma sagital
La mayora de las imgenes laterales de la glndula en el plano sagital muestran el tejido de la zona perifrica con una ecogenicidad uniforme. En la hiperplasia glandular, la zona de transicin se puede extender lateralmente, comprimiendo la zona perifrica en la parte posterior (Fig. 10-7. f ) . En la base de la glndula, las vesculas seminales colindan directamente con la zona perifrica y la central (Fig. 10-5. f ) . Cuando los cuerpos amilceos llenan las glndulas periuretrales, pueden producir una configuracin lineal hiperecognica (Fig. 10- 5. f ) . La entrada de las vesculas
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una verdadera cpsula rodendolo (Figs. 10-2 y IO-3)=\ Adems de la ausencia de una cpsula bien definida, la presencia de vasos prominentes en los tejidos blandos periprostticos puede dificultar la evaluacin de la integridad de la cpsula en los pacientes con cncer de prstata (Fig. 10-4). En el vrtice de la glndula, el rea trapezoidal est formada por el msculo rectouretral. el recto, la uretra y la glndula prosttica. Esta rea de potencial debilidad es una zona de diseminacin extraprostiica del cncer (Fig. 10-5)~ 1.
tener alergias significativas al ltex, se les debera preguntar para determinar si existe esta situacin, en cuyo caso se deberan utilizar cobertores alternativos. Entreds usos, se deberan lavar las sondas y empaparlas en una solucin antisptica. Se deben seguir las recomendaciones
Patrones ecognicos normales de la prstata
Las ecografas normales de la prstata a menudo contienen estructuras isoecognicas de forma ms caracterstica en las zonas perifrica, de transicin y central. El msculo liso produce una apariencia hipoecognica, aunque una zona de transicin agrandada tambin es capaz de producir tal ecogenicidad. Las estructuras hiperecognicas son ms caractersticas de la grasa, los cuerpos amilceos o los clculos.
del fabricante, en particular respecto a la profundidad de i n mersin de la sonda en la solucin. Algunas sondas requieren agua entre el cristal y la mucosa rectal. Esto disminuye los artefactos de la parte ms cercana al campo v permite una mejor visualizacin de la zona perifrica, que puede estar muy cerca de la pared rectal. La cantidad de agua necesaria depende de la zona focal y de la frecuencia de la sonda. Se debe prestar una cuidadosa atencin a la colocacin correcta de la sonda para obtener venia- ja de la zona focal. Una desventaja del diseo con interposicin de agua es la ocasional introduccin inadvertida de aire en el agua, lo que crea un artefacto.
EQUIPO Y TCNICAS
La mayora de los ecgrafos modernos.tienen sondas transreetales. que se han desarrollado para realizar ecografia de la prstata y del recto. F.I diseo de las sondas y la)s conexiones para la biopsia puede variar, luis sondas deberan ser de al menos 5 MHz y la mayora son tan altas como de 7 MHz a 8 MI Iz.
Tcnica de exploracin
La mayora de los clnicos que hacen ecografia de la prstata prefieren que para la exploracin el paciente se acueste en una posicin de decbito lateral izquierdo. Otros prefieren la posicin de litotoma. en particular si el examen se hace relacionado con otros procedimientos urolgicos. De forma rutinaria, el paciente se administra un enema antes de la exploracin. Se practica un examen rectal antes de insertar la sonda para correlacionar la imagen con cualquier anormalidad del examen fsico y para asegurarse de que no existen anormalidades rectales que puedan interferir con la exploracin. Tras una adecuada lubrificacin, se inserta suavemente la sonda en el recto. A menudo la insercin es indolora. en particular en hombres mayores que tienen disminuido el lono del esfnter rectal. Se obtiene copia de las imgenes con una cmara multiimagen a numerosos niveles a lo largo de toda la glndula prosttica. Cuando se examina la glndula prosttica es necesario un enfoque sistemtico. Si uno comienza en el plano transversal o en el semicoronal. las vesculas seminales se ven por encima de la parte ceflica de la glndula prosttica. Estas estructuras pares pueden ser de diferente tamao y forma, dependiendo de la edad y de la actividad sexual. Generalmente son hipoecognicas e irregulares y normalmente son simtricas (Fig. 10-4, A). Continuando en el plano transversal o semicoronal. se examina la base de la prstata demostrando la zona central, la zona de transicin y el rea glandular periuretral. El estroma fibromuscular anterior es hipoecognico. En un plano semicoronal, el rea periuretral puede ser muy hipoecognica y
Diseo del transductor

Tras el desarrollo inicial de los dispositivos lineales y el diseo de las sondas radiales giratorias, actualmente los fabricantes han desarrollado sondas para explorar biplanar- mente la prstata desde el recto, tanto con una nica sonda o con mltiples sondas en la misma mquina '1. Un diseo oportuno de sonda es el transductor con visin en su extremo. que permite imgenes multiplanares en proyecciones semicoronales y axiales (Fig. 10-8). Otros diseos de sonda incluyen escneres radiales de 360 unidos a sondas con visin en el extremo para la imagen sagital y unidos a sondas con visin axial v sagital por un lado. Las ventajas de los diseos de sondas con visin en el extremo incluyen la comodidad para el paciente, la facilidad de uso y la capacidad de realizar una biopsia en el momento del examen diagnstico. Sin embargo, probablemente para el paciente existe poca diferencia, ya que una nica sonda est en la zona durante el mismo tiempo que dos sondas individuales. La nica diferencia son las molestias de insertar una sonda redondeada. Durante el examen se deben cubrir las sondas (Fig. 10-8, H). A menudo, los condones desarrollados para ajustarse a las sondas individuales estn hechos de ltex. Puesto que los pacientes pueden
Fig. 10-8. Sonda transrectal. A. Diseo lineal curvado con emisin por el extremo. (Cortesa de General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wis.)
1$. Sonda tallada con gua para biopsia. la cual se cierra sobre el mango de la sonda. (Cortesa de ATL. Bathel, Wa.).
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simular una reseccin transuretral (Fig. 10-7, A ) . Se pueden identificar la uretra y los conductos eyaculadores. A nivel del colculo seminal se unen los conductos eyaculadores y la uretra. Cerca del vrtice de la glndula, la mayora del tejido es zona perifrica. En la glndula normal, a menudo es difcil separar la zona perifrica de la glndula interna. Slo cuando se identifica la cpsula quirrgica se pueden separar estas dos reas. En el plano sagital, girando de derecha a izquierda evaluaremos la simetra glandular y confirmaremos cualquier anormalidad sospechosa visualizada en las imgenes axiales o coronales. Las vesculas seminales y el rea periuretral se evalan mejor en el plano sagital. De forma rutinaria se utiliza el Doppler color, particularmente cuando se sospecha cncer y se contempla la biopsia. La sensibilidad del color y la ganancia se fijan para que los vasos de la zona perifrica normal no se vean. De esta manera cuando se ve un aumento de la vascularizacin se sospecha una anormalidad (Fig. 10-9).
Fig. 1 0-9. Doppler color de la prstata. A.
Imagen Doppler color de un pequeo cncer de prstata. El cncer est en la base de la prstata y es isoecognico. El aumento del nmero de vasos denota la presencia de un posible cncer y una biopsia demostr un cncer 7 de Gleason. ()bsrvese que el resto de la zona perifrica es avascular, lo cual ayuda a apreciar mejor el tumor hipei vascular. B. Imagen Doppler color a travs de la parte media de la prstata, demostrando una hipervascularizacn de la zona perifrica izquierda con una masa hipoecognica asociada, h. que representa un comedocarcinoma (> de Gleason. No se ven otras reas de vascularizacin aumentada. Obsrvese el aspecto del fondo con ecos aumentados compatible con comedocarcinoma.
(Figs. 10-8 y 10-10). Las lneas gua electrnicas muestran el trayecto de la aguja (Fig. 10-11). lo que facilita el procedimiento. Las biopsias transrectales de la prstata se realizan rutinariamente con una pistola de biopsia automtica con agujas de 18 G. De esta forma se obtiene un tipo de espcimen de biopsia con una manipulacin mnima y con una notable aceptacin y seguridad para el p a c i e n t e ' ' : s . La aguja se introduce aproximadamente de 2 cm a 3 cm al apretar un botn. La aguja interna avanza y la aguja externa corta la muestra tisular y la fija dentro de la cmara biselada de la aguja interna (Fig. 10-12). Algunos clnicos defienden l
Tcnicas bipscas
La adicin de los procedimientos bipsicos guiados con ecografa al examen diagnstico aade una importante dimensin a la ecografa prosttica. La biopsia convencional de la prstata utiliza el dedo del examinador en el recto y la colocacin de la aguja transrectal o transperineal. L.a utilizacin de la ecografa transrectal como gua para la biopsia se realiz en primer lugar con un acceso transperineal utilizando un escner axial giratorio \ Muchos investigadores han descrito sus experiencias con tcnicas bipsicas guiadas con ecografa transrectal y transperineal 20-:A-37. Actualmente, la biopsia de la prstata guiada con ecografa se realiza con un acceso transrectal. Los sistemas gua de la aguja que se sujetan en el lateral de la sonda estn disponibles tanto para las sondas que emiten por el lado como para las sondas que emiten por el extremo
376
Fig. 10-10. Procedimiento de biopsia transrectal. La sonda que emite por su extremo est en el recto. La lnea gua electrnica denota la direccin del trayecto de la
aguja, que debe estar alineado con la lesin. La aguja se coloca contra la pared rectal antes de obtener el espcimen.
utilizacin de exmenes citolgicos en la prstata, aunque la facilidad con que se obtienen muestras histolgicas ha hecho menos populares a las tcnicas filolgicas. La biopsia prosttica se puede realizar paciente o sin ella. Los pacientes con tratamiento biopsia hasta que hayan dejado de tomar estos frmacos que se absorba rpidamente como la cipro- floxacina, con ha llegado a ser una prctica estndar 29'31. Se debera procedimientos bipsicos. ambulatoriamente con una pequea preparacin del anticoagulante o con aspirina no deberan someterse a la durante varios das. La administracin de un antibitico una dosis justo antes de la biopsia y varias dosis tras ella, obtener el consentimiento informado como en otros
La biopsia transrectal a menudo se realiza inmediatamente despus del examen diagnstico. F.I paciente permanece en la posicin de decbito lateral izquierdo y se coloca en la sonda la conexin para la biopsia (ver la Fig. 10-8, H ) . Aunque no se hacen grandes esfuerzos para tener un campo estril, algunos defienden la utilizacin de enemas antispticos antes de realizar la biopsia
Fig. l O - l l . Biopsia prosttica con puntos de 1 cm. Las lneas gua denotan el trayecto que atravesar la aguja. F.I
eco de la aguja (flecha) oscurece la lesin.
Captulo 10 Prstata 3 7 8
Actualmente se practican dos mtodos principales de localizacin de la lesin. Hl primero, la biopsia sistemtica sextante,
Las complicaciones significativas de la biopsia prosttica indiferentemente de la forma de guiado, del (amao de la aguja o
Fig. 10-12. Aguja de biopsia automtica tru-cut A. La aguja se carga con los dos bolones laterales y se dispara con el botn de la
parte superior. B, La vista lateral de la aguja muestra la cmara biselada de la aguja interna y la aguja externa, la cual corta el tejido. C. Tcnica tru-cut con aguja automtica. La aguja interna atraviesa la lesin y la aguja externa corta la muestra de la biopsia dentro de la cmara biselada. (Cortesa de Microinvasve, Watertown, Mass.)
requiere simplemente que el operador identifique la prstata y la divida en seis segmentos, obteniendo una muestra al azar de cada segmento''"'" u. Esta tcnica ha llegado a hacerse estndar ahora que ha aumentado el nmero de biopsias, debido primariamente a la amplia utilizacin del PSA como prueba de screening para el cncer de prstata. Debido a la actual prevalencia del cncer isoecognico, el segundo mtodo de localizacin, la biopsia directa de la lesin, se utiliza infrecuentemente, ya que los actuales pacientes son seleccionados principalmente con el PSA. al contrario de aquellos en que se sospecha que tienen cncer por los sntomas o por un tacto rectal anormal. Sin embargo, con la llegada de la deteccin de la lesin con Doppler color, los operadores que utilizan el Doppler color pueden tener ventaja sobre aquellos que usan un acceso sistemtico al azar, cuando pueden existir o no anormalidades en la escala de grises (Fig. I0I3)8',M7. Cuando se localiza una lesin con escala de grises o con Doppler color, la aguja se coloca en el sistema gua y se mueve hasta una posicin en la que la punta de la aguja est aproximadamente a un centmetro de la lesin (ver la Fig. 10-12). Entonces se pueden tomar muestras de la lesin una o ms veces. Normalmente se hacen algunas biopsias sistemticas o al azar, incluso cuando una lesin ha sido detectada y biopsiada. Esto permite una completa evaluacin de la glndula y alguna informacin para la estadificacin is.
del acceso han sido relativamente bajas. Las complicaciones menores, relacionadas primariamente con el sangrado, son comunes y se ven en al menos del 30% al 40% de los pacientes sometidos a una biopsia transrectal. Las complicaciones mayores incluyen sepsis, hematomas grandes y siembra tumoral. Con la utilizacin profilctica de antibiticos, la incidencia de complicaciones spticas que requieren tratamiento debera ser menor del I
incluyendo los deseos del paciente. Los pacientes que no desean tratarse el cncer de prstata, no deberan recibir ni la determinacin del PSA. Los pacientes que estn en y por encima
Fig. 10-13. Doppler color de lo prstata.
A. Cncer de prstata. Una masa hipoecognica en la zona peri frica muestra un aumento de color vindose mltiples vasos pequeos dentro de la masa de la zona perifrica (flechaI. La biopsia demostr un cncer Gleason 7. B. Prostatilis granulomatosa. Una gran masa hipoecognica, G. era avascular con Doppler color. En la biopsia se evidenci que era una prostatilis granulomatosa. (.', Cncer isoecognico demostrado slo con el Doppler color. La flecha denota un rea de vascularizacin aumentada que no se corresponda con ninguna anormalidad en la escala de grises. I.a biopsia demostr un cncer Gleason 7
Los resultados de la biopsia guiada ecogrficamente dependen directamente del ndice de sospecha de la lesin que se biopsia. Si de todas las anormalidades palpables e impalpables se loman muestras con gua ecogrfica. se encontrarn unos resultados positivos ms altos para cncer que si slo se biopsian con gua ecogrfica las lesiones impalpables y el resto se biopsian con las tcnicas convencionales. Ln el estudio de grandes series, el 52 '/< de las lesiones que se biopsiaron fueron adenocarcinoma. Un 11 % adicional fue diagnosticado como neoplasia prosttica intraepitelial. una enfermedad premaligna" 7. En general, las tasas de resultados positivos de la biopsia cuando se utilizan criterios ecogrficos para la seleccin fueron del 40 % al 60 '/c "Ml. El Doppler color ha aumentado la sensibilidad y la especificidad, indiferentemente de si la lesin se delect con la escala de grises 8 " ' (Fig. 10-13). La decisin ms importante que se toma en el transcurso de un examen ecogrfico de la prstata es la decisin de hacer lina biopsia. Numerosos factores pueden influir en esta decisin,
de la octava dcada de la vida, o que padecen otras enfermedades que amenazan su vida, no deberan ser sometidos a screening para el cncer de prstata, el cual puede tener una larga historia natural antes de que llegue a ser clnicamente importante 4-4 \ Otras herramientas disponibles importantes que ayudan a lomar la decisin son los niveles ile PSA absolutos y los niveles de PSA relacionados con la edad del paciente (Tabla 10-1 ) 44. la determinacin de la densidad tle PSA4' 4". la velocidad .le PSA17. y el Doppler color8. La densidad de PSA se determina dividiendo el PSA entre el volumen de la glndula. Los volmenes pueden medirse utilizando un aparato para pesar, por medio del cual las reas de la prstata son aadidas acumulativamente para crear un volumen o utilizando las frmulas ele volumen dependiendo de la forma de la prstata. Frecuentemente la prstata tiene una forma elptica y se utiliza la frmula para una elipse achatada (I. x A x A x 0,523) lo que da una medida exacta del volumen. Para una esfera se utiliza la frmula 4/3 7d \ y para un cilindro se utiliza la frmula
nr x altura (/- = radio). Una densidad de PSA mayor de 0.12 a 0.15 se considera anormal. La velocidad del PSA mide el
aumento del10-1. PSA. UnDeterminacin aumento mayor del 20 %del en unPSA ao es un Tabla poderoso indicador de biopsia47. Existe un debate sobre si es necesaria la gua ecogrfica para la biopsia de nodulos prostticos palpables. Algunos investigadores creen que una biopsia guiada con ecografa no tiene ventaja si se la compara con la biopsia prosttica dirigida con el dedo. En algunas lesiones palpables se puede tomar mejor la muestra si se gua con el dedo debido a que no se pueden ver con ecografa. Cuando una anormalidad palpable no se descubre con la ecografa es apropiada la biopsia con tcnica digital. Recprocamente, cuando una biopsia dirigida digitalmente produce resultados negativos en una glndula sospechosa. es importante repetir la biopsia con gua ecogrfica48.
50-59
0-3,5
60-69
0-4,5
70-79
0-6,5
El aspecto ecogrfico de la hiperplasia prosttica benigna (11PB) vara y depende de los cambios histopatolgicos. Puede haber nodulos o un agrandamiento difuso en la zona de transicin, el tejido glandular periuretral o en a m b o s E l
ENFERMEDADES BENIGNAS Hiperplasia prosttica benigna

En los hombres mayores es comn el agrandamiento de la glndula prosttica. Sin embargo, el tamao de la glndula no siempre se correlaciona con los sntomas de prostatismo. Existe correlacin entre estos sntomas (dificultad en iniciar el vaciamiento, meluria y chorro pequeo) y el crecimiento de la glndula cuando se relaciona con la uretra anterior. El volumen glandular se puede determinar exactamente mediante tcnicas volumtricas realizadas con la ecografa. 49 Estas frmulas tambin se pueden utilizar para calcular el volumen del tumor en la glndula. El volumen se puede convertir en peso porque un cm 1 de tejido prosttico equivale a un gramo. El peso y el volumen glandular estn relacionados con la edad. En un paciente joven la glndula pesa aproximadamente 20 g. Comenzando a los 50 aos de edad, el tiempo de duplicacin del peso de la glndula es de aproximadamente 10 aos. Las glndulas prostlicas que pesan ms de 40 g en pacientes mayores, en general se consideran agrandadas50.
Fig. 10-14. Aspecto tipico de la hiperplasia prosttica benigna. 1.a imagen transversal muestra que la zona
perifrica ecognica. /'/. esl separada de la glndula interna hiperplsica hipoecognica. //. por la cpsula quirrgica (flechas) que contiene calcificaciones en cuerpos amilceos.
Fig. 10-15. Aspecto atpico de la hiperplasia prosttica benigna, HPB. La imagen transversal muestra la
0.4 ng/ml Normal zona perifrica isoecoica. />. la glndula interna hiperecognica con hiperplasia de la zona de transicin. II y la cpsula quirrgica (flecha).
4-10 ng/ml
Intermedio
> 10 ng/ml
Anormal
40-49
0-2,5
aspecto ecogrfico tpico de la HPB es el agrandamiento de la glndula interna, que permanece hipoecognica respeclo a la zona perifrica (Fig. 10-14). El patrn ecognico depende de la mezcla de los elementos estromales y glandulares, ya que los nodulos pueden ser fibroelsticos, fibromusculares. musculares, hiperadenomatosos y fibroadenomatosos. 2" " Esta combinacin puede dar lugar tanto a un aspecto isoecognico como hiperecognico (Figs. 10-7 y 10-15).
40-49
0-2,5
Otras caractersticas ecogrfieas de la HPB incluyen las calcificaciones y los nodulos redondeados hipoecognicos (Fig. 1016). Tambin se pueden ver nodulos hipoecognicos ocasionales que simulan carcinoma y que histolgicamente representan hiperplasia (Fig. 10-17). Debido a la distorsin de la glndula en pacientes con HPB. puede parecer que estos nodulos estn en la zona perifrica cuando realmente estn en la zona de transicin. La cpsula quirrgica puede ser una demarcacin distintiva entre la glndula nter na y la zona perifrica. Cuando estn en la zona de transicin. los nodulos hipoecognicos sern hiperplsicos aproximadamente del 80% al 90 % 52-53.
existir alguna redistribucin del tejido prosttico que explique la gran cantidad de masa prosttica que queda. Sin embargo, los pacientes estn uniformemente asintomticos tras estos procedimientos, lo que sugiere que la cantidad de tejido prosttico eliminado no se correlaciona necesariamente con el xito del procedimiento (Fig. 10-18). A menudo, los pacientes con hiperplasia prosttica benigna tienen glndulas anormales a la palpacin. El papel de la ecografa en estos pacientes es separar las lesiones benignas de las malignas y guiar las biopsias cuando no se puede hacer ecogrficamente esta distincin. Un paciente con un ndulo duro que se palpa en el tacto rectal y que contiene calcificaciones con sombra puede ahorrarse una biopsia innecesaria si la lesin palpable corresponde con lo que se ve en la ecografa.
Fig. 10-16. Hiperplasia benigna de prstata.

A, En la zona de transicin se ven calcificaciones prostticas, una caracterstica comn en la hiperplasia {flecha). La sombra acstica es anterior porque la sonda est en el recto. B. En esta imagen coronal oblicua se ve un nodulo ecognico hiperplsico. //. y cuerpos amilceos (lechas). El rea periuretral agrandada, pu. es hipoecognica debido al tejido muscular liso y al glandular.
En el paciente con sntomas de prostatismo, la ecografa puede ser til para determinar el volumen prosttico. Como el crecimiento de la glndula es primariamente hacia la parte anterior, en particular en pacientes sintomticos, no se puede estimar bien el volumen o el peso mediante la palpacin digital. La ecografa puede analizar el efecto de la hiperplasia sobre la uretra anterior y evaluar el agrandamiento del lbulo medio (Fig. 10-7). De hecho, a menudo se pueden ver glndulas muy grandes en pacientes asintomticos, mientras que pacientes con severa dificultad de vaciamiento slo tienen un agrandamiento central y anterior. La ecografa puede monitorizar el tamao glandular en aquellos pacientes sometidos a tratamiento farmacolgico para el prostatismo. En pacientes con resecciones transuretrales es til para evaluar la uretra anterior, que se extiende desde la vejiga hasta el colculo seminal. Es interesante notar que aunque los urlogos pueden creer que han eliminado una gran cantidad de la prstata, las exploraciones realizadas relativamente pronto tras la reseccin transuretral muestran defectos de un tamao de pequeo a moderado en el tejido glandular periuretral y en la zona de transicin. Puede
Capitulo 10 Prstata 3 8 4
Los nodulos hiperplsicos son la causa ms comn de exmenes ecogrficos falsos positivos de la prstata. Sin embargo, un pequeo nmero de pacientes con HPB pueden albergar neoplasia intraepitelial prosttica (NIP). la cual es una lesin maligna. Cuando se hacen biopsias de seguimiento. estas lesiones pueden desarrollarse en un carcinoma prosttico. El cncer prosttico tambin puede coexistir adyacente o dentro de la misma glndula como NIP. El estrecho seguimiento, las biopsias subsiguientes y la correlacin con el antgeno especfico prosttico son tiles cuando se evala ms ampliamente a estos pacientes. En ms del 10% de los pacientes con lesiones benignas o NIP, una biopsia posterior dar como resultado cncer"'1-54 M\
Inflamacin de la prstata y de las vesculas seminales

Al poner el mayor nfasis de la ecografia transrectal en el diagnstico del muestra un gran tumor en la parte izquierda de la glndula. T. Se ve un carcinoma de la prstata, hay pocos estudios que analicen su utilidad en las ndulo de hiperplasia hipoecognico bien definido en la zona de transicin enfermedades inflamatorias. Existe una incidencia significativa de derecha (marcas deI cursor). prostatilis agudas y crnicas con sntomas variados. La prostatitis crnica puede asociarse con patgenos especficos como ChUunydia o Mycoplasma. Si no se puede encontrar un factor etiolgico conocido, la afeccin se denomina prostatodinia Los hallazgos ecogrficos que se pueden ver en la prostatitis crnica incluyen masas focales de diferentes grados de eco genicidad. calcificaciones en los conductos eyaculadores, engrasamiento o irregularidad capsular e irregularidad glandular periuretral. En la prostatitis crnica o en la proslalodi- nia se ha descrito dilatacin de las venas periprostticas y vesculas seminales distendidas 58. Se ha utilizado la biopsia guiada ecogrficamente para identificar la prostatitis crnica y confirmar la presencia de bacterias5". La prostatitis crnica o la vesiculitis seminal pueden conducir a la hematospermia. La ecografia transrectal puede ser til para descartar neoplasias y tambin para guiar aspiraciones e inyecciones de corticoides y antibiticos para tratar la infeccin60. Con ecografia con escala de gris y con el Doppler color se pueden detectar muchas posibles causas de hematospermia, incluyendo quistes prostticos y de las ves-
Fig. 10-17. Tumor e hiperplasia.
La imagen transversal
HALLAZGOS ECOGRFICOS DE LA PROSTATITIS CRNICA

Masas focales de diferentes grados de ecogenicidad Calcificaciones de los conductos eyaculadores Engrasamiento o irregularidad capsular Irregularidad glandular periuretral Dilatacin de las venas periprostticas Vesculas seminales distendidas culas seminales, clculos en las vesculas seminales o en los conductos eyaculadores y malformaciones vasculares (Eig. I0-19)'' 1. La ecografia debera ser el procedimiento inicial que se realizara en los pacientes con estos penosos sntomas. La prostatitis granulomatosa crnica puede simular las caractersticas ecogrficas del carcinoma de prstata. Se pueden ver zonas difusas hipoecognicas grandes y pequeas o una lesin solitaria hipoecognica. Los pacientes sometidos a tratamiento con el bacilo de Calmette-Gurin (BCG) para el cncer vesical tienen riesgo de desarrollar una prostatitis granulomatosa (Fig. 10-13: Fig. IO-2)' ,:.
En pacientes con prostatitis aguda, el papel de la ecografia es limitado. A menudo es difcil el examen fsico y la colocacin de la sonda en el recto a causa del dolor, y la ecografia puede demostrar una anormalidad significativa que simule un carcinoma. En general, las glndulas son hipoecognicas. El Doppler color, como en otras infecciones, muestra focos muy vascularizados que simulan un carcinoma en las reas de prostatitis (Fig. 10-21). La ecografia puede conducir al diagnstico precoz de un absceso prosttico. En un paciente con prostatitis aguda refractaria al Iralamien-
Fig. 10-18. Tras una prostatectoma transuretral (PTU).
A. 1.a imagen sagital en la lnea media muestra un pequeo nodulo tisular ( flecha) que comnmente prolruye en la luz uretral tras la reseccin. 1.a uretra anterior est dilatada hasta el colculo seminal, r. lo que permite a la uretra posterior y a la prstata actuar como un esfnter. B. El corte coronal oblicuo a travs de la base de la glndula muestra una uretra dilatada. U. y el colculo seminal, r. Se ve algo de hiperplasia en la zona de transicin. '/', a ambos lados de la uretra. I.a zona perifrica, /'. es isoecognica.
Fig. 1 0-20. Prostatitis granulomatosa, demostrada con biopsia. A. Patrn focal. Paciente con lu perplasia benigna de la prstata que tena
una gran masa hipoecognica en el lado izquierdo de la zona perifrica, G. It, Patrn difuso. Se observa homogeneidad de toda la glndula y nodulos hipereco gnicos e hipoecognicos grandes y pequeos.
Fig. 10-21. Prostatitis aguda. A. El corte transversal muestra una gran

rea hipoecognica en el lado izquierdo de la glndula, que podra simular un carcinoma. B, La imagen Doppler color de un paciente distinto muestra una liipervascularizacin en la zona perifrica. Este paciente tena sntomas agudos y la biopsia demostr una prostatitis aguda. Con Doppler color no se puede diferenciar del aspecto del cncer.
PHf Sil?
151
Fig. 10-19. Malformacin arteriovenosa de la prstata. A. Imagen longitudinal a travs de

la lnea media en un hombre de 30 aos de edad con hematospermia masiva, El examen con la escala de grises fue normal. El Doppler color muestra un marcado aumento del flujo con aliisint> (flecha) en el rea periuretral posterior. 15. El Doppler espectral muestra llujo turbulento multidirec- cional a travs de la malformacin arteriovenosa. F.I tratamiento con lser Iransuretral obliter esta lesin.
to. el desarrollo de una masa anecognica con o sin ecos internos sugiere la presencia de un absceso (Fig. 10-22). Utilizando un acceso transrectal o transperineal se puede hacer una aspiracin guiada con ecografia y la administracin de un antibitico dentro del absceso 61
Quistes prostticos y de las vesculas seminales

La mayora de los pacientes con lesiones qusticas en la prstata y en las vesculas seminales sern asintomticos. En ocasiones, estos quistes pueden producir sntomas o llegar a infectarse, particularmente si son grandes.
Fig. 10-22. Absceso prosttico.
Absceso en un pacientc con una infeccin del tracto urinario tratada incompletamente. Fn la zona de transicin existe una masa qustiea con ecos internos, A. La aspiracin de la masa dio como resultado material purulento.
Fig. 10-23. Quiste congnita aislada,
del
utrculo,
uno
ano mala
l corte sagital muestra un pequeo quiste en la lnea media, c, extendindose desde el colculo seminal, v.
en los hombres, con cerca tic 45.000 muertes por ao en los Las anormalidades congnitas son comunes dentro y alrededor de Estados Unidos. La probabilidad de muerte por cncer de prstata la prstata y de las vesculas seminales. F.I tubrculo mlleriano da es de aproximadamente I de 40 origen al utrculo prosttico, un fondo de saco ciego pequeo y en la lnea media, que est situado cerca del vrtice del colculo seminal, Grados y estadificacin clnica que es un montculo sobre la pared posterior de la uretra prosttica. Los quistes del utrculo prosttico estn causados por la dilatacin riel utrculo prosttico. Los quistes del utrculo pueden asociarse con agenesia renal unilateral y raramente contienen espermatozoides. Los quistes del utrculo siempre estn en la lnea media y normalmente son pequeos (Fig. 10-23). Los quistes del conducto mlleriano pueden originarse de los restos del conducto de Miiller. Los quistes del conducto mlleriano pueden extenderse lateralmente a la lnea media y pueden ser grandes. No se asocian con otras entidades y nunca contienen espermatozoidesLos quistes Fig. 10-25. Quiste de la vescula seminal. El del conducto eyaculador normalmente corte transversal muestra un gran quiste. C, extendindose anteriormente desde la vescula seminal izquierda e improntando la vejiga. H. Vescula seminal derecha normal. *. son pequeos y probablemente representan una dilatacin qustiea del conducto eyaculados El cncer de prstata comnmente es estaditicado con la posiblemente como resultado de una obstruccin (Fig. 10-24). De clasificacin de Jewett y Whitmore (Fig. 10-26 y Tabla 10-2)'". En forma alternativa pueden ser divertculos del conducto. Cuando se los ltimos aos ha ganado popularidad la clasificacin TN'M a aspiran, eslos quistes contienen es- pennatozoides. Pueden asociarse causa de la uniformidad internacional y de su capacon infertilidad y se pueden diagnosticar en pacientes con poco espenna. Pueden producir dolor perineal 1''' 67. Los quistes que se producen dentro de la glndula prosttica pueden estar causados por una hiperplasia prosttica benigna o pueden ser quistes de retencin. Los quistes de las vesculas seminales, cuando son grandes y soliTabla 10-2. Clasificacin de Jewwett y Whitmore de los tumores tarios pueden asociarse con agenesia renal ipsolateral. Esto es el prostticos resultado de una anomala del conducto de Wolff (Fig. 10-25). Los pacientes afectados pueden beneficiarse de la aspiracin cuando los Estadio Definicin quistes son grandes y sintomticos"'1 h7.
CNCER DE PRSTATA Aspectos clnicos
Cnceres no palpables
Al
<5 r/c de tejido y grado de Gleason > 7
La epidemiologa del cncer de prstata ha cambiado drsticamente desde la llegada de los programas de screeniny con PSA. A2 >5 c/c de tejido o grado de Gleason > 7 La incidencia del cncer de prstata en los Estados Unidos se ha elevado hasta cerca de 300.000 casos nuevos por ao, superando los 100.000 de hace cinco aos. La incidencia es ms alta en los li Nodulo palpable hombres afroamericanos y en los hombres con grandes antecedentes familiares de la enfermedad. Ha llegado a ser el cncer diagnosticado ms comnmente en hombres, superando por Bl Nodulo palpable < 1.5 cm de dimetro un factor de dos a tres veces al cncer de pulmn y al colorrectal. La tasa de mortalidad del cncer de prstata ha aumentado ligeramente, probablemente debido a una mayor vida media y B2 Nodulo palpable > 1.5 cm de dimetro. menos probablemente a un aumento de la virulencia de la enfermedad. Es laFig. 10-24. Quiste del conducto eyaculador. Paciente con oligospermia explorado para demostrar segunda causa deuna obstruccin. Los cortes sagital. A, y coronal, 15. muestran un conducto eyaculador dilatado indicativo de un quiste muerte por cncerdel conducto eyaculador. c, que produce una obstruccin del llujo desde las vesculas seminales a la uretra.
confinado dentro de la cpsula prosttica C Extensin ms all de la cpsula proslca T3a sin metstasis a distancia D Metstasis T3b DI Metstasis en los ganglios linfticos T3c D2 Metstasis en hueso o viscera T4
la prosttica
Extensin extracapsular unilateral
Extensin extracapsular bilateral
El tumor invade la vescula(s) seminal(es)
El tumor est fi jado o invade las estructu
ras adyacentes scminal(es)
aparte
de
la
vescula(s)
Tabla
10-3.
Estadificacin AJCC del cncer de prstata (tumor primario (T)

Definicin
T4a
El tumor invade el cuello vesical, el es
Estadio
fnter exierno o el recto T4b los msculos y/o esl fi
El tumor invade
TI
Tumor clnicamente inaparente no palpa
ble
ni
visible
mediante
imagen
Ta
Hallazgo histolgico incidental de tumor
en ms del 5Ve del tejido resecado Tlb Hallazgo histolgico incidental de tumor
en ms del 5 '7< del tejido resecado Tic Tumor identificado por biopsia con aguja
(p>or ejemplo, a causa de una PSA alia)
T2
Tumor confinado dentro de la prstata
T2a
El tumor afecta la mitad de un lbulo o
menos
T2b
El tumor afecta ms de la mitad de un
lbulo, pero no ambos lbulos T2c tumor afecta a ambos lbulos
El
T3
El tumor se extiende a travs de la cpsu
jado a la pared plvic aAl
A2
Focal No palpabl e Bajo grado
Infiltracin difusa No palpable Alto grado
la ve s cu la se m in al
< 1 , 5 c m P a l p a b l e
. >1,5 cm . Palpable
Extra capsu lar Afect acin de
INDICACIONES DE LA ECOGRAFA TRANSRECTAL DE LA PRSTATA

Tacto rectal anormal Pruebas de laboratorio anormales indicativas de cncer de prstata PSA Fosfatasa cida Otra evidencia de enfermedad melastsica Gua para biopsia dirigida ecogrficamente Monitorizacin de la respuesta al tratamiento del cncer de prstata
cidad de integrar informacin clnica, de imagen y anatomopatolgica en la estadificacin 7". Adems de la estadificacin clnica, el sistema histolgico de puntuacin de Gleason anali/a microscpicamente el grado de diferenciacin glandular; el grado I est bien diferenciado y el grado 5 est pobremente diferenciado. Los cnceres son clasificados evaluando el patrn histolgico ms representativo y un rea menos representativa, entonces se suman los grados de las dos reas para obtener un nmero entre 2 y 10 '. Ahora, la mayora de los clnicos utilizan una combinacin del PSA. el estadio y el sistema de puntuacin de Gleason para definir el tumor y asignarle un pronstico" 7' (Tabla 10-3). Los tumores en estadio A o TI no son palpables clnicamente. Los tumores de forma tpica estn localizados en la glndula interna, habindose desarrollado en la zona de transicin o en el tejido glandular periuretral (TI). Si un tumor TI se ha extendido (Tlb), puede extenderse dentro de la zona perifrica desde la glndula interna o puede estar difuso en la zona perifrica y extenderse dentro de la glndula interna de manera que no se puede detectar en el tacto rectal. La mayora de los tumores TI encontrados actualmente son pequeos y slo se descubren debido a un elevado PSA o a una densidad de PSA, y una biopsia guiada con ecografa da como resultado cncer. Existe un estadio clnico Tic"'. Es difcil predecir si estos cnceres son significativos y requieren tratamiento75. Un modelo sugiere que al menos el 85% dlos cnceres Tic son significativos, se comportarn como tumores biolgicamente activos y merecen tratamiento 76. A menudo, los tumores en estadio K (T2) y C (T3) son palpables en el tacto rectal y representan cncer local, tpicamente en la zona perifrica. Los tumores T3 se extienden en las vesculas seminales o en los tejidos blandos periprostticos. I .os pacientes en estadio clnico TI a T3 no tienen evidencia de enfermedad metastsica mediante las pruebas disponibles 70. Los tumores en estadio I) (T4) representan cncer que, en el momento de la presentacin, est presente bien en los ganglios linfticos, en los rganos distantes o los huesos. Con la estadificacin TNM. el estadio de tumor local se modifica con la N (estado de los ganglios) y la M (metstasis a distancia).
Fig. 10-27. Pequeo cncer prosttico hipoecognico palpable, tipico. A. 1.a imagen sagital muestra
una masa hipoecognica de forma oval, no palpable, de K mm. \ en la zona perifrica cerca del vrtice de la glndula. II. la parte slida anecognica del tumor, . esl localizada a la izquierda con infiltracin de la zona perifrica hacia la lnea media (flechas).
Cuando se descubren inicialmente. la mayora de los cnceres de prstata son pequeos o han metastatizado ampliamente. con una minora de pacientes que son descubiertos en los estadios T2 o T3. Con el uso actual de la ecografa prosttica junto al PSA. se podran modificar los cnceres, en particular aquellos que estn presentes en ambos lbulos y son descubiertos en un estadio ms precoz.
Indicaciones de la ecografa transrectal de la prstata

Las indicaciones de la ecografa transrectal de la prstata en pacientes con cncer de prstata conocido o con sospecha del mismo son: I) evaluacin del paciente con un tacto rectal anormal; 2) evaluacin del paciente con una prueba de laboratorio con un resultado anormal indicativo de cncer de prstata, incluyendo PSA. fosfatasa cida u otra evidencia de enfermedad metastsica: 3) gua para una biopsia dirigida ecogrficamente; y 4) monitorizacin de la respuesta al tratamiento para el cncer de prstata.
Aspecto ecogrfico
Se lia debatido extensamente el aspecto ecogrfico del cncer de prstata. Los primeros investigadores crean que la mayora de los
cnceres de prstata eran hiperecognicos1''. Con el desarrollo de transductores con frecuencias ms altas, se ha desarrollando el concepto del aspecto hipoecognico y mixto del cncer de prstata1" ''' .
Con las sondas transrectales de alta frecuencia actualmente disponibles, el cncer de prstata puede tener distintos aspectos dependiendo del tamao y del aspecto del resto de la prstata en la que est creciendo. Los cnceres pequeos de prstata generalmente son hipoecognicos debido al aspecto celular del nodulo de carcinoma comparado con el aspecto del resto del tejido glandular normal de la zona perifrica (Fig. 10-27)Cuando se intenta correlacionar la ecogenicidad de las neoplasias con la fibrosis del estroma se ha encontrado que las lesiones hipoecognicas tienen menos fibrosis estromal que las ms ecognicas (Fig. I 1-28). Adems. las lesiones hipoecognicas tienden a diferenciarse mejor con grados bajos de Gleason \ Sin embargo, en otro informe se encontr la informacin opuesta en un estudio correlativo con los estadios anatomopatolgicos, sugiriendo que los tumores hipoecognicos estaban pobremente diferenciados y que los tumores pobremente diferenciados se vean mejor con ecografia 79. Ulteriores investigaciones sugieren que la ecogenicidad vara con la presencia de glndulas inmorales con la luz agrandada, as como con glndulas prostticas y estroma residuales80.
Fig. 10-28. Correlacin anatomopatolgica-ecogrfica del cncer de prstata.
A, La ecografia preoperatoria en el plano axial muestra una lesin hipoecognica palpable. '/', en la zona perifrica Fig. y 10-29. Cnceres hiperecognicos. A, de La transicin imagen sagital muestra un la gran tumor hiperecognico, izquierda una segunda rea hipoecognica (flecha) en la zona derecha. R, Tras prostatectoma radical, '/'.el con mltiples focos hiperecognicos. Histolgicamente, exista significativa tumor todo espcimen muestra la zona tumoral perifrica. /'. como un rea slida una rodeada por tejido desmoplasia glandular. KI con segundo entremezclado congruesa) hiperplasia. corte sagital de (menor la parte lateral deno esta glndula muestra focos foco tumoral (flecha en la 15. zonaL1 perifrica anterior de 5 mm) se puede observar enpequeos la ecografia hiperecognicos de tumor. T. en la zona perifrica. Lade biopsia demostr una significativa respuesta desmoplsica esta preoperatoria. La segunda rea hipoecognica en la zona transicin (flecha fina) es un rea de hiperplasia nodular. a K. neoplasia lado derecho.de alto grado.
Se ha identificado el cncer hiperecognico, aunque se ve infrecuentemente. En los cnceres grandes, el aspecto puede estar producido por una respuesta desmoplsica del
tejido glandular de alrededor a la presencia del tumor o por infiltracin de la neoplasia en un fondo de hiperplasia prosttica benigna78-l!l'83 (Fig. 10-29). Otros tipos histolgicos de cncer, incluyendo el patrn cribiforme y la co- medonecrosis, tambin se correlacionan con el cncer ecognico (Fig. 10-30). Los cnceres de prstata pocas veces se asocian con depsitos intraluminales de material cristaloide, el cual tambin puede producir un aumento de la ecogenicidad8-1 (Fig. 10-3 I). Nuestra experiencia es que unos pocos cnceres de gran tamao tienen un aspecto hiperecognico. probablemente como resultado de la infiltracin de la neoplasia en la hiperplasia prosttica benigna (Fig. 10-32). La biopsia de las lesiones hiperecognicas con gua ecogrfica es la nica forma de poder demostrar que la lesin vista representa una neoplasia (Figs. 10-29 a 10-32). Un nmero significativo de cnceres prostticos son difciles o imposibles de detectar con la ecografia transrectal debido a que son isoecognicos con la glndula prosttica de alrededor. Cuando existe un tumor isoecognico, slo puede detectarse si se aprecian signos secundarios, incluyendo la asimetra glandular, una protuberancia de la cpsula y reas de atenuacin75'85. Cuando se somete a los tumores isoecognicos a una correlacin histolgica, se puede ver groseramente que son ms grandes y que tienden a sangrar dentro del fondo hiperplsico (Fig. 10-33).
Fig. 10-31. Cncer hiperecognico con cristales. A. Rl corte transverso muestra un defecto
por una reseccin transuretral y un gran cncer en estadio A2 con mltiples focos hiperecognicos. '/'. entremezclados con focos hipoecognicos, h, en la glndula interna. IV El espcimen histolgico demuestra mltiples depsitos cristaloides intraluminales en los acinos tumorales (flechas).
La capacidad de definir el cncer de prstata tanto con tacto rectal como con ecografia est determinada por la capacidad de diferenciar el cncer del resto de tejido normal o hiperplsico. Cuando el cncer reemplaza totalmente una zona o la glndula entera, es ms difcil distinguirlo, liste tipo de cncer difuso se debe identificar basndonos en la
Fig. 1 0-30. Cncer hiperecognico con necrosis. A. La imagen coronal a iravs de la parle
media de la prstata mostr focos hiperecognicos. *, en la parte derecha de la glndula. II. F.I corte realizado justo caudal a esta rea muestra la masa con un rea de necrosis central. La masa fue hiopsiada y era un comedocarcinoma con necrosis.
Fig. 10-32. Cncer difuso hiperecognico.

Se ilustra un cncer primariamente hiperecognico y difusamente inhomogneo. En la ciruga se encontr un cncer Gleason 9. Este aspecto es inusual.
Fig. 1 0-33. Cncer isoecognico, correlacin ecogrfica y anatomopatolgica. A. El corte transversal
muestra una sutil asimetra de la glndula con el lado derecho agrandado. La biopsia demostr un carcinoma palpable. B, El espcimen de la prostatectoma radical muestra una hiperplasia glandular difusa en ambos lbulos. El tumor (flechas) infiltra la hiperplasia glandular y no se puede identificar en esta magnificacin, y slo se vio microscpicamente. /?. lado derecho
ecogenicidad esperada del rea examinada ms que en su relacin con las estructuras de alrededor. Cuando el tumor reemplaza toda la zona perifrica, a menudo es menos ecognico que la glndula interna, lo cual es lo contrario de la relacin ecogrfica normal (Fig. 10-34). Cuando toda la glndula est reemplazada por tumor sobre un fondo hiper- plsco, la glndula puede ser difusamente inhomognea (Fig. 10-32). Se espera un aspecto muy hipoecognico con el cncer difuso cuando la glndula no est agrandada y el fon do hiperplsico est totalmente reemplazado (Fig. 10-35). Recientemente, el Doppler color se ha aadido a la ecografa transrectal en un intento de aumentar ms la sensibilidad y la especificidad de la ecografa prosttica y la biopsia guiada con ecografa. Los informes iniciales sobre el Doppler color fueron decepcionantes, mostrando slo ventajas mnimas al aadir el Doppler color a la imagen con escala de gris, pero hacan pensar que en las reas isoecognicas el Doppler color poda aadir informacin til. Estos informes iniciales no evaluaron las biopsias individualmente sino que slo evaluaron la informacin caso por caso. Adicional mente, no se pudo obtener informacin sobre la especificidad del Doppler color151 . En un estudio reciente, nuestro grupo inform de la utilizacin del Doppler color en pacientes con sospecha de cncer de prstata, correlacionando los hallazgos del Doppler color con cada zona de biopsia8. En este estudio, fueron evaluadas 220 zonas de biopsia separadas, incluyendo 27 lesiones focales, y se graduaron con una escala del cero al dos, donde el grado dos representaba un marcado aumento de la vascularizacin. Cada espcimen de biopsia fue separado y evaluado anatomopatolgicamente y correlacionado con la imagen I )oppler color de esa zona. De 34 zonas de biopsia de grado dos, 29 fueron carcinoma o prostatitis (Fi-
guras 10-9 y 10-13. A y C: Fig. 10-36). En siete pacientes con cncer de prstata sin anormalidades en la escala de gris, el Doppler color demostr al menos una zona de grado dos. El 93 '/c de las zonas que no tenan informacin en color de grado dos no contenan cncer o prostatitis. incluso cuando la lesin era identificada con ecografa (Fig. 10-13, B). En este estudio preliminar sugerimos que si clnicamente es importante anular la deteccin del cncer de bajo grado, el Doppler color podra ser un accesorio til para definir reas de neovascularizacin que se correlacionen con cnceres de alio grado. Realizaremos ms estudios en esta rea, correlacionando las
Fig. 10-35. Cncer difuso. El corte axial muestra una glndula difusamente inhomognea con prdida de definicin de la anatoma zonal.
Fig. 10-36. Doppler color del cncer de prstata. A, I.a imagen sagital demuestra una masa hipoecognica en la zona perifrica con
aumento de la vascularizacin en su interior. 1.a biopsia demostr un cncer de prstata Gleason 7. Obsrvese el fondo de ecos focales compatible con carcinoma cribiforme. 1!. Cncer isoecognico con hipervascularizacin. I.a imagen con escala de gris fall al identificar una masa focal. El Doppler color demostr un aumento difuso de los vasos sugestivo de cncer. La biopsia revel un carcinoma Gleason 7.
nuevas tcnicas de Doppler color y la ecografia tridimensional con los especmenes de la prostatectoma radical. Los estudios ms recientes que han evaluado el papel del Doppler color en el cncer isoecognico tambin confirman la capacidad del Doppler color para identificar cnceres de alto grado en la glndula isoecognica 86'87. Ahora. los investigadores estn estudiando la causa de las imgenes hipervas- cularizadas en Doppler color como una funcin de la neovas- culari/acin que se ha identificado en la prstata y en otros cnceres88"'"'. Lstos estudios indican que el aumento de la densidad de microvasos es ms alta en el cncer que en el tejido benigno. Adems, se ha implicado a los factores de crecimiento asociados con la angiognesis en la angiognesis vista en los tumores malignos, incluyendo la prstata. sto, adems sugiri que la angiognesis y la hipervascularizacin asociada vista con el Doppler color pueden tener implicacio nes en la estadificacin y en el grado del cncer prosttico'' 0.
Localizacin del cncer de prstata

Aproximadamente el 70% de los cnceres de prstata se originan en la zona perifrica, el 20 % en la zona de transicin y el 10% en la zona central'". Con la ecografia. los cnceres ms comnmente detectados son los de la zona perifrica, y el clnico debe tener una gran sospecha para
identificar y biopsiar lesiones fuera de la zona perifrica en las imgenes con escala de gris. Con Doppler color, cualquier rea que se vea con vasos pequeos e irregulares se debera biopsiar (Fig. 10-36). Fn ocasiones algn paciente puede necesitar una segunda biopsia cuando los niveles de PSA estn elevados por encima de 10 ng/ml y la biopsia inicial fue negativa. En estos casos, se justifican las biopsias de la glndula interna. El cncer de prstata que comienza en la zona perifrica a menudo crece longitudinalmente en esa zona antes de exten derse hacia la glndula interna. La cpsula quirrgica acta como una barrera anatmica para la diseminacin en la glndula interna (Fig. 10-34). En grandes series de pacientes sometidos a ecografia y a biopsia guiada con ecografia, el 13% de las lesiones de la zona de transicin eran malignas en con traposicin al 41 % en la zona perifrica. Sin embargo, en estas series slo fueron sometidas a biopsia las lesiones hipoecogni cas, ya que todava no se dispona del Doppler color' ,\
Resultados de la ecografia prosttica en la deteccin del cncer

Como no existe un estndar de oro con el que medir la exactitud de la ecografia prosttica en la deteccin del cn cer de prstata, existe una ausencia uniforme de acuerdo respecto a la exactitud de la tcnica. Para determinar la exactitud del procedimiento slo pueden utilizarse aquellos estudios que han correlacionado los hallazgos ecogrficos con las biopsias guiadas con ecografia o con la prostatecto ma radical. En un ensayo del National Instlales of Health ( N I H ) utilizando slo la imagen con escala de gris, la deteccin de la lesin fue pobre, pero la deteccin del cncer en pacientes individuales no fue evaluada porque todos los pacientes tenan cncer conocido'". En general, la ecografia prosttica ha sido relegada a demostrar la presencia o ausencia de cncer, primariamente mediante la gua de las biopsias. Su papel en la deteccin del cncer ha disminuido.
Screening del cncer de prstata

Se han publicado varios estudios de screening. Un estudio con 784 hombres que acudieron a la consulta por iniciativa propia revel 22 cnceres, de los cuales 20 fueron detectados con F.TR y 10 por tacto rectal. Esto sugiri que la ecografia era el doble de efectiva que el tacto para detectar el cncer de prstata insospechado'' 4. Se encontr que tena un coste de 6.500 dlares por cncer diagnosticado utilizando la ETR. con un coste ligeramente superior para el diagnstico precoz del cncer. Esto cuesta menos que el diagnstico del cncer de mama con programas de mamografa de screeningEn otro estudio en el que se utiliz el PSA y la ETR. fueron seguidos en la consulta de urologa 225 hombres con resultados negativos en el examen rectal. Cuando haba sospecha con la ETR. un PSA elevado o ambos, se realizaron biopsias. El 30% de las biopsias fueron positivas para carcinoma. Como con otros estudios de screening. no se obtuvo pruebas de los hallazgos en los exmenes negativos'"\ Aunque en el pasado se ha utilizado extensamente la ecografia para el screening. actualmente todos los screening se hacen con el PSA. Los estudios que han evaluado el tacto rectal, la ecografia prosttica y el PSA concluyen que todos los hombres mayo res de 50 aos de edad deberan hacerse anualmente de forma rutinaria un PSA y un tacto rectal. Esta edad disminuye a 40 en los hombres afroamericanos y en los hombres con antecedentes familiares positivos 70 Los screening universales que conducen a una biopsia deberan detectar el cncer de prstata en el 5.3 % de los hombres de unos 50 aos de edad, quienes desarrollarn un cncer de prstata clnico en algn momento de su vida 20. Desgraciadamente, la deteccin precoz del cncer no puede aadir aos de vida al paciente. Asimismo, los pacientes con mejor pronstico deberan ser identificados con el screening. Por lo tanto, la posibilidad de sobredeteccin con screening es elevada. Se ha iniciado un nuevo ensayo asignado al azar controlado para estudiar si una espera cuidadosa o el tratamiento cambian la historia natural de esta enfermedad'' .
Estadificacin del cncer de prstata

Tras el diagnstico del cncer de prstata, no se pueden tomar decisiones teraputicas definitivas a menos que se haga la estadificacin del mismo. En general, el cncer de prstata incidental encontrado en una prostatectoma Iransu- retral (PTU) (estadio Ta) slo necesita exmenes de seguimiento sin tratamiento adicional. Se ha sugerido la ecografia prosttica con biopsia guiada con ecografia para evaluar a estos pacientes adems de o en lugar de repetir una reseccin transuretral o una biopsia ciega con aguja. Por ejemplo, si en una reseccin transuretral se encuentra una pequea cantidad de cncer, como es el resultado de tomar muestras de un extremo de un gran cncer, la ecografia podra evaluar y determinar de forma apropiada el estadio del cneer''\
Los estadios clnicos TI y T2 pueden tratarse con prostatectoma radical o con radioterapia. Existe controversia res- poeto al mejor tratamiento del cncer de prstata (ocalmente invasivo (estadio T3). Si se encuentra invasin microscpica, la ciruga seguida de radioterapia parece ser un enfoque apropiado. Si existe invasin microscpica, parece que la ciruga no u|x>rta ventajas y se recomienda la radioterapia. La estadificacin ecogrfica permite separar aquellos pacientes con extensin local macroscpica en la grasa periprosttica, las vesculas seminales o los ganglios linfticos locales de aquellos con enfermedad confinada a la glndula prosttica (Fig. 10-37). Se ha evaluado el papel de la ecografa en la estadificacin local. Los investigadores han encontrado sensibilidades para la extensin local en la cpsula o en las vesculas seminales tan altas como del 90% y tan bajas como del 40%
Fig. 10-37. Cncer de prstata descubierto de forma incidental en un paciente con cncer rectal.
Se descubri una masa prosttica, /'. en el momento de la ecografa endorrectal por un cncer rectal. Fl cncer rectal estaba en un estadio inicial pero el cncer de prstata requiri radioterapia. Estaba en estadio T3. (De Bree RL. Ultrasound imaging of rectal and perirectal abnorinalities. En Thrall JH, ed. Current Practice of Radiology. St Louis: Mosby-Year Book: 1993.)
al 60%. Lo ms importante es que las especificidades para la invasin van del 46 al 90% dependiendo del tamao del tumor primario'" ' w. Se pueden ver fcilmente los tumores grandes que se extienden fuera de la cpsula como resultado de la prdida de la simetra y de la irregularidad capsular (Figs. 10-35 y 10-37). Sin embargo, anatmicamente la prstata no tiene una verdadera cpsula sino una banda fibromuscular. Para el anatomopatlogo y para el urlogo esto crea un dilema para determinar el significado exacto de la profundidad de la invasin fuera de esta banda y dentro de los tejidos blandos periprostticos \ I.a extensin a las vesculas seminales se puede definir ecogrficamente por el agrandamiento. la dilatacin qustica. la asimetra, el desplazamiento anterior, la hiperecogenicidad y la prdida del pico de la vescula seminal (Figs. 10-38 a I0-40)' 1 Este fenmeno se aprecia mejor comparando el lado normal con el anormal" 1. Los tumores que se extienden en la vescula seminal tambin pueden obstruirla, produciendo un agrandamiento difuso (Fig. 10-39). Una hemorragia en la vescula seminal tras una biopsia puede simular una obstruccin. Existe un papel potencial para estadificar las biopsias en pacientes con cncer de prstata conocido. En casi la mitad de los pacientes tratados quirrgicamente con prostatectoma radical por cncer de prstata confinado al rgano se encuentra que tienen invasin fuera de la glndula, una situacin que produce a un fracaso del tratamiento en un significativo nmero de pacientes4 7 S. Los informes anecdticos sugieren que alguno de estos pacientes irn bien cuando slo existe una diseminacin extracapsular mnima, pero esto es una hiptesis que no ha sido probada. Slo unas pocas comunicaciones han descrito el papel de la estadificacin directa de las biopsias para el cncer de prstata y stas han sido dirigidas hacia las vesculas seminales"" " w. Cuando se realiza una biopsia preoperatoria de rutina de la vescula seminal y se encuentra tumor, existe una incidencia del 100% de penetracin capsular y un 50% tienen ganglios linfticos positivos (Fig. 10-40). En pacientes con niveles bajos de PSA y biopsia negativa, no existe penetracin
Fig. 10-38. Invasin de las vesculas seminales. A.

El corte sagital derecho muestra la vescula seminal derecha normal. S. B. El corte sagital izquierdo muestra un gran tumor. T. extendido en una gran vescula seminal izquierda. S. con prdida del pico de la vescula seminal.
capsular grosera Se recomienda la biopsia de la vescula seminal antes de la radioterapia para planificar ms apropiadamente los campos teraputicos y para seleccionar a los pacientes en quienes se toma muestra del ganglio linftico.102 Rutinariamente no se realiza biopsia directa de la cpsula prosttica. En ocasiones hemos propuesto biopsias pericapsulares para la estadificacin intentando demostrar la diseminacin extracapsular. Cuando el anatomopatlogo ve tumor mezclado con grasa existe invasin extracapsular. probablemente de tipo macroscpico. Tanto la invasin de la vescula seminal como la invasin local periprosttica han sido estudiadas con TC y RM y comparadas con la ecografia. La TC es una tcnica de estadificacin pobre para la afectacin tanto de las estructuras locales periprostticas como de los ganglios linfticos IM La KM tiene ligeramente ms ventajas que la ecografia para detectar la invasin local y la afectacin de las vesculas seminalesEl uso de antenas de superficie endorrectales puede mejorar ms la capacidad de la RM de la prstata, incluso cuando este papel pueda estar limitado a pacientes seleccionados en quienes son cruciales las decisiones sobre radioterapia u hormonoterapia ""' "l?.
Fig. 1 0-39. Obstruccin de la vescula seminal.

El corto sagital derecho muestra que la vescula seminal, s. est dilatada debido a una obstruccin por la extensin de un tumor prosttico. i. en la base. No se puede distinguir entre una extensin directa de un tumor a la vescula seminal o una hemorragia tras una biopsia.
Fig. 1 0-40. Extensin de un carcinoma a la vescula seminal. A. La imagen axial muestra una vescula seminal
derecha normal, i. y una invasin tumoral de la vescula seminal izquierda. T. li. El corte sagital muestra un gran tumor prosttico,'/'. con extensin tumoral dentro de las vesculas seminales, i. El camino por el cual se extiende el tumor en la vescula seminal es el espacio extraprosttico invaginado, *. La biopsia guiada con ecografia de la vescula seminal revel un carcinoma.
Monitorizacin al tratamiento
respuesta
La ecografia ha sido utilizada como tcnica para guiar la colocacin de implantes de yodo-125 para el tratamiento intersticial del cncer de prstata. I .os exmenes de seguimiento han demostrado reducciones significativas de volumen, aun cuando la biopsia de las lesiones en estos pacientes revel cncer residual en el 50% de los casos (Fig. 10-41)'""". En el cncer avanzado, la disminucin en al menos el 50% del volumen prosttico de los pacientes tras una orquiecto-
Fig. 10-41. Siembra con yodo-125 en un paciente tratado previamente por cncer de prstata. El corte axial
muestra mltiples ecos muy brillantes con artefactos de reverberacin por detrs. Kn esta glndula no se ven masas anormales. ma fue un buen signo
pronstico"". Los pacientes con anormalidades ecogrficas tras radioterapia por cncer de prstata tenan hallazgos bipsicos positivos en un alto porcentaje de lesiones hipoecognicas, en particular cuando el PSA estaba elevado (Fig. 10-42). Como en la prstata preirradiada. un nmero significativo de pacientes fueron sometidos a biopsias al azar, las cuales tambin producan resultados positivos para cncer, en particular cuando exista una alta sospecha de recurrencia1" IM. No hemos encontrado utilidad al Doppler color en los pacientes postirradiados. La radiacin parece interferir con la capacidad de desarrollar neovascularizacin. La tcnica bipsica sextante ha sido adecuada para encontrar tumor recurrente en
Los pacientes examinados por recurrencia tumoral tras prostatectoma radical, de forma tpica presentan un PSA detectable. Si se ve una masa en el lecho prosttico o existe prdida del plano graso retroanastomtico. hay una fuerte evidencia tle recurrencia. Con gua ecogrfica se puede hacer una biopsia cuidadosa de la masa recurrente La ecografa es utilizada para monitorizar el tratamiento intersticial como la crioterapia. Se coloca la sonda ecogrfica en el recto mientras se realiza la tcnica de crioablacin con un acceso transperineal'"'. Se ha sugerido que la ecografa puede determinar la extensin del proceso ablativo y ayudar a disminuir las complicaciones. Se ha utilizado la planificacin con ecografa para la braquiterapia prosttica transperineal. Esta tcnica puede ayudar a cuantificar el clculo de la isodosis y disminuir la subjetividad del procedimiento " .
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Fig. 1 0-42. Fibrosis por radiacin
(demostrada can biopsia) en un paciente que previamente fue tratado con radioterapia externa. F.n el lbulo derecho se identifica mediante el tacto y en la ecografa una masa. M. sugestiva de carcinoma.
Historia de la ecografa prosttica

9. \\ alanabe 11. Igari D. Tanaliasi \ et al. Developmeiil and ap- plieution of new e(|iiipineiil for Iransrectal iiltrasoiiographv. J
Fig. 10-43. Doppler color tras radioterapia con tumor recurrente. Se examin un paciente con un elevado l'SA a los
dos aos de la radioterapia. La vascularizacin est levemente aumentada pero no es tpica para diagnosticar nuevamente un cncer tic prstata. Las biopsias revelaron un cncer recurrente difuso. Fl aspecto del cncer tras la radioterapia parece que es diferente al de los tumores no tratados.
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C A P T U L O
1 5
tero y glndulas anejas

Shia Salem, M.D., F.R.C.P.C.
E S QU E M A D E L C A P TU LO
ANATOMA PLVICA NORMAL TCNICA ECOGRFICA Estudio transabdominal frente a transvaginal TERO Anatoma ecogrfica normal Anomalas congnitas Anomalas del miometrio Leiomioma (mioma) Tumores uterinos lipomatosos (lipoleiomioma) Leiomosarcoma Adenomiosis Malformacin arteriovenosa (MAV) Anomalas del endometrio Endometrio posmenopusico Hidrometrocolpos y hematometrocolpos Hiperplasia endometrial Atrofia endometrial Plipos endometriales Carcinoma endometrial Endometritis Adherencias endometriales (sinequias) Dispositivos anticonceptivos intrauterinos Anomalas del crvix VAGINA RECESO RECTOUTERINO (FONDO DE SACO POSTERIOR) OVARIO Anatoma ecogrfica normal Ovario posmenopusico Quistes posmenopusicos Lesiones no neoplsicas Quistes funcionales Quistes hemorrgicos Sndrome del ovario residual Quistes paraovricos (paratubricos) Quistes de inclusin peritoneales Endometriosis Enfermedad poliqustica del ovario Torsin ovrica Edema masivo del ovario Neoplasias Cncer ovrico Hallazgos Doppler en el cncer de ovario Tumores epiteliales-estromales de superficie Tumores de clulas germinales Tumores estromales-de los cordones sexuales Tumores metastsicos TROMPA DE FALOPIO Enfermedad plvica inflamatoria Hallazgos ecogrficos de EPI Carcinoma EVALUACIN ECOGRFICA DE UNA MASA PLVICA MASAS PLVICAS NO GINECOLGICAS Masas plvicas postoperatorias Masas del tracto gastrointestinal Masas del tracto urinario ENTIDADES PATOLGICAS PLVICAS PUERPERALES Productos retenidos de la concepcin Tromboflebitis de la vena ovrica Complicaciones de la cesrea
407
Captulo 1 5 tero y glndulas anejas 4 0 8
La ecografia representa un papel integral en la evaluacin de la enfermedad ginecolgica. Tanto los mtodos abdominal como transvaginal constituyen en la actualidad tcnicas bien establecidas para la valoracin de los rganos plvicos femeninos. La ecografia Doppler color y espectral han evolucionado para representar un papel en la valoracin del flujo sanguneo normal y patolgico, El Doppler tambin puede distinguir estructuras vasculares de otras no vasculares, tales como las trompas de Falopio dilatadas o asas intestinales rellenas de lquido. La adicin ms reciente de la sonohisterografa ha proporcionado una evaluacin ms detallada del endometrio. permitiendo la diferenciacin entre lesiones intracavitarias, endometriales y submucosas. La ecografia tambin tiene un papel importante como gua de procedimientos intervencionistas. La tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RVI) tienen papeles suplementarios cuando la ecografia no es concluyeme y en la estadificacin de malignidades plvicas.
espacio entre las paredes vaginales y la superficie del crvix denominado frnix vaginal. Aunque el espacio es continuo, est dividido en los frnices anterior, posterior y dos laterales 1 Las dos trompas de Falopio discurren lateralmente desde el tero, en el margen libre superior del ligamento ancho. Cada trompa vara entre 7 cm y 12 cm de longitud y est dividida en las porciones intramural, stmica, ampular e infundibular. La porcin intramural. la cual tiene aproximadamente I cm de longitud, est contenida en el interior de la pared muscular del tero y es la parte ms estrecha de la trompa. El istmo, que constituye el tercio medial, es ligeramente ms ancho, redondeado, con forma de cordn, y se contina con la ampolla, la cual es tortuosa y constituye aproximadamente la mitad de la longitud de la trompa 1. La ampolla termina en la porcin ms distal. el infundbulo, o terminal con fimbrias, el cual tiene forma de embudo y se abre a la cavidad peritoneal (Fig. 15-1).
ANATOMA PLVICA NORMAL

El tero es un rgano muscular hueco, de paredes gruesas. Su estructura interna est constituida por una capa muscular. o miometrio. la cual forma la mayora de la sustancia del tero, y una capa mucosa, el endometrio. que est firmemente adherida al miometrio. El tero est situado entre las dos capas del ligamento ancho lateralmente, la vejiga anteriormente, y el colon rectosigmoide posteriormente. Est dividido en dos porciones principales, el cuerpo y el crvix, por un leve estrechamiento a la altura del orificio cervical interno. El fundus es el rea superior del cuerpo situado por encima de la entrada tle las trompas de Falopio. El rea del cuerpo donde las trompas entran en el tero se denomina cuerno. La superficie anterior del fundus uterino est cubierta por peritoneo. El espacio peritoneal anterior al tero es el saco vesicouterino o fondo de saco anterior. Este espacio normalmente est vaco, pero puede contener asas intestinales. Posteriormente. la reflexin peritoneal se extiende hasta el frnix posterior de la vagina, formando el receso rectouterino o fondo de saco posterior. Lateralmente, la reflexin peritoneal forma los ligamentos anchos, los cuales se extienden desde la cara lateral del tero hasta las paredes laterales de la pelvis. Los ligamentos redondos nacen del cuerno uterino por delante de las trompas de Falopio en los Cuerpo ligamentos anchos, se uterino Trompa extienden de Falopio Cuerno anterolateralmente, y discurren a travs de los conductos inguinales para insertarse en la faseia de los labios mayores.
Los ovarios tienen forma elptica, con el eje mayor normalmente orientado verticalmente. La superficie del ovario no est cubierta por peritoneo sino de una nica capa de clulas cuboideas o columnares denominada el epitelio ger
Fundus uterino
Mesosalpinx Porcin ampular Infundibulo
El crvix est situado por detrs del ngulo de la vejiga y est Mesovario anclado a ste por el parametrio. El crvix se abre a la vagina superior a travs del orificio cervical externo. La vagina es un Ligamento conducto fibromuscular que es situado en la lnea media, y va suspensori desde el Vasos crvix hasta el vestbulo de los o del Ligamen Ovario ovario genitales externos. Crvix El crvix se ovrico to ancho proyecta hacia s la vagina pro-Fig. 15-1. rganos ginecolgicos normales. Diagrama del tero, ovarios, trompas y estructuras ximal. creando unrelacionadas. En el lado izquierdo, se han eliminado los ligamentos anchos. (Cortesa de Jocelyne Salem).
minal. que es continuo con el peritoneo y el hilio del ovario. La estructura interna del ovario est dividida en corteza externa y mdula interna. La corteza consiste en una estructura intersticial, o estroma. que est compuesta por fibras reticulares y clulas fusiformes, y que contienen los folculos ovricos y los cuerpos lteos. Por debajo del epitelio germinal, el tejido conectivo de la corteza est condensado para formar una cpsula fibrosa, la tnica albugnea. 1.a mdula, la cual tiene menor volumen que la corteza, est compuesta de tejido fibroso y vasos sanguneos, especialmente venas. En la mujer nulpara, el ovario est situado en una depresin en la pared plvica lateral denominada fosa ovrica. la cual est limitada anteriormente por la arteria umbilical obliterada. posteriormente por el urter y la arteria ilaca interna, y superiormente por la vena ilaca externa1. Las fimbrias de la trompa de Falopio estn situadas por encima y laterales al ovario. La superficie anterior del ovario est fijada al tero por la superficie posterior del ligamento ancho mediante un corto mesovario. El polo inferior del ovario est fijado al tero por el ligamento ovlico, mientras que el polo superior est sujeto a la pared lateral de la pelvis por la extensin lateral del ligamento ancho, conocida como el ligamento suspensorio (infundibuloplvico) del ovario. El ligamento suspensorio contiene los vasos y nervios ovl icos. Estos ligamentos no son rgidos, y por tanto el ovario puede ser bastante mvil, especialmente en las mujeres que han tenido embarazos. El aporte sanguneo arterial del tero proviene principalmente de la arteria uterina, una rama principal del tronco anterior de la arteria ilaca interna. La arteria uterina asciende a lo largo del margen lateral del tero en el ligamento ancho y. a la altura del cuerno, discurre lateralmente hasta anastomosarse con la arteria ovrica. Las arterias uterinas se anastomosan extensamente a travs de la lnea media mediante las arterias arcuatas anteriores y posteriores, las cuales van en el interior del ligamento ancho y penetran en el miometrio1". El plexo uterino venoso acompaa a las arterias. La artera ovrica nace de la aorta lateralmente, ligeramente por debajo de las arterias renales. Atraviesa los vasos ilacos externos en el ala plvica y discurre medialmente en el interior del ligamento suspensorio del ovario. Tras dar ramas para el ovario, contina medialmente al ligamento ancho para anastomosarse con la arteria uterina. Las venas ovlicas salen del hilio ovlico y forman un plexo de venas en el ligamento ancho que comunica con el plexo venoso uterino. La vena ovrica derecha drena en la vena cava inferior por debajo de la vena renal derecha, mientras que la vena ovrica izquierda drena directamente en la vena renal izquierda 1. El drenaje linftico de los rganos plvicos es variable pero tiende a seguir unos patrones reconocibles. Los vasos linfticos del ovario acompaan a la arteria ovrica hasta los ganglios linfticos articos laterales y periarticos. Los linfticos del fundus y de la porcin superior del cuerpo uterino. y los de la trompa de Falopio acompaan a los del ovario. Los linfticos de la porcin inferior del cuerpo uterino discurren lateralmente a los ganglios linfticos ilacos externos. mientras que aquellos del crvix discurren en tres direcciones; lateralmente, hacia los ganglios linfticos ilacos externos; posterolateralmentc. hacia los ganglios linfticos ilacos internos; y posteriormente, hacia los ganglios linfti eos sacros laterales. Los linfticos de la porcin superior de la vagina discurren lateralmente con las ramas de la arteria uterina hacia los ganglios linfticos ilacos externos e internos. mientras que los de la porcin media de la vagina siguen las ramas de la arteria vaginal
hacia los ganglios linfticos ilacos internos. Los vasos linfticos de la porcin inferior de la vagina prxima al orificio se unen a los de la vulva y drenan en los ganglios linfticos inguinales superficiales
1
TCNICA ECOGRFICA
La ecografia abdominal estndar se realiza con la vejiga urinaria distendida, lo cual proporciona una ventana acstica para visualizar los rganos plvicos y sirve como referencia estndar para evaluar las estructuras qusticas. La vejiga distendida desplaza al intestino fuera de la pelvis y a los rganos plvicos a 5-10 cm de la pared abdominal anterior. Se debe utilizar un transductor con la frecuencia ms elevada posible. En la prctica, la mayora de los estudios se realizan utilizando un transductor de 3.5 MHz. Sin embargo, se debe utilizar un transduclor de 5 MHz siempre que sea posible. La vejiga urinaria se considera idealmente rellena cuando cubre todo el fundus del tero. La sobredistensin puede distorsionar la anatoma por compresin y tambin puede empujar a los rganos plvicos ms all de la zona focal del transductor, limitando el detalle. El estudio del tero y los anejos se realiza tanto en el plano sagital como en el transversal. El eje mayor del tero se identifica en el plano sagital, y a menudo es necesaria una cierta angulacin oblicua para visualizar todo el tero y el crvix. Los anejos se pueden estudiar explorando oblicuamente desde el lado contralateral. aunque en muchos casos la visualizacin se puede conseguir explorando directamente sobre los anejos, especialmente cuando una vejiga sobre- distendida empuja a stos ms all de la zona focal del transductor. Puede ser necesario ejercer una ligera presin con el transductor para llevar el rea de inters hacia la zona focal. Para la ecografia transvaginal. la vejiga debe estar vaca para dirigir los rganos plvicos hacia la zona focal del transductor transvaginal. La vejiga vaca tambin proporciona confort a la paciente durante la exploracin. Los transductores transvaginales varan en frecuencia de 5 MHz a 7,5 MHz. El transductor se prepara con gel ultrasnico y despus se cubre con una vaina protectora de caucho, generalmente un condn. Se deben eliminar las burbujas areas para evitar artefactos. Se aplica entonces un lubricante externo a la cobertura protectora exterior. El transductor se inserta en la vagina con la paciente en posicin supina, las rodillas ligeramente fiexionadas y las caderas ligeramente elevadas con una almohada. Las caderas elevadas permiten el libre movimiento del transductor al operador. Una posicin Trende-
lenihrug ligeramente invertida puede ser til para descender los rganos plvicos. F.s importante evitar colocar a la paciente en la posicin de Trendelemburg. pues se pueden pasar por alto pequeas cantidades de lquido plvico. Con una suave rotacin y angulacin del transductor, se pueden obtener tanto imgenes sagitales como coronales. Una ligera angulacin anterior del transductor pondr el fundus de un tero en anteversin a la vista. Para visualizar el crvix, se debe tirar del transductor ligeramente hacia fuera, lejos del orificio cervical externo. Puede ser necesaria una angulacin extrema para visualizar todos los anejos y el fondo de saco. I.a palpacin abdominal puede ser til para llevar las estructuras anexiales ms cerca del transductor.
La orientacin de la imagen puede ser confusa inicialmente, puesto que las imgenes sagitales aparecen 90 grados en direccin contraria a las agujas del reloj tic su orientacin actual, mientras que los cortes coronales estn rotados similarmente en su direccin craneocaudal, pero aparecen co rrectamente en la orientacin derecha-izquierda (Fig. 15-2). La sonohisterografa implica la instilacin de suero salino estril en la cavidad endometrial. Se inserta un espculo estril y se limpia el crvix con una solucin antisptica. Se inserta un catter, normalmente una sonda de alimentacin peditrica de 5-F, en la cavidad uterina hasta la altura del fundus uterino. F.I catter debe ser rellenado previamente con suero salino antes tle la insercin para minimizar el arte-
.Tacto producido por el aire. Tambin se puede utilizar un catter de
%) ovarios normales en mujeres premenopusicas y slo 12 de 59 histerosalpingografa con un baln, y es necesario en mujeres con un (20%) en mujeres posmenopusicas. Slo 13 de 22 (59%) y 6 de II crvix incompetente para prevenir la fuga retrgrada de suero salino (54%) masas anexiales fueron identificadas en mujeres hacia la vagina. El baln debe ser colocado tan prximo al orificio cervical interno La mayora de los laboratorios, incluyendo el nuestro, utilizan la ecografa abdominal como exploracin plvica inicial. reservando la ecografa transvaginal para una evaluacomo sea posible e cin detallada, si fuera necesaria. Si la paciente llega con la vejiga vaca, se puede realizar el estudio transvaginal inicialmente, pero tambin se debe realizar la exploracin inflado con suero abdominal. incluso con una vejiga vaca, para excluir una masa plvica grande. Muchas mujeres requerirn ambos estudios; sin embargo, si el estudio abdominal es salino, no con aire. premenopusicas y posmenopusicas, respectivamente Se retira entonces el espculo y se inserta el transductor transvaginal en la vagina. Se confirma la posicin del catter en la cavidad endometrial y se inyecta entonces lentamente a travs del VENTAJAS DE Mayor detalle de las catter el suero salino estril bajo control ecogrfico continuo. El LA ECOGRAFA caractersticas tero se estudia sistemticamente en los planos sagital y coronal TRANSVAGINAL internas de una masa para delinear toda la cavidad endometrial. La exploracin no se plvica debe realizar en mujeres con enfermedad inflamatoria plvica Uso de transductores de aguda. Se administran antibiticos profilcticos en mujeres con alta frecuencia con mejor enfermedad inflamatoria plvica crnica y a las que tienen historia INDICACION resolucin de prolapso de la vlvula mitral u otras enfermedades cardacas'. ES DE LA
Estudio abdominal frente a transvaginal

La ecografa abdominal y transvaginal son tcnicas complementarias: ambas se utilizan ampliamente en la evaluacin de la pelvis femenina. El mtodo abdominal visualiza la pelvis entera y proporciona una visin global. Entres sus principales limitaciones se encuentran la exploracin de pacientes que no son capaces de rellenar su vejiga, el estudio de pacientes obesas, la evaluacin de un tero en retroversin en el cual el fundus puede estar situado ms all de la zona focal del transductor, y una caracterizacin menos ptima de las masas anexiales. Debido a la proximidad del transductor al tero y los anejos, la ecografa transvaginal permite el uso de transductores de frecuencias ms elevadas, produciendo una resolucin mucho mejor. Sin embargo, debido a las frecuencias ms altas, el campo de visin es limitado, y ste es el principal inconveniente de esta tcnica. Las masas grandes pueden rellenar o extenderse fuera del campo de visin, haciendo difcil la orientacin, y los ovarios o masas situados superior o lateralmente pueden no ser visualizados. La ecografa transvaginal distingue mejor las masas anexiales de las asas intestinales y proporciona un mayor detalle de las caractersticas internas de una masa plvica debido a su mayor resolucin. Por lo tanto, las dos tcnicas se complementan. Distintos estudios que comparaban las dos tcnicas en una variedad de enfermedades plvicas han demostrado que la ecografa transvaginal proporciona mejor detalle anatmico y mayor calidad de imagen4 *. Esto 110 es sorprendente puesto que se utilizan tranductores de mayores frecuencias. Slo unos cuantos estudios han comparado los hallazgos ecogrficos con el resultado quirrgico. Andolf y Jorgcnsen 110 encontraron ninguna diferencia significativa en el resultado diagnstico entre las dos tcnicas, a pesar de la mejor calidad de imagen de la ecografa transvaginal '. DiSantis y sus colaboradores, utilizando slo ecografa transvaginal a las 72 horas de ciruga plvica electiva, detectaron 16 de 21 (76
Exploracin de pacientes que incapaces de
las son
ECOGRAFA TRANSVAGI NAL
rellenar su vejiga Exploracin de pacientes obesas Evaluacin de un tero en retroversin Mejor distincin entre masas anexiales y asas intestinales
Hallazgos abdominales inciertos Mejor caracterizacin de una lesin Fuerte historia familiar de cncer ovrico Sospecha de enfermedades endometriales Valoracin de un tero en retroversin o en retroflexi
nTERO
Anatoma ecogrfica normal

El tero est situado en la pelvis verdadera entre la vejiga urinaria anteriormente y el colon rectosigmoide posteriormente (Fig. 15-3). La posicin uterina es variable y cambia con distintos grados de distensin vesical y rectal. El crvix
El tamao y la forma del tero normal vara a lo largo de la vida y estn relacionados con la edad, el estado hormonal y la paridad. El tero infantil o prepuberal vara entre 2 cm y 3,3 cm de longitud, constituyendo el crvix los dos tercios de la longitud total, y entre 0,5 cm y I cm de dimetro anteroposterior (AP)". El tero prepuberal tiene un aspecto tubular o con forma de pera invertida, siendo el dimetro AP del crvix mayor que el del fundus 12. En el periodo neonatal inmediato, debido a la estimulacin hormonal maternal residual, el tero neonatal es aproximadamente 0,6 cm a 0.9 cm ms largo y 0,7 cm a 0.8 cm mayor de dimetro AP que el tero prepuberal Tambin debido a la estimulacin hor
Fig. 1 5-3. tero, crvix (C) y vagina (V) normales. Corte sagital. Obsrvese el endometrio (flechas) y el eco lineal central, que
representa las superficies superpuestas de la mucosa endometrial (Jleclia curva).
est sujeto en la lnea media, pero el cuerpo es bastante mvil y puede colocarse oblicuamente a cualquier lado de la lnea media. La flexin se refiere al eje del cuerpo uterino en relacin con el crvix. mientras que la versin se refiere al eje del crvix en relacin con la vagina. El tero normalmente est en anteversin y en anteflexin, pero puede aparecer recto o ligeramente en retroflexin en las ecografas abdominales debido al desplazamiento posterior por la vejiga distendida. El tero tambin puede estaren retroflexin cuando el cuerpo est inclinado posteriomente (en relacin con el crvix) o en retroversin cuando todo el tero est inclinado hacia atrs (en relacin con la vagina) (Fig. 15-4). El fundus de un tero en retroversin o en retroflexin frecuentemente es difcil de valorar mediante ecografia abdominal. Debido a que esta porcin del tero est situada a cierta distancia del transductor, puede aparecer hipoecognica y simular un mioma. Se ha demostrado que la ecografia transvaginal es excelente para valorar los teros en retroversin o en retroflexin debido a que el transductor se sita muy prximo al fundus localizado posteriormente".
Fig. 15-4. tero en retroversin y en retroflexin.
A, F.I corte sagital abdominal muestra el tero en retroversin. II, El corte sagital transvaginal muestra el tero en retroflexin. Obsrvese el endometrio (/lecha). U. tero. C. Crvix. IB. vejiga.
monal maternal residual, en casi todos los teros neonatales se ve un La perfusin uterina se puede valorar mediante ecografa dplex endometrio ecognico, y tambin puede existir una pequea cantidad Doppler o Doppler color de las arterias uterinas. En las mujeres 14 de lquido endometrial (Fig. I5-5) . normales, la morfologa de la onda Doppler normalmente muestra Despus de los siete aos de edad, el tero aumenta de tamao La cavidad endometrial normal se visualiza como una fina lnea ecognica como consecuencia de la reflexin especular de la interfase entre las superficies opuestas del engradualmente 1 aumenta de tamaodometrio El aspecto ecogrfico del endometrio vara durante el ciclo menstrual (Figs. 15-9, A. f y C) y se lia correlacionado con la anatoma patolgica El endometrio est compuesto por una capa funcional superficial y una capa hasal profunda. La capa funcional aumenta de espesor a lo largo del ciclo menstrual y se desprende con cada mens hasta la pubertad. En este momento, existe un aumento de tamao ms marcado, con un patrn de alta velocidad y alta resistencia. un crecimiento ms pronunciado en el cuerpo hasta que alcanza el aspecto adulto definitivo, con forma de pera, siendo el dimetro y la longitud del cuerpo aproximadamente el doble de los del crvix 1-'. El tero normal pospuberal. o adulto, vara considerablemente de tamao. Las dimensiones mximas del tero nulpara son aproximadamente 8 cm de longitud, por 5 cm de anchura, por 4 cm de dimetro AP. La multiparidad aumenta el tamao normal en ms de 1 cm en cada dimensin 15"'. Tras la menopausia, el tero se atrofia, teniendo lugar una disminucin ms rpida de tamao en los primeros 10 aos que siguen al cese de la menstruacin L\ En pacientes de unos 65 aos de edad, el tero vara entre 3,5 cm y 6,5 cm de longitud y 1,2 cm a 1.8 cm de dimetro AP 16. El miometrio normal est formado por tres capas que se pueden distinguir por ecografa. La capa intermedia es la ms gruesa y tiene una textura uniformemente homognea de baja a moderada ecogenicidad. La capa interna del miometrio es delgada, compacta, y relativamente hipovascu- lar1718. Esta capa interna, la cual es hipoecognica y rodea al endometrio relativamente ecognico. tambin se ha denominado halo endometrial. La tina capa externa es ligeramente menos ecognica que la capa intermedia y est separada de ella por los vasos arcuatos. Las arterias arcuatas est situadas entre las capas externa e intermedia del miometrio y se ramifican en las arterias radiales, las cuales discurren en la capa intermedia a la altura de la capa interna. Las arterias radiales se ramifican despus en las arterias espirales, las cuales penetran en el endometrio. Las venas uterinas son de mayor tamao que las arterias arcuatas acompaantes, y frecuentemente se identifican como pequeas reas anecognicas focales tanto por ecografa abdominal como transvaginal'''. Esto se puede confirmar mediante estudio Doppler (Fig. 15-6). Se pueden observar calcificaciones en las arteras arcuatas en mujeres posmenopusicas debido a esclerosis de Monkeberg 2"21. En la ecografa. tales calcificaciones aparecen como reas ecognicas lineales perifricas con sombra: deben distinguirse de los leiomiomas calcificados (Fig. 15-7). Este es un proceso normal de envejecimiento; puede estar acelerado en pacientes diabticas. Se pueden observar pequeos focos altamente ecognicos en la capa interna del miometrio en mujeres normales (Fig. 15-8). Estos focos, que miden tan solo unos milmetros. pueden ser simples o mltiples y normalmente no dejan sombra. Se piensa que representan calcificaciones distrficas relacionadas con instrumentacin previa lal como dilatacin y curetaje o biopsia endocervicaf \ No tienen ninguna transcendencia clnica.
Fig. 1 5-7. Calcificacin de la arteria arcuat a .

E l c o r t e
Fig. 15-5. tero neonatal normal. Corles sagitales. Obsrvese

la forma de pera invertida. teniendo el crvix (C ) mayor dimetro AP y longitud que el cuerpo. A, El endometrio (flecha) es fino y normal. B, Existe una pequea cantidad de lquido en el conducto endometrial (flecha). B,
s a g
. vejiga i t a l m u e s t r a m l t i
Fig. 1 5-6. Venas uterinas. A, F.I corte sagital

transvaginal del tero rodeado por ascitis muestra mltiples reas anecognicas perifricas. II, Confirmacin por Doppler color. Endometrio (e>, capa interna hipoecognica del miometrio (i). 1.a capa externa del miometrio est separada de la capa intermedia por las venas areualas.
Fig. 1 5-8. Calcificacin distrfica en la capa interna del miometrio. El corte transvaginal muestra un foco ecognico [flecha)
con sombra, localizado en la capa interna hipoecognica del miometrio. la cual rodea al endometrio (e).
p l e s f o c o s h i p e r e c o g n i c o s l i n e a l e s p e r i f r i c o s p e q u e o s ( f l
Fig. 1 5- 5 Cambios endometriales. Cortes transvaginales. A, Endometrio finoproli- ferativo precoz, normal, It, Endometrio
proliferativo tardo normal con un aspecto en triple capa. La lnea ecgnica central es debida a las superficies endometriales opuestas rodeadas de una capa funcional hipoecognica ms gruesa, limitada por otra capa basal ecgnica externa. C, Endometrio secretor hiperecognico grueso normal. I). Endometrio posmenopusico fino normal. E, Endometrio posmenopusico hiperecognico, engrosado, bien definido, debido a hiperplasia. I', Endometrio engrosado debido a mltiples plipos pequeos, (i, Endometrio qustico, grueso, debido a hiperplasia en una paciente en tratamiento con tamoxifeno. II, Plipo bien definido, redondeado, que es ligeramente ms hiperecognico que el endometrio secretor circundante. I, Endometrio qustico grueso debido a un gran plipo en una paciente en tratamiento con tamoxifeno
en la lase secretora que sigue a la ovulacin. El endometrio de la fase menstrual est formado por una fina lnea ecognica rota. Durante la fase proliferativa, el endometrio se engruesa. alcanzando de 4 cm a 8 cm. El endometrio se mide mejor en un corte sagital en lnea media del tero y debe incluir ambas porciones anterior y posterior del endometrio. Es importante no incluir la fina capa interna hipoecognica del miometrio en esta medicin. Alrededor de la lnea ecognica central se puede observar una regin relativamente hipoecognica que representa la capa funcional. En la fase proliferativa precoz, este rea hipoecognica es fina, pero aumenta y se hace ms claramente definida en la fase proliferativa tarda, probablemente como consecuencia del edema. El aspecto hipoecognico del endometrio proliferativo ha sido relacionado con la estructura anatomopatolgica relativamente homognea debido a la ordenada disposicin de los elementos glandulares. Tras la ovulacin, la capa funcional del endometrio cambia de
visualiza como una fina lnea ecognica que no mide ms de 8 mm (Fig. 15-9. D ) .
Anomalas congnitos
Las anomalas uterinas congnitas aparecen aproximadamente en el 0.5 % de las mujeres y se asocian con un aumento en la incidencia de abortos espontneos y otras complicaciones obsttricas26. Las terminaciones caudales fusionadas de los dos conductos de Miiller (paramesonfricos) forman el tero, el crvix y la porcin superior de la vagina, mientras que las dos terminaciones craneales no fusionadas forman las dos trompas de Falopio. La fusin tiene lugar en una direccin ceflica, y el septo intermedio formado por las paredes mediales de los conductos de Miiller se reabsorbe, dejando una nica cavidad uterina2.
hipoecognica a hiperecognica al progresar el endometrio hacia la fase secretora El
Las malformaciones uterinas (Fig. 15-10) pueden deberse a Detencin del desarrollo de los conductos de Miiller;
ENDOMETRIO PREMENOPUSICO
Fallo en la fusin de los conductos de Miiller: o Fase menstrual
.
Fina lnea ecognica rola Engrosamiento hipoecognico de 4 mm a 8 mm
Fase proliferativa
Fase secretora
Utero normal
Engrosamiento hiperecognico
Utero didelfo
de 7 mm a 14 mm
Utero bicorn e bicolli s
Utero bicorne unicollis
endometrio en esta fase mide entre 7 mm y 14 mm de grosor. La textura hiperecoica del endometrio secretor est relacionada con el aumento de moco y glucgeno en el interior de las glndulas, as como con el aumento del nmero de interfases causadas por la tortuosidad de las arterias espirales. Se puede observar refuerzo acstico posterior al endometrio secretor, pero esto no es especfico porque tambin se ha visto en el endometrio proliferativo, aunque no tan frecuentemente Tras la menopausia, el endometrio se hace atrfico. pues ya no est bajo control hormonal. Ecogrficamente, el endometrio se
Fallo en la resorcin del septo intermedio.
Fig. 1 5-1 O. Anomalas uterinas congnitas.

Jocelyne Salem).
Diagrama de los tipos ms comunes (Cortesa de
unicorne unicollis
subseptado
tero seplad o
tero arquead o
La detencin del desarrollo de los conductos de Miiller puede ser unilateral o bilateral. La detencin bilateral del desarrollo es extremadamente rara y da lugar a la ausencia congnila del tero o aplasia uterina. La detencin unilateral del desarrollo da lugar a un tero unicorne unicollis (un cuerno uterino y un crvix). La hipoplasia de un conducto de Mller puede originar un cuerno uterino rudimentario. La mayora de los cuernos rudimentarios no son comunicantes y estn conectados al cuerno opuesto mediante bandas fibrosas. Si el endometrio de un cuerno rudimentario 110 es funcional. 110 aparecen sntomas clnicos, pero si existe un endometrio funcional, puede tener lugar la retencin de sangre menstrual en el cuerno rudimentario. El fallo en la fusin de los conductos de Mller puede ser completo, originando un tero didelfo (dos vaginas, dos cr- vices y dos teros), o parcial, el cual puede dar lugar bien a un tero bicorne bicollis (una vagina, dos cervices y dos cuernos uterinos) o a un tero bicorne unicollis (una vagina. un crvix y dos cuernos uterinos). El tero arqueado es la anomala de fusin ms leve, originando una impronta parcial del fundus uterino con una cavidad endometrial relativamente normal y se considera bien una forma muy leve de tero bicorne, bien una variante de la normalidad. El fallo en la resorcin del septo intermedio da lugar a un tero septado o subseptado. dependiendo de si el fallo es completo o parcial, respectivamente. Esto origina una duplicacin completa o parcial de las cavidades uterinas sin duplicacin de los cuernos uterinos y es la anomala uterina ms frecuente. El tero septado o subseptado se puede diferenciar del tero bicorne mirando al contorno externo del tero. Existe una elevada asociacin entre malformaciones uterinas y anomalas renales congnitas. especialmente agenesia y ectopia renales27. La anomala uterina ms frecuente asociada con agenesia renal es el tero bicorne bicollis con un septo vaginal parcial en el cual un lado no tiene salida para la sangre menstrual, originando 1111 hemtatome- Irocolpos unilateral *\ F.11 todas las pacientes con malformaciones uterinas, se deben evaluar ecogrficamente los riones. Tambin, en mujeres con un rin ausente o ectpico. se debe estudiar el tero en busca de malformaciones. Las anomalas siempre son del mismo lado. La mayora de las anomalas se pueden detectar ccogrlicamente21'. Se pueden observar dos ecos endometriales complejos en el tero bicorne o septado. La ecografia tambin puede delinear el contorno externo del tero. En el tero didelfo y bicorne, las cavidades endometriales estn ampliamente separadas y existe una profunda impronta en el contorno del fundus (Fig. 15-1 I. A). El tero septado, a diferencia, tiene un perfil relativamente normal, y las dos cavidades endometriales estn ms juntas y se hallan sepa radas por un fino septo fibroso (Eig. 15-11, li). El septo tiene un pobre aporte sanguneo y puede contener algo de miometrio"'. La ecografia combinada con histerosalpingografa tiene un elevado
nivel de precisin para distinguir entre el tero septado y el bicorne ". Es importante diferenciar estas dos entidades, puesto que el tero septado puede tratarse mediante una incisin histeroscpiea del septo fibroso, y sin embargo, debido a que el tero bicorne est formado por dos cuernos uterinos separados, cada uno conteniendo una dotacin completa de miometrio y endometrio. la correccin requiere ciruga abdominal. El tero bicorne es difcil de diferenciar del tero normal mediante ecografia. Puede sospecharse cuando el tero aparece pequeo y situado lateralmente. Se puede observar la hidrmetra en el cuerno opuesto rudimentario y se puede confundir con una masa uterina o anexial. El tero bicorne tambin se puede confundir con una masa uterina o anexial si el complejo del eco endometrial central 110 se visualiza en un cuerno. En muchos casos, el tero bicorne se diagnostica incidentalmente en la fase precoz del embarazo cuando existe un saco gestacional en un cuerno y reaccin decidual en el otro (Fig. 15-11. C). La RM es muy precisa para la demostracin de anomalas uterinas12. Sin embargo, debido al coste relativamente elevado de la RM, normalmente se reserva para las anomalas ms complicadas. Las anomalas uterinas tambin se han observado en pacientes que han tenido una exposicin intratero al dietilestilbestrol. El dietilestilbestrol administrado durante el primer trimestre atraviesa la placenta y ejerce un efecto directo sobre el sistema mlleriano del feto. La ecografia puede demostrar una disminucin difusa del tamao del tero y una cavidad uterina irregular con forma de T ' 11.
Anomalas del miometrio Leiomioma (mioma). Los Ieiomiomas son las neoplasias ms frecuente del tero. Aparecen aproximadamente entre el 20 % y el 30 % de las mujeres de alrededor de 30 aos <\ y son ms frecuentes en la raza negra. Normalmente son mltiples y constituyen la causa ms frecuente de aumento de tamao del tero 110 gestante. Aunque frecuentemente son asintomticos, las mujeres con Ieiomiomas pueden sufrir dolor y sangrado uterino. Los Ieiomiomas se pueden clasificar en intramurales. confinados al miometrio: submucosos. proyectndose hacia la cavidad uterina y desplazando o distorsionando el endometrio: o subserosos. proyectndose desde la superficie peritoneal del tero.
Los miomas intramurales son los ms frecuentes. Los miomas submucosos. aunque menos comunes, producen sntomas con mayor frecuencia. Los miomas subserosos
CLASIFICACIN DE LOS LEIOMIOMAS

Intramural
Confinado al miometrio Submucoso Proyectndose hacia la cavidad uterina Subseroso
Proyectndose desde la superficie peritoneal
Fig. 15-11. Anomalas uterinas. A, El corte coronal transvaginal a iravs del fundus tle un tero bicorne muestra dos endometrios (flechas) ampliamente separados por musculatura
uterina. B, El corte coronal transvaginal a travs del fundus de un tero septado muestra dos endometrios (flechas) separados slo por una pequea cantidad de tejido. Estos endometrios se fusionan en la porcin inferior del tero. C, El corte transverso abdominal a iravs del fundus de un tero bicorne muestra el saco gestacional (G) en el cuerno izquierdo y una reaccin decidua! (flecha) en el cuerno derecho).
pueden ser pedunculados y presentarse como una masa anexial. Tambin se pueden proyectar entre las hojas del ligamento ancho, denominndose entonces como intraligamentosos. Los miomas cervicales constituyen aproximadamente el 8 % de todos los miomas. Los miomas son estrgenodependientes y pueden aumentar de tamao durante los ciclos anovulatorios como consecuencia de la estimulacin estrognica sin oposicin36 y durante el embarazo, aunque aproximadamente la mitad de todos los miomas muestran pocos cambios significativos durante la gestacin". Los miomas grandes no interfieren con el embarazo o con la liberacin vaginal normal . excepto cuando est situados en el segmento uterino inferior o en el crvix. Raramente se desarrollan en mujeres posmenopusicas, y la mayora se estabilizan o disminuyen de tamao tras la menopausia. Sin embargo, pueden aumentar de tamao en pacientes
posmenopusicas bajo terapia hormonal sustitutiva. Se ha publicado que el tamoxifeno tambin origina crecimiento de los leiomiomas3*. Un rpido aumento del tamao, especialmente en una paciente posmenopusica, debe suscitar la posibilidad de un cambio sarcomatoso2. Anatomopatolgicamente, los leiomiomas estn compuestos por clulas musculares lisas fusiformes, dispuestas en patrones con forma de espiral, separados por cantidades variables de tejido conectivo fibroso. El miometrio circundante puede ser comprimido hasta formar una seudocpsula. Al aumentar de tamao, los leiomiomas pueden crecer ms que su aporte sanguneo, dando lugar a isquemia y degeneracin qustica. Ecogrficamente. los leiomiomas tienen apariencias
variables (Fig. 15-12). El tero puede estar aumentado de tamao, con un contorno lobulado y ecogenicidad heterognea como consecuencia de pequeos leiomiomas difusos. Los leiomiomas localizados son con gran frecuencia de ecotextura hipoecognica o heterognea. Frecuentemente dislorsio-
nan el contomo externo de tero. Una mnima irregularidad del contorno en la interfase entre el tero y la vejiga puede ser un signo diagnstico sutil '9. Muchos leiomiomas muestran reas de atenuacin acstica o sombra posterior sin una masa discreta, haciendo imposible estimar el tamao. Se piensa que la atenuacin se debe a una densa fibrosis en el interior de la sustancia del tumor. Kliewer y sus colaboradores sugirieron recientemente que la sombra posterior que se origina de la sustancia de un leiomioma (pero no de focos ecognicos) se origina en las zonas transicionales entre los tejidos superpuestos4". Anatomopatolgicamente. las zonas transicionales incluyen los mrgenes del leiomioma con el miometrio normal adyacente, los bordes situados entre el tejido fibroso y el msculo liso y los filos de las espirales y los haces de msculo liso40. Puede aparecer calcificacin en mujeres mayores, mostrndose frecuentemente como reas focales de ecogenicidad aumentada con sombra o como un anillo curvilneo ecognico, el cual puede simular el contorno de una cabeza fetal41. La degeneracin y la necrosis producen reas de ecogenicidad disminuida o espacios qusticos en el interior del mioma. Esto tiende a aparecer con mayor frecuencia durante la gestacin, afectando aproximadamente entre el 7 % y el 8 % de las mujeres embarazadas con miomas, en las cuales se puede presentar con dolor sobre esta rea ". Se han descrito leiomiomas gigantes con mltiples espacios qusticos debidos al edema43. Los miomas submucosos pueden afectar al endometrio, distorsionado la luz. La ecografa transvaginal permite una mejor diferenciacin entre una lesin submucosa y una lesin intramural y su relacin con la cavidad endometrial 4'. En algunos casos, puede ser necesaria la sonohisterografa para distinguir un leiomioma submucoso de una lesin en-
dometrial. La ecografa transvaginal puede detectar leiomiomas muy pequeos y puede ser diagnstico al mostrar el origen uterino de grandes leiomiomas pedunculados subserosos. que simulan masas anexiales. Sin embargo, los miomas subserosos o pedunculados pueden ser pasados por alto si se utiliza solamente el mtodo transvaginal. debido a su limitado campo de visin 44. Los leiomiomas situados en el fundus de un tero en retroversin se definen mucho mejor con la ecografa transvaginal.
Leiomiosarcoma.
F.l leiomiosarcoma es raro, constituyendo el 1.3 ''/< de las malignidades uterinas, y puede surgir de un leiomioma uterino preexistente Frecuentemente, las pacientes estn asintomticas, aunque pueden presentar sangrado uterino. Esta entidad raramente se diagnostica preoperatoriamente. Ecogrficamaente. el aspecto es similar a un leiomioma degenerado o tic rpido crecimiento, excepto cuando existe evidencia de invasin local o tle metstasis a distancia (Fig. 15-14).
Tumores uterinos iipomatosos (lipoleiomioma).

Los tumores uterinos Iipomatosos son neoplasias benignas infrecuentes que estn constituidas por porciones variables de adipocitos maduros, msculo liso y tejido fibroso. Anatomopatolgicamente, estos tumores comprenden un espectro que incluye a los lipomas puros, los lipoleiomiomas y los fibrolipomiomas. Ecogrficamente. el hallazgo de una masa atenuante, altamente ecognica. en el interior del miometrio es virtualmente diagnstica de esta entidad (Fig. I5-I3)45. El Doppler color muestra una completa ausencia de flujo dentro de la masa46. Es importante identificar la lesin dentro del tero con el fin de no confundirla con el ms frecuente dermoide ovlico, de apariencia similar y contenido graso47. Debido a que los tumores uterinos Iipomatosos normalmente son asintomticos, no requieren ciruga.
Adenomiosis. La adenomiosis es una entidad caracterizada anatomopatolgicamente por la presencia de glndulas endometriales y estroma dentro del miometrio. Normalmente es ms extensa en la pared posterior35. Las glndulas endometriales nacen tle la capa basal y son tpicamente resistentes a la estimulacin hormonal. La adenomiosis puede aparecer tanto en forma difusa como nodular. La forma difusa ms frecuente se compone tle focos de adenomiosis diseminados ampliamente en el miometrio, mientras que la forma nodular est compuesta por nodulos circunscritos denominados adenoiniomas. La presentacin clnica normalmente es inespecfica, consistiendo en dolor plvico, dismenorrea y metrorragia.
Ecogrficamente. el diagnstico se considera difcil. Utilizando la ecografa abdominal, este diagnstico puede ser sugerido si existe una aumento de tamao uterino difuso con contorno,
textura endometrial y textura miometrial normales48. El engrosamiento del miometrio posterior, siendo el rea afectada ligeramente ms anecognica que el miometrio normal, tambin se ha descrito4''. Publicaciones ms recientes sugieren que la ecografa transvaginal es ms precisa en el diagnstico de esta patologa (Fig. ISIS)'11. Se han descrito reas hipoecognicas inhomogneas en el miometrio, con mrgenes mal definidos. Tambin pueden existir pequeos quistes miomctriales en el interior de estas reas inhomogneas y se ha demostrado que anatomopatolgicamente representan glndulas dilatadas en un tejido endometrial ectpico51. La adenomiosis es la causa ms frecuente de quistes miometriales. aunque los quistes del miometrio tambin pueden tener un origen congnito o se pueden observaren leiomiomas que sufren degeneracin qustica. Los adenoiniomas localizados se pueden ver mediante la ecografa transvaginal como
reas circunscritas, inhomogneas, en el miometrio, que poseen mrgenes mal definidos y contienen lagunas anecognicas v. Sin embargo, normalmente es difcil diferenciarlos tle los leiomiomas, y estas dos entidades frecuentemente aparecen juntas. La RM es altamente precisa para demostrar la adenomiosis. la cual aparece como reas mal definidas de intensidad de seal disminuida en el interior del miometrio. o engrosamiento difuso o focal tle la zona de unin en las imgenes potenciadas en T25' 55 .
Malformacin arteriovenosa (MAV). Las MAV uterinas

(Fig. 15-16) consisten en un plexo vascular tle arterias y venas sin una red capilar interpuesta. Son lesiones poct frecuentes, que generalmente afectan al miometrio y de vez en cuando el endometrio. Aunque pueden ser congnitas. en la mayora de los casos son adquiridas debidas
Fig. 15-12. Vase la leyenda en la pgina siguiente.

Contin
Fig. 15-12, c o n t i n u a c i n . apariencias diversas. A, I). E,
Miomas
uterinos,
F, H. Cortes abdominales. It, C, G. Cortes transvaginales. A, tero aumentado

de tamao con contorno lobulado y textura inhomognea. B, Mioma hipoecognico localizado (flechas curvas). C, Marcada atenuacin del haz de ultrasonidos por un mioma (delimitado por los cursores). L), Mioma calcificado con calcificacin curvilnea (/lechas) simulando una cabeza fetal, li. Vejiga. K, Mioma con degeneracin qustiea (flechas) durante el embarazo. La paciente comenz con dolor y sensibilidad sobre el mioma degenerado. F. felo. A. liquido amnitico. F, Mioma gigante con mltiples reas qusticas grandes. Este gran mioma visto durante la gestacin mostr un marcado aumento de tamao y reas qusticas (C) tras el parto, sugiriendo la posibilidad de un leiomiosarcoma. (>, Mioma submucoso hipoecognico (F) que distorsiona y desplaza el endometrio (E). II. El corte transversal muestra un mioma subseroso pedunculado (F) que aparece como una masa anexial izquierda slida. Obsrvese la comunicacin (flecha) con el tero (UT). B, vejiga
traumatismo plvico, ciruga y neoplasia trofoblstica gestacional. Las pacientes, tpicamente mujeres jvenes en edad de procreacin, presentan melrorragia con prdida sangunea que origina una cada de la hemoglobina. El diagnstico es crtico, puesto que la dilatacin y el curetaje pueden dar lugar a una hemorragia catastrfica. En la ecografa. las MAV uterinas pueden no ser especficas. con hallazgos mnimos. Se puede visualizar como mltiples estructuras anecognicas. serpiginosas, dentro de la pelvis y se pueden confundir con quistes ovlicos multiloculados, asas intestinales rellenas de lquido e hidrosalpinx56. El Doppler color es diagnstico, mostrando flujo sanguneo abundante dentro de estructuras anecognicas 57'58. Existe un florido mosaico en color, el cual es ms extenso que la anomala en la escala de grises. El Doppler espectral muestra flujo arterial de alta velocidad y baja resistencia, con flu jo venoso ilc alta velocidad, a menudo indistinguible de la seal
Fig. 15-13. Lipoleiomioma.
El corte sagital abdominal muestra una masa altamente ecgnica (flechas curvas) con una marcada atenuacin posterior dentro del miometrio. Flecha. endometrio.
Fig. 15-14. Leiomiosarcoma.
arterial58. El tratamiento y la confirmacin incluyen la angiografa con terapia emblica.
El corte transverso abdominal muestra un tero lobulado aumentado de tamao con una ecogenicidad inhomognea difusa.
Debido a su mayor resolucin, la ecografa transvaginal es ms capaz tle estudiar y definir anomalas sutiles dentro del endometrio y delimitar claramente el borde endomeirial- miometrial5h. El conocimiento del aspecto ecogrfico normal del endometrio permite un reconocimiento de las entidades patolgicas endometriales manifestadas por engrosamiento endometrial con mrgenes bien definidos o pobremente definidos (ver recuadro). Muchas patologas endometriales, tales como la hiperplasia. los plipos y el carcinoma. pueden originar un sangrado anormal, especial-
Fig. 1 5- 1 5. Adenomiosis. A, El corte transvaginal muestra un

pequeo quiste bien definido {Jleclia cuna) dentro de un rea hipoecognica inhomognea con mrgenes mal definidos (flechas) en el miometrio de la regin del fundus. B, El corte transvaginal en otra paciente muestra un quiste
mente en la paciente posmenopusica. Todas estas entidades pueden tener apariencias ecogrficas similares.
Endometrio posmenopusico. Diversos estudios han mostrado que en pacientes con sangrado posmenopusico que han tenido un muestreo endometrial. una medida endometrial menor de 5 mm se puede considerar normal 6" ''1. El sangrado en estas pacientes se debe normalmente a un endometrio atrfico. En un gran estudio reciente de El68 mujeres con sangrado posmenopusico, en el cual se encontraron 114 cnceres endometriales, ninguna mujer con dicho cncer tena un endometrio que midiera menos de 5 mm.
Posteriores estudios han valorado el endometrio en pacientes posmenopusicas sintomticas, y se piensa que un endometrio menor de 9 mm se puede considerar normal 6566"69. La mayora de las publicaciones incluan un grupo mixto de pacientes, algunas de las cuales estaban bajo tratamiento hormonal sustitutivo y otras no. Muchas pacientes posmenopusicas ahora estn con tratamiento hormonal sustituti
vo, ya que dicho reemplazo de estrgenos disminuye el riesgo de osteoporosis y alivia los sntomas menopusicos. Sin embargo, el reemplazo de estrgenos sin oposicin se asocia con un aumento del riesgo de hiperplasia y carcinoma endometriales. Por lo tanto, la terapia estrognica frecuentemente se combina con progesterona, en regmenes combinados continuos o secuenciales. Las pacientes con tratamiento hormona] secuencial tienen una apariencia endometrial cambiante en la ecografia, similar a la del endometrio premenopusico. Si aparece un sangrado no cclico, se debe tener en cuenta la hiperplasia, los plipos y la malignidad. En estas pacientes, es importante que la ecografia se realice bien al principio, bien al final del ciclo hormonal, cuando el endometrio presenta su menor grosor69. Un grosor endometrial mayor de 4 111111 a 8 111111 en la mujer posmenopusica sangrante y asintomtica, respectivamente, requiere 1111 muestreo endometrial. Sin embargo, si la paciente est en un rgimen hormonal secuencial, la ecografia debe realizarse precoz o tardamente en el ciclo (ver recuadro inferior). Lina pequea cantidad tle lquido dentro del conducto endometrial. detectado mediante ecografia transvaginal, puede ser un hallazgo normal en pacientes asintomlicas (Fig. I5-I7) 7". Mayores cantidades de lquido se pueden asociar con patologas benignas, en general relacionadas con estenosis cervical o con malignidad71 . F.I lquido debe excluirse cuando se mide el endometrio. Como el lquido permite un mejor detalle del endometrio. es extremadamente importante valorar el endometrio meticulosamente en busca de irregularidades o masas polipoides \
CAUSAS ENGROSAMIENTO ENDOMETRIAL

Embarazo intrauterino precoz
DE
Hidrometrocolpos y hematometrocolo- pos. La obstruccin del tracto genital origina la acumulacin de secreciones, sangre o ambas en el tero y/o
Aborto incompleto vagina, dependiendo la localizacin de la cantidad de obstruccin. Antes de la menstruacin, la acumulacin de secreciones en la vagina y el tero se denomina hidrometrocolpos. Tras la
Embarazo ectpico Productos retenidos
RECOMENDACIONES PARA LAS MUJERES POSMENOPUSICAS Grosor endometrial
(Doble capa)
110 sangrado sangrado no sangrado
Enfermedad trofoblstica
hormonas resto de secuenciales regmenes hormonales
Endometritis n Adherencias Hiperplasia Plipos Carcinoma 1 a 8 mm biopsia a r
De Levine D, Gosink BB, Johnson LA: Change in endometrial thickness
probablemente in postmenopausal women undergoing hormone normal no biopsia replacement therapy, Radiology 1995; 197: 603-608.
Fig. 15-17. Pequea cantidad de lquido ( f l e c h a s ) en el conducto endometrial posmeno- pasico. Corte transvaginal.
Fig. 15-18. Hematocolpos en una paciente oven con himen imperforado,

mentruacin. el hematometrocolpos es el resultado de la presencia de sangre menstrual retenida. La obstruccin puede ser congnita y con mayor frecuencia se debe a un himen imperforado. Otras causas congnitas incluyen un septo vaginal, atresia vaginal, o un cuerno uterino rudimentario74. La hidrmetra y la hematometra tambin pueden ser adquiridas como consecuencia de una estenosis cervical debida a tumores endometriales o cervicales, o a fibrosis postrradacin l,7\ Ecogrficamente, si la obstruccin es a nivel vaginal, existe una marcada distensin de la vagina y de la cavidad endometrial con lquido. Si se observa antes de la pubertad, la acumulacin de secreciones es anecognica. Tras la menstruacin. la presencia de sangre vieja origina un material ecognico en el lquido (Fig. 1518). Tambin puede existir una estratificacin del material ecognico, originando un nivel lquido-lquido. La hidrmetra o la hematometra adquiridas, normalmente muestran una cavidad endometrial distendida, rellena de lquido, que puede contener material ecognico (Fig. 15-19). La infeccin aadida (piometra) es difcil de distinguir de la hidrmetra en la ecografa, y este diagnstico normalmente se realiza clnicamente en presencia de hidrmetra75.
lil corte sagital muestra una vagina distendida rellena de un material ecognico que comprime la vejiga (b) anteriormente.
(qustica) o compleja (adenomatosa), dependiendo de la cantidad de complejidad y apiamiento glandular. En la hiperplasia simple (qustica), las glndulas estn dilatadas qusticamente y rodeadas por abundante estroma celular, mientras que en la hiperplasia compleja (adenomatosa), las glndulas estn apiadas, con poco estroma interpuesto. La hiperplasia endometrial es una causa frecuente de sangrado uterino anormal. La hiperplasia se desarrolla debido a una estimulacin estrognica sin oposicin; en las mujeres posmenopusicas y perimenopusicas, normalmente se debe a un tratamiento hormonal sustitutivo estrognico sin oposicin. La hiperplasia se ve con menor frecuencia durante los aos reproductivos, pero puede aparecer en mujeres con ciclos anovulatorios persistentes, enfermedad ovrica poliqustica y en mujeres obesas con una produccin de estrgenos endgenos aumentada. La hiperplasia tambin se puede ver en mujeres con tumores productores de estrgenos, tales como los tumores de clulas de la granulosa y los tecomas ovlicos. Ecogrficamente, el endometrio normalmente es grueso y ecognico, con mrgenes bien definidos (Fig. 15-9. E ) . Se pueden observar pequeos quistes dentro del endometrio en la hiperplasia qustica: sin embargo, un aspecto similar se puede ver en la atrofia qustica. y los cambios qusticos tambin se pueden visualizaren los plipos endometriales. Se ha demostrado que estas reas qusticas representan las glndulas qusticas dilatadas vistas en la anatoma patolgica7677. Aunque los cambios qusticos en el interior de un endometrio engrosado se ven ms frecuentemente en entidades benignas, tambin se pueden ver en el carcinoma endometrial78.
Hiperplasia endometrial. La hiperplasia del endometrio se define como una proliferacin de glndulas de tamao y forma irregulares, con un aumento en la proporcin glndula/estroma en comparacin con el endometrio proliferativo normal '5. F.I proceso es difuso pero puede no afectar a todo el endometrio. Anatomopatolgicamente, la hiperplasia endometrial se puede dividir en hiperplasia sin atipia celular e hiperplasia con atipia celular (hiperplasia atpica). Los estudios de seguimiento a largo plazo han demostrado que aproximadamente un cuarto de las hiperplasias atpicas progresarn a carcinoma, en contraposicin a menos del 2% de las hipcrplasias sin alipia celular '\ Cada uno de estos tipos se puede subdividir posteriormente en hiperplasia simple
Atrofia endometrial. La mayora de las mujeres con sangrado uterino posmenopusico tienen atrofia endome-
trial. En la ecografia transvaginal. un endometrio atrfico normalmente es fino, midiendo menos de 5 mm. y en estas pacientes no es necesaria ninguna investigacin posterior o terapia. Anatomopatolgicamente, las glndulas endometriales pueden estar dilatadas, pero las clulas son cuboideas o planas y el estroma es fibrtico. Un endometrio tino con cambios qusticos en la ecografia
En la ecografia, los plipos pueden aparecer como un engrasamiento endometrial inespecfico, que puede ser difuso o localizado (Fig. 15-9. /' y Fig. 15-20). Sin embargo, tambin pueden aparecer como una masa focal ecgnica redondeada en el interior de la cavidad endometrial (Fig. 15-9, /Y) 8", y esta
transvaginal es Fig. 15-19. Hematometra en una paciente con estenosis cervical se cundaria a un compatible con el carcinoma cervical. A, El corte sagital abdominal muestra un tero pequeo posmenopusico con un conducto diagnstico de endometrial relleno de lquido {flechas). B, El corte transvaginal muestra el conducto endometrial distendido {flechas) atrofia qustiea. relleno de lquido que contiene un material ecognico de diversa intensidad por la presencia de sangre y detritus. pero cuando el endometrio es grueso, el aspecto es indistinguible del de la hiperplasia qustiea 78. apariencia es mucho ms fcilmente identificada cuando existe Plipos endometriales. Los plipos endometriales lquido en la cavidad endometrial delineando la masa. Debido a que son lesiones comunes que se ven ms frecuentemente en las el lquido es infundido en la mujeres perimenopusicas y posmenopusicas. Pueden causar sangrado uterino, aunque la mayora son asintomticos. En la mujer menstruante, pueden presentarse con sangrado intermenstrual o menometrorragia y pueden ser causa de infertilidad. Anatomopatolgicamente, los plipos son sobrecrecimientos localizados de tejido endometrial re- cubierto por epitelio, y cavidad endometrial durante la sonohisterografa, esta tcnica es ideal para demostrar plipos (Figs. 15-21. A a F)SI 8:. La sonohisterografa es tambin una tcnica valiosa cuando la ecografia transvaginal es incapaz de diferenciar un plipo endometrial de un leiomioma submucoso (Figs. 15-21. G y //). El plipo se puede ver surgiendo del endometrio, mientras que se visualiza cubriendo una capa normal de endometrio al mioma submucoso81.
Fig. 15-20. Plipo endometrial. El corte transvaginal muestra un engrasamiento endometrial localizado en el fundus uterino (delimitado por los
cursores). Esta apariencia no es especfica y tambin se puede ver en la hiperplasia o en el carcinoma localizados. El endometrio del cuerpo uterino {/lecha) es ver reas qusticas (Fig. 15-9. /). fino y normal.
En el interior de un plipo se pueden las
representando
glndulas
contienen un nmero variable de glndulas, estroma y vasos sanguneos ". Pueden ser pedunculados o con una amplia base, o tener un fino tallo. Aproximadamente el 20% de los plipos endometriales son mltiples. La degeneracin maligna es infrecuente. Ocasionalmente, un plipo puede tener un largo tallo, permitindole protruir en el crvix o incluso en la vagina.
dilatadas7'"77.
Ocasionalmente, se puede ver una arteria nutriente en el pedculo con el Doppler color. Los plipos endometriales pueden no ser diagnosticados con la dilatacin y el curetaje. puesto que un plipo con un tallo flexible se
puede pasar por alto con la cureta. Si el sangrado anormal persiste Iras una dilatacin y curetaje no diagnsticos en una mujer posmenopusica con un grosor endometrial mayor de 8 mm, se recomienda la histeroscopia con visualizacin directa de la cavidad endometrialSJ.
Fig. 1 5 -21. Sonohisterogramas. A, Plipo ecognico redondeado, bien definido. It, Alfombra de
pequeos plipos. C, Plipo con un pedculo. D. Plipo con reas qusticas. K, Pequeo plipo. F, Pequeo plipo. (. Mioma submucoso hipoecognico. H, Mioma submucoso hipoecognico con atenua cin. I. Adherencias cndomelriales. Obsrvense las bandas con forma de puente de (ejido dentro del conducto endometrial lleno de lquido. (Cortesa de Stephanie K. Wilson. M.D., Universidad de Toronto).
Carcinoma endometrial. lil carcinoma endometrial es la malignidad ginecolgica ms frecuente en Norteamrica. y su incidencia ha ido aumentando. Aparece
aproximadamente en el 3 c/< de las mujeres, y aun as constituye menos del 1.5 % de las muertes por cncer, porque ms del 75% de los carcinomas estn confinados al tero en el momento de la presentacin clnica. La mayora 75% a 80% de los carcinomas endometriales aparecen en mujeres posmenopusicas. La presentacin clnica ms frecuente es el sangrado uterino, aunque slo el 10% de las mujeres con sangrado posmenopusico tendrn carcinoma endometrial. Existe una fuerte asociacin con la terapia estrognica sustitutiva. En la mujer premenopusica, los ciclos anovulatorios y la obesidad tambin se consideran factores de riesgo. como en la hiperplasia endometrial. Aproximadamente el 25% de las pacientes con hiperplasia endometrial atpica progresarn a un carcinoma endometrial bien diferenciado '5. Ecogrficamente. un endometrio engrosado debe ser considerado cncer hasta que se demuestre lo contrario. El endometrio engrosado puede estar bien definido, uniformemente ecognico. e indistinguible de la hiperplasia o de los plipos. El cncer es ms probable cuando el endometrio tiene una ecogenicidad inhomognea, con mrgenes irregulares o pobremente definidos (Fig. 15-22). Los cambios qusticos en el endometrio se ven ms frecuentemente en la atrofia, en la hiperplasia y en los plipos endometriales. pero tambin se pueden ver en el carcinoma. El carcinoma endometrial tambin puede obstruir el conducto endometrial. originando hidrmetra o hematometra. Aunque algunas apariencias ecogrficas tienden a favorecer una etiologa benigna o maligna, existen caractersticas superpuestas, y normalmente se requiere la biopsia endometrial para un diagnstico definitivo. El tamoxifeno. un compuesto antiestrognico no esteroi- deo, se utiliza extensamente como terapia coadyuvante en la mujer premenopusica y posmenopusica con cncer de mama. El tamoxifeno acta compitiendo con el estrgeno por los receptores estrognicos. En las mujeres premenopusicas tiene un efecto antiestrognico, pero en las mujeres posmenopusicas puede tener dbiles efectos estrognicos. Se ha publicado que existe un aumento del riesgo de carcinoma endometrial en pacientes en tratamiento con tamoxifeno"5, as como un aumento del riesgo de hiperplasia y plipos endometrialess', s . En la ecografia, los cambios endometriales relacionados con el tamoxifeno son inespecficos y similares a los descritos en la hiperplasia. los plipos y el carcinomas7"w\ Frecuentemente se ven cambios qusticos en el endometrio engrosado (Fig. 15-9. F. I y Fig. 15-23, A). En algunas pacientes en tratamiento con tamoxifeno, se ha visto que los cambios qusticos tienen una localizacin subendometrial (Fig. 15-23. B) y pueden representar cambios de tipo adenomiomatoso en la capa interna del miometrio"".
El papel del Doppler color y espectral en el diagnstico del carcinoma endometrial an es controvertido. Estudios iniciales utilizando Doppler color y espectral transvaginales sugieren que el carcinoma endometrial podra diferenciarse de un endometrio posmenopusico normal o benigno por la presencia de flujo de baja resistencia en las arterias uterinas en mujeres con cncer endometrial. comparado con el flujo de alta resistencia en mujeres con endometrios normales o benignos 1" ''". Sin embargo, publicaciones posteriores han demostrado que no existen diferencias significativas en el flujo sanguneo uterino entre procesos endometriales benignos y malignos1" '1. El flujo de baja resistencia en la arteria uterina tambin se ha comunicado en asociacin con miomas uterinos92. Otras publicaciones ms recientes han valorado el flujo sanguneo subendometrial. as como el endometrial, y algunos investigadores han encontrado una diferencia significativa entre lesiones endometriales benig-
Fig. 15-22. Carcinoma endometrial, apariencias diversas. Cortes transvaginales. A, Endometrio inhomogneo engrosado ('flechas) con mltiples reas qusticas. II, Hngrosa- mienlo endometrial irregular localizado ( flechas) con proyecciones polipoides ecognicas dentro del conducto endometrial lleno de lquido (F).
Fig. 1 5-23. Efecto del tamoxifeno, apariencias diversas. Cortes transvaginales. A, Plipo qustico (Jlechas) en paciente con tratamiento con tamoxifeno a largo plazo. B, Mltiples reas qusticas (Jlechas canas) adyacentes a un endometrio fino [flechas) en una mujer posmenopusica en tratamiento con tamoxifeno a largo plazo. El aspecto ecogrfico 110 cambi durante un intervalo de nueve meses, y el muestreo endometrial en dos ocasiones separadas slo mostr atrofia endometrial. Eos cambios probablemente son consecuencia de adenomiosis de la capa interna del miomclrio.
as y malignas, presentando las malignidades flujo de baja resistencia en las arterias subendometriales y endometria- l cs&s.*> Otros, al evaluar estas arteras, no han encontrado diferencias estadsticamente significativas1"1,51,7_ El flujo sanguneo es difcil de detectar en el endometrio normal. Sladkevicios y sus colaboradores pensaban que el grosor endometrial era un mtodo mejor para discriminar entre un endometrio normal y patolgico, o benigno y maligno, que el Doppler de las arterias uterinas, subendometriales o in- traendometriales95. Se necesitan estudios adicionales con gran nmero de pacientes para determinar si el Doppler representar un papel en la diferenciacin de procesos endometriales benignos y malignos. La ecografa se puede utilizar en la evaluacin preoperatoria de una paciente con carcinoma endometrial para determinar la invasin miometrial1'8"100. La integridad del halo subendometrial (la capa interna del miometrio) normalmente indica invasin superficial, mientras que la obliteracin del halo es indicativa de invasin profunda''8. La RM tambin puede ser til para valorar la invasin miometrial. Se ha publicado que la ecografa transvaginal y las imgenes de RM potenciadas en T2 sin contraste tienen una precisin similar101, pero se cree que la RM con contraste es superior a ambas en la demostracin de invasin endometrial " )2. La RM tambin puede valorar la extensin cervical. La ecografa puede ser i'uil en la estadificacin del carcinoma y para distinguir entre tumores limitados al tero (estadios I y I I ) y aquellos con extensin extrauterina (estadios I I I y IV)99. La TC tambin puede ser til para la estadificacin, mediante la demostracin de linfadenopatas y de enfermedad a distancia (estadios I I I o IV).
normales tras un parto vaginal no complicado en las tres primeras semanas tras el parto"". Por lo tanto, es necesaria la correlacin clnica cuando se ve gas endometrial durante el puerperio.
Adherencias endometriales (sinequias).

Las adherencias endometriales pueden ser una causa de infertilidad o de fracaso recurrente del embarazo. F.l diagnstico ecogrfico es difcil a 110 ser que exista lquido distendiendo la cavidad endometrial. El endometrio normalmente aparece normal en los estudios abdominales y transvaginales. aunque se pueden ver las adherencias transvaginalmente como irregularidades o bandas hipoecognicas con forma de puente dentro del endometrio"". Eslo se ve de forma ptima durante la fase secretora cuando el endometrio es ms hiperecognico. La sonohisterografa es una tcnica excelente para la demostracin de adherencias, puesto que se infunde lquido dentro de la cavidad endometrial. Las adherencias se presentan como bandas de tejido con forma de puente que distorsionan la cavidad (Fig. 15-21./), o como finas membranas ondulantes que se ven mejor en tiempo real '. Las adherencias gruesas de base amplia pueden impedir la distensin de la cavidad uterina81. Las adherencias se pueden dividir mediante histeroscopia.
Dispositivos anticonceptivos intrauterinos. Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos (DIU) se

demuestran fcilmente por ecografa (Fig. 15-25). Aparecen como estructuras lineales altamente ecognicas en la cavidad endometrial en el cuerpo del tero. Diversos
Endometritis. La endometritis puede aparecer en el puerperio, tras dilatacin y curetaje. o en asociacin con enfermedad inflamatoria plvica. Ecogrficamente. el endometrio puede aparecer engrosado, irregular o ambos, y la cavidad puede o no contener lquido (Fig. 15-24). Puede verse gas con sombra acstica distal dentro del conducto endometrial. Sin embargo, se puede ver gas hasta en el 21 % de las mujeres clnicamente
Fig. 1 5-24. Endometritis, apariencias diversas. Cortes sagitales transabdomi- nales. A, Nivel lquido-lquido (flecha) dentro del conducto endometrial en una paciente con enfermedad inflamatoria plvica. Se resolvi tras el tratamiento antibitico. B. Vejiga. B, Mltiples focos hiperecognicos lineales (flechas curvas) con sombra debida al gas. dentro del conducto endometrial distendido (flechas), en una paciente puerperal febril.
tipos de DIU muestran una apariencia caracterstica en la ecografa, reflejando su apariencia grosera. Uno debe ser capaz de distinguir el DIU del eco endometrial central normal de elevada amplitud. Normalmente se demuestra la sombra acstica del DIU, y tambin pueden observarse dos ecos paralelos (reflexiones de entrada y salida) que representan las superficies anterior y posterior del DIU105. La ecografa puede demostrar la malposicin, perforacin o extraccin incompleta de un DIU. La posicin excntrica de un DIU sugiere una penetracin miometrial. Si el DIU no se ve en la ecografa, se debe realizar una radiografa para valorar si ste se encuentra libre en la cavidad peritoneal o no est presente, habiendo sido expulsado previamente. El DIU puede estar oculto por anomalas intrauterinas coexis- tentes. tales como cogulos sanguneos o un aborto incompleto. Cuando el DIU est presente en el tero en asociacin con un embarazo intrauterino, dicho dispositivo se puede ver precozmente en el primer trimestre, pero raramente se identifica ms adelante. En el primer trimestre, el DIU normalmente se puede extraer con seguridad bajo gua ecogrfica.
ven frecuentemente durante una ecografa de rutina (Fig. 15-26). Pueden variar de tamao desde unos pocos milmetros hasta 4 cm. Pueden ser nicos o mltiples y normalmente se diagnostican incidentalmente. pero pueden estar asociados con cervicitis crnica en curacin. Ocasionalmente, los quiste de Naboth pueden tener ecos internos que pueden ser causados por hemorragia o infeccin. La presencia de mltiples quistes puede ser una causa de aumento de tamao benigno del crvixIH0. Los plipos cervicales son una causa frecuente de sangrado vaginal y se pueden ver mediante ecografa (Fig. 15-27). Sin embargo, el diagnstico es clnico normalmente. Aproximadamente el 8% de los leiomiomas se originan en el crvix. Pueden ser pedunculados y prolapsarse hacia la vagina. En pacientes a quienes se les ha realizado una histerectoma. el mun cervical puede simular ocasionalmente una masa. La ecografa tranvaginal normalmente es diagnstica: puede demostrar un crvix normal. La estenosis cervical puede ser secundaria a radioterapia previa, biopsia en cono previa, atrofia cervical posmenopusica o carcinoma cervical. El carcinoma cervical normalmente se diagnostica clnicamente. y las pacientes raramente son enviadas para una evaluacin ecogrfica. La ecografa puede demostrar una masa slida retrovesical. la cual puede ser indistinguible de un mioma cervical (Fig. 15-28). La ecografa se puede utilizar para la estadificacin, pero son preferibles la TC y la RM
Anomalas del crvix

El crvix puede ser difcil de valorar adecuadamente mediante ecografa abdominal, puesto que est situado muy bajo en la pelvis, posterior a la vejiga. Se obtiene una mejor visualizacin mediante ecografa transvaginal, especialmente si la sonda est parcialmente retirada y angulada, bien posteriormente, si el tero est en anteversin, bien anteriormente, si el tero est en retroversin. Las anomalas cervicales normalmente se diagnostican clnicamente. Los quistes de Naboth (de inclusin) del crvix se
Fig. 1 5-25. Dispositivo anticonceptivo intrauterino.
Cortes sagitales abdominales. A, Estructura lineal altamente ecgnica (flecha) en localizacin normal dentro del conducto endometrial en el cuerpo del tero. 15, Focos ecognicos interrumpidos (flecha) en el conducto endometrial en el cuerpo del tero. Aspecto tpico de un modelo de DIU. C, Dispositivo anticonceptivo intrauterino (flecha) en el conducto cervical. I), Dispositivo anticonceptivo intrauterino (/lecha) en un tero grvido de 30 semanas. F. feto. B. vejiga.
Fig. 1 5-26. Quistes de Naboth. Cortes transvaginales. A,

Quiste de Naboth simple en el crvix. Conducto endocervieal (flecha). B, Mltiples quistes de Naboth en el crvix.VAGINA
RECESO RECTOUTERINO (FONDO DE SACO POSTERIOR)

El fondo de saco posterior es la reflexin ms posterior e inferior de la cavidad peritoneal. Est localizado entre el recto y la vagina y tambin se conoce como el saco de Doa- glas. El frnix posterior de la vagina est ntimamente relacionado con el fondo de saco posterior y est separado por el grosor de la pared vaginal y la membrana peritoneal. El fondo de saco posterior es un espacio potencial, y debido a su localizacin, frecuentemente es el lugar inicial de coleccin
La vagina est situada anterior y caudal mente al crvix. entre la vejiga y el recto. Ecogrficamente se ve de forma ptima en los cortes sagitales en lnea media con una ligera angulacin caudal del transductor. Aparece como una estructura tubular colapsada hipoecognica con un eco lineal central de elevada amplitud que representa las superficies superpuestas de la mucosa vaginal. (Fig. 15-2). La anomala congnita ms frecuente del tracto genital femenino es el himen imperforado, el cual da lugar a hematocolpos. Oca-
Fig. 1 5-27. Plipo cervical. El corte transvaginal muestra un plipo ecognico (P) delimitado por lquido en el conducto cervical.
sionalmente, la ecografa se utiliza para caracterizar una masa vaginal. Los quistes del conducto de Gartner son remanentes del conducto mesonfrico que forman quistes nicos o mltiples a lo largo de la pared lateral o anterolateral de la vagina (Fig. 15-29). Estas son las lesiones qusticas ms frecuentes de la vagina y normalmente se hallan incidentalmente durante la exploracin ecogrfica. Las masas slidas de la vagina son raras (Fig. 15-30). Se han descrito dos casos de neurofibroma de la vagina que aparecen como masas slidas"17. Como en el carcinoma del crvix. la ecografa no se utiliza para el diagnstico del carcinoma de la vagina, pero puede representar un papel en la estadificacin. En las pacientes que han sufrido una histerectoma, no se debe confundir el mun vaginal con una masa. Fl lmite normal superior del dimetro anteroposterior del mun vaginal es 2,1 cm "'*. Un mun mayor de 2.1 cm o que contiene una masa definida sugiere malignidad. Las reas nodulares pueden ser debidas a fibrosis postirradiacin "IK.
Fig. 1 5-28. Mioma y carcinoma cervicales en dos pacientes diferentes con una apariencia similar. Cortes sagitales abdominales. A, Crvix inhomogneo aumentado de tamao (/lecha) debido
a un mioma cervical. B, Crvix inhomogneo aumentado de tamao (/lecha) debido a un carcinoma cervical. Endometrio delimitado por los cursores. B. Vejiga.
Fig. 1 5-31. Liquido ecognico en el fondo de saco ( f l e c h a s ) debido a sangre. Corte transvaginal. Fig. 1 Quiste 5-29. del
conducto de Gartner.
El corte sagital muestra una masa qustiea (flecha) en la pared vaginal.
Las colecciones lquidas patolgicas en el saco tle l)ou- glas se pueden ver en asociacin con ascitis generalizada, sangre resultante de un embarazo ectpico o de un quiste hemorrgico rotos, o pus resultante de una infeccin. La ecografia puede ayudar a diferenciar el tipo tle lquido porque la sangre, el pus. la mucina y los exudados malignos normalmente contienen ecos dentro del lquido, mientras que el lquido seroso (bien fisiolgico, bien patolgico) normalmente es anecognico. La sangre coagulada puede ser muy ecgnica"2. La ecografia transvaginal puede demostrar ecos dentro del lquido ms frecuentemente debida a su mayor resolucin. (Fig. 15-31)'". Los abscesos y los hematomas plvicos pueden aparecer en el fondo de saco, y el aspecto ecogrfico es similar a estas entidades en cualquier otra parte del cuerpo.
OVARIO Anatoma ecogrfica normal

La localizacin uterina influye en la posicin de los ovarios. Los ovarios normales generalmente se identifican lateralmente o posterolateralmente al tero en anteflexin en la lnea media. Cuando el tero est situado a un lado de la lnea media (una variante normal), el ovario ipsilateral normalmente est por encima del fundus uterino. En un tero en retroversin, los ovarios tienden a localizarse lateral y superiormente, cerca del fundus uterino. Cuando el tero est aumentado, los ovarios tienden a ser tleplazados ms superior y lateralmente. Tras la histerectoma. los ovarios tienden a situarse ms medialmente y directamente por encima del mun vaginal. Debido a la laxitud tle las fijaciones ligamentosas, el ovario puede tener una posicin bastante variable y puede estar localizado alto en la pelvis o en el fondo tle saco. Debido a su posicin variable, los ovarios situados superiormente o
Fig. 1 5-30. Masa slida (M) en la vagina.

Corte sagital. En la ciruga, esto estaba situado en la pared anterior de la vagina y. anatomopatolgicamente. era un mioma uterino. B, Vejiga.
tle lquido intraperitoncal. Hasta la pequea cantidad de 5 cm 1 tle lquido puede ser detectada mediante ecografia transvaginal"". La presencia de lquido en el fondo de saco es un hallazgo normal en las mujeres asintomticas y se puede ver durante todas las fases del ciclo menstrual. Se han postulado posible fuentes, incluyendo sangre o lquido causado por rotura folicular, sangre originada por menstruacin retrgrada, y aumento de la permeabilidad capilar de la superficie ovrica causada por la influencia de los estrgenos "m .
Fig. 1 5-32. Ovario normal. El corte transvaginal en una

mujer menstruante muestra un ovario ( flechas) con unos pocos folculos perifricos. La vena ilaca interna (i) se ve posterior al ovario.
volumen ovrico medio de 6.8 cm\ con 1111 lmite superior de 18 cm"". En ocasiones se pueden ver calcificaciones focales en un ovario que. por otro lado, tiene un aspecto normal, y se cree que representan una reaccin estromal a una hemorragia o infeccin previa"8. Sin embargo, la calcificacin puede ser la manifestacin inicial o precoz de una neoplasia, por tanto se recomienda seguimiento con ecografa.
extremadamente laterales pueden no ser visualizados mediante el mtodo transvaginal, puesto que estn fuera del campo de visin. Los ovarios tienen una forma elptica, con sus ejes craneocaudales paralelos a los vasos ilacos internos. los cuales estn situados por detrs y sirven de til referencia (Eig. 15-32). En pacientes con leiomiomas uterinos, algunos investigadores han sido capaces de visualizar los ovarios ms frecuentemente por ecografa transvaginal que por el mtodo abdominal En la ecografa. el ovario normal tiene una ecogenicidad relativamente homognea con una mdula central ms ecognica. Se pueden objetivar pequeos folculos anecognicos o qusticos, bien definidos, perifricamente en la corteza. El aspecto del ovario cambia con la edad y con la fase del ciclo menstrual. Durante la fase proliferativa precoz, muchos folculos que son estimulados tanto por la hormona folculo-estimulante (FSH). como por la hormona luteinizan- tc (1.11). se desarrollan y aumentan de tamao hasta aproximadamente el da 8 9 del ciclo menstrual. En ese momento un folculo se hace dominante, destinado a la ovulacin, y aumenta de tamao, alcanzando de 2 cm a 2,5 cm en el momento de la ovulacin. Los otros folculos se vuelven atrsi- cos. Se desarrolla un quiste folicular si el lquido de uno de estos folculos no dominantes no es reabsorbido. Tras la ovulacin. el cuerpo lteo se desarrolla y se puede identificar ecogrficamente como una pequea estructura hipoecognica o isoecognica situada perifricamente en el ovario. El cuerpo lteo involuciona antes de la menstruacin. Debido a la variabilidad en la forma, el volumen ovrico puede considerarse el mejor mtodo para determinar el tamao ovrico. La medida del volumen est basada en la forma de una elipse (0,523 x longitud x anchura x altura). Estudios recientes han demostrado que los volmenes ovricos son mayores de lo que se pens previamente. En los dos primeros aos de vida, el volumen ovrico medio es ligeramente mayor de I cm' en el primer ao, y 0.7 cm' en el segundo ao"'1. El lmite superior de la normalidad se ha comunicado como 3.6 cm' en los primeros tres meses. 2.7 cm 1 entre 4 y 12 meses, y 1.7 cm' en el segundo ao'". El volumen ovrico permanece relativamente estable hasta los cinco aos de edad y despus aumenta gradualmente hasta la menarquia, cuando el volumen medio es de 4,2 + 2.3 cm'. con un lmite superior de 8 cm"2. En los ovarios neonatales y premenrquicos se objetivan frecuentemente pequeos folculos o quistes. Estos normalmente miden menos de 9 111111 pero pueden llegar a los 17 mm"5. En la mujer adulta menstruante, un ovario normal puede tener un volumen del tamao de 22 cm'. Cohn y sus colaboradores valoraron 866 ovarios normales mediante ecografa abdominal y comunicaron un volumen ovrico medio de 9,8 + 5.8 cm', con un lmite superior de 21,9 cm" 16. Otro estudio de 406 pacientes con ovarios normales utiliz ecografa transvaginal y comunic 1111
Ovario posmenopusico
Tras la menopausia, el ovario se atrofia y los folculos desaparecen durante los aos subsiguientes, disminuyendo de tamao con el paso de los aos" 9'121. Debido a su menor tamao y a la ausencia de folculos, puede ser difcil visualizar el ovario posmenopusico ecogrficamente (Eig. 15-33). Un asa de intestino inmvil se puede confundir con un ovario normal; por tanto, el estudio se debe realizar lentamente para buscar peristalsis. La visualizacin ecogrfica de los ovarios posmenopusicos normales vara grandemente en la bibliografa, desde el ms bajo 20% hasta el ms alto 99%, utilizando o el mtodo abdominal o el vaginal IHII6l| v ,2 - \ La variacin se debe probablemente a diferencias en la tcnica y al tiempo desde la menopausia, puesto que se ha demostrado que la habilidad para ver los ovarios disminuye con el trascurrir del tiempo desde la menopausia 124. Tambin, la ausencia del tero puede representar un papel, pues es menos probable visualizar los ovarios tras la histerectoma debido a la prdida de las referencias anatmicas normales. Wolf y sus colaboradores, en un estudio de 290 ovarios posmenopusicos que se saban que estaban presentes, utilizando tanto la ecografa abdominal como transvaginal. visualizaron slo el 41 % de los ovarios transvaginalmente y el 58 % abdominalmente. Utilizando ambas tcnicas dio como resultado la visualizacin de ms ovarios que cuando se usaron cada tcnica aisladamente (68 %)124. Los ovarios situados altos pueden estar fuera del campo de visin tic los transductores transvaginales, y la ecografa abdominal puede no ser lo suficientemente sensible para estudiar ovarios muy pequeos. La no visualizacin de un ovario 110 excluye la posibilidad de una lesin ovrica. Diversos estudios de tamao han demostrado que el volumen ovrico medio vara entre 1,2 cm ' y 5.8 cm'
lutenicos. Un quiste folicular aparece cuando un folculo maduro no ovula o no involuciona. Los quistes folicu-
Fig. 1 5-33. Ovario posmenopusico normal. El corte transvaginal muestra un ovario posmenopusico normal ('flechas). Obsrvese el
pequeo tamao y la ausencia de folculos.
Fig. 15-34. Quiste ovrico posmenopusico. El corte sagital en una mujer tle 75 aos muestra un quiste ovrico de 4 cm (/lechas) posterior
al tero (u). 1:1 quiste no contiene ecos internos o septaciones y no ha cambiado tle tamao en 2 aos.
Los valores medios de estos estudios pueden ser algo elevados, y no se incluyeron los ovarios no visualizados. Un estudio que valoraba 563 pacientes con ovarios posmenopusicos normales mediante ecografia transvaginal comunic un volumen ovrico medio de 2 cm1 con un lmite superior normal de 8 cm"17. Un volumen ovrico mayor de 8 cm' se considera definitivamente anormal. Algunos autores han sugerido que un volumen ovrico ms de dos veces mayor que el del lado contrario tambin debe considerarse anormal. independientemente del tamao actual1201".
Quistes posmenopusicos. Pequeos quistes anecognicos (menores de 3 cm de dimetro) se pueden ver hasta en el 15 % de los ovarios posmenopusicos y no estn relacionados con la edad, el tiempo transcurrido desde la menopausia, o el uso de hormonas (Fig. 15-34)l21. Listos quistes se ven ms frecuentemente mediante ecografia transvaginal debido a su mayor resolucin, pero en algunas mujeres. especialmente en aquellas que tienen una histerectoma o aquellas con ovarios situados altos, los quistes puede verse slo por ecografia abdominal. Estos quistes pueden desaparecer o cambiar de tamao con el tiempo 125.
Diversos estudios han demostrado una incidencia muy baja de malignidad en los quistes posmenopusicos uniloculares que miden menos de 5 cm de dimetro y no tienen septaciones ni componentes slidos12''12". Se recomienda seguir estas pacientes mediante ecografas seriadas sin intervencin quirrgica a no ser que exista un aumento de tamao o cambios en las caractersticas de la lesin1 ". La ciruga se recomienda para quistes posmenopusicos mayores tle 5 cm y para aquellos que contienen septaciones y/o ndulos slidos internos.
lares varan tle I cm a 20 cm tle tamao. Sin embargo, debido a que los folculos normales pueden variar desde unos pocos milmetros a 2 cm y pueden alcanzar hasta 2.5 cm en su madurez, un quiste folicular no puede ser diagnosticado con certeza hasta que no es mayor de 2,5 cm"". Normalmente son unilaterales, asintomticos. y frecuentemente se detectan incidentalmente en la exploracin ecogrfica. Los quistes foliculares normalmente regresan espontneamente. El quiste del cuerpo lteo resulta del fallo tle la absorcin o del exceso tle sangrado en el cuerpo lteo. Son menos frecuentes que los quistes foliculares pero tienden a ser mayores y ms sintomticos. El dolor es el sntoma principal. Estos quistes normalmente son unilaterales y ms propensos a la hemorragia y la ruptura. Si el vulo es fecundado, el cuerpo lteo contina como cuerpo lteo tlel embarazo, que puede aumentar de tamao y hacerse qustico. El tamao mximo se alcanza entre las 8 y las 10 semanas y en 16 semanas el quiste normalmente se ha resuelto. Ecogrficamente estos quiste funcionales son tpicamente estructuras uniloculares, anecognicas. con paredes linas bien definidas y refuerzo acstico posterior.
Lesiones no neoplsicas
Quistes funcionales. Los quistes funcionales del ovario incluyen los quistes foliculares, el cuerpo lteo y los teca-
Quistes hemorrgicos. La hemorragia interna puede ocurrir en ambos tipos tle quistes funcionales, aunque se ve mucho ms frecuentemente en los quistes del cuerpo lteo. Las mujeres con quiste hemorrgicos frecuentemente se presentan con un dolor plvico de comienzo agudo. Los quistes hemorrgicos muestran un espectro de hallazgos como consecuencia de la variable apariencia ecogrfica de la sangre (Fig. 15-35). El aspecto
ecogrfico depende tle la cantidad de hemorragia y tlel tiempo tle la hemorragia en relacin con el momento de la exploracin ecogrfica'" "2. Las caractersticas internas se aprecian mucho mejor mediante ecografia transvaginal debido a su mayor resolucin. Un quiste hemorrgico agudo normalmente es hiperecog-
Fig. 15-35. Quistes hemorrgicos, apariencias diversas. Cortes naris vaginales. A, F.l pequeo cuerpo lteo hemorrgico contiene material ecognico con un nivel lquido-lquido {flecha). Pequeo quiste anecognico adyacente (C ). B. Gran quisie que contiene mltiples ecos internos de bajo nivel. C. Patrn reticular de ecos y septaciones internas centro del quiste (flechas) I). Trombo ecognico que muestra retraccin del cogulo (flecha) dentro del quiste.
nico y puede simular una masa slida. Sin embargo, normalmente tiene una pared posterior lisa y muestra refuerzo acstico posterior, indicando la naturaleza qustica de la lesin. Al hemolizarse el cogulo, el patrn interno se hace ms complejo, con un patrn de tipo reticular que contienen ecos y septaciones internas. Se puede observar una lnea de demarcacin o nivel lquido-lquido entre el cogulo y el componente lquido. El cogulo ecognico tambin puede situarse en la porcin declive del quiste. La presencia de lquido libre intraperitoneal ecognico en el fondo de saco puede ayudar a confirmar el diagnstico de quiste hemorrgico con una fuga o roto. La rotura de un quiste hemorrgico puede simular un embarazo ectpico roto, tanto clnica como ecogrficamente. Los quistes funcionales constituyen la causa ms frecuente de aumento de tamao ovrico en mujeres jvenes"". Debido a que la mayora de los quiste funcionales tpicamente se resuelven en uno o dos ciclos menstruales, normalmente no se requiere seguimiento para los pequeos quistes simples. Sin embargo, el seguimiento de los quistes de mayor tamao o hemorrgicos se puede realizar en un momento diferente del ciclo menstrual, normalmente en seis semanas, para demostrar una apariencia cambiante o su resolucin. Los quistes teca-Iulenicos son los quiste funcionales de mayor tamao y se asocian con niveles altos de gonadotropina corinica humana (HCG). Estos quistes aparecen tpicamente en pacientes con enfermedad trofoblstica gestacional pero tambin se pueden ver en el sndrome de hipercstiinula- cin ovrica, como complicacin del tratamiento farmacolgico para la infertilidad. Ecogrficamente. los quistes teca-lutenicos son normalmente bilaterales, multiloculares. y muy grandes. Pueden sufrir hemorragia, rotura y torsin.
Sndrome del ovario residual. Infrecuentemente. se puede encontrar una masa qustica en una paciente
que ha sufrido una ooforectoma bilateral en la cual se ha dejado atrs nna pequea cantidad de tejido ovrico residual. La ciruga normalmente ha sido tcnicamente difcil debido a las adherencias por endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica o tumor. El tejido ovrico residual se ha estimulado hormonalmente, y da lugar a un quiste hemorrgico funcional13J. Quiste paraovrico (paratubrico). Los quistes paraovricos constituyen aproximadamente el 10% de las masas anexiales. Se encuentran en el ligamento ancho y normalmente tienen un origen mesotelial o paramesonfri- co 114. Pueden aparecer a cualquier edad pero son ms frecuentes en la tercera y cuarta dcadas de la vida. Varan de tamao, y ecogrficamente tienen la tpica apariencia de los quistes (Fig. 1536). Se localizan frecuentemente superiores al fundus uterino 1'4 y pueden contener ecos internos como consecuencia de hemorragia 115. El quiste puede sufrir torsin y rotura similar a otras masas qusticas. Los quistes paraovricos no muestran cambios cclicos. El diagnstico especfico slo es posible demostrando un ovario ipsilateral normal prximo, pero separado del quiste 11''.
Ilazgo diagnstico es la presencia de un ovario intacto en medio de septaciones y de lquido 1s. Esto indica el origen extraovrico de la masa. El ovario puede estar situado centralmente o desplazado perifricamente, y aunque puede aparecer distorsionado, se identifica fcilmente. Las septaciones representan las hebras mesoteliales y fibrosas vistas anatomopatolgicamente. F.I lquido normalmente es anecognico pero puede contener ecos en algunos compartimentos como consecuencia de hemorragia o lquido proteinceo. Se recomienda el tratamiento conservador, puesto que los quistes de inclusin peritoneales no tienen potencial maligno.
Quistes de inclusin peritoneales. Los quistes de inclusin peritoneales aparecen predominantemente en mujeres premenopusicas con historia de ciruga abdominal previa, pero tambin se pueden ver en pacientes con historia de traumatismos, enfermedad inflamatoria plvica o endometriosis. Los ovarios son los principales productores de lquido peritoneal en las mujeres1". En pacientes con adherencias peritoneales, el lquido se puede acumular dentro de las adherencias y atrapar a los ovarios, dando lugar a una gran masa anexial l37, Los quistes de inclusin peritoneales estn recubiertos por clulas mesoteliales; esta entidad tambin se ha denominado mesotelioma qustico benigno o lquido enquistado benigno. Clnicamente, la mayora de las pacientes presentan dolor y/o una masa plvica.
En la ecografia, los quistes de inclusin peritoneales son masas anexiales qusticas multiloculadas (Fig 15-37). El ha-
Endometriosis. La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial funcionante fuera del tero. La endometriosis aparece ms frecuentemente en el ovario. la trompa de Falopio. el ligamento ancho, y el fondo de saco posterior, pero tambin puede aparecer casi en cualquier otra parte del cuerpo, incluyendo la vejiga y el intestino. Se han descrito dos formas: difusa y localizada (endometrioma). La forma difusa, que es ms frecuente, consiste en diminutos implantes endometriales que afectan a las visceras plvicas y a sus fijaciones ligamentosas. El endometrio ectpico es hormonalmente respondedor y sufre sangrado durante las reglas, originando una reaccin inflamatoria local con adherencias. Esta forma difusa raramente se diagnostica por ecografia porque los implantes son demasiado pequeos para visualizarlos1-19. La endometriosis normalmente afecta a mujeres durante los aos reproductivos, y entre los sntomas clnicos se encuentran la dismenorrea, dispareunia e infertilidad.
La forma localizada consiste en una masa discreta a la que se denomina endometrioma, o quiste de chocolate.
Fig. 15-37. Quiste de inclusin peritoneal. Fig. 1 5-36. Quiste paraovrico.

El corte abdominal muestra mltiples reas qusticas rellenas de lquido (C) eon septaciones lineales (/lechas) que representan adherencias sujetas al ovario normal El corte sagital abdominal muestra un gran quiste (C) localizado por encima y a la derecha del tero y de la vejiga (O).
(B). El corte transvaginal mostr que el quiste estaba separado de ambos ovarios.
Aunque la endometriosis se asocia frecuentemente con infertilidad. un endometrioma se puede ver ocasionalmente en una paciente embarazada. Los endometriomas normalmente son asintomticos y frecuentemente mltiples. La apariencia ecogrfica caracterstica es la de una masa predominantemente qustica, unilocular o multilocular. de bordes bien definidos, que contiene ecos internos de bajo nivel, difusamente homogneos (Fig. 15-38). Se aprecia mucho mejor con la ecografa transvaginal l40. Estos ecos internos de bajo nivel se pueden ver difusamente en toda la masa o en la porcin inferior. Ocasionalmente, se puede ver un nivel lquido-lquido. F.I aspecto puede ser similar a un quiste ovrico hemorrgico porque ambas son masas qusticas que contienen sangre de un tiempo de duracin variable 141. Sin embargo, un quiste hemorrgico presenta ms frecuentemente un patrn interno reticular y se asocia con mayor frecuencia con lquido libre en el fondo de saco. Un quiste hemorrgico se resuelve o muestra una disminucin significativa de tamao durante los prximos ciclos menstruales, mientras que los endometriomas tienden a mostrar pocos cambios en tamao y en patrn de eco interno. Los endometriomas o los quistes hemorrgicos que muestran menos caractersticas tpicas se pueden confundir con una neoplasia ovrica o un absceso tuboovrico. Clnicamente, la mayora de las mujeres con un quiste hemorrgico agudo comienzan con dolor plvico agudo, mientras que las mujeres con un endometrioma son asintomticas o tienen una molestia ms crnica asociada con sus reglas.
Enfermedad del ovario poliqustico. La enfermedad del ovario poliqustico (EOP) es una entidad endocrinolgica compleja que da lugar a una anovulacin crnica. Una alteracin de los niveles de LH y FSH origina una produccin anormal de estrgenos y progesterona '". El nivel de LH en el suero est elevado y el de FSH est disminuido: una proporcin LH/FSH elevada es un hallazgo caracterstico. Anatomopatolgicamente. los ovarios contienen un mayor nmero de folculos en diversos estadios de maduracin y atresia. y existe una mayor concentracin local de andrge- nos, produciendo anomalas estromales. La EOP es una causa frecuente de infertilidad. El clsico sndrome de SteinLeven- thal (oligomenorrea. hirsutismo. obesidad) es slo una forma en el espectro de manifestaciones clnicas de la EOP.
Entre los hallazgos ecogrficos tpicos se encuentran los ovarios aumentados de tamao bilateralmente conteniendo mltiples folculos pequeos y ecogenicidad estromal aumentada (Fig. 15-39). Los ovarios tienen una forma ms redondeada, con los folculos normalmente localizados perifricamente. aunque tambin pueden aparecer distribuidos al azar por todo el parnquima ovrico. La ecografa transvaginal. debido a su superior resolucin, es ms sensible para la deteccin de folculos pequeos. Los folculos miden entre 0.5 cm y 0.8 cm de tamao con ms de cinco en cada ovario 142. Sin embargo, estos hallazgos tpicos se ven en menos de la mitad de las pacientes con
Fig. 15-38. Endometrioma, apariencias tpicas.

Cortes uansvaginales. A. Tpica apariencia de un endomelroma con ecos difusos, homogneos, de bajo nivel, por toda la masa qustica (flechas) con leve refuerzo acstico. B, Patrn de eco interno
camente, en un ovario pero la aumentado ecografia de es El cncer ovrico es la cuarta til ende tamao se casos considera en por los un que signo el causa muerte cncer diagnstico especfico, es incierto no siempre o enlos la entre las aunque mujeres en ,47 paciente est presente sin sospecha . El aumento de Estados Unidos. En clnica. 1995,
Cncer ovrico.
homogneo (E) con nivel lquido- lquido [flecha)
hubieron Debido tamao a mulque unos tifolicular no 26.000 tienen casos lugar es el la ovulacin, resultado nuevos estimados de la trasudacin los de folculos cncer de persistirn lquido ovrico a diagnosticados los folculos en estudios por en los la seriados. Se circulatoria. disfuncin Estados Unidos. recomienda un El y seguimiento estudio aproximadamente con a Doppler largo plazo color 14.500 en y estas pacientes espectral muertes. El puede cncer porque mostrar ovrico los la elevados de ausencia constituye elflujo 25% niveles en de el todas ovario las de estrgenos Sinsin afectado. malignidades ginecolgicas, embargo, oposicin los parece hallazgos con su que picose Doppler de asocian incidencia pueden con un en mayor variar la sexta dependiendo riesgo dcada dede carcinoma del la grado vida. endometrial de Aunque cronicidad slo y de de es mama"". lala torsin tercera y de si existe ginecolgica malignidad o no una masa en anexial asociada"". frecuencia. tiene la tasa Se de ha publicado ms mortalidad la presencia elevada como de morfologas delde consecuencia diagnstico ondas arteriales tardo. Como y de existen flujo en pocos color en sntomas casos de clnicos, torsin demostrados quirrgicamenaproximadamente entre el te"''11". 60% y el 70% Las ilc las posibles mujeres explicaciones tienen enfermedad propuestas avanzada son que la trombosis (estadios III o venosa IV) en causa el sntomas antes momento del diagnstico. de que tenga La lugar tasa dela supervivencia oclusin arterial global y a que cinco los el flujo aosarterial es del 20% anexial al persistente 30%, pero con estuna relacionado deteccin con el doble precoz en el estadio aporte sanguneo I. llega al arterial 80%. Por ovrico tanto, (de los esfuerzos la arteria se han dirigidos al desarrollo
sitio-especfico, sin un exceso de cncer de mama o colorrectal, el menos frecuente156.
biolgicos, tales como el CA 125, y en la ecografa. inicialmente abdominal y ms recientemente transvaginal. El
Fig. 1 5-40. Torsin ovrica.
A, til corte abdominal de una paciente de 16 aos que presenta dolor abdominal inferior izquierdo agudo muestra una gran masa anexial que contiene mltiples folculos anecognicos perifricos (Jlecha.s). I!. Vejiga. B, til corte abdominal de una paciente en la 28. semana de embarazo de gemelos que presenta dolor abdominal inferior derecho agudo muestra un ovario derecho marcadamente aumentado de tamao (flechas) con unos cuantos folculos anecognicos perifricos. El Doppler no mostr ningn flujo. C, Ovario / quierdo normal <flechas) en la paciente de la imagen l.
La edad, la nuliparidad. la historia de cncer de mama, endometrio o colon, o la historia familiar de cncer ovrico se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar cncer ovrico. La historia familiar se considera el factor de riesgo ms importante. El riesgo por trmino medio de desarrollo de cncer ovrico de una mujer es de I entre 70 (1.4 %). Sin embargo, si una mujer tiene un familiar de primer grado (madre, hija, hermana) o de segundo grado (ta. abuela) que ha tenido cncer ovrico, el riesgo es del 5 %. Con dos o ms familiares, el riesgo por trmino medio
aumenta al 7%l5\ Entre el 3 % y el 5 % de las mujeres con historia familiar de cncer ovrico tienen un sndrome de cncer ovrico hereditario. Los tres principales sndromes hereditarios asociados con el cncer ovrico son el sndrome del cncer de mama-ovario, el ms frecuente, en el cual existe una elevada frecuencia de ambos cnceres: el sndrome del cncer colorrectal hereditario sin poliposis (Lynch II) en el cual el cncer ovrico aparece asociado con cncer colorrectal sin poliposis o cncer endometrial, o ambos: sndrome del cncer ovrico
Se piensa que los sndromes de cncer de ovario hereditarios tienen una herencia autosmica dominante, y el trmino medio de riesgo de cncer de ovario en estas pacientes es aproximadamente del 40% al 50%. Tienen una edad de comienzo ms precoz (10 a 15 aos) que otros cnceres de ovario156. Se han publicado varios ensayos de screening clnicos de mujeres asintomticas. predominantemente posmenopusicas1"'7"160. Estos ensayos se han enfocado en los marcadores tumorales
CA 125 es una glucoprotena de elevado peso molecular reconocida por el anticuerpo monoclonal OC 125. Se lia demostrado que es extremadamente til en el seguimiento del curso clnico de pacientes en tratamiento con quimioterapia y en la deteccin de enfermedad subclnica recurrente161,162. Aunque el CA 125 srico est elevado aproximadamente en
el 80% de las mujeres con cncer ovrico epitelial, detecta menos del 50% de la enfermedad en estadio I y es insensible a los tumores mucinosos y de clulas germinales162. Tambin, otros procesos malignos as como diversas patologas benignas, pueden asociarse con niveles sricos elevados de CA 125l62' l6 \ Por tanto, el uso del CA 125 srico como test de screening ha sido decepcionante. Los estudios que combinan el CA 125 con la ecografa han sido ms alentadores158. Otros ensayos de screening ms recientes han incluido la ecografa Doppler color y pulsada adems de la ecografa transvaginal en mujeres asintomti- casl64, en mujeres con historia familiar de cncer de ovario o de otro tipol65'l66, y en mujeres con cncer de mama previo167. En el momento actual, el uso de la ecografa en el screening del cncer de ovario debe considerarse en estadio de investigacin y no puede recomendarse para uso clnico -
ellas . Anatomopatolgicamente. las neoplasias epiteliales constituyen entre el 65 % y el 75 % de los tumores ovricos y el 90% de las malignidades ovlicas. El resto de las neoplasias consisten en tumores de clulas germinales (15 % al 20%). tumores de los cordones sexuales-estromales (5 % a- 10 %) y tumores metastsicos (5 % al 10 %) (Tabla 15-1). Ecogrficamente. el cncer ovrico normalmente se presenta como una masa anexial. La ecografa refleja el aspecto morfolgico grosero del tumor pero no la anatoma patolgica. Por tanto, ha sido difcil distinguir los tumores ovricos benignos de los malignos por ecografa. Las lesiones anecognicas bien
autores han asignado diferentes valores numricos a los hallazgos anormales, haciendo difcil comparar los sistemas. Tambin, algunas lesiones benignas tales como los quistes hemorrgicos y los teratomas pueden contener engrosamiento irregular de la pared, nodulos murales y elementos slidos, dando una alta puntuacin y , por tanto, un diagnstico falso de malignidad.
Hallazgos Doppler del cncer de ovario.

Ms recientemente, se ha abogado por la ecografa Doppler color y pulsada para distinguir entre masas ovricas be
rutinario. Una conferencia NIH sobre el cncer de ovario que tuvo lugar en 65-75 <7< 1995 concluy que an no I. Tumores epiteliales-estromales de superficie existe evidencia disponible de que las actuales modalidades de 15-20% screening del CA 125 y TVS II. Tumor de clulas germinales puedan utilizarse eficazmente como screening generalizado para reducir la mortalidad del cncer de 5-10% ovario, ni de que su uso d III. Tumores estromales-de los cordones sexualeslugar a una disminucin ms que un aumento en la 5-10% morbilidad y mortalidad. El screening de rutina ha dado IV. Tumores metastsicos lugar a cirugas innecesarias con sus potenciales riesgos para quienes son sometidas a
definidas son con gran probabilidad benignas. mientras que las lesiones con paredes irregulares, gruesas septaciones irregulares, nodulos murales y elementos ecognicos slidos van a favor de malignidad35168 169. Se han propuesto sistemas de puntuacin basados en las caractersticas morfolgicas. Estos sistemas asignan un valor numrico a hallazgos ecogrficos individuales; a mayor puntuacin. mayor probabilidad de malignidad. Sin embargo, diferentes
2 NIH Consensus Confercnce. ovaran cncer: screening, treatment and folow-up. JAMA 1995; 273: 491-497.
anignas y malignas. El apoyo se basa en la premisa de que las masas
malignas, debido a su neovascularzacin interna, tendrn un elevado flujo diastlico que puede ser detectado en las morfologas de onda del Doppler espectral (Fig. 15-41). El crecimiento tumoral maligno depende de la angiognesis con el desarrollo de vasos tumorales anormales1''. Estos vasos anormales carecen de msculo liso dentro de sus paredes. lo cual, junto con los cortocircuitos arteriovenosos, dan lugar a una disminucin de la resistencia vascular y, por tanto, a mayores velocidades de flujo diastlico. Dos ndices nguloindependientes, el ndice de pulsatilidad (IP) y el ndice de resistencia (IR) se utilizan para analizar el patrn de morfologa de onda Doppler. El IP es la velocidad pico sistlica menos la velocidad al final de la distole dividida entre la velocidad media; el IR es la velocidad pico sistlica menos la velocidad al final de la distole dividida entre la velocidad pico sistlica. Estudios iniciales que utilizan el Doppler color y pulsado transvaginal han comunicado que existe tanto una elevada sensibilidad como especificidad para distinguir masas ovricas benignas de malignas, teniendo las masa malignas un IP menor de I y un IR menor de 0,4 174 177. Sin embargo, numerosos artculos posteriores han sido incapaces de reproducir dicha elevada sensibilidad y especificidad y han demostrado una considerable superposicin entre lesiones malignas y benignas 178 ,87. A la hora de clasificar las lesiones, la mayora de los autores han utilizado ios menores IP e IR obtenidos. asumiendo el valor en el peor de los casos, puesto que esto puede corresponder a la nica evidencia histolgica de malignidad177 178. En la mujer menstruanle, la morfologa de onda de la arteria ovrica vara dependiendo de la fase del ciclo menstrual. Durante las fases menstrual y proliferativa, existe un patrn de flujo de alta resistencia. Con el desarrollo del cuerpo lteo en la mitad del ciclo, se observa un patrn de morfologa de onda de baja resistencia debido a los vasos formados nuevamente a lo largo de la pared del cuerpo lteo. Estos vasos tambin carecen de msculo liso y presentan un flujo diastlico elevado, de baja resistencia, similar a la neovascularzacin tumoral. Por lo tanto, en la mujer menstruante, se recomienda que los estudios Doppler se realicen entre los das 3 y 10 del ciclo menstrual para evitar confusin con el flujo lutenico normal. Aunque muchas publicaciones han hallado una tendencia a que tanto el IP como el IR sean menores en las lesiones malignas, ha habido demasiada superposicin para diferenciar con seguridad entre lesiones benignas y malignas en la paciente individual. Algunos autores no han encontrado un valor tope especfico ni para el IP, ni para el IR. que tenga tanto elevada sensibilidad como especificidad17"181. Ea ausencia de flujo en una lesin normalmente indica que es benigna, pero diversas publicaciones han demostrado la ausencia de flujo tambin en lesiones malignas17517''17" l82. Se han sugerido otros parmetros, tales como la localizacin de los vasos y la presencia de una muesca diastlica, para mejorar la especificidad de la valoracin Doppler de las masas ovricas 188. Las lesiones malignas tienden a tener un (lujo ms central, mientras que las lesiones benignas tienden a tener un flujo ms perifrico. Sin embargo, Stein y sus colaboradores encontraron una considerable
superposi cin. con un 21 % de lesiones malignas que tenan slo flujo perifrico y un 31 % de lesiones benignas que tenan flujo central181. La presencia de una muesca diastlica indica la presencia de msculo liso normal dentro de la pared arterial, que est ausente en las lesiones malignas. Sin embargo, este hallazgo frecuentemente est ausente en las lesiones benignas tambin, de forma que su ausencia no tiene importancia diagnstica. Algunas publicaciones han comparado las caractersticas morfolgicas en la ecografia con los hallazgos Doppler y encontraron que el Doppler no aada ninguna informacin diagnstica ms que la valoracin morfolgica aislada 182'184. Otros han hallado que el Doppler. cuando se aade a la valoracin morfolgica ecogrfica, mejora la especificidad y el valor predictivo positivo '*''187 l8". El Doppler probablemente no se necesite si la masa tiene una morfologa benigna caracterstica, puesto que la ecografia es altamente precisa en este grupo de lesiones ""l85. El Doppler puede ser til en la valoracin de una masa que es morfolgicamente indeterminada o sugestiva de malignidad. Sin embargo, los hallazgos Doppler no deben utilizarse aisladamente, sino que deben ser combinados con la valoracin morfolgica, los hallazgos clnicos, la edad de la paciente y la fase del ciclo menstrual, para evaluar de forma ptima una masa anexial'"".
Tumores superficie.
epiteliales-estromales
de
Los tumores epiteliales-estromales de superficie se considera generalmente que se originan del epitelio superficial que cubre el ovario y el estroma ovrico subyacente. Estos tumores pueden div idirse en cinco amplias categoras basadas en la diferenciacin epitelial: serosos, mucinosos, endometrioides, de clulas ciaras y de clulas transicionales (Breimer)Este grupo de tumores constituye entre el 65 /c y el 75 % de todas las neoplasias ovricas y entre el 80 % y el 90 % de todas las malignidades ovricas. Existe un grupo intermedio de aproximadamente 10% a 15% de tumores serosos y mucinosos que se clasifican anatomopatolgicamente como borderline o de bajo potencial maligno. Estos tumores tienen caractersticas eitolgieas de malignidad pero no invaden el estroma y. aunque malignos, tienen un pronstico mucho mejor. La forma de extensin de los tumores malignos es principalmente intraperitoneal, aunque la extensin directa a estructuras contiguas y la diseminacin linftica no son infrecuentes. La diseminacin linftica tiene lugar predominantemente a los ganglios pa- raarticos. La diseminacin hematgena normalmente aparece tardamente en el curso de la enfermedad.
Cistoadenoma seroso v cistoadenocarcinoma. Los tumores serosos son los ms frecuentes, comprendiendo el 30% de todos las
neoplasias ovricas. Aproximadamente entre el 50% y el 70% de los tumores serosos son benignos. Los cistoadenomas serosos constituyen del 20% al 25% de todas las neoplasias ovricas benignas, y los cistoadenocarcinomas constituyen entre el 40% y el 50% de todas las neoplasias ovricas malignas '5. El pico de incidencia de los cis-
-l * wi
Fig. 15-41. Cncer ovrico, contribucin del Doppler en diferentes pa cientes. A, Rl corte transvaginal muestra una
gran masa multiseptada. predominantemente qustica, con componentes ecognicos slidos, l. 1.a misma paciente de A. El estudio Doppler espectral a travs del rea de vascularizacin en el componente ecognico (cursores) muestra un (lujo diastlico aumentado. El IP ms bajo obtenido l'ue de 0,59 y el IR de 0.4. C, El Doppler color transvaginal muestra septos vascularizados en una masa multiqustica. I). El Doppler color abdominal muestra vascularizacin en una masa predominantemente slida (M)
Fig. 1 5-42. Cistoadenoma seroso, apariencias diversas. Cortos transvaginales. A, Gran masa ovrica qustica con finas
septaciones y ecos internos de bajo nivel. It. Gran masa qustica con material ecognico slido (flechas) y mltiples ecos internos de bajo nivel, El Fig. 1 5-43.aspecto Cistoadenocarcinoma seroso, apariencias ecogrfico es indistinguible de un proceso maligno. diversas. A. El corte transvaginal muestra una gran masa qustica que contiene mltiples ecos internos de bajo nivel y componentes slidos ecognicos (flechas). B, El corle abdominal muestra una gran masa qustica con ndulos murales ecognicos slidos irregulares (flechas) y ecos internos de bajo nivel.
Cistoadenoma y cistoadenocarcinoma mucinoso.

toadenomas serosos es en la cuarta y quinta dcadas de la vida, mientras que los cistoadenocarcinomas aparecen ms frecuentemente en las mujeres perimenopusicas y posmenopusicas. Aproximadamente el 20% de los tumores serosos benignos y el 50% de los tumores serosos malignos son bilaterales. Sus tamaos varan mucho, pero en general son ms pequeos que los tumores mucinosos. Los tumores mucinosos son los segundos tumores epi
Ecogrficamente. los cistoadenomas serosos son normalmente grandes masas qusticas uniloculares. de paredes delgadas. que pueden contener finas septaciones (Eig. 15-42). Ocasionalmente se aprecian proyecciones papilares. Los cistoadenocarcinomas pueden ser bastante grandes y normalmente se presentan como masas qusticas multiloculares que contienen mltiples proyecciones papilares que nacen de las paredes y de los septos del quiste (Fig. 15-43). Los septos y las paredes pueden ser gruesas. Se puede ver material slido ecognico dentro de las loculaciones. Las proyecciones papilares pueden formarse en la superficie del quiste y en los rganos circundantes, dando lugar a la fijacin de la masa. Frecuentemente existe ascitis.
Fig. 1 5-44. Cistoadenoma mucinoso. A, El corte abdominal muestra una gran masa qustiea con
mltiples septaciones finas (flechan) y finos ecos internos de bajo nivel. II. La pieza macroscpica muestra mltiples loculaciones qusticas.
teliales en frecuencia del ovario, constituyendo entre el 20% y el 25% de todas las neoplasias ovricas malignas. Los cistoadcnomas mucinosos constituyen entre el 20% y el 25 % de todas las neoplasias benignas ovricas, y los cistoadenocarcinomas componen hasta el 5-10 % de todas las neoplasias ovricas malignas primarias35. Son menos frecuentemente bilaterales que sus equivalentes serosos, apareciendo tan solo el 5 % de las lesiones benignas y entre el 15 % y el 20% de las malignas en ambos lados. Aproximadamente el 85 % de los tumores mucinosos son benignos. En el examen ecogrfico, los cistoadcnomas mucinosos pueden ser enormes masas qusticas, que miden hasta 15 cm a 30 cm y que rellenan toda la pelvis y el abdomen. Existen mltiples septos finos y se pueden ver ecos de bajo nivel causados por el material mucoide situado en las porciones inferiores de la masa (Fig. 15-44). Las proyecciones papilares se ven con menor frecuencia que en su equivalente seroso. Los cistoadenocarcinomas mucinosos son normalmente grandes masas qusticas multiloculadas que contienen proyecciones papilares y material ecognico; generalmente tienen un aspecto ecogrfico similar al de los cistoadenocarcinomas serosos. La penetracin de la cpsula tlel tumor o la ruptura pueden dar lugar a una diseminacin intraperitoneal de clulas secretoras de tnucina que llenan la cavidad peritoneal con un material gelatinoso. Esta entidad, conocida como seudomixoma peritoneal. puede ser similar ecogrficamente a la ascitis o puede contener mltiples septaciones en el lquido que rellena gran parte de la pelvis y el abdomen (l-ig. 15-45). Se puede ver material ecognico de bajo nivel dentro del lquido. Esta entidad puede aparecer en los cistoadcnomas y en los cistoadenocarcinomas mucinosos. Un mucocele roto del apndice y un carcinoma metastsico de colon tambin pueden dar lugar a un seudomixoma peritoneal.
adenocarcinoma endometrial, y el 30% de las pacientes con esta enfermedad tiene un adenocarcinoma endometrial asociado, que se cree que representa un tumor primario independiente. El tumor endometrioide tiene mejor pronstico que otras malignidades epiteliales, lo cual est probablemente relacionado con su diagnstico en un estadio ms precoz. Ecogrficamente, suele presentar una masa qustiea que contiene proyecciones papilares, aunque en algunos casos existe una masa predominantemente slida que puede contener reas de hemorragia o necro l I 191
SIS .
Tumor de clulas claras. Este tumor est considerado una variante del carcinoma endometrioide o bien un tumor originado en el conducto de Mller. Suele ser maligno y constituye del 5% al 10% de los carcinomas primarios de ovario. Es bilateral en un 20% de las pacientes. Ecogrficamente. se suele presentar con un complejo inespecfco, predominantemente como masas qusticas1'" lv2 . Tumor de clulas transicionales (de Brenner). Este tumor se deriva del epitelio de superficie que sufre nietapla- sia para formar componentes tpicos tipo uroepiteliales v\ Es infrecuente, constituyendo entre el I % y el 2 % de todas las neoplasias ovricas. y casi siempre es benigno: del 6% al 7 % son bilaterales. La mayora de las pacientes estn asin- lomticas, y el tumor es descubierto incidentalniente en una exploracin ecogrfica o en la ciruga. El 30% se asocian con neoplasias qusticas, normalmente cistoadcnomas serosos o mucinosos o teratomas qusticos. frecuentemente en el ovario ipsilateral (Fig. 15-46)''". Ecogrficamente. los tumores de Brenner son masas slidas hipoecognicas. Puede aparecer calcificacin en la pared externa. Las reas qusticas son inusuales y cuando existen,
Tumor endometrioide. Casi todos los tumores endometrioides son malignos. Son la segunda malignidad epitelial en frecuencia, constituyendo del 20% al 25% de las malignidades ovricas35. Aproximadamente entre el 25% y el 30% son bilaterales. Sus caractersticas anatomopatolgi- cas son idnticas a las del
normalmente se deben a un cistoadenoma coexistente l<'12. Anatomopatolgicamente.
son tumores slidos compuestos de denso estroma fibroso. Parecen similares a los fibromas y tecomas ovricos y a los leiomiomas uterinos, tanto ecogrfica como anatomopatolgicamente.
cuente verlos en mujeres
Tumores de clulas
Fig. 15-45 Seudomixoma peritoneal. La imagen transvaginal a travs del saco de Douglas no muestra seales identificables. Existe una compleja apariencia, qustica y slida. Algunas bolsas de lquido son claras o sin ecos, y otras tienen partculas. (Cortesa de Stcphanie R. Wilson. M I).. University of Toronto).
germinales. Los tumores de clulas germinales derivan de

las clulas germinales primitivas de la gnada embrionaria. Costituyen entre el 15 % y el 20% de las neoplasias ovl icas, siendo aproximadamente el 95% teratomas qusticos benignos. Los otros, incluyendo los disgerminomas y los tumores del seno endodrmico (saco vhelino). aparecen principalmente en nios y adultos jvenes y casi siempre son malignos. Cuando existe una gran masa ovrica predominantemente slida en una nia o mujer joven, se debe considerar fuertemente el diagnstico de un tumor de clulas germinales maligno1<M. Tcratonia qustico. Los teratomas qusticos componen aproximadamente del 15 al 25 % de las neoplasias ovricas: enire el 10% y el 15% son bilaterales. Estn compuestos por derivados bien diferenciados de las tres capas gerniinales-ectodermo. mesodermo y endodermo. Debido a que generalmente predominan sus elementos ectodrmi- cos, los teratomas qusticos son virtualmente siempre benignos y tambin se les denomina quistes dermoides. Los teratomas qusticos y los cistoadenomas serosos son las dos neoplasias ovricas ms frecuentes. En contraste con los tumores epiteliales-estromales de superficie, los teratomas qusticos se ven ms frecuentemente en los aos reproductivos. pero pueden aparecer a cualquier edad y no es infre-
posmenopusicas. Entre las complicaciones se encuentran la torsin y la ruptura. La torsin es la complicacin ms frecuente, mientras que la ruptura es infrecuente: aparece aproximadamente en el I % de los ca
Fig. 1 5-46. Tumor de Brenner en la pared de un cistoadenoma mucinoso.
El corte abdominal muestra una gran masa qustica bien definida (C) con un nodulo mural hipoecognico slido (flecha). La anatoma patolgica demostr un tumor de Brenner dentro de la pared de un gran cistoadenoma mucinoso.
sos y origina una peritonitis qumica secundaria. La transformacin maligna tambin es infrecuente, ocurriendo aproximadamente en el 2 % de los casos, normalmente en mujeres mayores Ecogrficamente, los teratomas qusticos tienen un aspecto variable que va desde completamente anecognico hasta completamente hiperecognico. Sin embargo, algunas caractersticas se consideran especficas (Fig. 15-47 y Fig. 15- 48). Estas incluyen una masa predominantemente qustica con un nodulo mural ecognico. el tapn dermoide l9\ El tapn dermoide normalmente contiene pelos, dientes o grasa y frecuentemente arroja sombra acstica. La correlacin con las imgenes de TC han demostrado que en muchos casos el componente qustico es puro sebo (el cual es lquido a la temperatura corporal) ms que lquido196. Una mezcla de pelos y sebo es altamente ecognica debido a mltiples interfases tisulares. y produce un sombreado acstico mal definido que oculta la pared posterior de la lesin. Esto se ha denominado el signo de la punta del iceberg Pueden surgir focos altamente ecognicos con sombreado acstico bien definido de otros elementos, incluyendo dientes y huesos. Se pueden ver mltiples interfases hiperecognicas lineales dentro del quiste y se ha demostrado que son fibras de pelos l9<. Esto tambin se considera un signo especfico y se ha denominado red dermoidel99. Se puede ver un nivel grasa-lquido o pelo-lquido, y esto tambin se considera especfico. Un dermoide ecognico puede aparecer similar al gas intestinal y puede ser pasado por alto. Si una masa plvica definida es clnicamente palpable y la ecografa parece normal, el paciente debe ser reexaminado, con la intencin de buscar con cuidado un dermoide. El estruma ovrico es un teratoma que est compuesto total o predominantemente por tejido tiroideo. Aparece en el 2 % al 3 % de los teratomas. Aunque son raros los efectos hormonales asociados, ecogrficamente puede ser valioso para identificar una lesin plvica en una paciente hipertiroidea cuando no existe evidencia de una lesin tiroidea en el cuello 2"". Los teratomas inmaduros representan menos del I % de todos los teratomas, y contienen tejido inmaduro de las tres capas de clulas germinales. Son tumores malignos de crecimiento rpido que aparecen con mayor frecuencia en las dos primeras dcadas de la vida. Ecogrficamente. estos tumores aparecen como masas slidas.
neoplasias ovricas ms frecuentes vistas en el embarazo191. Ecogrficamente. son masas slidas que son predominantemente ecognicas pero pueden contener pequeas reas anecognicas causadas por hemorragia o necrosis (Fig. I5-49)194. La TC y la RM han demostrado que estas masas slidas son lobuladas con septos fibrovasculares entre los lbulos2"1. Una publicacin reciente que utilizaba el Doppler color en tres disgerminomas demostr un flujo arterial prominente dentro de los septos fibrovasculares de una masa slida ecognica. mullilobulada
Tumor del saco vitclino (seno endodrmico). Este raro tumor, de crecimiento rpido, con un pronstico pobre, es la neoplasia ovrica de clulas germinales maligna ms frecuente tras el disgerminoma. Se piensa que se origina en un carcinoma embrionario indiferenciado y multipoteneial mediante diferenciacin selectiva hacia estructuras del saco vitclino' ,5. Normalmente aparece en mujeres menores de 20 aos y casi siempre es unilateral. Pueden verse niveles sricos de alfafetoprotena (AFP) aumentados en asociacin con este tumor. El aspecto ecogrfico es similar al del dist'l l'M
gernunoma
Tumores estromales-de los cordones sexuales. Los tumores estromales-de los cordones sexuales
se originan en los cordones sexuales de la gnada embrionaria y/o del estroma ovrico. Los principales tumores de este grupo incluyen los tumores de clulas de la granulosa. los tumores de las clulas de Sertoli-Leydig (andro- blastoma). el tecoma y el fibroma. Este grupo constituye entre el 5 y el 10 % de todas las neoplasias ovricas y el 2 % de todas las malignidades ovricas.
Disgerminoina. Los disgerminomas son tumores malignos de clulas germinales que constituyen aproximadamente entre el I % y el 2 % de las neoplasias ovl icas primarias y entre el 3 % y el 5 % de los malignidades ovricas Estn compuestos por clulas germinales indiferenciadas y son idnticos morfolgicamente al seminoma testicular masculino. Son altamente radiosensibles y tienen una tasa de supervivencia a los cinco aos del 75% y al 90%. Este tumor aparece predominanmtemente en mujeres menores de 30 aos y es bilateral aproximadamente en el 15% de los casos. El disgerininoma y el cistoadenoma seroso son las dos
Tumor de clulas de la granulosa. Este tumor constituye aproximadamente entre el I % y el 2 % de las neopla sias ovricas y tienen un potencial maligno bajo. I .a mayora aparecen en mujeres posmenopusicas; casi todos son unilaterales. Son los tumores ovlicos estrognicamente activos ms frecuentes y pueden aparecer signos clnicos de produccin estrognica. Aproximadamente entre el 10% y el 15 % de las pacientes con este tumor con el tiempo desarrollan un carcinoma endometrial. Ecogrficamente, estos tumores varan de masas pequeas a muy grandes. Las masas pequeas son predominantemente slidas, (eniendo tina ecogenicidad similar a las de los miomas uterinos. Las masas ms grandes son multiloculadas y qusticas. teniendo una apariencia similar a la de los cistoadenomasl91. Tumor de clulas de Sertoli-Leydig (androblastoina). Este es un tumor raro que constituye menos del 0.5 % de las
neoplasias ovricas. Aparece generalmente en mujeres menores de 30 aos; casi todos los casos son unilaterales. La malignidad tiene lugar entre el 10% y el 20% de estos tumores. Clnicamente, aparecen signos y sntomas de maseulini- zacin en muchas pacientes, aunque aproximadamente la mitad no tendrn manifestaciones endocrinas Ocasionalmente, estos tumores pueden
estar asociados con la produccin de estrgenos. Ecogrficamente, tienen una apariencia similar a la de los tumores de las clulas de la granulosa. -
l ecoma \ fibroma. Estos dos tumores se originan en el estroma

ovrico y puede ser difcil diferenciar uno del otro anatomopatolgicamente. Los tumores con abundancia de clulas tecalcs se clasifican como tecomas. mientras que aquellos con menos clulas tecales y abundante tejido libro
Fig. 15-47. Teratomas qusticos (quistes

Masa qustiea con un rea de ecogenicidad de alta amplitud con sombra acstica posterior mal definida. C, Tapn dermoide, masa qustiea con nodulo mural un tapn dermoide con contenido graso altamente ecognico, con sombra. E, grasa- liquido. (;, Masa que contiene ecos uniformes, un rea qustiea pequea y ecognico de alta amplitud con sombra, debido a un diente. I, Grea masa qustiea
dermoides). A y B. CortesMom nales. C-l, Cortes transvagiiutles. A.

posterior. B, Punta del iceberg, masa altamente ecgnica con sombra ecognico slido. I), Masa de diversa ecogenicidad con un nivel pelo-lquido y Masa con nivel grasa-lquido. F. Masa predominantemente ecgnica con nivel calcificacin con sombra. II. Masa ecgnica uniforme que contiene un foco dermoide. mltiples interfases hiperecognicas lineales dotando dentro de una
so
se
entre el I % y el 3% de las
Fig. 1 5-48. Teratoma qustico. Im pieza macroscpica muestra una gran masa ovrica que contiene lquido, grasa, pelo y dientes.
pacientes con fibromas ovricos pero no es especfico, habindose publicado en asociacin con otras neoplasias ovricas tambin. Ecogrficamente, estos tumores tienen una apariencia caracterstica (Fig. 15-50). Se ve una masa hipoecognica con marcada atenuacin posterior del rayo ultrasnico como consecuencia del tejido fibroso homogneo de estos tumores201. El principal diagnstico diferencial es el del tumor de Brenner o el mioma uterino pedunculado. No todos los fibromas o tecomas muestran esta apariencia caracterstica, y se han observado diversas apariencias ecogrficas, probablemente como consecuencia de la tendencia a aparecer edema y degeneracin qustiea en estos tumores (Fig. 15-51 )2(".
Fig. 1 5-49. Dsgerminoma. ni corte sagital de una paciente de

16 aos muestra una gran masa plvica slida ecgnica (M) posterior a la vejiga (B).
clasifican como tecofibromas y fibromas. Los tecomas comprenden aproximadamente el I % de todas las neoplasias ovlicas y el 70% aparecen en mujeres posmenopusicas. Son unilaterales, casi siempre benignos, y frecuentemente muestran signos clnicos de produccin estrognica. Los fibromas comprenden aproximadamente el 4% de las neoplasias ovricas. son benignos, normalmente unilaterales. y aparecen ms frecuentemente en mujeres menopusi- cas y posmenopusicas. A diferencia de los tecomas. raramente se asocian con produccin estrognica y por tanto son frecuentemente asintomticos, a pesar de alcanzar un gran tamao. Se ha publicado la presencia de asicitis en la mitad de las pacientes con fibromas mayores de 5 cm de dimetro-"1. El sndrome de Meigs (ascitis asociada a derrame pleural) aparece
Tumores metastsicos. Aproximadamente entre el 5 % y el 10% de las neoplasias ovricas son de ori gen metastsico. Los lugares primarios ms frecuentes de metstasis ovricas son los tumores de mama y del tracto gastrointestinal. El trmino de tumor de Krukenberg debe reservarse para aquellos tumores que contienen las tpicas clulas en anillo de sello secretoras de mucina. normalmente de origen gstrico o colnico. El carcinoma endometrial metastatiza frecuentemente en el ovario, pero puede ser difcil de distinguir de un carcinoma endometrioide prima- lio, como se coment anteriormente. Ecogrficamente, las metstasis ovricas suelen ser masas slidas bilaterales, pero
tumores primarios como metastsicos. El linfoma puede afectar al ovario, normalmente de una forma difusa, diseminada. que es frecuentemente bilateral. El aspecto ecogrfico es el de una masa slida hipoecognica similar al linfoma en cualquier otra parte del organismo.
TROMPA DE FALOPIO
La trompa de Falopio normal es difcil de identificar mediante ecografia abdominal o transvaginal a no ser que est rodeada de lquido. La trompa de Falopio normal es una
Fig. 15-50. Fibroma OVricO* A, El corto transvaginal muestra una masa slida hipoecognica (flechas)
con cierta atenuacin posterior. II, I.a pieza macroscpica muestra la naturaleza slida homognea del fibroma.
Fig. 15-51. Fibrotecoma ovrico con degeneracin qustica. El corte sagital abdominal muestra una gran masa, predominantemente
qustica, con reas ecognicas slidas (flechas) localizada por encima de la vejiga (LS). La anatoma patolgica demostr un fibrotecoma con mltiples reas de degeneracin qustica.
Fig. 15-50. Fibroma OVricO* A, El corto transvaginal muestra una masa slida hipoecognica (flechas)
con cierta atenuacin posterior. II, I.a pieza macroscpica muestra la naturaleza slida homognea del fibroma.
Fig. 15-51. Fibrotecoma ovrico con degeneracin qustica. El corte sagital abdominal muestra una gran masa, predominantemente
qustica, con reas ecognicas slidas (flechas) localizada por encima de la vejiga (LS). La anatoma patolgica demostr un fibrotecoma con mltiples reas de degeneracin qustica.
estructura ecognica ondulada de aproximadamente 8 mm a 10 mm de anchura que discurre posterolateralmente desde el tero hasta situarse dentro del fondo de saco cerca del ovario. La luz no se ve a no ser que est rellena de lquido2"7. Las alteraciones del desarrollo de la trompa son raras. Las anomalas de la trompa incluyen el embarazo, la infeccin y la neoplasia.
Enfermedad plvica inflamatoria
La enfermedad plvica inflamatoria (HPI) es una entidad comn que est aumentando en frecuencia. Normalmente se debe a
enfermedades de transmisin sexual, ms comnmente asociada con gonorrea y Chlamydia. La infeccin frecuentemente se disemina por va ascendente desde el crvix y el endometrio. Entre otras causas menos frecuentes se encuentran la extensin directa desde abscesos apendiculares, diverticulares o posquirrgicos que se han rolo a la pelvis, as como las complicaciones puerperales y postaborto. La diseminacin hematgena es rara pero puede ocurrir en la tuberculosis. La EPI normalmente es bilateral, excepto cuando est causada por extensin directa de un proceso inflamatorio adyacente, en donde es ms frecuentemente uni
lateral. La presencia de un Se pueden ver dispositivo ecos internos de intrauterino Fig. 1 5-52. Metstasis ovricas, apariencias diversas. A, El corte abdominal muestra una masa bajo nivel dentro aumenta el riesgo ovrica hipoecognica slida (flechas), metastsica de un carcinoma primario de mama. 15. Kl corte transvaginal del tubo relleno de EPI. Las muestra una masa compleja, predominantemente qustica. con septaciones y reas ecognicas slidas {flechas). Aunque secuelas a largo la apariencia ecogrfica es similar a la del carcinoma primario de ovario, el diagnstico analomopatolgico fue de de lquido deplazo incluyen el metstasis ovrica de un cncer primario de colon. dolor plvico HALLAZGOS ECOGRFICOS DE EPI crnico, la infertilidad y un aumento del riesgo de embarazo ectpico. Endometritis Las F.PI transmitidas sexual mente se diseminan por la mucosa Engrosamiento o lquido endometrial Pus de los rganos plvicos, infectando inicialmente el crvix y el en el fondo de saco endometrio uterino (endometritis). las trompas de Falopio (salpingitis aguda), y finalmente la regin de ambos ovarios y el Lquido particulado Inflamacin periovrica Ovarios peritoneo. El piosalpinx se desarrolla como consecuencia de la aumentados de tamao con mltiples quistes y mrgenes oclusin de la trompa. Las pacientes normalmente presentan dolor, confusos Piosalpinx o hidrosalpinx fiebre, sensibilidad plvica y descarga vaginal. Se puede palpar una masa plvica. Trompa de Falopio rellena de lquido con o sin ecos internos Complejo tuboovrico Fusin de la trompa dilatada inflamada y el ovario Absceso tuboovrico Masa compleja multiloculada con septaciones variables, mrgenes irregulares y ecos internos diseminados
Hallazgos ecogrficos de EPI. Los hallazgos ecogrficos pueden ser normales en el inicio del curso de la enfermedad2"8. Al progresar la enfermedad o al hacerse crnica. puede aparecer un espectro de hallazgos (Fig. 15-53, Fig. 15-54 y Fig. 15-55). El engrosamiento o el lquido endometrial pueden indicar endometritis. Se puede demostrar la presencia de pus en el fondo de saco; ste contiene partculas ecognicas, lo que lo distingue del lquido seroso de esta regin. Se pueden observar unos ovarios aumentados de tamao con mltiples quistes y mrgenes mal definidos como consecuencia de la inflamacin periovrica 2"\ En la ecografa abdominal, las trompas dilatadas aparecen como masas complejas, predominantemente qusticas. que a menudo son indistinguibles de otras masas anexiales. Sin embargo. la ecografa transvaginal reconoce la trompa rellena de lquido por su forma tubular, con una configuracin algo plegada, y paredes ecognicas bien definidas La trompa dilatada se puede distinguir de un asa intestinal rellena de lquido por su falta de peristalsis. Ocasionalmente, puede ser necesario el Doppler color para diferenciar un hidrosalpinx de una vena plvica prominente.
bido al pus (piosalpinx), y en ocasiones se puede ver un nivel lquido-pus. El lquido anecognico en el interior de la trompa indica hidrosalpinx. lo que sugiere que la infeccin es crnica. Al empeorar la infeccin, se pueden formar adherencias periovricas, con fusin de la trompa dilatada inflamada y el ovario, lo que se denomina complejo tuboovrico. Su posterior progresin da lugar a 1111 absceso t u boovrico. el cual aparece ecogrficamente como una compleja masa multiloculada con septaciones variables, mrgenes irregulares y ecos internos diseminados. Normalmente existe refuerzo acstico posterior, y ocasionalmente se puede ver un nivel lquido-detritus dentro de la masa. El aspecto ecogrfico puede ser indistinguible de otras masa
Fig. 1 5-53. Hidrosalpinx. A, El corte transvaginal muestra una trompa de Falopio dilatada. rellena de lquido (T). Piosalpinx. B. El corte transvaginal muestra una trompa de Falopio dilatada (T). rellena con ecos
internos de bajo nivel debidos a pus.
Fig. 1 5-55. Enfermedad inflamatoria plvica. Cortes transvagina les. A,
Trompa de Falopio dilatada, rellena de lquido (T). adyacente a un ovario aumentado de tamao (O). B. Vista magnificada del ovario con unos mrgenes algo confusos (flechas) y mltiples folculos perifricos mal definidos. Apariencia tpica de pcriooforitis.anexiales malignas, y es necesaria la
15-2). Cuando se encuentra una masa en la ecografa, debe caracterizarse por: localizacin tamao; contorno externo (bien definido, mal definido o bordes irregulares); y consistencia interna (qustica, compleja predominantemente qustica, compleja predominantemente slida, o slida). Generalmente, las masa uterinas son principalmente slidas a diferencia de las masas ovricas, que son principalmente qusticas. Si se puede demostrar que la masa se origina en el tero, normalmente es un leiomioma benigno. Los leiomiomas son causas frecuentes de masa slidas anexiales, en cuyo caso, la demostracin de su origen en el tero es diagnstica. Ocasionalmente, puede ser imposible determinar el origen exacto de la masa mediante ecografa, y la RM puede ser til. La gran mayora de las masas ovricas son de naturaleza funcional. F.I tamao de la masa es importante, puesto que las masas menores de 5 cm normalmente son benignas, mientras que las masas mayores tienen una incidencia ms elevada de malignidad. Las masas ovricas que son puramente qusticas y tienen bordes bien definidos casi siempre son benignas. Las masas ovricas slidas normalmente son malignas, exceptuando los teratomas, los fibromas, y los tumores de clulas transicionales (Brenner), los cuales frecuentemente tienen una apariencia ecogrfica especfica. Las masas complejas puede ser bien benignas, bien malignas, y se debe valorar ms detenidamente el contorno tle la
correlacin clnica para sugerir el diagnstico correcto. Debido a que los ovarios son relativamente resistentes a la infeccin, se pueden ver reas de tejido ovrico reconocible dentro de la masa inflamatoria mediante ecografa transvaginal Tanto la ecografa abdominal como transvaginal son tiles en la valoracin de pacientes con EPI. El mtodo abdominal es til para valorar la extensin de la enfermedad, mientras que el mtodo transvaginal es sensible a la deteccin de las trompas dilatadas, los cambios inflamatorios pe- riovricos, y las caractersticas internas tle los abscesos lu- boovricos 208,210. La ecografa tambin es til para el seguimiento de la respuesta al tratamiento antibitico. Los abscesos tuboovricos pueden tratarse mediante aspiracin y drenaje transvaginal guiado ecogrficamente 2" 2I2. El drenaje por catter se utiliza si el aspirado es francamente purulento, mientras que la aspiracin completa sin catter de drenaje se puede realizar si el aspirado 110 es purulento212. En la EPI crnica, la extensa fibrosis y adherencias pueden ocultar los mrgenes tle los rganos plvicos, los cuales se unen en una gran masa mal definida. La torsin aislada tle una trompa de Falopio no es frecuente, pero aparece en asociacin con el hidrosalpinx crnico2". La paciente comienza con dolor plvico severo tle inicio brusco. El hidrosalpinx y la torsin tubrica tambin se han descrito como complicacin tarda en pacientes a las que se les realiza la ligadura de trompas214 .
Carcinoma
El carcinoma de la trompa de Falopio es el menos fre cuente (menos del I c/c) de todas las malignidades ginecolgicas. siendo el adenocarcinoma el tipo anatomopatolgico ms comn. Aparece con mayor frecuencia en mujeres posmenopusicas en la sexta dcada, que comienzan clnicamente con dolor, sangrado vaginal y una masa plvica. Normalmente afecta al extremo distal, pero puede afectar a toda la longitud de la trompa. Ecogrficamente, el carcinoma de la trompa de Falopio se ha descrito como una masa slida o
qustica, con forma de salchicha, con proyecciones papilaTamao Contorno externo Pequeo: <5 cm Paredes finas Bordes bien definidos qustica finas Puramente Septaciones Grande: >10 cm Paredes gmesas Bordes mal definidos o irregulares Slida o compleja Septaciones gruesas o irregulares Proyecciones papilares Nodulos slidos ecognicos Flujo de baja resistencia Nodulos vasculares Ascitis Implantes peritoneales
Consistencia interna
PLVICA
Doppler
EVALUACIN ECOGRFICA DE UNA MASA
La ecografa se utiliza comnmente para evaluar Flujo de alta resistencia o 110 flujo Nodulos una masa plvica (Tablaavasallares
Hallazgos asociados
pared, las septaciones y los ndulos murales. Los bordes irregulares, las septaciones gruesas irregulares, las proyecciones papilares y los ndulos slidos ecognicos favorecen la malignidad. El Doppler color y el espectral tambin pueden ser de gran valor. Se puede demostrar vascularizacin dentro de los septos o de los ndulos. El flujo de alta resistencia sugiere fuertemente una enfermedad benigna, mientras que el flujo de baja resistencia sugiere malignidad, aunque tambin se ha visto en enfermedades benignas. Aunque la ascitis puede asociarse con masas benignas, se ve con mucha ms frecuencia en la enfermedad maligna. La ascitis maligna frecuentemente contiene material particulado ecognico. Si se sospecha que una masa plvica es maligna, tambin se debe evaluar el abdomen en busca de evidencia de ascitis y de implantes peritoneales, uropata obstructiva, linfadenopatas, y metstasis hepticas y esplnicas. Las metstasis hepticas y esplnicas son infrecuentes en el carcinoma de ovario, pero cuando aparecen, normalmente son perifricas en la superficie del hgado o del bazo, como consecuencia de la implantacin peritoneal. Las metstasis hematgenas del parnquima heptico o esplnico pueden tener lugar ms tarde en el curso de la enfermedad.
Masas del tracto gastrointestinal
MASAS PLVICAS NO GINECOLGICAS

Las masas y seudomasas plvicas pueden tener un origen 110 ginecolgico. Para hacer este diagnstico, es importante visualizar el tero y los ovarios separadamente de la masa (Fig. 15-56). Esto frecuentemente no es posible debido al desplazamiento de las estructuras plvicas normales por la masa. Las masas plvicas no ginecolgicas se originan con mayor frecuencia en el tracto gastrointestinal o urinario, o se pueden desarrollar despus de una ciruga.
Las seudomasas plvicas ms frecuentes son el material fecal en el recto simulando una masa compleja en el fondo de saco y un colon rectosigmoide relleno de lquido apareciendo como una masa anexial qustiea. La ecografia transvaginal normalmente puede distinguir la seudomasa de una masa verdadera, pero cuando no puede, puede ser necesario repetir la exploracin con un enema de agua218. Las neoplasias intestinales, especialmente las que afectan al rectosig- ma, ciego e leon, pueden simular una masa anexial. Estos tumores frecuentemente muestran el caracterstico signo de la diana de una masa gastrointestinal, consistente en un foco ecognico central causado por aire dentro de la luz, rodado por una pared hipoecognica engrosada219. Los abscesos relacionados con la enfermedad inflamatoria del tracto gastrointestinal tambin puede aparecer como una masa anexial. En el lado derecho, est causado con mayor frecuencia por una apendicitis o una enfermedad de Crohn, mientras que los abscesos del lado izquierdo normalmente estn causados por enfermedad diverticular y se ven en un grupo de edad mayor.
Masas del tracto urinario
Masas plvicas postoperatorias
Un rin plvico puede aparecer como una masa palpable clnicamente. Esto se reconoce con facilidad ecogrficamente por el tpico aspecto reniforme y la ausencia de un rin en la localizacin normal. Ocasionalmente, una vejiga marcadamente distendida puede confundirse con un quiste ovrico. Cuando se identifica una masa plvica qustiea, es
Las masas plvicas postoperatorias pueden ser abscesos, hematomas, linfoceles, urinomas o seromas. Ecogrficamente, los abscesos son masas anecognicas con forma ovoidea, con paredes gruesas e irregulares y refuerzo acstico posterior. Se puede ver una ecogenicidad interna variable y se pueden demostrar ecos de alta intensidad con sombra causados por gas. Los hematomas muestran un espectro de hallazgos ecogrficos, variando con el tiempo21 . Durante la Los linfoceles plvicos aparecen tras El corte transversal en una mujer de 44 aos de edad asintomtiea con lalasemia muestra una masa anecognica (M) a la izquierda y separada del tero (U) y de la interrupcin quirrgica de canales ambos ovarios, la cual contiene quistes (/lechas). El diagnstico se hizo por biopsia percutnea guiada por tomografa computarizada. linfticos, normalmente tras una diseccin de ganglios linfticos plvicos o tras un trasplante renal. Ecogrficamente, los linfoceles son qusticos, teniendo una apariencia similar a la de los urinomas. los cuales son colecciones de orina, o a los seromas, que son colecciones de suero. Puede ser
Fig. 1 5-56. Hematopoyesis extramedular.
imperativo que la vejiga se vea separadamente de la masa. Los divertculos vesicales tambin pueden simular una masa anexial qustica. F.I diagnstico se puede confirmar mediante la demostracin de la comunicacin con la vejiga y el aspecto cambiante tras el vaciamiento. Los urteres distales dilatados pueden
por cogulos sanguneos o material infectado o necrtico sin la presencia de tejido placentaro Ocasionalmente, se puede identificar tejido placentaro definitivo (Fig. 15-57. B y C).
Tromboflebitis de la vena ovrica
simular quistes anexiales en los Fig. 1 5-57. Productos retenidos de la concepcin, apariencias diver sas. A. til corte sagital cortes en una paciente tres das iras un aborto teraputico muestra una cavidad endometrial engrosada ( flechas) rellena con transversos; sinecos de diversa intensidad. B. El corte transversal en una paciente con sangrado persistente dos semanas despus del embargo, losparto muestra tejido placentaro retenido (l'l. C, Corte sagital de la misma paciente (B y C, cortesa de Stephanie R. cortes sagitalesWilson, M.D.. Universidad de To ronto). demuestran su La trombosis o tromboflebitis puerperal de la vena ovrica es una aspecto tubular y su continuidad con la vejiga. entidad infrecuente, pero potencialmente constituye una amenaza para la vida (Fig. 15-58). Las pacientes comienzan con fiebre, dolor ENTIDADES PATOLGICAS PLVICAS abdominal bajo y una masa palpable, normalmente entre 48 y 96 EN EL PUERPERIO horas tras el parto. La causa subyacente es la estasis venosa y la diseminacin de infeccin bacteriana procedente de la endometritis. Los estados patolgicos en el puerperio normalmente son el La vena ovrica derecha se afecta en el 90 % de los casos. Durante resultado de infeccin y hemorragias. Entre las entidades el puerperio, tiene lugar flujo venoso retrgrado en la vena patolgicas especficas que tienen lugar en el periodo posparto se encuentran la endometritis, los productos retenidos de la concepcin y la tromboflebitis de la vena ovrica. La endometritis es ms frecuente iras la cesrea que tras el parto vaginal. Normalmente aparece en pacientes que han tenido una labor prolongada o una rotura prematura de membranas, o en las que han retenido productos de la concepcin. La fuente ms frecuente de organismos es la flora vaginal normal. Clnicamente existe dolor plvico o fiebre inexplicable.
Productos retenidos de la concepcin

El tejido placentaro retenido tras el parto puede causar una hemorragia puerperal secundaria o puede servir como nido de infeccin. Ecogrficamente, una masa ecognica en la cavidad endometrial (Fig. 15-57. A) apoya fuertemente este diagnstico"" Se puede ver una masa heterognea, pero tambin puede ser causada
ovrica izquierda, lo cual protege este lado de la diseminacin bacteriana desde el tero35. Esta entidad se puede diagnosticar mediante ecografia, TC o RM2""2:\ Ecogrficamente se puede demostrar una masa inflamatoria lateral al tero y anterior al msculo psoas. La vena ovrica se puede ver como una estructura tubular, anecognica, que se dirige cranealmente desde la masa y contiene un trombo ecognico. El trombo frecuentemente afecta a la porcin ms craneal de la vena ovrica derecha y normalmente se puede demostrar ecogrficamente en la unin de la vena ovrica derecha con la vena cava inferior, extendindose en ocasiones hasta esta ltima224. Tambin se puede ver trombo en la vena cava inferior. El estudio con dplex Doppler puede demostrar la ausencia de flujo en estas venas \ La mayora dlos pacientes responden a tratamiento anticoagulante y antibitico. y el seguimiento ecogrfico puede demostrar la resolucin del trombo y el flujo normal en el estudio con du- plex Doppler.
de 2 cm de dimetro est localizada adyacente a la cicatriz y entre el segmento uterino inferior y la pared posterior de la vejiga (Fig. 1559). La ecogenicidad vara dependiendo de la cantidad de organizacin dentro del hematoma21 . La presencia de aire dentro de la masa es altamente sugestiva de un hematoma infectado 2' . Los hematomas subfasciales son de localizacin extraperitoneal, contenidos dentro del espacio pre-
Complicaciones de la cesrea
Frecuentemente se utiliza una incisin transversal uterina baja para la cesrea. En la exploracin ecogrfica. el lugar de la incisin se puede identificarFig. 15-58. Tromboflebitis de la vena ovrica. A, El corte transversal en una paciente con fiebre y como una regindolor abdominal inferior derecho cuatro das tras una cesrea muestra una masa (VI) a la derecha del tero posparto simtrica. oval,(TU). B, El corte sagital del abdomen muestra un trombo ecognico en la vena ovrica derecha distendida (entre los hipoecognica concursores). Se aprecia el trombo extendindose hacia la vena cava inferior (flecha). respecto al miometrio, localizada entre la pared posterior de la vejiga y el segmento uterino inferior22''. La suturas del lugar de la incisin se pueden reconocer ocasionalmente como pequeos ecos punteados de elevada amplitud.
Se pueden desarrollar hematomas por hemorragia en el lugar de la incisin (hematomas vesicales en ala) o dentro del espacio prevesical (hematomas subfasciales). Los hematomas vesicales en ala se pueden diagnosticar ecogrficamente cuando una masa compleja o anecognica mayor
Fig. 15-59. Hematoma vesical en ala. El corte sagital en una paciente con fiebre y dolor abdominal inferior ocho das Iras una cesrea muestra un hematoma (II) entre la vejiga y la cicatriz de la cesrea (flecha). U. ulero. (Cortesa de Stephanie R. Wilson. M.D.. University of Toronto).
vesical, y causados por la interrupcin de los vasos epigstricos inferiores o de sus ramas durante la cesrea" 8 o durante el parto vaginal traumtico "''. Ecogrficamente, se ve una masa compleja o qustica anterior a la vejiga. Se necesitan transductores de elevada frecuencia y foco corto para reconocer la masa superficial. Es importante identificar el msculo recto con el fin de distinguir el hematoma superficial de la herida, el cual est situado por delante del msculo recto, del hematoma subfascial. situado posterior a l '\ Los hematomas vesicales en ala o subfasciales se puede ver juntos en la misma paciente: sin embargo, tienen diferentes fuentes de sangrado y deben tratarse como entidades separadas.
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AGRADECIMIENTOS
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233.
100.
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C A P T U L O

Anatoma heptica normal: estructuras identificar los segmentos hepticos

7 ...............................'............................. ,'-'* Utilid

Anterior al lbulo caudado lbulo caudado posteriormente del

Lbulo caudado Segmento lateral del lbulo izquierdo (superior)

Segmento lateral del lbulo izquierdo (inferior)

Anatom a segmen taria funcion al de Couina ud. A, El

l'JXX. PO: l.)

Fig. 45. La H reclinad a de la bifurcaci n venosa portal izquierd a. La

visibles de la vena porta.

Fig. 46. La H reclinad a de la bifurcaci n venosa portal derecha.

Fig. 4- 7 . Porta hepa t i s . A,

posterior derecha (PRI'V). vena porta ascendente izquierd a (ALPV).

Ligament o falciform e. Rl corte

Corte subcostal oblicuo cerca de la cpula del hemidiafragm a derecho (flechas

Lbulo ' derech

ligamento coronario Area desnuda

Ligamento triangular^ derecho

Ligamento triangular izquierdo

, . Ligamento falciforme \ Lbulo izquierdo Ligamento redondo

hepticas y los conductos biliares acompaantes se conocen como acinos.

Sistemo venoso heptico

Fig. 4-1 2. La anatoma venosa heptica se ve mejor en una proyeccin

Cisuras accesorias ANOMALAS DEL DESARROLLO Agenesia

ANORMALIDADES CONGNITAS Quiste heptico

Fig. 4-1 5. Quiste heptico complicado por una hemorragia aguda en

Manifestaciones clnicas de la hepatitis. La hepatitis

Amebasis. La infeccin heptica por el parsito Eniamoeba

segundo paciente inmunocomprometido.

CARACTERSTICAS ECOGRFICAS DE LA CANDIDIASIS HEPTICA

ECOGRFICAS ENFERMEDAD HEPTICA

Pneumocystis carinii. El Pneumocystis carinii es el

cacin heptica, en tres pacientes distintos. A, Se ve un anillo calcificado como un

ENFERMEDADES METABLICAS Hgado graso

ECOGRAFA DE ESTEATOSIS DIFUSA

CARACTERSTICAS ECOGRFICAS LOS CAMBIOS GRASOS FOCALES

Enfermedad por depsito de glucgeno (glucogenosis)

ANORMALIDADES VASCULARES Hipertensin portal

Fig. 4-37. Estenosis de la

PATRONES ECOGRFICOS DE LA CIRROSIS

Redistribucin del Ecoestructura Superficie nodular

IDENTIFICACIN ECOGRFICA DE LAS COLATERALES VENOSAS PORTOSISTMICAS

Fig. 4-39. Colaterales venosas portosistmicas. Vena paraumbilical permeable.

Trombosis de la vena porta

Fig. 4-41. Trombosis de la vena porta. Trombo ecognico

Fig. 4-43. Trombosis tumorol en la vena porta con neovasculariza- Cion. A,

Cortocircuitos venosos portosistmicos intrahepticos

Aneurisma y seudoaneurisma de la arteria heptica

Aneurisma de la vena porta

Telangiectasia hemorrgica hereditaria

Fig. 4-50. Hemangioma; espectro de apariencias. A, B y C, Apariencias tpicas. A, Masa

Fig. 4-51. Metstasis ecognica que simula un

Fig. 4-52. Metstasis ecognica que simula un

con una gruesa corteza ecognica.

Fig. 4-54. Hiperplasia nodular focal. A. La

clnicos y no experimenta una transformacin maligna, se recomienda una actitud conservadora"'8.

Fig. 4-56. Adenoma hemorrgico

den estar presentes en el carcinoma hepatocelular, a menudo no es posible distinguirlos.

NEOPLASIAS HEPTICAS MALIGNAS Carcinoma hepatocelular

Fig. 4-59. Carcinoma hepatocelular, demostrado anatomopatolgica- mente.

Epitelioide heptico. Hemangioendotelioma

neuroblastoma. sarcoma osteognico, condrosarcoma cistoadenocarcinoma y teratocarcinoma ovricos2'2.

Fig. 4-63. Patrones de enfermedad heptica

metastsica. A, Nodulo hipoecognico; clsico de tumores de la mama,