BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang Angka kejadian GGK menurut Fitzpatrick berkisar 1 3 % pertahun, sedang beberapa penelitian mendapatkan 23%. Tidak semua penanganan yang dilakukan dapat berhasil dengan baik oleh karena banyak kesulitan yang ditemukan terutama pada pelaksanaan terapi pengganti fungsi ginjal. Namun berbagai upaya dilakukan untuk dapat menyelamatkan penderita tersebut walaupun mempunyai prognosis yang kurang baik. Cukup sulit untuk menentukan insidens sesungguhnya akan gagal ginjal akut pada anak, karena variasi dalam definisinya dari penelitian satu ke penelitian lainnya. Di FKUI-RSCM Jakarta, dari 38 pasien GGK yang dilaporkan, 13 pasien (34,2%) disebabkan oleh intoksikasi jengkol, 11 (28%) oleh sepsis, 5 (13,2%) oleh gastroenteritis berat, 2 (5,2%) oleh syok dan 2 (5,2%) oleh bronkopneumonia berat. Glomerulonefritis akut hanya ditemukan pada 3 orang (7,9%). Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). Jumlah kasus penyakit ginjal kronis berkembang dengan pesat, terutama dalam mengembangkan dunia. Pada tingkat tertentu fungsi ginjal, perkembangan penyakit ginjal kronis untuk mengakhiri-stadium penyakit ginjal (ESRD) tidak bisa dihindari. ESRD telah menjadi masalah kesehatan utama karena adalah kondisi medis yang

menghancurkan, dan biaya perawatan adalah beban ekonomi yang besar.

1.2 Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Untuk mendapatkan gambaran Asuhan Keperawatan pada Ny.P dengan diagnosa medis Gagal Ginjal Kronik di Ruang Anggrek RSUD Saras Husada Purworedjo. 2. Tujuan Khusus a. Mampu melakukan pengkajian kepada Ny.H dengan diagnosa medis Gagal Ginjal Kronik di Ruang Anggrek RSUD Saras Husada Purworedjo, dan melakukan analisa data serta merumuskan diagnosa keperawatan pada klien sesuai dengan prioritas masalah. b. Mampu membuat rencana tindakan keperawatan / intervensi sesuai dengan masalah yang telah diprioritaskan. c. Mampu mengobservasi tindakan keperawatan / implementasi sesuai intervensi yang telah disusun menurut prioritas pada asuhan keperawatan. d. Mampu mengevaluasi hasil dari tindakan keperawatan yang telah dilakukan terhadap klien dengan Gagal Ginjal Kronik. e. Mampu mendokumentasikan semua kegiatan keperawatan dalam bentuk narasi. f. Mendapat gambaran tentang kesenjangan antara teori danpelaksanaan Asuhan Keperawatan pada Ny.P dengan diagnosa medis Gagal Ginjal Kronik di Ruang Anggrek RSUD Saras Husada Purworedjo.

1.3

Metode penulisan Dalam pembuatan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan studi kasus yang dilaksanakan pada Ny.P dengan diagnosa medis Gagal Ginjal Kronik di Ruang Anggrek RSUD Saras Husada Purworedjo. 1. Teknik pengumpulan data a. Teknik wawancara Salah satu teknik pengumpulan data yang digunakan adalah wawancara terhadap klien, keluarga, perawat, dan status perkembangan lainnya. Wawancara ini bertujuan untuk memperoleh data yang di perlukan seperti identifikasi klien, kebiasaan sehari-hari, data tentang kesehatan keluarga aspek psikososial dan informasi lainnya. b. Teknik observasi Teknik observasi yang ditujukan langsung pada klien dan keluarga, tingkah laku dan respon dari klien dan keluarga.

c. Pemeriksaan fisik Teknik pemeriksaan fisik yang ditujukan langsung pada klien yang menderita Gagal Ginjal Kronik dengan menggunakan 4 tekhnik yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. d. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik lainnya Tujuan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik adalah untuk mendukung penemuan data dari hasil wawancara dan obserfasi serta untuk mengetahui gangguan yang tidak dapat di peroleh dari wawancara dan observasi. e. Teknik dokumentasi Teknik dokumentasi yaitu mendapatkan data dengan cara pengumpulan data informasi dari catatan medik, catatan perkembangan klien, catatan perawat dan catatan lainnya yang ada di Ruang Anggrek RSUD Saras Husada Purworedjo. 2. Sumber Data a. Data primer Diperoleh langsung dari klien berupa data subjektif dan data objektif. Data subjektif adalah informasi yang di sampaikan langsung oleh klien terhadap perawat selama pengkajian dan data objektif adalah semua informasi yang dapat di obserfasi dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. b. Data sekunder Diperoleh dari keluarga catatan perkembangan klien catatan medikal record dan dari tim kesehatan lainnya. 3. Pengolahan data Setelah data terkumpul, selanjutnya data diolah dengan cara mengklasifikasikan, menginterpretasikan, mendokumentasikan dan selanjutnya di sajikan dengan menggunakan format asuhan keperawatan.

1.4 Ruang Lingkup Mengingat luasnya permasalahan dan adanya terbatasan kemampuan maupun waktu pada diri penulis, maka penulis membatasi masalah yaitu Bagaimana Mengkaji Asuhan Keperawatan pada Ny.P dengan diagnosa medis Gagal Ginjal Kronik di Ruang Anggrek RSUD Saras Husada Purworedjo.

1.5 Sistematika Penulisan Makalah ini disusun secara sistematis terdiri dari 4 bab, yaitu sebagai berikut : BAB I : Pendahuluan, yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan. BAB II : Membahas Tinjauan teoritis yang berisi periode post partum, asuhan keperawatan gagal ginjal akut. BAB III : Membahas Tinjauan kasus yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi dan evaluasi. BAB IV : Pembahasan BAB V :Penutup yang berisi kesimpulan dan saran.

BAB 2 TINJAUAN TEORITIS

2.1 Konsep Medis 2.1.1 Pengertian Gagal ginjal kronik biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 626). Kegagalan ginjal kronis terjadi bila ginjal sudah tidak mampu

mempertahankan lingkungan internal yang konsisten dengan kehidupan dan pemulihan fungsi tidak dimulai. Pada kebanyakan individu transisi dari sehat ke status kronis atau penyakit yang menetap sangat lamban dan menunggu beberapa tahun. (Barbara C Long, 1996; 368). Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah). (Brunner & Suddarth, 2001; 1448). Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun. (Price, 1992; 812).

2.1.2 Anatomi Fisiologi a. Anatomi ginjal 1) Makroskopis Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium, didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor). Ginjal pada orang dewasa penjangnya sampai 13 cm, lebarnya 6 cm dan berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau ginjal beratnya antara 120-150 gram. 2) Mikroskopis Tiap tubulus ginjal dan glumerulusnya membentuk satu kesatuan (nefron). Nefron adalah unit fungsional ginjal. Dalam setiap ginjal terdapat sekitar

satu juta nefron. Setiap nefron terdiri dari kapsula bowman, tumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung henle dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri keduktus pengumpul. (Price, 1995).

3) Vaskularisasi ginjal Arteri renalis dicabangkan dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vertebra lumbalis II. Vena renalis menyalurkan darah kedalam vena kavainferior yang terletak disebelah kanan garis tengah. Saat arteri renalis masuk kedalam hilus, arteri tersebut bercabang menjadi arteri interlobaris yang berjalan diantara piramid selanjutnya membentuk arteri arkuata kemudian membentuk arteriola interlobularis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteri interlobularis ini kemudian membentuk arteriola aferen pada glomerulus (Price, 1995). Glomeruli bersatu membentuk arteriola aferen yang kemudian bercabang membentuk sistem portal kapiler yang mengelilingi tubulus dan disebut kapiler peritubular. Darah yang mengalir melalui sistem portal ini akan dialirkan kedalam jalinan vena selanjutnya menuju vena interlobularis, vena arkuarta, vena interlobaris, dan vena renalis untuk akhirnya mencapai vena cava inferior. Ginjal dilalui oleh sekitar 1200 ml darah permenit suatu volume yang sama dengan 2025% curah jantung (5000 ml/menit) lebih dari 90% darah yang masuk keginjal berada pada korteks sedangkan sisanya dialirkan ke medulla. Sifat khusus aliran darah ginjal adalah otoregulasi aliran darah melalui ginjal arteiol afferen mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat merubah resistensinya sebagai respon terhadap perubahan tekanan darah arteri dengan demikian mempertahankan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan ( Price, 1995).

4) Persarafan pada ginjal Menurut Price (1995) Ginjal mendapat persarafan dari nervus renalis (vasomotor), saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk kedalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal.

b. Fisiologi ginjal Menurut Syaifuddin (1995) Fungsi ginjal yaitu mengeluarkan zat-zat toksik atau racun; mempertahankan keseimbangan cairan; mempertahankan keseimbangan kadar

asam dan basa dari cairan tubuh; mempertahankan keseimbangan garam-garam dan zat-zat lain dalam tubuh; mengeluarkan sisa metabolisme hasil akhir sari protein ureum, kreatinin dan amoniak. Tiga tahap pembentukan urine : 1) Filtrasi glomerular Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada glomerulus, seperti kapiler tubuh lainnya, kapiler glumerulus secara relatif bersifat impermiabel terhadap protein plasma yang besar dan cukup permabel terhadap air dan larutan yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino, glukosa, dan sisa nitrogen. Aliran darah ginjal (RBF = Renal Blood Flow) adalah sekitar 25% dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Sekitar seperlima dari plasma atau sekitar 125 ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman. Ini dikenal dengan laju filtrasi glomerulus (GFR = Glomerular Filtration Rate). Gerakan masuk ke kapsula bowmans disebut filtrat. Tekanan filtrasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula bowmans, tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula bowmans serta tekanan osmotik koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh tekanantekanan koloid diatas namun juga oleh permeabilitas dinding kapiler. 2) Reabsorpsi Zat-zat yang difilltrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu : non elektrolit, elektrolit dan air. Setelah filtrasi langkah kedua adalah reabsorpsi selektif zat-zat tersebut kembali lagi zat-zat yang sudah difiltrasi. 3) Sekresi Sekresi tubular melibatkan transfor aktif molekul-molekul dari aliran darah melalui tubulus kedalam filtrat. Banyak substansi yang disekresi tidak terjadi secara alamiah dalam tubuh (misalnya penisilin). Substansi yang secara alamiah terjadi dalam tubuh termasuk asam urat dan kalium serta ion-ion hidrogen. Pada tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem carier yang juga telibat dalam sekresi hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan ini, tiap kali carier membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya bisa hidrogen atau ion kalium kedalam cairan tubular perjalanannya kembali jadi, untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi, hidrogen atau kalium harus disekresi dan sebaliknya. Pilihan kation yang akan disekresi tergantung pada konsentrasi cairan

ekstratubular

(CES)

dari

ion-ion

ini

(hidrogen

dan

kalium).

Pengetahuan tentang pertukaran kation dalam tubulus distalis ini membantu kita memahami beberapa hubungan yang dimiliki elektrolit dengan lainnya. Sebagai contoh, kita dapat mengerti mengapa bloker aldosteron dapat menyebabkan hiperkalemia atau mengapa pada awalnya dapat terjadi penurunan kalium plasma ketika asidosis berat dikoreksi secara theurapeutik. 2.1.3 Etiologi Penyebab GGK termasuk glomerulonefritis, infeksi kronis, penyakit vaskuler (nefrosklerosis), proses obstruksi (kalkuli), penyakit kolagen (luris sutemik), agen nefrotik (amino glikosida), penyakit endokrin (diabetes). (Doenges, 1999; 626) Penyebab GGK menurut Price, 1992; 817, dibagi menjadi delapan kelas, antara lain: a. Infeksi misalnya pielonefritis kronik b. Penyakit peradangan misalnya glomerulonefritis c. Penyakit vaskuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis. d. Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif e. Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal f. Penyakit metabolik misalnya DM,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis g. Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal h. Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas: kalkuli neoplasma, fibrosis netroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.

2.1.4 Patofisiologi Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai dari nefronnefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak

bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. ( Barbara C Long, 1996, 368). Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. Banyak gejala uremia membaik setelah dialisis. (Brunner & Suddarth, 2001 : 1448). Perjalanan umum gagal ginjal progresif dapat dibagi menjadi tiga stadium yaitu: a. Stadium 1 (penurunan cadangan ginjal) Di tandai dengan kreatinin serum dan kadar Blood Ureum Nitrogen (BUN) normal dan penderita asimtomatik. b. Stadium 2 (insufisiensi ginjal) Lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (Glomerulo filtration Rate besarnya 25% dari normal). Pada tahap ini Blood Ureum Nitrogen mulai meningkat diatas normal, kadar kreatinin serum mulai meningklat melabihi kadar normal, azotemia ringan, timbul nokturia dan poliuri. c. Stadium 3 (Gagal ginjal stadium akhir / uremia) Timbul apabila 90% massa nefron telah hancur, nilai glomerulo filtration rate 10% dari normal, kreatinin klirens 5-10 ml permenit atau kurang. Pada tahap ini kreatinin serum dan kadar blood ureum nitrgen meningkat sangat mencolok dan timbul oliguri. (Price, 1992: 813-814).

2.1.5 Manifestasi Klinis Manifestasi klinik menurut Suyono (2001) adalah sebagai berikut: a. Sistem kardiovaskuler 1) Hipertensi 2) Pitting edema 3) Edema periorbital 4) Pembesaran vena leher 5) Friction sub pericardia b.Sistem Pulmoner 1) Krekel 2) Nafas dangkal 3) Kusmaull 4) Sputum kental dan liat c. Sistem gastrointestinal 1) Anoreksia, mual dan muntah 2) Perdarahan saluran GI 3) Ulserasi dan pardarahan mulut 4) Nafas berbau amonia d. Sistem muskuloskeletal 1) Kram otot 2) Kehilangan kekuatan otot 3) Fraktur tulang e. Sistem Integumen 1) Warna kulit abu-abu mengkilat 2) Pruritis 3) Kulit kering bersisik 4) Ekimosis 5) Kuku tipis dan rapuh 6) Rambut tipis dan kasar f. Sistem Reproduksi 1) Amenore 2) Atrofi testis

2.1.6 Penatalaksanaan Medis 1. Dialisis (cuci darah) 2. Obat-obatan: antihipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat, suplemen kalsium, furosemid (membantu berkemih) 3. Diit rendah protein dan tinggi karbohidrat 4. Transfusi darah 5. Transplantasi ginjal

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang a. Urin Volume: biasanya kurang dari 400ml/24 jam atau tak ada (anuria) Warna: secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkanoleh pus, bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen kotor, kecoklatan menunjukkkan adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin Berat jenis: kurang dari 1,010 menunjukkn kerusakan ginjal berat Osmoalitas: kuran gdari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakn ginjal tubular dan rasio urin/serum sering 1:1 Klirens kreatinin: mungkin agak menurun Natrium:lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium Protein: Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada b. Darah BUN/ kreatinin: meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir Ht : menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/dl SDM: menurun, defisiensi eritropoitin GDA:asidosis metabolik, ph kurang dari 7,2 Natrium serum : rendah Kalium: meningkat Magnesium; Meningkat Kalsium ; menurun Protein (albumin) : menurun

a. Osmolalitas serum: lebih dari 285 mOsm/kg b. Pelogram retrograd: abnormalitas pelvis ginjal dan ureter c. Ultrasono ginjal : menentukan ukuran ginjal dan adanya masa , kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas d. Endoskopi ginjal, nefroskopi: untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif e. Arteriogram ginjal: mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular, masa f. EKG: ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa

2.2 Asuhan Keperawatan 2.2.1 Pengkajian a. Aktivitas/Istirahat Gejala : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise,gangguan tidur

(insomania/gelisah,samnolen) Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak. b. Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi ; nyeri dada(angina) Tanda : Hipertensi; DVJ,nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki ,telapak tangan, distritmia jantung,nadi lemah halus, hipotensi ortostatik, menunjukkan hipovolemia, yang jarang pada tahap akhir. Friction rub perikardial (respons terhadp akumulasisa), Pucat; kulit coklat kehijauan ,kuning. Kecenderungan pendarahan c. Integritas Ego Gejala : Faktor stress, pernafasan tak berdaya tak ada harapan tak ada kekuatan. Tanda : Menolak,ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan keperibadian. d. Eliminasi Gejala : Penurunan frekuensi urine,oliguria,anuria,(gagal tahap lanjut), Abdomen kembung,diare, atau konstipasi. Tanda : Perubahan warna urine, oliguria, dapat menjadi anuria. e. Makanan / Cairan Gejala : peningkatan berat badan cepat(edema) penurunan berat badan(malnutrisi), Anoreksia,nyeri ulu hati, mual / muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut, (pernapasan amonia).

Tanda : Distensi abdomen, pembesaran hati, perubahan turgokulit, kelembaban, edema, ulserasi gusi, perdarahan gusi, penurunan otot. f. Neurosensori Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kebas kesemutan dan kelemahan, khusus ekstremitas bawah. Tanda : Gangguan status mental, penurunan DTR, kejang,rambut tipis. g. Nyeri/ Kenyamanan Gejala : nyeri panggul, sakit kepala:kram otot/ nyeri kaki, Tanda : perilaku berhati hati/ distraksi, gelisah. h. Pernapasan Gejala : napas pendek, dispnea nokturnal paroksismal, Tanda : takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/ kedalaman (pernapasan kussmaul) i. Keamanan Gejala: kulit gatal: ada atau berulangnya infeksi Tanda: demam,peteki,area ekimosis pada kulit.fraktur tulang. j. Seksualitas Gejala : penurunan libido, amenorea;infertilitas k. Interaksi Sosial Gejala: kesulitan menentukan kondisi, l. Penyulhan/Pembelajaran Gejala : riwayat DM, keluarga, (resiko tinggi untuk gagal ginjal)penyakit polikistik, nefritisherediter kalkulus urinaria, malgnansi.

2.2.2 DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL PADA PASIEN CKD NO DIAGNOSA TUJUAN/ KRITERIA HASIL 1. Intoleransi aktifitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 NIC: Toleransi Aktifitas penyebab intoleransi INTERVENSI

dengan ketidakseimbangan suplai jam, klien dapat menoleransi aktifitas dan 1. Tentukan dan kebutuhan O2. melakukan Kriteria Hasil: Berpartisipasi dalam aktifitas fisik dengan 140/90 mmHG, HR 60-90 x/menit, RR 16 20 x/menit). Warna kulit normal (tidak anemis, ADL dengan baik. aktifitas apakah

dan tentukan apakah penyebab dari fisik,

psikis/motivasi. kesesuaian aktifitas dan

vital sign dalam batas normal> (TD 2. Kaji

istirahat klien sehari-hari. 3. Peningkatan aktifitas scara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, mobilisasis di

anikterik), hangat dan tidak kering. Memverbalisasikan secara bertahap. Mengekspresikan pengertian pentingnya pentingnya aktifitas

tempat tidur, dan perawatan diri. 4. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. 5. Lakukan latihan ROM jika pasien tidak dapat menoleransi aktifitas.

keseimbangan latihan dan istirahat. Peningkatan toleransi aktifitas.

2.

Pola nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Monitor Pernafasan: dengan hiperfentilasi, penurunan jam, pola nafas klien menunjukkan ventilasi 1. Monitor yang Kriteria Hasil: Tidak ada dyspnea Kedalaman nafas normal Tidak ada retraksi dada/ penggunaan otot bantu pernafasan. adekuat dengan. irama, kedalaman dan

energi, dan kelemahan.

frekuensi pernafasan. 2. Perhatikan pergerakan dada. 3. Auskultasi bunyi nafas. 4. Monitor ketidakmampuan kecemasan dan sesak nafas. Pengelolaan Jalan Nafas 1. Atur posisi tidur klien untuk peningkatan istirahat,

maksimalkan ventilasi. 2. Lakukan fisioterapi dada bila perlu. 3. Monitor status pernafasan dan

oksigenasi sesuai kebutuhan. 4. Auskultasi bunyi nafas. 5. Bersuhkan secret jika ada dengan batuk efektif/suction jika perlu.

3.

Kelebihan berhubungan

volume dengan

cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Fluid manajemen mekanisme jam, klien mengalami keseimbangan cairan 1. Kaji status dehidrasi (kelembapan, dan elektrolit. Kriteria Hasil: Bebas dari edema. Suara paru bersih. membrane, mukossa, nadi adekuat). 2. Kaji vital sign. 3. Monitor adanya indikasi

pengaturan melemah.

overload/retraksi.

Vital sign dalam batas normal (TD 4. Kaji daerah edema jika ada. 140/90 mmHG, HR 60-90 x/menit, RR 16 20 x/menit). Fluit Monitoring 1. Monitor intake dan output cairan. 2. Monitor serum albumin dan protein total. 3. Monitor Respiratori dan HR 4. Monitor turgor kulit dan adanya kehaussan 5. Monitor warna , kualitas dan BJ urine.

4.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 Menejemen Nutrisi dari kebutuhan tubuh. jam, klien menunjukkan status nutrisi yang 1. Kaji pola makan klien. adekuat. Kriteria Hasil: Berat badan stabil nutrisi. Tingkat energy adekuat. Masukan nutrisi adekuat. dan tidak terjadi mal 2. Kaji adanya alergi makanan. 3. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih sesuai dengan kebutuhan klien. 4. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.

5. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup serat untuk

mencegah konstipasi. 6. Berikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi dan pentingnya bagi tubuh klien.

Monitor Nutrisi 1. Monitor BB setiap hari jika

memungkinkan. 2. Monitor situasi respon klien terhadap

yang mengharuskan klien

makan. 3. Monitor lingkungan selama makan. 4. Monitor adanya mual dan muntah. 5. Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input makanan,

misalnya perdarahan , bengkak, dan sebagainya. 6. Monitor intake nutrisi dan kalori.

5.

Kurang penyakit

pengetahuan dan

tentang Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Pendidikan : proses penyakit pengetahuan klien tentang

pengobatannya 1 x 24 jam pengetahuan klien dan keluarga 1. Kaji kurangnya meningkat mampu, Menjelaskan diberikan. Mengenal kebutuhan perawatan kembali penjelesan yang dengan kriteria hasil: pasien

berhubungan

dengan

penyakitnya. 2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi

sumbeer informasi.

kemungkinan penyebab. dan 3. Jelaskan kondisi klien. 4. Jelaskan tentang pengobatan dan alternative pengobatan. 5. Diskusikan perubahan gaya hidup mungkin digunakan untuk mencegah

pengobatan tanpa cemas. Klien/ keluarga kooperatif saat dilakukan tindakan.

komplikasi. 6. Diskusikan pilihannya. 7. Eksplorasi kemungkinan sumber tentang terapi dan

yang bisa digunakan 8. Instruksikan kapan haarus

kepelayanan kesehatan 9. Tanyakan kembali pengetahuan

klien tentang penyakit, prosedur perawatan dan pengobatan.

6.

Resiko infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Kontrol Infeksi tindakan infasif, penurunan daya 3 x 24 jam resiko infeksi terkontrol dengan 1. Ajarkan tehnik mencuci tangan. tahan tubuh primer. kriteria hasil: Bebas dari tanda-tanda infeksi Angka leukosit normal. 2. Ajarkan tanda-tanda infeksi. 3. Laporkan ke dokter segera bila ada tanda infeksi.

Pasien mengatakan tahu tentang tanda-tanda 4. Batasi pengunjung. dan gejala infeksi. 5. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien. 6. Tingkatkan asupan gizi cukup. 7. Anjurkan istirahat cukup.

8. Pastikan penanganan aseptic daerah IV. 9. Berikan infeksi. PENKES tentang risk

Proteksi Infeksi 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Pantau hasil laboratorium 3. Amati factor-faktor yang bisa

meningkatkan infeksi. 4. Monitor vital sign.

7.

Sindrom

deficit

self

care Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Bantuan perawatan diri 3 x 24 jam klien mampu perawatan self care : 1. Monitor ADL dengan kriteria hasil: Pasien dapat melakukan aktifitas sehari- 2. Monitor hari dengan mandiri. Kebersihan diri pasien terpenuhi. makan. 3. Beri bantuan sampai klien untuk kemampuan pasien

berhubungan dengan kelemahan.

terhadap perawatan diri. kebutuhan personal

hygiene, berpakaian, toileting, dan

mempunyai merawat diri.

kemampuan

4. Bantu

klien

alam

memenuhi

kebutuhannya. 5. Anjurkan klien untuk melakukan aktifias sehari-hari sesuai

kemampuannya. 6. Evaluasi kemampuan pasien dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari. 7. Berikan reinforcement positif atas usaha yang dilakukan.

BAB 3 LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa Tempat Praktek

: Pradipto Saksono Putro, S.Kep dan Diah Wisda Ambarsari, S.Kep : Ruang Anggrek RSUD Saras Husada Purworedjo

I.

Identitas diri klien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : Ny. P : 48 Tahun : Perempuan : DK Malang, RT/RW. 004/001, Desa Ngampel, Kecamatan Pituruh, Kabupaten Purworedjo Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Agama Suku Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian Sumber Informasi : Tidak Sekolah : Petani : Menikah : Islam : Jawa : 17 September 2012 : 18 September 2012 : Klien dan Keluarga

II.

Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit Klien mengatakan sesak napas, kedua kaki bengkak, dan mudah lelah saat beraktivitas. Klien mengatakan kedua kaki bengkak sejak sebulan yang lalu.

2. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, sering merasa mudah lelah saat bekerja, dan kedua kaki bengkak sejak sebulan yang lalu. Klien juga mengatakan terkadang mual dan tidak nafsu makan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan pernah di rawat di rumah sakit sekitar 4 bulan yang lalu, karena mengalami sesak napas. Klien di rawat selama 3 hari di rumah sakit.

4. Diagnosa medis pada saat Masuk Rumah Sakit, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan Diagnosa medis saat masuk rumah sakit : Chronic kidney disease Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu Urea Creatinin SGOT SGPT HBsAg Golongan Darah : 17 September 2012 Hasil 96 mg/dl 120 mg/dl 8,29 mg/dl 20 U/L 12 U/L + B Nilai Normal 70-140 mg/dl 10-50 mg/dl 0,5 1,2 mg/dl 0 37 U/L 0 42 U/L -

III.

Pengkajian Saat Ini 1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Saat ditanyakan tentang penyakitnya, klien mengatakan tidak mengetahui tentang gagal ginjal dan klien mengatakan tidak mengetahui perawatan yang harus dilakukan.

2. Pola nutrisi / metabolic Intake makanan : Pola makan klien 3 kali dalam sehari dan hanya habis porsi, Jenis makanan klien bubur, sayur dan lauk pauk nya. Klien tidak sulit menelan, klien mengatakan mual jika makan banyak.

Intake cairan : Klien menggunakan infuse D5% : Assering 20 tetes/menit. Klien mengatakan sehari minum air putih 750 ml/hari.

3. Pola Eliminasi a. Buang air besar Klien mengatakan frekuensi buang air besar 3 hari sekali, feses berwarna coklat, dengan konsistensi lembak.

b. Buang air kecil Klien mengatakan frekuensi BAK 3-4 x/hari, warna urine kuning keruh.

4. Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan perawatan diri Makan / Minum Toileting Berpakaian Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi / ROM 0 1 2 3 4

0 : mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu dengan orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

5. Pola tidur dan istirahat Klien mengatakan tidur 6 jam pada malam hari, dan terkadang tidur pada siang hari. Klien mengatakan sering terbangun tidur pada malam hari.

6. Pola Perceptual Klien mengatakan pandangan sudah mulai kabur jika melihat jarak jauh, klien masih dapat mendengar suara perawat dan mahasiswa dengan baik, klien mengatakan dapat merasakan makanan yang manis, asam atau asin. Klien dapat merasakan sensi tajam yang diberikan.

7. Pola Persepsi Diri Klien mengatakan cemas karena penyakit yang dideritanya.

8. Pola seksualitas dan reproduksi Klien mengatakan sejak 3 tahun yang lalu sudah tidak mengalami menstruasi, G6P6A0. Klien mengatakan tidak pernah memakai alat kontrasepsi. 9. Pola Peran dan Hubungan Klien memiliki hubungan yang baik dengan suami dan anak-anak klien. Tampak setiap hari anak-anak klien merawat dan menjaga klien di rumah sakit. Klien dapat berkomunikasi dengan baik jika diajak berbicara.

10. Pola Managemen Koping Stress Klien mengatakan mengalami sedikit stress karena penyakit yang dideritanya.

11. Sistem Nilai dan Kepercayaan Klien mengatakan percaya terhadap agama yang dianutnya.

IV. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum Keadaan umum klien sedang.

2. Tanda-tanda vital : Suhu tubuh : 36,7o C Nadi : 86 x /menit TD RR : 110/70 mmHg : 26 x/menit

3. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala klien bulat, tidak ada lesi di kulit kepala, penyebaran rambut klien merata, rambut klien berwarna hitam dan lembab.

4. Mulut Mukosa bibir lembab, jumlah gigi klien lengkap, terdapat karies, tidak terdapat pembengkakan gusi, perdarahan dan stomatitis.

5. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar getah bening, tidak ada kaku kuduk,

6. Sistem Penglihatan Kedua mata klien lengkap dan simetris antara kiri dan kanan. Konjungtiva anemis, sklera ikterik, tidak ada tekanan bola mata, klien mengatakan penglihatan kabur jika melihat jarak jauh. 7. Sistem Pernafasan Tulang hidung dan posisi septum nasal simetris kiri dan kanan, frekuensi pernapasan (RR) 26 x/menit, irama pernapasan reguler, klien tidak menggunakan pernapasan cuping hidung, dan tidak ada retraksi dinding dada, bunyi napas vesikuler, terpasang O2 dengan menggunakan nasal kanul sebanyak 3 liter. 8. Sistem Pendengaran Telinga klien simetris antara kiri dan kanan, terdapat lubang telinga, terdapat sedikit serumen, ketajaman pendengaran klien baik, klien dapat mendengar suara mahasiswa dan perawat.

9. Sistem Integumen Tidak terdapat lesi di kulit klien, kulit kering dan ikterik, terdapat edema pada kedua tungkai. Pitting udem +, turgor kulit kembali selama

10. Sistem Sirkulasi Tekanan darah klien 110/70 mmHg, nadi 86 x/menit, capillary refill selama 4 detik, BJ I-II reguler

11. Sistem Saraf Tingkat kesadaran : Compos Mentis GCS :E=4 M=6 V=5

Klien berorientasi pada tempat orang, dan waktu.

12. Abdomen Abdomen klien kembung, tidak ada bayangan pembuluh darah, tidak teraba pembesaran hati (hepatomegali),tidak ada nyeri tekan pada abdomen dan tidak ada acites.

13. Sistem Muskuloskeletal Kekuatan otot 5 5

Tidak ada kelainan pada ekstremitas, terdapat oedem pada kedua tungkai bawah. Sehingga pasien belum bisa beraktifitas selain dari tempat tidur, karena bila berdiri kaki pasien sulit menopang anggota tubuhnya.

V.

Program terapi Nama Obat Cefotaxime Indikasi Infeksi saluran nafas; infeksi ginjal dan saluran kemih bagian bawah; profilaksis infeksi pada pasien dengan penurunan daya tahan tubuh Furosemid Edema yang berhubungan dengan gagal jantung kongestif; sirosis hati, penyakit ginjal. Terapi tambahan pada edema paru akut. Farbion Neuralgia, anemia, gangguan sirkulasi perifer Assering Terapi cairan pengganti untuk kondisi kehilangan cairan secara akut Transfusi PRC 2 kolf 20 tetes/menit 1x1 2x2 Dosis 2x1

VI. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium, 19 September 2012 Pemeriksaan Hemoglobin Hasil 4,6% Nilai Normal L : 13- 16 % P : 12 15 %

Pemeriksaan USG upper/lower abdomen, 20 September 2012 Uterus Hepar : normoechoic, ukuran normal : normoechoic, tak tampak lesi hyper/hypoechoic, sudut lancip, tepi

licin Lien Ren dekstra : normoechoic, ukuran normal : echostructur meninggi, spc tak melebar, tak tampak lesi hyper.hypoechoic, ukuran 7,87 x 5,13 Ren sinistra : echostructur in homogeny dengan bercak hyperechoci, spc tampak melebar, ukuran 9,67 x 6,37 Hasil : Susp massa ren sinistra, CKD dekstra, uterus, hepar, lien normal.

VII. Analisa Data No 1 Data Data Subjektif : a. Klien mengatakan sesak napas b. Klien mengatakan mudah lelah setelah melakukan kegiatan. Data Objektif : a. Tanda-tanda vital Suhu tubuh: 36,7o C TD Nadi RR : 110/70 mmHg : 86 x /menit : 26 x/menit Masalah Ketidakefektifan pola nafas Penyebab Kelemahan

b. Auskultasi paru : vesikuler c. Tidak ada retraksi dinding dada dan pernapasan cuping hidung 2 Data Subyektif : a. Klien mengatakan sesak napas b. Klien mengatakan mudah lelah dalam beraktivitas Data Obyektif : a. Terdapat edema +2 di kedua tungkai klien b. Bunyi napas vesikuler Kelebihan volume cairan Disfungsi ginjal

Data Subyektif : a. Klien mengatakan mudah lelah b. Klien mengatakan hanya bisa beraktifitas ditempat tidur.

Intoleransi aktivitas

Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan O2

Data Obyektif : a. Tanda-tanda vital Suhu tubuh: 36,7o C TD : 110/70 mmHg

Nadi /RR

: 86 x /menit : 26 x/menit

b. Kulit klien ikterik, konjungtiva anemis, sclera ikterik

c. Kekuatan otot 5 5

d. Terdapat edema +2 pada kedua tungkai bawah

PERENCANAAN KEPERAWATAN DIAGNOSA NO HARI/TANGGAL KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI 1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Pernafasan: 3 x 24 jam, diharapkan klien tidak 5. Monitor irama, kedalaman dan mengalami sesak napas. Kriteria Hasil: Kedalaman nafas normal frekuensi pernafasan. 6. Perhatikan pergerakan dada. 7. Auskultasi bunyi nafas. peningkatan istirahat, NOC NIC

Tidak ada retraksi dada/ penggunaan 8. Monitor otot bantu pernafasan. ketidakmampuan

kecemasan dan sesak nafas. Pengelolaan Jalan Nafas 6. Atur posisi tidur klien untuk maksimalkan ventilasi. 7. Lakukan fisioterapi dada bila perlu. 8. Monitor status pernafasan dan oksigenasi sesuai kebutuhan. 9. Auskultasi bunyi nafas.

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan disfungsi ginjal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid manajemen 3 x 24 jam, klien mengalami 5. Kaji status dehidrasi

keseimbangan cairan dan elektrolit. Kriteria Hasil: Bebas dari edema. Suara paru bersih. Vital sign dalam batas normal (TD

(kelembapan, membran, mukosa, nadi adekuat). 6. Kaji vital sign. 7. Kaji daerah edema

140/90 mmHG, HR 60-90 x/menit, Fluid Monitoring RR 16 20 x/menit). 6. Monitor intake dan output cairan. 7. Monitor serum albumin dan

protein total. 8. Monitor Respiratori dan HR 9. Monitor turgor kulit dan adanya kehaussan 10. Monitor warna , kualitas dan

BJ urine. 3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplay dan kebutuhan O2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Toleransi Aktivitas 3 x 24 jam, klien dapat menoleransi 6. Tentukan penyebab intoleransi aktivitas dan melakukan ADL dengan baik. Kriteria Hasil: aktivitas apakah dan tentukan apakah penyebab dari fisik,

psikis/motivasi.

 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik 7. Kaji kesesuaian aktivitas dan dengan vital sign dalam batas istirahat klien sehari-hari. aktivitas biarkan scara klien normal> (TD 140/90 mmHG, HR 8. Peningkatan 60-90 x/menit, RR 16 20 x/menit). Warna kulit normal (tidak anemis, anikterik), hangat dan tidak kering. Memverbalisasikan aktivitas secara bertahap. Mengekspresikan pengertian pentingnya bertahap,

berpartisipasi dapat perubahan posisi, mobilisasi di tempat tidur, dan perawatan diri. 9. Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap.

Lakukan latihan ROM jika pentingnya keseimbangan latihan dan 10. pasien tidak dapat menoleransi istirahat. Peningkatan toleransi aktivitas. aktivitas.

CATATAN PERKEMBANGAN NO DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Ketidakefektifan nafas pola Rabu, 19 September 2012 1. Memonitor irama, kedalaman dan frekuensi pernafasan. Hasil : Irama nafas 36reguler, RR : 22 x/menit, terpasang oksigen dengan nasal kanul sebanyak 2 liter/menit, tidak menggunakan pernapasan cuping hidung. 2. Mengkaji pergerakan dada. Hasil : tidak ada retraksi dinding dada 3. Melakukan Auskultasi bunyi nafas. Hasil : bunyi nafas vesikuler Obyektif : RR : 22 x/menit Terpasang oksigen dengan nasal kanul sebanyak 2 liter/menit, Irama nafas regular, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan Subjektif : Klien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang, klien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler. HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

berhubungan

dengan kelemahan

4. Memonitor peningkatan ketidakmampuan pernapasan cuping hidung, bunyi nafas istirahat, kecemasan dan sesak nafas. Hasil : Klien mengatakan sesak nafas sedikit Assesment : berkurang, 36ank lien mengatakan masih Masalah teratasi sebagian cemas akan kondisi kesehatannya. vesikuler.

Pengelolaan Jalan Nafas 10. Mengatur posisi semi fowler

Planning : untuk Lanjutkan intervensi : 1. Monitor irama pernapasan, frekuensi pernapasan. 2. Auskultasi bunyi napas 3. Monitor adanya sesak dan kecemasan 4. Berikan posisi semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi

maksimalkan ventilasi. Hasil : Klien mengatakan nyaman dengan posisi yang diberikan, dan sesak nafas sedikit berkurang

2.

Kelebihan volume cairan berhubungan disfungsi ginjal

Rabu,

Fluid manajemen

Subyektif :

dengan 19 September 2012

1. Mengkaji status dehidrasi (kelembapan, Klien mengatakan tidak mersa cepat haus membran, mukosa, nadi adekuat). Hasil : Obyektif :

Kulit klien kering, membrane mukosa Kulit klien kering, membrane mukosa lembab, Nadi teraba kuat dengan frekuensi lembab, nadi teraba kuat, terdapat edema 82 x/menit 2. Mengkaji vital sign Hasil : TD : 140/90 mmHg Suhu : 36,2oC Nadi : 82 x/menit RR : 22 x/menit di kedua tungkai. TD : 140/90 mmHg Suhu : 36,2oC Nadi : 82 x/menit RR : 22 x/menit

3. Mengkaji daerah edema Hasil : Terdapat edema di kedua tungkai klien, pitting edema +2

Assesment : Masalah teratasi sebagian Planning : Lanjutkan intervensi 1. Kaji status dehidrasi

Fluid Monitoring 4. Memonitor intake dan output cairan. 5. Memonitor turgor kulit dan adanya

2. Kaji vital sign 3. Kaji daerah edema 4. Kaji turgor kulit dan warna urine

kehaussan, dan warna urine Hasil : Klien mengatakan tidak merasa cepat haus, turgor kulit kembali selama Warna urine kuning keruh. 3. Intoleransi berhubungan aktivitas dengan Rabu, 19 September 2012 1. Mentukan penyebab intoleransi aktivitas Subyektif : dan tentukan apakah apakah penyebab dari Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas fisik, psikis/motivasi. Hasil : Penyebab dari intoleransi aktivitas adalah kelemahan fisik karena kedua tungkai Obyektif : karena kelemahan fisik, klien mengatakan dalam sehari tidur 5-6 jam.

ketidakseimbangan suplay dan kebutuhan O2

mengalami edema dan klien mudah merasa Klien tampak ikut berpartisipasi dalam lelah saat beraktivitas. melakukan aktivitas di rumah sakit.

2. Mengkaji kesesuaian aktivitas dan istirahat klien sehari-hari. Hasil : Klien mengatakan aktivitas yang dilakukan sehari-hari selama di rumah sakit adalah Planning : berbaring, mengobrol dengan keluarga, Intervensi dilanjutkan 1. Kaji kesesuaian aktivitas dan istirahat klien sehari-hari 2. Tingkatkan aktivitas bertahap 3. Anjurkan klien merubah posisi klien secara Assesment : Masalah teratasi sebagian

dalam 1 hari klien istirahat dan tidur selama 5-6 jam sehari. 3. Meningkatan aktivitas klien secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dalam perubahan posisi, mobilisasi di tempat tidur, dan perawatan diri. Hasil : Klien ikut aktif dalam melakukan

aktivitasnya seperti perubahan posisi, dan perawatan diri. 4. Menganjurkan klien mengubah posisi secara bertahap. Hasil : Klien tampak merubah posisi seperti duduk, semi fowler, dan miring.

4.

Ketidakefektifan nafas

pola

Kamis, 20 September 2012

1. Memonitor irama, kedalaman dan frekuensi pernafasan. Hasil : Irama nafas 40regular, RR : 18 x/menit, dan tidak terpasang oksigen lagi. 2. Melakukan Auskultasi bunyi nafas. Hasil : bunyi nafas vesikuler

Subjektif : Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi.

berhubungan

dengan kelemahan

Obyektif : RR : 18 x/menit Pasien tampak tenang,

3. Memonitor peningkatan ketidakmampuan Oksigen tidak terpasang lagi. istirahat, kecemasan dan sesak nafas. Hasil : Klien mengatakan tidak sesak nafas lagi dan klien mengatakan cemasnya berkurang Assesment : karna kondisinya sudah sedikit membaik. Masalah teratasi Irama nafas regular dan bunyi nafas vesikuler.

Pengelolaan Jalan Nafas 4. Mengatur posisi semi fowler

Planning : untuk Intervensi dihentikan

maksimalkan ventilasi. Hasil : Klien mengatakan nyaman dengan posisi yang diberikan, dan sesak nafas sedikit berkurang.

5.

Kelebihan volume cairan berhubungan disfungsi ginjal

Kamis,

Fluid manajemen

Subyektif :

dengan 20 September 2012

1. Mengkaji status dehidrasi (kelembapan, Klien mengatakan tidak merasa cepat haus membran, mukosa, nadi adekuat). Hasil : Obyektif :

Kulit klien kering, membrane mukosa Kulit klien kering, membrane mukosa lembab, Nadi teraba kuat dengan frekuensi lembab, nadi teraba kuat, terdapat edema 82 x/menit 2. Mengkaji vital sign Hasil : TD : 140/80 mmHg Suhu : 36,2oC Nadi : 82 x/menit RR : 18 x/menit 3. Mengkaji daerah edema Hasil : Terdapat edema di kedua tungkai klien, pitting edema +2 Fluid Monitoring 4. Memonitor turgor kulit dan adanya Planning : Lanjutkan intervensi 1. Kaji status dehidrasi 2. Kaji vital sign Assesment : Masalah teratasi sebagian di kedua tungkai. TD : 140/80 mmHg Suhu : 36,2oC Nadi : 82 x/menit RR : 18 x/menit

kehaussan, dan warna urine

Hasil : Klien mengatakan tidak merasa cepat haus, turgor kulit kembali selama Warna urine kuning keruh. 6. Intoleransi berhubungan aktivitas dengan Kamis, 20 September 2012

3. Kaji daerah edema 4. Kaji turgor kulit dan warna urine

1. Mentukan penyebab intoleransi aktivitas Subyektif : dan tentukan apakah apakah penyebab dari Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas fisik, psikis/motivasi. Hasil : Penyebab dari intoleransi aktivitas adalah kelemahan fisik karena kedua tungkai Obyektif : karena kelemahan fisik, klien mengatakan dalam sehari tidur 5-6 jam.

ketidakseimbangan suplay dan kebutuhan O2

mengalami edema dan klien masih mudah Klien tampak ikut berpartisipasi dalam merasa lelah saat beraktivitas. 2. Meningkatan aktivitas klien secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dalam perubahan Assesment : posisi, mobilisasi di tempat tidur, dan Masalah teratasi sebagian perawatan diri. Hasil : Klien ikut aktif dalam Planning : melakukan Intervensi dilanjutkan 1. Tingkatkan aktivitas bertahap 2. Anjurkan klien merubah posisi klien secara melakukan aktivitas di rumah sakit.

aktivitasnya seperti perubahan posisi, dan perawatan diri. 3. Menganjurkan klien mengubah posisi secara

bertahap. Hasil : Klien tampak merubah posisi seperti duduk, semi fowler, dan miring. Jumat,

7.

Kelebihan volume cairan berhubungan disfungsi ginjal

Fluid manajemen

Subyektif :

dengan 21 September 2012

1. Mengkaji status dehidrasi (kelembapan, Klien mengatakan tidak merasa cepat haus membran, mukosa, nadi adekuat). Hasil : Obyektif :

Kulit klien kering, membrane mukosa Kulit klien kering, membrane mukosa lembab, Nadi teraba kuat dengan frekuensi lembab, nadi teraba kuat, terdapat edema 80 x/menit 2. Mengkaji vital sign Hasil : TD : 130/90 mmHg Suhu : 36oC Nadi : 80 x/menit RR : 18 x/menit 3. Mengkaji daerah edema Hasil : Assesment : Masalah teratasi sebagian di kedua tungkai. TD : 130/90 mmHg Suhu : 36oC Nadi : 80 x/menit RR : 18 x/menit

Terdapat edema di kedua tungkai klien, pitting edema +2 Fluid Monitoring 4. Memonitor turgor kulit dan adanya Planning : Lanjutkan intervensi 1. Kaji status dehidrasi 2. Kaji vital sign 3. Kaji daerah edema 4. Kaji turgor kulit dan warna urine

kehaussan, dan warna urine Hasil : Klien mengatakan tidak merasa cepat haus, turgor kulit kembali selama Warna urine kuning keruh. 8. Intoleransi berhubungan aktivitas dengan Jumat, 21 September 2012

1. Meningkatan aktivitas klien secara bertahap, Subyektif : biarkan klien berpartisipasi dalam perubahan Klien mengatakan sudah dapat

ketidakseimbangan suplay dan kebutuhan O2

posisi, mobilisasi di tempat tidur, dan beraktivitas hanya ditempat tidur saja menganjurkan klien mulai beraktifitas selain karena kelemahan fisik, khususnya pada ditempat tidur. Hasil : Klien ikut aktif dalam melakukan Obyektif : tungkai

aktivitasnya seperti perubahan posisi, dan Klien tampak ikut berpartisipasi dalam perawatan diri. Klien masih belum bisa melakukan aktivitas di rumah sakit. berjalan (beraktifitas selain ditempat tidur). 2. Menganjurkan klien mengubah posisi secara Assesment : bertahap. Masalah teratasi sebagian

Hasil : Klien tampak merubah posisi seperti duduk, Planning : semi fowler, dan miring. Intervensi dilanjutkan 1. Tingkatkan aktivitas bertahap 2. Anjurkan klien merubah posisi klien secara

BAB 4 PEMBAHASAN

Dalam BAB ini, penulis akan membahas dan membandingkan pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Ny.P dengan Gagal Ginjal Akut diruang Anggrek RSUD Saras Husada Purworedjo yang dilakukan selama 3 hari pada tanggal 19 September 2012- 21 September 2012. Pada pembahasan kasus, penulis mencoba melakukan studi perbandingan antara landasan teori yang dikemukakan dalam BAB II dengan kenyataan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan terhadap Ny.P dengan diagnosa medis Gagal Ginjal Akut. Fokus pembahasan penulis berdasarkan pada setiap tahap dalam proses keperawatan yang dimulai dengan tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

A. Pengkajian 1. Identitas Klien. Pada tinjauan teori dan kasus yang perlu dikaji dari identitas klien adalah nama, jenis kelamin, pendidikan, umur, status, pekerjaan, alamat, agama, tanggal masuk rumah sakit, ruangan, kamar klien, dan penanggung jawab dalam perawatan. Hal ini berguna agar Asuhan Keperawatan yang tepat dapat dilakukan sesuai dengan individu yang bersangkutan.

2. Riwayat Keperawatan Riwayat keperawatan perlu dikaji dalam membuat Asuhan Keperawatan yang diperoleh dari keluarga klien dan klien sendiri.

3. Keluhan Utama. Klien mengatakan sesak napas, kedua kaki bengkak, dan mudah lelah saat beraktivitas. Klien mengatakan kedua kaki bengkak sejak sebulan yang lalu.

4. Pemeriksaan Fisik. Pemeriksaan fisik dilakukan secara per sistem. Hal ini perlu dikaji untuk mengetahui status kesehatan klien dan dapat membuat rencana tindakan keperawatan serta melaksanakannya dengan tepat.

5. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan dengan pada klien dengan gagal ginjal kronik adalah pemeriksaan ureum, creatinin. Pada tinjauan kasus pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan Hemoglobin, Gula Darah Sewaktu, Urea, Creatinin, SGOT, SGPT, HBsAg dan Golongan Darah

B. Diagnosa Keperawatan Setelah mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan dan dianalisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul. Kemudian penulis menentukan dan menegakkan diagnosa keperawatan utama terhadap pasien Ny.P dengan Gagal Ginjal Akut. Pada tinjauan kasus, penulis menemukan tiga diagnosa keperawatan yang muncul, yaitu : 1. Kelebihan volume cairan b/d penurunan haluaran urine. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksia, mual muntah. 3. Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan fisik.

Sedangkan pada teoritis diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kehamilan dengan malaria ada 3 (tiga) diagnosa keperawatan, yaitu : 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat. 2. Cedera resiko tinggi terhadap profil darah abnormal berhubungan dengan penekanan produksi atau sekresi eritropoietin 3. Perubahan proses pikir behubungan dengan disorentasi terhadap orang, tempat dan waktuKurang pengetahuan, mengenai penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurangnya pemajanan/ mengingat kesalahan interprestasi informasi, keterbatasan kognitif.

C. Perencanaan

Dalam tinjauan teoritis perencanaan keperawatan ditujukan pada setiap masalah yang muncul, sedangkan pada kasus penulis menambahkan jangka waktu pencapaian tujuan. Hal ini juga penting untuk mengevaluasi tindakan yang diberikan pada klien untuk mengetahui perkembangan status kesehatan klien.

D. Pelaksanaan Tahap ini merupakan tahap perencanaan didalam tindakan yang nyata yang diharapkan dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan dengan intervensi yang disusun, walaupun ada sebagian yang tidak bisa dilaksanakan karena minimnya waktu yang diberikan dan sarana yang kurang memadai. Walaupun demikian dalam melaksanakan asuhan keperawatan penulis mendapat hambatan dan kesulitan yang berupa ketidak mampuan dalam mengawasi pasien selama 2 x 24 jam terhadap klien.

E. Evaluasi Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.

BAB 5 PENUTUP

A. Kesimpulan Setelah diberikan Asuhan Keperawatan pada Ibu hamil dengan malaria, maka penulis dapat menyimpulkan bahwa terdapat beberapa kesenjangan antara teori dan kasus yang terjadi dilapangan. Kegagalan ginjal kronis terjadi bila ginjal sudah tidak mampu mempertahankan lingkungan internal yang konsisten dengan kehidupan dan pemulihan fungsi tidak dimulai. Pada kebanyakan individu transisi dari sehat ke status kronis atau penyakit yang menetap sangat lamban dan menunggu beberapa tahun. (Barbara C Long, 1996; 368). Dalam melaksanakan asuhan keperawatan dari tanggal 10 Juni 2010 diagnosa keperawatan yang muncul adalah : 1. Kelebihan volume cairan b/d penurunan haluaran urine. 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksia, mual muntah. 3. Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan fisik. Rencana tindakan keperawatan yang dibuat harus berdasarkan pada diagnosa keperawatan yang muncul pada klien untuk mengatasi masalah yang ada pada klien saat ini dan dilakukan berdasarkan prioritas masalah.

B. Saran Dalam kesimpulan diatas maka penulis dapat mengemukakan saran saran sebagai berikut : 1. Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien Gagal Ginjal Akut perawat harus memahami konsep dasar asuhan keperawatan Gagal ginjal akut sehingga asuhan keperawatan dapat terlaksana dengan baik

2. Dalam melakukan tindakan keperawatan harus melibatkan pasien dan keluarganya serta tim kesehatan lainnya. Sehingga data yang diperoleh sesuai dengan tindakan yang dilakukan. 3. Dalam melakukan tindakan keperawatan disarankan untuk mengevaluasi tindakan tersebut secara terus menerus