Tratamiento de osteomielitis: antibiticos y ciruga

Nalini Rao, M.D. Bruce H. Ziran, M.D. Benjamin A. Lipsky, M.D.

Pittsburgh, Pa.; Atlanta, Ga.; and Seattle, Wash

Antecedentes: La osteomielitis es una enfermedad inflamatoria del hueso causada por una infeccin que conduce a la necrosis y destruccin. Puede afectar a todas las edades e involucrar a cualquier hueso. La osteomielitis puede llegar a ser crnica y causar morbilidad persistente. A pesar de nuevas tcnicas de imagen, el diagnstico puede ser difcil y con frecuencia tardo. Dado que la infeccin puede reaparecer aos despus de la aparente "cura", "remisin" es un trmino ms apropiado. Mtodos: El estudio es una revisin no sistemtica de la literatura. Resultados: La osteomielitis suele requerir un tratamiento con antibiticos, por lo general se administra sistmicamente, pero complementada a veces por los antibiticos que contienen perlas o cemento. La osteomielitis aguda hematgena puede ser tratada con antibiticos solos. La osteomielitis crnica, a menudo acompaada de hueso necrtico, por lo general requiere tratamiento quirrgico. Desafortunadamente, la evidencia de los regmenes de tratamiento ptimos o la terapia de duracin en gran medida basada en la opinin de expertos, una serie de casos, y en modelos animales. La terapia antimicrobiana se ha complicado por la creciente prevalencia de microorganismos resistentes a antibiticos, especialmente Staphylococcus aureus meticilino resistente. Sin la reseccin quirrgica del hueso infectado, el tratamiento antibitico debe ser prolongado (ms de cuatro a seis semanas). Avances en la tcnica quirrgica han incrementado la posibilidad de recuperacin del hueso (y con frecuencia las extremidades) y la remisin infeccin. Conclusiones: La osteomielitis es mejor manejada por un equipo multidisciplinario. Se requiere un diagnstico preciso y la optimizacin de las defensas del husped, la terapia anti infecciosa adecuada, desbridamiento seo frecuente y ciruga reconstructiva. El rgimen antibitico debe dirigirse a la probabilidad del patgeno causante, con pocos efectos adversos y costos razonables. Los autores ofrecen una gua prctica a los aspectos mdicos y quirrgicos del tratamiento de la osteomielitis.

l manejo exitoso de la osteomielitis requiere conocimiento para diagnosticar la infeccin del hueso, la patognesis de la enfermedad, los agentes etiolgicos lo usual e inusual, los principios de la terapia anti infecciosa, y cundo, cmo llevar a cabo el desbridamiento quirrgico y los procedimientos reconstructivos. A veces, los tratamientos adyuvantes, como la oxigeno terapia hiperbrica o de revascularizacin, son tiles. Un equipo multidisciplinario, que puede incluir un especialista en enfermedades infecciosas y cirujanos diferentes (por ejemplo, ortopdica, plstica, vascular), por lo general se asegura un tratamiento ptimo. El tratamiento no quirrgico se inicia con la mejora de las deficiencias del husped (por ejemplo, corregir anemia, hipoxemia, hiperglucemia, u otros trastornos metablicos). From the University of Pittsburgh School of Medicine, Atlanta Medical Center, and Veterans Affairs Puget Sound Health Care System, University of Washington. Received for publication May 28, 2010; accepted September 7, 2010. Copyright 2010 by the American Society of Plastic Surgeons DOI: 10.1097/PRS.0b013e3182001f0f

Los clnicos deben seleccionar un adecuado rgimen inicial con antibiticos, que luego deben ser revisados y modificados (si es necesario) sobre la base de la respuesta clnica y susceptibilidad de los datos del cultivo. El tratamiento antibitico adecuado es crucial para el resultado. El tratamiento llevado acabo por lo general debe ser sistmico, a menudo va parenteral, al menos inicialmente, y usualmente prolongado .Puede ser dado tratamiento ambulatorio parenteral, o con agentes orales altamente biodisponibles (que alcancen concentraciones teraputicas en tejidos y suero). Algunos pacientes pueden ser tratados con antibiticos locales, mezclas de polimetilmetacrilato, o perlas de sulfato de calcio, o de cemento biodegradable a veces solo, pero por lo general en combinacin con la terapia sistmica MICROORGANISMOS CAUSALES La identificacin del microrganismo (s) causante(s) ayuda a realizar un diagnstico definitivo y la seleccin de rgimen antibitico apropiado (Tabla 1). Las muestras para cultivo deben ser obtenidas de manera ptima de hueso (el criterio estndar para el diagnstico de infeccin) o de la sangre (en osteomielitis hematgena). Cultivos de tracto inusual generalmente son poco fiables y las muestras de tejidos blandos por sobreinfeccin, o la aspiracin de partes blandas, incluso profundo, no se correlacionan bien con cultivos

de hueso. El patgeno ms frecuentemente aislado es Staphylococcus aureus. Esto probablemente se relaciona con sus factores de virulencia diferentes, incluyendo la secrecin de glicocliz y la produccin de biopelculas (vase ms adelante). La Osteomielitis hematgena es causada generalmente por un solo patgeno, mientras que la infeccin polimicrobiana es comn en osteomielitis foco contiguo. Bacilos Gram negativos pueden causar osteomielitis vertebral en usuarios de drogas inyectables y en pacientes con infeccin del tracto urinario. Otros patgenos inusuales ocurren en situaciones clnicas especficas (Tabla 1). La clnica puede ser aguda (de das a semanas) o crnica (es decir, evolucionando a lo largo de meses o aos) y se caracteriza por la inflamacin de bajo grado. La osteomielitis se caracteriza macroscpicamente por secreciones purulentas, hueso necrtico, compromiso de tejido blando o fstulas. El examen histolgico revela necrosis y clulas inflamatorias, incluyendo los leucocitos polimorfonucleares (en infecciones agudas) y clulas plasmticas, monocitos (en infecciones crnicas) ; puede ser de ayuda en pacientes con cultivo de hueso negativos causado por el tratamiento antibitico previo.
Tabla 1. Organismos que pueden ser aislados en Osteomielitis Organismo Comentarios Staphylococcus aureus Ms comnmente aislado en prcticamente todas las infecciones musculoesquelticas Stafilococo coagulasaFrecuentemente contaminantes negativo pero pueden ser patgenos Especies de especialmente en infecciones Propionibaterium asociadas a cuerpo extrao Especies de Observada en infecciones Enterobacterias nosocomiales o en aquellos que Pseudomonas aeruginosa han seguido una terapia antibitica Especies de Streptococcus Asociado con mordeduras, Bacteria anaerbica lesiones en el puo causadas por obligada contacto con la boca de otra persona, lesiones del pie diabtico, lceras por decbito Especies de Salmonella En infecciones bactermicas o Streptococcus pneumoniae en enfermedad de clulas Bartonella henselae falciformes Pasteurella multocida Infecciones producidas despus Eikenella corrodens de mordeduras de humanos o animales Especies de Aspergilus, En pacientes Micobaterium aviuminmunocomprometidos intracelular o Candida albicans Micobacterium Poblaciones en las que la tuberculosis tuberculosis es prevalente Especies de Brucella, Poblaciones en las cuales estos coxiella burnetii (causa de patgenos son endmicos fiebre Q crnica), u hongos encontrados en reas geogrficas especficas

ROL DEL BIOFILM El biofilm es una comunidad heterognea muy estructurada de bacterias ssiles rodeadas de una matriz extracelular de polmeros. Tales bacterias adoptan un fenotipo distinto, se comunican a travs de seales celulares a las clulas, y se adhieren a las superficies inertes o vivas (Fig. 1). Las especies que forman el biofilm incluyen S. aureus, S. epidermidis, estreptococos del grupo A, y Pseudomonas aeruginosa. Las caractersticas del biofilm bacteriano hacen difcil de erradicar este. Esto se deriva de una combinacin de mecanismos fenotpicos, mecnicos y metablicos. Los antibiticos se enfrentan a retos mecnicos y osmticos en el biofilm penetrante y son menos capaces de daar bacterias metablicamente inactivas. Aunque algunos antibiticos tienen ms actividad frente a los dems biofilms bacterianos, el tratamiento ms eficaz es el desbridamiento quirrgico. Los modelos animales han demostrado que la inhibicin del pptido detector inhibidor de qurum RNA III puede ayudar a prevenir una infeccin biofilm de estreptococos.

PRINCIPIOS DE LA TERAPIA ANTIMICROBIANA La terapia con antibiticos es el pilar del tratamiento de la osteomielitis aguda. En contraste con la osteomielitis crnica, en el nido infeccioso de agentes patgenos protegidos por matriz son impermeables a los antibiticos, lo que requiere desbridamiento radical, los antibiticos juegan un papel complementario. Otras cuestiones a considerar al seleccionar un rgimen de antibiticos incluyen la distribucin del frmaco (s), en especial la penetracin en el tejido seo; eficacia frente a los patgenos probables, la frecuencia de la dosificacin; la toxicidad del frmaco, y coste del tratamiento. La necesidad para tratamiento a largo plazo hace que la adecuada seleccin y seguimiento de la terapia con antibiticos sea crucial. Para el tratamiento de la osteomielitis, un antibitico de forma fiable debe penetrar en el hueso. La evidencia disponible indica que para la mayora de los antibiticos la concentracin srica predice la concentracin en el hueso, y por lo general alcanzar una concentracin que excede la concentracin mnima inhibitoria de los organismos especficos. La Tabla 2 muestra el reporte de la concentracin en el suero- hueso asociado con antibiticos de uso comn para la osteomielitis. Los

Fig. 1. (Arriba) Diagrama esquemtico que muestra las cinco etapas de desarrollo de la biopelcula. (1) fijacin inicial de clulas a una superficie. (2) Produccin de polisacridos extracelulares que resulta en fijacin firmemente adherente e irreversible. (3) El desarrollo temprano de la arquitectura de las biopelculas. (4) Maduracin de la arquitectura de las biopelculas. (5) La dispersin de individuales (planctnicas) las clulas de la biopelcula. (Abajo) Los mismos procesos representados por microfotografas de Pseudomonas aeruginosa. Adapted with permission from Stoodley P, Sauer K, Davies DG, Costerton JW. Biofilms as complex differentiated communities. Annu Rev Microbiol. 2002;56:187209.

regmenes de dosificacin se basan en los principios farmacodinmicos para optimizar la administracin de frmacos en sitio de destino. La actividad bactericida de un antibitico generalmente es clasificada ya sea dependiendo del tiempo (es decir, ms eficaz cuando la concentracin se mantiene por encima de concentracin mnima inhibitoria del organismo por el mayor intervalo de dosificacin) o dependiente de la concentracin (es decir, la eficacia es directamente proporcional a la concentracin por encima de la concentracin mnima inhibitoria del organismo, dentro de los lmites de seguridad). Los agentes beta-lactmicos (por ejemplo, penicilinas y cefalosporinas) se encuentran entre los antibiticos ms comnmente utilizados para la osteomielitis. Demuestran que la actividad bactericida mxima depende del tiempo, cuando la concentracin en suero es de cuatro veces la concentracin mnima inhibitoria. Estos agentes no muestran un efecto postantibitico, es decir, que despus de la actividad antibacteriana de las concentraciones de antibiticos son subteraputicos. En contraste, las fluoroquinolonas y aminoglucsidos demuestran que la actividad y un efecto post antibitico son dependientes de la concentracin.La dosificacin depende de la concentracin del frmaco, usualmente est limitada por su toxicidad (por ejemplo, la nefrotoxicidad o ototoxicidad relacionada con

aminoglucsidos). Por lo tanto, aminoglucsidos sistmicos, generalmente se recomiendan para la terapia prolongada slo cuando los agentes de alternativas igualmente eficaces y menos txicos no estn disponibles. Los aminoglucsidos pueden lograr de manera segura altos niveles en el sitio de la infeccin cuando se implantan de forma local (por ejemplo, en antibitico impregnado en cemento polimetilmetacrilato). Glicopptidos, como vancomicina, se describen a veces como antibiticos dependientes del tiempo. Para osteomielitis por S. aureus meticilino resistente, la vancomicina es el pilar del tratamiento. Las concentraciones inhibitorias mnimas de vancomicina entre las cepas de S. aureus se han incrementado en la ltima dcada, pero con objetivos de los niveles mnimos ligeramente superiores por lo general supera este problema. La resistencia de los estafilococos a la vancomicina sigue siendo muy poco frecuente, con menos de 15 casos reportados a nivel mundial. A la luz de subptima respuesta a la terapia convancomicina en las infecciones por estafilococos, los nuevos agentes, tales como el linezolid y la daptomicina, se han investigado y encontrado eficaz en el tratamiento de osteomielitis estafiloccica.Un estudio aleatorio encontr que altas dosis de infusin continua de vancomicina, en comparacin con la administracin intermitente de costumbre, produjeron resultados

bacterias inactivas ssiles en biopelculas, por lo que es til para infecciones seas y articulares con el estructura conservada.Es altamente biodisponible y se asocia con pocos efectos adversos. Para evitar aparicin de resistencia a la rifampicina, debera ser utilizado slo en combinacin con otro agente antibitico que es activo frente a S. aureus, tales como vancomicina, trimetoprim-sulfametoxazol o fluroquinolonas. Los buenos resultados se han divulgado en la osteomielitis por estafilococos (incluyendo a las especies S. aureus resistentes a la meticilina ), con regmenes que contienen rifampicina.

REGIMEN ANTIBIOTICO INICIAL EN PACIENTES CON OSTEOMILITIS Tabla 3 describe la sugerencias de agentes antibiticos iniciales y las dosis basadas en el organismo causante. El tratamiento antimicrobiano de la osteomielitis con frecuencia debe ser relativamente prolongado y por lo general se pueden controlar en el mbito ambulatorio. Algunos pacientes requieren terapia parenteral, ya sea por el agente antibitico utilizado (por ejemplo, la vancomicina) o por problemas de absorcin gastrointestinal, pero poca evidencia apoya que este sea superior al tratamiento oral. El tratamiento antibitico parenteral en el paciente ambulatorio es conveniente y costo-efectivo, para proporcionar un tratamiento en pacientes que cumplan con los criterios de seleccin segn indica Infectious Disease Society of America. (Tabla 4) Muchos pacientes pueden ser tratados con cualquiera de los antibiticos orales bidodisponibles para los que los patgenos son susceptibles (Tabla 5). Cuando es requerido un tratamiento prologado, es importante considerar el potencial toxico e interacciones farmacolgicas cuando se selecciona un rgimen. (Tabla 6) Es muy difcil comparar los resultados del tratamiento de ostiomielitis con varios regmenes de tratamiento. Estos son algunos ensayos comparativos, que involucran diferentes tipos de infecciones, los que pueden o no pueden incluir terapia quirrgica concomitante. CEMENTO IMPREGNADO DE ANTIBIOTICO Y PERLAS PARA INFECCIONES ORTOPEDICAS La terapia antibitica local va cemento de hueso impregnado de antibiticos fue el primer tratamiento usado para artropatas infectadas, entonces el cemento impregnado de antibitico fue usado para osteomielitis

similares con menos variacin de las concentraciones sricas y menos efectos adversos. La clindamicina, tetraciclina, y linezolid son antibiticos bacteriostticos, es decir, no matan a las bacterias, pero evitar que se experimente crecimiento adicional de la clula. Alcanzan dos concentraciones adecuadas en el tejido seo y por lo general tienen un efecto post antibitico prolongado. Antibiticos fluoroquinolonas tienen una alta biodisponibilidad oral y cubre la mayora de los patgenos del hueso, que no sea S. aureus meticilino resistente. A pesar de que los beta-lactmicos han sido considerados el estndar para el tratamiento de la osteomielitis, estudios recientes (incluyendo un metaanlisis) sugieren que las fluoroquinolonas son tambin altamente eficaces, generalmente seguros, y ofrecer una buena alternativa. Algunas autoridades evitan la fluoroquinolona terapia debido al riesgo de efectos adversos (por ejemplo, tendinitis) y quizs una mayor asociacin con el desarrollo de la infeccin por Clostridium difficile. La rifampicina tiene un papel nico en el tratamiento de la osteomielitis por S. aureus parece matar a las

Tabla 3. Regmenes sugeridos para terapia antibitica de Osteomielitis

Microorganismo Sensible a la Penicilina Staphylococcus aureus Tratamiento de primera lnea Penicilina G (12-20 millones de unidades IV cada 24 hr) Alternativa Cefazolina (1g IV cada 6-8 hr); clindamicina (600mg IV cada 6 hr); vancomicina (15mg /kg IV cada 12 hr) Cefazolina (1-2gr cada 8hr); vancomicina (15 mg/kg IV cada 12 hr) Linezolid (600mg IV o VO cada 12 hr); daptomicina (4-6mg/kg IV cada 24hr); clindamicina (600mg IV o VO cada 6 hr) Linezolid (600mg IV o VO cada 12 hr) Terapia oral Amoxicilina (500-875mg cada 8hr); clindamicina 300-450mg cada 6hr)

Resistente a la Penicilina S. aureus Oxacilina (meticilino)resistente S.aureus

Nafcilina u oxacilina (1-2 g IV cada 4-6hr) Vancomicina (15mg/kg IV cada 12 hr)

Cefalexina 500mg VO cada 6hr; clindamicina (300-450 mg cada 6hr) Levofloxacina (500-750 VO QD) + rifampicina (600-900mg VO cada 24 hr); cotrimoxazol (2 DS cada 12 hr)

Stafilococus coagulasa negativo (la mayora son meticilino resistentes)

Vancomicina (15mg/kg IV cada 12 hr)

Levofloxacina (500-750 VO QD) o doxiciclina (100mg cada 24hr) ) + rifampicina (600-900mg VO cada 24 hr); cotrimoxazol (2 DS cada 12 hr) Amoxicilina (500 mg cada 8hr); clindamicina (300-450mg cada 6hr) Amoxicilina (500 mg cada 8hr

Streptococo

Penicilina G (10-20 millones de unidades IV cada 24 hr) Ampicilina 2f IV cada 4hr gentamicina (1mg /kg cada 8hr)

Ceftriaxona (1-2g IV cada 24hr); clindamicina (600mg IV cada 6 hr) Vancomicina (15mg/kg IV cada 12 hr); Linezolid (600mg IV o VO cada 12 hr); Ceftriaxona (1-2g IV cada 24hr); ciprofloxacin (400mg IV cada 812hr)

Enterococcus spp.

Enterobacterias

Ampicilina /sulbactam (1.5-3 g IV cada 6hr)

Amoxicilina /clavulnico (875 /125mg cada 8hr); ciprofloxacin (500 -750mg cada 12hr); cotrimoxazol (2 DS cada 12 hr) Ciprofloxacin (750 cada 12hr)

Pseudomonas aeruginosa o Enterobacter spp. Anaerobios obligados

Cefepime (2g IV cada 12hr) o ceftaxidima (2g IV cada 8-12hr clindamicina (600mg IV o VO cada 6 hr)

ciprofloxacin (400mg IV cada 8hr); meropenem (1g IV cada 8hr) Metronidazol (500mg IV o VO cada 6-8hr); Ampicilina /sulbactam (1.5-3 g IV cada 6hr) Linezolid (600mg IV o VO cada 12 hr) + ciprofloxacin (750mg IV o VO cada 12hr); Ceftriaxona (12g IV cada 24hr); Ampicilina /sulbactam (1.5-3 g IV cada 6hr)

Amoxicilina /clavulnico (875 /125mg cada 8hr); clindamicina (300-400mg cada 6 hr) Linezolid (600mg cada 12 hr) o clindamicina (450mg cada 6 hr) +ciprofloxacin (750mg cada 12hr); Amoxicilina /clavulnico (875 /125mg cada 8hr);

Regimen emprico: Urgente no urgente o seguir en la terapia

Vancomicina (1g IV cada 12hr) ) + ceftazidima (2g IV cada 8hr); vancomicina (1g IV cada 12hr) sola

Como alternativa la introduccin de grandes depsitos cemento impregnado de antibitico en sitios de osteomielitis crnica, perlas de cemento impregnado de gentamicina pueden temporalmente llenar el espacio muerto creado por desbridamiento del hueso infectado. Una serie de reportes de tasas de curaciones del 91.4% entre 128 pacientes que han sido tratados por osteomielitis crnica. El antibitico en polvo es mesclado con polmero de cemento en polvo antes de la adiccin de metacrilato de metilo, a continuacin el lquido. La mezcla se puede moldear en perlas 3 - a 10-mm que se pueden utilizar solos o ser suspendidos por la sutura quirrgica.

El antibitico seleccionado debe ser activo contra el patgeno bacteriano, puede estar disponible en polvo que se endurece correctamente, es estable por el calor generado en la polimerizacin. Comercialmente antibiticos disponibles impregnados de cementos de polimetilmetacrilato incluido Palacos (usado principalmente en Europa) y Simplex P (usado en el Reino Unido). Palacos que contiene gentamicina (Zimmer, Warsaw, Ind.) se producen comercialmente en Alemania. En los Estados Unidos, el cemento con antibiticos o gotas suelen ser preparado (principalmente con tobramicina) en la sala de operaciones justo antes del uso. La liberacin del

Tabla 4. Directrices para seleccin de pacientes para terapia antimicrobiana parenteral intravenosa ambulatoria Vas alternativas o lugares para la entrega de los antimicrobianos no son factibles o indicado Mdico calificado determina que OPAT es ms apropiado La infeccin no requiere que el paciente est en un hospital El paciente entiende los beneficios, riesgos e implicacin financiera de OPAT El paciente est dispuesto y es capaz de cumplir con OPAT El sitio de administracin del antibitico puede soportar el uso de OPAT La terapia puede ser monitorizada por un apropiado y accesible personal de salud OPAT: terapia antimicrobiana parenteral intravenosa ambulatoria Tabla 5. Seleccin de agentes antimicrobianos orales con excelente biodisponibilidad oral comnmente usados para tratar pacientes con osteomielitis
Agente Antimicrobiano Fluoroquinolonas Dosis Ciprofloxacin 750mg cada 12hr Levofloxacina 750mg cada 24hr Moxifloxacina 400mg cada 24hr Metronidazol 500mg cada 8hr Linezolid 600mg cada 12hr Rifampicina 300mg cada 12hr Trimetoprim-sulfa 1 dosis doble cada 12hr Minociclina 100mg cada 12hr Clindamicina 450mg cada 8hr Fluconazol 400mg cada 24hr Itraconazol 200mg cada 12hr Voriconazol 200mg cada 12hr

alta concentracin local de varias clases de antibiticos evitando al mismo tiempo la toxicidad potencial de altas concentraciones sistmicas. Otro material para la entrega local de los antibiticos son perlas de sulfato de calcio impregnado de antibitico. Estos proporcionan una liberacin ms rpida de altas concentraciones de los antibiticos y puede ser til para situaciones como profilaxis de las siguientes infecciones y en fracturas abiertas. Otras ventajas de las perlas de sulfato de calcio son que, a diferencia del tipo de polimetilmetacrilato, se disuelven y no necesitan ser extirpado quirrgicamente. Adems, no generan calor cuando son formadas, permitiendo que ms tipos de antibiticos sean utilizados. La gentamicina-impregnado en perlas de cermica de hidroxiapatita simulan un injerto de hueso al servir como una matriz y es osteoconductiva cuando se utiliza para llenar el espacio muerto, no tiene que ser removida. La gentamicina-impregnado polilactidapoliglicolida los implantes de copolmero son biodegradables, evitando la necesidad de remover.

ESTADIFICACIN QUIRRGICA Y MANEJO DE OSTEOMIELITIS

Antes de cualquier tratamiento quirrgico, el cirujano debe establecer la probabilidad y el grado de infeccin en el hueso. El sistema ms comnmente utilizado en la prctica clnica para evaluar la osteomielitis es la clasificacin Cierny-Mader (Fig. 2). Adems de los huesos, este sistema clasifica la condicin general del paciente (host) y las implicaciones del tratamiento (Tabla 7). Debido a que el estado inmune del husped es un factor crucial en el xito del tratamiento, la nutricin del paciente debe ser optimizada, corregir cualquier anemia o trastorno metablico y controlado alguna comorbilidad mdica. El suministro de sangre en el sitio debe ser evaluado y cualquier isquemia dirigida. El Tratamiento de la osteomielitis debe ser un esfuerzo de equipo, el internista optimiza el estado general, consultores de manejo de enfermedades infecciosas el tratamiento antibacteriano y cirujanos que tratan con procedimientos quirrgicos. Un avance quirrgico mayor es la capacidad de proporcionar una cobertura vascularizada temprana y definitiva del hueso infectado, normalmente a travs de procedimientos microvasculares. Cuando el apoyo microvascular no est disponible o no es apropiado, otras tcnicas pueden ser tiles. Los cirujanos tambin deben establecer un tejido blando sobre la lesin. Transporte seo osteocutneo (la tcnica de Ilizarov) se

Miscelneos

Azoles

antibitico del cemento es bifsica, la mayora ocurriendo durante las primeras horas de los das despus de la implantacin y el tiempo restantante durante meses y aos. Clindamicina no est disponible en calidad de polvo, y el uso de fluoroquinolonas en cemento en polvo no se ha reportado. Los primeros estudios de cemento impregnado de la eritromicina tienen eficacia demostrada, pero un estudio encontrado posterior elucin inadecuada. No hay datos disponibles para otros macrlidos o Azlidos. La tetraciclina y colistina no eluyen del cemento en la clnica cantidades significativas. Los pocos estudios de perlas de polimetilmetacrilato Impregnado de antibitico sugieren que son efectivos, ya sea como una alternativa o suplemento al tratamiento de antimicrobianos sistmicos. Permiten una entrega de

Tabla 6. Toxicidad potencial e interacciones de los agentes antimicrobianos usados en el tratamiento de osteomielitis

Drogas Betalactmicos

Fluconazol Fluoroquinnolonas

Metronidazol

Linezolid

Efectos adversos Antibitico asociado con diarrea Colitis pseudomembranosa Moniliasis genital Disfuncin heptica Rash Hepatotoxicidad Prolongacin del itnervalo QT Fototoxicidad Ruptura del tendn Arritmia Alteracin en los niveles de glucosa Bajo umbral de convulsin Neuropata perifrica Ataxia Efecto disulfiram Mielosupresin Neuropata ptica y perifrica Nausea, vmito, fotosensibilidad Decoloracin de la piel Decoloracin permanente de los dientes en los nios Lupus inducido por medicamentos Mareo, sensacin de mareo, vrtigo Pseudotumor cerebral Coloracin anaranjada del cuerpo y secreciones Hepatotoxicidad

Advertencias Evitar si hay historia documentada de alergia a la penicilina

Propensin para interaccin droga-droga No debe tomarse con anticidos

El uso con anticoagulantes orales puede incrementar el riesgo de sangrado Evitarse los alimentos que contienen tiramina Puede hacer interaccin con agentes adernrgicos o serotoninrgicos No debe tomarse con anticidos o hierro El uso con anticoagulantes orales puede incrementar el riesgo de sangrado Disminuye la efectividad de las dogas contraceptivas

Tetraciclina

Rifampicina

Trimetoprimsulfametoxazol

Daptomincina

Mielosupresin Elevacin de niveles de creatinina Elevacin de niveles de potasio Nefrotoxicidad Cristaluria Efecto disulfirn Elevacin de creatin-fosfoquinasa con o sin miopata Elevacin de los exmenes de funcin heptica y lactato deshidrogenasa Colitis por Clostridium difficile Sndrome del hombre rojo Flebitis Neutropenia Fiebre de la droga

Propensin para interaccin droga-droga Requiere una mayor dosis de drogas anticoagulantes Puede disminuir la efectividad de las dogas contraceptivas Puede aumentar el efecto hipoglucemiante de las sulfonilureas Requiere disminuir la dosis de drogas anticoagulantes Puede causar insuficiencia renal en combinacin con aminoglucsidos

Puede causar insuficiencia renal en dosis elevadas y en combinacin con aminoglucsidos Monitorizar los niveles mnimos para evitar la nefrotoxicidad

Vancomicina

traslada un segmento de hueso-msculo-piel en un defecto creado despus de la reseccin de la infeccin. Los procedimientos quirrgicos debe aspirar a ser curativos, cuando sea posible, una reseccin amplia con mrgenes "clara" es la ideal, pero con frecuencia es un objetivo inalcanzable. Cualquier material avascular debe ser resecado. Una reseccin marginal podra dejar

atrs a las bacterias que contienen los tejidos blandos o el hueso que es vital para la supervivencia y la funcin de la extremidad. Cualquier superficie colonizada ser un nido para la recurrencia. Si una seccin del hueso infectado es fundamental para la estabilidad axial, el cirujano tiene dos opciones: la reseccin del hueso con una subsiguiente desestabilizacin de la extremidad

Tipo I-Medular La infeccin es limitada al canal medular. Tpicamente observado despus del uso de clavos intgramedulares

Tipo II- Superficial La infeccin es limitada al exterior del hueso y no penetra la corteza. Tpicamente observado despus de lceras por presin

Tipo III-Permeable /estable La infeccin penetra la corteza pero el hueso es axialmente estable y generalmente no requiere estabilizacin suplementaria. Tpicamente observado despus de fijacin interna con placas. Tipo IV- Permeable /Inestable La infeccin es a lo largo del hueso en forma segmentaria y resulta en inestabilidad axial. Tpicamente observado en infecciones intensas o despus del debridamiento agresivo de infecciones de tipo III que resulta en perdida de estabilidad axial

Tabla 7. Clasificacin Cierny-Mader de la Host

Clase Host A B, sistmico Descripcin Extremidades y fisiologa saludable Diabetes, Enfermedad multiorgnica estable, uso de nicotina, abuso de substancias, deficiencia inmunolgica, malnutricin, malignidad, vejez, enfermedad vascular Contexto de traumatismo: injuria mltiple Trauma previo, quemaduras, ciruga previa, enfermedad vascular, celulitis, cicatrices, previo tratamiento con radiacin, linfedema Combinacin de condiciones sitmicas y locales Comorbilidades mltiples que no se pueden corregir. Incapaz de tolerar la extensin de la reseccin quirrgica necesaria. El tratamiento de la enfermedad es peor que la enfermedad en s.

B, local

B, sistmico/local C

(conversin de tipo III de tipo IV), lo que requerir mucho ms esfuerzo y tiempo, o salir del tejido y tratar de erradicar (o al menos limitar) la infeccin. La capacidad del paciente para soportar la ciruga o el tratamiento prolongado con antibiticos debe ser considerada. Amputacin o tratamiento de supresin crnica puede ser preferible para algunos, B y C que muchos, los huspedes.

Cuando la infeccin se presenta despus de una reciente reduccin abierta y el procedimiento de fijacin interna, las cuestiones clave son: el sitio est realmente infectado, si es as, qu hacer con una fractura sin cicatrizar?. Heridas muy infectadas requieren desbridamiento quirrgico agudo y el riego. Si el sitio muestra una fijacin satisfactoria y la estabilidad, desbridamiento quirrgico agresivo, el lavado, y "reduccin " de la carga de contaminacin, tal vez con la adicin de antibiticos depsitos, puede alcanzar el xito. Usar con antibiticos depsitos de cemento, aunque la FDA no aprob y, probablemente, no es curativa, puede ayudar a reducir la colonizacin posterior de las superficies inertes. Todo el componente debe considerarse colonizada y un nido potencial de recidiva. Si se mantiene, tenga en cuenta la supresin de la infeccin con tratamiento antibitico sistmico hasta que haya una adecuada cicatrizacin. Si este mtodo no tiene xito, tenga en cuenta la eliminacin completa y desbridamiento de las sustancias inertes, la insercin de un sistema de depsito de antibiticos, la estabilizacin temporal con un fijador externo o yeso, y reconstruccin por etapas. Los huesos pueden sanar en la presencia de infeccin activa, con una fractura (a diferencia de una

artroplastia), el implante puede ser eliminado despus de la curacin. Los pacientes con alto riesgo de fracaso (por ejemplo, con fracturas abiertas, un clavo intramedular, en pobre estado husped) deben ser aconsejados sobre las alternativas, tales como la reconstruccin por etapas (vase el algoritmo de la infeccin aguda, ms adelante). Infecciones complejas desafan algoritmos simples pero las pautas generales son tiles. Cualquier inestabilidad axial o prdida segmentaria generalmente requieren la reconstitucin del esqueleto. Hay varios mtodos para que el hueso requiera injerto o modalidades osteognicas. En defectos ms pequeos (3 cm), injertos seos simples, autgenos, o alognicos puede ser suficiente si la reseccin adecuada y un lecho de la herida sana son alcanzables. Por defectos de tamao moderado (3 a 6 cm), hay varias tecnologas avanzadas, la distraccin osteognesis sigue siendo uno de los mtodos ms fiables y ahorro de tiempo. Hemos utilizado este mtodo para reconstituir defectos seos de hasta 22 cm, en conjuncin con los segmentos de transporte bifocales o trifocales seguido por la conversin a la fijacin interna. ALGORITMO DE LA INFECCIN AGUDA TRAS LA REDUCCIN ABIERTA Y FIJACION INTERNA El algoritmo para la infeccin aguda despus de la reduccin abierta y fijacin interna es como sigue: Hardware estable, hueso no sano: Mantener el hardware, los antibiticos hasta la curacin, a continuacin, quitar hardware. (Si la historia de la fractura abierta, clavo intramedular, o el funcionamiento deficiente de acogida, tenga en cuenta desbridamiento y cambios de clavo.) Hardware inestable, hueso no sano: quitar hardware, antibiticos, la estabilizacin temporal, espaciador, y la reconstruccin cuando se limpia. Hardware estable, hueso sano: Quitar hardware, desbridar (tratando de evitar la desestabilizacin), controlar el espacio muerto, los antibiticos. PIE DIABTICO -OSTEOMIELITIS Las infecciones del pie son una complicacin frecuente de la diabetes. Estos pueden ser definidos y clasificados por un sistema sencillo, validado (Tabla 8). La participacin del hueso subyacente, por lo general la infeccin se extiende desde de los tejidos blandos contiguos que cubren, complica aproximadamente el 20

Tabla 8. Sociedad de enfermedades infeccionsas de Amrica Clasificacin de las infecciones en el pie diabtico
Manifestacin clnica de infeccin No sntomas o signos de infeccin La infeccin involucra solamente piel y el tejido subcutneo (sin la participacin de los signos o sntomas sistmicos, como se describen a continuacin). Cualquier secrecin purulenta (secrecin espesa, opaca a blanca, o sangunea) o por lo menos dos de los siguientes elementos estn presentes: Inflamacin local o induracin Eritema >0.5-2 cm alrededor de la lcera Sensibilidad local o dolor Calor local Otras causas de respuesta inflamatoria de la piel deberan ser excludas (ejemplo, trauma, gota, neuroosteoartropata aguda de Charcot, fractura, trombosis, estasis venosa) Infeccin con eritema >2cm ms uno de los tems descritos anteriormente (hinchazn, sensibilidad, calor o secrecin) O La infeccin involucra estructuras ms profundas que la piel y el tejido subcutneo, tal como abscesos, osteomielitis, artritis sptica, o fascitis Signos de respuesta inflamatoria no sistmica, como se describe abajo Cualquier infeccin del pie acompaada de evidencia de alteraciones metablicas severas o con dos o ms de los siguientes signos de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica: Temperatura >38C o <36C Frecuencia cardaca >90 latidos/min Frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o PaCO2 <32mmHg Conteo de clulas blancas >12,000 o <4000 cu/mm o 10% de formas inmaduras PEDIS Grado 1 2 IDSA Severidad de la infeccin No infectado Leve

Moderado

Severa

PEDIS: perfusin, extensin/tamao, profundidad/ perdida de tejido, infeccin y sensacin

por ciento de las infecciones del pie diabtico y aumenta notablemente el riesgo de amputacin de las extremidades inferiores. Factores que predisponen a la osteomielitis de pie en la diabetes son heridas profundas, neuropata perifrica, artropata de Charcot, insuficiencia arterial, control glucmico deficiente y disfuncin inmune. Los microorganismos ms frecuentemente aislados en la osteomielitis del pie diabtico son la flora de la piel, especialmente S. aureus. Los S. aureus meticilino resistente y, en menor grado, organismos Gram-

negativos resistentes son ocasionalmente patgenos en pie diabtico con osteomielitis. El tratamiento antibitico de la osteomielitis del pie diabtico sigue el mismo principio que otros tipos de osteomielitis. La seleccin de antibiticos debe basarse en la susceptibilidad in vitro del agente contra el patgeno, preferiblemente un aislado de hueso, o al menos tejido profundo, en el momento de desbridamiento o por biopsia percutnea. El tratamiento de la osteomielitis del pie diabtico se complica a menudo por la isquemia de la extremidad afectada secundaria a enfermedad vascular perifrica, por lo que la revascularizacin puede ser necesaria en algunos pacientes. Esta vasculopata, as como alteraciones metablicas, hace hincapi en la necesidad de un enfoque multidisciplinario. Muchos abogan por la reseccin quirrgica del hueso infectado y especialmente el necrosado, pero los cirujanos que son capaces o estn dispuestos a realizar una reseccin pueden no estar disponibles o el paciente puede negarse a un procedimiento quirrgico. Numerosos informes demuestran aparente remisin de la osteomielitis del pie diabtico en pacientes tratados con terapia de antibiticos solo. La ciruga de urgencia es generalmente necesaria slo para las infecciones de tejidos blandos, osteomielitis suele ser un proceso crnico, lo que permite una ciruga electiva. Por desgracia, una proporcin sustancial de los pacientes tienen un mal resultado a pesar de los cursos prolongados de antibiticos. Por lo tanto, amputaciones menores (con la participacin dedos de los pies o parte delantera del pie) y de mayor o (por encima del tobillo) son necesarios. Directrices elaboradas por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos y el Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabtico han provisto de una gua til en el manejo de la osteomielitis del pie diabtico. Medidas Complementarias Tratamiento con oxgeno hiperbrico se ha mostrado ms convincente para ayudar a sanar las heridas del pie diabtico, pero no hay buenos datos que apoyen su utilidad en el tratamiento de la osteomielitis. Del mismo modo, algunos han defendido los tratamientos, tales como granulocitos factores estimulantes de colonias, la terapia de presin negativa tpica (con o sin instilacin de antibiticos), factores de crecimiento, terapia gnica, y rico en plaquetas terapia de plasma. Ninguno de ellos ha demostrado ser eficaz en ensayos clnicos llevados a cabo adecuadamente.

Osteomielitis asociada con las lceras por presin La osteomielitis afecta a hasta un tercio de las lceras por presin de estadio IV. Se producen principalmente en pacientes ancianos con movilidad limitada. El diagnstico se ve facilitado por cultivos de mdula, que permiten especfica terapia sistmica de antibiticos durante 2 a 4 semanas. Jamshidi biopsia con aguja de biopsia sea se compara favorablemente con las modalidades radiolgicas de laboratorio y otros (velocidad de sedimentacin globular y el nivel de protena C reactiva). Desbridamiento quirrgico con la extirpacin de todo el tejido no viable y el hueso infectado, junto con la reconstruccin de trasplante de tejido viable, sigue siendo el pilar del tratamiento. Cultivos de mdula con antibiticos especficos puede permitir para un curso corto de tratamiento cuando el tejido ofensivo ha sido adecuadamente desbridado y se cerr con la cobertura de colgajo de tejido viable. CONCLUSIONES El xito del tratamiento de la osteomielitis requiere un diagnstico preciso, la tcnica quirrgica ptima, y bien focalizados regmenes antimicrobianos. La tcnica quirrgica es compleja e involucra la evaluacin tanto de la extremidad y del huesped. Cultivos intraoperatorios, obtenidos de forma ptima a partir de huesos con los antibiticos frente a los pacientes, son muy tiles para la seleccin de la terapia antimicrobiana apropiada. La estrecha colaboracin entre traumatlogos, cirujanos vasculares y especialistas en enfermedades infecciosas se requiere para lograr un resultado ptimo.