ENTREVISTA

I. Antecedentes Personales:
Nombre:____________________________________ Telfono:______________
Fecha de Nacimiento:_________________________ Sexo: F ( ) M ( )
Caract. Acsticas del Lugar de Residencia: Sin Ruido ( ) Con Ruido Moderado ( )
Con Ruido Excesivo ( )
II. Antecedentes Laborales:
Domicilio Comercial: _________________________________________________
Otra actividad anterior con exposicin a Ruido: No ( ) Cul__________Aos:____
Das de la semana y cantidad de horas aprox. que permanece en el domicilio comercial:
Das
Lunes
Martes
Mircoles Jueves
Viernes
Horas
Considera excesivo el Ruido al que est expuesto: S ( ) No ( )

Sbado

Domingo

Tiempo ( en meses o aos ) que ha trabajado en condiciones de Ruido Urbano:________

III. Antecedentes Mrbidos:
Sufre o ha sufrido alguna enfermedad importante? (Diabetes, HTA, I. Renal, Epilepsia) : S ( ) No ( )
Cules?:_________________________________________________
Est o ha estado en tratamiento mdico?

S ( ) No ( )

Explique:_________________________________________________
Consume algn medicamento?(Gentamicina, Canamicina, Furosemida, Estreptomicina, Aspirina):
S ( ) No ( )
Cules?:__________________________________________________
Tiene algn familiar con problemas de Audicin? S ( ) No ( )
Quin?:__________________________________________________
Sufre, ha sufrido o ha sido operado de alguna enfermedad de los Odos? S ( ) No ( )
Cules?:___________________________________________________

Ha sido evaluado audiolgicamente? S ( ) No ( )

Cul?:_____________________________________________________
Siente zumbidos o pitos en los odos? S ( ) No ( ) Ocasional ( ) Permanente ( )
Tiene dificultad para escuchar (E) o entender (D) en algunas de las siguientes situaciones?
Conversacin en lugar ruidoso E ( ) D ( ) No ( )
Conversacin con varias personas E ( ) D ( ) No ( )
Conversacin con una persona E ( ) D ( ) No ( )
Radio o Televisin E ( ) D ( ) No ( )
Hablar por Telfono E ( ) D ( ) No ( )
Escuchar sonidos del Ambiente E ( ) D ( ) No ( )
Otros sntomas
Taquicardia S ( ) No ( )
Trastornos del Sueo S ( ) No ( )
Acidez y/o RGE S ( ) No ( )
Cambios bruscos del nimo S ( ) No (