ANEXO N 1: Formato de solicitud de creacin y actualizacin de cuenta de usuario funcionario responsable del registro de informacin de seguimiento de obra

(Debe ser llenado con letra imprenta)

1.- DATOS DE LA ENTIDAD NOMBRE DE LA ENTIDAD

ABREVIATURA/SIGLA/ ACRNIMO (Segn corresponda)

R.U.C.

TELFONO

DOMICILIO LEGAL Av./Jr./Calle/Psje. : Urbanizacin: Distrito: Nro.: Provincia: Of.: Int.: Departamento: Mza: Lote:

2.- DATOS DEL SOLICITANTE (TITULAR DE LA ENTIDAD O FUNCIONARIO PBLICO DESIGNADO O COMPETENTE) APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS CARGO QUE DESEMPEA EN LA INSTITUCIN D.N.I

TELFONO/ANEXO:

FAX:

CORREO ELECTRNICO

3.- DATOS DEL USUARIO FUNCIONARIO SOLICITO CREACIN 1 APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS D.N.I

CARGO O FUNCIN QUE DESEMPEA

PERFIL DEL USUARIOFUNCIONARIO (indicar nmero, segn cuadro 1)

CORREO ELECTRNICO (*)

TELFONO

DIRECCIN DEL RGANO DESCONCENTRADO O UNIDAD OPERATIVA Av./Jr./Calle/Psje. : Urbanizacin: 2 Distrito: Nro.: Provincia: Of.: Int.: Departamento: D.N.I Mza: Lote:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

CARGO O FUNCIN QUE DESEMPEA

PERFIL DEL USUARIOFUNCIONARIO (indicar nmero, segn cuadro 1)

CORREO ELECTRNICO (*)

TELFONO

DIRECCIN DEL RGANO DESCONCENTRADO O UNIDAD OPERATIVA Av./Jr./Calle/Psje. : Urbanizacin: Distrito: Nro.: Provincia: Of.: Int.: Departamento: Mza: Lote:

(*) El usuario y la contrasea sern enviados va correo electrnico

Declaro bajo juramento que toda la informacin proporcionada es veraz, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley n. 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. CUADRO 1. PERFILES DE USUARIO-FUNCIONARIO Registro de informacin de seguimiento Visualizador de informacin de seguimiento

_______________ ,

de

de

01 02

Sello y firma del solicitante (Titular de la Entidad o Funcionario Pblico designado)

DIRECTIVA N

-2011-CG/OEA

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