EVALUAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL

A.

PREGATIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI

Pregtirea preoperatorie general i specific reprezint primul pas al

terapiei chirurgicale aplicat bolnavului. Msurile de pregtire le putem sistematiza n 3 categorii:

1. PREGTIRE PSIHIC 2. PREGTIRE BIOLOGIC 3. PREGTIRE CHIRURGICAL

Exist puine situaii cnd, n extrem urgen, pacientul se deschide imediat ce a ajuns n sala de operaie cu o linie venoas prins i este intubat odat cu incizia

1.PREGTIREA PSIHIC
-

ntre pacient i medicul su trebuie s se stabileasc o relaie de ncredere i respect Psihicul bolnavului este la fel de important n procesul de vindecare ca i medicamentele administrate Odat ajuns la spital, bolnavul trebuie s se adapteze la noile condiii de via, uneori percepute ce agresive de anumii indivizi

Esenial pentru toi pacienii dar mai ales pentru cei cu spitalizare ndelungat, este asigurarea ncrederii prin contactul direct cu chirurgul operator
Trebuie avut n vedere o alt abordare pentru stabilirea contactului i comunicarea diagnosticului la pacienii cu boli maligne. Diagnosticul practic nu poate fi ascuns pacientului dect n cazurile care presupun efectuarea unei intervenii mutilante. Foarte bine pentru moralul bolnavului este contactul acestuia cu pacieni care anterior au suferit aceeai intervenie i s-au adaptat bine la handicapul lor

Explicarea modului n care va decurge operaia i alternativele acesteia trebuie prezentate bolnavului n cuvinte simple, pe care acesta s le neleag

Psihicul pacientului este influenat i de mediul ambiant. Cazarea n saloane mici, cu pat curat, existena telefonului i a televizorului asigur pacientului

un confort psihic
-

Vizita familiei i a prietenilor i spulber senzaia de ncarcerare Pacienilor stresai i prpstioi li se vor administra sedative Ideal este existena n fiecare spital a 1-2 psihologi pregtii n domeniul medical

2. PREGTIREA BIOLOGIC
-

Se face n funcie de rezultatele clinice i paraclinice i de urgena actului efectuat

Examinarea clinic este cea care stabilete sau orienteaz diagnosticul,

indicndu-se i testele paraclinice necesare

Importante sunt antecedentele operatorii i anestezice ale pacientului, dar

i afeciunile ce pot fi contraindicaie a interveniei operatorii

Obligatorie este i revederea tratamentului urmat pn la internare La descoperirea factorilor de risc crescut cardiaci, pulmonari, renali, diabetici, etc. este foarte util obinerea avizului de la specialitii n domeniu

- Analizele obligatorii pentru toate tipurile de intervenii sunt:

Hemoleucograma Grupul i Rh-ul sanguin Electroliii serici

Ureea
Creatinina Glicemia Probele hepatice Sumar de urin EKG i radiografie toracic

n funcie de complexitatea cazului, tarele organice preexistente i

descoperirile clinice, se pot efectua investigaii suplimentare specifice care s conduc la un diagnostic exact.

a) Examenul aparatului respirator este n general suficient clinic i radiologic pentru operaiile mari i mijlocii. La cele care deschid toracele, devin utlie probele respiratorii. n preoperator trebuie oprit fumatul b) Cunoaterea anterioar sau descoperirea prin examen clinic, EKG, Rx a

suferinelor miocardice impune monitorizarea acestor bolnavi. Atenie la

pacienii cu stimulatoare cardiace, la care folosirea bisturiului electric trebuie evitat. c) Bolile de snge care pot produce sngerri trebuie cunoscute de ctre pacient i semnalate medicului. Alteori pot fi descoperite de laborator n preziua operaiei. Tratamentele anticoagulante sau cu antiagregante trebuie oprite cu 10 zile nainte de operaie

d) La pacienii icterici se va efectua timpul de protrombin i trebuie corectat

eventuala hipoalbuminemie e) Dezechilibrele hidroelectrolitice trebuie corectate sub controlul laboratorului

f) Pacientul diabetic trebuie compensat; toi cei cu tratament oral trebuie

trecui pe insulin i.v.

g) Pacienii cu suferin renal trebuie reechilibrai biologic n preoperator. La cei dializai este recomandabil ca intervenia s se desfoare n acelai spital cu centru de dializ

3. PREGTIREA CHIRURGICAL
Pregtirea chirurgical presupune msuri de igien uzuale, pregtirea organului ce urmeaz a fi operat i pregtirea echipei operatorii i de anesteziti.
a) Msurile de igien uzual constau n splare general alturi de raderea larg a prului de pe regiunea de operat, dup care bolnavul va mbrca lenjerie curat. b) Se obinuiete ca n seara dinaintea interveniei, bolnavul s fie clismat. n cazul n care pregtirea se poate obine cu un laxativ uor iar intervenia nu este pe tubul digestiv se poate renuna la clism

c) n cazul interveniilor pe aparatul respirator, bolnavul va fi aspirat de

secreiile bronice i se va urmri diminuarea lor. n cazuri de inundaie

bronic se va aspira cu o sond Carlens

d) Bolnavul cu afeciune pe tubul digestiv va fi pregtit n raport de segmentul pe care va fi operat.

Megaesofagul ve fi aspirat i splat nainte de operaie pentru a preveni refluxul n arborele respirator dar i pentru a nu mprtia coninutul septic n plag Pentru interveniile pe stomac, dac acesta i golete coninutul este suficient ca bolnavul s nu ingere alimente in seara dinaintea operaiei. Dac golirea se face cu dificultate se

va efectua spltura gastric

Pregtirea colonului i rectului va avea n vedere evacuarea coninutului i aseptizarea acestor segmente. Golirea coninutului se face prin clisme evacuatorii mici i repetate iar aseptizarea se face prin administrarea local de chimioterapice ( sulfamide ). Pregtirea modern se face prin administrarea de soluii hipertone sub urmrire medical

e) Pentru interveniile din sfera genital se va efectua toaleta vaginal i eventual o me mbibat n soluie iodat slab sau Betadin f) Tratamente profilactice:

Antiinfecios- se face prin administrare de antibiotic cu spectru larg n doz unic. De obicei se folosesc cefolosporine de gen. 2 sau 3 Antitrombotic- se face cu heparine fracionate administrate subcutan. O caetgorie cu risc crescut este reprezentat de femeile ce iau contraceptive orale. Acestea trebuie stopate cu 4-6

sptmni naintea interveniei chirurgicale.

g) Medicul anestezist i ajutoarele operatorului trebuie informate de tipul interveniei chirurgicale programate. h) Ultima parte a pregtirii se desfoar n sala de operaie. Se va efectua o ultim verificare a aparaturii. n urgenele majore, ntreaga pregtire preoperatorie se desfoar n sala de operaie, fiind de tip terapie intensiv i coordonat de un medic anestezist reanimator.

B. RISCUL OPERATOR
Orice act operator este nsoit de un cuantum de risc ce nsumeaz neajunsurile pe care bolnavul le poate avea n urma tratamentului chirurgical.
Experiena arat c riscul operator este un calcul realist de probabilitate al prognosticului vital i funcional postoperator care ine cont de factorii furnizai de examenul fizic, amploarea interveniei i a anesteziei.

S-au imaginat scale de calcul al riscului operator. A fost propus o scal ce cuprindea 7 factori de risc, ulterior fiind simplificat numai la 5 grupe, bazate numai pe patologia bolnavului:
Risc1= stare de sntate normal Risc2= boli sistemice medii i moderate Risc3= boal sistemic sever dar nu cu incapacitate Risc4= boal sistemic sever, invalidant care pune viaa n pericol Risc5= bolnav muribund

La noi n ar s-a adoptat o scal de risc operator bazat pe urmtorii parametri:

Starea general:

1p fr afeciuni asociate 2p cu afeciuni compensate

3p cu afeciuni decompensate
4p muribund

Amploarea interveniei 1p= operaie mic 2p= operaie mijlocie 3p= operaie mare 4p= reintervenie precoce Pentru vrst 1p= sub 1an i peste 60 de ani Urgena= 1p

C. NGRIJIREA POSTOPERATORIE A BOLNAVULUI

Postoperator bolnavul este un traumatizat care poate s dezvolte n acest perioad complicaii locale sau generale care pot s-i pun n pericol viaa.

ngrijirile postoperatorii por fi:

ngrijiri postoperatorii generale

ngrijiri postoperatorii specifice

ngrijiri postoperatorii generale

n general perioada post operatorie dureaz de la cteva zile n cazul chirurgiei laparoscopice, la 7-10 zile pentru bolnavii operai prin chirurgia clasic. n aceast perioad trebuie luate o serie de msuri care s favorizeze o nsntoire rapid i complet a pacientului.
1. MOBILIZAREA BOLNAVULUI LA PAT Poziia bolnavului n pat va fi adaptat tipului de anestezie i de intervenie chirurgical. Se va supraveghe trezirea bolnavului cu revenirea strii de contien. Se face cu infirmierul i de preferin nsoit de medicul anestezist

2. COMBATEREA DURERII

Durerea de la nivelul plgii i din jurul ei este de intensitate mare, inducnd bolnavului un disconfort deosebit i ntreinnd un tonus simpatic crescut. Pentru cuparea durerii se folosesc:

Analgetice majore- opiacee i derivate ale morfinei. Pot fi administrate injectabil sau oral. Sunt analgeticele de elecie pentru combaterea durerii postoperatorii imediate

Analgetice minore- Algocalmin, AINS. Sunt indicate dup interveniile chirurgicale cu traumatism operator mic sau 24-48 de ore dup interveniile chirurgicale mari

3. TERAPIA SEDATIV
Opiaceele pe lng analgezie asigur i o sedare a bolnavului Frecvent ns dup trecerea la analgeticele minore, bolnavul va primi i o medicaie sedativ- hipnotic de tip barbituric sau benzodiazepine

4. COMBATEREA VRSTURILOR I PAREZEI INTESTINALE

Postoperator datorit receptorilor alfa i beta de la nivelul tubului digestiv se instaleaz o parez gastro- intestinal. Expresia clinic este oprirea tranzitului i apariia vrsturilor. Prima funcie care se reia este de resorbie a intestinului subire i apoi apariia motilitii acestuia. Pentru a preveni aceste efecte se plaseaz o sond de aspiraie gastric i asociere

de blocante H2 i anticolinergice, acestea din urm protejnd i mucoasa. Dac

pareza se prelungete, bolnavul poate primi i antiemetice.

5. PROFILAXIA BOLII TROMBO- EMBOLICE POSTOPERATORII Profilaxia bolii trombo-embolice este nceput n preoperator i continat postoperator. n mod normal n timpul interveniei chirurgicale are loc o reacie hipercoagulant. La bolnavii cu risc trombo- embolic crescut, pentru profilaxie se folosesc heparine cu greutate molecular mic de 2 ori pe zi. La restul bolnavilor, fr risc trombo-embolic important de poate administra medicaie antiagregant.

De reinut c aceast profilaxie cuprinde i mobilizarea precoce a bolnavului.

6. URMRIREA TEMPERATURII BOLNAVULUI

-

n timpul operaiei se poate instala hipotermia datorit pierderilor de cldur. De exemplu n laparotomiile mari, cnd sunt exteriorizate n afara abdomenului viscere ( intestin, mare epiplon ). Este posibil ca la sfritul interveniei s apar un frison ce trebuie combtut prompt pentru a evita complicaiile posibile.

Hipertermia:

Exogen se ntlnete rar

Endogen sau febr postoperatorie imediat, este ntlnit aproape

constant

Dac persist dup a 3-a zi postoperator sau crete valoarea, trebuie s ne gndim la complicaii supurative locale sau la distan

7. SUPRAVEGHEREA FUNCIILOR VITALE a) Aparatul respirator Pot exista efecte reziduale ale medicamentelor anestezice ce pot produce depresie respiratorie. Pentru aceasta postoperator se recurge pentru o

perioad de timp la ventilaie mecanic.

Dup suprimarea acesteia se va administra oxigen umidificat pe sond endonazal i se va evita decubitul dorsal prelungit.

Se vor monitoriza gazele sangvine i echilibrul acido- bazic.

b) Aparatul cardiovascular Se vor urmri:

Pulsul central i periferic Tensiunea arterial Aspectul extremitilor ( reactivitatea capilar la nivelul patului unghial )

EKG de cte ori este indicat

c) Aparatul digestiv Se va combate pareza gastro- intestinal prin plasarea unei sonde de aspiraie gastric i prin medicaie specific. Se va relua treptat alimentaia per os, ncepnd cu lichide.

d) Aparatul urinar Se vor urmri:

Diureza; n caz de retenie acut de urin se va plasa o sond uretral Ureea i creatinina Sumarul de urin

8. TERAPIA ANTIMICROBIAN Se poate face:

Preventiv n chirurgia abdominal, imunodeprimai, iradiai, intervenii pe viscere deschise potenial infectate Curativ n complicaii septice locale sau la distan ( pneumonii, infecii urinare, etc. )

9. NGRIJIREA REGIUNII OPERATE La nivelul plgii operatorii pot apare complicaii imediate sau precoce de tip:

Hemoragic Supurativ ( abcese parietale, gangrene parietale, etc. )

Dac au fost instalate tuburi de dren, se va urmri cantitatea i aspectul drenajului. La plgile cu evoluie necomplicat, firele sau agrafele se scot la 5-6 zile dup interveniile mici i 10-12 zile dup laparotomiile mari.

ngrijiri postoperatorii specifice

1.TIROIDA Postoperator pacientul va fi transportat n secia de terapie intensiv i aezat n poziie semieznd cu capul uor flectat. Elemente obligatorii n chirurgia tiroidei: Monitorizarea pulsului, TA, EKG Aport hidric Supravegherea drenajului din loja tiroidian Apariia febrei sau tahicardiei, extrasistolelor, HTA poate fi un semn de declanare a crizei. Dac tubul de dren este neproductiv, se poate suprima dup 24-48 ore iar firele dup 5-6 zile.

2. GLANDA MAMAR
Beneficiaz de ngrijiri specifice numai mastectomia simpl sau radical. Bolnavul este transportat n secia de terapie intensiv i aezat n decubit dorsal. Foarte important este: Supravegherea drenajului Mobilizarea activ i pasiv a membrului superior de aceeai parte cu intervenia Pansament compresiv pentru combaterea acumulrii de secreie limfatic

3. JONCIUNEA ESO-GASTRIC
Importan deosebit o au interveniile pentru neoplasm. Se vor monitoriza:

Volemia

Echilibrul acido-bazic
Tuburile de dren toracic i abdominal ( racordate la un sistem de drenaj nchis ) Alimentaia care va fi reluat pe sonda naso-gastric sau jejunal

4. ULCERUL GASTRO- DUODENAL Este necesar a se monitoriza:

Funciile vitale Starea de hidratare

Se va efectua aspiraie gastric pentru protejarea anastomozei, evidenierea unor complicaii hemoragice i aprecierea funcionalitii gurii de

anastomoz.

5. RECTO- COLONUL Cele mai importante ngrijiri postoperatorii sunt: Compensarea pierderilor lichidiene

Corectarea anemiei
Stimularea peristalticii cu ulei de ricin i apoi amestec alfabeta blocant Supravegherea tuburilor de dren Montarea aparatului de protezare a anusului iliac

6. HEPATO- BILIAR Pentru interveniile pe ficat se va urmri: Combaterea hipoxiei Combaterea hipovolemiei Aportul caloric i azotat corespunztor Evitarea administrrii de sedative i analgetice opiacee

Pentru interveniile pe colecist se va monitoriza: Aspectul abdomenului coroborat cu starea general Tubul de dren ( Kehr ): Biliragia ce se oprete brusc are semnificaie benign. Dac se

menine se va reinterveni.
Dac drenajul diminu progresiv, tubul se va pensa n ziua 8-9 iar n ziua 10-12 se va scote

ngrijirea postoperatorie a btrnului Btrnul are mare sensibilitate la hipoxie, hipercapnie, temperatur, etc. Este necesar: Aezarea n poziie semieznd Ventilaie artificial prelungit Prevenirea escarelor Evitarea hiperhidratrii Monitorizarea diurezei Prevenirea bolii trombo- embolice