REFERAT RADIOLOGI Nefrolitiasis Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Klinik Stase Ilmu

Radiologi Di RSUD Wonosari

disusun oleh: Andrianto Aliong 08711159 Radian Ashar Pambudi 08711218 Pembimbing: dr. Fx.Siswahyudi, Sp.Rad KEPANITERAAN KLINIK STASE ILMU RADIOLOGI RSUD WONOSARI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA 2013

KATA PENGANTAR Assalamualaikum Warahmatullah hi Wabarokatuh Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala anugerah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tinjuan pustaka berjudul Nefrolitiasis ini tepat pada waktunya. Tinjauan pustaka ini kami susun untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam rangka mengikuti Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia. Dalam penulisan tinjauan pustaka ini, penulis banyak memperoleh bimbingan dan petunjuk-petunjuk, serta bantuan dan dukungan dari berbagai pihak guna terselesainya penelitian ini. Melalui kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada : 1. 2. 3. dr. Fx. Siswahyudi, M.Sc, Sp. Rad selaku Kepala S.M.F. Ilmu Radiologi Kepala Instalasi Radiologi, Radiographer dan Staf Administrasi Instalasi Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu, atas segala RSUD Wonosari dan Pembimbing Klinik Ilmu Radiologi Radiologi RSUD Wonosari bantuan dan dukungan yang diberikan, baik secara moral maupun material yang diberikan demi terlaksananya penelitian ini. Penulis menyadari bahwa dalam penulisan tinjauan pustaka ini masih banyak terdapat kekurangan, sehingga kritik dan saran yang membangun kami harapkan demi kesempurnaan laporan penelitian ini. Semoga tulisan ini dapat memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan dan memberikan manfaat bagi masyarakat. Waalamualaikumsalam Warahmatullah hi Wabarokatuh Wonosari, April 2013

Penulis

BAB I PENDAHULUAN 1.1. LATAR BELAKANG MASALAH Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia danzaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu padak a n d u n g menyerang sama di kemih seorang diseluruh mumi. dunia Penyakit dan tidak Di batu ini dapat penduduk terkecuali negarabuli-buli

penduduk di Indonesia. Angka kejadian p e n y a k i t i n i t i d a k berbagai belahan dijumpai bumi. pasien n e g a r a berkembang, banyak

sedangkan di negara majulebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas. Hal ini karenaadanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, rata-rata terdapat 1-12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disampinginfeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna. Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati p o r s i terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pastidari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari datadalam negeri yang pernah yang dipublikasi mendapat didapatkan tindakan peningkatan di jumlah penderita b a t u ginjal RSUPN-Cipto

Mangunkusumo daritahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1 9 9 7 m e n j a d i 8 4 7 p a s i e n p a d a tahun 2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu ginjal non-invasif ESWL ( Extracorporeal shock wave lithotripsy)yang secara total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, danoperasi terbuka). Kekambuhan pembentukan batu medis merupakan pada masalah yang

seringmuncul pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting p e r a w a t a n pasien dengan

batu

saluran

k e m i h . D e n g a n perkembangan teknologi modern

kedokteran terdapat banyak pilihan tindakan yangt e r s e d i a u n t u k p a s i e n , n a m u n p i l i h a n i n i d a p a t j u g a t e r b a t a s k a r e n a a d a n y a variabilitas dalam ketersediaan sarana di masing-masing rumah sakit maupun daerah. Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya

dengangangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasid a n k e a d a a n k e a d a a n l a i n y a n g m a s i h b e l u m t e r u n g k a p (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batusaluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruhyang berasal dari lingkungan di sekitarnya. Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batuu r e t e r , batu buli-buli dan batu uretra. Batu saluran kemih pada u m u m n y a mengandung unsur: kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-a m o n i u m - f o s f a t ( M A P ) , x a n t h y n , d a n s i s t i n , s i l i k a t d a n senyawa lainnya.S e m u a tipe batu saluran kemih memiliki p o t e n s i u n t u k m e m b e n t u k b a t u staghorn, namun pada 75% kasus, komposisinya terdiri dari matriks struvit-karbonat-apatit atau disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate , b a t u fosfat, batu infeksi, atau batu urease. Batu perkemihan dapat timbul dari berbagai tingkat dari system perkemihan (ginjal, ureter, kandung kemih ). tetapi yang paling sering ditemukan adalah di dalamginjal ( Barbara, 1996 ).Batu ginjala adalah istilah umum batu ginjal disembarang tempat. Batu ini terdiri atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit ( Patofisiologi Kedokteran, 2000 ). Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat padat yang membatu pada ginjal,mengandung komponen kristal, dan matriks organik ( soeparman, 2001 ) 1.2. TUJUAN PENULISAN Mengetahui mengenai definisi nefrolitiasis, anatomi dan fisiologi ginjal, etiologi nefrolitiasis, patofisiologi nefrolitiasis dan gambaran radiologik Nefrolitiasis.

1.3. MANFAAT PENULISAN Penulisan ini diharapkan dapat dijadikan tambahan literature khususnya bagi penulis mengenai gambaran radiologi pada nefrolitiasis.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI Batu perkemihan dapat timbul dari berbagai tingkat dari system perkemihan (ginjal, ureter, kandung kemih ). tetapi yang paling sering ditemukan adalah di dalamginjal ( Barbara, 1996 ).Batu ginjala adalah istilah umum batu ginjal disembarang tempat. Batu ini terdiri atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan struvit ( Patofisiologi Kedokteran, 2000 ). Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat padat yang membatu pada ginjal,mengandung komponen kristal, dan matriks organik ( soeparman, 2001 )

2.2. ANATOMI DAN FISIOLOGI GINJAL Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yang terletak di rongga retroperitoneal bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, system limfatik, system saraf dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal. (2) Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medulla ginjal. Di dalam kortek terdapat berjuta-juta nefron sedangkan didalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal dan duktus kolegentes. (2) Darah yang membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi (disaring) didalam glomeruli kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh mengalami reabsorbsi dan zat-zat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air

membentuk urine. Setiap hari tidak kurang 180 liter cairan tubuh difiltrasi di glomerulus dan menghasilkan urine 1-2 liter. Urine yang terbentuk didalam nefron disalurkan melalui piramida ke system pelvikalises ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter. (2) Sistem pelvikalises ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks mayor dan pielum/pelvis renalis. Mukosa system pelvikalises terdiri atas epitel transisional dan dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urine sampai ke ureter. (2) Selain membuang sisa-sisa metabolisme tubuh melalui urine, ginjal berfungsi juga dalam 1.) mengontrol sekresi hormone-hormon aldosteron dan ADH (anti diuretic hormone) dalam mengatuir jumlah cairan tubuh, 2.) mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D, 3.) menghasilkan beberapa hormone, antara lain eritropoetin yang berperan dalam pembentukan sel darah merah, renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah, serta hormone prostaglandin.(2)

2.3. ETIOLOGI 2.3 Epidemiologi dan etiologi Penyakit Batu Saluran Kemih 2.3.1 Distribusi dan Frekuensi Berdasarkan data dari Urologic Disease in America pada tahun 2000, insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah pada kelompok umur 55-64 tahun 11,2 per-100.000 populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 10,7 per100.000 populasi. Insidens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah pada jenis kelamin laki-laki 74 per100.000 populasi, sedangkan pada perempuan 51 per-100.000 populasi. Insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih bawah adalah pada kelompok umur 75-84 tahun 18 per-100.000 populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 11 per100.000 populasi. Insidens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak

batu yaitu saluran kemih bawah adalah jenis kelamin laki-laki 4,6 per100.000 populasi sedangkan pada perempuan 0,7 per-100.000 populasi.4 Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Amerika Serikat pada tahun 2005, jenis kelamin laki-laki dengan batu kalsium 75%, batu asam urat 23,1%, batu struvit 5%, dan batu cysteine 0,5%, sedangkan pada perempuan jenis batu kalsium 86,2%, batu asam urat 11,3%, batu struvit 1,3%, dan batu cysteine 1,3%. Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Australia Selatan pada tahun 2005 yaitu pada jenis kelamin laki-laki jenis batu kalsium oksalat 73%, batu asam urat 79%, sedangkan pada perempuan jenis batu struvit 58%. Analisis jenis batu berdasarkan kelompok umur, jenis batu kalsium oksalat 50-60 tahun, batu asam urat 60-65 tahun dan batu struvit 20-55 tahun.

Penelitian yang dilakukan oleh Hardjoeno dkk pada tahun 2002-2004 di RS dr.Wahidin Sudirohusodo Makasar berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis kelamin laki-laki 79,9 % sedangkan wanita 20,1%.12 Di RSUP Sanglah Denpasar pada tahun 2007 jumlah pasien rawat inap BSK 113 orang, berdasarkan kelompok umur proporsi tertinggi adalah kelompok umur 46-60 tahun 39,8%, berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis kelamin laki-laki 80,5%, dan berdasarkan jenis batu proporsi yang tertinggi adalah jenis batu kalsium oksalat 100%, struvite 96,5%, dan Cystine 66,4% .27 2.3.2 Determinan

Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya BSK pada seseorang. Faktor-faktor tersebut adalah faktor intrinsik, yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik, yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan disekitarnya.3 a. Faktor Intrinsik Faktor intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri. Termasuk faktor intrinsik adalah umur, jenis kelamin, keturunan, riwayat keluarga.

a.1 Umur Umur terbanyak penderita BSK di negara-negara Barat adalah 2050 tahun, sedangkan di Indonesia terdapat pada golongan umur 30-60 tahun. Penyebab pastinya belum diketahui, kemungkinan disebabkan karena adanya perbedaan faktor sosial ekonomi, budaya, dan diet.2 Berdasarkan penelitian Latvan, dkk (2005) di RS.Sedney Australia, proporsi BSK 69% pada kelompok umur 20-49 tahun. Menurut Basuki (2011), penyakit BSK paling sering didapatkan pada usia 3050 tahun.3 a.2 Jenis kelamin Kejadian BSK berbeda antara laki-laki dan wanita. Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan. Tingginya kejadian BSK pada laki-laki disebabkan oleh anatomis saluran kemih pada laki-laki yang lebih panjang dibandingkan perempuan, secara alamiah didalam air kemih laki-laki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan perempuan, dan pada air kemih perempuan kadar sitrat (inhibitor) lebih tinggi, laki-laki memiliki hormon testosterone yang dapat meningkatkan produksi oksalat endogen di hati, serta adanya hormon estrogen pada perempuan yang mampu mencegah agregasi garam kalsium. 3 Insiden BSK di Australia pada tahun 2005 pada laki-laki 100-300 per 100.000 populasi sedangkan pada perempuan 50-100 per 100.000 populasi.7 a.3 Heriditer/ Keturunan

Faktor keturunan dianggap mempunyai peranan dalam terjadinya penyakit BSK. Walaupun demikian, bagaimana peranan faktor keturunan tersebut sampai sekarang belum diketahui secara jelas. Berdasarkan penelitian Latvan, dkk (2005) di RS. Sedney Australia berdasarkan keturunan proporsi BSK pada laki-laki 16,8% dan pada perempuan 22,7%.7 b. Faktor Ekstrinsik Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari lingkungan luar individu seperti geografi, iklim, serta gaya hidup seseorang. b.1 Geografi Prevalensi BSK banyak diderita oleh masyarakat yang tinggal di daerah pegunungan. Hal tersebut disebabkan oleh sumber air bersih yang dikonsumsi oleh masyarakat dimana sumber air bersih tersebut banyak mengandung mineral seperti phospor, kalsium, magnesium, dan sebagainya. Letak geografi menyebabkan perbedaan insiden BSK di suatu tempat dengan tempat lainnya. Faktor geografi mewakili salah satu aspek lingkungan dan sosial budaya seperti kebiasaan makanannya, temperatur, dan kelembaban udara yang dapat menjadi predoposisi kejadian BSK. b.2 Faktor Iklim dan Cuaca Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun kejadiannya banyak ditemukan di daerah yang bersuhu tinggi. Temperatur yang tinggi akan meningkatkan jumlah keringat dan meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang meningkat dapat menyebabkan pembentukan kristal air kemih. Pada orang yang mempunyai kadar asam urat tinggi akan lebih berisiko menderita penyakit BSK. b.3 Jumlah Air yang di Minum Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah jumlah air yang diminum dan kandungan mineral yang terdapat

dalam air minum tersebut. Bila jumlah air yang diminum sedikit maka akan meningkatkan konsentrasi air kemih, sehingga mempermudah pembentukan BSK. b.4 Diet/Pola makan Diperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya BSK. Misalnya saja diet tinggi purine, kebutuhan akan protein dalam tubuh normalnya adalah 600 mg/kg BB, dan apabila berlebihan maka akan meningkatkan risiko terbentuknya BSK. Hal tersebut diakibatkan, protein yang tinggi terutama protein hewani dapat menurunkan kadar sitrat air kemih, akibatnya kadar asam urat dalam darah akan naik, konsumsi protein hewani yang tinggi juga dapat meningkatkan kadar kolesterol dan memicu terjadinya hipertensi. b.5 Jenis Pekerjaan Kejadian BSK lebih banyak terjadi pada orang-orang yang banyak duduk dalam melakukan pekerjaannya. b.6 Kebiasaan Menahan Buang Air Kemih Kebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulakan statis air kemih yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih (ISK). ISK yang disebabkan oleh kuman pemecah urea dapat menyebabkan terbentuknya jenis batu struvit. 2.1. PATOFISIOLOGI Nefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan matriks seperti pus darah, jaringanyang tidak vital dan tumor. Komposisi dari batu ginjal bervariasi, kira-kira tiga perempatdari batu adalah kalsium, fosfat, asam urin dan cistien.peningkatan konsentrasi larutanakibat dari intake yang rendah dan juga peningkatan bahan-bahan organic akibat infeksisaluran kemih atau urin ststis sehingga membuat tempat untuk pembentukan batu. Ditambahdengan adanya infeksi meningkatkan kebasaan urin oleh produksi ammonium yangberakibat presipitasi kalsium dan magnesium pospat.

Penyebab pasti pembentukan BSK belum diketahui, oleh karena banyak faktor yang dilibatkannya, sampai sekarang banyak teori dan faktor yang berpengaruh terhadap pembentukan BSK yaitu : 2,24,25 a. Teori Fisiko Kimiawi Prinsip dari teori ini adalah terbentuknya BSK karena adanya proses kimia, fisika maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut diketahui bahwa terjadinya batu sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan pembentuk batu di saluran kemih. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi dikenal teori pembentukan batu, yaitu: a.1 Teori Supersaturasi Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu merupakan dasar terpenting dan merupakan syarat terjadinya pengendapan. Apabila kelarutan suatu produk tinggi dibandingkan titik endapannya maka terjadi supersaturasi sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya akan terbentuk batu. Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada penambahan suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air dengan pH dan suhu tertentu yang suatu saat akan terjadi kejenuhan dan terbentuklah kristal. Tingkat saturasi dalam air kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan kompleks dan pH air kemih. a.2 Teori Matrik Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari pemecahan mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk laba-laba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga terbentuk batu. Benang seperti laba-laba terdiri dari protein 65%, heksana 10%, heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang menempel kristal batu yang seiring waktu batu akan semakin membesar. Matriks tersebut merupakan bahan yang merangsang timbulnya batu. a.3 Teori Tidak Adanya Inhibitor Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. Pada inhibitor organik terdapat bahan yang sering terdapat dalam proses penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan tamma-horsefall glikoprotein sedangkan yang jarang terdapat adalah gliko-samin glikans dan uropontin.

Pada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan Zinc. Inhibitor yang paling kuat adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang dapat larut dalam air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat dan mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membaran tubulus. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi kadar tertinggi pada jeruk. Hal tersebut yang dapat menjelaskan mengapa pada sebagian individu terjadi pembentukan BSK, sedangkan pada individu lain tidak, meskipun sama-sama terjadi supersanturasi. a.4 Teori Epitaksi Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada kristal lain yang berbeda sehingga akan cepat membesar dan menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen dan merupakan kasus yang paling sering yaitu kristal kalsium oksalat yang menempel pada kristal asam urat yang ada. a.5 Teori Kombinasi Banyak ahli berpendapat bahwa BSK terbentuk berdasarkan campuran dari beberapa teori yang ada. a.6 Teori Infeksi Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya infeksi dari kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan BSK adalah teori terbentuknya batu survit dipengaruhi oleh pH air kemih > 7 dan terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan molekul magnesium dan fosfat sehingga terbentuk magnesium ammonium fosfat (batu survit) misalnya saja pada bakteri pemecah urea yang menghasilkan urease. Bakteri yang menghasilkan urease yaitu Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Teori pengaruh infeksi lainnya adalah teori nano bakteria dimana penyebab pembentukan BSK adalah bakteri berukuran kecil dengan diameter 50-200 nanometer yang hidup dalam darah, ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong gram negatif dan sensitif terhadap tetrasiklin. Dimana dinding pada bakteri tersebut dapat mengeras membentuk cangkang kalsium kristal karbonat apatit dan membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan menempel

yang lama kelamaan akan membesar. Dilaporkan bahwa 90% penderita BSK mengandung nano bakteria. b. Teori Vaskuler 2,18,20 Pada penderita BSK sering didapat penyakit hipertensi dan kadar kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler untuk terjadinya BSK, yaitu : b.1 Hipertensi Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah pada papilla ginjal berbelok 180 dan aliran darah berubah dari aliran laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran turbelen tersebut berakibat terjadinya pengendapan ion-ion kalsium papilla (Ranalls plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat berubah menjadi batu. b.2 Kolesterol Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih. Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksi). Menurut Hardjoeno (2006), diduga dua proses yang terlibat dalam BSK yakni supersaturasi dan nukleasi. Supersaturasi terjadi jika substansi yang menyusun batu terdapat dalam jumlah yang besar dalam urine, yaitu ketika volume urine dan kimia urine yang menekan pembentukan menurun. Pada proses nukleasi, natrium hidrogen urat, asam urat dan kristal hidroksipatit membentuk inti. Ion kalsium dan oksalat kemudian merekat (adhesi) di inti untuk membentuk campuran batu. Proses ini dinamakan nukleasi heterogen. Analisis batu yang memadai akan membantu memahami mekanisme patogenesis BSK dan merupakan tahap awal dalam penilaian dan awal terapi pada penderita BSK.12 2.3 Klasifikasi Batu Saluran Kemih Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan sistin.

a. Batu kalsium 3,26 Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK yaitu sekitar 70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran, misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait dengan kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu: a.1 Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna cokat/ hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air kemih. a.2 Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat) yaitu batu berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite. b. Batu asam urat3 Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat. Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena keadaan tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih menjadi rendah. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn (tanduk rusa). Batu asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan. Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis. c. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat) 3,18,26 Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus . Ditemukan sekitar 1520% pada penderita BSK Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium dan pH air kemih >7. Pada

batu struvit volume air kemih yang banyak sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari fosfat. d. Batu Sistin 18,26 Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena gangguan ginjal. Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan faktor keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine yang sangat jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu yang memiliki riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang statis karena imobilitas. Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein hewani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih. 2.4 Gejala Gejala Batu Saluran Kemih Manisfestasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada adanya obstruksi, infeksi, dan edema. Ketika batu menghambat aliran urine, terjadi obstruksi yang dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi biasanya disertai gejala demam, menggigil, dan dysuria. Namun, beberapa batu jika ada gejala tetapi hanya sedikit dan secara perlahan akan merusak unit fungsional (nefron) ginjal, dan gejala lainnya adalah nyeri yang luar biasa ( kolik).28 Gejala klinis yang dapat dirasakan yaitu : 3,28,29 a. Rasa Nyeri Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang (kolik) tergantung dari lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut, disertai nyeri tekan diseluruh area kostovertebratal, tidak jarang disertai mual dan muntah, maka pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal. Batu yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa, akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan genitalia. Pasien sering ingin merasa berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut mengalami kolik ureter. b. Demam

Demam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah sehingga menyebabkan suhu badan meningkat melebihi batas normal. Gejala ini disertai jantung berdebar, tekanan darah rendah, dan pelebaran pembuluh darah di kulit. c. Infeksi BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder akibat obstruksi dan statis di proksimal dari sumbatan. Infeksi yang terjadi di saluran kemih karena kuman Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.

d. Hematuria dan kristaluria Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria) dan air kemih yang berpasir (kristaluria) dapat membantu diagnosis adanya penyakit BSK. e. Mual dan muntah Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali menyebabkan mual dan muntah. 2.5 Diagnosis Selain pemeriksaan melalui penyakit anamnesis batu perlu dan jasmani untuk dengan menegakkandiagnosis, ditunjang

pemeriksaan radiologik, laboratorium dan penunjang lain untuk m e n e n t u k a n k e m u n g k i n a n a d a n y a obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, b a t u d a p a t r a d i o o p a k a t a u radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga kalsium dari akan fosfat sifat ini dapat diduga jenis opak, batu batu y a n g dihadapi. Batu memberikan akan murni akan bayangan m a g n e s i u m amonium memberikan bayangan semiopak, bayangan

sedangkan batu asamu r a t

memberikan

r a d i o l u s e n . B a t u s t a g h o r n d a p a t diidentifikasi dengan foto polos abdomen karena komposisinya yang berupa m a g n e s i u m a m m o n i u m s u l f a t

a t a u c a m p u r a n a n t a r a k a l s i u m o k s a l a t d a n kalsium fosfat sehingga akan nampak bayangan radioopak.5 Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal,dan menentukan sebab terjadinya batu.Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total.Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yangc u k u p s e b a g a i d a s a r u n t u k m e l a k u k a n t i n d a k b e d a h p a d a g i n j a l y a n g s a k i t . Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat semua jenis batu, menentukanruang dan lumen saluran kemih, serta dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu. 2.6 Diagnosis Banding Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut,misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika d i c u r i g a i terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perludipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atauapendisitis akut. Selain itu pada perempuan perlu juga d i p e r t i m b a n g k a n adneksitis.6 Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasanapalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu saluran kemih yang bertahun-tahun karsinoma dapat menyebabkan akibat terjadinya dan tumor yang umumnya epidermoid, rangsangan

inflamasi. Pada batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz 2.7 Pemeriksaan Penunjang 2.7.1 Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan yang pertama dilakukan bila ada keluhan nyeri abdomen atau nyeri di sekitar area urogenital. Manfaat dari pemeriksaan ini adalah untuk melihat gambaran secara keseluruhan di rongga abdomen dan pelvis. Setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya dibuat terlebih dahulu foto polos abdomen. Pada foto ini dapat menunjukkan bayangan, besar, bentuk dan

posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Harus diperhatikan batas muskulus psoas kanan dan kiri. Serta Batu radioopak di daerah ureter dan buli-buli. Interpretasi terhadap kalsifikasi pada saluran ginjal harus dilakukan dengan hati-hati karena flebolit pada kelenjar mesenterika dan vena pelvis yang berada di atasnya sering disalah artikan sebagai batu ureter. Film yang diambil saat inspirasi dan ekspirasi akan mengubah posisi ginjal dan sering kali dapat mengkonfirmasi bahwa daerah yang mengalami kalsifikasi pada abdomen tersebut adalah batu.

Normal

Foto Polos Abdomen: Distribusi gas di usus Normal. Kontur Hepar dan lien tidak membesar. Kontur ren D/S Normal. Psoas Shadow simetris. Tulang baik. Tidak tampak adanya bayangan batu radioopak sepanjang tractus urinarius. 2.7.2 Pielografi Intra Vena (PIV) Pemeriksaan piolegrafi intravena dilakukan dengan menyuntikkan bahan kontras secara intravena dan dilakukan pengambilan gambar radiologis secara serial yang disesuaikan dengan saat zat kontras mengisi ginjal, berlanjut ke ureter, dan ke kandung kemih. Indikasi pemeriksaan PIV adalah untuk

mendeteksi lokasi obstruksi misalnya pada batu ginjal, konfirmasi penyakit ginjal polikistik, atau adanya kelainan anatomis yang tidak terdeteksi oleh teknik pemeriksaan lain. Pemeriksaam PIV memerlukan persiapan yaitu : a. 2 hari sebelum foto PIV penderita hanya makan bubur kecap. b. Minum air putih yang banyak. c. Jam 24.00 WIB minum obat pencahar/laksans untuk membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal. d. Selanjutnya puasa sampai dilakukan foto. e. Dilarang banyak bicara untuk mengurangi udara (gas) dalam lambung dan usus. Untuk bayi dan anak diberikan minum yang mengandung karbonat, tujuannya untuk mengembangkan lambung dengan gas. Usus akan berpindah, sehingga bayangan kedua ginjal dapat dilihat melalui lambung yang terisi gas. Sebelum pasien disuntikkan urofin 60% harus dilakukan terlebih dahulu uji kepekaan. Jika pasien alergi terhadap kontras maka pemeriksaan pielografi intravena dibatalkan. Dosis urografin 60 mg % untuk orang dewasa adalah 20 ml. Kalau perlu diberikan dosis rangkap yaitu 40 ml. Tujuh menit setelah penyuntikan dibuat film bucky anteroposterior abdomen. Foto berikutnya diulangi pada 15 menit, 30 menit dan 1 jam. Sebaiknya segera setelah pasien disuntik kontras, kedua ureter dibendung, baru dibuat foto 7 menit. Kemudian bendunag dibuka, langsung dibuat foto di mana diharapkan kedua ureter terisi. Dilanjutkan dengan foto 1 dan 2 jam, malahan foto 6, 12 dan 24 jam. Menurut Meschan, digunakan film bucky antero-posterior abdomen setelah penyuntikan, ulangi pemotretan film antero-porterior abdomen dengan jarak waktu setelah disuntik kontras intravena, masing-masing 4 menit, 8 menit, 25 menit, foto terlambat jika konsentrasi dan eksresi sangat kurang pada 1-8 jam. Foto terakhir biasanya film berdiri. Pada pasien hipertensi, film harus dibuat setelah penyuntikan 30 detik sampai 1 menit, dan tiap-tiap menit setelah itu, untuk 5 menit pertama. Beberapa ahli menyatakan bahwa PIV masih merupakan pencitraan yang terbaik untuk memberikan gambaran secara vertikal mengenai struktur anatomi dari saluran kemih. Akan tetapi kurang disukai karena adanya risiko alergi terhadap zat kontras.

Syarat-syarat seseorang boleh melakukan IVP yakni, Tidak memiliki riwayat alergi. Fungsi ginjalnya baik. Cara untuk mengetahuinya yakni dengan mengukur kadar BUN atau kreatininnya (<2). Karena kontras itu bersifat nefrotoksik dan dikeluarkan lewat ginjal, jadi apabila ginjal rusak atau tidak berfungsi, akan sangat berbahaya bagi pasien. Indikasi dilakukannya pemeriksaan IVP yakni untuk melihat anatomi dan fungsi dari traktus urinarius yang terdiri dari ginjal, ureter, dan bladder, yang meliputi Kelainan kongenital. Radang atau infeksi. Massa atau tumor.
Trauma.

Pada pielografi normal akan diperoleh gambaran bentuk ginjal seperti kacang. Kutub (pool) atas ginjal kiri setinggi Th.11, bagian bawah, batas bawah setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira-kira 2 cm lebih rendah daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak dan pergerakan ini dapat dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal, ginjal mendapat lebih jelas terlihat. Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. Pelvis renalis kemudian dilanjutkan dengan kalik mayor, biasanya Dari kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor. Jumlahnya bervariasi antara 6-14. Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah pertengahan sakrum dan berputar ke belakang lateral dalam suatu arkus, turunke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki trigonum buli-buli. Tiga tempat penyempitan ureter yang normal, yaitu pada sambungan pelvis dan ureter dengan buli-buli, dan ada persilangan pembuluh darah iliaka.

IPV menit ke 5

Pada menit ke-5, organ yang dinilai yaitu perginjalan, yang meliputi nefrogram dan sistem pyelocalices (SPC). Nefrogram yaitu bayangan dari ginjal kanan dan kiri yang terisi kontras. Warnanya semiopaque, jadi putihnya sedangsedang saja. Pada menit ke-5, contoh penyakit yang bisa diketahui yaitu penyakitpenyakit yang ada di ren, misalnya pyelonefritis, nefrolitiasis, hidronefrosis, massa/tumor renal, dll.

Menit ke 15

Penilaian ureter: 1. Jumlah ureter. Terkadang, ureter bisa hanya nampak 1 aja, itu mungkin di sebabkan kontraksi ureter saat pengambilan foto, jadi tidak nampak ketika difoto. 2. Posisi ureter. 3. Kaliber ureter. Maksudnya diameternya, normal < 0.5 cm. 4. Ada tidaknya batu, baik lusen maupun opaque. Kemudian nyatakan bentuk, jumlah, ukuran, dan letak batu.

Contoh penyakit pada menit ke 15 diantaranya: hidroureter, ureterolithiasis, ureteritis.

Menit ke 45

Menit ke 45 : Menilai buli-buli. Apakah dinding buli reguler? adakah additional shadow (divertikel) ataupun filling defect (masa tumor) dan indentasi prostat. gambaran dinding yang menebal ireguler dicurigai adanya sistitis kronis. Contoh penyakit pada menit ke 45 yaitu cystitis, pembesaran prostat, massa vesikolithiasis

Post miksi POST MIKSI Kita harus menilai apakah setelah pasien berkemih kontras di buli minimal? Seandainya terdapat sisa yang banyak kita dapat mengasumsikan

apakah terdapat sumbatan di distal buli ataupun otot kandung kencing yang lemah. Normalnya yaitu sisa 1/3 dari buli-buli penuh 2.7.3 Urografi Retrograde Indikasi urografi retrograde adalah untuk melihat anatomi traktus urinarius bagian atas dan lesi-lesinya. Hal ini dikerjakan apabila pielografi intravena tidak berhasil menyajikan anatomi dan lesi-lesi traktus urinarius bagian atas. Keistimewaan urografi retrigrad berguna melihat fistel. Urografi retrograd memerlukan prosedur sistoskopi. Kateter dimasukkan oleh ahli urologi. Kerjasama antara ahli urologi dan radiologi diperlukan karena waktu memasukkan kotras, posisi pasien dapat dipantau (dimonitor) dengan fluoroskopi atau televisi. Udara dalam kateter dikeluarkan, kemudian 25 % bahas kontras yang mengandung iodium disuntikkan dengan dosis 5-10 ml dibawah pengawasan fluoroskopi. Harus dicegah pengisian yang berlebihan karena risiko ekstravasasi ke dalam sinusrenalis atau intravasasi ke dalam kumpulan saluran-saluran (collecting duct). Ekstravasasi kontras dapat menutupi bagian-bagian yang halus dekat papilla. Rutin dibuat proyeksi frontal dan oblik. Kemudian kateter diangkat pada akhir pemeriksaan, lalu dibuat foto polos abdomen. Jika ada obstruksi dibuat lagi foto 15 menit kemudian. Komplikasi dapat berupa sepsis, perforasi ureter, ekstravasasi bahankontras, reaksi bahan kontras, hematuri dan anuri berhubung dengan edema pada sambungan ureter dan vesika.

2.7.4 Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostik ( pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat alat dalam tubuh manusia, diman kita dapat mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat non-invasif, tidak menimbulkan rasa sakit pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontra indikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak akan memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun terakhir ini, diagnostik ultrasonik berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini USG mempunyai peranan penting untuk meentukan kelainan berbagai organ tubuh. Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan non invasif yang dapat dilakukan secara bed-side dan relatif tidak mahal. Pada ginjal pemeriksaan ini cukup efektif dan akurat dalam mendeteksi adanya abses renal, pyohidronefrosis, atau adanya batu saluran kemih. Selain itu USG juga cukup baik dalam menilai parenkim ginjal, ketebalan korteks ginjal, serta mendeteksi hidronefrosis. Sonogram ginjal normal : Ukuran ginjal normal dewasa : Ginjal kanan : 8 14 cm (rata-rata 10,74 cm), Ginjal kiri : 712 cm (rata-rata 11.10 cm), Diameter antero-posterior 4 cm dan diameter melintang rata-rata 5 cm. Ukuran panjang ginjal normal secara USG lebih kecil bila dibandingkan dengan yang terlihat secara radiografi. Ginjal normal memperlihatkan sonodensitas kortek yang lebih rendah (hipoekoik) dibandingkan dengan sonodensitas hati,limpa dan sinus renalis. Tebal kortek kira-kira 1/3 1/2 sinus renalis dengan batas rata atau bergelombang pada ginjal yang lobulated. Sedangkan sinus renalis yang terletak ditengah ginjal memberikan sonodensitas yang tinggi (hiperekoik) disebabkan karena komposisinya yang terdiri atas lemak dan jaringan parenkim ginjal. Didalam sinus renalis terdapat garis-garis anekoik, yaitu irisan kalises yang bila diikuti akan bergabung pada daerah anekoik besar, yaitu pelvis renals.

Usg ginjal normal

2.7.5 Computed Tomography Scan (CT-Scan) Pemeriksaan CT scan pada kasus infeksi saluran kemih bermanfaat untuk mendeteksi adanya pielonefritis akut. Dengan CT scan kontras, pielonefritis akut akan tampak sebagai daerah yang underperfusion. Adapun keunggulan CT adalah memberikan resolusi anatomi yang lebih baik, sehingga membantu untuk kasus sulit. CT scan juga bermanfaat pada kasus abses renal atau pionefrosis. Kekurangan dari CT adalah efek radiasi pada tubuh. Diperkirakan pada orang dewasa pemeriksaan CT abdomen tunggal memberikan efek radiasi setara dengan 500 kali pemeriksaan foto polos toraks.

Normal

2.7.6 Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pemeriksaan MRI manfaat utamanya pada ginjal adalah untuk mendeteksi adanya massa ginjal. Keuntungan dari pemeriksaan MRI adalah memberikan gambaran multiplanar, secara jelas memberikan gambaran antara jaringan normal dengan jaringan yang patologis serta tidak ada efek radiasi.

Normal

2.8 Penatalaksanaan Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran k e m i h secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan p e n y u l i t y a n g l e b i h berat. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemiha d a l a h j i k a b a t u t e l a h m e n i m b u l k a n o b s t r u k s i , i n f e k s i , a t a u h a r u s d i a m b i l karena suatu indikasi sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkaninfeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan. Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit sepertidiatas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batuyang diderit a oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapatmenimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedangm e n j a l a n k a n p r o f e s i n y a d a l a m h a l i n i b a t u h a r u s d i k e l u a r k a n d a r i s a l u r a n kemih. Pilihan terapi antara lain: 1 . T e r a p i ureter untuk K o n s e r v a t i f diameter <5 Sebagian mm. besar batu mempunyai mengurangi S e p e r t i disebutkan urin dengan

sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi b e r t u j u a n nyeri, memperlancar aliran pemberian diuretikum, berupa : b.Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari. - b l o c k e r d . N S A I D Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping ukuran batusyarat lain untuk observasi adalah berat ringannya keluhan pasien, adat i d a k n y a i n f e k s i d a n o b s t r u k s i . A d a n y a kolik berulang atau I S K menyebabkan observasi bukan

merupakan pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasien-pasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal trasplan dan penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi. Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi

S tipe

( ESWL

Extracorporeal bisa

Shockwave

Lithotripsy) saat ini.

Berbagai

mesin

didapatkan

W a l a u prinsip kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara mesingenerasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan flouroskopi, sehinggamemudahkan dalam pengaturan target/posisi tembak untuk batu ureter.H a l i n i y a n g t i d a k t e r d a p a t p a d a m e s i n g e n e r a s i l a m a , s e h i n g g a pemanfaatannya untuk terapi batu ureter sangat terbatas. M e s k i p u n demikian mesin generasi baru ini juga punya kelemahan yaitu kekuatantembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga untuk batu yang keras perlu beberapa kali tindakan. Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius, hanyadiber i obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat dan akandikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya Bahkan padaESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya menekan tombol dan ESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi pasien sendiri bisa telentangatau telungkup sesuai posisi batu ginjal. Batu ginjal yang sudah pecaha k a n k e l u a r b e r s a m a a i r s e n i . B i a s a n y a p a s i e n t i d a k p e r l u d i r a w a t d a n dapat langsung pulang.E S W L d i t e m u k a n d i J e r m a n d a n d i k e m b a n g k a n d i P e r a n c i s . Pada Tahun 1971, Haeusler dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro. 15

Penghancuran batu ginjal menggunakan gelombang kejut. Tahun 1974,secara resmi pemerintah Jerman memulai proyek penelitian dan aplikasiE S W L . K e m u d i a n p a d a a w a l t a h u n 1 9 8 0 , p a s i e n p e r t a m a batu ginjalditerapi dengan ESWL di kota Munich menggunakan mesin D o r n i e r Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian lanjutan

dilakukan secarai n t e n s i f d e n g a n i n - v i v o m a u p u n i n - v i t r o . B a r u l a h m u l a i t a h u n 1 9 8 3 , ESWL secara resmi diterapkan di Rumah Sakit di Jerman. Di Indonesia,sejarah ESWL dimulai tahun 1987 oleh Prof.Djoko Raharjo di RumahS a k i t P e r t a m i n a , J a k a r t a . S e k a r a n g , a l a t g e n e r a s i t e r b a r u P e r a n c i s i n i sudah dimiliki beberapa rumah sakit besar di Indonesia seperti RumahSakit Advent Bandung dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo.Pembangkit (generator) gelombang kejut dalam ESWL ada tiga jenis yaitu elektrohidrolik, piezoelektrik dan elektromagnetik. medium untuk Masing-masing generator mempunyai cara kerja yang berbeda, tapi samasamam e n g g u n a k a n a i r a t a u g e l a t i n s e b a g a i sifat akustik merambatkangelombang kejut. Air dan gelatin mempunyai p a l i n g mendekati sifat akustik tubuh sehingga tidak akan alat pemecah batu ginjal menimbulkan rasa sakit pada saat gelombang kejut masuk tubuh. E S W L merupakan d e n g a n menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat dipecahkan oleh ESWL, masihharus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari alat ini. ESWL hanya sesuaiuntuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm sertat e r l e t a k Hal laim di yang ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih ( k e c u a l i y a n g t e r h a l a n g o l e h t u l a n g p a n g g u l ) . p e r l u diperhatikan adalah jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau tidak. Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah d a n p e r l u b e b e r a p a k a l i t i n d a k a n . E S W L t i d a k b o l e h d i g u n a k a n o l e h penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan f u n g s i g i n j a l , w a n i t a h a m i l d a n a n a k - a n a k , s e r t a b e r a t b a d a n b e r l e b i h (obesitas). Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada wanita d a n anak-anak juga harus d i p e r t i m b a n g k a n d e n g a n s e r i u s . S e b a b a d a kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada datayang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya 3. Endourologi Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dank e m u d i a n m e n g e l u a r k a n n y a d a r i s a l u r a n k e m i h m e l a l u i

a l a t y a n g dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkanmelalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit ( p e r k u t a n ) . P r o s e s pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energihidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi antara lain: a.PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy ) yaitu mengeluarkan batuyang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alate n d o s k o p i k e s i s t e m k a l i s e s m e l a l u i i n s i s i p a d a k u l i t . B a t u kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih d a h u l u m e n j a d i fragmen-fragmen kecil. PNL yang berkembang sejak dekade 1980-an s e c a r a teoritis dapat digunakan sebagai terapi semua batu

u r e t e r . T a p i dalam prakteknya sebagian besar telah diambil alih oleh URS danE S W L . M e s k i p u n d e m i k i a n u n t u k b a t u u r e t e r p r o k s i m a l y a n g besar dan melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip dari PNLa d a l a h membuat akses ke kalik atau pielum secara p e r k u t a n . Kemudian melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid a t a u f l e k s i b e l , a t a u u r e t e r o s k o p , u n t u k s e l a n j u t n y a b a t u u r e t e r diambil secara utuh atau dipecah dulu. Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti d a p a t diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semuakarena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsungc e p a t dan dengan segera dapat diketahui pusat berhasil atau t i d a k . Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahliu r o l o g i . Sebagian besar pendidikan l e b i h b a n y a k menekankan pada URS dan ESWL dibanding PNL. b.Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra d e n g a n memasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam buli-buli), c.ureteroskopi URS adalahtidak di atau bisa uretero-renoskopi. untuk ekstraksi Keterbatasan langsung batu jenis

u r e t e r y a n g b e s a r , sehingga perlu alat pemecah batu seperti yang disebutkan atas.P i l i h a n untuk menggunakan pemecah batu tertentu,tergantung pada pengalaman m a s i n g - m a s i n g o p e r a t o r d a n ketersediaan alat tersebut.

d.ekstraksi

Dormia

(mengeluarkan

batu

ureter

dengan

menjaringnyamelalui alat keranjang Dormia).Pengembangan ureteroskopi sejak tahun 1980 an telah mengubahs e c a r a d r a m a t i s t e r a p i b a t u u r e t e r . Kombinasi ureteroskopi d e n g a n pemecah batu ultrasound, EHL, laser dan pneumatik telah sukses dalammemec ah batu ureter. Juga batu ureter dapat diekst raksi langsung dengantuntunan URS. Dikembangkannya semirigid URS dan fleksibel URS telahmenambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter. 4. Bedah Terbuka Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadaiu n t u k tindakan-tindakan ESWL, p e n g a m b i l a n pembedahan lain untuk adalah: endourologi, batu masih laparoskopi, dilakukan terbuka atau Tidak itu maupun melalui antara ginjal, pasien harus

terbuka.P e m b e d a h a n pielolitotomi batu batu di untuk ureter. pada

nefrolitotomi saluran jarang

mengambil

d a n ureterolitotomi

menjalanitindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat tipis,a t a u saluran menahun. Beberapa anatomi variasi dan operasi terbuka untuk batu ureter pada mungkinm a s i h dilakukan. posisi Tergantung mengalami kemih pengkerutan akibat batu y a n g menimbulkan obstruksi atau infeksi yang

b a t u , ureterolitotomi bisa dilakukan lewat

insisi pada flank, dorsal atau anterior.Meskipun demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kuranglebih tinggal 1 -2 persen saja, terutama pada penderita-penderita dengankelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar. 5 . P e m a s a n g a n S t e n t Meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang memegang peranan penting sebagai tindakan tambahan dalam p e n a n g a n a n b a t u u r e t e r . M i s a l n y a p a d a p e n d e r i t a s e p s i s y a n g d i s e r t a i tanda-tanda obstruksi, pemakaian, stent sangat perlu. Juga pada batu ureter yang melekat (impacted).

Setelah

batu

dikeluarkan

dari

sal uran

kemih,

tindakan

s e l a n j u t n y a yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya kekambuhan.A n g k a k e k a m b u h a n b a t u s a l u r a n k e m i h r a t a - r a t a 7 % p e r t a h u n a t a u k u r a n g lebih 50% dalam 10 tahun. 2.9 Komplikasi Dibedakan komplikasi akut akut yang dan komplikasi jangka oleh p a n j a n g . Komplikasi sangat diperhatikan

p e n d e r i t a a d a l a h k e m a t i a n , kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yangtidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapatd i b a g i menjadi yang s i g n i f i k a n d a n k u r a n g s i g n i f i k a n . Y a n g t e r m a s u k komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis,trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedangyang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanyadisebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu,terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dariyang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderitatidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi. Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkanterjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosisyang berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnyaadalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbukam a u p u n n o n i n v a s i f s e p e r t i E S W L . B i a s a n y a i n f e k s i t e r j a d i s e s a a t s e t e l a h dilakukannya PNL, atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera pada organ-organ terdekats e p e r t i l i e n , h e p a r , k o l o n d a n p a r u s e r t a perforasi pelvis renalis juga d a p a t terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi yang adekuat, penanganan yang hati- h a t i , i r i g a s i s e r t a

d r a i n a s e y a n g c u k u p d a p a t m e n u r u n k a n r e s i k o t e r j a d i n y a komplikasi ini. Pada batu ginjal nonstaghorn, dan berbeda komplikasi secara berupa kehilangan pada ESWL darah,demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebihsedikit bermakna dibandingkan dengan PNL.Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yanglebih singkat dibandingkan PNL. Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan k o m p l i k a s i keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasiterapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuh an transfusi pada operasi terbukamencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai, k h u s u s n y a pada pasien dengan k o m o r b i d i t a s a t a u m e n g a l a m i s e p s i s d a n komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risikokematian pada operasi terbuka kurang dari 1%. Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10,1%), demam ( 8 , 5 % ) , urosepsis (1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan viseral. Hasil studi pada hewan tidak menunjukkan adanya kelainanl a n j u t y a n g b e r a r t i . D a l a m e v a l u a s i j a n g k a p e n d e k p a d a anak pasca ESWL,dijumpai adanya perubahan fungsi tubular y a n g b e r s i f a t s e m e n t a r a y a n g kembali normal setelah 15 hari. Belum ada data mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada anak. Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria yangm e m e r l u k a n t r a n s f u s i ( 2 1 % ) . K o n v e r s i k e o p e r a s i t e r b u k a p a d a 4 , 8 % k a s u s akibat perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami ekstravasasi urin. Padas a t u k a s u s d i l a p o r k a n t e r j a d i h i d r o t h o r a k s p a s c a P N L . K o m p l i k a s i o p e r a s i terbuka meliputi leakage urin (9%), infeksi luka (6,1%), demam (24,1%), dan perdarahan pascaoperasi (1,2%). Pedoman penatalaksanaan batu ginjal pada anak adalah dengan ESWL monoterapi, PNL, atau operasi terbuka. 2.10 Prognosis

Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin b u r u k prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi d a p a t mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanyai n f e k s i k a r e n a f a k t o r o b s t r u k s i a k a n d a p a t m e n y e b a b k a n p e n u r u n a n f u n g s i ginjal. Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 6 0 % dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karenam a s i h a d a s i s a f r a g m e n b a t u d a l a m s a l u r a n k e m i h n y a . P a d a p a s i e n y a n g ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.

Daftar Pustaka Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4th ed. US: Saunders; 2006. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5th ed. US: FADavis Company; 2007. Van de Graaf KM. Human anatomy. 6th ed. US: The McGraw-HillCompanies; 2001. Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi II.EGC: Jakarta. http://medicastore.com/penyakit/90/Batu_Saluran_Kemih.html.akses tanggal 9 April 2013. Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto: Jakarta. Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Hlmn 378. Balai Penerbit FKUI : Jakarta. Sjamsuhidayat. De jong, wim. Buku ajar ilmu Bedah. Hlmn 1024-1034. EGC: Jakarta.9. http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis.akses tanggal 9 April 2013. Glenn, James F. 1991. Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia : Lippincott-Raven Publisher. Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus. 1995. Buku Ajar bedah, EGC: Jakarta. Rasyad, Syahriar, dkk. 1998. Radiologi Diagnostik, Ed.4, Balai Penerbit FKUI: Jakarta. Shires, Schwartz. Intisari prinsip prinsip ilmu bedah. ed-6. EGC : Jakarta. 588-589. http://www.aku.edu/akuh/health_awarness/pdf/Stones-in-the-Urinary-Tract.pdf.akses tanggal 9 April 2013.