CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO PACIENTES MENORES

Apellido y Nombre del Paciente ... Cobertura . D.N.I /C.I :

Manifiesta la veracidad de los datos personales aportados para la confeccin de su historia clnica, y que ha recibido informacin suficiente acerca del tratamiento que realizar en la institucin, al que presta voluntariamente su consentimiento, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a continuacin:

CUESTIONES RELATIVAS A LAS CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO 1.2.3.Se realizar un tratamiento psicolgico, el cual se orientar a la atencin de los motivos de consulta expuestos. El abordaje teraputico ser el adecuado a cada situacin clnica y se inscribe dentro del marco de la psicoterapia basada en la evidencia. Por la presente dejo constancia que he sido informado de las caractersticas tcnicas del enfoque a aplicar y me han sido respondidas todas las dudas pertinentes.

CUESTIONES RELATIVAS A LA DURACIN Y MODALIDAD DEL TRATAMIENTO 1.El tratamiento se llevara a cabo con una determinada periodicidad indicada por el profesional tratante. Las consultas tienen una duracin promedio de 50 minutos, pudiendo haber variaciones segn lo que acontezca en su transcurso. El plazo del tratamiento ser el que el profesional juzgue necesario de acuerdo a la problemtica que ha generado la consulta. En este caso se acord un plazo de ____________ meses, el que puede ser modificado (extendido o acortado) mediante un nuevo acuerdo, en funcin del grado de avance en el cumplimiento de los objetivos establecidos. La ausencia a dos entrevistas seguidas sin que medie aviso efectivo por parte del paciente, ser interpretada como un abandono del tratamiento y podra disponerse del horario pautado, dndose por finalizado el tratamiento.

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CUESTIONES RELATIVAS AL PAGO DE HONORARIOS 1.La asistencia se realiza mediante el pago de un honorario por entrevista, cuyo monto se acordar con el profesional tratante. Si por alguna razn usted tuviera dificultades con el pago del honorario, deber informar al profesional dicha circunstancia para que pueda ser tomada en consideracin. En este caso los honorarios son de $_________ por sesin. Los mismos podrn modificarse de mutuo acuerdo durante el transcurso del tratamiento. El paciente responde econmicamente por el espacio pautado aunque no concurra, salvo que haya una

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comunicacin efectiva con el profesional con al menos 24hs de anticipacin y ste encuentre pertinente proponer un horario alternativo para la entrevista. CUESTIONES RELATIVAS A LA EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO 1.El tratamiento podr ser interrumpido en forma unilateral por el paciente en el momento en que lo considere oportuno, informando de esta decisin al profesional tratante, quien evaluar si esta interrupcin puede ser perjudicial para el mismo o para terceros. Reservndose el derecho de notificar a quien considere responsable. Se garantiza la confidencialidad, respecto a la informacin recibida por el paciente, cuyo lmite solo podr ser vulnerado con causa justa de acuerdo a lo establecido en el cdigo de tica del ejercicio de la profesin. El paciente se responsabiliza a seguir las indicaciones teraputicas que el profesional tratante le imparta: nter consulta con profesionales mdicos y no mdicos y eventual derivacin institucional.

2.3.-

Lugar ..

Fecha, /./.

Firma del Paciente Aclaracin N Doc. Identidad

Firma del Profesional Aclaracin N de Matricula

Firma del Padre Aclaracin N Doc. Identidad

Firma de la Madre Aclaracin N Doc. Identidad

Firma del Tutor Responsable Aclaracin Parentesco/Relacin N Doc. Identidad