CURSO IMPLANTO-PROTESIS

CONCEPTO DE OSEOINTEGRACION
Por

osteointegracin se entiende al proceso que permite la obtencin y mantenimiento en el hueso de una fijacin rgida y clnicamente asintomatica de un material aloplastico sujeto a una carga funcional

REQUISITOS FUNDAMENTALES PARA LA OSTEOINTEGRACION

Biocompatibilidad del material implantario (titanio) Caracteristicas de la superficie (rugosa) Tecnica quirurgica atraumatica (estabilidad primaria) Periodo de espera adecuado Elaboracin de una protesis con adecuada oclusion(estabilidad secundaria - tal estabilidad esta vinculada a una adecuada distribucion funcional de la carga oclusal y de una optima higiene oral) - Control de la placa bacterica

CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS

RELATIVAS

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Osteoporosis en grado elevado, sobretodo si el distrito seo del maxilar aparece muy comprometido por hipomineralizacin. Nefropatia grave que puede tener un efecto negativo en la hemocoagulacin y el trofismo seo. Diabetes no controlada con los conseguientes problemas de cicatrizacin del tejido, sobreinfeccin del sitio quirrgico. Cardiopatia isquemica con fenomeno de angina no estabilizatda con adecuada terapia farmacologica. Infarto reciente (6 meses). Graves patologias del aparato respiratorio comprometiendo la capacidad ventilatoria. Pacientes sujetos a terapia quirrgica por neoplasie que pueden causar metastasis sea. En este caso, atender al menos 5 aos despues con resultado negativo. En caso de pacientes sujetos a terapia radiactiva, es necesario atender despues de un periodo de al menos de un ao desde la interupcin del radiacin antes de proceder con el tratamiento implantario. Uso de drogas e alcoholismo cronico.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Problemas de bruxismo y xerostomia. Psicosis, depresin y ansiedad, sobretodo asociados a disturbios disfuncionales (por ejemplo, bruxismo). Es necesario verificar tambien la presencia de eventuales infecciones como Sida, hepatitis de tipo B e C - al fin de adoptar protocolos sanitarios y de evitar el contagio y las eventual difusin de los agente patogenos. Diabetes tipo II

CRITERIOS DE XITO Y FRACASO

CONDICIONES IDEALES PARA EL XITO DEL IMPLANTE

Espesor oseo suficiente para colocar toda la superficie del implante (5-6 mm) con cortical sea en parte vestibular y palatina/lingual adecuada. Altura de la cresta alveolar del hueso basal igual o superior a 10mm. Correcta relacin intermaxilar en seno antero-posterior, trasversal y vertical. Buena calidad del tejido medio perimplantario con adecuada mucosa queratinizada.

xito del tratamiento implantario

El implante sin prtesis es clnicamente estable Las radiografas no demuestran reas alrededor del implante Despus del primer ao, le reabsorcin vertical del hueso no es superior a 0,2 mm por ao Ausencia de dolor, infeccin o parestesias

El ratio de xito es del 85% en los primeros 5 aos y del 80% a los 10 aos

Principales causas de fracaso

Recalentamiento

del hueso por una velocidad elevada durante el proceso de fresado Un alveolo implantario adecuado: ni grande ni pequeo Malas condiciones de esterilizacin Placa bacteriana

PLAN PREQUIRURGICOQUIRURGICO-PROTESIS

EVALUACIN DEL PACIENTE EVALUACIONES PREOPERATORIAS ESTADO OCLUSAL EXAMEN RADIOGRAFICO SELECCIN DEL IMPLANTE PLAN PROTESICO PREPARACION DE LA SALA OPERATORIA PREPARACIN DEL PACIENTE PREPARACIN FARMACOLOGICA INSTRUMENTAL QUIRURGICO ANESTESIA PREPARACION LECHO IMPLANTARIO SECUENCIA DE FRESAS INSERCION DEL IMPLANTE SUTURA SEGUNDO PASO QUIRURGICO COLOCACION DE LA PROTESIS

EVALUACION DEL PACIENTE

EVALUACION DEL PACIENTE

Una de las condiciones imprescindibles para el exito del tratamiento implantario es la colaboracin por parte del paciente. Dado que la terapia implantoprotesica necesita de intervalos de una intervencin a la otra para permetir la cicatrizacin del tejido, antes del tratamiento del pacientedebe ser informado del tiempo necesario para la completa rehabilitacin funcional y estetica. Del mismo modo, debe conocer la importancia del mantenimento y de unas condiciones optimas de higiene oral. La perdida de elementos dentales siempre esta unida a problemas periodontales causados por una falta de higiene oral corecta. Consecuentemente, es indispensable que el paciente comprenda la importancia de su situacion higienica oral y sea instruido de como poner en practica la higiene cotidiana domiciliaria y la periocidad de la profesional. El paciente debe ser informado tambien de la posibilidad, en el periodo postoperatorio, de sensaciones locales de molestia, fastidio o dolor o causar un edema, hematoma o sangrado. No se debe olvidar, tambien, el aspecto psicologico y las espectativas del paciente. Una conversacin preliminar permitir evaluar su actitud para comenzar el tratamiento implantario con la serenidad necesaria y evaluar conjuntamente con el paciente el tratamiento mas indicado para el exito del caso clinico.

EVALUACIONES PREOPERATORIAS

EVALUACIONES PREOPERATORIOS

Antes de la intervencin, es necesario determinar el estado de salud general del paciente mediante analisis clinicos, con atencin particular a los parametros que indiquen la velocidad de coagulacin y la presencia de eventuales patologias que puedan costituir una controindicacin para la intervencin. El examen clinico de la cavidad oral debe servir para revelarla informacin relativa de las condiciones de las piezas dentales, del numero y de la disposicion, de la presencia de anteriores intervenciones restaurativas y del estado de mantenimiento. Ademas, se debe valorar el estado del tejido medio, con particular atencin por lo que respecta a la cantidad y calidad de la encia adyacente presente, y el grado de higiene oral. Si la higiene oral del paciente no es adecuada, ser necesario programar alguna sesin de higiene orale y dar instrucciones al paciente para el mantenimiento de las condiciones de higiene. Es imprescindible realizar un sondaje periodontal y elaborar un estudio de las condiciones periodontales. El examen clinico debe servir para el analisis de la base osea y de los margenes alveolares para verificar el tratamiento implantario idoneo. Se debera evaluar tambien la distancia intercortical del hueso (espesor oseo) y determinar la distancia interoclusal en boca y con modelos de estudio montados en articulador.

EVALUACION DE LAS DISTANCIAS

distancia mesio-distal min. 6 mm espesor oseo interno al implante min. 1 mm

ESTADO OCLUSAL

Pares y Unidades Oclusales registrados en denticin completa: 14 pares oclusales, 6 pares anteriores, 4 pares premolares, 4 pares molares, 15 unidades oclusales. Enlaces principales entre dientes anteriores, molares y premolares. Enlaces mixtos no considerados en el registro. X Terceras molares no consideradas.

Prueba de Rendimiento Masticatorio. 1. Moldeado y prensado del alimento de prueba con silicona Optosil; 2. Trituracin de la pastilla de silicona hasta completar 20 golpes masticatorios; 3. Lavado y secado de las partculas de silicona resultantes; 4. Tamizado vibratorio de las partculas de silicona; 5. Separacin de las partculas retenidas en cada tamiz; 6. Pesado de las partculas.

Porcentaje de Rendimiento Masticatorio vs Pares Oclusales, donde 3 > 2 > 1 p < .001, segn Pruebas de Kruskal-Wallis y U-Mann Whitney.

Porcentaje de Rendimiento Masticatorio vs Unidades Oclusales, donde 3 > 2 > 1 p < .001, segn Pruebas de Kruskal-Wallis y UMann Whitney.

Porcentaje de Rendimiento masticatorio vs Edad. p < .001, segn Prueba de Kruskal-Wallis

Dispersin entre Porcentaje de Rendimiento Masticatorio y Unidades Oclusales

Factores que afectan la masticacin

Son mltiples los factores que afectan la masticacin como: su regulacin por el tallo cerebral su ejecucin por la fuerza dinmica muscular la transmisin de esta fuerza a travs de los propio receptores periodontales disposicin de la presin masticatoria a travs de los contactos oclusales sensibilidad de la mucosa dureza control del alimento en la boca. adems de otros factores tales como: Edad Sexo factores psicolgicos, sociales, medioambientales o de estilo de vida.

Disminucin del rendimiento masticatorio en los grupos con menos pares y unidades oclusales
un

mnimo de 9 a 10 pares oclusales, 20 dientes bien distribuidos, proveen un rendimiento masticatorio relativamente normal un mnimo de 4 unidades oclusales, preferiblemente en una posicin simtrica, es suficiente para mantener una adecuada masticacin.

Patrones de cambio en el rendimiento masticatorio

el

rendimiento que disminuye lentamente hasta 4 unidades oclusivas para luego hacerlo rpidamente y el rendimiento que disminuye progresivamente sin cambios sbitos.

EXAMEN RADIOGRAFICO
FERULAS RADIOLOGICAS TECNICAS DE ESTUDIO

FERULA RADIOLOGICA
La frula radiolgica es un aditamento que se construye a partir de un encerado diagnstico, es decir, sobre el modelo de estudio; el protesista modelar en cera u otro material los dientes a reponer con la prtesis, con la morfologa y posicin ideal que nos propongamos imitar en la boca del paciente. Esto nos permitir estudiar y decidir, junto con el estudio radiolgico, el nmero de implantes que vamos a colocar, su localizacin y la direccin ms idnea. 2

FERULA RADIOLOGICA

En la planificacin, el empleo de la frula reviste gran importancia, debido a que nos posibilita la colocacin de los elementos implantolgicos hacia una eficiente rehabilitacin protsica, haciendo, en funcin de la disponibilidad sea, que los tornillos de retencin emerjan del centro de las caras oclusales en dientes posteriores y por palatino en los anteriores, que se respeten los espacios interproximales y faciliten as la higiene y que la forma y tamao de las piezas sean los ms adecuados.

FERULA RADIOLOGICA

El empleo de la frula radiolgica durante la planificacin es de gran utilidad para el clnico ya que ayuda a: Determinar nmero, angulacin y localizacin de los implantes; proporcionar una distribucin favorable de los implantes encima de la arcada, segn la disponibilidad sea, y evitar discrepancia desfavorable entre el diseo de la restauracin y la localizacin y tamao de los implantes. Es aconsejable fabricarlos a partir de los montajes de dientes en cera, de modo que a travs de los marcadores o testigos sirvan para indicar en la imagen radiogrfica que la localizacin concreta estaba prevista para colocar los implantes. Actualmente, hay muchos tipos de guas que se pueden fabricar en funcin del tipo de exploracin radiolgica y las preferencias del profesional. Cuanto ms sofisticada sea la prueba, ms sofisticada puede ser la gua.

TIPOS DE FERULA

Frulas construidas con testigos metlicos de bola

La funcin primordial de la frula radiolgica es proporcionar informacin de diagnostico antes de la intervencin. A menudo, las frulas se construyen con esferas metlicas localizadas en el rea de implantacin. Con este tipo de frula es imposible controlar la angulacin del implante. Por otra parte, las esferas permiten calcular mejor el error de magnificacin y observar si la radiografa panormica est distorsionada debido a una posicin asimtrica de la cabeza en el ortopantomgrafo, en el cual las esferas aparecen de forma ovalada. Se compara el tamao de las bolitas de la radiografa con la utilizada; con la diferencia de tamao entre las dos se calcula el factor de distorsin de la radiografa. El error de magnificacin, que puede llegar en la vertical a 20 - 30% de la altura sea real, debe tenerse en cuenta cuando se evale la disponibilidad de hueso en la mandibula gravemente reabsorbida.

TIPOS DE FERULAS

Frulas construidas con sulfato de bario y acrlico autopolomenizable Consiste en duplicar con material radiopaco, normalmente, una mezcla de sulfato de bario y acrlico autopolimenizables del encerado de estudio. Este tipo de gua est diseado para TAC. Obtenemos, de esta forma, una representacin anatmica de los dientes a restaurar. Para obtener informacin adicional y dado que el mismo diente aparece en cortes transversales en el TAC, realizamos un taladro de 2 mm de dimetro a partir del punto de la cara oclusal, donde queremos que est el orificio de acceso al implante, cuya direccin es tal que penetra en el reborde edntulo en el lugar ideal previsto. El marcador relaciona la anatoma sea con la restauracin planificada e incluso podemos obtener una idea de la discrepancia de angulacin entre la corona clnica y el implante. De este modo, se puede saber de antemano qu tipo de pilar convencional se puede usar o habr que usar un pilar angulado. Esta informacin es de gran utilidad, ya que la posicin del implante puede variar en funcin del pilar a utilizar.

TIPOS DE FERULAS

Frulas construidas con testigos metlicos cilndricos

Las frulas construidas con cilindros huecos de titneo que reproduzcan la posicin de los implantes y la angulacin bucolingual son ideales desde el punto de vista prostodntico. Los cilindros deben tener un dimetro suficiente para permitir el paso de la fresa durante la ciruga, ya que la frula se utilizar ms adelante como gua quirrgica, con el fin de facilitar el emplazamiento y la angulacin de los implantes durante la ciruga.

TIPOS DE FERULAS

Frulas construidas con rellenos de gutapercha Estas frulas son construidas de acrlicos con cilindros de gutapercha embutidos en el aditamento diagnstico. Se plantea que son de gran utilidad ya que no producen distorsin que altere la interpretacin de las mediciones. El estudio radiolgico de los maxilares que van a recibir una terapia con implantes ser determinante para establecer su nmero, longitud, dimetro, superficie y posicin de los implantes en funcin del volumen seo y capacidad sea, que determinar la carga esperada y, por lo tanto, su pronstico.

TECNICAS DE ESTUDIO

Ortopantomografa Telerradiografa lateral de cara, proyecciones periapicales, tomografa convencional, tomografa axial computarizada, resonancia magntica, radiografa multimodal y radiovisiografa. Para muchos clnicos la radiografa panormica, como nica exploracin radiolgica, es la forma ms comn de valoracin prequirrgica. Esta forma de planificacin est muy extendida, pero implica tener que improvisar en muchas ocasiones durante el acto quirrgico, la calidad sea; adems, no debe valorarse sobre la radiografa panormica, ya que esto puede producir errores, debido a la superposicin de zonas de distinta densidad.

TECNICAS DE ESTUDIO

TAC. Para poder interpretar los hallazgos obtenidos con TAC es necesario realizarla con una frula radiolgica construida con un material radiopaco que representa la posicin correcta de la futura prtesis que va ser soportada por implantes, as podemos valorar la posicin y angulacin de los futuros implantes, segn el hallazgo de TAC.Con la tomografa axial computarizada, disponemos de la posibilidad de realizar reconstrucciones seccinales y tridimensionales en los maxilares, y convertir en realidad el deseo del implantelogo de conocer con absoluta precisin las caractersticas dimensionales y densitometra del rea exacta a implantar.

TECNICAS DE ESTUDIO
Dentascn.

En est tcnica, se aplica un determinado software a la interpretacin de los datos obtenidos en la tomografa convencional y se consigue un detallado estudio sectorial tridimensional y panormico de los huesos maxilares, esencial para el diagnstico y planificacin de estudios en los sectores crticos, sectores posteriores de la mandbula y maxilar superior.11, 20 En resumen, las ventajas que ofrece el estudio mediante tomografa computarizada con Dentascn son: Estudio seccional tridimensional de los maxilares, mnima distorsin, prctica ausencia de magnificacin y mediciones exactas de alto y ancho a los accidentes importantes, lo que permite valorar la densidad sea. Finalmente, queremos resaltar que la causa ms comn de los fracasos tardos es la planificacin incorrecta en el tratamiento rehabilitador sobre implantes; se seala, entre los aspectos ms frecuentes, una mala distribucin de los implantes y un numero insuficiente de implantes que no son capaces de trasmitir correctamente las fuerzas oclusales, as como prtesis mal diseadas con discrepancias entre los implantes, debido al uso inadecuado de la

TECNICAS DE ESTUDIO

CONCLUSIONES 1-La aplicacin adecuada de la frula radiolgica asegura la eficacia del lugar exacto de la colocacin del implante y la calidad sea requerida y, por tanto, la correcta oseointegracin. 2-Asegura la orientacin axial del implante relacionada con la direccin de las cargas masticatorias en la rehabilitacin protsica sobre implante.

SELECCIN DEL IMPLANTE

SELECCIN DEL IMPLANTE

La eleccin de la longitud y grosor del implante depende del hueso disponible y de la carga oclusal prevista. En general, es recomendable elegir un implante ms de mayor longitud. Para determinar si hay suficiente espacio mesio-distal y altura vertical del hueso para colocar con seguridad un implante se utilizara una radiografia tomografica, panoramica y periapicales y un modelo diagnostico.

SELECCIN DEL IMPLANTE

SECUENCIA OPERATIVA La secuencia operativa del plan de tratamiento debe llevar un orden progresivo en las pautas terapeuticas:

eventual terapia de urgencia tratamiento periodontal inicial (detartraje y motivacin) extracin de los elementos irrecuperables terapia conservadora y endodontica eventual terapeutica provisional y estabilizacin del la oclusin examen instrumental especifico (radiologico) que determina la cantidad y calidad sea cirugia implantaria terapia protesica reconstructiva

SELECCIN DEL IMPLANTE

ORGANIZACION DEL PROCESO IMPLANTOLOGICO Para seguir la cirugia implantaria es indispensable: un correcto diagnostico medico una rea operatoria adecuada a la actividad quirrgica una instrumentacin especifica precisos procedimientos de limpieza, descontaminacin y esterilizacin del los instrumentos material idoneo par la proteccin del paciente y del operatodor una correcta descontaminacin ambiental Un perfecto conocimiento del procedimiento quirurgico

PLAN PROTESICO

PLAN PROTESICO

El acto quirurgico no puede prescindir de una acertada planificacion protesica al fin de determinar la dimension vertical y el espacio efectivo entre los dientes antagonistas y la relacin intermaxilar y la cresta alveolar, valorando a continuacin si hay espacio suficiente para el muon elegido y la protesis proyectada. El exito de un implante, en verdad, depende no solo de la osteointegracin, tambien de la correcta utilizacin del pilar protesico. Para este proposito resulta casi fundamental la realizacin de modelos de estudio montados en articulador seguido da un encerado diagnostico que permite la simulacin mediante cera de la anatomia dental

PLAN PROTESICO
Modelo de estudio

El modelo de estudio facilita la evaluacin de la relacin interarcada y del espacio horizontal vertical disponible.

PLAN PROTESICO
Encerado diagnostico

Gracias al encerado diagnostico, es posibile realizaruna previsin del material protesico, estudiando la colocacin ms idonea para el pilar del implante en relacin a la carga masticatoria y a la linea de fuerzala cual se aplicara. En fase de proyecto, el encerado diagnostico permite tambien la realizacin de la ferula quirrgica.

PLAN PROTESICO

Articulador y arco facial son instrumentos indispensables en la planificacin protesica

PREPARACION DEL PACIENTE Y SALA QUIRURGICA

PREPARACION SALA OPERATORIA

La sala de operaciones para una cirugia de implantes debe siempre estar en perfectas condiciones higienicas. Le superfices (bandeja o carrito movil) donde colocan los instrumentos a utilizar deben siempre cubrirse con campos esteriles. Todos los instrumentos y el material utilizado deberan estar esteriles y embolsados en el momento de su uso. Para evitar la contaminacin, de los instrumenti deben ser extraidos del box quirrgico con una pinza esteril.

PREPARACION SALA OPERATORIA

Los operadores deben utilizar batas esteriles monouso y guantes quirurgicos esteriles. Si es necesario, estos ultimos deberan ser sustituidos durante la intervencin para evitar la contaminacin del implante.

Kit esteril basico para l operador/sala operatoria Batas largas Gorros Calzas Mascarillas Campos de diversas dimensiones Protecciones esteriles tubos aspiracin

PREPARACION DEL PACIENTE

SEDACION En condiciones normales no es necesario suministrar sedacin al paciente antes de la intervencin. En el caso de que el paciente sea furtemente emotivo y sea absolutamente indispensable, se puede realizar una terapia a base de sedantes (por ejemplo benzodiazepina) se suministraran antes de la intervencin y en la intervencin.

PREPARACION DEL PACIENTE

DESINFECCION DE LA CARA La cara del paciente puede ser limpiada con gasas humedecidas en jabon, despus disinfectadas frotando la zona operatoria con gasas humedecidas con disinfectantes a base de clorexidina o Betadine.

PREPARACION DEL PACIENTE

DESINFECCION DE LA CAVIDAD ORAL

Es oportuno que el paciente se enjuague la boca con una solucin de clorexidina al 0,2%. Despues, antes del inicio del la incisin el operador disinfectar la zona gingival y eventualmente los elementos dentales limitrofes siempre con clorexidina. Esta demostradoo que un lavado oral pre-operatorio con solucin de clorexidina reduce en modo significativo las infecciones post-implantarias. Se recomienda enjuagues pre-operatorios de 30 segundo, despues, durante dos semanas dos veces al da enjuagues bucales.

PRAPARACIN DEL PACIENTE

Kit esteril basico para la proteccin del paciente Bata larga Gorro Calzas Campos de diversas dimensiones

PREPARACION FARMACOLOGICA

PREPARACIN FARMACOLOGICA

De forma general estan indicados antibioticos de amplio espectro de accin como la Amoxicilina y derivados, la Amoxicillina asociada al Acido Clavulanico, y otros. La terapia sera recetada antes de la intervencin. A proposito de la terapia antibiotica, se recuerda que en el caso del paciente que necesite de profilaxis antibacterina y debe ser realizada, se trata de una intervencin menor que no altera bajo ningun caso la preparacin quirrgica de la segunda fase, y no requiere medicacin Resta comunicarse con el medico personal del paciente en el caso de terapias anticoagulantes por alteraciones cardiocirculatorias o diatesis hemorragica.

ANTIBIOTICOS MAS UTILIZADOS EN ODONTOLOGIA

BETALACTAMICOS: - Amoxicilina + A. Clavulanico - Cefalosporinas QUINOLONAS: - Fluroquinolonas (Ciprofluoxacino, niveles de biodisponibilidad en hueso aceptables tras una hora y media de la ingesta. Dosis: 500-750 mg/12 h. (Baycip) Espectro, bacterias aerobicas y anaerobicas) LICOSAMIDAS: - Clindamicina. Antibiotico bacterioestatico con buena distribucin en hueso a partir de la primera hora de la ingesta. Posologia: 1 cada 6 horas (Dalacin) Espectro: DE amplio espectro actividad bacterioestatica, indicado en infecciones producidas por bacterias resistentes a penicilinas y derivados y/o pacientes alergicos a los anteriores

ANTIBIOTICOS MAS UTILIZADOS EN ODONTOLOGIA

CLARITROMICINA: - Antibiotico bactericida de amplio espectro que se utiliza en graves infecciones en zonas mucosas. Media disponibilidad en hueso.

INSTRUMENTAL QUIRURGICO

Instrumental basico para Cirugia de Implantes

Espejo Sonda periodontal graduada hasta 15 mm Bisturi con hoja de Bard-Parker n. 15 Cureta Deppeler M23A Pinza quirrgica Adson Pinza Mosquito curva Tijeras de La-Grange Porta-agujas Crile-Wood (15 cm) Cureta Columbia Jeringa de anestesia Periostotomo de Molt Periostotomo Pritchard

ANESTESIA
Anestesia para intervenciones quirrgicas de implantes

La seleccin de la tecnica anestesica es de absoluta competencia del cirujano en relacion al tipo de intervencin a seguir, a su dificultad, a su duracin y al estado de salud y de colaboracin del paciente. En caso de pacientes con problemas, el material y la tecnica anestesica deben ser decididas y acordadas previamente con el medico especialista, referente a los factores de riesgo del paciente a tratar. En caso de paciente colaboradores, se recomienda anestesia local.

ANESTESIA
TIPOS DE ANESTESIA
Articaina

al 4% con vasoconstrictor: 1:100.000 / 1:200.000 Lidocaina + Noradrenalina 2% Mepivacaina 3%

ANESTESIA
ANESTESIA LOCAL Se recomienda la anestesia local por infiltracin de la mucosa. Evitar la anestesia locoregional de tipo troncular para mantener la seal de alarma en caso de interferencias con estructuras anatomicas nerviosas. Utilizar una cantidad de anestesico suficiente para obtener la anestesia de la mucosa, con la minima concentracion de vasocostrictor posible al fin de reducir la isquemia tisular. La reduccin del efecto isquemico comporta un mayor flujo de sangre durante el fresado en el sitio donde se colocara el implante, creando asi condiciones ms adecuada para la refrigeracin de los instrumentos rotatorios, un menor riesgo de sobrecalentamiento y una buena cicatrizacin osea con osteointegracion. Utilizar con pacientes colaboradores. Evitar el nerviosismo del paciente para prevenir hipoglicemias. Premedicacin con Diazepam 30 minutos antes de la intervencin. Eventualmente Atropina antivagal para prevenir bradicardias. Enjuagues con clorexidina 0,2 % durante 1 minuto

ANESTESIA
SEUDO ANALGESIA
Utilizar

en caso de pacientes con ansiedad o fobicos con escasa colaboracin.

ANESTESIA
ANESTESIA GENERAL Necesita la presencia de un especialista en anestesia y reanimacin. sta indicada para pacientes no colaboradores y solo en condiciones particulares de dificultad operativa.

EL NERVIO DENTARIO

1- Msculo esternocleidomastoideo 2- Conducto auditivo externo 3- Msculo temporal 4- Nervio lingual 5- Nervio dentario inferior 6- Nervio facial 7- Nervio neumogstrico 8Glndula submaxilar 9- Msculo Buccinador 10- Arteria maxilar interna

NERVIO TRIGMINO O DENTARIO (V)

Es el principal nervio sensitivo de la cabeza, aunque tambin tiene un componente motor muy importante. - Las neuronas sensitivas el trigmino se encuentran en el ganglio del trigmino o de Gasser (situado sobre el peasco del temporal) - Consta de tres ramas: oftlmico (V1), maxilar (V2) y mandibular (V3) - El oftlmico y el mandibular son nervios exclusivamente sensitivos

NERVIO TRIGMINO O DENTARIO (V)

NERVIO OFTLMICO (V1)

Se divide en tres ramos que penetran en la rbita a travs de la cisura orbitaria superior. Estas ramas son: a) NERVIO FRONTAL: Discurre por el techo de la rbita y da lugar a: ** RAMO SUPRATROCLEAR ** RAMO SUPRAORBITARIO: Sale por el agujero/escotadura supraorbitaria. Tanto el supratroclear como este inervan el prpado superior y la conjuntiva correspondiente, la frente y la parte anterosuperior del cuero cabelludo b) NERVIO NASOCILIAR: Discurre por la pared medial de la rbita y da ramos para el globo ocular, el saco lacrimal y otros (que a travs de los agujeros etmoidales) la mucosa del seno etmoidal y las fosas nasales c) NERVIO LACRIMAL: En la parte externa de la rbita e inerva a la glndula lacrimal y a la conjuntiva adyacente

NERVIO MAXILAR (V2)

Sale del crneo por el agujero redondo mayor--> fosa pterigopalatina--> hendidura orbitaria inferior --> suelo de la rbita (pasa a llamarse aqu nervio infraorbitario) --> conducto infraorbitario --> sale por el agujero infraorbitario para inervar la piel de la regin. Sus ramas son: RAMOS MENINGEOS: Se originan antes de salir del crneo NERVIO CIGOMTICO: Por las caras orbitaria, facial, temporal del cigomtico NERVIOS PALATINOS MAYOR Y MENORES: Alcanzan el paladar por los agujeros palatinos. El mayor inerva la parte posterior del paladar duro y la enca adyacente. Los menores inervan el paladar blando, las zonas vecinas a la amgdala palatina y la parte ms posterior de la enca NERVIO FARNGEO: Va hacia el techo de la faringe NERVIO PTERIGOPALATINO o ESFENOPALATINO: Su origen est en la fosa pterigopalatina. Atraviesa de largo el ganglio pterigopalatino NERVIO NASOPALATINO: Llega a la parte anterior del suelo de las fosas nasales y alcanza el paladar a travs del orificio incisivo.

NERVIO MAXILAR (V2)

NERVIOS ALVEOLARES o DENTARIOS POSTEROSUPERIORES: Se separan del nervio maxilar antes de que se site en el canal infraorbitario. Descienden por la tuberosidad del maxilar y se introducen por los orificios alveolar/dentarios, dando ramas para los molares. Tambin proporciona ramas para la parte posterior de la enca y mucosa vestibular correspondiente, y para la mucosa del seno maxilar NERVIO ALVEOLAR O DENTARIO MEDIO SUPERIOR: Se origina del nervio infraorbitario. Da ramas para los premolares y parcialmente para el primer molar. Tambin para la pared del seno maxilar y enca. NERVIOS ALVEOLARES o DENTARIOS ANTEROSUPERIORES: Se origina tb del nervio infraorbitario, en la parte anterior. Da ramas para los dientes anteriores, seno maxilar, enca e incluso algunas ramas que alcanzan la porcin anterior de las fosas nasales. Las ramas de estos tres nervios (todos los superiores) forman el plexo dentario superior RAMAS TERMINALES DEL NERVIO INFRAORBITARIO: Se distribuyen por piel y mucosa del labio superior, ala de la nariz y prpado inferior.

NERVIO MANDIBULAR (V3)

- Es un nervio mixto: es sensitivo y motor - Sale del crneo por el agujero oval. - La primera rama que da es una rama menngea que vuelve a entrar en el crneo por el agujero redondo menor, junto con la arteria menngea media. - Despus da ramas motoras para el msculo pteriogoideo medial, el tensor del velo del paladar y el tensor del tmpano. - Se divide enseguida en un tronco anterior (fundamentalmente motor) y otro posterior (principalmente sensitivo)

PREPARACIN DEL LECHO OSEO

PREPARACION DEL LECHO OSEO

INCISION

La incision quirurgica se realiza con un bisturi de forma y dimensiones adecuadas . Es preferible que le incisin se realize en el tejido queratinizado. Eso facilitar la separacin de la encia y la correcta ejecucin de la sutura. La incisin se realiza a nivel crestal (Fig. 2) en todo el espesor, para contactar con el hueso alveolar. Si es necesario, para aumentarr la visibilidad del campo,es posible seguir con la incision vertical de la encia. Dependiendo del jucio del doctor es posible hacer una preparaccin parcial de la encia.

PREPARACION DEL LECHO OSEO

ELEVACION DE LA ENCIA

En base a la dimension y a la posicion de la encia incisa, se recomienda una elevacin del periostio en forma y dimensiones adecuadas. Para facilitar la sutura, la incision de la encia debe ser lo mas larga posible La enca debe ser separada con cautela para no lacerar el periostio, para garantizar el soporte sanguineo indispensable para una cicatrizacin por primera intencin y privada de dehiscencias. La elevacin se realiza con la parte activa de los periostotomos que se inserta en el margen de la incisin con el fn de alcanzar suavemente al lecho seo.Esta fase debe ser realizada con una leve semirotacion y aumentando progresivamente la fuerza a aplicar. El elevador se insertar en la apertura creada, manteniendo la parte lisa en contacto con el hueso y la convexa junto al periostio. Avanzando de manera progresiva, se separa completamente el periostio.

PREPARACION DEL LECHO OSEO

LA TECNICA FLAPLESS

En algun caso es posible utilizar con algun tipo de encia (tecnica flapless). Tal tecnica se puede utilizar en los implantes post-estractivos o cuando se dispone de un adecuado espesor oseo. En tal caso, para el acceso se necesitara un mucotomo que elimine el tejito medio para decubrir la superficie osea.

PREPARACION DEL LECHO OSEO

Despues de la elevacin de la encia, se procede a la individualizacion de todas las estructuras anatomicas que no deben ser manipuladas en ningun caso durante el procedimiento quirurgico. En la arcada superior se localizaran el foramen incisal y el conducto nasopalatino . En la arcada inferior se localizara el agujero neurovascular proveniente del foramen mentoniano Si la cresta alveolar apareciese muy fina y afilada, es posible nivelarla con una fresa y una lima para hueso en modo da obtener una supericie sea plana.

PREPARACIN DEL LECHO SEO. PARMETROS DE FRESADO

PREPARACIN DEL LECHO SEO

Segn el tiempo transcurrido entre la exodoncia y la implantacin se puede establecer la siguiente clasificacin, relacionando la zona receptora con la terapia a realizar. a) Inmediata: cuando el hueso remanente es suficiente para asegurar la estabilidad primaria del implante, que se inserta en el mismo acto que la exodoncia (Implantes inmediatos primarios). b) Reciente: si entre la exodoncia y la implantacin transcurren unas 6-8 semanas, tiempo en que cicatrizan los tejidos blandos, que permitirn una adecuada cobertura mucogingival del alvolo (Implantes inmediatos secundarios). c) Diferida: cuando la zona receptora no es ptima para una implantacin inmediata o reciente, primero se realiza la terapia de promocin sea con injertos seos y/o membranas de barrera y unos seis meses despus, proceder a la insercin del implante (Implantes diferidos). d) Madura: si han transcurrido ms de nueve meses. Encontramos hueso maduro.

PREPARACIN DEL LECHO SEO

Vamos a levantar un colgajo adecuado para poder ver, conservando las papilas dentarias por una razn de tipo esttica, porque es muy difcil despus volver a tener esa papila. Si el paciente es edntulo total, el colgajo debe tener las caractersticas generales de un colgajo, buena visibilidad, buen aporte sanguneo , los ngulos no deben ser agudos sino redondeados. Tambin depende de los requerimientos que se tengan, nmero de implantes, zona receptora, tipo de prtesis... Hay distintos tipos de colgajos: (En maxilar inferior hay que tener cuidado y ver hasta donde se llega con la incisin para no afectar la zona mentoniana). Es importante ver la calidad del tejido seo y la calidad de la mucosa, porque despus se debe producir el cierre ms adecuado y hermtico posible. En el maxilar se puede hacer una descarga en la zona posterior para realizar la instalacin de varios implantes. Lo ms importante es mantener la vascularizacin para que la enca se regenere adecuadamente.

PREPARACIN DEL LECHO SEO

Despus del levantamiento del colgajo vienen la Osteotoma, que significa la preparacin del lecho seo para la instalacin del implante. Los requisitos son : Una unidad de perforacin, un micromotor elctrico con un contrangulo reductor que tenga un fisiodispensador Que se alcancen velocidades de 400 a 1.000 r.p.m. Esta velocidad puede ser reducida a 15 a 25 r.p.m. con un torque de 10 50 Ncm

PARMETROS DE FRESADO

Existen muchos sistemas los cuales va a variar y van a tener una graduacin de fresas diferentes. La finalidad de hacer la osteotoma es tallar un lecho quirrgico en el hueso y para eso se usan las fresas estandarizadas las cuales se van abriendo en dimetro y en longitud, en forma gradual y controlada (con una secuencia de varias fresas) y as se hace la preparacin de los lechos seos y la instalacin del implante con una velocidad reducida. La primera fresa, es redonda y con esta se pretende romper y hacer una perforacin a nivel de la cortical. Se van haciendo en forma paralela o continua (ste es el paso ms importante). Despus utilizamos una fresa en espiral que llega a la profundidad que habamos medido. La fresas tiene marcas que indican la profundidad del lecho seo a la que se colocar el implante seleccionado. Despus continuamos con un fresa gua (counter sink) que va a producir un ensanchamiento en la zona superior del lecho seo correspondiente al dimetro de la siguiente fresa en espiral que vamos a usar. Segn el dimetro del implante elegido, iremos usando fresas en espiral progresivamente de mayor tamao. Finalmente segn el diseo del cuello del implante usaremos una fresa de avellanado

PARMETROS DE FRESADO

En el momento de usar la fresa de menor dimetro si nos hemos equivocado en la direccin o angulacin en este momento y slo en ste, podremos corregir nuestro error. Entre fresa y fresa, utilizamos los pines de paralelismo para comprobar que vamos a colocar los implantes paralelos entre s o paralelos al diente adyacente en edntulos parciales. Dependiendo de la calidad del tejido seo se utiliza un Macho Terraja que va a preparar las espiras en implante roscados. En la colocacin de implantes es importante utilizar todos los elementos que tengamos como p. ej. los modelos, sobre stos podemos construir una gua quirrgica para que la direccin del implante sea ptima y tambin para tener una distribucin adecuada de las cargas masticatorias.

PROTOCOLO DE FRESADO IMPLANTE CILNDRICO

IMPLANTE 3.75 1. Fresa de bola 2. Fresa 2 mm 3. Fresa 2,6 mm 4. Fresa 3,0 mm 5. Fresa 3,2 mm 6. Avellanador 4 mm Opcional. 7. Terraja 3.75 mm Opcional

PROTOCOLO DE FRESADO

PROTOCOLO DE FRESADO IMPLANTE CNICO

HUESO D1 D2

Implante 3.75 mm 1. Fresa de bola 2. Fresa 2 mm 3. Fresa 2.6 mm 4. Fresa cnica 4 mm 5. Expansor 4 mm Solo para hueso D3 y D4

HUESO D3 D4

PROTOCOLO DE FRESADO

El tejido oseo extraido por la fresa puede ser recogido con un instrumento esteril y conservado en un ampolla tambien esteril para ser utilizado despues como material de relleno autologo cuando se presente la necesidad

PROTOCOLO DE FRESADO
ATENCION

El espacio requerido a nivel crestal y en direccin mesio-distal es de 6 mm. El espesor de la parte hueso facial alrededor del implante debe ser al menos de 1,0 mm. La correcta posicion vestibulo-palatino es fundamental para las dimensiones de la corona. El implante debera estar en el axis dentro de la tabla oclusal de la futura corona protesica. La direccin optima para los implante de la arcada inferior es paralela a la cuspide palatina del diente antagonista. Para los implantes colocados en la arcada superior, la direccion optimal es paralela a la cuspide vestibular de los elementos dentales inferiores. La plataforma implantaria debe ser colocada 2/3 mm apicalmente al punto amelo-cementario del diente adyacente. En la eleccin del diametro del implante, considerar que las fuerzas oclusales son muy elevadas:cerca de 200 N/cm en sector anterior y cerca de 900 N/cm en el poster

Caso clnico

INSERCION DEL IMPLANTE

INSERCION DEL IMPLANTE

El implante elegido debe ser sacado del contenedor esteril de manera de no producir contacto con superficies que pueda contaminarlo y/o alterar el estado de esterilidad. Es indispensable, siempre, sacarlo solo con el transportador digital o con instrumentos de titanio. La cortical alrededor al lugar oseo preparada debe estar limpia de residuos de tejido medio, y con la encia bien acondicionada. En este punto colocaremos el implante en su sitio con un contrangulo; un paso posterior ser el uso de la carraca para el roscado de las ultimas vueltas.

INSERCION DEL IMPLANTE

Despus se coloca el tapn de cierre esteril, el control de la hemostasia y la eliminacin de eventuales detritus oseos residules mediante un lavado con solucin fisiologica. Se proceder, siempre, a la sutura de la encia. LA TECNICA ONE STEP En el caso de que se opte por la tcnica quirurgica monofase,se colocara un tornillo de cicatrizacin para guiar la cicatrizacin del tejido blando.

PARALELISMO E INSERCIN DE LOS IMPLANTES

PIN DE PARALELISMO: Instrumento utlizado en la recien creada osteotoma para verificar la posicin y la trayectoria.

PARALELISMO: Actualmente la tcnica utilizada para lograr paralelismo entre las perforaciones donde se van a colocar los implantes es mediante la utilizacin de una gua visual o pin de paralelismo. Esta tcnica pudiera ser imprecisa pues depende directamente de la habilidad del operador en el control de la direccin del fresado en relacin al pin o gua.

Si existe una gran necesidad de colocar los implantes de una forma paralela existen instrumentos que sustituye la gua visual por una gua mecnica capaz de proporcionar un perfecto paralelismo entre todas las perforaciones que se realicen.

Siempre se podr corregir ese desparalelismo gracias a las partes protsicas de los implantes que nos ofrecen angulaciones de 15 y 25 grados

INSERCION DE LOS IMPLANTES

INSERCION DE LOS IMPLANTES

En los dientes anteriores la direccin ideal del eje del implante no suele corresponder con la direccin del alvolo dental, de seguir la direccin radicular en la colocacin del implante, obligara a la emergencia vestibular del tornillo de retencin o al uso de aditamentos protsicos para el cambio de angulacin. El lecho del implante se debe realizar hacia palatino y podemos servirnos de la ayuda de los osteodilatadores. En la zona molar del maxilar superior se prefiere la colocacin de la fijacin en la raz palatina, ya que las bucales estn cubiertas de una fina capa sea. En la zona posterior mandibular, el paquete vasculonervioso alveolar inferior a menudo est muy cerca de los pices de premolares y molares, y las races de los molares suelen ser grandes, impidiendo una adecuada fijacin primaria del implante. Es frecuente la colocacin del implante en el septo interradicular, lo cual hace que el lecho seo que rodea al implante condicione una estabilidad inicial muy precaria, este problema se puede solventar utilizando un implante de mayor dimetro , esperar a que se rellene de hueso el alvolo para la colocacin diferida o colocar dos implantes para reconstruir un molar inferior En ocasiones se produce un defecto crestal vestibular o dehiscencia despus de la colocacin de los implantes. Si el defecto seo es pequeo, menor de 4 mm de longitud, puede ser obliterado con material de relleno seo exclusivamente. Cuando el defecto es mayor se debe plantear una regeneracin sea guiada. Para conseguir una emergencia esttica en la zona anterior, los implantes deben colocarse subcrestalmente. Bascones y Fras proponen de 2 a 3 mm. Lazzara y Lang y cols. refieren una localizacin entre 1 y 3 mm apical al nivel de la cresta alveolar. Gelb indica una localizacin de 3 mm apical a la lnea amelocementaria de los dientes adyacentes, y Becker y cols. defienden una posicin ligeramente inferior a la cresta alveolar.

INSERCIN DE LOS IMPLANTES

1.- Con la fresa piloto (p ej, 2 mm) penetrar en apical unos mm (2 o ms), con refrigeracin de suero; sera el momento para comenzar la realineacin del futuro implante. 2.-Remodelado del alveolo con dimetros crecientes de fresas hasta asegurarse la estabilizacin del implante; con muy bajas revoluciones ; correccin de direccin mediante la inclinacin de las fresas, quiz trabajando ms sobre una pared, si es necesario.. 3.Insercin de los implantes (uno o ms), con cuidado de la esttica en el sector anterior de que la cabeza del implante quede 1 a 2 mm por debajo del borde del alveolo.

INSERCIN DE LOS IMPLANTES

Se puede hacer en forma manual o con un motor y se sigue la secuencia de las fresas. Se mide con una especie de sonda curva que tiene mediciones, de esta manera se mide y tambin se puede palpar cono es el fondo del tejido seo y as poder ver si se esta en la correcta direccin y profundidad. Cuando se coloca el implante con el motor se debe irrigar mucho y se usa un dispositivo que es el transportador del implante que posteriormente se retira y se deja una tapa de cierre.

REPOSICION DEL COLGAJO

Se hace un aseo quirrgico, se lava con suero Reposicin de los tejidos blandos, es importante que el cierre de los tejidos sea hermtico Suturar Entregar indicaciones postoperatorias principalmente al uso de prtesis, que en las primeras 48 hrs no use las prtesis, dieta , fro local. Controles: para el acondicionamiento de prtesis, cicatrizacin de tejidos blandos A veces son necesarias las cirugas complementarias que son todos aquellos procedimientos que nos aseguran la correcta ubicacin del implante, tanto previamente como en el momento de su instalacin, por ejemplo, si necesito un injerto seo, o un levantamiento de seno. En estas cirugas se usa un tejido distinto, porque ese implante no quedo estable, el implante debe quedar bicorticalizado, para que quede firme si el implante tiene movilidad es que se va a echar a perder.

Requisitos para tener xito

Adecuado

diseo del colgajo Apertura gradual del tejido seo, no saltarse etapas Irrigacin adecuado Velocidad de fresado Instalacin precisa del implante Adecuada tcnica quirrgica Respetar periodo de Osteointegracion

Criterios de xito
Inmvil

al ser probado en forma individual Ninguna evidencia radiografa de RL No debe haber dolor ni disconfort, no hay alteraciones El promedio de perdida sea vertical menor a 0,2 mm por ao despus del ao de funcin Dispositivo protsico soportado por el implante

Tasa de xito
85%

a los 5 aos 80% a los 10 aos

IMPLANTES POSTEXTRACTIVOS

Hoy en da existe un avance en el concepto de mantenimiento y regeneracin sea. Es sabido que tras una extraccin dentaria se produce una reabsorcin del alveolo residual. Planificar con el paciente si en el lugar en que realicemos esa extraccin vamos a colocar un implante, ya que sino tendremos una gran reabsorcin sea y consecuentemente un defecto. En este trabajo se proceder a categorizar y subdividir lo que comnmente se llama implantes post extraccin, se presentara un caso tipo y un estudio estadstico demostrando y comparando el xito de esta tcnica con la convencional.

INTRODUCCION

El intento por reponer piezas dentarias en forma inmediata ha sido un anhelo histrico por parte de los dentistas quienes incorporaron, en forma emprica en el lecho cruento alveolar, elementos de diferentes y dudosa procedencia, sin un anlisis de fundamentos biolgicos que avalaran el acto quirrgico. As podremos mencionar intentos de por Ej. Albucacis de Condue (936-1013), Par (1530), Fauchard (1728). En nuestros tiempos, se intentaron tcnicas de implantacin con sistemas oseointegrados con xitos relativos. (50 % de fracasos) hasta la serie mas importante publicada por Tolman y Keller, sobre un total de 303 implantes con una sobrevida de 296 a los 6 aos superior al 90 % de los casos. (quintessence publish 1992). Con el objetivo de optimizar la tcnica debemos categorizar los procedimientos segn la etapa en que ser realizado; denominndose entonces: Implantes post extraccin inmediatos. Implantes post extraccin diferidos. Implantes post extraccin tardos.

INTRODUCCION

Implantes post extraccin inmediatos: son aquellos que se colocan en el momento de la extraccin dentaria o antes de los diez das siguientes. Implantes Post extraccin diferidos: Son aquellos que sern colocados entre los dos y seis meses despus de la exodncia. Implantes post extraccin tardos: Se colocan entre los seis meses y 1 ao de la exodncia. Las indicaciones que contraindican absolutamente la colocacin de un implante inmediato son: Presencia de infeccin aguda Falta de fijacin primaria. Se detallaran las ventajas y desventajas de los implantes post extraccin inmediatos:

VENTAJAS
Conservan patrimonio seo y de tejidos blandos. Reducen los tiempos quirrgicos. Menor tiempo de tratamiento. La extraccin aporta vascularizacin muy favorable para el proceso de cicatrizacin y regeneracin sea. Permite una posicin ideal del implante. Al no tener que perforar cortical generamos menor calor al corte con el instrumental rotatorio an con refrigeracin.

DESVENTAJAS

Tienen mayor complejidad (tcnica quirrgica). Presentan mayor dificultad para lograr anclaje primario. Pueden requerir rellenos seos y/o membranas. Mayor dificultad para el cierre de la herida. Posibilidad de fractura de la tabla vestibular cuando esta es muy delgada. Necesidad de mayor experiencia profesional.

INDICACIONES
Expulsin

traumtica Reabsorciones apicales de la raz de dientes temporarios con agenesia del permanente. Fracaso de la terapia endodntica. Fracturas dentales irrecuperables. Piezas con enfermedad periodontal irrecuperable.

TECNICA QUIRURGICA

Exodoncia: debe ser cuidadosa tratando de conservar la integridad del alvolo. Ante la fractura en alguna pared alveolar se debe realizar una odontoseccin.

TECNICA QUIRURGICA

Curetaje de los tejidos duros y blandos, remover tejido de granulacin y tejido patolgico si hubiera

TECNICA QUIRURGICA
Valoracin.

situ del remanente seo.

in

TECNICA QUIRURGICA
Colocacin

del implante

TECNICA QUIRURGICA
Colocacin

del implante

TECNICA QUIRURGICA
Colocacin

del implante

TECNICA QUIRURGICA

Colocacin del implante

TASA DE EXITO

Evaluamos que obtenemos el grado de xito en porcentajes con la inhalacin de fijaciones implantaras tardas en hueso ya cicatrizado luego de la exodoncia en un tiempo mayor a ocho semanas, que en aquellas fijaciones que se han instalado en el mismo acto quirrgico en que se realiza la extraccin de la pieza dentaria. Adems de conseguir una mejor adaptacin de los tejidos blandos en lo que refiere a la esttica. En el siguiente cuadro podemos el grado de xito que se han obtenido en los ltimos aos, en porcentajes, en el total de implantes instalados indistintamente en el maxilar superior como inferior Aos 1999 2001 2002 2003 Implantes diferidos 95% 98% 98% 98% Implantes Inmediatos 78% 90% 98% 98%

CONCLUSIONES

Comparamos con los trabajos de Keller publicados en 1996 , y podemos decir que son actuales que grado de xito es similar al de las fijaciones implantaras instaladas en forma tarda con las transalveolares, agregndole de beneficio para el paciente la esttica que se puede lograr, la menor perdida de nivel seo , y la posibilidad de instlalas la fijacin sin realizar ningn tipo de incisin, mejorando a distancia la calidad de los tejidos blandos, y los post operatorio de los pacientes , realmente es una tcnica que nos esta dando excelentes resultados habiendo planificado cada caso, utilizando todos los medios de diagnostico al alcance con que podemos contar.

SUTURA

La importancia de la fuerza justa y traccin en la aplicacin de la sutura en los bordes de la encia completan el exito de la operacin, consiguiendo una perfecta cicatrizacin y evita fenomenos de necrosis e dehiscencia de la herida. En esta fase es fundamental proceder con una correcta adaptacin del tejido blando alrededor del cuello del implante. Al suturar la enca, asegurarse de obtener un cierre perfectamente hermetico. Normalmente, la tcnica de sutura que crea menos tension local favorece una buena cicatrizacin de la encia y de la herida en el puntos ms verticales. Normalmente los puntos son alternativos con otros circulares. La distancia entre los puntos ser de 2-3 mm entre unos y otros. Se recomienda utilizar preferiblemente un hilo de sutura sintetico ya que minimiza el riesgo de infeccion local, gracias a una menor reaccion infiamatoria respecto a un hilo natural (seda). La sutura se quitara 10-15 ds depus, en base al tipo de intervencin relizada. El uso de una aguja de seccion triangular con punta cortante asegura una mejor penetracion en el tejido.

SUTURA Y CUIDADOS POST OPERTATORIOS

Sutura
La sutura representa la ltima etapa del acto quirrgico. Intervencin decisiva que influye de manera fundamental en la cicatrizacin.

Material Necesario
Pinzas

porta-agujas Pinzas dentadas atraumticas Hilo de sutura Tijeras

Pinzas porta-agujas

Sirve para coger y manipular la aguja Deben ser largas y rectas Con gran estabilidad para presionar la aguja y evitar rotaciones Para suturas mas delicadas se pueden utilizar pinzas en miniatura llamadas Castroviejo

Pinzas dentadas atraumticas

Permiten sujetar el colgajo durante la insercin de la aguja y evitar desgarros Elegir pinzas con puntas no cortantes para preservar el colgajo

Hilos de Sutura
Existen

numerosos hilos de sutura que se clasifican como reabsorbibles o no reabsorbibles

Hilos Reabsorvibles

Catgut: Propiedades fsicas muy discretas. Se hincha rapidamente, deshaciendo sus nudos. Est prohibido su uso. Poliglactina 910: Hilo sinttico trenzado, formado por un copolimero de los cidos lctico y gliclico. Propiedades fsicas excelentes, buena seguridad de los nudos, gran tolerancia. Al ser trenzado acumula mucha placa. Vicrilo de reabsorcin rpida: Igual que el anterior pero de mayor reabsorcin. Sutura sinttica: Trenzada e impregnada por cido poligliclico de bajo peso molecular. Se reabsorven por hidrlisis de manera fiable y predecible, periodo de resistencia til 7 das (Safil Quick de B Braum). SIEMPRE USAR MONOFILAMENTO

Hilos no Reabsorvibles
Seda: Fcil de usar, no elstico, nudos ajustados, poca tolerancia hstica complicaciones postoperatorias. Si no se retira en 7 das el sarro lo momifica. Hilos sintticos: poliamida, poliester, polietileno y polipropileno. Por sus propiedades limita su empleo en la ciruga oral. Sutura de acero: Excelente resistencia a la traccin del nudo, elevada histocompatibilidad.

Aguja
La aguja permite atravesar el colgajo para pasar el hilo de sutura. Las agujas se clasifican segn su curvatura, seccin y longitud. La curvatura se define en octavas de crculo: 2/8,3/8 La seccin puede ser triangular o redonda. Triangular mejor penetracin, redonda reduce el traumatismo. La longitud vara segn el fabricante, lo mas corriente entre 13 y 19 mm.

Preparacin del campo quirrgico

Antes de cualquier actuacin sobre una disrupcin de la continuidad de la enca, hay que preparar el campo quirrgico. Primero limpieza de la zona a suturar. Limpiar con desinfectante la zona quirrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estriles). As evitaremos en lo posible la infeccin operatoria y el resultado ser mas satisfactorio.

Material necesario
Anestsico. Suero fisiolgico. Gasas aspticas, guantes, desinfectante. Material de ciruga:

Tijeras Material de sutura con aguja: el adecuado Porta-agujas Pinzas atraumticas

PROCEDIMIENTOS BSICOS DE SUTURAS

1. Evitar la tensin. Cerrar una herida a tensin disminuye la vascularizacin de sus bordes, incrementando los problemas de cicatrizacin y el riesgo de infeccin. La diseccin de la mucosa de los planos ms profundos con frecuencia permite un cierre sin tensin; en caso contrario, puede ser preciso emplear tcnicas ms complejas, como injertos o colgajos. Por otro lado, una manipulacin poco cuidadosa de los tejidos o la utilizacin de instrumental inadecuado (p. ej., pinzas sin dientes para tirar de la enca) pueden condicionar tambin un mala regeneracin gingival.

PROCEDIMIENTOS BSICOS DE SUTURAS

2. Eversin de los bordes de la herida. Debido a la tendencia de las cicatrices a contraerse con el tiempo, unos bordes quirrgicos ligeramente elevados sobre el plano de la enca, irn aplanndose con el tiempo y proporcionarn un resultado estticamente ms aceptable. De igual modo, las heridas que no se evierten durante el cierre producirn una cicatriz invertida o deprimida. Una de las claves para conseguir una correcta eversin de los bordes quirrgicos es introducir la aguja formando un ngulo de 90 con el plano del tejido para que el recorrido del hilo, tras ser anudado, eleve la enca.

Tcnica

El nudo de los cirujanos es el ms utilizado, es la tcnica clsica: el hilo se introduce por los labios de la herida en uno o dos tiempos, procurando que los puntos de penetracin y salida del hilo sean equidistantes de la incisin y luego se tira del mismo dejando una pequea parte de aproximadamente de 2 o 3 cm que es sujetada por el ayudante entre el pulgar y el ndice y sobresale 1 cm del plano vertical. As conseguimos simplificar y reducir el tiempo de sutura ya que al inmovilizar el extremo del hilo no hay peligro de que se salga al enrollar la otra parte en el porta-agujas. Se pasa el hilo dos veces alrededor del porta-agujas y se recupera la otra parte del ayudante para realizar el primer nudo. El ayudante recupera su parte y el operador procede a dar una sola vuelta en un sentido opuesto al primer giro del porta-agujas se vuelve a recuperar la parte del ayudante para realizar el segundo nudo. Si es hilo de seda se corta en ese momento, si es sinttico se puede realizar un tercer bucle en el mismo sentido que el primero, con una sola vuelta.

TCNICA

TCNICA

Otras tcnicas
Punto

simple Punto en 8 Sutura continua Punto de colchonero Colchonero invertido Punto en X (muy til en hemorragias)

Complicaciones de la sutura

Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese necesario. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes de proceder con la sutura. Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc. Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc.

Errores ms frecuentes
Incorrecta

proceso. Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja. Desgarro del colgajo (dehiscencia).

asepsia durante el

Cuidados postoperatorios

El tratamiento recomendado a continuacin va encaminado a prevenir las infecciones que pudieran surgir tras cualquier procedimiento quirrgico, mxime cuando tiene lugar en una regin de nuestro organismo donde habitualmente conviven poblaciones de bacterias y hongos. Asimismo, se intenta minimizar las posibles inflamaciones y hematomas que pudieran tener lugar derivadas de la ciruga. Recomendar seguir las indicaciones y especialmente advertir de no FUMAR retrasa la cicatrizacin. Hay ms infecciones e inflamaciones en fumadores y estos pacientes pierden 3 veces mas implantes que aquellas personas que no fuman. Particularmente importante es no fumar hasta una semana despus de retirar los puntos de sutura. Advertir de la posibilidad de hematomas, ms cuando la ciruga ha sido en maxilar superior (dormir con dos almohadas y aplicar hielo 15 minutos de cada hora). Dieta blanda y fresca. No enjuagarse ni escupir. Si rebasamos la prtesis provisional con rebase blando, no usarla para comer hasta la retirada de sutura. Gasa hmeda compresiva desde la colocacin de sutura hasta que el paciente aguante (menos posibilidad de hematomas). Betametasona (celestone cronodose) inyectado al terminar la intervencin.

Cuidados postoperatorios

COLUTORIO DE CLORHEXIDINA (PERIO-AID). Solucin, enjuagarse tres veces al da desde el da antes de la colocacin de los implantes y hasta 7 das despus de retirar los puntos. GEL DE CLORHEXIDINA. ANTIBITICO. AMOXICILINA + ACIDO CLAVULNICO. Comprimidos, tomar tres comprimidos al da en desayuno, comida y cena desde la noche anterior a colocar los implantes hasta 7 das despus. ANTIINFLAMATORIO (IBUPROFENO). Comprimidos, tomar 3 comprimidos al da en desayuno, comida y cena comenzando el mismo da de la colocacin de los implantes hasta 5 das despus. ANALGESICO (NOLOTIL) Ampollas, se puede tomar 1 ampolla cada 6 horas, pero solo se recomienda su uso en casos de gran dolor. Lo cual no es frecuente.

SEGUNDO PASO QUIRURGICO

SEGUNDO PASO QUIRURGICO

Reapertura del implante Con un mucotomo, se elimina una porcion de tejido blando para exponer el tornillo de ciere del implante. El uso del mucotomo se recomienda en el caso de una buena encia circundante. Como alternativa,se puede proceder con un encia de espesor parcial con la incision de la mucosa tanto verticalmente como horizontalmente, permitiendo la localizacin de los implantes,y ademas ofrece la posibilidad de conservar ms cantidad de tejido queratinizado .

SEGUNDO PASO QUIRURGICO

Se procede a la desenroscado del tornillo de cierre con el destornillador. Asegurarse que la plataforma del implante este libre de interferencias con el tejido seo o blando. Medir la altura del tejido transmucoso con un medidor de profundidad para revelar la altura del tejido blando. Elegir en base a las medidas del implante la altura y el diametro del tornillo de cicatrizacin.

SEGUNDO PASO QUIRURGICO

Despus de 10-12 dias, quitar el tornillo de cicatrizacin con el destornillador y colocar el transfer de impresn con precisin al interior del implante con un destornillador de 1,25 mm. Hacer una radiografia para verificar que el transfer contacta perfectamente en contacto con la plataforma implantaria. Realizar la impresin con cubeta individual perforada (tecnica pick-up) utilizando una silicone de adicion, preferiblemente monofasica. Retirar la impresin enviarla al laboratorio. El laboratorio proceder a replicar con los analogos en yeso los transfer de impresin para permitir el colado de la impresin, con yeso de tipo 4 extra duro.

CARGA DEL IMPLANTE

CASO

CLINICO DEL USO DEL TRANSPORTADOR COMO PILAR PROTESICO