Historia Clnica Peditrica

Instituto Mexicano del Seguro Social / Cruz Contreras cama:

1. Ficha de Identificacin
________ / ________/ _______
Nombre __________________________________________________ afiliacin _____________
____________________ _____ Edad_________ Sexo ________ Informante ______________
_____ Edad ________________ Escolaridad ___________________
2. Antecedentes
Madre Padre Patologa
(infecciosa, endocrinopatas, neoplsicos, hematolgicos, etc)
a) Heredo Familiares Edad ______ Ocupacin _______________ Escolaridad ___________
__ Gesta _____ P ________ C________ A _______, Especifique _____________________
____________________________________________________________________ Edad ______
Ocupacin _______________ Escolaridad _____________ Toxicomanas __________________
__________ Especifique _________________________________________________________
________________________________ _______________________________________________
______________________________________________________ _________________________
____________________________________________________________________________ ___
________________________________________________________________________________
__________________
b)
Enfermedades, quirrgicos, alrgicos, transfusionales, etc.
Personales Patolgicos
c) Personales No patolgicos Hbitos personales. bao ___________,habitacin (ctos, piso
, techo, ven, hab, servicios) __________________________________________________
Convivencia con animales ___________________ otros ____________________________
_________________________________________ Alimentacin: Pecho materno ____, por __
________ meses , ablactacin ___________ , destete _____________otros ____________
______________ Carne _________, leche ___________, huevo _____________, frutas y
verduras _______________, cereales ___________otros __________________ Deportes
(act. Fsica/f)_____________________ Escolaridad __________________ Inmunizacione
s ______________________________________________________________________________
________________________________ Grupo sanguneo y Rh ____________________ Desarro
llo psicomotor: (especificar edad en meses) sigui objetos _________, sonri _______
___, sostuvo la cabeza ___________, sento ___________ Camin ___________, control
de esfnteres vesical_____________, anal _____________, escolaridad actual _______
_____________ Datos anormales __________________________________________________
__________________________________________________________ d) Perinatales Produc
to de embarazo no ________, de curso ___________________, de ______________ sema
nas de gestacin, sitio del nacimiento _____________ Nacimiento por (parto o cesrea
) ________________ anestesia __________________especifique _____________________
______________________ Datos al nacimiento: Peso ____________ gr, Talla _______
cm, Apgar __________, Present problemas al nacimiento (apnea, convulsiones, icter
icia, hemorragia, otros) _______________________________________________________
____________________________________________________ ___________________________
________________________________________________________________________________
________________

3.
Padecimiento Actual
(1 principio, 2 evolucin, 3 estado actual) / Comentar laboratorios
4. Sntomas Generales / Aparatos y sistemas 5. Diagnsticos y teraputica utilizada pr
eviamente
1. Exploracin general / Signos Vitales
1. 2. 3. 4. FC: TA: FR: Temperatura 5. 6. 7. 8. Peso actual: PC Talla Otros
2. Exploracin regional (especificar rea y detallar exploracin de encontrarse altera
ciones)
Impresin Diagnostica