A. SKENARIO Tn.

Andi ( 30 tahun ) dibawa ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan tidak sadar dan kejang sejak 6 jam yang lalu. Keluarga mengatakan bahwa sejak 10 hari yang lalu pasien mengalami demam yang diikuti dengan perasaan menggigil dan berkeringat. Pasien juga mengeluh lesu, nyeri kepala , nyeri pada tulang dan sendi, rasa tidak nyaman pada perut serta diare ringan. BAK berwarna seperti kopi. Selam sakit tidak ada keluhan bicara pelo dan tidak ada keluhan anggota gerak yang lemah sesisi. Sebelumnya didapatkan riwayat bepergian ke Papua tiga minggu sebelum sakit. Tidak ada riwayat transfusi darah sebelumnya. Pemeriksaan fisik : Kesadaran GCS 9, TD : 110/70 mmHg, Nadi 90x/menit, RR : 24X/menit,Temperatur : 38,60C Kepala-leher : pupil isokor, RC (+/+) N, konjungtiva palpebra anemis, sklera ikterik, kaku kuduk (-) Thorax dalam batas normal Abdomen: hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: refleks patella (+/+) N, dan refleks Babinsky (-) Pemeriksaan Laboratorium : Hb 4,6 mg/dl, GDS 145 mg% Preparat darah tebal didapatkan delicate ring dan gametosit berbentuk pisang, kepadatan parasit 13.800/uL Preparat darah tipis didapatkan hasil P. falciparum (+) Pemeriksaan penunjang yang lain belum dikerjakan karena tidak ada fasilitas. B. KLARIFIKASI ISTILAH 1. Kejang : Serangan mendadak atau kekambuhan penyakit 2. Diare : Pengeluaran Tinja berair 3. Bicara Pelo : 4. Lemah Sesisi : 5. Kesadaran GSC 9 : 6. Pupil Isokor : 7. Konjungtiva Palpebra Anemis : 8. Sklera Ikterik : 9. Kaku Kuduk : 10. GDS : 11. Delicate Ring : C. IDENTIFIKASI MASALAH

 Tn. Andi ( 30 tahun ) dibawa ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan tidak sadar dan kejang sejak 6 jam yang lalu . Sejak 10 hari yang lalu Tn. Budi mengalami demam yang diikuti dengan perasaan menggigil dan berkeringat serta mengeluh lesu, nyeri kepala , nyeri pada tulang dan sendi, rasa tidak nyaman pada perut serta diare ringan dan BAK berwarna seperti kopi. Selama sakit tidak ada keluhan bicara pelo dan anggota gerak yang lemah sesisi. Didapatkan riwayat bepergian ke Papua tiga minggu sebelum sakit. Dari hasil Pemeriksaan fisik didapatkan : Kesadaran GCS 9, TD : 110/70 mmHg, Nadi 90x/menit, RR : 24X/menit,Temperatur : 38,60C Kepala-leher : pupil isokor, RC (+/+) N, konjungtiva palpebra anemis, sklera ikterik, kaku kuduk (-) Thorax dalam batas normal Abdomen: hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: refleks patella (+/+) N, dan refleks Babinsky (-) Dari hasil Pemeriksaan Laboratorium didapatkan : Hb 4,6 mg/dl, GDS 145 mg% Preparat darah tebal didapatkan delicate ring dan gametosit berbentuk pisang, kepadatan parasit 13.800/uL Preparat darah tipis didapatkan hasil P. falciparum (+) Pemeriksaan penunjang yang lain belum dikerjakan karena tidak ada fasilitas.

No. 1.

Kenyataan Kesesuaian Tn. Andi ( 30 tahun ) dibawa ke IGD Rumah Sakit TSH dengan keluhan tidak sadar dan kejang sejak 6 jam yang lalu . Sejak 10 hari yang lalu Tn. Budi mengalami demam TSH yang diikuti dengan perasaan menggigil dan berkeringat serta mengeluh lesu, nyeri kepala , nyeri pada tulang dan sendi, rasa tidak nyaman pada perut serta diare ringan dan BAK berwarna seperti kopi. Selama sakit tidak ada keluhan bicara pelo dan TSH anggota gerak yang lemah sesisi. Didapatkan riwayat bepergian ke Papua tiga minggu TSH sebelum sakit. Dari hasil Pemeriksaan fisik didapatkan : Kesadaran GCS 9, TD : 110/70 mmHg, Nadi 90x/menit, RR : 24X/menit,Temperatur : 38,60C

Konsen

2.

3. 4. 5.

Kepala-leher : pupil isokor, RC (+/+) N, konjungtiva palpebra anemis, sklera ikterik, kaku kuduk (-) Thorax dalam batas normal Abdomen: hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: refleks patella (+/+) N, dan refleks Babinsky (-) 6. Dari hasil Pemeriksaan Laboratorium didapatkan : Hb 4,6 mg/dl, GDS 145 mg% Preparat darah tebal didapatkan delicate ring dan gametosit berbentuk pisang, kepadatan parasit 13.800/uL Preparat darah tipis didapatkan hasil P. falciparum (+) Pemeriksaan penunjang yang lain belum dikerjakan karena tidak ada fasilitas.

1. ANALISIS MASALAH Masalah 1 Tn. Andi ( 30 tahun ) dibawa ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan tidak sadar dan kejang sejak 6 jam yang lalu . 1. Bagaimana mekanisme : ( A ) a. Kejang Karakteristik yang unik dari malaria yang disebabkan oleh P. falciparum dibandingkan dengan spesies parasite malaria lain adalah sekuestrasi dari eritrosit yang terinfeksi di venules dan beberapa organ, khususnya otak. Hal ini diduga menjadi penyebab banyak komplikasi pada malaria, khususnya dalam hal neurological. Setelah sporozoit diinjeksikan ke aliran darah manusia oleh nyamuk Anopheles betina, parasite memasuki stadium asimptomatik di hati. Hepatosit yang terinfeksi akan pecah dan melepaskan merozoit yang akan menginfeksi eritrosit yang kemudian akan menimbulkan gejala klasik trias malaria. In the late stages, infected erythrocytes adhere to the

endothelial cells of the venules, to promote growth of the parasite in a relatively hypoxic environment and evade destruction in the spleen. This cytoadherence is mediated by proteins encoded by the var genes of the parasite. These proteins are exported to the surface of infected erythrocytes, where they act as points of attachment

to ligands upregulated in the venule endothelium. In these late stages, the parasites are metabolically active, and consume glucose and produce lactate via anaerobic glycolysis. Infected erythro cytes are sequestered in many organs of the body, with the brain being preferentially targeted, followed by the heart, liver and skin.16 The degree of sequestration can be increased by binding of adherent infected erythrocytes to other infected erythrocytes (autoagglutination) or noninfected erythrocytes (rosetting), or by platelet-mediated clumping. The sequestration of in fected erythrocytes reduces microvascular flow, a process that is aggravated by reduced deformability of infected as well as uninfected erythrocytes. Tissue necrosis is unlikely to occur, as little evidence of ischemic damage exists and the clinical signs reverse rapidly. However, a critical reduction might occur in the supply of metabolic substrate to the brain, aggravated by anemia or hypoglycemia in the presence of increased basal metabolism with seizures and fever.

b. Tidak sadar 2. Sebutkan Tipe-tipe ( C ) a. Kejang Kejang Parsial: Kesadaran utuh walaupun mungkin berubah; fokus disatu bagian tetapi dapat menyebar ke bagian lain Parsial Sederhana Parsial Kompleks

Kejang Generalisata: Hilangnya kesadaran; tidak ada awitan fokal; bilateral dan simetrik; tidak ada aura Tonik-Klonik Absence Mioklonik Atonik Klonik Tonik

Eritrosit yang terinfeksi disekuestrasi ke organ-organ ditubuh, dimana target utamanya adalah otak, diikuti oleh hati, liver, kemudian kulit. Sekuestrasi dari eritrosit yang terinfeksi ini akan menyumbat pembuluh darah otak sehingga akan mengurangi aliran microvascular ke otak. Terjadilah edema. Edema merupakan salah satu pemicu kejang. b. Tidak Sadar Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriakteriak, berhalusinasi, kadang berhayal. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). Setelah sadar dari kejang pasien biasanya tampak kebingungan, agak stupor, atau bengong. Tahap ini disebut sebagai periode pascaiktus 3. Apa penyebab Kejang dan Tidak sadar menurut skenario ? ( D ) Liat nomor 1. Masalah 2 Sejak 10 hari yang lalu Tn. Budi mengalami demam yang diikuti dengan perasaan menggigil dan berkeringat serta mengeluh lesu, nyeri kepala , nyeri pada tulang dan sendi, rasa tidak nyaman pada perut serta diare ringan dan BAK berwarna seperti kopi. 1. Bagaimana mekanisme dan penyebab keluhan : ( B ) a. Lesu b. Nyeri Kepala

c. Nyeri Pada Tulang dan Sendi d. Rasa Tidak Nyaman pada perut e. Diare Ringan f. BAK berwarna seperti kopi 2. Sebutkan dan jelaskan tipe-tipe demam ! ( D ) 3. Bagaimana hubungan demam , menggigil dan berkeringat ( dihubungkan dengan masa inkubasi ) ? ( F ) 4. Sebutkan dan jelaskan macam-macam diare ! ( D ) 5. Bagaimana hubungan demam dengan keluhan : ( A ) a. Lesu b. Nyeri Kepala c. Nyeri Pada Tulang dan Sendi d. Rasa Tidak Nyaman pada perut e. Diare Ringan f. BAK berwarna seperti kopi Masalah 3 Selama sakit tidak ada keluhan bicara pelo dan anggota gerak yang lemah sesisi 1. Keadaan apa saja yang menyebabkan orang bicara pelo dan anggota badan lemah sesisi ? ( F ) 2. Apa yang menyebabkan Tn. Andi tidak mengalami keluhan bicara pelo dan anggota badan lemah sesisi ? ( E ) Masalah 4 Didapatkan riwayat bepergian ke Papua tiga minggu sebelum sakit. 1. Bagaimana keadaan geografis , sosial budaya Papua sehingga bisa dikatakan endemic malaria ? ( B ) 2. Bagaimana hubungan bepergian ke Papua 3 minggu sebelum sakit dengan keluhan ? (B) Masalah 5 Dari hasil Pemeriksaan fisik didapatkan : Kesadaran GCS 9, TD : 110/70 mmHg, Nadi 90x/menit, RR : 24X/menit,Temperatur : 38,60C Kepala-leher : pupil isokor, RC (+/+) N, konjungtiva palpebra anemis, sklera ikterik, kaku kuduk (-)

Thorax dalam batas normal Abdomen: hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: refleks patella (+/+) N, dan refleks Babinsky (-) 1. jelaskan intrepetasi pemeriksaan fisik ! ( A,F )
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Kesadaran GCS 9 TD : 110/70 mmHg Nadi 90x/menit RR : 24X/menit,Temperatur : 38,60C Kepala-leher : pupil isokor, RC (+/+) N, konjungtiva palpebra anemis, sklera ikterik, kaku kuduk (-) Thorax dalam batas normal Abdomen: hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: refleks patella (+/+) N, dan refleks Babinsky (-) Masalah 6

Dari hasil Pemeriksaan Laboratorium didapatkan : Hb 4,6 mg/dl, GDS 145 mg% Preparat darah tebal didapatkan delicate ring dan gametosit berbentuk pisang, kepadatan parasit 13.800/uL Preparat darah tipis didapatkan hasil P. falciparum (+) Pemeriksaan penunjang yang lain belum dikerjakan karena tidak ada fasilitas. 1. bagaimana pemeriksaan darah tebal & tipis ? ( E ) 2. Bagaimana interpretasi : ( E, ) a. GDS 145 MG% b. Hb 4,6 mg/dl c. Kepadatan parasit 13.800/uL d. P. falciparum (+) 3. Jelaskan : ( B,C ) a. Morfologi ( dari kista-matang ) Stadium Tropozoit Muda Bentuk: Accole Eritrosit tidak membesar Parasit ditepi eritrosit, seperti melekat pada eritrosit

Stadium Tropozoit Bentuk Cincin Eritrosit tidak membesar Parasit bentuk cincin halus Tampak lebih dari satu parasite dalam sebuah eritrosit

Stadium Schizont Muda Eritrosit tidak membesar Parasit: jumlah inti 2-6 Pigmen tidak menggumpal, warna hitam

Stadium Schizont Matang Eritrosit tidak membesar Biasanya tidak mengisi seluruh eritrosit (2/3 eritrosit) Jumlah inti 8-24 buah Pigmen menggumpal, warna hitam

Makrogametosit Eritrosit tidak membesar Parasit berbentuk pisang langsing Plasma biru Inti padat, kecil, pigmen disekitar inti

Mikrogametosit Eritrosit tidak membesar Parasite berbentuk sosis Plasma pucat, merah muda Inti tidak padat Pigmen tersebar

b. siklus hidup

Infeksi parasite malaria pada manusia mulai bila nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan nyamuk akan melepakskan sporozoit ke dalam pembuluh darah dimana sebagian besar dalam waktu 45 menit akan menuju ke hati dan sebagian kecil sisanya akan mati di darah. Di dalam sel parenkim hati mulailah perkembangan aseksual (intrahepatic schizogony atau pre-erythrocytes schizogony). Perkembangan ini memerlukan waktu 5,5 hari untuk plasmodium falciparum dan 15 hari untuk plasmodium malariae. Setelah sel parenkim hati terinfeksi, terbentuk schizont hati yang apabila pecah akan mengeluarkan banyak merozoit ke sirkulasi darah. Pada P. vivax dan ovale, sebagian parasite di dalam sel hati membentuk hipnozoit yang dapat bertahan sampai bertahun-tahun, dan bentuk ini yang akan menyebabkan terjadinya relaps pada malaria. Setelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit. Dalam waktu kurang dari 12 jam parasite berubah menjadi bentuk ring, pada P. falciparum menjadi bentuk stereo headphones, yang mengandung kromatin dalam intinya dikelilingi sitoplasma. Parasite tumbuh setelah memakan hemoglobin dan dalam metabolismenya membentuk pigment yang dinamakan hemozoin yang dapat dilihat secara mikroskopik. Setelah 36 jam invasi kedalam eritrosit, parasite berubah menjadi schizont, dan bila schizont pecah aka mengeluarkan 6-36 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit lainnya. Siklus aseksual ini pada P. falciparum, ovale, dan vivax adalah 48 jam dan pada P. malariae adalah 72 jam. Di dalam darah sebagian parasite akan membentuk gamet jantan dan betina, dan bila nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus seksual dalam tubuh nyamuk. Setelah terjadi perkawinan akan terbentuk zygot dan menjadi ookinet yang menembus dinding perut nyamuk dan akhirnya menjadi oocyst yang akan menjadi masak dan menghasilkan sporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk dan siap menginfeksi manusia. c. Vector Nyamuk Anopheles betina d. Habitat

4. Apa saja pemeriksaan penunjang yang lain untuk pemeriksaan penyakit malaria ? ( C ) Tes Antigen: P-F test Yaitu untuk mendeteksi antigen dari P. falciparum (Histidine Rich Protein II). Deteksi sangat cepat hanya 3-5 menit (Rapid test), tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya sampai 95% dan hasil positif salah lebi rendah dari tes deteksi HRP-2. Tes Serologi

Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibody spesifik terhadap malaria atau pada keadaan dimana parasite sangat minimal. Pemeriksaan PCR Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologi amplifikasi DNA, waktu dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggulan tes ini walaupun jumlah parasite sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin. Teknik Quantitive Buffy Coat Berdasarkan kemampuan jingga akridin memulas asam nukleat yang berada dalam sel. Darah dari ujung jari penderita dikumpulkan dalam tabung mikrohemayokrit yang berisi zat warna jingga akridin dan antikoagulan. Kemudian tabung tersebut disentrifugasi pada 12.000 x g selama 5 menit. Parasit yang berfluorosensi dengan pemeriksaan mikroskop fluorosen merupakan salah satu hasil usaha ini tetapi cara ini tidak dapat digunakan secara luas seperti pemeriksaan sediaan darah tebal dengan pulasan giemsa. Teknik Kawamoto

Merupakan modifikasi teknik QBC yang memulas sediaan darah dengan jingga akridin dan diperiksa dengan mikroskop cahaya dengan lampu halogen.

1. IDENTIFIKASI TOPIK PEMBELAJARAN (LEARNING ISSUE) 1. MALARIA TROPICA ( A, F1) 2. PLASMODIUM PALCIPARUM (B , F2 ) 3. PEMERIKSAAN APUSAN DARAH ( TEBAL & TIPIS ) (C , ) Diagnosis Pemeriksaan Apusan Darah Tebal dan Tipis Sediaan darah dengan pulasan Giemsa merupakan dasar untuk pemeriksaan dengan mikroskop dan sampai sekarang masih digunakan sebagai baku emas untuk diagnosis rutin. Sediaan darah malaria dapat digunakan untuk identifikasi spesies maupun menghitung jumlah parasite. Pemeriksaan sediaan darah tebal dilakukan dengan memeriksa 100 lapang pandang mikroskop dengan pembesaran 500-600/1000 yang setara dengan 0,20 l darah. Jumlah

parasite dapat dihitung per lapang pandang mikroskop. Metode semi-kuantitatif untuk hitung parasite pada sediaan darah tebal adalah sebagai berikut: + ++ +++ = 1-10 parasit per 100 lapangan = 11-100 parasit per 100 lapangan = 1-10 parasit per 1 lapangan

++++ = >10 parasit per 1 lapangan Hitung parasite secara kuantitatif dapat dilakukan dengan menghitung jumlah parasite per 200 leukosit dalam sediaan darah tebal dan jumlah leukosit rata-rata 8000/l darah,sehingga jumlah parasite dapat dihitung sebagai berikut: Parasite /l darah = jumlah parasite dalam 20 leukosit x 40 Pada sediaan darah tipis dihitung dahulu jumlah eritrosit perlapang pandang mikroskop. Selain itu perlu diketahui jumlah total eritrosit, misalnya 4.500.000 eritrosit/l darah (perempuan) atau 5.000.000 eritrosit/l darah pada laki-laki. Kemudian jumlah parasite stadium aseksual dihitung paling sedikit dalam 25 lapang pandang mikroskop dan total parasite dihitung sebagai berikut: Parasit/l darah = (jumlah parasite yang dihitung/jumlah eritrosit dalam 25 lapang pandang mikroksop) x jumlah eritrosit/l 4. KOMPLIKASI MALARIA (D) 5. PENATALAKSANAAN MALARIA ( E ) KERANGKA KONSEP 2. KESIMPULAN

NB : A=ahaw , rulis B=WIRA , GITA C=Hadley , tika D=Januar , yepe E=Arasy , vindy F=Dimas ( F1), tri febri ( F2 )

Di ketik rapi dengan format TIMES NEW ROMAN 12 , SPACE 1,5 JUSTIFY , GA TERIMA DLM BENTUK PDF , SCRIBD , ATAU APAPUN HNYA TERIMA DALAM BENTUK WORD YG SUDAH DI EDIT RAPI . DI KUMPULKAN PALING LAMBAT HARI KAMIS PUKUL 18.00 !!! YANG TELAT NAMA TIDAK DICANTUMKAN DALAM LAPORAN .. TERIMA :D KASIH ATAS KERJASAMANYA