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TEMA
HORARIO
: 0841
ALUMNO
FECHA DE PRESENTACIN
1.1.
LINEA DE TIEMPO
2. HECHOS
2.1.
Se llevan a cabo trabajos de perforacin sobre para captar agua subterrnea: CUNDO? DNDE? Da 10 de Octubre del 2012 (09:00 AM) Predio Tres Chanchitos, Huancasancos Ayacucho
CMO?
QUINES?
2.2.
Dos operadores se preparan para realizar 02 nuevas perforaciones: CUNDO? DNDE? Da 10 de Octubre del 2012 (Horas despus) Predio Tres Chanchitos, Huancasancos Ayacucho
CMO?
QUINES?
2.3.
El maestro operador comunica a su compaero que existe una fuga de aceite en una perforadora: CUNDO? DNDE? Da 10 de Octubre del 2012 (Horas despus) Predio Tres Chanchitos, Huancasancos Ayacucho, en la zona de perforacin
CMO? QUINES?
2.4.
El maestro operador comprueba el origen de la fuga: CUNDO? Da 10 de Octubre del 2012 En el mismo instante
DNDE?
CMO?
2.5.
QUINES?
El maestro operador intenta reparar la fuga en la perforadora: CUNDO? Da 10 de Octubre del 2012 Minutos despus
DNDE?
2.6.
CMO? QUINES?
El operador sufre la amputacin de una mano cayendo al piso consciente: CUNDO? Da 10 de Octubre del 2012 En el mismo instante
DNDE? CMO?
Al lado de la perforadora y de un ventilador Se resbala e introduce la mano En las aspas del ventilador
QUINES?
2.7.
El operador compaero paraliza la perforadora y evacua al accidentado de inmediato : CUNDO? Da 10 de Octubre del 2012 Unos segundos despus
DNDE?
CMO?
QUINES?
2.8.
El operador compaero comunica a las autoridades locales sobre el accidente ocurrido: CUNDO? Da 10 de Octubre del 2012 Transcurridos unos minutos despus
3. ARBOL DE PROBLEMAS
El operador: Contaba con la capacidad de solucionar el problema con la perforadora Estaba capacitado para resolver este tipo de problemas El operador contaba con el permiso para realizar el mantenimiento a la perforadora
La empresa minera: Verifico si el operador cumplia con los requisitos necesarios para operar la perforadora en dicha zona nueva
Se verifico via RRHH si el operador contaba con la experiencia necesaria en estos trabajos nuevos
Verifico el estado en que se encontraban asi como tambien las condiciones del lugar para su manipulacin
4. ANALISIS El operador inicialmente no verifico las condiciones en que se encontraba el lugar donde se realizara la operacin, si eran seguras o no, adems de no contar con el permiso ni la experiencia necesaria para realizar el mantenimiento de la mquina perforadora. En este sentido no se encontraba capacitado para realizar esta funcin y por lo tanto no tena la capacidad de solucionar este problema. Respecto a la empresa minera, no se tiene registros de que se haya realizado una bsqueda de un operador adecuado para enviarlo a esta nueva zona de perforacin, sus habilidades y las horas de entrenamiento, por lo tanto el departamento de Recursos Humanos no intervino en esta seleccin y asignacin de tareas al personal destacado, esto quiere decir que no hubo una verificacin correcta sobre el operador si contaba con los requisitos necesarios. 5. CONCLUSIONES De acuerdo al anlisis se determin que el operador no contaba con la capacidad de solucionar el problema con la perforadora, tambin se determin que la empresa minera no verifico las competencias requeridas para este tipo de trabajos por parte del operador. Por lo expuesto llegamos a concluir que se incurri en un acto sub estndar por parte del operador y tambin por parte de la empresa minera. 6. PREGUNTAS 6.1. PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA LA INVESTIGACIN El procedimiento a seguir para la investigacin es: Verificacin del lugar del accidente y las condiciones Descripcin del evento: General Descripcin del evento: Antes Descripcin del evento: Durante Datos del evento: o Accidente Tipo de dao Consecuencias en el accidentado Detalle del accidentado
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Fecha y hora de ocurrencia Lugar del accidente detallado rea al que pertenece el accidentado rea del accidente Empresa: Empresa contratista (tercera) Empresa minera titular o Involucrados principales y secundarios Datos del accidentado o Nombres y apellidos o Grado de instruccin o Ocupacin o Estado civil y cantidad de hijos o Edad, lugar de nacimiento y nacionalidad o Documento nacional de identidad o Experiencia en la empresa o Experiencia en la tarea especfica del accidente o Experiencia total Experiencia de los involucrados o Experiencia en la empresa o Experiencia en la tarea especfica del accidente o Experiencia total Datos generales o Testigos o Detalle del trabajo de los testigos en el mismo instante Planos y croquis del lugar Diagrama al detalle y descripcin de los hechos: Antes del evento (de toda la zona), sealando los puntos claves Diagrama al detalle y descripcin de los hechos: Durante del evento (de toda la zona), sealando los puntos claves Diagrama al detalle y descripcin de los hechos: Despus del evento (de toda la zona), sealando los puntos claves Evaluacin del porque? (tipo lluvia de ideas) Identificacin de las causas inmediatas Identificacin de las causas bsicas Acciones correctivas a tomarse o o o o o
6.2.
IMPLICA UNA VIOLACIN AL DS 055-2010-EM El titular minero es el responsable nmero uno respecto a la seguridad y salud de sus trabajadores, este accidente ocurre en las instalaciones de la unidad minera (ya que se estaba trabajando en ella, sea alquilada, concesionada u otro) y por ello el titular minero responde por la falta de seguridad y la inobservancia de sus normas, provocando as la inspeccin del Ministerio Pblico sobre los hechos del operador accidentado, tal como lo seala el D.S. 055. Adems en el mismo D.S. se especifica claramente y resumiendo todas las disposiciones relacionadas que todo titular minero debe velar por la seguridad de sus colaboradores.
6.3.
6.3.1. Causas inmediatas o directas (CI) Causas inmediatas tomadas en base a la tabla SCAT (Tcnica de Anlisis Sistemtico de las Causas) con su respectivo nmero indicador: Actos sub estndar inseguros (1) Operar equipo sin autorizacin (6) Usar equipo defectuoso (12) Dar servicio a equipo en funcionamiento
6.3.2. Causas bsicas / subyacentes (CB) Causas bsicas tomadas en base a la tabla SCAT (Tcnica de Anlisis Sistemtico de las Causas) con su respectivo nmero indicador: Deducido a partir de las causas bsicas identificadas. Factores personales: (2) Capacidad mental/psicolgica inadecuada: (2.6) Mal discernimiento (2.7) Mala coordinacin
Seguridad Minera y Control de Perdidas (SMCP) 9
(2.8) Tiempo lento de reaccin (2.9) Baja aptitud mecnica (3) Tensin fsica o fisiolgica: (3.3) Fatiga debida a falta de descanso (3.5) Exposicin a peligros para la salud (4) Tensin mental o psicolgica (4.8) Instrucciones/ exigencias confusas (4.9) Preocupacin por problemas (4.10) Frustracin (5) Falta de conocimientos (5.1) Falta de experiencia (5.2) Orientacin inadecuada (5.3) Entrenamiento inicial inadecuado (5.4) Entrenamiento de actualizacin inadecuado (5.5) Instrucciones malentendidas (6) Falta de habilidad (6.1) Instruccin inicial inadecuada (6.2) Procedimiento inadecuado (6.4) Falta de orientacin (6.5) Instrucciones de revisin inadecuada Factores laborales: (13) Estndares de trabajo inadecuados (13.1) Desarrollo inadecuado de estndares para: o (13.1.4) Procedimientos prcticas /reglas (13.2) Comunicacin inadecuada de estndares para: o (13.2.4) Entrenamiento (13.3) Mantenimiento inadecuado de estndares para: o (13.3.2) Actualizacin o (13.3.3) Monitorear el uso de procedimientos / prcticas / reglas (13.4) Monitoreo inadecuado del cumplimiento
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6.4.
INVESTIGACIN POR PARTE DEL MTPE / OSINERGMIN Este caso debe ser investigado en primera instancia por el Ministerio de Trabajo y Promocin del Empleo (MTPE) ya que es la entidad responsable de la supervisin y fiscalizacin de las normas de seguridad y salud en el trabajo, se trata de una infraccin de las normas de seguridad, para ello podemos identificar lo siguiente: No se encontraba ningn supervisor cerca de la zona del accidente El operador no contaba con la experiencia necesaria La zona era nueva y se requera personal especializado No se alert sobre el trabajo de alto riesgo al operador ya que se encontraba cerca de un ventilador Existi una inobservancia, esto se investiga de acuerdo a la ley de seguridad y salud en el trabajo Nro. 29783
El organismo OSINERGMIN no estara involucrado en este accidente ya que sus competencias estn reducidas a las de seguridad de la infraestructura y el evento ocurri en la superficie bajo ninguna infraestructura.
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