Infecciones de Vas Urinarias

Dr. Carlos Pacheco Gahbler

INTRODUCCION
Las IVU constituyen un problema de salud pblica Afectan al 40 a 50% de las mujeres en algn momento de su vida Del 25 a 50% de las mujeres y del 15 a 40% de los hombres cursan con bacteriuria (geritricos) Costo anual de 1 billon de dolares

INFECCION DE VIAS URINARIAS

Las IVU son ms comunes en la mujer que en el hombre Su prevalencia se incrementa con la edad Comunmente causadas por ascenso de los microrgansmos provenientes de las heces a travz de la luz del tracto urinario

CLASIFICACION DE IVU
Cistitis aguda no complicada Cistitis recurrente Pielonefritis aguda no complicada IVU complicada IVU relacionada con cateterizacin no permanenete IVU en hombres Bacteriuria asintomtica

IVU Aguda y Crnica

Infeccin Aguda
comienzo reciente de la infeccin habitualmente responde a la terapia con antibiticos

Infeccin Crnica
persistencia del mismo patgeno (recada) despus de un tratamiento apropiado con antibiticos la infeccin no responde al tratamiento inicial con antibiticos
Stamm W. Et al, N Engl J Med 1993

IVU No Complicada
Aguda Tpicamente en mujeres jvenes (<65 aos) Sin complicaciones metablicas o anormalidades genitourinarias Ausencia de fiebre
Stamm W. Et al. N Engl J Med 1993

IVU Complicadas
Anormalidades del tracto urinario -anatmicas, funcionales o metablicas Pacientes de ms de 65 aos de edad IVU en hombres Embarazo Recurrente Amplio espectro de patgenos, patgenos mltiples, patgenos resistentes
Stamm W. Et al. N Engl J Med 1993 Tice A, JAC 1999

IVU Complicadas: Factores Predisponentes

Embarazos mltiples Hiperplasia prosttica benigna (HBP) Cncer de prstata Vejiga neurognica Estados inmunocomprometidos Enfermedades subyacentes Uso prolongado de cateter
Las fluoroquinolonas no son indicadas en mujeres embarazadas ni en nios. Stamm W. Et al. N Engl J Med 1993

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BACTERIURIA ASINTOMATICA SE DETECTA FORTUITAMENTE AL PRACTICAR UN E.G.O. ES COMUN EN EMBARAZADAS Y EN PERSONAS ADULTAS. LA INFECCION DEBE CONFIRMARSE CON DOS UROCULTIVOS. NO NECESARIAMENTE REQUIERE TRATAMIENTO.

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I.V.U. RECURRENTE

SON LAS RECAIDAS OCASIONADAS POR EL MISMO GERMEN.

SE DEBEN A TRATAMIENTO INADECUADO, A UNA RESISTENCIA AL MISMO, O A FACTORES PREDISPONENTES.

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I.V.U. POR REINFECCION

SON EN LAS QUE APARECEN NUEVOS GERMENES. CASI SIEMPRE SE UBICAN EN EL TRACTO URINARIO BAJO.

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VIAS DE INFECCION

ASCENDENTE
ES LA MAS FRECUENTE.

LOS GERMENES PENETRAN A TRAVES DEL MEATO URETRAL POR CONTIGUIDAD O INSTRUMENTACION.

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VIAS DE INFECCION

HEMATOGENA
ES RARA. FRECUENTEMENTE CAUSADA

POR T.B., ABSCESOS RECTALES Y

PERINEFRITICOS.

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VIAS DE INFECCION

LINFATICA
DUDOSA. PROBABLEMENTE LOS GERMENES VAYAN DE LOS LINFATICOS RECTALES Y DEL COLON A PROSTATA Y VEJIGA Y DE LOS LINFATICOS PERIUTERINOS AL AP. GENITOURINARIO FEMENINO.

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VIAS DE INFECCION

DISEMINACION POR CONTIGUIDAD

CONDICIONADA POR ABSCESOS INTRAPERITONEALESY FISTULAS GENITOURINARIAS PRINCIPALMENTE.

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INCIDENCIA EN BACTERIURIA ASINTOMATICA
RECIEN NACIDO 1-3%

PREESCOLARES
5 A 11 AOS 21 A 65 AOS 65 AOS O MAS PACIENTES CRONICOS Y HOSPITALIZADOS

NIOS 0.02 A 0.04 % NIAS 1 A 1.2 %

NIOS 0.03 A 0.7 % NIAS 1.2 A 5.9 % HOMBRE 0.5 % MUJER 4 A 8 % HOMBRE 7 % MUJER 15 A 30 % 25 A 50%

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GRUPOS DE RIESGO
ANORMALIDADES ANATOMICAS RECIEN NACIDOS EMBARAZO LITIASIS RENAL DIABETES MELLITUS MUJERES SEXUALMENTE ACTIVAS CATETERISMO ENFERMEDAD RENAL DE OTRA ETIOLOGIA PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS VEJIGA NEUROGENA SONDA URINARIA PERMANENTE

ANCIANOS

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MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED
MENOR DENSIDAD O DISPONIBILIDAD DE RECEPTORES.
ANATOMIA UROGENITAL DEL VARON. PROPIEDADES ANTIBACTERIANAS DE LA SECRECION PROSTATICA. MECANISMO ANTIBACTERIANO INTRINSECO VESICAL.

GRUPO SANGUINEO O A PH BAJO DE SECRECION CERVICO VAGINAL. ANTICUERPOS CERVICO VAGINALES. ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA DE LA ORINA.

VACIAMIENTO VESICAL COMPLETO.

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LOCALIZACION ANATOMICA

PIELONEFRITIS
CISTITIS

PROSTATITIS
URETRITIS

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PIELONEFRITIS 1

DATOS CLINICOS: DOLOR EN ANGULO COSTOVERTEBRAL, FIEBRE Y ESCALOFRIOS SINTOMAS DE CISTITIS, NAUSEAS Y VOMITO. DATOS DE LABORATORIO: LEUCOCITOSIS, BACTERIURIA, PIURIA, ERITROCITURIA, CILINDRURIA. UROCULTIVO POSITIVO.

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PIELONEFRITIS 2
DATOS RADIOLOGICOS:
P.S.A. LIGERO BORRAMIENTO DEL CONTORNO RENAL, CALCIFICACIONES RENALES. U.E. NEFROGRAMA DISMINUIDO, AUMENTO DE VOLUMEN RENAL Y POCO CONTRASTE EN CALICES. DX. DIFERENCIAL:

PANCREATITIS, NEUMONIA, COLECISTITIS, APENDICITIS, DIVERTICULITIS, ABSCESO RENAL Y PERINEFRITICO.

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CISTITIS 1

DATOS CLINICOS: POLAQUIURIA, DISURIA, URGENCIA, NICTURIA, MOLESTIAS SUPRAPUBICAS, PUEDE HABER HEMATURIA Y FIEBRE. DATOS DE LABORATORIO: LEUCOCITOSIS LEVE, PIURIA, BACTERIURIA Y HEMATURIA. UROCULTIVO POSITIVO.

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CISTITIS 2

DATOS RADIOLOGICOS: SOLO EN CASO DE SOSPECHA DE OTRA PATOLOGIA.

DX. DIFERENCIAL: VULVOVAGINITIS, SINDROME URETRAL AGUDO EN MUJERES. URETRITIS Y PROSTATITIS EN EL HOMBRE. CISTITIS NO INFECCIOSAS.

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PROSTATITIS 1
DATOS CLINICOS: FIEBRE, ESCALOFRIO, DOLOR EN PERINE Y LUMBAR BAJO,CISTITIS, MIALGIAS Y ARTRALGIAS. AL T.R.: PROSTATA TUMEFACTA, DOLOROSA, DURA Y CALIENTE.

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PROSTATITIS 2
DATOS DE LABORATORIO:
LEUCOCITOSIS, PIURIA IMPORTANTE, BACTERIURIA Y HEMATURIA MICROSCOPICA. EL U.C. PUEDE SER POSITIVO. EN FASE AGUDA NO EFECTUAR MASAJE PROSTATICO NI INSTRUMENTACIONES URETRALES. EN RETENCION URINARIA PRACTICAR DRENAJE SUPRAPUBICO.

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PROSTATITIS 3

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: DIVERTICULITIS, PROSTATITIS GRANULOMATOSA. COMPLICACIONES:

ABSCESO, BACTEREMIA Y CHOQUE SEPTICO.

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URETRITIS GONOCOCCICA 1

DATOS CLINICOS: EXUDADO URETRAL AMARILLO O PARDO, DISURIA, PRURITO URETRAL, EDEMA Y ERITEMA DE MEATO, URETRA HIPERSENSIBLE, PROCTITIS EN CASO DE CONTACTO ANAL. DATOS DE LABORATORIO: FROTIS Y CULTIVO DE EXUDADO O ESCOBILLADO URETRAL POSITIVO A NEISSERIA GONORRHEAE.

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URETRITIS GONOCOCCICA 2

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: URETRITIS NO GONOCOCCICA. COMPLICACIONES: ABSCESO, ESTRECHEZ URETRAL, PROCTITIS, EPIDIDIMITIS, ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA, ENFERMEDAD DISEMINADA (ARTRITIS Y TENOSINOVITIS).

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EDAD PEDIATRICA
CONSTITUYE UNA DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS MAS FRECUENTES.

LA E. COLI CAUSA:
>EL 90 % DE LAS INFECCIONES INICIALES >EL 75 % DE LAS RECURRENCIAS Y ESTAS LLEGAN A SER DEL 40 %. >HAY QUE DESCARTAR ANOMALIAS ANATOMICAS Y REFLUJO VESICO URETERAL.

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EDAD PEDIATRICA LOS MECANISMOS QUE FAVORECEN LAS RECURRENCIAS SON:
MALA HIGIENE PERINEAL ESTREIMIENTO CRONICO MICCION INFRECUENTE INGESTA BAJA DE LIQUIDOS FACTORES CLIMATICOS ROPA INTERIOR MUY AJUSTADA BAJA CONCENTRACION DE IgA EN SECRECION VAGINAL ALTA ADHESIVIDAD DE ALGUNAS BACTERIAS A MUCOSA VAGINAL Y/O VESICAL

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EMBARAZO

LA BACTERIURIA ASINTOMATICA ES DEL 4 AL 6 %, ES MAYOR EN MUJERES CON CISTITIS PREVIA.

EN EL 33 AL 50 % SE VUELVE SINTOMATICA Y DE ESTAS

EL 20 % DESARROLLARA PIELONEFRITIS AGUDA.

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EMBARAZO

PRESENTAN ADEMAS UN RIESGO MAYOR DE

ANEMIA

HIPERTENSION ARTERIAL
DISMINUCION TRANSITORIA DE LA FUNCION RENAL ANOMALIAS RADIOLOGICAS DESPUES DEL PARTO PROBABLEMENTE INCREMENTE LA TOXEMIA GRAVIDICA. PUEDE HABER PREMATURIDAD DEL PARTO E INCREMENTO DE LA MORTALIDAD PERINATAL.

AGENTES PATOGENOS EN IVU

Enterobacteriaceae P. Aeruginosa Enterococcus spp. Staphylococcus saprophyticus Escherichia coli

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BACTERIOLOGIA

EL DX. DE I.V.U. SE BASA EN LA DEMOSTRACION DEL GERMEN CAUSAL. LA MUESTRA DEBE SER PROCESADA Y CULTIVADA EN LA HORA SIGUIENTE A SU OBTENCION. DE NO SER ASI, DEBERA REFRIGERARSE.

EL ESTUDIO BACTERIOLOGICO DEBERA PRACTICARSE ANTES DE INICIAR ANTIBIOTICOS.

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BACTERIOLOGIA

LA MEJOR MUESTRA ES DE LA PRIMERA MICCION DE LA MAANA. LA MUESTRA PARA EL UROCULTIVO DEBERA TOMARSE DE LA PORCION MEDIA DE LA MICCION, CON LA TECNICA MAS ADECUADA PARA EVITAR CONTAMINACIONES.

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BACTERIOLOGIA

PARA DX. PROSTATITIS DEBERA REALIZARSE TOMA DE MUESTRA DE ORINA INICIAL, CHORRO MEDIO, MASAJE PROSTATICO PARA OBTENER LIQUIDO PROSTATICO Y EN SU AUSENCIA ORINA POST MASAJE, DE ESTA MANERA SE OBTIENEN MUESTRAS DE URETRA, VEJIGA Y PROSTATA. SE CONSIDERA POSITIVO EL UROCULTIVO CUANDO HAY 100,OOO O MAS COLS. DE UN GERMEN POR ML. ENTRE 10,000 Y 100,000 COLS. POR ML. REPETIR EL ESTUDIO. SI PERSISTE EL GERMEN, SERA SIGNIFICATIVO.

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BACTERIOLOGIA

LA PRESENCIA DE BACTERIAS EN MUESTRAS TOMADAS POR PUNCION SUPRAPUBICA DENOTA POSITIVIDAD.

EL AISLAMIENTO DE 2 O MAS GERMENES DIFERENTES EN EL UROCULTIVO DENOTA CONTAMINACION Y DEBERA REPETIRSE EL ESTUDIO.
CON EL UROCULTIVO POSITIVO, DEBERA PRACTICARSE ANTIBIOGRAMA Y PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PARA ELEGIR EL TRATAMIENTO MAS ADECUADO.

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TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES
MICCION FRECUENTE Y COMPLETA. INGESTA DE LIQUIDOS SUPERIOR A 1,5OO ML. TX. DEL DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO Y ACIDO BASE. MANIPULACION DEL PH URINARIO. AUMENTA SU ACTIVIDAD EN ORINA ALCALINA: AMINOGLUCOSIDOS, SULFAMIDAS Y ERITROMICINA. AUMENTA SU ACTIVIDAD EN ORINA ACIDA: METENAMINA, TETRACICLINAS, CICLOSERINA Y NITROFURANTOINA. ANALGESIA URINARIA.

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TRATAMIENTO
INDICACIONES DEL TX. ANTIBACTERIANO.
BACTERIURIA ASINTOMATICA EN MENORES DE 5 AOS. MUJER GESTANTE. PACIENTES DIABETICOS. PACIENTES CON LESIONES ESTRUCTURALES. LITIASIS. INFECCION ACTIVA.

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TRATAMIENTO

SULFONAMIDAS
ACTIVA EN LA MAYORIA DE LAS CEPAS DE E. COLI. SE SINERGIZA CON EL TRIMETOPRIM. POTENCIALIZA A LA FENILBUTAZONA, DICUMARINICOS, ACIDO SALICILICO Y BARBITURICOS. INTOLERANCIA DIGESTIVA, NEFROTOXICA POR PRODUCIR CRISTALURIA. REACCION DE HIPERSENSIBILIDAD. NO ADMINISTRAR EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL, EMBARAZO, LACTANCIA, PREMATUROS Y RECIEN NACIDOS.

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TRATAMIENTO
NITROFURANOS
EFICAZ CONTRA E. COLI, ALGUNAS ESPECIES DE KLEBSIELLA Y ENTEROBACTER. NO ACTUA CONTRA PSEUDOMONA Y PROTEUS. SE PUEDE UTILIZAR DURANTE EL EMBARAZO. PRODUCE FRECUENTEMENTE NAUSEAS Y VOMITOS, OCASIONALMENTE HEPATOPATIAS, ANEMIA HEMOLITICA, NEURITIS PERIFERICA EN LA INSUFICIENCIA RENAL Y REACC. ALERGICAS LEVES. ES ANTAGONICO CON EL ACIDO NALIDIXICO.

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TRATAMIENTO
AC. NALIDIXICO, OXOLINICO, PIROMIDICO Y PIPEMIDICO.
EFICAZ EN GRAM NEGATIVOS EXCEPTO PSEUDOMONAS, EN LA CUAL SOLO TIENE EFECTO EL AC. PIPEMIDICO. SE CREAN RESISTENCIAS BACTERIANAS ESPECIALMENTE A DOSIS BAJAS. PUEDE PROVOCAR INTOLERANCIA DIGESTIVA, REACCIONES ALERGICAS, POTENCIALIZA A LOS ANTICOAGULANTES. USAR CON PRECAUCION EN INSUF. RENAL Y HEPATICA ES ANTAGONICO CON LOS NITROFURANOS. ES TERATOGENO.

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TRATAMIENTO PENICILINA
EFICAZ EN GRAM (+), ALGUNAS ESPECIES DE GRAM (-) Y DIVERSAS CEPAS DE E. COLI, PROTEUS M. Y ENTEROBACTER.
HABITUALMENTE NO SE USA EN I.V.U. LA COMPLICACION MAS GRAVE ES EL CHOQUE ANAFILACTICO Y LA ENFERMEDAD DEL SUERO.

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TRATAMIENTO AMPICILINA / AMOXICILINA
ES UNA PENICILINA SEMISINTETICA DE ESPECTRO MAS AMPLIO CON ACTIVIDAD COMPROBADA EN IVU. EFICAZ CONTRA GRAM POSITIVOS Y NEGATIVOS EXCEPTO KLEBSIELLA SPP Y PSEUDOMONAS. ACCION SINERGICA CON AMINOGLUCOSIDOS Y AC. CLAVULANICO. ES ANTAGONICO CON SULFAS, CLORANFENICOL, TETRACICLINAS Y RIFAMPICINA. REDUCE LA EFECTIVIDAD DE ANTICONCEPTIVOS. PRODUCE EXANTEMAS CUTANEOS, REAC. ALERGICAS TRASTORNOS DIGESTIVOS, CONVULSIONES A DOSIS ALTAS I.V.

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TRATAMIENTO CARBENICILINA
PENICILINA SEMISINTETICA CON EL ESPECTRO DE LA AMPICILINA, EFECTIVA ADEMAS CONTRA PSEUDOMONA A., ENTEROBACTER, SERRATIA Y PROTEUS INDOL POSITIVO. POR SU ALTO CONTENIDO DE SODIO SE DEBE DE UTILIZAR CON PRECAUCION EN ENFERMEDAD RENAL O CARDIACA.
SINERGIZA A LA GENTAMICINA.

PUEDE PROVOCAR REACCIONES ANAFILACTICAS, ALTERACIONES DE LA FUNCION HEPATICA, COAGULOPATIAS E HIPOKALEMIA.

CONVULSIONES A ALTAS DOSIS I.V.

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TRATAMIENTO TETRACICLINAS
SE UTILIZAN PREFERENTEMENTE EN LAS URETRITIS POR SU EFECTO CONTRA LA NEISSERIA GONORRHOEAE, MYCOPLASMA Y CHLAMYDIA.

LOS PRINCIPALES DERIVADOS SON LA DOXICILINA Y LA MINOCICLINA.

PRODUCE TRASTORNOS DIGESTIVOS, ANEMIA APLASTICA Y HEMOLITICA, REACCIONES HEPATOTOXICAS, ELEVACION DE LA UREA, DIABETES INSIPIDA NEFROGENICA, AGENESIA DEL ESMALTE DENTAL Y ES TERATOGENICA.

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RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO 1

EN PIELONEFRITIS EL TRATAMIENTO DEBERA SER DE 14 DIAS. EN CASO DE RECAIDA SE PROLONGARA DE 4 A 6 SEMANAS. PRACTICAR CULTIVOS AL MES, 6 Y 12 MESES. ES IMPORTANTE EN TRATAMIENTOS LARGOS, COMPROBAR LA EFICACIA DEL MISMO CON CULTIVOS PERIODICOS.

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RECOMENDACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO 2

LA QUIMIOPROFILAXIS ESTA RECOMENDADA AL PRESENTAR 3 O MAS EPISODIOS DE I.V.U. POR AO. DOSIS BAJAS POR PERIODOS DE 6 MESES A 2 AOS. EN SINDROME MICCIONAL POST COITO SE RECOMIENDA TOMAR UNA SOLA DOSIS POSTERIOR AL MISMO.

MUCHAS GRACIAS!