Bab 61

KANKER KOLOREKTAL
DEFINISI Kanker kolorektal melibatkan kolon, rektal dan kanal anal. Kanker in imerupakan salah satu dari tiga kanker yang paling umum menyerang dewasa dan kanker penyebab kematian ketiga di AS. PATOFISIOLOGI Resiko meningkat dengan bertambahnya usia. Konsumsi alkohol berlebih, tidak aktif secara fisik, pbesitas, temabakau, ulseratif kolitis kronik, penyakit Crohn, dan peka secara genetik (seperti, familial adenomatosis polyposis dan kanker kolorektal non-herediter) juga meningkatkan resiko. Sebaiknya, penggunaan aspirin, non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAID) dan hormon pasca menopause menurunkan resiko. Terbentuknya neoplasma kolorektal adalah proses bertahap perubahan genetik dan fenotip dari struktur dan fungsi epitelium normal intestinal. Mutasi berantai dalam epitelium kolon menyebabkan replikasi selular atau menguatnya invasi. Perubahan genetik termasuk aktivasi mutasional dari oncogenes (K-ras dan N-ras) dan inaktivasi gen penekan tumor (sepeprti, APC, p53, dan DCC). Adenokarsinoma merupakan >90% tumor pada intestinal besar. MANIFESTASI KLINIK Tanda dan simtom kanker kolorektal bisa sangat bervariasi, sulit dibedakan, dan tidak spesifik. Pasien kanker kolorektal tahap awal seringkali asimtomatik. Perdarahan rektal dan perubahan sifat intestinal adalah tanda yang paling umum; tetapi, perubahan apapun pada sifat intestinal, rasa tidak nyaman pada abdominal, atau perut kembung bisa menjadi tanda peringatan. Mual, muntah dan rasa tidak nyaman pada abdominal sering menjadi tanda sekunder dari penyebab seperti obstruksi, perforasi dan/atau perdarahan. Sekitar 20% pasien dengan kanker kolorektal juga mempunyai penyakit metastase. Situs metastase paling umum adalah liver, paru dan lalu tulang. PENCEGAHAN DAN PENAPISAN Pencegahan primer membutuhkan pengenalan faktor etiologi diikuti eradikasi atau peruabahan efeknya pada karsinogenesis. Sampi saat ini, satu-satunya strategi yang terlihat mengurangi resiko adalah kemoprevensi dengan celecoxib. Pencegahan sekunder termasuk prosedur dari pengangkatan kolonokopik dari polip prekanker sampai kolektomi total untuk individu resiko tinggi. Panduan dari American Cnacer Society untuk individu dengan resiko normal termasuk uji darah fekal tiap tahun dimulai dari usia 50 tahun dan sigmoidoskopi tiap 5 tahun atau pemeriksaan kolon total dengan kolonoskopi tiap 10 tahun atau enema dengan barium kontras-ganda tiap 5 tahun. Pemeriksaan rektal

secara digital sebaiknya dilakukan pada tiap sigmoidoskopi, kolonoskopi, atau enema kontras-ganda. DIAGNOSA Ketika dicurigai adanya karsinoma kolorektal, bisa dilakukan pemeriksaan riwayat dan pemeriksaan fisik untuk mendeteksi faktor resiko dan manifestasi klinik. Seluruh intestinal besar sebaiknya dievaluasi dengan kolonoskopi atau proktosigmoidoskopi dengan enema barium kontras-ganda. Uji laboratorium penentuan baseline sebaiknya memasukkan hitung sel darah lengkap, protrhombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), uji fungsi liver, dan serum carcioembryogenic antigen (CEA). Indeks sel darah merah dan pemeriksaan status besi bisa berguna untuk memastikan kehilangan darah akut atau kronik dan/atau anemia defisiensi-besi. Serum CEA bisa berperan sebagai penanda untuk kanker kolorektal dan untuk pengawasan respon terhadap perawatan, tapi sifatnya kurang sensiti dan tidak spesifik untuk digunakan sebagai uji penapis pada kanker kolorektal tahap awal. Pemeriksaan dengan pencitraan radiologi bisa termasuk sinar x dada, scan tulang, computed tomography (CT) scan atau ultrasonik pada abdominal,positron emission tomography (PET), ultrasonography intrarektal atau transrektal, dan magnetic resonance imaging (MRI) intraluminal atau hepatik. Imunodeteksi untuk tumor menggunakan antibodi tumor adalah teknik pencitraan untuk deteksi awal kanker kolorektal. Contoh antibodi monoklonal dengan radiolabel termasuk OncoScint, CEA-Scan arcitumomab, dan HumaSPECT-Tc. Tahapan kanker kolorektal sewaktu diagnosa adalah faktor prognostik paling penting untuk keselematan dan serangan ulang. Sebagai contoh, tingkat keselamatan dalam 5 tahun untuk kanker kolorektal turun dari sekitar 90% untuk penyakit setempat menjadi <10% untuk penyakit metastase. Tahapan penyakit juga berguna untuk menentukan perawatan awal. HASIL YANG DIINGINKAN Tujuan perawatan tergantung pada stadium penyakit. Stadium I, II, dan III berpotensi disembuhkan; tujuan terapi adalah memusnahkan tumor dan penyakit metastase yang ada dan mencegah serangan ulang. Stadium IV tidak bisa disembuhkan; tujuan terapi adalah meringankan simto, dan menjaga kualitas hidup. Pada semua stadium, keputusan perawatan memerlukan penilaian dengan seksama pada resiko relatif dan manfaat. PERAWATAN PRINSIP UMUM Prosedur perawatan adalah operasi, terapi radiasi (XRT), dan kemoterapi dan biomodulator. Pertama, tiap prosedur dijelaskan. Selanjutnya pada bab ini, penyakit primer (yang bisa diangkat), terapi adjuvant (terapi penyerta) serta penyakit metastase dibahas secara terpisah. Terapi adjuvant diberikan setelah pengangkatan tumor selesai untuk memperkecil sisa penyakit setempat atau penyakit metastase mikroskopik.

Terapi adjuvant berbeda untuk kanker kolon dan rektal karena sifat dan pola serangan ulang yang berbeda. Kanker rektal lebih sulit diangkat dengan margin yang lebar, jadi serangan ulang setempat lebih sering dari kanker kolon. XRT adjuvant plus kemoterapi dianggap standar untuk kanker rektal stadium II/III. Kemoterapi adjuvant adalah standar untuk kanker kolon stadium II dan bisa dipertimbangkan untuk kanker kolon stadium II beresiko tinggi. Terapi adjuvant tidak diindikasikan untuk kanker kolorektal stadium I karena hampir semua pasien bisa disembuhkan hanya dengan pengangkatan tumor. Terapi neoadjuvant diberikan sebelum operasi untuk memperkecil tumor, sehingga lebih mudah diangkat. XRT neoadjuvant juga bisa mencegah serangan ulang setempat. OPERASI Pengangkatan secara operasi dari tumor primer adalah perawatan terpilih untuk hampir semua pasien dengan tumor yang bisa diangkat. Operasi umumnya melibatkan pengangkatan tumor seluruhnya dengan margin intestinal bebas-tumor yang sesuai dan limfadenektomi regional. Kurang dari satu per tiga pasien yang memerlukan kolostomi permanen untuk kanker rektal. Komplikasi operasi lainnya bisa termasuk infeksi, kebocoran anastomotic (=hubungan yang dibuat secara operasi antara pembuluh darah yang berdekatan dengan intestinal), obstruksi, adesi dan sindrom malabsorpsi. Komplikasi unik untuk operasi kanker rektal adalah retensi urin, sulit buang air, impotensi, dan serangan ulang setempat-regional. TERAPI RADIASI XRT bisa diberikan bersama dengan operasi pengangkatan untuk mengurangi serangan ulang setempat, sebelum operasi untuk memperkecil tumor dan membuatnya bisa diangkat, atau pada penyakit metastase stadium lanjut untuk mengurangi simtom. Efek samping akut yang dihubungkan dengan XRT termasuk depresi hematologi, dysuria (=terasa sakit saat kencing), diare, nyeri abdominal, dan proctitis. Simtom kronik bisa bertahan selama berbulan-bulan setelah XRT dan bisa melibatkan diare, proctitis, enteritis, obstruksi intestinal kecil, pelunakan perineal, dan gangguan penyembuhan luka. KEMOTERAPI DAN BIOMODULATOR Fluorouracil dan 5-Fluoro-2-Deoxyuridine Fluorouracil (5-FU) adalah agen kemoterapi paling aktif dan paling banyak dipakai untuk kanker kolorektal. Biomudolator biasanya ditambahkan ke 5-FU untuk mengubah aktivitasnya dan meningkatkan respon, kecuali diberikan secara infusi IV berkelanjutan. 5-FU mengalami anabolisme menjadi dua metabolit aktif, 5-fluorouridine-5-triphosphate (FUTP) dan 5-fluorodeoxyuridine-5monophosphate (FdUMP). FUTP dimasukkan ke RNA, sehingga mengganggu sintesis protein. FdUMP tyerikat dengan thymidylate synthase (TS), enzim kunci untuk sintesis de novo thymidylate, yang merupakan konstituen utama untuk sintesis, replikasi, dan perbaikan DNA.