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INTRODUCCIN La migraa es, con diferencia, la cefalea primaria sobre la que ms se ha escrito y estudiado, sobre la que ms se ha avanzado en el conocimiento fisiopatolgico y sobre la que ms avances teraputicos se han obtenido, tanto desde el punto de vista del tratamiento de las crisis como de la prevencin de las mismas. Se trata de un sndrome de prevalencia familiar consistente en ataques o crisis recurrentes de dolor de cabeza, muy variables en intensidad, frecuencia y duracin, que suele ser unilateral, asociada a fotofobia y fonofobia, con nuseas y/o vmitos y con importante exacerbacin ante movimientos ceflicos o esfuerzos. En el presente captulo hablaremos de su prevalencia, haremos un repaso a los criterios diagnsticos de sus distintos subtipos siguiendo la clasificacin internacional de la International Headache Society (IHS) de 2004 (ICHD-II); repasaremos sucintamente conceptos fisiopatolgicos importantes y novedosos y, sobre todo, enfocaremos de una manera prctica su abordaje teraputico, tanto en la vertiente no farmacolgica como en la medicamentosa (sintomtica o preventiva). Se abordarn tambin las perspectivas de la atencin a esta patologa en Atencin Primaria y en los servicios de urgencias, as como la actitud a seguir ante las complicaciones de la misma. Tambin abordaremos su manejo en situaciones espe19

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ciales como el embarazo, la lactancia, las primeras etapas de la vida y en la tercera edad. EPIDEMIOLOGA La migraa es mucho ms prevalente entre las mujeres que entre los hombres, de 2 a 4 veces ms, sobre todo en la edad frtil, por la gran influencia hormonal que subyace. La migraa la padece aproximadamente un 12% de la poblacin general, algunos de ellos con gran repercusin sobre su calidad de vida. El componente familiar aparece, al menos, en el 60% de los casos. Afortunadamente la mayora de pacientes migraosos pueden tener un buen tratamiento de su dolencia, pero desgraciadamente muchos de ellos no consultan o se tratan con medicaciones por su cuenta que no siempre son las ms apropiadas. Una de las opciones que ms puede cambiar la vida de un migraoso mal controlado es la instauracin de tratamiento preventivo, que por desgracia est muy infrautilizado en nuestro medio. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MIGRAA En la nueva clasificacin de la IHS de 2004 se distinguen varios subepgrafes de migraa, que se enumeran en la tabla I. Los ms frecuentes, con diferencia, son la migraa sin aura, la migraa con aura y la migraa crnica, cuyos criterios acaban de ser redefinidos solo 2 aos despus de la publicacin de la nueva clasificacin. Migraa sin aura Los criterios diagnsticos de la migraa sin aura se recogen en la tabla II. Se trata de un trastorno recurrente idioptico que se manifiesta en forma de crisis de 4 a 72 horas de duracin. Son caractersticas tpicas de esta cefalea la localizacin unilateral, la cualidad pulstil del dolor, la intensidad moderada o grave, el empeoramiento con la actividad fsica rutinaria
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Tabla I. Tipos de migraa segn la II ICHD de la IHS, 2004. 1. 2. Migraa sin aura Migraa con aura: - Migraa con aura tpica - Aura tpica con cefalea no migraosa - Aura tpica sin cefalea - Migraa hemipljica familiar (MHF) - Migraa hemipljica espordica (MHE) - Migraa de tipo basilar Sndromes peridicos de la infancia que pueden ser precursores o estar asociados a migraa: - Vmitos cclicos - Migraa abdominal - Vrtigo paroxstico benigno de la infancia Migraa retiniana Complicaciones de la migraa: - Migraa crnica - Estado (o status) de mal migraoso - Aura persistente sin infarto - Crisis epilptica desencadenada por migraa Migraa probable: - Migraa sin aura probable - Migraa con aura probable - Migraa crnica probable

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(tambin llamado signo de traqueteo) y la presencia de otros sntomas asociados, como nuseas, vmitos, fotofobia y sonofobia (Tabla II) e incluso osmofobia. Para cumplir los criterios diagnsticos el enfermo debe haber presentado, al menos, 5 episodios que cumplan estas caractersticas. Adems, se debe haber descartado por medio de la historia clnica, la exploracin fsica y neurolgica y por las investigaciones apropiadas, la existencia de cualquier trastorno responsable de la cefalea. Este ltimo criterio se aplica a todas las cefaleas primarias.

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Tabla II. Criterios diagnsticos de la Migraa sin Aura (IHS-2004). A. Al menos cinco ataques que cumplan los criterios B, C y D B. Los ataques de cefalea duran entre 4 y 72 horas (cuando no han sido tratados o el tratamiento no ha tenido xito) C. La cefalea tiene, al menos, dos de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin unilateral 2. Pulsatilidad 3. Intensidad del dolor moderada o grave 4. Se agrava por la actividad fsica rutinaria (v.g. caminar o subir escaleras) o condiciona que se evite dicha actividad D. Durante el dolor se asocia, al menos, uno de los siguientes sntomas: 1. Nuseas, vmitos o ambos. 2. Fotofobia y fonofobia E. El dolor no se atribuye a otra enfermedad

Junto a la cefalea pueden aparecer sntomas gastrointestinales, sntomas vegetativos y alteraciones del equilibrio hdrico. En un 70% de los casos la cefalea es unilateral, pero en los nios la localizacin del dolor es ms frecuentemente bilateral. El dolor abdominal peridico, los vmitos cclicos y el vrtigo paroxstico durante la infancia pueden ser precursores de la migraa del adulto. El inicio de la migraa suele producirse antes de los 40 aos, pudiendo aparecer ya en la infancia, pero lo ms habitual es que se inicie en la segunda o tercera dcadas de la vida. En general, la frecuencia tiende a disminuir con el paso de los aos y tres de cada cuatro mujeres mejoran tras la menopausia. Las crisis de migraa se pueden desencadenar por diversos factores, tanto dietticos como ambientales, psicolgicos, hormonales y/o farmacolgicos. De todos modos, el principal factor desencadenante reconocido es el estrs y ms an, el momento en que este cesa.
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Migraa con aura Es un trastorno recurrente idioptico que se manifiesta por crisis de cefalea que se acompaa de sntomas neurolgicos originados en la corteza o el tronco cerebral. En general, estos sntomas neurolgicos se desarrollan gradualmente, durante 5-20 minutos, y tienen una duracin media inferior a 60 minutos (Tabla III). Los sntomas pueden ser irritativos o deficitarios y se relacionan con el fenmeno de depresin cortical propagada objetivado por neuroimagen funcional en estos pacientes. La cefalea, las nuseas y la hipersensibilidad a estmulos ambientales (fotofobia, fonofobia, osmofobia) aparecen, normalmente, tras los sntomas neurolgicos del aura, de forma inmediata o tras un intervalo libre de tiempo, en general, inferior a una hora, si bien pueden empezar antes o a la vez que el aura. A continuacin reseamos unos sucintos rasgos diferenciales de los distintos subtipos de migraa con aura recogidos en la clasificacin de la IHS-2004: Migraa con aura tpica Es la forma ms frecuente de migraa con aura. Se trata de una migraa con aura consistente en molestias visuales homnimas, sntomas hemisensoriales, disfasia o diversas combinaciones de dichos sntomas. La mayora de pacientes ven limitados sus sntomas neurolgicos a aquellos de tipo visual. Nunca deben existir fenmenos de prdida de fuerza (en ese supuesto la migraa se clasificara como hemipljica, como veremos seguidamente). Aura tpica con cefalea no migraosa Los sntomas de aura aparecen de forma gradual y con una duracin no superior a 1 hora, pero se asocian a una cefalea que no cumple los criterios de migraa. Aura tpica sin cefalea Cuando aparecen sntomas de aura que no se acompaan de cefalea.
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Tabla III. Criterios diagnsticos de la migraa con Aura (IHS-2004). A. Al menos dos ataques que cumplan los criterios B, C y D B. El aura consiste en, al menos, uno de los siguientes (si el paciente tiene debilidad motora su migraa debe clasificarse como migraa himipljica): 1. Sntomas visuales completamente reversibles con caractersticas positivas (v.g. luces, manchas o lneas parpadeantes), caractersticas negativas (prdida de la visin) o ambas 2. Sntomas sensitivos completamente reversibles con caractersticas positivas (hormigueo, pinchazos), caractersticas negativas (entumecimiento, adormecimiento) o ambas 3. Trastorno del habla disfsico completamente reversible 4. Se agrava por la actividad fsica rutinaria (v.g. caminar o subir escaleras) o condiciona que se evite dicha actividad C. Al menos dos de los siguientes: 1. Sntomas visualeshomnimos, sntomas sensitivos unilaterales o ambos 2. Al menos uno de los sntomas de aura se desarrolla gradualmente durante 5 minutos, y/o diferentes sntomas de aura se suceden durante 5 minutos 3. Cada sntoma dura 5 minutos y 60 minutos. D. Cefalea que cumpla los criterios B, C y D de migraa sin aura (cdigo 1.1) y que comience durante el aura o durante los 60 minutos que siguen a su terminacin E. Los sntomas no se atribuyen a otra enfermedad

Migraa hemipljica familiar (MHF) Se trata de un tipo de migraa con aura que incluye una hemiparesia en mayor o menor grado y en la que, al menos, un allegado de primer o segundo grado padece ataques idnticos. Su gentica es bien conocida y se han descrito mutaciones en los cromosomas 19, 1 y recientemente en el 2 que afectan a subunidades de canales neuronales de intercambio de iones o energticos, como los de calcio P/Q, bombas de Na/K y ATP. Aun as, muchas familias con MHF todava no pueden ser encuadradas en las mutaciones conocidas de estos tres genes.
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Migraa hemipljica espordica Migraa con aura que incluye hemiparesia, pero en la que no existen familiares de primer o segundo grado que padezcan ataques idnticos. Migraa de tipo basilar Se trata de migraa con sntomas de aura claramente originados en el tronco cerebral o en ambos hemisferios simultneamente, pero sin paresia. Para el diagnstico se necesitan dos o ms de los siguientes sntomas: sntomas visuales en los campos temporal y nasal de ambos ojos, disartria, vrtigo, acfenos, prdida de audicin, diplopa, ataxia, parestesias bilaterales y disminucin del nivel de conciencia. Suele aparecer en adultos jvenes. En ocasiones, este cuadro no se sigue de cefalea, complicando an ms el diagnstico diferencial. Sndromes peridicos en la infancia que pueden ser precursores o estar asociados a migraa Aunque son poco frecuentes, s es conveniente saber de su existencia, si los observamos en descendientes de familias con historia de migraa, el diagnstico de sta puede ser sencillo y tranquilizador para los progenitores, son los siguientes: Vmitos cclicos Crisis recurrentes y autolimitadas de vmitos e intensas nuseas que se asocian a palidez y letargo. Migraa abdominal Episodios recurrentes de dolor abdominal que aparecen principalmente en nios y que duran entre 1 y 72 horas. El dolor es de intensidad moderada o grave y se acompaa de nuseas y vmitos. Vrtigo paroxstico benigno de la infancia Este trastorno se caracteriza por breves episodios recurrentes de vrtigo.
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Migraa retiniana Consiste en ataques repetidos de escotoma o amaurosis monocular que duran menos de 1 hora y se acompaan de cefalea. Complicaciones de la migraa Afortunadamente poco frecuentes, a excepcin de la migraa crnica, pero es importante conocer su existencia y su tratamiento, siendo la mayora de las veces emergencias neurolgicas: Migraa crnica Episodios de cefalea que aparecen 15 o ms das al mes, durante ms de 3 meses consecutivos y en ausencia de abuso de medicacin. En la reciente actualizacin de estos criterios, muy controvertidos en la forma original de la clasificacin publicada en 2004, se hace constar que, al menos, durante 8 das los rasgos clnicos de la cefalea sean compatibles con los de una migraa. Por tanto, se trata de pacientes en los que las crisis de migraa se hacen muy frecuentes y sin que haya abuso de frmacos intercurrente. En muchos casos las caractersticas clnicas de la cefalea recuerdan a las de la cefalea tensional, pero, como hemos comentado, al menos, durante 8 das al mes siguen presentando sntomas o signos claramente migraosos. En este grupo de pacientes con migraa crnica el uso de frmacos preventivos va a ser la clave para su manejo y es donde ms atentos debemos estar, para evitar el abuso de tratamientos sintomticos y su transformacin en cefalea por abuso de medicacin. Estado (o status) de mal migraoso Episodio de migraa cuya fase de cefalea dura ms de 72 horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas (sin incluir el perodo de sueo). Suele asociarse con el abuso prolongado de frmacos (analgsicos o ergticos). Es importante el tratamiento adecuado de esta entidad ya desde los servicios de urgencias.
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Aura persistente sin infarto Los sntomas del aura persisten durante ms de una semana sin evidencia en la neuroimagen de infarto cerebral. Infarto migraoso Presencia de uno o ms sntomas de aura migraosa asociados con una lesin isqumica cerebral del mismo territorio vascular y demostrado por neuroimagen. Crisis epilptica desencadenada por migraa Crisis epilptica que aparece durante o en una hora tras un aura migraosa. Migraa probable Se habla de migraa probable cuando los episodios de cefalea no cumplen completamente los criterios diagnsticos operacionales de ninguna de las formas de migraa.

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CONCEPTOS DE FISIOPATOLOGA En este apartado vamos a comentar brevemente una serie de conceptos relacionados con la etiopatogenia y fisiopatologa de la migraa, sin nimo de ofrecer una detallada descripcin, pero s una aproximacin a algunos trminos cada vez ms utilizados en el campo de la migraa. Predisposicin gentica Ya hemos comentado la importancia de la herencia en la migraa. En los casos de migraa hemipljica familiar se conocen las mutaciones responsables de la mitad de los casos o familias. En el caso de una enfermedad tan prevalente como la migraa con y sin aura, la herencia parece ms bien polignica y es evidente una predisposicin familiar, de hasta el 60-70% de los casos. La predisposicin gentica parece necesaria para poder sufrir crisis de migraa.
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Factores desencadenantes Sobre la comentada predisposicin gentica influyen mltiples factores que llamaremos desencadenantes. En algunos pacientes son muy fciles de reconocer y en otros las crisis no parecen guardar relacin alguna con ellos. Se reconoce la influencia de factores hormonales, sobre todo en relacin con los estrgenos (ms bien su cada durante el ciclo menstrual) en las mujeres. Los factores ambientales, como los cambios de presin atmosfrica y otros tambin pueden jugar un papel. La ingesta de algunos alimentos, como los ricos en tiraminas o algunas bebidas, como cafena (en otros casos usada como tratamiento) o alcohlicas pueden ayudar a desencadenar crisis. Tambin la toma de algunos frmacos, como vasodilatadores puede generar crisis de migraa. Hay tambin factores de ndole psicolgico implicados, y entre los migraosos algunas psicopatologas son ms prevalentes. El exceso de horas de sueo, y tambin la disminucin de las mismas se implican en algunos casos. De todos modos, la mayora de migraosos, colocan al estrs, y sobre todo, el cese del mismo como la principal causa desencadenante de las crisis o periodos de aumento de frecuencia de las mismas. Prdromos y generador de las crisis No acontecen en todos los pacientes, pero son muy curiosos e interesantes desde el punto de vista fisiopatolgico. Los ms reconocidos son: irritabilidad, depresin, hambre compulsiva, sed, bostezos y lentitud. En algunos casos estos sntomas o signos preceden en horas, e incluso en algn da, a la aparicin de la crisis de migraa. Aparentemente son de localizacin hipotalmica y con ejecucin troncoenceflica, lo que puede tener cierta relacin con la activacin de centros a dicho nivel como generador de las crisis o primera expresin de las mismas. Se ha comprobado con tcnicas de neuroimagen funcional que estas estructuras (ncleo supraquiasmtico hipotalmico, ncleos dorsales del rafe y locus coeruleus) se encuentran hiperfuncionantes en el inicio de las crisis. En pacientes
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con predisposicin gentica, algunos factores desencadenantes pueden poner en marcha estos mecanismos que inician la crisis de migraa. Depresin cortical propagada Se trata del fenmeno que subyace en los pacientes con aura, se produce una hipofuncin neuronal cortical de inicio en el lbulo occipital que se expande a una velocidad uniforme (3,5 mm/s) en sentido anterior, pudiendo llegar al lbulo parietal, temporal, e incluso frontal (casos de paresia) produciendo los sntomas clsicos del aura. Lo que no queda claro es si tambin se produce en los pacientes sin aura, porque los estudios al respecto son todava contradictorios. Como respuesta a esa hipofuncin cortical se producen fenmenos vasculares, consistentes en una fase inicial de hiperemia cortical de breve duracin, seguida de una fase de hipoperfusin ms prolongada. El inicio del dolor se produce por una liberacin de neuropptidos que se asocia a la vasodilatacin reactiva. Cambios neuroqumicos Se han demostrado diferentes cambios neuroqumicos durante las crisis de migraa. Como muestra de los ms significativos comentamos los siguientes: aumento de niveles de potasio y glutamato extracelular, descenso de niveles de calcio. Seguidamente a la depresin cortical propagada se produce una liberacin de xido ntrico. Tambin otras neurocininas como el PRGC (pptido relacionado con el gen de la calcitonina) se relacionan con esta fase. Estos cambios neuroqumicos resultaran neuroexcitatorios. Sistema trigmino-vascular (STV) Influenciado por estos cambios neuroqumicos, por la depresin cortical propagada en los casos que se produce y por los cambios subyacentes (hipotalmicos con disregulacin neurovegetativa, predisposicin gentica,...) se produce una esti29

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mulacin o sensibilizacin del STV, en un principio de forma perifrica, afectando solo a la primera neurona sensitiva trigeminal. Este mecanismo es el responsable de la percepcin de dolor en las crisis de migraa. Sensibilizacin central y alodinia Si las condiciones o los estmulos persisten, en algunos pacientes acaban reclutndose la segunda y tercera neuronas sensitivas (en ncleo caudado del trigmino y en tlamo) y descargando ya incluso sin estmulo perifrico. Se trata del fenmeno conocido como sensibilizacin central, cuya expresin clnica puede ser la alodinia (cuya prevalencia es muy variable segn diferentes autores) asociada en algunos casos a las crisis de migraa. La alodinia no es ms que la percepcin de un estmulo no doloroso como doloroso. Segn trabajos recientes la presencia de alodinia, y por tanto, de esta sensibilizacin central, puede interferir en la respuesta al tratamiento sintomtico de las crisis de migraa. Estructuras antinociceptivas Generalmente, estas estructuras, como la sustancia gris periacueductal (SGP), se encargan de limitar o abortar la percepcin de dolor, o al menos modularlo. Se ha comprobado que existe una disfuncin de la inhibicin descendente que, si se perpeta, puede llevar a la cronificacin de la migraa. El paciente migraoso es muy sensible a pequeos cambios en la intensidad lumnica, los olores, sonidos, la influencia de algunos alimentos o cambios de ritmo de sueo, etctera, vindose todo esto ms agudizado durante las crisis, donde parece que los mecanismos reguladores de aferencias sensoriales troncoenceflicos se encuentran disfuncionantes, y la puerta de aferencias al crtex queda demasiado abierta, lo que se relaciona con los rasgos clnicos que padecen estos pacientes durante sus crisis.

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DIAGNSTICO Como ya se ha comentado en el captulo general de abordaje de la cefalea, el diagnstico de la migraa es eminentemente clnico y basado, sobre todo, en la anamnesis. Se deber realizar una somera exploracin neurolgica y un fondo de ojo. Ya se han comentado los casos en que realizadas la anamnesis y exploracin es necesaria la realizacin de tcnicas de neuroimagen (Fig. 5). Muchas veces es til en el seguimiento de los pacientes migraosos disponer de medidas de la intensidad y discapacidad que las crisis de migraa suponen para los pacientes que las sufren. En las figuras 11 y 12 se reproducen dos de las escalas ms utilizadas para el seguimiento de estos pacientes (HIT6 y MIDAS). Ambas escalas son fciles de utilizar, incluso las puede rellenar el propio paciente antes de entrar a la consulta o con la ayuda de la enfermera, y son muy tiles, al igual que los calendarios, para saber cmo evoluciona un paciente migraoso.

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TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON MIGRAA En el tratamiento de la migraa, como en la mayora de las cefaleas primarias, es bsico explicar al paciente detalladamente su problema e intentar que analice su cefalea, ya que un buen conocimiento de su enfermedad le ahorrar un nmero importante de crisis. El tratamiento se basa en tres pilares fundamentales: 1) identificacin y, si es posible, supresin o modificacin de los factores desencadenantes; 2) prescripcin de un tratamiento sintomtico adecuado para disminuir la intensidad y acortar la duracin de los ataques; y 3) prevencin de las crisis recurrentes en funcin de la frecuencia, intensidad e incapacidad que produzcan.
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1. Cuando usted tiene dolor de cabeza, Con qu frecuencia el dolor es intenso? Nunca Pocas veces A veces Muy amenudo Siempre

2. Con qu frecuencia el dolor de cabeza limita su capacidad para realizar actividades diarias habituales como las tareas domsticas, el trabajo, los estudios o actividades sociales? Nunca Pocas veces A veces Muy amenudo Siempre

3. Cuando tiene dolor de cabeza, Con qu frecuencia deseara poder acostarse? Nunca Pocas veces A veces Muy amenudo Siempre

4. En las ltimas 4 semanas, Con qu frecuencia se ha sentido cansado/a para trabajar o realizar las acitividades diarias debido a su dolor de cabeza? Nunca Pocas veces A veces Muy amenudo Siempre 5. En las ltimas 4 semanas, Con qu frecuencia se ha sentido harto/a o irritado/a debido a su dolor de cabeza? Nunca Pocas veces A veces Muy amenudo Siempre

6. En las ltimas 4 semanas, Con qu frecuencia el dolor de cabeza ha limitado su capacidad para concentrarse en el trabajo o en las actividades diarias? Nunca Pocas veces A veces Muy amenudo Siempre

Columna 1 6 puntos cada respuesta

Columna 2 8 puntos cada respuesta

Columna 3 10 puntos cada respuesta

Columna 4 11 puntos cada respuesta

Columna 5 13 puntos cada respuesta

Puntuacin total
Para calcular el resultado final, sume los puntos correspondientes a cada columna. Por favor, ensee los resultados de esta prueba (HIT-6) a su mdico. Cuanto ms alta sea la puntuacin, obtenida, mayores sern los efectos del dolor de cabeza en su vida. La puntuacin va desde 36 a 78.

Figura 11. Escala HIT-6 sobre los efectos del dolor de cabeza. Este cuestionario ha sido diseado para ayudarle a describir y expresar cmo se siente y qu es incapaz de hacer debido al dolor de cabeza. Para cada pregunta, marque con una cruz la casilla orrespondiente.

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1. Cuntos das en los ltimos tres meses usted no pudo asistir al trabajo o a los estudios por sus dolores de cabeza?

2. Cuntos das en los ltimos tres meses usted disminuy su productividad en el trabajo o en los estudios a la mitad o ms por sus dolores de cabeza?

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3. Cuantos das en los ltimos tres meses usted no pudo realizar sus tareas en la casa por sus dolores de cabeza?

4. Cuntos das en los ltimos tres meses usted disminuy su productividad en sus tareas del hogar por causa de sus dolores de cabeza?

5. Cuntos das en los ltimos tres meses usted no pudo participar de actividades familiares, sociales o recreacionales por causa de sus dolores de cabeza?

Total das/puntos = _____

Discapacidad nula o mnima: 0 - 5 Discapacidad leve: 6 - 10 Discapacidad moderada: 11- 20 Discapacidad grave: > 20

Figura 12. Escala MIDAS para el seguimiento de los pacientes migraosos.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO En general, su utilidad es baja si la comparamos al tratamiento farmacolgico, pero puede ser importante en algunos pacien33

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tes el evitar factores desencadenantes reconocidos. Para algunos pacientes, dormir el mismo nmero de horas los fines de semana que los das de trabajo, puede resultar en la desaparicin de las clsicas migraas de fin de semana. Algo similar ocurre con la toma de algunos alimentos o bebidas en algunos casos o con la proteccin de la luminosidad solar en otros, pero debemos huir de restricciones dietticas draconianas. Llevar una vida sana, sueo regular, moderado ejercicio fsico y una dieta equilibrada ayuda. Las tcnicas de relajacin y de bio-feedback son tiles a veces para controlar el estrs como factor desencadenante y como coadyuvantes del tratamiento medicamentoso. Hay que estar atentos al uso de algunos frmacos que pueden producir migraa, como los vasodilatadores; en otras ocasiones la pueden agravar o aumentar de frecuencia, como el caso de los anticonceptivos orales en las mujeres, si es posible se cambiar a otro mtodo anticonceptivo no hormonal.

TRATAMIENTO SINTOMTICO DE LAS CRISIS Las crisis de migraa deben tratarse siempre. En la crisis de migraa aparecen manifestaciones dolorosas y vegetativas. Se recomienda la utilizacin de frmacos analgsicos y antiemticos en funcin de los sntomas de cada paciente. Como principio general, se debe iniciar el tratamiento con el frmaco que menos contraindicaciones tenga para el paciente, segn las caractersticas del enfermo y la intensidad de sus crisis (tratamiento estratificado desde el inicio). Es fundamental utilizar la dosis adecuada (dosis plenas) y al principio de la crisis (tratamiento precoz) previa educacin del paciente para identificacin de crisis. Los principales frmacos que se utilizan en el tratamiento de las crisis de migraa (Tabla IV) son:
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Tabla IV. Frmacos tiles en las crisis de migraa. ANALGSICOS AINE: - Aspirina 500-1.000 mg oral - Naproxeno 500-1.000 mg oral o rectal - Ibuprofeno 600-1.200 mg oral - Diclofenaco sdico 50-100 mg oral o rectal - Ketorolaco 30-60 mg parenteral - Dexketoprofeno 25-50 mg oral Paracetamol 1.000 mg oral ANTIEMTICOS Metoclopramida 10 mg oral o parenteral Domperidona 10-30 mg oral TRIPTANES Sumatriptn 50-100 mg oral, formulacin tradicional o de liberacin rpida - 10-20 mg nasal - 6 mg subcutneo Naratriptn 2,5 mg oral Zolmitriptn 2,5-5 mg oral, o presentacin en liotab - 5 mg nasal Rizatriptn 10 mg oral, o presentacin en liotab Almotriptn 12,5 mg oral Eletriptn 40-80 mg oral Frovatriptn 2,5 mg oral TARTRATO DE ERGOTAMINA 1-2 mg oral o rectal

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Analgsicos simples y antiinflamatorios no esteroideos Son eficaces en el tratamiento de las crisis leves y moderadas. Se recomienda evitar las asociaciones de analgsicos ,y emplear de forma preferente los que presenten mejor tolerabilidad y siempre a dosis suficiente. Las dosis recomendadas se recogen en la tabla IV. Puede ser necesario asociarlos a frmacos antiemticos.
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Antiemticos Se recomienda emplearlos de forma precoz para evitar nuseas y vmitos y mejorar la motilidad gastrointestinal. Las formas ms empleadas y sus dosis se recogen en la tabla IV. Agonistas 5-HT1B/1D (triptanes) Son los frmacos de primera eleccin en el tratamiento de las crisis de migraa de intensidad moderada y grave. Su grado de eficacia depende del momento de administracin, siendo ms efectivos cuanto ms precoz es el tratamiento. Tambin pueden ser eficaces cuando se administran de forma tarda. La va oral no es adecuada cuando ya hay vmitos. En la migraa con aura no se aconseja su administracin hasta el inicio de la fase de dolor, pero ms por su baja eficacia cuando slo est presente el aura en evitar que aparezca el dolor. No se deben usar de forma concomitante con preparados ergticos y estn contraindicados en pacientes con cardiopata isqumica e hipertensin arterial no controlada. Vamos a enumerarlos detalladamente: Sumatriptn. Por va oral se emplea a una dosis inicial de 50- 100mg, que puede repetirse a partir de las dos horas en caso de recurrencia, hasta un mximo recomendado de 300 mg/da. Recientemente ha aparecido en el mercado una formulacin oral de liberacin rpida gstrica con la que se acelera la disponibilidad del frmaco y, por tanto, se consigue una absorcin ms precoz. Por va nasal se recomienda la dosis de 20 mg, no debiendo sobrepasar 40 mg diarios. En adolescentes la dosis recomendada es de 10 mg por va nasal. Para la va subcutnea la dosis recomendada es de 6 mg, pudiendo repetirse a las dos horas. No se deben sobrepasar los 12 mg s.c./da. Zolmitriptn. La dosis recomendada es de 2,5-5 mg por va oral, sin sobrepasar los 10 mg en 24 horas. Por va nasal la dosis es de 5 mg.
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Naratriptn. La dosis recomendada es de 2,5-5 mg por va oral, sin sobrepasar los 5 mg en 24 horas. Rizatriptn. La dosis recomendada es de 10 mg por va oral, sin sobrepasar los 20 mg en 24 horas.

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Almotriptn. La dosis recomendada es de 12,5 mg por va oral, sin sobrepasar los 25 mg en 24 horas. Eletriptn. La dosis recomendada es de 40 mg por va oral, sin sobrepasar los 80 mg en 24 horas. Frovatriptn. La dosis recomendada es de 2,5 mg por va oral, sin sobrepasar los 7,5 mg en 24 horas. Tartrato de ergotamina Desde el consenso europeo del ao 2000 no se aconseja en los enfermos de novo, y solo cabe considerar su utilizacin en aquellos pacientes que ya lo estn utilizando, de forma espordica y con buena eficacia. Para evitar su abuso, la dosis debe ser nica por crisis, de 0,5 a 1 mg por va oral o de 2 mg por va rectal. No debe pasarse de 2 tomas por semana. Su uso prolongado puede provocar habituacin, apareciendo cefalea por rebote y falta de efecto del tratamiento. Debe tenerse en cuenta su riesgo coronario, vascular perifrico y de lceras rectales. Su eficacia, que es poco consistente, est en relacin con la precocidad de su administracin. Se recomienda evitar su utilizacin durante la fase de aura migraosa. La ergotamina tiene las mismas contraindicaciones que los triptanes y no se deben usar conjuntamente. La mayora de sociedades nacionales e internacionales recomiendan el esquema de tratamiento para las crisis de migraa que se reproduce en la figura 13. Cuando el tratamiento sintomtico no funciona todo lo bien que quisiramos,
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MIGRAA: TRATAMIENTO SINTOMTICO

Crisis de migraa leve-moderada

Crisis de migraa moderada-grave

AINE No respuesta o efecto adverso

TRIPTN

Figura 13. Recomendaciones de tratamiento para las crisis de migraa del Grupo de Estudio de Cefalea de la Sociedad Espaola de Neurologa y que comparte la mayor parte de sociedades cientficas dedicadas el estudio de las cefaleas.

debemos probar con los siguientes pasos: 1) cambiar de triptn, no todos los pacientes responden de igual modo a todos los triptanes, debemos utilizar el que mejor funciona a cada paciente; 2) utilizar tratamiento precoz, si no lo haca ya el paciente; la ventana teraputica, sobre todo en los pacientes con alodinia (sensibilizacin central precoz), puede ser tan breve como una hora; 3) aumentar la dosis del triptn o AINE que utilice el paciente; 4) combinar frmacos, sobre todo, triptanes y AINE, aumenta la eficacia, porque utilizan vas de accin complementarias y no aumentan los
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efectos adversos de cada uno de los frmacos; 5) utilizar formulaciones no orales, como las intranasales y la subcutnea, que sigue siendo la ms eficaz de los triptanes; cuando esto tambin falla, a veces es necesario el tratamiento intramuscular o endovenoso con AINE asociados o no a antiemticos o neurolpticos suaves, como tiapride; 6) considerar el uso de tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia e intensidad de las crisis.

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TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAA El tratamiento preventivo se recomienda en funcin de la frecuencia, duracin, intensidad y respuesta al tratamiento sintomtico de las crisis. Como norma general, se recomienda su uso en monoterapia y durante 6 meses. Para poder decir que un frmaco no funciona, este debe haber sido utilizado, al menos, durante 2 meses; si funciona se debe mantener como mnimo seis meses y despus, segn sea necesario, un ao o ms. En la tabla V podemos ver un resumen de las indicaciones o situaciones en que es recomendable iniciar tratamiento preventivo en los pacientes con migraa. En la Tabla VI se recogen los diversos frmacos y dosis recomendados. Los ms utilizados son: betabloqueantes, calcioantagonistas, amitriptilina y neuromoduladores (antiepilpticos). En los ltimos aos se han publicado posibles asociaciones de preventivos cuando fracasa la monoterapia, con buenos resultados. Las ms recomendables seran betabloqueantes con amitriptilina o beta-bloqueantes con neuromoduladores. El uso de terapia preventiva, poco difundido en nuestro entorno, conjuntamente con una terapia sintomtica adecuada, puede evitar el desarrollo de muchas de las complicaciones evolutivas de la migraa. Podemos evitar muchos status migraosos, la transformacin de una migraa episdica en
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Tabla V. Indicaciones y situaciones en que es recomendable iniciar tratamiento preventivo en los pacientes con migraa. Crisis con recurrencia del dolor o intensas y prolongadas Frecuencia de crisis superior a 3-4 / mes Pacientes con contraindicacin para el tratamiento sintomtico Por efectos adversos de los tratamientos sintomticos Preferencia del paciente, lo pide Por razones de coste (tratamientos sintomticos caros) Episodios de migraa atpicos (p.ej., Migraa hemipljica.,...) Cuando existe riesgo de abuso de frmacos o ya presente Cuando el control de las crisis no es bueno a pesar de tratamiento adecuado

crnica y en los casos de alto riesgo, incluso la aparicin del ictus asociado a migraa. Es especialmente importante la prevencin para evitar el abuso de frmacos sintomticos que conduzcan a una cefalea por abuso de medicacin (CAM). A continuacin detallamos los frmacos usados como preventivos de las crisis de migraa: Betabloqueantes Son especialmente adecuados para el tratamiento de la migraa cuando se asocian sntomas de ansiedad o estrs, en pacientes hipertensos y en migraosos que, adems, presenten temblor esencial o hipertiroidismo. Los betabloqueantes estn contraindicados en casos de insuficiencia cardiaca, bloqueo AV de segundo o tercer grado y en broncopatas espsticas. Neuromoduladores (antiepilpticos) Topiramato y valproato son los dos frmacos neuromoduladores ms tiles como preventivos de la migraa, aunque en Espaa el segundo no tiene aprobada esta indicacin en su ficha tcnica. Se utilizan en las migraas con y
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Tabla VI. Frmacos tiles en las crisis de migraa. Betabloqueantes. Propranolol 40-160 mg/da Nadolol 40-120 mg/da Metoprolol 100-200 mg/da Atenolol 50-100 mg/da Neuromoduladores Valproato 300-1.500 mg/da Topiramato 75-150 mg/da *Lamotrigina 50-100 mg/da *Gabapentina 1.800-2.400 mg/da Calcioantagonistas Flunaricina 2,5-5 mg/da Antiserotonnicos *Metisergida 2-6 mg/da *Pizotifeno 0,5-1,5 mg/da Antidepresivos tricclicos Amitriptilina 10-75 mg/da *Imipramina 25-75 mg/da Inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) *Fluoxetina 20-40 mg/da *Paroxetina 20-40 mg/da *Sertralina 50-100 mg/da *Venlafaxina Otros Naproxeno 500-1.100 mg/da *Lisinopril *Riboflavina 400 mg/da *Magnesio 500 mg/da *Toxina botulnica pericraneal cada 3-6 meses
* Poco utilizados, con baja utilidad o indicaciones especiales.

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sin aura, en el aura migraosa sin cefalea y en la migraa basilar. Desde hace algn tiempo se est utilizando con xito lamotrigina como tratamiento preventivo del aura migraosa prolongada. Tambin hay alguna evidencia dbil con gabapentina, y en menor medida con levetiracetam y zonisamida.
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Valproato sdico. Se usa a dosis de 300-1.500 mg al da repartidos en dos tomas. Debe vigilarse la funcin heptica y el desarrollo de aumento de peso, cada de pelo y temblor. Topiramato . Se utiliza tambin a dosis ms bajas que en epilepsia, ente 75 y 150 mg al da repartidos en dos tomas. Sus efectos adversos pueden ser: prdida de peso, parestesias, alteraciones visuales y problemas cognitivos. Calcioantagonistas El ms empleado y eficaz es la flunaricina, de hecho el resto de calcioantagonistas no tienen eficacia considerable en la prevencin de migraa. Debe vigilarse el aumento de peso, la somnolencia y el desarrollo de sndromes extrapiramidales. Estn contraindicados en casos de depresin, insuficiencia cardiaca, hipotensin, alteraciones en la conduccin cardaca y en casos de insuficiencia renal o heptica. Estos frmacos pueden tardar de 2 a 8 semanas en producir mejora, por lo que no debe hacerse una interrupcin prematura del tratamiento. Antidepresivos Constituyen una segunda lnea de tratamiento preventivo de la migraa. Habitualmente se usan de forma asociada a otros preventivos, como los betabloqueantes. Son especialmente tiles en aquellos pacientes que presentan migraa y cefalea de tensin. Los frmacos ms ampliamente utilizados son los antidepresivos tricclicos, sobre todo amitriptilina, si bien en algunos casos pueden ser tiles los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina por su mejor tolerabilidad. La venlafaxina tambin ha mostrado cierta eficacia. Estos frmacos y sus dosis se recogen en la tabla VI. Antiserotonnicos La metisergida es uno de los frmacos ms eficaces de su grupo. Constituyen una segunda lnea de tratamiento pre42

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ventivo de la migraa. Su empleo se ve limitado por sus efectos adversos (somnolencia, aumento de apetito, etc.). Su complicacin ms temida, aunque excepcional, es la fibrosis retroperitoneal, eventualidad que obliga a la interrupcin peridica del tratamiento. Estos efectos adversos han conllevado su retirada de las farmacias espaolas, con lo que no es una opcin disponible en nuestro pas. AINE En la migraa estrictamente menstrual se recomiendan a veces pautas cortas perimenstruales de naproxeno como tratamiento preventivo. Otros Algunos frmacos antihipertensivos, como lisinopril y algunos ARA-II han presentado estudios positivos en prevencin de migraa en los ltimos aos. Tambin frmacos considerados cenicientas, como la riboflavina a dosis de 400 mg/da o el magnesio a dosis de 500 mg/da han mostrado utilidad. En general, se usan como terapia coadyuvante y su perfil de efectos adversos es realmente bajo. Otras posibilidades de tratamiento preventivo son la tizanidina, la coenzima Q y el tanacetum partenium. En casos seleccionados, cuando diferentes estrategias han fracasado, la infiltracin de toxina botulnica pericraneal puede ofrecer buenos resultados en la migraa crnica.

II

MANEJO DE LA MIGRAA EN ATENCIN PRIMARIA La cefalea es un motivo de consulta frecuente en AP. De los pacientes con cefalea, los migraosos son de los que ms consultan. El mdico de AP es el principal eslabn en la cadena asistencial de los pacientes que consultan por cefa43

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lea, pues realiza los primeros diagnsticos, informa a los pacientes sobre el tipo de cefalea que padecen, instaura los primeros tratamientos sintomticos y preventivos y les remite, si lo cree necesario, a la consulta especializada. Se trata, por lo tanto, de una pieza clave en el enfoque diagnstico y teraputico de la migraa. La mayora de los pacientes que consultan por cefalea sufren cefaleas primarias y su diagnstico es clnico. Por ello, el mdico de AP tiene que realizar una buena anamnesis y una exploracin fsica bsica, pero completa. El paciente con migraa, sobre todo en sus formas ms habituales, es relativamente sencillo de diagnosticar dicho diagnstico tampoco suele consumir demasiado tiempo y la mayora responden de forma adecuada a los tratamientos recomendados. Como ya se ha comentado con anterioridad, no suelen necesitar de exploraciones complementarias. El manejo de la migraa ser el comentado con anterioridad, usando los tratamientos sintomticos y/o preventivos ms adecuados para cada paciente y su tipo de crisis. Si el mdico de AP se familiariza con un par de frmacos sintomticos y preventivos, la mayora de casos de migraa le respondern adecuadamente.

TRATAMIENTO DE LA MIGRAA EN URGENCIAS Alrededor del 1-2% de los pacientes que acuden a urgencias de un hospital lo hacen por cefalea. La mayora buscan un alivio rpido al dolor que sufren. En los servicios de Urgencias el mayor reto de los profesionales ser descartar que los pacientes con cefalea sufran una lesin subyacente u otro tipo de cefaleas secundarias. Para ello se

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debe realizar una anamnesis y exploracin cuidadosas, valorar el patrn temporal del proceso y considerar si existe algn criterio de alarma. Con todos estos datos debe enfocarse debidamente el caso evitando solicitar pruebas innecesarias.

II
Una vez excluidas las cefaleas secundarias, y centrndonos en el caso de la migraa, el manejo de la misma se realizar siguiendo las pautas que se recomiendan a continuacin, siempre teniendo en cuenta la duracin de la migraa que presenta el paciente, la intensidad de la misma y los frmacos que haya tomado previamente antes de acudir a urgencias: Crisis de intensidad leve-moderada (Fig. 14) Aunque no suele ser lo habitual en urgencias, algunos pacientes acuden sin haber tomado nada o simplemente porque se trata de la primera crisis de migraa aunque no sea especialmente intensa: Analgsicos (v.o.): naproxeno (500-1.100 mg), ketorolaco (30-60 mg), ibuprofeno (600-1200mg), AAS (1.000 mg), paracetamol (1.000 mg). Si es necesario antiemticos (v.o..): metoclopramida (10 mg), domperidona (10-30 mg). Si con los tratamientos previos hay poca o nula eficacia: agonistas 5-HT1B/1D (triptanes).

Crisis de intensidad moderada o grave (Fig. 15) Es lo habitual. Muchas veces los pacientes ya han tomado medicacin va oral y podemos ahorrarnos ese paso. Suelen precisar tratamiento por va parenteral, bien con triptanes subcutneos (sumatriptn 6 mg s.c.) o con AINE (i.m., i.v.) solos o asociados a antiemticos/neurolpticos suaves (metoclopramida o tiapride i.m. /i.v.).

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Analgsicos/AINE antiemticos

Respuesta positiva

No responde

Considerar mismo tratamiento futuros ataques

Agonistas 5-HT1B/1D VO (Triptanes)

Respuesta positiva

No responde Valorar trat. crisis moderada o grave

Figura 14. Tratamiento de la crisis de migraa leve-moderada.

Agonistas 5-HT1B/1D (triptanes) - Sumatriptn (50-100 mg v.o., comprimidos de liberacin normal o rpida). - Zolmitriptn (2,5-5 mg v.o., comprimido o dispersable; 5 mg nasal). - Rizatriptn (10 mg v.o., comprimido o dispersable). - Almotriptn (12,5 mg v.o.). - Eletriptn (40-80 mg v.o.). AINE por va i.m. o i.v.: diclofenaco (75 mg), ketorolaco (30-60 mg). Si es necesario, antiemticos: metoclopramida (10 mg v.o. o i.v.), domperidona (30-60 mg v.o.) o neurolpticos suaves.
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Crisis migraa moderada o grave

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No tolera v.o. Tolera v.o. Agonistas 5-HT1B/D v.o. (Triptanes) No efectivo Recurrencia Adm. 2 dosis Efectivo

Sumatriptn s.c. Sumatriptn nasal Zolmitriptn nasal Efectivo Recurrencia No efectivo Adm. 2 dosis Efectivo No efectivo

No efectivo

Efectivo Considerar mismo trat. futuros

Ketorolaco 30-60 mg i.m. Considerar mismo trat. futuros ataques Efectivo No efectivo

Considerar tratamiento de la crisis de migraa prolongada y del estado de mal migraoso

Figura 15. Tratamiento en urgencias de la crisis de migraa de intensidad moderada o grave.

Crisis prolongadas de intensidad grave y estado de mal migraoso (Fig. 16) Las comentamos en este apartado porque es donde suelen atenderse, aunque en algunas ocasiones requerirn ingreso y su seguimiento en planta de hospitalizacin:
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Sumatriptn s.c. + Metoclopramida Clorpromazina (12,5-25 mg) o Diazepam (10 mg) + +

Analgsicos (V. parenteral)

Antiemticos (V. parenteral)

Reposicin hidrosalina

Sedacin (V. parenteral)

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Ketorolaco (60 mg) Meperidina

Si mejora

Si falla

Figura 16. Tratamiento de las crisis prolongadas, de intensidad gravey del estado de mal migraoso

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Si mejora Si falla

Dexametasona 4-20 mg o metilprednisolona 60-120 mg i.v/da (Con pauta descendente progresiva 2-4 das)

Tener en cuenta esta situacin para futuros episodios

Replantear diagnstico y pauta de tratamiento

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Sumatriptn (6 mg s.c.). Analgsicos (va parenteral): - AINE: ketorolaco (30-60 mg), diclofenaco (75 mg). - Opiceos (en situaciones especiales): meperidina (100 m.g.). Antiemticos o neurolpticos suaves (va parenteral): metoclopramida (10 mg), tiapride (100 mg). Reposicin hidrosalina intravenosa. Sedacin parenteral: - Clorpromazina (12,5-25 mg). - Diazepam (10 mg). Corticoides (si falla lo anterior): - Dexametasona, 4-20 mg (reducir gradualmente a partir de 2-4 das). - Metilprednisolona, 60-120 mg por va parenteral (reducir gradualmente a partir de 2-4 das).

II

Si el paciente rene criterios para iniciar tratamiento preventivo, sera aconsejable remitirlo a las consultas de neurologa, lugar idneo para analizar en profundidad su historia clnica y decidir la mejor opcin preventiva para ese paciente concreto.

TRATAMIENTO DE LA MIGRAA EN SITUACIONES ESPECIALES Infancia y adolescencia La migraa es menos frecuente en la infancia y, adems, las crisis suelen ser menos intensas y con mejor respuesta a los analgsicos o AINE habituales. Es conocida, tambin, la alta respuesta al placebo. Una vez realizado el diagnstico, una correcta informacin y la concienciacin por parte del nio, pueden reducir los ataques en la mitad de las ocasiones. Deben investigarse y evitarse los factores desencadenantes. La mayora de los episodios de migraa ceden
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con el sueo y la administracin precoz de un analgsico suave, como paracetamol, aspirina (esta ltima no es recomendable en nios menores de 12 aos) o las dosis adecuadas al peso de ibuprofeno u otros AINE. El nico triptn que tiene la indicacin aprobada en Espaa para el tratamiento sintomtico de la migraa en adolescentes (12-16 aos) es sumatriptn nasal a la dosis de 10 mg. La medicacin preventiva debe emplearse lo menos posible en los nios. En caso de ser preciso se aconseja propranolol a una dosis diaria de 1 mg/kg, que puede aumentarse hasta 2 mg/kg segn la tolerancia. Tambin hay pediatras que usan flunaricina e incluso topiramato. En algunos casos con manifestaciones abdominales puede ser til pizotifeno, aunque este se utiliza muy poco. Ancianos Hay pocos estudios que se centren en la migraa en este segmento de edad, sobre todo porque la prevalencia de la misma decrece enormemente, pero si se nos presenta una persona mayor con migraa, de entrada el manejo ser el mismo que en el resto de pacientes. Debemos tener especial cuidado con el uso de frmacos segn las patologas concomitantes, ya que los pacientes mayores suelen tener frecuente comorbilidad con enfermedades propias de su edad. En caso de ser necesaria la prevencin, la toma de otros frmacos debe ser tenida en cuenta, para evitar complicaciones e interacciones indeseadas. Los pocos estudios acerca del uso de triptanes en estos pacientes son tranquilizadores, por cuanto no parece haber mayor incidencia de efectos adversos si se tienen en cuenta las limitaciones de uso del grupo (ausencia de hipertensin mal controlada, cardiopata isqumica, etctera). Embarazo y lactancia Durante la gestacin se produce una mejora espontnea de la migraa en el 60-70% de las pacientes. Sin embargo
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Tabla VII. Frmacos para el tratamiento sintomtico y preventivo de la migraa durante el embarazo. Riesgo de uso FDA. A. Sin riesgo estudios controlados B. Sin riesgo, estudios en animales y experiencia clnica C. Riesgo en animales y sin experiencia clnica (incierta), dar solo si el beneficio es alto D. Riesgo en humanos evidente, darlos solo si existe riesgo vital si no se usan X. Riesgo demostrado, contraindicacin absoluta

II

RIESGO FDA A

TRATAMIENTO SINTOMTICO

TRATAMIENTO PROFILCTICO

Paracetamol, AINE, codena, cafena, mrficos, prednisona, metoclopramida AAS, codena, sumatriptn, otros triptanes, butalbital Fenobarbital, diazepam y resto benzodiacepinas, clordiacepxido Ergotamina, dihidroergotamina

Metoprolol, fluoxetina, sertralina

Betabloqueantes, calcioantagonistas, topiromato

Amitriptilina, metisergida, valproato

Tomado de: Loder EW, Massiou H. Special problems in the headaches and their management: Headaches during pregnancy and lactation. The Headaches 3rd edition. Lippicott Williams & Wilkins. Philadelphia 2006; 1091-1097.

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en casi un 30% de las migraosas las crisis persisten o, incluso, empeoran, y un 10% puede tener su primera crisis de migraa durante la gestacin, sobre todo de migraa con aura. En la tabla VII resumimos la clase de riesgo FDA de los frmacos que se usan en el manejo de la migraa como tratamiento sintomtico y preventivo. Como tratamiento sintomtico: paracetamol, codena, magnesio, meperidina y los AINE (salvo en el tercer trimestre) son suficientemente seguros. Si la utilizacin de un triptn fuese inevitable, cabra considerar (y siempre tras informar debidamente a la paciente) sumatriptn, en tanto es el triptn que dispone del mayor registro de embarazos expuestos a esta medicacin como para afirmar que, muy probablemente, no afecta al desarrollo fetal. Los frmacos que debemos evitar a toda costa son los ergticos, que son clase X. Durante el embarazo pueden ser interesantes los beneficios, aunque discretos, de las terapias no farmacolgicas, como relajacin, sueo, masaje, hielo local, bio-feedback. En principio, durante el embarazo no debera iniciarse un tratamiento preventivo. En los casos en que sea imprescindible se recomienda el uso de metoprolol como frmaco ms seguro, aunque debe ser suspendido 2 semanas antes del parto, ya que existe el riesgo de que produzca alteraciones funcionales en el recin nacido, como bradipnea, bradicardia, policitemia e hipoglucemia. El resto de betabloqueantes, flunarizina, topiramato y algunos ISRS son todos de clase C. Nunca deben usarse valproato o amitriptilina, ya que son clase D. Durante la lactancia suele persistir el efecto beneficioso sobre la migraa si ste se produjo durante el embarazo. Los consejos de manejo son similares a la poblacin general, evitando aquellos frmacos con gran paso a leche materna y potencialmente de riesgo para el beb (podemos seguir las recomendaciones del embarazo en sus dos ltimos trimestres).
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Migraa menstrual Entre la menarquia y la menopausia ms del 50% de las migraosas refieren que presentan crisis en relacin con los das de la menstruacin. En muchas de estas pacientes la cefalea aparece en una fase perimenstrual concreta. Es frecuente que estos ataques sean refractarios a los tratamientos habituales. Los frmacos ms efectivos como preventivos son los AINE. El ms usado es el naproxeno, pero otros AINE, como ketoprofeno, tambin pueden ser tiles. Su administracin debe iniciarse de 3 a 7 das antes de la menstruacin y se mantiene hasta que esta termina. Los agonistas 5-HT1B/1D (triptanes) constituyen un tratamiento eficaz para abortar la crisis de migraa menstrual y pueden utilizarse solos o en combinacin con la administracin preventiva de AINE. Algunos de ellos, como frovatriptn se han usado con xito como preventivos en estas pacientes como se hace con los AINE (en pauta corta durante la menstruacin). Las terapias hormonales representan el ltimo estadio en el tratamiento de la migraa menstrual, si bien los resultados son muy variables.

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