ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. F DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN ; INTOKSIKASI OBAT DI RUANG IGD RSUD DR.

SLAMET GARUT
1. PENGKAJIAN A. IDENTITAS KLIEN NAMA UMUR JENIS KELAMIN AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN : Tn. F : 25 Tahun : Laki-laki : Islam : SD : Wirswasta

STATUS PERKAWINAN : Belum Kawin RUANGAN NO. RM DIAGNOSA MEDIS TANGGAL MASUK TANGGAL PENGKAJIAN ALAMAT Garut : IGD : 01534910 : CHF : 24 September 2012 : 24 September 2012 Cilawu,

: Kp. Cipager RT 02 / RW 10 Kec.

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB NAMA UMUR JENIS KELAMIN AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN : Ny. R : 50 Tahun : Perempuan : Islam : SD : Ibu Rumah Tangga

HUBUNGAN DENGAN KLIEN: Ibu Klien

ALAMAT Garut 2. RIWAYAT KESEHATAN

: Kp. Cipager RT 02 / RW 10 Kec.

Cilawu,

A. KELUHAN UTAMA Klien dibawa oleh keluarga ke rumah sakit dengan keadaan tidak sadar setelah mengkonsumsi obat-obatan. B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG (P, Q, R, S, T) Menurut penuturan keluarga, klien tidak sadarkan diri setelah mengkonsumsi obat dextro, dan mengalami kejang-kejang disertai mulut berbusa. C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU Menurut penuturan keluarga, klien sebelumnya belum pernah mengalami kejadian seperti yang diderita saat ini.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Menurut penuturan keluarga klien, di keluarganya tidak ada yang mengaami sakit seperti klien saat ini, dan tidak memiliki penyakit yang diturunkan ataupun menular.

2. PEMERIKSAAN FISIK A. KEADAAN UMUM Kesadaran Penampilan klien : Sopor : Lemah (posisi / keadaan ortopnea)

B. TANDA TANDA VITAL Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu :120/70 mmHg : 82x/menit : 30x/menit : 36oC

C. PEMERIKSAAN PER SISTEM

1) SISTEM INTEGUMEN a) Rambut Bentuk Warna Kebersihan Penyebaran Tekstur Keluhan b) Kulit Kulit Kepala : Putih ::: Baik : Lurus : Hitam : Baik : Merata : Lembut :-

Warna Lesi Nyeri Tekan Kebersihan Kulit Warna Pigmentasi Suhu Turgor Kulit Tekstur Kebersihan Kelainan Keluhan c) Kuku Bentuk Kebersihan CRT

: Hitam :: 36oC : Baik : Kasar : Baik ::-

: Cembung : Baik : Kembali dalam 3 detik

Kelainan d) Punggung Bentuk Kebersihan Keluhan Kelainan

:: : Normal : Baik ::-

2) SISTEM NEUROLOGIS a) Kesadaran Eye Motorik Verbal Nilai GCS b) Orientasi Orang Tempat Waktu c) Kepala Bentuk Trauma Kelainan Keluhan : Normochepal :::: Klien tidak merespon : Klien tidak merespon : Klien tidak merespon :1 :4 :1 :6

d) Tes Fungsi Saraf Kranial Nervus I (Olfaktorius) Nervus II (Optikus) Nervus III (Okulomotorius) Nervus IV (Troklearis) : Klien tidak berespon. : Mata klien terpejam/tertutup. : Klien tidak berespon. : Klien tidak berespon.

Nervus V (Trigenimus) Nervus VI (Abdusen) Nervus VII (Fasialis)

: Klien tidak berespon. : Pupil miosis. : Klien tidak berespon.

Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Klien tidak berespon. Nervus IX (Glasofaringeus) Nervus X (Vagus) berespon. Nervus XI (Aksoserius) Nervus XII (Hipoglosus) berespon. : Klien tidak berespon. : Klien tidak : Klien tidak berespon. : Klien tidak

e) Tes Fungsi Motorik berespon i) Tes Fungsi Sensorik f) Keluhan

: Klien tidak : Klien tidak berespon :-

3) SISTEM PENGINDERAAN a) Mata Bentuk Posisi Warna Konjungtiva Warna Sklera Palpebra berkeringat Bentuk Pupil Reaksi Pupil : Normal : Simetris : Merah : Putih keruh : Kehitaman dan : Bulat : Miosis

Fungsi Penglihatan Kelainan Keluhan b) Hidung Bentuk Posisi Lubang Hidung Mukosa Kebersihan Fungsi Penciuman Kelainan Keluhan c) Telinga Bentuk Kesimetrisan Kebersihan serumen (bersih) Kelainan Keluhan Fungsi Pendengaran d) Lidah Bentuk Warna Lidah Fungsi Pengecapan Kelainan Keluhan e) Kulit Fungsi Peraba 4) SISTEM PERNAFASAN

: Tidak terkaji ::-

: Normal : Simetris : Merah Muda : Baik : Tidak terkaji ::-

: Normal : Simetris : Tidak ada ::: Tidak terkaji

: Normal : Merah Muda : Tidak terkaji. ::-

: Tidak terkaji

a) Respirasi b) Hidung Bentuk Posisi Lubang Hidung Mukosa Kebersihan Kelainan Keluhan Fungsi Penciuman

: 30x/menit

: Normal : Simetris : Merah Muda : Baik ::: Tidak terkaji

c) Dada Ratio AP Kesimetrisan Retraksi Bentuk Kelainan Keluhan d) Pola Pernafasan e) Paru Bunyi Nafas Kelainan Keluhan 5) SISTEM PENCERNAAN a) Mulut dan Kerongkongan Kelembaban Warna Bibir : Kering berbusa : Kehitaman :: Tidak terkaji : Ronchi : 1:2 : Simetris :: Datar ::: Ireguler

Kemampuan Bicara Warna Mukosa Warna Lidah Fungsi Pengecapan Kemampuan Bicara Jumlah Gigi gigi bawah 10 Wrna Gigi Kerongkongan Fungsi Mengunyah Fungsi Menelan Warna Gusi Kelainan Keluhan b) Abdomen Perkusi thympani Palpasi : Baik

: Tidak terkaji : Merah Muda : Merah Muda Kotor : Tidak terkaji : Tidak terkaji : 20, gigi atas 10 , : Putih : Tidak terkaji : Baik

:Merah Muda : Terdapat Caries : Tidak terkaji

: Terdengar bunyi : Nyeri tekan pada quadran kanan atas, terdapat pembesaran hepar. : 8x/5menit : Buncit ::-

Bising Usus Bentuk Kelainan Keluhan

c) Hepar Bentuk Kelainan : Terdapat pembesaran :-

Keluhan d) Rektum dan Anus Bentuk Warna BAB Kelainan Keluhan 6) SISTEM ENDOKRIN a) Leher Kelenjar Tyroid Jugularis Vena Pressure Kelenjar Getah Bening 7) SISTEM CARDIOVASKULER a) Tekanan Darah b) Nadi c) Bunyi Jantung Ritme Bunyi d) Cyanosis e) Kelainan f) Keluhan 8) SISTEM PERKEMIHAN a) Produksi Urine Jumlah Perhari Perubahan Pancaran Urine Distensi Kandung Kemih Warna Urine

: Tidak terkaji

: Normal : Merah Muda : 1x / hari ::-

: Normal : Normal : Normal

: 120/70 mmHg : 82x/menit

: Reguler : Normal (lup dup) :::-

: 250 cc/ hari ::: Kuning

b) Pola BAK c) Frekuensi d) Kelainan 9) Keluhan 10) SISTEM REPRODUKSI a) Genitalia Bentuk Penyebaran Rambut Kebersihan b) Kelainan c) Keluhan

: Melalui kateter : 2x/hari :: Tidak terkaji

: Normal : Merata : Baik ::-

11)

SISTEM MUSKULOSKELETAL

a) Ekstremitas Atas Bentuk Kekuatan Otot Pergerakan b) Ekstremitas Bawah Bentuk Kekuatan Otot Pergerakan c) Persendian d) ROM e) Kelainan f) Keluhan tangan kanan : Normal : Kanan 1, Kiri 1 : Baik : Mobilisasi Pasif : Klien lemah : Tidak terkaji : Terpasang infus di : Normal : Kanan 1, Kiri 1 : Baik

3. ASPEK ASPEK KEHIDUPAN a) Aspek Psikologi Menurut penuturan keluarga klien mengatakan cemas dengan keadaan klien. Keluarga klien bertanya-tanya tentang keadaan klien. b) Aspek Sosial Komunikasi klien dengan orang disekelilingnya tidak ada. c) Aspek Spiritual Keluarga klien memiliki keyakinan klien untuk sembuh, keluarga klien selalu berdoa untuk kesembuhan klien. 4. AKTIVITAS SEHARI HARI

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. THERAPY MEDIS Tanggal N o. : 20 April 2012 Dosis 3 liter/menit 20 tetes/menit (25 mg) 1cc x 2 ampule 0,25mg /ml x 2 ampule Pemberian IV IV IV

Therapy O2 Asering Citicolin Atropin

7. ANALISA DATA N o. Data Etiologi Zat kimia masuk DO : Kesadaran klien sopor - Pupil miosis - TD 120/70 - kejang otot Rr=?/dyspnea Crt=? Denyut nadi=? Kulitnya Akral=? Imaturasi enzim asetilkolin tubuh Penumpukan ACTH Timbul gejala rangsang ACTH yg berlebihan Depresi SSP Kejang Penurunan Kesadaran DO : - Bunyi nafas ronchi - Mulut berbusa - Rr: 30 x/mnit - Secret (+), busa putih/kunin g Otot prernafasan, cuping hidung? DO : - Bunyi nafas ronchi - R 30 x/mnit - Irama nafas ireguler - Penggunaan otot pernafasan ada Efek Rangsangan berlebih pada otot pernafasan Penumpukan Sekret Bersihan jalan nafas tidak efektif Depresi SSP Rangsangan berlebih pada otot pernafasan Irama nafas ireguler Pola nafas tak efektif Ketidakefektifan Pola Nafas Gangguan Perfusi Jaringan Masalah

1.

2.

Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

3.

Lab????????????????? Rongent? Risiko cedera

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan penumpukan sekret ditandai dengan : DO : Bunyi nafas ronchi Mulut berbusa R 30 x/mnit 2) Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan depresi SSP yang ditandai dengan : DO : Bunyi nafas ronchi R 30 x/mnit Irama nafas ireguler Penggunaan otot pernafasan ada 3) Gangguan Perfusi Jaringan berhubungan dengan depresi SSP yang ditandai dengan : DO : Kesadaran klien sopor Nilai GCS E:1 V:1 M:4 Pupil miosis TD 120/70 mmHg Kejang otot