STUDIU DE CAZ

UNITATEA SANITAR: SPITALUL JUDEEAN LOCALITATEA: PITETI SECIA: CHIRURGIE PLASTIC CULEGEREA INFORMAIILOR A. INFORMAII SOCIALE NUME: C PRENUME: E SEX: F DATA NATERII: 10 XII 1984 VRSTA: 27 ANI DOMICILIUL: Loc. COTMEANA, Jud. ARGE, Sat. COTMENIA OCUPAIA: salariat la ARPECHIM SA NAIONALITATEA: Romn RELIGIA: Ortodox STARE CIVIL: cstorit, 2 copii DATA INTERNRII: 27 VI 2012 DATA EXTERNRII: 06 VII - 2012 DG. LA INTERNARE: arsuri prin lichid fierbinte gr.II, III,IV membrul inf. i fesa dreapt ~18% DG. LA EXTERNARE: arsur infectat, veche de 5 zile; plgi granuloase hipertrofice post arsur, faa dorsal a membrelor inferioare i gamba dreapt. MEDIC CURANT: dr. BARABANCIA ROMETE SIMONA medic specialist n chirurgie plastic reparatorie i arsuri CONDIII DE VIA I MUNC: bune CONDIII DE LOCUIT: apartament cu 3 camere, 4 persoane MOTIVELE INTERNRII: deshidratare, durere (usturimi), alterarea tegumentelor i mucoaselor(flictene cu coninut limpede i sangvinolent), tulburri de miciune (oligurie), hipotermie, anxietate, insomnie.
1

ISTORICUL BOLII: Pacienta relateaz c n urm cu dou ore pregtea baia pentru fiica ei de opt sptmni, accidental i vars pe membrele inferioare ap clocotit.Este dus la Spitalul Judeean pentru ngrijire de specialitate n secia de chirurgie plastic reparatorie i arsuri. AHC: - fr importan APF: - menarh 16 ani - ciclu menstrual n curs - nateri -2 - avorturi -0 APP: - apendicectomie - ulcer deudonal IMPRESII DE LA SPITALELE ANTERIOARE: bune INFORMAII FIZICE NLIME: 1,68 m GREUTATE: 56 Kg CAPUL ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTULUI: Palide, uscate ASPECTUL GURII: uscat ASPECTUL BUZELOR: uscate ASPECTUL DINILOR: ngrijii ASPECTUL LIMBII: sabural ASPECTUL PRULUI: ngrijit PROBLEME VIZUALE:Nu prezint PROBLEME AUDITIVE: Nu prezint SEMNE PARTICULARE:Aluni pe obrazul drept TRUNCHI ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTULUI: Palide, uscate SEMNE PARTICULARE: Cicatrice postoperatorie (op. apendicit) SISTEMUL GANGLIONAR: Superficial nepalpabil ESUT ADIPOS SUBCUTANAT: Prezent
2

SISTEMUL MUSCULAR: normoton, normokinetic SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR: aparent integru APARATUL RESPIRATOR: torace normal conformat, murmur vesicular-fiziologic R = 15r/min APARATUL CARDIO-VASCULAR: zgomote cardiace ritmice, bine battue, artere periferice pulsatile T.A. = 100 / 60 mmHg, A.V. = 92b/min APARATUL DIGESTIV: Abdomen suplu, nedureros la palpare fr acuze subiective, Tranzit intestinal prezent FICAT, SPLIN, CI BILIARE: nepalpabile APARATUL URO-GENITAL: Loje renale nedureroase, Miciuni fiziologice SISTEMUL NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM:Orientat n timp i spaiu, Normal din punct de vedere clinic R.O.T. Prezente bilateral MEMBRE ASPECTUL I CULOAREA TEGUMENTULUI:La nivelul membrelor inferioare aspectul tegumentelor sunt arse, ct i la nivelul feselor,sunt distruse straturile epidermice i este lezat i stratul dermic, la nivelul fesei este distrus toat grosimea tegumentului SEMNE PARTICULARE: Cicatrici postarsur datorate profunzimii arsurii OBINUINE PRIVIND IGIENA INDIVIDUAL MERGE LA TOALET: nsoit, tranportat n cruciorul cu rotile SERVETE MAS: ajutat SE PIAPTN: singur SE MBRAC I DEZBRAC: ajutat OBINUINE PRIVIND ALIMENTAIA APETIT: diminuat NR. MESE: 2/zi ALIMENTE PREFERATE: cartofi prjii i produse lactate LICHIDE PREFERATE: sucuri naturale din fructe i vinurile ALIMENTE PE CARE LE POATE CONSUMA: lapte, brnz de vaci, de oi, iaurturi
3

pine, preparate din cereale dulciuri multe lichide: ceaiuri, compoturi legume fructe: banane, mere, caise etc.

ALIMENTAIE: hiperproteic, hipercaloric REGIM ALIMENTAR: hidric,normosodat, hipolipidic, normoglucidic OBINUINE PRIVIND ODIHNA PROBLEME LEGATE DE SOMN: prezint insomnii NR. ORELOR DE SOMN: 4 5 ore UTILIZAREA SEDATIVELOR: solicit MODUL DE A-I PETRECE TIMPUL LIBER: n compania vizitatorilor (prieteni i familie) OBINUINE PRIVIND ELIMINRILE SCAUNUL: URINA: Frecvena: 3 miciuni / zi Culoare: galben Cantitate: 700 ml/24h Ph: acid=6 miros: caracteiristic Frecvena: 1 scaun / zi, dimineaa la trezire Aspect: omogen, pstos Miros: fecatoid Cantitate: 100 150g

COMPORTAMENTUL ATITUDINEA PACIENTULUI N TIMPUL CULEGERII INFORMAIILOR: pacienta este foarte receptiv, comunic cu personalul sanitar
4

se exprim oral i scris familia este alturi de bolnav i o ncurajeaz INFORMAII MEDICALE

ATITUDINEA FAMILIEI FA DE PACIENT:

GRUP SANGVIN: A(I) RH: pozitiv ALERGIE LA MEDICAMENTE: nu prezint TRATAMENTUL ACTUAL: 1. Sol. Ringer 500 ml/zi 2. Sol. Glucoz - 500 ml/zi 3. Vitamine din complexul B 1f/zi n perfuzie 4. Ca gluconic 1f/zi n perfuzie 5. Vitamina C - 1f/zi n perfuzie 6. Dextran 40ml fl. 1/zi 7. S.F. - 500 ml/zi 8. Axid - 1f/zi 9. Oxacilin injectabil 1g./8h (6-14-22) ANALIZE DE LABORATOR: 27.06.2012 Hb: 15gr.% Ht:55% VSH 28 mm/h Glicemie 0.70 gr.% Creatinin 0,89mg % Uree 0,60mg % Acid uric 4 mg % Transaminaze: TGO = 18 u.i.; TGP = 14 u.i. Rezerv alcalin Grupa A (I) RH pozitiv

ALTE EXAMENE EKG Ex. ORL, Ex. Neurologic INTERVENII CHIRURGICALE TCP ( Toaleta chirurgical a arsurii), pansament n data de 03.07.2012 LLPD (gref) cu anestezie local EXAMEN CLINIC La nivelul fesei i la nivelul membrului inferior drept i aproximativ circular la nivelul gambei se observ: o zon eritematoas cu flinctene hemoragice care las dup nlturare derm cu aspect hemoragic i parcelar zone albe insensibile zone cu flictene serocitrine aria subfesier stng

NEVOIA PROBLEMA 1.Nevoia de a elimina Deshidratare

DIAGNOSTIC DE NURSING Deficit de volum lichidian cauzat de procesul infecios, manifestat prin tegumente uscate, palide, pierderi n greutate,oligurie,h.t .a, tahicardie.

OBIECTIV Pacienta C.E. s fie echilibrat hidroelec-trolitic i acido- bazic n termen de 4 zile i s se previn complicaiile pe perioada spitalizrii.

INTERVENII AUTONOME DELEGATE - fac bilanul lichidian i notez n FO cantitatea de lichide ingerate i eliminate; - cntresc zilnic pacienta - corectez dezechilibrul hidric prin asigurarea aportului lichidian calculat cu ajutorul formulei :56kg(G)x18(suprafaa ars) x2,5 (indicele gradului de arsur)de 2520 ml/zi; - servesc pacient la pat; - schimb lenjeria de pat i de corp de cte ori este nevoie; - supraveghez FV i vegetative. - ngrijesc tegumentele cu atenie pentru a evita infectarea lor - aerisesc salonul - explorez preferinele pacientei asupra alimentelor permise, - servesc pacient cu lichide la o temperatur moderat prezentate atrgtor la ore regulate. - pregtesc materialul i instrumentarul necesar pentru efectuarea perfuziei, a administrrii O2 lui i administrarea medicaiei. La indicaia medicului institui o perfuzie endovenoas cu : - sol. Ringer DT =500 ml/zi - sol de glucoz 10 % DT =500ml/zi - vi B6- D.T.=2f/zi , D.U.=1f/zi - vi C-DT =2f/zi , D.U.=1f/zi -transfuzie cu snge inegral izo grup, izo Rh 250ml/zi

EVALUARE n data de 27, 28, 29.VI.2012 pacienta C.E. acuz oboseal, senzaie de sete, astenie fizic, stare general alterat. T.A.= 100/60mmHg P= 92b/min R= 15r/min T=39,2 0 C D=700ml. n data de 29.VI.2012 obiectiv nerealizat. n data de 30.VI.2012 starea general se mbuntete treptat iar pacienta se externeaz cu stare ameliorat.

2.Nevoia de a evita pericolele. Durere

Alterarea strii de confort cauzat de procesul infecios, leziunilor produse de arsur manifestat prin iritabilitate, usturimi, jen n limitarea micrilor corpului, nelinite.

Pacientei C.E. s i se amelioreze durerea n termen de 3 zile. Pacienta s-i exprime absena durerii n termen de 6 zile.

3. Nevoia de a Eliminri elimina inadecvate cantitativ i Oligurie calitativ cauzate de

Pacienta C.E. s prezinte eliminare urinar adecvat n termen de 24 de ore.

- oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sond nasofaringian - asigur condiiile de mediu adecvat, - ajut pacienta n satisfacerea nevoilor organismului, - asigur un climat linitit, salon bine aerisit, - discut cu pacienta i i distrag atenia la alte activiti pentru a uita de cauzele care i provoac durerea. - ajut pacientul s descrie corect durerea: intens, localizat la nivelul membrului inferior drept, a feselor - manifest nelegere fa de suferina pacientei - plasez pacienta ntr-o poziie antalgic : d.v.,d.l.s - explic pacientei c-i este permis s se plng, s-i exprime durerea - art pacientei c m ocup de ea ca un tot unitar i nu numai de durerea ei - urmresc aspectul plgii - supraveghez, msor i notez funciilor vitale i vegetative n F.O. La indicaia medicului efectuez: - anestezie local cu xilin - fiole ketonal DT =2f/zi /i.m. algocalmin DT =2f/zi /i.v. - local efectuez pansament cu soluie antiseptic :beta-din i dermazin 1 tub la nivelul arsurilor de grad III, IV i jecolan la arsuri de gradul II. - schimb lenjeria de pat i de corp zilnic, - fac pregtirea pacientei fizic i psihic n vederea sondajului vezical - la indicaia medicului instalez o sond urinar

La internare pacienta C.E. prezint dureri insuportabile la nivelul arsurii. n data de 30.VI.2012 starea general a pacientei C.E. se amelioreaz sub aciunea analgezicelor. Se externeaz cu stare general bun.

27.VI.2012 pacienta C.E. este afectat de eliminarea urinei n cantitate inadecvat.

procesul infecios manifestate prin oligurie, tulburri de miciune.

4.Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale. Hipertermie

pentru o eliminare adecvat, - urmresc diureza n funcie de bilanul hidric, - asigur un aport suficient de lichide, - notez n FO diureza i supraveghez FV dup care le notez n FO, - obesv faciesul i tegumentele pacientei i la orice schimbare a coloraiei anun personalul medical. La indicaia medicului administrez: -furosemid D.T.=2tb/zi/ per os - nefrix D.T.=2tb/zi/ per os - spironolacton D.T.=3tb/zi/per os Alterarea Combaterea strii - aerisesc zilnic salonul i menin temperatura termoreglrii febrile i preveni-rea camerei la valori constante,18- 210 C cauzat de procesul compli-caiilor n - asigur pacientei o cantitate suficient de infecios, termen de 72 h. lichide , manifestat prin Pacienta s - schimb lenjeria de pat i de corp ori de cte febr ridicat, piele beneficieze de o ori este nevoie,, roie i fierbinte. temperatur n limite - pregtesc psihic i fizic pacienta naintea fiziologice pe durata tehnicilor de msurare a funciilor vitale spitalizrii. - msor zilnic temperatura i o notez n F.T. - menin igiena tegumentelor i mucoaselor. La indicaia medicului administrez: - Algocalmin DT =2f/zi /i.m. - Ketonal DT =2f/zi n perfuzie. - sol. Rienger DT =500ml/zi ,cale = p.e.v. - Fortum D.T.=2g/zi/i.m. Alterarea tegumentelor i mucoaselor cauzat de procesul infecios, arsur Pacienta C.E. s prezinte tegumente curate i integre i o stare general bun n termen de 2

D=700ml 28.VI.2012 starea pacientei este bun n urma efecturii sondajului i eliminarea inadecvat a urinei a fost combtut n timpul propus. D=1200ml (50ml/h)

5.Nevoia de a fi curat , ngrijit, de a proteja tegumentele i

27.VI.2012 starea pacientei C.E. este destul de grav datorit deshidratrii, a oboselii i a febrei ridicate (39,2 0C). 28.VI.2012 datorit respectrii tratamentului temperatura se diminueaz cu 1 0 C, T=38,20C). 29.VI.2012 pacienta prezint o temperatur n limite normale T=37,3C. obiectiv realizat. - asigur un climat corespunztor La internare pacienta n sala de pansamente C.E. prezint stare - fac pregtirea fizic i psihic a pacientei general alterat pentru ngrijirea plgii datorit infeciei - servesc medicul cu materialul i instrumentele asupra tegumentelor

mucoa-sele. Tegumente i mucoase alterate.

manifestat prin:eritem, edem,flictene,escare, tegumente uscate.

sptmni .

6.Nevoia de a dormi i a se odihni Insomnie

Alterarea somnului cauzat de procesul infecios i a leziunilor provocate de arsur manifestat prin treziri frecvente, ore insuficiente de somn .

Pacienta s beneficieze de un somn corespunztor cantitativ i calitativ n 2 zile. Pacienta C.E. s fie odihnit, s prezinte tonus fizic i psihic bun pe durata spitalizrii.

necesare n funcie de gradul i de profunzimea arsurii - ajut pacienta n satisfacerea nevoilor - msor funciile vitale i vegetative i le notez n FO - urmresc evoluia plgii, a escarelor, a flictenelor - aplic pansamentul pe o distan ce depete marginile arse cu 10 cm.;folosesc numai comprese mari de 30/30. - observ tegumentele i mucoasele: palide,uscate - respect regulile de asepsie - efectuez toaleta organelor genitale - aez pacienta ntr-o poziie ct mai comod: d.v., d.l.s. - asigur o igien riguroas a tegumentelor i mucoaselor La indicaia medicului administrez: - pansament cu Dermazin n arsuri de gr. III i gr. IV i Jecolan sau Neopreol n arsuri gr. I i I - aplic pansamente antiptice local iar general antibioterapie: - Fortum D.T.=2g/zi/ i.m. - nv pacienta s practice tehnici de relaxare - ofer pacientei o can de lapte cald nainte de culcare - contientizez pacienta de importana odihnei n procesul de vindecare - asigur linitea n salon prin diminuarea stimulilor auditivi i vizuali, - observ calitatea i orarul somnului - la apariia unei reacii adverse la administrarea de sedative anun medicul

i a arsurilor ntinse. Pe parcusul spitalizrii starea pacientei C.E. se amelioreaz,manifest rile aprute n urma arsurii au o evoluie favorabil iar la externare pacienta prezint tegumente i mucoase aseptice.

La internare pacienta C.E. prezint un somn alterat datorit durerilor intense aprute n urma arsurii. n 29.VI.2012 ca urmare a respectrii tratamentului pacienta este mai

10

7.Nevoia de a evita pericolele Anxietate

8.Nevoia de a se mica i a avea o bun postur Imobilitate

La indicaia medicului administrez sedative i: - Dormicum D.T.=1 tb seara la culcare Cale = per os - Ciclobarbital D.T.=1 tb seara la culcare Cale = per os Alterarea strii de Pacientei C.E. s I - favorizez adaptarea persoanei la mediu confort datorat se amelioreze starea - creez un mediu optim pentru ca pacient s-i procesului de anxietate n exprime emoiile, nevoile. infecios, termen de 2 zile. - ajut pacienta s-i recunoasc anxietatea cicatriciilor n - nv pacienta tehnici de relaxare urma arsurilor, - ncurajez pacient la lectur i alte activiti durere la dezlipirea pentru a-i nltura teama i ai distrage atenia. pansamentu-lui - asigur legtura pacientei cu familia prin vizite manifestat prin frecvente agitaie, nelinite, - stimulez ncrederea pacientei n forele nervozitate proprii La indicaia medicului administrez : - Extraveral 2tb/zi DT sau 1tb/zi DU - Dormicum D.T.=1 tb seara la culcare/per os Imobilitate din Pacienta s aib o - observ mobilitatea pacientei cauza durerii, a mobilitate normal - schimb poziia pacientei din DD n DLS din 2 leziunilor la 4-5 zile n 2 ore. provocate de arsur - ncurajez pacient, i aduc plosca ori de cte manifestat prin ori este nevoie dificultate de a se - schimb lenjeria de corp i de pat dac este mobiliza,a se nevoie aeza. - dup prima zi de la grefare o ridic n poziie semieznd i-i observ faciesul -n a 2 a zi o ridic la marginea patului i dac nu prezint nici o modificare a FV , o ridic n picioare i facem 3-4 pai -n ziua urmtoare conduc pacient la toalet,

odihnit. La externare pacienta prezint un somn linitit, odihnitor, fr ntreruperi. La internare pacienta C.E. este anxioas datorit unei eventuale intervenii chirurgicale (grefare). n data de 29. VI. 2012 pacienta este mai calm i mai linitit. n data de 30. VI. 2012 pacienta prezint tonus fizic i psihic bun. 27.VI 2012 - pacienta se vita la fiecare micare pacienta prefer poziia d.v. fr a face micare. 03.VII 2012 -pacienta face progrese, merge la toalet susinut de mine. 04 VII. 2012 -pacienta face

11

9. Nevoia de a Risc de complicaii evita cauzat de infecia pericolele leziunilor manifestat prin Risc de apariia unui complicaii proces infecios, oligo-anurie scderea imunitii, anemie, recidive.

iar din a 4 - 5 a zi facem mpreun plimbri scurte de cte 15 min. /zi - psihoterapie Pacienta s nu - observ starea clinic a pacientei prezinte complicaii - asigur condiii de mediu adecvate n timpul spitalizrii - fac bilanul lichidian i notez n FO cantitatea i nici dup. de lichide ingerate i eliminate; - cntresc zilnic pacienta - corectez dezechilibrul hidric prin asigurarea aportului lichidian -la indicaia medicului instalez o sond urinar pentru o eliminare adecvat, - aplic pansamentul pe o distan ce depete marginile arse cu 10 cm.;folosesc numai comprese mari de 30/30. -respect regulile de asepsie -urmresc FV i vegetative - i fac pregtire psihic i fizic n vederea efecturii toaletei leziunilor arse - asigur pregtirea i sterilizarea instrumentelor - verific aspectul leziunilor i fac toaleta de 2 ori pe zi - schimb lenjeria de corp i pat ori de cte ori este nevoie - schimb poziia pacientei din DD n DLS din 2 n 2 ore. -administrez tratamentul medicamentos -rog pacienta s respecte recomandrile medicului, regimul igieno-dietetic. local efectuez pansament cu soluie antiseptic :betadin i dermazin 1 tub la nivelul arsurilor de grad III, IV i jecolan la arsuri de gradul II. perfuzie endo-venoas cu :

plimbri scurte de 15 minute prin parc susinut. Pe durata spitalizrii nu au aprut recidive, complicaiile au fost combtute.

12

- sol. Ringer DT =500 ml/zi - sol de glucoz 10 %DT =500ml/zi - vi B6,C, D.T.=2f/zi -transfuzie cu snge inegral izo grup, izo Rh.250ml/zi - oxigenoterapie ritm= 4l/min prin sond nasofaringian - Fortum D.T.=2g/zi - Ketonal DT =2f/zi - Dormicum 1 tb seara la culcare

13

EVALUAREA CAZULUI Pacienta C. E. de 37 ani din Cotmeana, jud. Arge este internat n secia de

Chirurgie Plastic din urmtoarele motive: deshidratare, hipertermie, oligurie, durere datorat leziunilor de arsur, alterarea tegumentelor i mucoaselor,insomnie, anxietate. n urma examenului clinic i a investigaiilor de laborator s-a stabilit diagnosticul de arsur prin lichid fierbinte gr. I, III, IV, membru inferior dr , fesa drept ~18%. Se practic toaleta arsurii i se decide intervenia chirurgical de excizie grefare precoce. S-au efectuat urmtoarele investigaii de laborator: V.S.H., H.L.G.,Ht, glicemie, uree, creatinin, acid uric, TGO, TGP, TS, TC. Dup 10 zile de spitalizare pacienta se externeaz cu stare general ameliorat, cu urmtoarele recomandri: Evit mersul prelungit, dar efectueaz micri de flexie extensie genunchi stng Baie zilnic i aplicaii locale cu Dermazin Nu fumeaz Alimentaie hiperproteic, hipercaloric Control sptmnal pentru decizia reinternrii pentru acoperirea plgilor granulare Evit expunerea la razele solare

14