Borang Portofolio (Kasus Medik)

DEMAM TIFOID

Oleh : dr. Rahmat Haris Pribadi

Rumah Sakit Umum Daerah Arosuka Kabupaten Solok 2012

Borang Portofolio Nama Peserta Nama Wahana Topik Tanggal (Kasus) Nama Pasien : dr. Rahmat Haris Pribadi : RSUD Arosuka : Demam Tifoid : 16 april 2012 : MA No. RM : 630002

Tanggal Presentasi : 1 Mei 2012 Nama Pendamping : dr.Andriany Putri Tempat Presentasi : Aula Komite Medik RSUD Arosuka Objektif Presentasi : - Keilmuan - Diagnostik - Medik Deskripsi Tujuan Bahan Bahasan Cara Membahas Data Pasien : Seorang pasien laki-laki umur 12 tahun rujukan dokter umum datang ke : Mendiagnosis dan tatalaksana awal penyakit Demam Tiphoid : Kasus : Presentasi dan diskusi : Nama / Umur Jenis Kelamin Alamat Data utama untuk bahan diskusi 1. Diagnosis / Gambaran Klinis : : Demam tiphoid : MA / 12 tahun : Laki-laki : Alahan Panjang No. Rekam Medik : 630002

IGD RSUD Arosuka dengan keluhan utama demam tinggi sejak 2 minggu yang lalu.

Demam tinggi sejak 2 minggu yang lalu, demam tidak terus menerus, demam turun di pagi hari dan meningkat di sore hari, menggigil (-), Berkeringat (-) BAB encer sejak 2 hari yang lalu, hari ini bab 2 kali, warna kuning, lendir (-), darah (-) Mual(+), Muntah (+), pagi ini 1 x, berisi apa yang dimakan. Pasien juga mengeluhan nyeri perut Riwayat penurunan kesadaran (-) Batuk (-) Riwayat sering makan jajanan di sekolah (+) Nafsu makan berkurang semenjak sakit 2

Pasien masih bisa minum BAK biasa. : Pasien selama ini di bawa berobat ke praktek dokter swasta dan

2. Riwayat Pengobatan

di beri obat penurun panas. 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan seperti ini Riwayat penyakit sebelumnya hanya sakit demam, dan batuk pilek biasa, pasien tidak pernah dirawat di RS sebelumnya. 4. Riwayat Penyakit Keluarga dengan pasien 5. Riwayat Sosial Ekonomi dan lingkungan Os adalah seorang pelajar Sumber air minum dari air ledeng : : tidak ada anggota keluarga menderita keluhan yang sama

6. Lain-lain : Pemeriksaan Fisik : tanggal 16 Maret 2012 a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Frekuensi Nadi d. Frekuensi Nafas f. Mata g. Mulut tremor (+) h. Leher i. THT j. KGB k. Dada o Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris kiri dan kanan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: : : tidak ditemukan kelainan tidak dilakukan pemeriksaan tidak ditemukan pembesaran KGB : : : : : : sedang komposmentis kooperatif 121 kali/menit 30 kali/menit 39,2 C konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik bibir pecah-pecah, merah, lidah kotor, pinggir hiperemis,

e. Suhu Tubuh (Axilla) :

o Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi l. Abdomen Inspeksi Palpasi muscular(-) Perkusi Auskultasi m. Ekstremitas n. Diagnosis o. Sikap : timpani : bising usus (+) meningkat : akral hangat, refilling kapiler baik, edema -/: suspect Demam tifoid : Rawat sesuai denganTatalaksana demam tifoid : sikatrik tidak ada, tidak tampak membuncit : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+), defence : iktus tidak terlihat : tidak dilakukan : tidak dilakukan : irama teratur, bising tidak ada

Pemeriksaan laboratorium : Hb : 10 gr% Leukosit : 13.600/mm3 Trombosit : 233.000/mm3 Hematokrit: 29 % Widal: STY O : 1/320 STY H : 1/320 TERAPI : IVFD RL 10 tetes/menit Injeksi Ampicilin 4x 500 mg Injeksi Cefotaxim 2x1 gr Paracetamol 3x tab Biolysin syrup 2xC1

FOLLOW UP NO Tanggal 1 17 / 4 / 2012 Subjektif Demam (+) Mencret (+) Mual (+) muntah (+) Nyeri perut (+) Objektif KU: Sedang Kesadaran: CMC Nadi: 104x/ menit Nafas: 30x/ Menit Terapi IVFD RL 10 tetes/menit Injeksi Ampicilin 4x 500 mg Injeksi Cefotaxim 2x1 gr 4

Suhu: 38,8C Berat: 27 Kg

Paracetamol 3x tab Biolysin syrup 2xC1 Primperan inj 3x amp

Abdomen: Distensi Loperamid 3x1 tab (-), BU(+) Jam 17.00 2 18 / 4 / 2012 Batuk berdahak (+) Sesak (-) Demam (+) BAB (-) Mual (+) Batuk (+) Nyeri perut (-) Paru: Rh (-) Wh (-) KU: Sedang Kesadaran: CMC muntah (-) Nadi: 86x/menit Nafas: 24x/menit Suhu: 38,3 C Berat: 27 Kg Kandistatin drop 4x1 cc Ambroxol syr 3xC1 IVFD RL 10 tetes/menit Injeksi Ampicilin 4x 500 mg Injeksi Cefotaxim 2x1 gr Paracetamol 3x tab Biolysin syrup 2xC1 Primperan inj 3x amp Abdomen: Distensi Loperamid Aff (-), NT(-), BU(+) N Paru: Rh (-) Wh (-) 3 19 / 4 / 2012 Demam (+) BAB (-) Mual (+) Batuk (+) Nyeri perut (-) KU: Sedang Kesadaran: CMC muntah (-) Nadi: 76x/menit Nafas: 26x/menit Suhu: 38,9 C Berat: 27 Kg IVFD RL 10 tetes/menit Injeksi Ampicilin 4x 500 mg Injeksi Cefotaxim 2x1 gr Paracetamol 3x tab Biolysin syrup 2xC1 Primperan inj 3x amp Abdomen: Distensi Kandistatin drop 4x1 cc (-), NT(-), BU(+) N Paru: Rh (-) Wh (-) 4 20 / 4 / 2012 Demam (-) BAB (+), mencret (-) Mual (-) Batuk (+) muntah (-) Nyeri perut (-) KU: Sedang Kesadaran: CMC Nadi: 80x/menit Nafas: 24x/menit Suhu: 36,7 C Berat: 27 Kg IVFD RL 10 tetes/menit Injeksi Ampicilin 4x 500 mg Injeksi Cefotaxim 2x1 gr Paracetamol 3x tab Biolysin syrup 2xC1 Primperan inj 3x amp 5 Ambroxol syr 3xC1 Dulcolac tab 1x Kandistatin drop 4x1 cc Ambroxol syr 3xC1

Abdomen: Distensi Kandistatin drop 4x1 cc (-), NT(-), BU(+) N Paru: Rh (-) Wh (-) 5 21 / 4 / 2012 Demam (-) BAB (-) Mual (-) muntah (-) Nyeri perut (-) Batuk (-) Lidah kotor (-) KU: Sedang Kesadaran: CMC Nadi: 82x/menit Nafas: 25x/menit Suhu: 37 C Berat: 27 Kg IVFD RL 10 tetes/menit Injeksi Ampicilin 4x 500 mg Injeksi Cefotaxim 2x1 gr Paracetamol 3x tab Biolysin syrup 2xC1 Primperan inj Aff Abdomen: Distensi Kandistatin Aff (-), NT(-), BU(+) N Paru: Rh (-) Wh (-) 6 22 / 4 / 2012 Demam (-) Mencret (-) Mual (-) muntah (-) Nyeri perut (-) Batuk (-) KU: Sedang Kesadaran: CMC Nadi: 82x/menit Nafas: 25x/menit Suhu: 37 C Berat: 27 Kg Abdomen: Distensi (-), NT(-), BU(+) N Paru: Rh (-) Wh (-) 7 23 / 4 / 2012 Demam (-) Mencret (-) Mual (-) muntah (-) Nyeri perut (-) Batuk (-) KU: Sedang Kesadaran: CMC Nadi: 82x/menit Nafas: 25x/menit Suhu: 37 C Berat: 27 Kg Abdomen: Distensi (-), NT(-), BU(+) N Infus Aff, Ganti Oral Tiamfenikol tab 3x500 mg PCT pulv 4x250 mg Biolysin syr 2x C1 Ambroxol syr 3x C1 IVFD RL 10 tetes/menit Injeksi Ampicilin 4x 500 mg Injeksi Cefotaxim 2x1 gr Paracetamol 3x tab Biolysin syrup 2xC1 Ambroxol syr 3xC1 Ambroxol syr 3xC1 Dulcolac Supp 1x Ambroxol syr 3xC1

Paru: Rh (-) Wh (-) 8 24 / 4 / 2012 Demam (-) Mencret (-) Mual (-) muntah (-) Nyeri perut (-) Batuk (-) KU: Sedang Kesadaran: CMC Nadi: 82x/menit Nafas: 25x/menit Suhu: 37 C Berat: 27 Kg Abdomen: Distensi (-), NT(-), BU(+) N Paru: Rh (-) Wh (-) Pasien di pulangkan Tiamfenikol tab 3x500 mg PCT pulv 4x250 mg Biolysin syr 2x C1 Ambroxol syr 3x C1

Daftar Pustaka: 1. Prasetyo,Riski Vitria. Metode Diagnostik Demam Tifoid Pada Anak. Di unduh dari www.pediatrik.com. 29 April 2012.
2. Simanjuntak, Cyrus H. Demam Tifoid, Epidemiologi, dan Perkembangan

Penelitiannya. Cermin Dunia Kedokteran No. 83, 1993. Hal:52-54.

3. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2008, Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis (2nd ed), Badan Penerbit IDAI, Jakarta.

Hasil Pembelajaran: 1. Dapat mengetahui cara mendiagnosis Demam Tifoid 2. Dapat mengetahui batasan kompetensi sebagai dokter umum terhadap pasien Demam Tifoid 3. Dapat melakukan edukasi terhadap keluarga pasien mengenai penyakit pasien

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio : SUBJEKTIF Seorang anak laki-laki usia 12 tahun dirawat di Bangsal Anak RSUD Arosuka kiriman dokter umum tanggal 16 april 2012 dengan Diagnosis suspek demam tifoid. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien awalnya datang ke IGD RSUD Arosuka dengan keluhan Demam tinggi sejak 2 minggu yang lalu, demam tidak terus menerus, demam turun di pagi hari dan meningkat

di sore hari, tidak menggigil dan tidak berkeringat. BAB encer sejak 2 hari yang lalu, Mual(+), Muntah (+), dan nyeri perut Secara klinis kita sudah bisa mencurigai adanya demam tifoid karna dari anamnesa di dapatkan dua dari tiga trias demam tifoid yaitu demam lebih dari 1 minggu dengan pola demam yang khas dan adanya gangguan saluran cerna berupa BAB encer. Dari anamnesa juga di dapatkan adanya kebiasaan makan jajanan pinggir jalan yang kita curigai sebagai sumber penularan.

OBJEKTIV Kelainan pada pemeriksaan fisik yang didapatkan yaitu : Keadaan umum Kesadaran Frekuensi Nadi Frekuensi Nafas : : : : sedang komposmentis kooperatif 121 kali/menit 30 kali/menit 39,2 C bibir pecah-pecah, merah, lidah kotor, pinggir hiperemis,

Suhu Tubuh (Axilla) : Mulut tremor (+) Abdomen Inspeksi Palpasi muscular(-) Perkusi Auskultasi : timpani :

: sikatrik tidak ada, tidak tampak membuncit : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+), defence

: bising usus (+) meningkat

Pemeriksaan laboratorium : Hb : 10 gr% Leukosit : 13.600/mm3 Trombosit : 233.000/mm3 Hematokrit: 29 % Widal: STY O : 1/320 STY H : 1/320 Dari pemeriksaan fisik dan laboratorium dapat ditegakkan diagnosa demam tifoid. ASSESSMANT ( Penalaran Klinis) Demam tifoid merupakan suatu penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan oleh 8

bakteri gram negatif Salmonella typhi. Di Indonesia, demam tifoid lebih dikenal oleh masyarakat dengan istilah penyakit tifus. Penyakit ini juga merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting karena penyebarannya berkaitan erat dengan urbanisasi, kepadatan penduduk, kesehatan lingkungan, sumber air dan sanitasi yang buruk serta standar higiene industri pengolahan makanan yang masih rendah Penularan Salmonella typhi terutama terjadi melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi. Selain itu, transmisi Salmonella typhi juga dapat terjadi secara transplasental dari ibu hamil ke bayinya. Masa inkubasi Salmonella typhi antara 3-21 hari, tergantung dari status kesehatan dan kekebalan tubuh penderita. Pada fase awal penyakit, penderita demam tifoid selalu menderita demam dan banyak yang melaporkan bahwa demam terasa lebih tinggi saat sore atau malam hari dibandingkan pagi harinya. Ada juga yang menyebut karakteristik demam pada penyakit ini dengan istilah step ladder temperature chart, yang ditandai dengan demam yang naik bertahap tiap hari, mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama kemudian bertahan tinggi, dan selanjutnya akan turun perlahan pada minggu keempat bila tidak terdapat fokus infeksi. Gejala lain yang dapat menyertai demam tifoid adalah malaise, pusing, batuk, nyeri tenggorokan, nyeri perut, konstipasi, diare, myalgia, hingga delirium dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan adanya lidah kotor (tampak putih di bagian tengah dan kemerahan di tepi dan ujung), hepatomegali, splenomegali, distensi abdominal, tenderness, bradikardia relatif, hingga ruam makulopapular berwarna merah muda, berdiameter 2-3 mm yang disebut dengan rose spot. Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan adanya penurunan kadar hemoglobin, trombositopenia, kenaikan LED, aneosinofilia, limfopenia, leukopenia, leukosit normal, hingga leukositosis. Gold standard untuk menegakkan diagnosis demam tifoid adalah pemeriksaan kultur darah (biakan empedu) untuk Salmonella typhi. Pemeriksaan kultur darah biasanya akan memberikan hasil positif pada minggu pertama penyakit. Hal ini bahkan dapat ditemukan pada 80% pasien yang tidak diobati antibiotik. Pemeriksaan lain untuk demam tifoid adalah uji serologi Widal dan deteksi antibodi IgM Salmonella typhi dalam serum. Uji serologi widal mendeteksi adanya antibodi aglutinasi terhadap antigen O yang berasal dari somatik dan antigen H yang berasal dari flagella Salmonella typhi. Diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan apabila ditemukan titer O aglutinin sekali periksa mencapai 1/200 atau terdapat kenaikan 4 kali pada titer sepasang. Apabila hasil tes widal menunjukkan hasil negatif, maka hal tersebut tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosis demam tifoid. 9

Penatalaksanaan Hingga saat ini, kloramfenikol masih menjadi drug of choice bagi pengobatan demam tifoid di Indonesia. Dosis yang diberikan pada pasien dewasa adalah 4 x 500 mg hingga 7 hari bebas demam. Alternatif lain selain kloramfenikol, yaitu: tiamfenikol (4 x 500 mg), kotrimoksazol (2 x 2 tablet untuk 2 minggu), ampisilin atau amoksisilin (50-150 mg/kgBB selama 2 minggu), golongan sefalosporin generasi III (contoh: seftriakson 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc selama jam per infus sekali sehari untuk 3-5 hari), dan golongan fluorokuinolon (contoh: ciprofloxcacin 2 x 500 mg/hari untuk 6 hari). Pada pasien anak, kloramfenikol diberikan dengan dosis 100 mg/kgBB/hari terbagi dalam 4 kali pemberian selama 10-14 hari. Regimen lain yang dapat diberikan pada anak, yaitu: ampisilin (200 mg/kgBB/hari terbagi dalam 4 kali pemberian IV), amoksisilin (100 mg/kgBB/hari terbagi dalam 4 kali pemberian PO), trimethoprim (10 mg/kg/hari) atau sulfametoksazol (50 mg/kg/hari) terbagi dalam 2 dosis, seftriakson 100 mg/kg/hari terbagi dalam 1 atau 2 dosis (maksimal 4 gram/hari) untuk 5-7 hari, dan sefotaksim 150-200 mg/kg/hari terbagi dalam 3-4 dosis. Pemberian steroid diindikasikan pada kasus toksik tifoid (disertai gangguan kesadaran dengan atau tanpa kelainan neurologis dan hasil pemeriksaan CSF dalam batas normal) atau pasien yang mengalami renjatan septik. Regimen yang dapat diberikan adalah deksamethasone dengan dosis 3x5 mg. Sedangkan pada pasien anak dapat digunakan deksametashone IV dengan dosis 3 mg/kg dalam 30 menit sebagai dosis awal yang dilanjutkan dengan 1 mg/kg tiap 6 jam hingga 48 jam. Pengobatan lainnya bersifat simtomatik. Komplikasi Salah satu komplikasi demam tifoid yang dapat terjadi pada pasien yang tidak mendapatkan pengobatan secara adekuat adalah perforasi dan perdarahan usus halus. Komplikasi ini sering terjadi pada minggu ketiga yang ditandai dengan suhu tubuh yang turun mendadak, adanya tanda-tanda syok dan perforasi intestinal seperti nyeri abdomen, defance muscular, redup hepar menghilang. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah pneumonia, miokarditis, hingga meningitis.

Pencegahan Pencegahan infeksi Salmonella typhi dapat dilakukan dengan penerapan pola hidup yang bersih dan sehat. Berbagai hal sederhana namun efektif dapat mulai dibiasakan sejak 10

dini oleh setiap orang untuk menjaga higientias pribadi dan lingkungan, seperti membiasakan cuci tangan dengan sabun sebelum makan atau menyentuh alat makan/minum, mengkonsumsi makanan dan minuman bergizi yang sudah dimasak matang, menyimpan makanan dengan benar agar tidak dihinggapi lalat atau terkena debu, memilih tempat makan yang bersih dan memiliki sarana air memadai, membiasakan buang air di kamar mandi, serta mengatur pembuangan sampah agar tidak mencemari lingkungan.

4. Plan Diagnosis : Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang tersebut telah dapat disimpulkan bahwa kasus ini merupakan kasus Demam tifoid. Pengobatan : Prinsip pengobatan dibagi ada 3 hal : pengobatan suportif, medikamentosa dan operatif. Pengobatan suportif (penunjang) adalah pemberian cairan, diet dan elektrolit. Anak dengan demam dimotivasi minum yang banyak. Sementara anak yang dirawat dengan demam tifod tanpa komplikasi di usus tidak dapat di berikan nasi lembek atau lunak. Hanya saja makanan yang diberikan tidak boleh banyak mengandung serat dan keras. Selanjutnya adalah pemberian obat-obatan yang bisa diberikan lewat oral atau suntikan. Obat-obatan tersebut adalah kloramfenikol dosis tinggi (100 mg/kgBB per hari) dengan alternatif seperti Tiamfenikol, Kotrimoksazol, Amoksilin, golongan sefalosporin generasi ke 3, Sefiksim dll. Kloramfenikol diberikan selama 10 hari, jadi walau anak sudah bebas demam, obat hendaknya tetap dilanjutkan. Bila tidak meminum obat sampai tuntas, dikhawatirkan kuman tidak seluruhnya terberantas dan mengakibatkan seseorang menjadi chronic carier (pembawa kuman). Sementara itu tindakan operasi dilakukan bila sudah ada komplikasi perforasi usus apalagi disertai dengan gejala peritonitis. Pendidikan :

Informasi dan penjelasan kepada penderita dan keluarganya tentang penyakit yang dialami serta pengobatannya sangat diperlukan. Keluarga harus mendapat informasi yang benar tentang risiko terjadinya komplikasi berupa ensefalopati dan peritonitis akibat perforasi usus. Informasi dan penjelasan kepada penderita dan keluarganya tentang pencegahan penyakit tifoid dan penyakit infeksi lain yang ditularkan lewat makanan/ minuman yang terkontaminasi, maka perlu di terangkan tentang perbaikan higiene perorangan, higiene lingkungan dan pengasuhan anak. Mulai dari kebiasaan cuci tangan, mengolah masakan

11

dengan benar, selalu menutup makanan/minuman yang terhidang di meja, tidak membiasakan jajan sembarang tempat, buang air besar tidak di sembarang tempat, penyediaan air bersih sampai menerapkan kebiasaan hidup bersih pada pengasuh anak kita adalah beberapa contoh upaya pencegahan tersebut.

12