DIARE & WATER RELATED DISEASE

Kurnia Dwi Artanti

Definisi
Hippocrates pengeluaran tinja yang tidaknormal dan cair Bagian ilmu kesehatan anak FK UI / RSCM buang air besar yang tidaknormal atau bentuk tinja encer,,frekuensi lebih banyak dari frekuensi biasanya

frekuensi buang air besar frekuensi buang air besar> 4 x (bayi >1 bulan dan anak frekuensinya 3x Bayi (ASI) tidakjarang frekuensi defekasinya > 3- 4 x sehari tidak disebut diare (fisiologis ) Bila seorang anak defekasinya < 3x sehari konsistensi encer diare
Neonatus

Menurut WHO Defekasi encer > 3 x sehari dengan/ tanpa darah dan/ atau lendir dalam tinja Diare akut diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung < 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat.

Causes of Death in Children Under 5 Years

GLOBAL ASIA WHO SEARO YR 2002

INDONESIA YR 2000 - 2003 www.who.int.org Bryce J, et.al., 2005

DIARRHEA
WHO,2006

Causes of Mortality in Under-five Children in Indonesia

Leukemia Malaria Tetanus Malnutrition Drowning Septicemia DHF Necroticans Entero Colitis Congenital heart anomaly & hydrocephalus GI disorder TB Measles
Meningitis/ encephalitis

Others 13%

DIARRHEA Diarrhoea 28% 28%

PNEUMONI PNEUMONIA A 20% 20%

9%

Basic Health Research (Riskesdas), 2007

ETIOLOGY OF U5 DIARRHEA IN INDONESIA

5% 1% 5% 3% 1% 5% 80% 1% 1% 2% 1% RV Shigella Aeromonas Salmonella Campylobacter S. Enteritidis Giardia Lamblia Mixed (RV+Salmonella) Mixed (RV+Campylobacter) Mixed (RV+Ve Inaba)

RV

84% RV; 16% bacterial

<16% need antibiotic

Hospital Surveillance at Sardjito hospital BY Ministry of Health & NAMRU2 research, 2005

GLOBAL BURDEN OF ROTAVIRUS DIARRHEA

Risk in Population Total Events 610,000 deaths
611,000 (Parashar,2006)

1 : 205 1 : 50

2.4 million inpatient visits 24 million outpatient visits 114 million episodes

1:5

1:1

Glass, R et al. Lancet 2006; 368:323-332

Global Child deaths due to Rotavirus

LEADING CAUSES OF DEATH IN CHILDREN U 5

35 30 25 20 15 10 5 0 ARI diarrhoea nervous system parasitic & other infection tetanus thyphoid 1995 2000

MOH, 2003

Diarrhea in Indonesia
Mortality Morbidity
Economic crisis

50 40 30 20 10 0 1972 1980 1986 1992 1996 2001

40

1.4 1.2 1
24,9 16 7,5 7,4 7,5

0.8 0.6 0.4 0.2 0 1989 1990 1991 1992 1993 1996 2000 2003

Kematian Anak-Bayi Berdasarkan Jenis Penyakit

No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jenis Penyakit Diare Penyakit Menular Kurang Gizi Penyakit Saluran Cerna Gangguan Perinatal Infeksi Tetanus 1980 (%) 22.96 1.16 0.39 22.57 11.73 3.89 9.83 1985 1992 (%) (%) 15.72 7.7 8.65 1.7 1.75 0.7 14.13 25.2 18.20 30.8 4.62 5.6 19.60 6.6

Soeparto. Sumbangan & Peran kaum Profesional dalam Mendukung Program penyakit Saluran Cerna di era otonomi, Lab/SMF IKA FK Unair/RSUD dr. Soetomo. Surabaya

LEADING CAUSES OF DEATH IN CHILDREN U 5

35 30 25 20 15 10 5 0 ARI diarrhoea nervous system parasitic & other infection tetanus thyphoid 1995 2000

MOH, 2003

RV DISEASE BURDEN IN YOGYAKARTA AND CENTRAL JAVA (2001 2004)

36 severe dehydration (5.1%) 705 rotavirus diarrhea (53.4%) 2 deaths (RV positive) (0.03%) 440 dehydration (62.4%) 1397 diarrhea cases (100%)

8929 cases of < 5 children

Etiologi
1.Infeksi a.Infeksi Enteral (penyebab utama diare pada anak) Meliputi : -infeksi bakteri: Vibrio, E. Coli, Salmonella, Shigella, Bacillus cereus,Clostridium perfringens --infeksi virus: Enterovirus (virus Echo,Coxsackie), Adenovirus, Rotavirus

Etiologi
investasi parasit: cacing (Ascaris,Trichiuris,Oxyuris), ProtozoaOxyuris), Protozoa(Entamoeba histolytica, jamur (candida albicans) b. Infeksi Parenteral Infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan (OMA, tonsilofaringitis,bronchopneumonia, enchepalitis) terutama terdapat pada bayi dan anak< 2 tahun
-

Etiologi
2. Malabsorbsi
a.Malabsorbsi karbohidrat Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa b.Malabsorbsi lemak c.Malabsorbsi Protein 3.Makanan (basi, beracun, alergi terhadap makanan) 4.Immunodefisiensi 5.Psikologis : Rasa takut dan cemas

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare: 1.Gangguan osmotik Makanan/zat tidak dapat diserap tekanan osmotikdalam rongga usus meningkat pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus Isi rongga usus yang berlebihan merangsang usus untuk mengeluarkannya diare osmotik

2. Gangguan sekresi Rangsangan tertentu ( toksin ) pada dinding usus peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus diare sekretorik timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus 3. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan diare. Bila peristaltik usus menurun bakteri tumbuh berlebihan diare

Patogenesis Diare
Masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung

Jasad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus

Oleh jasad renik dikeluarkan toksin ( toksin diaregenik)

Diare Akut

Bila diare berlanjut sampai 2 minggu/ lebih, kehilangan BB atau tidak bertambah selama masa tersebut

Diare Kronik

Bila diarenya menetap dalam 2 minggu/ lebih dan disertai gangguan pertumbuhan

Melanjutnya Kerusakan mukosa

Diare persisten

Perbaikan mukosa yang terlambat

Manifestasi Klinik
Cengeng,

gelisah, suhu tubuh meningkat Nafsu makan biasanya tidak ada timbul diare Tinja cair mungkin disertai lendir dan atau darah Warna tinja kehijau-hijauan (tercampur empedu) Anus dan daerah sekitarnya lecet ( sering defekasi)

Manifestasi Klinik
(sebelum/ sesudah diare) lambung meradang atau ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit Kehilangan banyak cairan dan elektrolit dehidrasi ( BB turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering)
Muntah

Faktor Resiko Diare

Kuman penyebab diare Keadaan gizi Malnutrisi korelasi positif dengan lama dan beratnya diare, menurunnya aktifitas enzim usus & hilangnya integrasi usus Higiene dan sanitasi Sosial budaya Pemberian makanan tambahan yang terlalu dini dan tidak tepat ( faktor penting ) . diare Kepadatan penduduk Sosial ekonomi

1. Host (child) factors < 12 months of age Low birth weight (<2500 gram) Malnourished children/infants Impaired cell-mediated immunity In association with respiratory tract infection 2. Maternal factors Young age and limited mothering experience Maternal educational status, knowledge, attitude & behaviour about hygiene, health, and nutrition

(cit. Gracey,2007)

Risk factors :
3. Feeding practices Recent introduction of animal milks Use of feeding bottles and teats or dummies (pacifiers) 4. Microbial isolates during episodes Enteroadherent Escherichia coli (EAEC), Enteroaggregative E. coli (EaggEC), Enteropathogenic E. coli (EPEC) Shigella Cryptosporidium Multiple enteric pathogens

(cit. Gracey,2007)

5. Previous episodes of infections Recent episode(s) of acute diarrhea Previous episode(s) of persistent diarrhea

6. Use of drugs at previous time Antimotility reduce motility of gastrointestinal Antimicrobial

(cit. Gracey, 2007)

Klasifikasi Dehidrasi
Derajat Dehidrasi Menurut Jumlah Cairan yang Hilang 1. Dehidrasi Ringan Kehilangan cairan 5 % Berat Badan 2. Dehidrasi Sedang Kehilangan cairan 5- 10 % Berat Badan 3. Dehidrasi Berat Kehilangan cairan >10 % Berat Badan
A.

Tanda Dehidrasi (WHO 1997)

Dehidrasi

ringan/ sedang Terdapat 2 / lebih dari tanda tanda berikut Gelisah,rewel/mudah marah Mata cekung Haus, minum banyak Cubitan kulit perut kembalinya lambat

 Dehidrasi

berat terdapat 2 / lebih dari tanda-tanda berikut : Letargiatau tidak sadar Mata cekung Tidak bisa minum/ malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat lembat

Pada dehidrasi berat, pasien dapat mengalami asidosis metabolik. Asidosis metabolik terjadi karena : 1. Kehilangan bikarbonat >> melalui tinja 2. Ketosis kelaparan 3. Produk-produk metabolik asam tidak dapat dikeluarkan oliguria/ anuria 4. Pindahnya ion natrium cairan ekstrasel ke cairan intrasel 5. Penimbunan asam laktat

Gambaran Klinik Asidosis Metabolik Hiperventilasi ( pernafasan cepat dan dalam/ Kussmaul Terkadang diikuti syok, mual, muntah, anoreksia

 Bila

asidosis hanya sedikit dan cukup cairan elektrolit ( CO2 combining power tidak kurang dari 40 vol % atau 18 mEq/liter) dikoreksi oleh homeostasis tubuh sendiri Bila dibawah nilai diatas dikoreksi dengan natrium laktat atau natrium bikarbonat

B. Derajat Dehidrasi menurut Tonisitas Cairan 1. Dehidrasi isotonik Kadar Na dalam plasma 130 150 mEq/L 2. Dehidrasi hipotonik Kadar Na dalam plasma <130 mEq/L 3. Dehidrasi hipertonik Kadar Na dalam plasma 130 150 mEq/L

Progress in Management of Diarrhea

Past (1970s) FLUID Intravenous All

Recent
ORT: ORS Limited IV
Feeding: Continue during & increase after diarrhea

Most Recent
New formula ORS

FOOD

Fasting

Zn Supplement

DRUGS

Antibiotic Antidiarrheal

LIMITED ANTIMICROBAL ANTIDIARHEAL

ANTIMICROBIAL ANTIDIARRHEAL

COMMUNICATION

No P-P communication

Patient-Physician Communication

+ Patient safety

Terapi Diare
Dasar

1.
2. 3.

pengobatan diare : Pemberian cairan Dietetik ( pemberian makanan) Obat-obatan

Pemberian cairan pada diare dengan dehidrasi

1.

a.

Jenis Cairan Cairan rehidrasi oral ( Oral rehidration salts) formula lengkap ( NaCl, NaHCO3, KCl dan glukosa) oralit Formula sederhana (tidak lengkap) hanya mengandung NaCl & sukrosa atau karbohidrat lain ( larutan gula garam, larutan air tajin garam, larutan tepung beras garam ) pengobatan diare pertama di rumah dengan/ tanpa dehidrasi ringan

2. Jalan Pemberian a. Per oral dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi, anak mau minum serta kesadaran baik b. Intragastrik dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi tetapi anak tidak mau minum, atau kesadaran menurun c. Intravena Dehidrasi berat

Pengobatan Dietetik pada Diare dengan Dehidrasi

1. Untuk anak < 1 tahun dan anak> 1 tahun dengan BB < 7 kg Jenis makanan : Susu Makanan setengah padat atau makanan padat Susu khusus 2. Untuk anak > 1 tahun dengan BB > 7 kg Jenis makanan : 1. Makanan padat atau makanan cair/ susu