LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA Para comprender correctamente la clnica referente al tema, deben ser recordados los siguientes hechos

anatmicos: La cadera constituye una gran articulacin, dotada de una amplia y extensa gama de movimientos. La cabeza femoral est introducida enteramente en el interior del ctilo, "a presin". El contacto es tan hermtico, que se genera dentro de la cavidad articulacin un verdadero vaco entre las superficies articulares. La cavidad cotilodea, sumada al rodete de ampliacin, es muy profunda y aloja en su totalidad a la cabeza femoral. El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujecin de la articulacin. Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la cpsula por delante. Por atrs la cpsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos. Si la cadera est flectada a 90, la cabeza femoral est apoyando en una amplia extensin, directamente sobre la cpsula. Si adems el muslo as flectado, se encuentra en posicin de aduccin (cruzado sobre el otro), prcticamente toda la cabeza del fmur apoya sobre la cpsula posterior, sin apoyo acetabular. El tronco del nervio citico desciende directamente tras la cara posterior de la articulacin; all puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su desplazamiento posterior. Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fmur, discurren en el espesor de la cpsula articular; el desgarro d e ella en la luxacin de la articulacin, compromete en tal grado la vascularizacin de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascularidad. ETIOPATOGENIA Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento; estn siempre presentes la velocidad, instantaneidad, con una gran energa; el traumatismo suele ser muy complejo y en l puede haberse producido otras lesiones concomitantes que es necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis, fractura de fmur, de costilla, contusin abdominal, traumatismo craneano, etc., lo cual no debe pasar inadvertido. Son dos los mecanismos productores de esta luxacin: Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro, recibe un impacto directo y violento, de adelante atrs contra la rodilla; la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fmur) y propulsa la cabeza femoral axialmente hacia atrs; la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotilodeo y especialmente contra la cpsula y abandona la cavidad articular, quedando alojada tras ella (luxacin posterior o retro cotilodea). As ocurre en el choque frontal en un accidente automovilstico por ejemplo, en que el acompaante del chofer, teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el tablero de los instrumentos; la luxacin es an ms fcil si, como ocurre con frecuencia, lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada). En el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas flectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galera de una mina, techo de una casa, murallas que se desploman, etc. En ambos casos el mecanismo es similar: el fmur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulacin, constituida, en esta posicin, por la cpsula articular posterior y una fraccin de la ceja cotilodea. Otros mecanismos ya muy raros, los constituyen la abduccin exagerada con rotacin externa mxima, o la aduccin exagerada con rotacin interna. VARIEDADES Hay dos modalidades (Figura 44): Luxacin posterior: sin duda que en la inmensa mayora son posteriores con respecto al ctilo, pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del ctilo (posicin isquitica), a nivel de l (posicin retrocotilodea), o por encima del ctilo (posicin ilaca), la ms frecuente. En general las dos primeras posiciones son transitorias, cambiando a la posicin ilaca, por la contractura de los msculos pelvitroncantreos. Luxacin anterior: extraordinariamente rara, producida por un mecanismo de rotacin externa y abduccin forzadas y mximas. La cabeza femoral queda ubicada por delante del ctilo, sea en un nivel inferior a l (posicin pubiana) o al mismo nivel (posicin abturatriz).

(a)Luxacin posterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por detrs del ctilo. (b) Luxacin anterior de la cadera. La cabeza femoral se encuentra por delante del ctilo, sobre el agujero obturador.

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO Luxacin posterior: los signos son caractersticos y el diagnstico es, en general, fcil: Hombre adulto joven. Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fmur, contra la cadera flectada. Dolor en la raz del muslo. Impotencia funcional total. Posicin viciosa del muslo, que es muy tpica: Muslo aducido. Rotado al interno. Miembro ms corto. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los msculos glteos. El macizo troncantereano est ms elevado en el lado supuestamente luxado (lnea de Rose-Nelaton), lo cual es muy difcil de detectar dadas las circunstancias. Luxacin anterior: da una sintomatologa inversa, considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al ctilo. Antecedente traumtico violento con muslo abducido y rotado al externo. Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-crural o en la regin obturatriz. Miembro inferior ms largo. Miembro inferior abducido y rotado al externo. CUADRO RADIOGRFICO Frente a la sospecha o evidencia clnica de una luxacin de cadera, idealmente debiera tomarse una radiografa antes de la reduccin, no tanto para hacer el diagnstico, que casi siempre es evidente al examen clnico, como para verificar si hay o no, fractura del reborde cotilodeo. Condiciones que debe cumplir el examen radiogrfico y normas de interpretacin: se puede cometer errores groseros en el diagnstico, sea porque la tcnica radiogrfica ha sido inadecuada, como por mala interpretacin de hechos evidentes. Radiografa de pelvis, muy bien centrada. Radiografa de la cadera supuestamente luxada, en posicin antero posterior y lateral. En la inmensa mayora de los casos la imagen radiogrfica muestra claramente cmo la cabeza femoral est fuera del ctilo y as el diagnstico es evidente. Pero no son excepcionales los casos en que la cabeza desplazada hacia atrs se ubica justamente detrs del ctilo, con tal precisin, que la radiografa frontal puede inducir fcilmente a engao al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del ctilo. El examen de ciertos hechos de semiologa radiolgica permite hacer el diagnstico correcto. Una lnea vertical bajada desde el borde externo del ctilo, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. El arco crvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo; cualquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la cabeza est luxada. Sin embargo, aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente nivelado, la cabeza puede estar luxada. Observe la imagen del trocnter menor. En la cadera de un adulto, por extrema que sea la rotacin interna, el trocnter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral. Si en estas circunstancias, el trocnter menor ha desaparecido, no hay dudas: la cadera est luxada. Compare el dimetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente luxado. La cabeza femoral luxada aparece ms pequea, al estar ms prxima a la placa radiogrfica. TRATAMIENTO Como en todas las luxaciones, la tentativa de reduccin debe ser inmediata; en la medida que van transcurriendo las horas, las dificultades en la reduccin se van haciendo mayores. La contractura muscular, que va siendo muy poderosa, se constituye en un obstculo formidable para conseguir la reduccin; transcurridos algunos das, la reduccin ortopdica puede llegar a ser imposible. Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiogrfico, tiene dos posibilidades: Evacuacin inmediata del enfermo a un centro hospitalario idneo. Proceda a la reduccin aun sin la confirmacin radiogrfica. El procedimiento de reduccin suele ser difcil de realizar pero de todos modos debe ser intentado: Anestesia general profunda con relajacin muscular. Enfermo acostado en el suelo, sobre una colchoneta o frazadas dobladas. Un ayudante se carga con todo su peso, apoyndose sobre las espinas ilacas, aplastando la pelvis contra el suelo. El mdico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical; la rodilla flectada (90) y el pie entre las rodillas del operador. El mdico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna, bajo el hueco poplteo y con fuerza, sostenidamente y sin violencia, tracciona hacia el zenit. La cabeza femoral, que est detrs del ctilo, asciende, se enfrenta al ctilo y bruscamente se introduce en su interior. Compruebe que la reduccin conseguida sea estable; empuje el muslo contra la cadera, en forma suave; si la articulacin se luxa, significa que o no se redujo o es inestable. Repita la maniobra; compruebe que la luxacin est reducida; si en esta circunstancia la

articulacin se vuelve a luxar, significa que es inestable, muy probablemente por fractura de la ceja cotilodea posterior. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulacin con yeso pelpipdico con el miembro abducido o bien, debe emplear una traccin continua, transesqueltica (6 a 8 kg de peso). Si la luxacin es estable, puede quedar sin yeso ni traccin. CMO SIGUE EL TRATAMIENTO Reposo absoluto en cama por no menos de 30 das. Cadera inmvil por dos a tres semanas; luego movilizacin activa. Puede colocar bota corta en rotacin interna moderada. Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipdico por 30 das. En ningn caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 das. La inmovilizacin con yeso pelvipdico es obligatoria por 60 das mnimo, si hay fractura del reborde cotilodeo. En este caso la deambulacin no est permitida hasta que haya signos radiogrficos evidentes de consolidacin de la fractura. Si el fragmento cotilodeo fracturado es muy grande o si est desplazado, debe ser reducido quirrgicamente. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipdico (luxacin inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatologa. Controle radiogrficamente la reduccin de la luxacin y examine cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones. Exija buenas radiografas en proyeccin anteroposterior, lateral y axial (Lauenstein), si ello es factible. COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CADERA Fractura del reborde posterior del ctilo Esta fractura es la causa de que la luxacin sea inestable. El enfermo debe ser trasladado, con yeso pelvipdico, a un servicio de traumatologa. Compromiso del nervio citico Es una complicacin poco frecuente y est provocada por la contusin del nervio por la cabeza femoral desplazada hacia atrs. No es infrecuente que el dao neurolgico comprometa slo o predominantemente a la rama del citico poplteo externo (Figura 45).

Luxacin posterior de la cadera. En su desplazamiento posterior la cabeza femoral se precipita sobre el tronco del nervio citico, lo contunde, tracciona y lo desplaza fuertemente hacia el plano posterior. Necrosis parcial o total de la cabeza femoral Quizs sea la complicacin ms frecuente y ms grave. Ocurre como consecuencia de una lesin de los vasos nutricios de la cabeza femoral, que llegan a ella a travs de la cpsula articular. Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxacin, hay desgarro de los vasos nutricios; si el dao vascular es suficientemente importante, se corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral. Est comprobado que mientras ms demore la reduccin de la luxacin, son mayores las posibilidades de una lesin vascular irreparable; es una de las razones que hace obligatoria la reduccin precoz de la luxacin. La magnitud del dao de partes blandas peri-articulares (cpsula, ligamentos, etc.), la falta de una adecuada inmovilizacin prolongada post-reduccin, intervenciones quirrgicas para practicar osteosntesis de fractura cotilodea, son otros tantos factores de riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral. Sin embargo, la complicacin puede presentarse, sin que haya habido ninguno de los factores agravantes mencionados. Sntomas y diagnstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral La precocidad con que se manifiestan los sntomas y signos, depende de la magnitud del dao vascular y de la extensin de la necrosis; y estos signos pueden aparecer meses y aun aos despus de la reduccin de la luxacin. Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo, por ejemplo); en estas circunstancias es prudente dejar expresa constancia en el informe de alta, de la posibilidad que esta gravsima complicacin pueda manifestarse clnica y radiogrficamente hasta 2 a 3 aos despus del accidente. Sntomas Dolor articular progresivo, claudicacin, limitacin de los movimientos, especialmente los de rotacin interna y externa y de abduccin de la cadera. Radiogrficamente Disminucin de la amplitud del espacio articular.

Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral. Alteraciones progresivas de la trama sea de la cabeza femoral: zonas hipercalcificadas, reas ms densas, zonas osteolticas, aspectos microqusticos, osteolisis progresiva del cuadrante superior. Aplanamiento, desmoronamiento y finalmente destruccin total de la cabeza femoral. Cintigrafa sea, tomografa axial computada. La situacin es progresiva e irreversible. El enfermo debe ser informado de inmediato de su situacin y enviado al especialista. Generalmente el cuadro se resuelve quirrgicamente: operacin de Camera, osteotomas de centraje, artrodesis o artroplastas. Miositis osificante Corresponde a la calcificacin y aun osificacin de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la articulacin luxada y reducida. Se minimiza el riesgo de esta complicacin, con la reduccin precoz, la inmovilizacin correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses). Luxacin inveterada Despus de un plazo de una semana, y a veces menos, la articulacin se va haciendo irreductible. Causas Cicatrizacin con fibrosis de la cpsula articular desgarrada. Retraccin capsular. Relleno de la cavidad cotilodea con un hematoma en organizacin. Retraccin invencible de los potentes msculos pelpi-trocantreos, que fijan frreamente al extremo del fmur en su posicin luxada. Adherencia de la cabeza, restos de cpsula, envuelto todo ello por el hematoma de las masas musculares, conformando en su conjunto una sola masa fibrosa, densa, calcificada, adherida a los planos seos y musculares vecinos. Los intentos de reducir ortopdicamente la luxacin en estas condiciones van seguidos del fracaso, corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fmur. El enfermo debe ser enviado al especialista. Debe saberse que la intervencin quirrgica destinada a resolver esta situacin constituye una operacin formidable, llena de riesgos y que debe ser realizada slo por especialistas extremadamente competentes. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA NORMAL Cualquiera sea la naturaleza de la patologa de la cadera que necesita de un examen iconogrfico, ste debe cumplir determinados requisitos tcnicos que deben ser conocidos del mdico tratante y exigidos al mdico radilogo. No son infrecuentes los errores de interpretacin diagnstica, slo por el hecho que determinados detalles tcnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados. Debe exigirse: Radiografa de pelvis. Radiografa de la cadera en estudio, en posicin normal (pie al zenit); es decir, sin rotacin interna ni externa. De excelente calidad tcnica. Bien enfocada en la zona de estudio. Bien nivelada. Sin gases ni contenido intestinal. Mientras ms finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer, ms estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen. Se solicitan proyecciones o posiciones especiales, si el estudio lo aconseja (Proyeccin de Lauenstein). Es una buena medida clnica consultar con el radilogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la tcnica a seguir. En una radiografa de pelvis normal, correctamente tomada, los detalles semio-lgicos posibles de obtener son: Lnea bicrestal horizontal. La prolongacin de la lnea vertical que une las apfisis espinosas, debe coincidir con la sfisis pubiana. La lnea vertical perpendicular a la lnea bicrestal, bajada desde la apfisis espinosa de la quinta lumbar, debe caer en la snfisis pubiana. El ancho de ambas alas ilacas debe ser igual. Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simtricos Detalles semiolgicos de la cadera normal Ambas articulaciones deben ser iguales en posicin, tamao, densidad sea, etc. Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas caderas. La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotilodea, debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. En la radiografa de la cadera tomada en posicin normal, con el pie al zenit, el trocanter menor se asoma en una pequea proporcin en el borde interno de la regin metafisiaria del extremo superior del fmur (clcar). El arco de Shenton dibuja una lnea perfectamente curva e ininterrumpida. El cuello femoral se ve en toda su extensin, pero orientado en forma oblcua a la placa. Si se requiere examinarlo en toda su longitud, se solicita la radiografa con cadera rotada al interno. El trocanter menor en esta proyeccin, apenas sobresale del reborde interno de la metfisis (clcar).