OMC

ORGANIZACIN

CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN

Colegio de
DE ESPAA

MDICA COLEGIAL

Sello

CLASE 3 SERIE A

N Certificado

D. / Da. en Medicina y Ciruga, colegiado/a en y con ejercicio profesional en , con el nmero

CERTIFICO la defuncin de
Nombre del fallecido/a:
3,54 Euros. Derechos autorizados, I.V.A. Incluido

1 Apellido del fallecido/a: 2 Apellido del fallecido/a: Fecha de nacimiento Documento de identidad: D.N.I. Pasaporte Da Nmero: Nmero: Nmero:
:

er

Mes

Ao

Sexo:

Varn

Mujer

N.I.E. (Tarjeta de Residencia) Hora y fecha de la defuncin Hora : minutos

Da

Mes

Ao

En qu municipio ocurri la defuncin?: Domicilio particular Centro hospitalario Residencia socio-sanitaria Lugar de trabajo Otro lugar
1

Causas de defuncin (ver instrucciones en pgina 2) I.

(a)
Causa inmediata
2

Intervalo de tiempo aproximado

Horas

Das

Meses Aos

Causas intermedias

Debido a

(b)
Horas Debido a Das Meses Aos

(c )
Horas Causa inicial o fundamental
4

Das

Meses Aos

Debido a

(d)
Horas Das Meses Aos

II. Otros procesos

Horas

Das

Meses Aos

Ha habido indicios de muerte violenta? No S La defuncin ha ocurrido como consecuencia directa o indirecta de?: Accidente de trfico No S Accidente laboral No S Fecha del mismo:

Se practic autopsia clnica? No S

Da

Mes

Ao

En

,a

de

de

Firma del mdico

Mod. CMD-BED-IVA

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(ver instrucciones en pgina 2)

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