ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS PENGKAJIAN

A. Data Bayi Nama Bayi : :

Riwayat Bayi Apgar Skor Usia Gestasi Berat Badan OB OS OK No Pening : : : : : : :

Jenis Kelamin Tanggal lahir Nama Ayah/lbu

: :

Pekerjaan Ayah/lbu : Pendidikan Ayah/lbu : Usia Ayah/lbu Diagnosa Medis Tanggal dirawat
: :

Panjang Badan :

Alamat / No. Telpon : B. Komplikasi Persalinan ( ) Tidak ada ( ) Aspirasi mekonium Masalah lain : Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat : Ketuban Pecah Dini ( Riwayat KPD : C. Riwayat Ibu Usia Gravid Partus Abortus ), berapa jam : ( ) Ada, yaitu : ( ) Denyut jantung janin abnormal

Jenis Persalinan ( ) Pervaginam Alasan: Komplikasi Kehamilan ( ) Tidak ada ( ) Perawatan antenatal ( ) Ruptur plasenta/Plasenta pravia ( ) Pre eklamsi/toksemia ( ) Suspect sepsis ( ) Persalinan pre matur/post matur 1 ( ) Ada ( ) SC ( ) VE

Masalah lain : D. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Kesadaran : x/ menit, Suhu : C, RR : x/ menit Saat ini Saat lahir Berat badan Panjang badan Lingkar kepala 1. Refleks:
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Mengisap

Tanda Vital = Nadi :

2. Tonus /aktivitas: ( ) Aktif 3. Kepala / leher Fontanel anterior: ( ) Lunak ( ) Cekung

Sutura sagitalis:

( ) Tenang

( ) Letargi ( ) Melengking

( ) Kejang ( ) Sulit menangis

( ) Menangis keras ( ) Lemah

( ) Tegas

( ) Datar

( ) Menonjol

( ) Tepat Gambaran wajah: ( ) Simetris Molding:

( ) Terpisah ( ) Asimetris

( ) Menjauh

( ) Caput succedaneum 4. Mata: ( ) Bersih 5. THT Telinga: ( ) Normal Hidung : ( ) Bilateral Palatum : ( ) Normal 6. Wajah : ( ) Abnormal ( ) Obstruksi ( ) Abnormal ( ) Jaundice

( ) Chepalohematoma ( ) Sekresi

( ) Cuping Hidung

( ) Bibir sumbing ( ) Sumbing palate ( ) Kelainan lain: 7. Abdomen : ( ) Lunak Lingkar perut ( ) Tegas : cm 2 ( ) Datar ( ) Kembung

Liver : ( ) Teraba ( ) Kurang dari 2 cm 8. Toraks : ( ( ( ) Simetris ) Derajat I ) Normal ( ( ( ) Asimetris ) Derajat 2 ) Abnormal ( ) Derajat 3 Retraksi : Klavikula : 9. Paru- paru Suara nafas : ( ) Sama kanan kiri ( ( ) Bersih Bunyi napas: ( ) Terdengar pada semua lapang paru ( ) Menurun Respirasi : ( ) Spontan, Alat bantu nafas : ( ) Oxihood 10. Jantung : ( ) Mur- mur ( ) Nasal Canula ( ) PMI : : : : Berat Brakhial kanan Brakhial kiri Femoral - kanan Femoral kiri 11. Ekstrimitas : ( ) Semua ekstremitas bergerak
Ekstremitas atas :

( ) Tidak teraba ( ) Lebih dari 2 cm

) Tidak sama kanan kiri ) Ronchi ( ) Whezing ( ) Secret

( ) Tidak Ada

Jumlah : x/menit ( ) Tidak spontan ( ) 02 inkubator, konsentrasi 02 : lpm x/mnt ( ) Lokasi:

( ) Bunyi Normal Sinus Rytrm. (NS R),jumlah

Lain-lain, sebutkan Batang tubuh Ekstrimitas Nadi perifer

Waktu pengisian kapiler:

Lemah

Tidak ada

( ) ROM terbatas ( ) Asimetris, sebutkan: ( ) Asimetris, sebutkan: 3

( ) Tidak terkaji

( ) Simetris
Ekstremitas bawah :

( ) Simetris

Panggul : ( ) Normal 12. Umbilikus : ( ) Normal ( ) Inflamasi 13. Genital : ( ) Perempuan normal 14. Anus : ( ) Paten 15. Spina : ( ) Normal 16. Kulit Warna: ( ) Pink Kuku : ( ) Sirkumolar Sianosis : ( ) Periorbita ( ) Rash/ kemerahan, sebutkan : ( ) Tanda lahir Turgor kulit elastis : ( ) Lanugo 17. Suhu : Lingkungan ( ) Penghangat radian ( ) Inkubator Suhu kulit : Komentar :
o

( ) Abnormal ( ) Abnormal ( ) Drainase ( ) Laki-laki normal ( ) Imperforata ( ) Abnormal, sebutkan:

( ) Tidak terkaji

( ) Ambivalen

( ) Pucat

( ) Jaudice

( ) Seluruh tubuh ( ) Tidak elastis ( ) Edema

( ) Pengaturan suhu ( ) Suhu ruang ( ) Boks terbuka

E. Riwayat Sosial 1. Struktur Keluarga (genogram)

2. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran 3. Budaya 4. Suku 5. Agama 6. Bahasa umum 7. Perencanaan makanan bayi 8. Sistem pendukung/ keluarga terdekat yang dapat dihubungi 9. Problem sosial yang penting 10. ( ) Kurangnya Sistem pendukung social
( ) Perbedaan bahasa

( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif & obat-obatan ) ( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai ( ) Keuangan ( ) Lain-lain, sebutkan 11. Hubungan orang tua & bayi : Ibu Memeluk Berbicara Berkunjung Kontak mata Menyentuh 12. Anak yang lain Jenis Kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi Ayah

13. Orang tua berespon terhadap penyakit Respon :

( ) Ya

( ) Tidak

Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ( ) Ya Respon : 5

( ) Tidak

14. Pemeriksaan Diagnostik

15. Hasil Laboratorium

Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV MCV, MCH, MCHC MCV MCH MCHC HITUNG JENIS Gran% Limfosit% MID% Gran# Limfosit# MID# KIMIA HATI SGOT SGPT Albumin GINJAL Ureum Creatinin ELEKTROLIT Natrium Kalium Chlorida 135-146 3.4-5.4 95-100 mmol/l mmol/l mmol/l 10-50 0.7-1.4 mg/dl mg/dl 0-46 0-45 3.5-5.5 U/l U/l gr/dl 50.0-70.0 25.0-40.0 4.0-11.0 2.50-7.00 1.25-4.0 % % % ribu/l ribu/l ribu/l 80.0-97.0 27.0-32.0 32.0-38.0 fl Pg % 11.00-16.00 4.00-10.50 4.00-5.5 32.00-44.00 150-450 11.5-14.7 g/dl ribu/l juta/l vol% ribu/l % Hasil Nilai Rujukan Satuan

16. Lain-lain 6

F. Ringkasan Riwayat Keperawatan

ANALISIS DATA
Data Penyebab Masalah Keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

No

Diagnosis Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil

Intervensi

Rasional

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dx. Kep

Waktu Tgl/jam

Tindakan

TT

Waktu Tgl/jam

Catatan Perkembangan (SOAP)

TT

No. Dx. Kep

Waktu Tgl/jam

Tindakan

TT

Waktu Tgl/jam

Catatan Perkembangan (SOAP)

TT