8 AMENORREA

M.A. VIZCANO HERNNDEZ

CONCEPTOS GENERALES ACTITUD A SEGUIR OTRAS AMENORREAS AMENORREA POSTPLDORA

CONCEPTOS GENERALES
Se habla de amenorrea ante la presencia de los siguientes criterios: 1. Ausencia de perodo menstrual a los 14 aos asociada a falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios o de crecimiento. 2. Ausencia de perodo menstrual a los 16-18 aos (segn autores) independientemente de un crecimiento y desarrollo normales con aparicin de caracteres sexuales secundarios. 3. En una mujer que ya ha menstruado, la ausencia de perodos durante un tiempo equivalente a 3 6 meses. Para que se produzca menstruacin, son necesarias tres condiciones: Que la hipfisis secrete gonadotropinas, convenientemente estimulada por el hipotlamo, en cantidad suficiente para activar los folculos ovricos. Que el ovario contenga folculos con los mecanismos enzimticos necesarios para la sntesis y secrecin de estrgenos. Que el tracto genital sea permeable desde el endometrio al introito vaginal para permitir la salida de la sangre menstrual. Una alteracin en cualquiera de estos niveles es capaz de provocar una amenorrea. 65

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Situaciones en las que la amenorrea es fisiolgica: Antes de la pubertad: la menarquia tiene lugar, en nuestro medio, entre 13 y 12 aos habitualmente. Embarazo: es la causa ms frecuente de amenorrea. Lactancia: amenorrea de duracin variable de origen hipotlamo-hipofisario. Menopausia: al disminuir la funcin ovrica o, al menos, al cesar su secrecin hormonal rtmica. Suele iniciarse, en nuestro medio, entre 45 y 55 aos.

ACTITUD A SEGUIR (fig. 1)

ANAMNESIS DETALLADA Descartar: Trastornos familiares similares. Antecedentes hemorrgicos obsttricos graves. Ingesta de frmacos (sulpiride, anovulatorios orales, reserpina, butirofenonas, fenotiacinas). Alteraciones visuales/cefaleas. Variaciones considerables de peso/estrs. Legrados uterinos excesivos/radioterapia. Enfermedades sistmicas. Lo primero que debemos descartar es un embarazo, aun en casos de amenorrea primaria (si el diagnstico inmunolgico de gestacin DIG es negativo, debemos repetirlo a la semana, antes de desechar de forma absoluta una gestacin).

EXPLORACIN GINECOLGICA Si se detecta cualquier anormalidad congnita genital, debe derivarse a la paciente para su evaluacin por el gineclogo. Debe tenerse en cuenta que, con frecuencia, las alteraciones del tracto genital interno se asocian a las del tracto urinario. Si la exploracin ginecolgica es normal, y descartado un embarazo, se pasar a realizar determinaciones hormonales.

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DETERMINACIONES HORMONALES T3, T4, TSH La amenorrea puede originarse por una alteracin de la funcin tiroidea (hiper o hipotiroidismo).
HISTORIA CLNICA EXPLORACIN GINECOLGICA NORMAL TEST EMBARAZO POSITIVO iniciar control negativo REPETIR a la semana PRL AUMENTADA derivar normal TSH, TIROIDEAS normal alterada DERIVAR ANORMAL DERIVAR

Test PROGESTERONA NEGATIVO Test E+P POSITIVO (derivar a. hipotalmica fallo ovrico, etc.)

POSITIVO Actitud espectante anovulacin?

NEGATIVO fallo en rgano diana DERIVAR

Figura 1. Algoritmo diagnstico de la amenorrea

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An en ausencia de clnica sugestiva, se llevar a cabo la determinacin. Si se confirma el trastorno, la adecuada correccin del mismo conllevar la aparicin de las reglas. Prolactinemia Se determinar el nivel de prolactina (PRL) tanto en presencia como en ausencia de galactorrea. Exploracin mamaria. Descartar administracin previa de frmacos inductores de galactorrea (sulpiride, fenotiacinas, reserpina, butirofenonas). Si se confirma una hiperprolactinemia, y descartado el origen yatrognico, se derivar a la mujer para valoracin de la silla turca con tcnicas de imagen.

TEST DE DEPRIVACIN HORMONAL Si las determinaciones son normales y el test de embarazo sigue negativo, se realizarn: 1. Test de progesterona Valora el nivel de estrgeno endgeno y la permeabilidad de las vas de excrecin. Tcnica Acetato de medroxiprogesterona oral: 10 mg/24 h, 5 das Progesterona micronizada: 300 mg/24 horas, 10 das En el espacio de los 2 a 7 das siguientes al trmino de la medicacin, se presentar o no una hemorragia de supresin. Resultados Si hay hemorragia: se confirma el diagnstico de fallo en la ovulacin (hay estrgenos pero no progesterona). Se aconseja una actitud expectante en los siguientes ciclos y si persisten los baches hay que descartar cuadros de anovulacin (como el sndrome de ovario poliqustico)

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2. Test de estrgenos + progesterona Valora, en las mujeres con un test de progesterona negativo, si el trastorno es debido a un fallo en el rgano diana (tero + vas de excrecin). Tcnica Administracin de estrgeno activo va oral durante 21 das y un progestgeno oral los ltimos 5 das (10 mg/24 h), o cualquier anovulatorio de dosis media durante 21 das. Resultados Si no hay hemorragia: Fallo en el rgano diana. Derivar a la paciente a su gineclogo. Si hay hemorragia: Fallo a nivel ovrico o hipotlamo-hipofisario (no hay una adecuada preparacin estrognica del endometrio). Se determinarn los niveles de LH y FSH en sangre a los 5-10 das de iniciar el sangrado para evaluar el origen central o perifrico. Derivar.

OTRAS AMENORREAS
Se llevar a cabo una valoracin endocrinolgica en la mujer amenorreica con:

1. HIRSUTISMO O HIPERTRICOSIS Sospecha de un trastorno suprarrenal (determinacin de niveles de andrgenos, cortisol, prueba de ACTH, ECO suprarrenal...).

2. HIPERTENSIN ARTERIAL En una mujer con amenorrea primaria sugiere dficit de enzima 17--hidroxilasa. 3. VARIACIONES DE PESO (Tanto por exceso como por defecto): La simple normalizacin del peso corporal corrige el trastorno menstrual en aquellos casos en que no hay otra causa.

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Como tipo especial de amenorrea asociada a adelgazamiento excesivo, se encuentra la anorexia nerviosa (origen psiquitrico).

4. ESTRS Y EJERCICIO FSICO INTENSO Las variaciones de peso y el estress provocan amenorreas hipotalmicas (se cree que hay una supresin de la secrecin pulstil de GnRH). Los factores etiolgicos citados, frecuentemente, se asocian a una misma paciente. Una situacin de estrs mantenida (cambios laborales, de ciudad, exmenes...) o un intenso ejercicio puede provocar falta de reglas en la mujer. La amenorrea hipotalmica se diagnostica, habitualmente, por exclusin de otros procesos. El tratamiento especfico (psicoterapia, aumento de peso, reduccin del estrs y del ejercicio fsico, cambio de forma de vida...) suele llevar a recuperar la normalidad menstrual.

AMENORREA POSPLDORA
Slo se califica como tal la persistencia de amenorrea tras 6 meses de la suspensin de la contracepcin oral o tras 12 meses de la ltima inyeccin de acetato de medroxiprogesterona y slo en estos casos ser necesario, pues, el estudio de la mujer.