REUMATOLOGA

TEMA 18
ENFERMEDADES METABLICAS SEAS
1. INTRODUCCIN
El hueso tiene dos funciones fundamentales: La primera es constituir una estructura de sostn para el organismo y de proteccin de los rganos vitales. La segunda es hacer de reservorio metablico para el calcio y fsforo del organismo, aportando estos iones en las situaciones de carencia. En condiciones normales ambas funciones se realizan simultneamente sin interferencias. Pero en determinadas condiciones y en especial en las ltimas fases de la vida del individuo, prevalece su papel homeosttico sobre su funcin de soporte.

2. TIPOS DE HUESO
Existen dos tipos de hueso:

HUESO CORTICAL O COMPACTO (80% del total del esqueleto). Es el hueso que se encuentra en las
capas medias y externas de los huesos largos y en la superficial de los huesos planos. Su prdida comienza a partir de los 40 aos, especialmente durante la posmenopausia. Su dficit predispone a las fracturas de cadera y antebrazo distal.

HUESO TRABECULAR O ESPONJOSO (20% restante). Se encuentra en la capa interna de las metfisis
de los huesos y formando el retculo interno de los huesos planos, costillas, vrtebras y pelvis. Es metablicamente ms activo que el hueso cortical y responde con mayor rapidez a los estmulos hormonales. La prdida de hueso esponjoso es anterior a la del cortical, aunque la velocidad de prdida durante la posmenopausia no es tan acelerada. Su dficit predispone a las fracturas vertebrales.

3. FISIOPATOLOGIA SEA
El hueso es una estructura dinmica con una gran capacidad de remodelacin. La formacin y la resorcin del hueso se producen de forma ininterrumpida durante toda la vida, con lo que puede reparar cualquier dao microscpico que ocurra y ajustar su fuerza de acuerdo con las tensiones mecnicas a las que est sujeto, a este proceso se le denomina remodelado seo. Las unidades de remodelacin sea (URO) estn dispersas por todo el esqueleto. El volumen de hueso preexistente que es sustituido por otro nuevo por unidad de tiempo se denomina recambio o turnover seo. En cada URO, los osteoblastos sintetizan una cantidad de hueso semejante a la previamente destruida por los osteoclastos, fenmeno que se denomina ACOPLAMIENTO. Cada ciclo de remodelado seo consta de tres fases:

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RESORCION (duracin 1-3 semanas): El ciclo de remodelado se inicia con la aparicin de osteoclastos
sobre la superficie sea que va a ser remodelada. Una vez en contacto con el hueso, los osteoclastos comienzan a erosionar una cavidad de forma y dimensiones caractersticas.

REPOSO O INVERSIN (duracin de unas 2 semanas). Perodo de inactividad aparente. FORMACIN (alrededor de 3 meses). Se inicia una vez que los precursores osteoblsticos llegan a la
zona y rellenan de material osteoide, la cavidad labrada por los osteoclastos. Posteriormente se produce la mineralizacin del tejido osteoide.

Figura 1: Proceso de turnover de las unidades de remodelacin sea (URO).

La masa sea se modifica con la edad. El hueso crece durante las primeras dos dcadas de la vida con un aumento brusco durante la adolescencia, alcanza un valor mximo entre los 20-30 aos, y posteriormente comienza a descender. En la mujer la masa sea mxima alcanzada es menor que en el hombre y adems la prdida de masa sea se acelera durante los 15 aos siguientes a la menopausia.

Figura 2: Grafica de densidad mineral sea en funcin de la edad.

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4. OSTEOPOROSIS
La osteoporosis se define como una enfermedad sistmica del esqueleto caracterizada por una masa sea baja y un deterioro de la microarquitectura del tejido seo con el consecuente aumento de la fragilidad sea y la susceptibilidad para las fracturas.

Figura 3: Ejemplos de cmo en la osteoporosis no solo se afecta la cortical sino tambin el hueso esponjoso y su disposicin o arquitectura lo cual lo hace menos resistente.

CLASIFICACIN DE LA OSTEOPOROSIS Osteoporosis primaria o idioptica

Osteoporosis involutiva Es la causa ms frecuente de osteoporosis (95% del total). Es ms frecuente en mujeres blancas mayores de 60 aos. Se distinguen dos subgrupos: La tipo I debido a insuficiencia ovrica y que origina preferentemente fracturas vertebrales entre entr los 50-60 aos. La tipo II debido a la insuficiencia renal endocrina y al hiperparatiroidismo smo secundario que da lugar a fracturas vertebrales y del cuello del fmur en la 70 7 dcada de la vida.

Figura 4: Tabla de comparacin entre la osteoporosis involutiva involutiva tipo 1 y la tipo 2.

Osteoporosis idioptica juvenil. Es muy infrecuente y agresiva. Afecta por igual a nios y adolescentes de ambos sexos. Tiende a ser autolimitada con resolucin espontanea en meses o aos. Existe un recambio o turnover seo acelerado: hipercalciuria y osteoclastosis.

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REUMATOLOGA Osteoporosis idioptica del adulto joven. Es infrecuente afecta principalmente a varones de edad media, suele ser transitoria y evoluciona espontneamente a la curacin en pocos aos. Cursa con turnover seo acelerado.

Osteoporosis secundaria a otras enfermedades

Alteraciones endocrinas: a) Exceso de glucocorticoides. b) Dficit estrognico. c) Hipertiroidismo d) Dficit de testosterona e) Diabetes mellitus (insulin dependiente). Inmovilizacin prolongada y condiciones de microgravedad. Alimentarias: ingesta baja de calcio. Dieta rica en protenas. Dficit de vitamina D. Alcoholismo. Digestivas (hepatopatas crnicas, gastrectomas, sdr. de malabsorcin). Farmacolgicas (heparina, metotrexato, corticoides, fsforo, hidantoinas, barbitricos). Tumorales (Mieloma, leucosis, macroglobulinemia, tumores primarios o metastsicos). Genticas (Turner, Klinelfelter, Marfan, osteognesis imperfecta, homocistinuria, hipofosfatasia). Nefropatas. Otras (Artritis reumatoide, colagenosis, mastocitosis sistmica).

5. MANIFESTACIONES CLINICAS
La osteoporosis es una enfermedad frecuente que afecta con mayor frecuencia a mujeres postmenopaasicas (5 veces ms que a los hombres). El paciente tpico con osteoporosis es una mujer entre 50-70 aos de edad, pequea y delgada y con antecedentes familiares de clnica parecida. Las tres manifestaciones caractersticas de la osteoporosis son:

Dolor. Constituye el sntoma principal, suele localizarse en la regin dorsolumbar y es debido a fracturas o
microfracturas vertebrales tras un traumatismo o un esfuerzo mnimo. El dolor puede ser fijo o tener una irradiacin metamrica y exacerbarse con las maniobras de carga, taloneo y de valsalva. Puede durar meses o semanas y ceder en parte con el reposo, persistiendo posteriormente un malestar crnico en la zona lesionada.

Disminucin de la talla. Motivada por la prdida de altura de los cuerpos vertebrales dorsales y
lumbares que ocasiona una cifosis, junto con rectificacin de la lordosis lumbar.

Fracturas seas. A veces la primera manifestacin es la fractura de un hueso largo. Estas se localizan
fundamentalmente en el antebrazo (fractura de Colles), fmur (cuello y regin trocantrea) y cuello del hmero.

6. LABORATORIO
No existen alteraciones del laboratorio especficas de osteoporosis. A todos los pacientes se les debe realizar unos anlisis bsicos (hemograma con VSG, bioqumica con calcio, fsforo y fosfatasa alcalina y calciuria de 24 horas) para descartar causas de osteoporosis secundaria. El metabolismo fosfoclcico es normal en la osteoporosis primaria. La Fosfatasa Alcalina se puede elevar de forma transitoria tras una fractura. En los pacientes con turnover aumentado puede existir un aumento de la calciuria y de la hidroxiprolina que reflejan un aumento de la resorcin sea. En la tabla siguiente, se presentan los principales marcadores bioqumicos de remodelado seo, actualmente disponibles. Aunque en la actualidad no son tiles para el diagnstico, sin embargo algunos de estos son tiles para identificar individuos con prdida acelerada de masa sea, que son los que presentan un mayor riesgo de fractura.

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Formacin
Suero Fosfatasa alcalina sea Osteocalcina

Resorcin
Suero Fosfatasa cida tartrato-resistente

Orina Hidroxiprolina Piridolina y Desoxipiridolina Figura 5: Resumen de los datos de laboratorio para ver si existe remodelado seo acelerado. Telopptidos del colgeno tipo I: Amino-terminal (NTX) Carboxilo-terminal (CTX)

7. MTODOS DE EVALUACIN DE LA MASA OSEA

El diagnstico debe realizarse lo ms precoz posible, en un estadio subclnico, a fin de instaurar un tratamiento oportuno que evite la prdida de masa sea y el subsecuente riesgo de fracturas. Se han desarrollado una serie de tcnicas para medir la masa sea y diagnosticar la osteoporosis:

Radiologa convencional. Es una tcnica poco sensible, ya que requiere una prdida del 30% de la
masa sea para que puedan detectarse alteraciones radiolgicas. Los signos radiolgicos de osteoporosis en las vrtebras son: mayor trasparencia de los cuerpos vertebrales, desaparicin de la trabeculacin horizontal y resalte de los platillos vertebrales. Si la prdida sea continua los cuerpos vertebrales se aplastan. En la difisis de los huesos largos se produce una resorcin endstica visible por un adelgazamiento de la cortical del hueso.

Figura 6: Fracturas de cuerpo vertebral y de cadera.

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Histomorfometria sea. Es la tcnica que mejor informa de la dinmica del recambio seo en un
momento determinado. Sin embargo para la cuantificacin de prdida de masa sea en el tiempo es una tcnica menos sensible y reproducible que las tcnicas densitomtricas. Para los estudios de de despistaje tiene el inconveniente de que es una prueba cruenta, que causa molestias al enfermo y que precisa de patlogos especializados. En la actualidad se reserva para diagnosticar con seguridad la existencia de osteomalacia u osteitis fibrosa.

Densitometra. Son las tcnicas ms utilizadas en la actualidad para el diagnstico de osteoporosis. Estas
tcnicas determinan la densidad de masa sea (DMO) que guarda una fuerte correlacin con el riesgo de fracturas osteoporticas. Estn basadas en la emisin de una fuente de energa a travs de una porcin de hueso seleccionada, mediante un escner se detecta el grado de interferencia producido por los minerales contenidos en el hueso. Esta interferencia se correlaciona directamente con la densidad sea y mediante un ordenador se puede transformar en un valor numrico que representa los gramos de mineral por cm2 de hueso explorado o DMO. Existen diferentes tcnicas: a) Densitometria de absorcin fotnica simple (solo es til para la valoracin del hueso cortical). b) Absorciometra de doble energa (con fotones o por rayos X denominada DXA). La DXA es en la actualidad la tcnica ms utilizada, por su menor dosis de radiacin, adems de su menor error de precisin y permitir mediciones en cualquier regin del esqueleto (tanto de hueso trabecular como cortical). c) Tomografa computarizada cuantitativa, bien de energa simple o doble, que aunque tiene una sensibilidad similar a las anteriores, es ms cara y somete a los pacientes a una mayor dosis de radiacin. d) Otras tcnicas de uso limitado o en experimentacin son la activacin neutrnica clcica y la de ultrasonidos. La DMO de un sujeto obtenida por densitometra se expresa en relacin con: a) Respecto al valor medio de la poblacin sana de la misma edad y sexo que el sujeto (puntuacin Z-score) b) En relacin al pico de masa alcanzado por la poblacin adulta (30 aos) de su mismo sexo, (puntuacin T-score), expresando la diferencia en forma de desviacin estndar (DE). Con esta ltima referencia un grupo de expertos de la OMS ha clasificado a la poblacin en cuatro grupos: Normal: Valor de T superior a -1 DE. Osteopenia: Valor de T entre -1 y -2,5 DE. Osteoporosis: Valor de T inferior a - 2,5 DE. Osteoporosis establecida o severa: Valor de T inferior a -2,5 DE y la presencia de una o ms fracturas por fragilidad. Estos criterios aun no estn consensuados en los varones. INDICACIONES DE LA DENSITOMETRA: En la actualidad no existe criterios de coste/efectividad que apoyen la realizacin de densitometra para todas las mujeres perimenopusicas . La densitometra sea est indicada siempre que la toma de sus resultados pueda influir en la toma de una decisin clnica, entre ellas: 1)- Mujeres con dficit estrognico (menopausia precoz, anorexia nerviosa, amenorrea prolongada...) CURSO 2011/2012 TEMA18 6

REUMATOLOGA 2)- Confirmacin diagnstica ante alteraciones radiolgicas sugestivas pero no diagnosticas de osteoporosis 3)- Pacientes con ms de una fractura ante traumatismos de baja intensidad 4)- Hiperparatiroidismo primario asintomtico 5)- Pacientes que van a iniciar o estn recibiendo corticoides en tratamiento prolongado 6)- Valoracin de la eficacia de los tratamientos contra la osteoporosis

8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Adems de la osteoporosis existen diferentes enfermedades que causas OSTEOPENIA radiolgica:

Osteomalacia. Se caracteriza por una deficiente mineralizacin del hueso con un exceso de matriz
osteoide. La causa es un dficit de vitamina D o de fsforo. Las concentraciones de calcio y fsforo suelen estar disminuidas y la fosfatasa alcalina elevada. El nico mtodo diagnostico definitivo es la biopsia sea.

Hiperparatiroidismo primario. Produce una enfermedad sea conocida como osteitis fibrosa
(fracturas,quistes seos y reabsorcin subperistica de las falanges distales). Suelen ser mujeres >60 aos. El diagnstico se establece por el aumento del calcio, fsforo y PTH en sangre.

Osteopenia asociada a mieloma y otras neoplasias.

9. TRATAMIENTO
No existe un tratamiento satisfactorio, debido a que los pacientes ancianos osteoporticos presentan un recambio seo disminuido y en el que todas las manipulaciones dirigidas a reducir la resorcin sea o aumentar la formacin del hueso requieren mucho tiempo antes de que la mejora pueda manifestarse clnicamente. Cuando la osteoporosis se hace sintomtica es indicativo de que la prdida de masa sea es ya muy importante y va a ser muy difcil poderla restaurar. De ah que sea ms importante establecer programas preventivos para identificar a los individuos con mayor riesgo de desarrollar osteoporosis. 1.-Evitar hbitos nocivos (tabaco, alcohol). 2.-Ejercicio fsico. (Caminar 30-60 minutos/ da o 3 horas/semana de ejercicio). 3.-Ingesta de calcio. El aporte diario recomendado es de 800 mg da, incrementando entre 1200-1500 mg/da en mujeres postmenopusicas (un vaso de leche contiene aproximadamente 300 mg de calcio). En los pacientes con problemas de absorcin intestinal o intolerancia a la lactosa, debe aportarse en forma de preparados farmacolgicos. 4.- Evitar en la poblacin anciana cadas y traumatismos (valorar el uso de bastones, dispositivos ortopdicos y precaucin con sedantes y psictropos). 5.- Tratamiento farmacolgico.

TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS) CON ESTROGENOS.

Actan suprimiendo la resorcin sea. Es el nico tratamiento profilctico de eficacia probada y disminuye la prdida de hueso cortical que ocurre tras la menopausia. Su uso en la postmenopausia se recomienda en los siguientes casos: - DMO inferior a una desviacin estndar respecto al patrn de poblacin normal ajustado a edad o sexo o existencia de 4 o ms factores de riesgo para la osteoporosis. CURSO 2011/2012 TEMA18 7

REUMATOLOGA - No existir contraindicaciones para el uso de estrgenos y estar en los 5 primeros aos de la menopausia. Se aconseja no mantener la THS ms de 5 aos ya que a partir de este tiempo comienza a existir un aumento significativo del riesgo de cncer de mama, accidente cerebrovascular y eventos trombticos. Tampoco existen datos convincentes de que sean tiles en individuos de ms de 60 aos con osteoporosis establecida. Los efectos adversos y las contraindicaciones limitan su uso (nauseas y vmitos, riesgo de cncer endometrial, HTA, tromboembolismo, hipertrigliceridemia) y obligan a una vigilancia y control ginecolgico peridico. Se recomienda un tratamiento sustitutivo con estrgenos asociado a gestgenos para disminuir el estmulo endometrial y anular el riesgo de cncer endometrial. La asociacin con gestgenos no es necesaria en mujeres histerectomizadas.

RALOXIFENO (SERMs)
El raloxifeno pertenece al grupo de frmacos denominados moduladores selectivos de los receptores estrognicos (SERM), actuando como agonista de los receptores estrognicos en el esqueleto y como antagonista en la mama y en el tero. Una de las mayores ventajas del raloxifeno frente al THS es su efecto antagonista en los tejidos de la mama y del tero, no precisando controles ginecolgicos. Aumenta la DMO de columna y de cuello femoral, aunque en los estudios no se ha evidenciado una reduccin significativa de las fracturas no vertebrales. Los efectos adversos ms frecuentes son: sofocos, calambres, edemas e incremento del riesgo de trombosis venosa profunda (0.7% en las mujeres tratadas durante 3 aos). El riesgo de trombosis es similar a las mujeres tratadas con TSH y tamoxifeno. Se debe suspender en situaciones de encamamiento prolongado. Otros SERM que se han comercializado recientemente o estn a punto de hacerlo son Bazedoxifeno y Lasofoxifeno.

CALCITONINA
La calcitonina (CCT) es un frmaco inhibidor de la resorcin sea, utilizado de forma amplia para el tratamiento de la OP posmenopusica desde hace ms de 15 aos. La aparicin de los bifosfonatos para el tratamiento de esta entidad y la escasez de estudios demostrativos de la eficacia antifractura relegaron el uso de este frmaco a un segundo plano. Ha demostrado una reduccin en el riesgo de fracturas vertebrales pero no en el de fracturas no vertebrales. La CCT tiene efecto analgsico, aliviando el dolor seo asociado a estados de excesiva resorcin sea, como la osteoporosis. El mecanismo del alivio del dolor es desconocido, pero podra deberse a un efecto central. La dosis recomendadas son 200 U al da por va nasal (equivalente a 50 UI de calcitonina inyectable). Los pacientes pueden desarrollar anticuerpos frente a calcitonina sin que esto conlleve una prdida de eficacia.

BIFOSFONATOS
Los bifosfonatos son inhibidores potentes de la resorcin sea. Existen varios frmacos de la misma familia segn el momento de aparicin y eficacia: etidronato (1 generacin), pamidronato sera representantes de una 2 generacin, de la 3 son Alendronato, Risedronato y cido Zoledrnico. Los ms utilizados en osteoporosis (OP) son: alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato. Las variaciones en la estructura qumica afecta a su actividad farmacolgica as, los ms potentes son los bifosfonatos de tercera generacin: especialmente zoledronato.

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REUMATOLOGA Su mecanismo de accin no es del todo conocido pero se sabe que reducen la actividad osteoclstica al disminuir la formacin y el reclutamiento de nuevos osteoclastos, favorecer su apoptosis y modificar la estructura y funcionamiento en los osteoclastos activos. Estos frmacos se caracterizan por su escasa absorcin intestinal (menos del 5% de la dosis administrada) y una biodisponibilidad menor al 1%, de forma que la mayora de ellos han de ingerirse con el estmago vaco para maximizar su absorcin. Siempre han de tomarse con agua, ya que otras bebidas (caf, zumo) pueden interferir con la absorcin. Los bifosfonatos son aclarados rpidamente por el rin, y slo un 2060% del frmaco permanece en el hueso. Una vez en el hueso se unen a los cristales de hidroxiapatita en las lagunas de resorcin, retenindose en el esqueleto por largos periodos de tiempo (hasta 10 aos para alendronato). No se recomienda el uso de bifosfonatos en caso de insuficiencia renal grave (aclaramientos de creatinina<35 ml/min). ETIDRONATO Es un bifosfonato de primera generacin, que fue el primero utilizado en Osteoporosis. Esta terapia utilizada de forma continua, presentaba el inconveniente de producir efectos nocivos en la mineralizacin sea. Esto se obvi con su administracin de forma cclica. Actualmente la dosis recomendada son 400 mg durante 15 das y se repite cada 12 semanas. Rreduce el riesgo de fractura vertebral pero no se observa una reduccin significativa de las fracturas no vertebrales. En la actualidad, este frmaco ya no se utiliza, aunque puede ser til en pacientes que pueden beneficiarse de un bifosfonato pero no toleran otros aminobifosfonatos orales ms potentes. ALENDRONATO Es en la actualidad el tratamiento mas utilizado para el tratamiento de la Osteoporosis (OP) posmenopusica. La dosis recomendada en OP posmenopusica son 10 mg da o de 7 mg en un solo da a la semana; se aconseja que sea ingerido en ayunas, con 250 cc de agua, evitando el decbito y la ingesta hasta 30 minutos tras su administracin. La utilidad teraputica de alendronato en la reduccin del riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales y cadera ha sido consistentemente establecida. El alendronato, adems, se asocia a una reduccin significativa de los das de encamamiento y de incapacidad funcional por fracturas, ejerciendo as un efecto favorable en la calidad de vida. El aumento de DMO difiere en diferentes lugares del esqueleto, como suele ser habitual con todos los tratamientos antirresortivos, siendo mayor y ms temprano en columna, menor en fmur y mnimo en antebrazo. Es un frmaco seguro y los efectos indeseables ms frecuentes ocurren por irritacin del tracto gastrointestinal superior; la esofagitis o lceras esofgicas son complicaciones raras. RISEDRONATO El risedronato, al igual que el alendronato, es un bifosfonato de tercera generacin de gran eficacia en incrementar la DMO en columna de un 5% y 1.5% en cuello femoral, reduciendo asi mismo el riesgo de presentar fracturas vertebrales y no vertebrales. La forma de administracin y los efectos adversos son similares a los del alendronato. IBANDRONATO Es un bifosfonato de tercera generacin que se puede utilizar en administracin oral 150 mg en un comprimido mensual o en administracin por va intravenosa cada tres meses.

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REUMATOLOGA CIDO ZOLEDRNICO Es el bifosfonato de tercera generacin de mayor potencia en la acualidad. Est aprobado para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopusicas. Se utiliza en infusin intravenosa de 5 mg en una sola dosis al ao. Aumenta significativamente la DMO en columna vertebral y cadera. En un estudio separado de 2,127 mujeres y hombres con una fractura de cadera reciente por osteoporosis que haban recibido tratamiento posterior a la fractura con vitamina D, la administracin intravenosa anual de 5 mg de cido zoledrnico redujo la incidencia de fracturas clnicas en 35% y la mortalidad por todas las causas en 28%.

RANELATO DE ESTRONCIO
Es un frmaco que se ha empezado a utilizar recientemente en el tratamiento de la OP tiene una accin doble antirresortiva y estimuladora del osteoblasto. Es el frmaco que produce un aumento importante de la DMO en todas las localizaciones, aunque parte de este aumento esta falseado al tener el estroncio mayor PM que el calcio. Se ha demostrado una disminucin del riesgo de fractura vertebral y no vertebral, que es similar al de los difosfonatos. Tiene buena tolerancia oral y se administra de forma diaria una hora antes de acostarse. Los efectos adversos ms frecuentes son nusea y diarrea que suelen ser autolimitados y desaparecer en unos meses. Otros efectos adversos descritos son: tromboembolia venosa. Y un sndrome de hipersensibilidad o DRESS (exantema medicamentoso con eosinofilia y sntomas sistmicos).

HORMONA PARATIROIDEA
La PTH o sus anlogos, administrados por inyeccin subcutnea una vez al da, son agentes anablicos que estimulan directamente la formacin sea por activacin de los osteoblastos, lo que causa aumentos considerables en la densidad del hueso trabecular y aumenta su conectiviad en mujeres con osteoporosis posmenopusica. Este mecanismo de accin es muy distinto al de los agentes antirresortivos como los estrgenos y los bisfosfonatos, los cuales reducen la resorcin sea. La teriparatida (PTH humana recombinante 1-34), comercializada como Forsteo, est indicada en mujeres posmenopusicas con riesgo alto de fractura o que ya han presentado fractura vertebral previa. La teriparatida tambin est indicada en el tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoides y en la osteoporosis masculina. Los efectos adversos relacionados con el tratamiento incluyen calambres musculares y en forma infrecuente hipercalcemia, nusea y mareo. El tratamiento con dosis altas de teriparatida ha causado tumores seos (osteosarcoma) en un modelo de rata a dosis que fueron 3 a 60 veces la dosis en humanos de 20 mcg/da, aunque no se ha encontrado este riesgo en humanos, se recomienda no utilizarla durante ms de 24 meses. Tampoco se debe administrar a mujeres posmenopusicas con hipercalcemia, metstasis seas, trastornos que predispongan a tumores seos como la enfermedad de Paget. Para evitar la rpida prdida de masa sea al finalizar los 18-24 meses de tratamiento con PTH, se recomienda el uso con antiresortivos, especialmente con bifosfonatos.

DENOSUMAB
Es un anticuerpo monoclonal completamente humano dirigido contra el ligando del activador del receptor nuclear del factor-kB (RANKL), un miembro de la superfamilia del factor de necrosis tumoral que se expresa en la superficie de los osteoblastos. La fijacin de RANKL con su receptor RANK en la superficie de los precursores de los osteoclastos promueve la proliferacin y la diferenciacin de los osteoclastos. Al CURSO 2011/2012 TEMA18 10

REUMATOLOGA bloquear la interaccin entre RANKL y RANK, denosumab inhibe la resorcin sea mediada por los osteoclastos. Denosumab se administra como una inyeccin subcutnea cada seis meses. La DMO de la columna lumbar y la regin total de la cadera aument con el tratamiento con Denosumab, en comparacin con el placebo. Y ha demostrado su eficacia en la reduccin de fracturas vertebrales y no vertebrales. El medicamento fue bien tolerado. Las infecciones de la piel ocurrieron con mayor frecuencia que en el grupo placebo.

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