LA PSICOLOGA DE LA SALUD Y LA LUCHA CONTRA EL CNCER Mara del Carmen Llant Abreu Jorge Grau Abalo Coralia Massip

Prez

El impacto del cncer El cncer no es una enfermedad nica, bajo este diagnstico se agrupan no menos de 200 tipos de enfermedades con localizacin, etiologa, clnica, evolucin y pronsticos diferentes, pero con unos fundamentos biolgicos comunes: crecimiento celular incontrolado con prdida de la diferenciacin y capacidad para difundir, invadiendo los tejidos prximos y provocando metstasis. Causa actualmente la dcima parte de la mortalidad total y la segunda causa de defuncin por orden de frecuencia en la mayor parte de los pases desarrollados; tiene aun ms de la mitad de los casos en las tres cuartas partes de la poblacin mundial que vive en pases en vas de desarrollo y, adems, cerca de la mitad de todas las muertes por esta enfermedad son debidas a tres tipos de cncer: el de pulmn, el de colon y el de mama. El anlisis de sus tendencias actuales muestra que, a menos que se tomen medidas rigurosas de control, este problema de salud se convertir en la causa principal de defuncin en muchos pases a comienzos del prximo siglo, con un volumen de 300 millones de casos nuevos y 200 millones de defunciones en un plazo de 25 aos (MINSAP, 1996, 2000). En la actualidad se estima que de nueve millones de casos nuevos de cncer, cuatro millones se sitan en pases desarrollados y cinco millones en pases en desarrollo. Dentro de unos 25 aos es probable que estas cifras sean de 15,5 y 10 millones respectivamente. Mientras que el aumento ser del 25 % en los pases desarrollados, en el mundo en desarrollo llegar al 100 %. Actualmente hay 17,5 millones de personas enfermas de cncer, pero en el 2015 esa cifra pasar probablemente de 30 millones (Celentano, 1991; OMS, 1995; ALICC, 1997). Para el ao 2020, el nmero de casos nuevos de cncer a escala mundial se duplicar a 20 millones por ao. En estos momentos ms de la mitad de los casos nuevos aparecen en pases en desarrollo; para el 2020 la proporcin alcanzar el 70 %. Las muertes por cncer tambin aumentaran de 6 a 12 millones por ao (Murray y Lpez, 1996). En el ao 2000 se estimaron 459,000 defunciones por cncer en los pases de Amrica Latina y el Caribe, lo que represent un aumento del 33 % con respecto a las cifras de 1990; las localizaciones ms frecuentes en el 2000 eran crvix, mama, estmago y pulmn (Centro y Sur Amrica), aunque en el Caribe el de prstata sustitua el lugar del cncer de estmago (OPS/OMS, 2001; Romero, 2003). Las estimaciones de aos perdidos (en miles) por muerte y discapacidad ligadas a diferentes tipos de cncer estaban en 2000 entre 113 (por cncer de ovario) y 586 (por cncer de crvix, siendo de importancia las cifras de prstata (197) y mama (552) (OPS/OMS, 2002; Romero, 2003). De todo lo anterior se infiere que el cncer es uno de los ms graves problemas
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de salud en el mundo, y tambin en la regin de Amrica Latina y el Caribe. Pero el impacto del cncer no est dado solamente por las estadsticas y los estudios epidemiolgicos clsicos. La sospecha de padecer un cncer es una alarma por su asociacin a las amenazas e incertidumbres que origina. Cohen y Lazarus (1979), establecieron una lista de amenazas: a la vida, a la integridad corporal, a la incapacidad, al dolor, a la necesidad de enfrentarse con sentimientos como la clera, a la modificacin de los roles socio-profesionales, a la separacin de la familia, a la hospitalizacin, a los tratamientos, a la comprensin de la terminologa mdica, a la toma de decisiones en momentos de estrs, a la necesidad de depender de otros, a la prdida de la intimidad fsica y psicolgica, etc. En definitiva, el paciente se ve en la necesidad de responder a estas amenazas, de adaptarse bruscamente a una nueva realidad. Adems, es una realidad que se va modificando, segn cambian los tratamientos y evoluciona hacia la curacin completa, la remisin temporal o la muerte. Se hace impostergable que los profesionales y el personal sanitario tengan plena conciencia y compromiso emocional con las palabras referidas por Ramn Bays (2001): Un hombre enfermo es esencialmente un hombre vulnerable que se siente amenazado por la invalidez, el malestar, la succin por el cuerpo, la soledad y la anomala. Por tanto, el acto mdico no consiste slo en manipular al organismo de los pacientes para evitar la muerte o mejorar su funcionamiento; incluye tambin la necesidad de proporcionarle calidad de vida, bienestar, y de tratar de alejar, en la medida de lo posible, el sufrimiento de sus vidas, en especial del que se produce en la confrontacin de los enfermos con prdidas -o expectativas de prdidasbiolgicas o psicolgicas, subjetivamente importantes para ellos, y muy en especial, con la prdida de la propia vida. Estas caractersticas de la enfermedad que se conoce globalmente como cncer, y que como vemos tiene una enorme connotacin psicosocial en la poblacin y genera un impacto emocional difcil de medir en estadsticas, ha generado un campo de aplicacin prctica de la Psicologa de la Salud, condicionado por el reconocimiento del papel que desempea el psiquismo y la conducta humana en su etiologa y evolucin, as como en las propias manifestaciones de la enfermedad, asociadas a sufrimiento, muerte, minusvala, incertidumbre e impredictibilidad del curso de la enfermedad, al distrs afectivo que genera y a las afectaciones a la autonoma, controlabilidad, imagen corporal y autoestima de los pacientes, entre otras manifestaciones. Los tratamientos aversivos, mutilantes y prolongados en tiempo, que requieren muchos de estos pacientes, as como el estigma social dado por las creencias, atribuciones y representaciones sociales del cncer en la poblacin, hacen que la enfermedad se vea como sinnimo de muerte y sufrimiento, an cuando los tratamientos mdicos oncoespecficos hayan experimentado un notable desarrollo que hacen posible, en la actualidad, ms curaciones efectivas en casos de cncer (Bays, 1996; Llant, Grau y Pire, 1998) La Psicologa Oncolgica como campo de la Psicologa de la Salud y sus tareas en la lucha contra el cncer

La Psicologa Oncolgica o Psicooncologa se considera actualmente un campo de la Psicologa de la Salud que se centra en el estudio e intervencin sobre los factores psicosociales asociados al diagnstico y tratamiento del paciente, sus familiares y el equipo de salud, as como sobre los factores comportamentales que afectan el riesgo de desarrollar la enfermedad y disminuir la supervivencia con el empleo de categoras, conceptos mtodos y tcnicas propias de la Psicologa (Bays, 1991, 1999; Llant, Grau y Chacn, 1996; Grau, Llant y Chacn, 1998, 2000; Grau, 2001). Una consideracin especial merece la distincin conceptual y prctica de la Psicooncologia de la llamada Oncologa Psicosocial y mucho ms rebasar la concepcin de definir a la primera como una subespecialidad dentro de la Oncologa, que se interesa primordialmente por las dimensiones psicosociales (respuestas emocionales de pacientes, familiares y cuidadores) y psicobiolgicas (influencias psicolgicas, conductuales y sociales en la morbilidad y la mortalidad) del cncer (Surez Vera, 2002; Holland, 1992; Lorente, Aller, Arias, 1996; Dolbeault, Szpors, Holland, 1999). Aunque se reconoce que este enfoque se ha ampliado (Surez Vera, 2002), hay que dejar bien claro que la Psicologa Oncolgica es un campo particular de la Psicologa de la Salud, que sigue las regularidades de esta disciplina, aplicada al proceso salud-enfermedad en el caso del cncer, mientras que la Oncologa Psicosocial es una tendencia de la Oncologa, como especialidad mdica, proyectada a considerar la integracin de estas dos dimensiones: psicosociales y psicobiolgicas. Una no niega a la otra, las dos son vertientes o aristas de problemas similares, pero desde perspectivas diferentes; por lo cual es necesario delimitarlas. Si bien consideramos que la valoracin de los factores comportamentales que afectan el riesgo de desarrollar la enfermedad y disminuir la supervivencia han estado presentes desde tiempos muy remotos (Galeno afirmaba que las mujeres melanclicas eran ms propensas a padecer cncer que las mujeres que se mostraban activas y seguras de s mismas, cit.:Bays, 1991), no es hasta los aos 60 en que emerge y se desarrolla vertiginosamente la Psicooncologa, gracias a la labor asistencial, docente y de investigacin realizada por Jimmie Holland y su equipo en el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) de Nueva York, quien logr su reconocimiento como parte del tratamiento multidisciplinario que debe brindarse a pacientes oncolgicos (Bays, 1991; Gil y Sirgo, 2000; Grau, 1999; Grau, Llant y Chacn, 1998, 2000). Holland y Marchini (1998), reconocen la dcada del ochenta como comienzo de la Psicooncologa en la mayora de los pases, an cuando se trabajaba ya en este campo por investigadores de EE.UU., Suecia, Dinamarca y Gran Bretaa desde los aos cincuenta. Sus principales races o antecedentes pueden encontrarse en los factores siguientes (Bays, 1991, 1999; Grau, Llant y Chacn, 1998). Las intervenciones que desde la Medicina Conductual han estado dirigidas a alargar la supervivencia en los enfermos crnicos. Los estudios de calidad de vida en pacientes oncolgicos.

El desarrollo reciente de los Cuidados Paliativos. El desarrollo de investigaciones en los campos temticos del estrs y la psiconeuro-inmunologa, la Psicologa del Dolor, los modelos de explicacin y prevencin de la influencia de factores psicosociales en el origen y desarrollo de numerosas enfermedades. La creciente literatura especializada en estos temas. La celebracin de eventos, reuniones, encuentros en el tema, e incluso, la creacin de sociedades cientficas especializadas, como la International Psychooncology Society (IPOS).

La aplicacin de la Psicooncologa en la lucha que se libra contra el cncer es sumamente importante y ha sido reflejada en numerosa bibliografa (Cassileth, 1995; Grau, Llant y Chacn, 1996; Llant, Grau, Pire, 1998; Holland, 1998); puede decirse que sus principales fundamentos son los siguientes: El comportamiento puede influir en la aparicin o desarrollo de un gran nmero de cnceres; la adopcin de estilos de vida saludables puede salvar ms vidas que cualquier tratamiento oncoespecfico. La deteccin precoz de algunos cnceres con autoexmenes y tests de pesquizaje en la poblacin pueden aumentar la supervivencia. Para la implementacin de medidas de autocuidado y programas de pesquizaje (screening) deben tomarse en cuenta, adems de aspectos epidemiolgicos, clnicos y tcnicos, aspectos psicosociales, incluida la creacin de condiciones para la participacin activa de la poblacin en estos programas y la evitacin o disminucin de riesgos psicosociales de los mismos. La Psicologa Oncolgica y la Psiconeuroinmunologa tratan de demostrar que el estrs y las emociones pueden contribuir, de diferente manera, a la gnesis y desarrollo del cncer, y tambin, al pronstico y supervivencia con calidad de los pacientes. La necesidad de informar correctamente al paciente favorece la toma de decisiones del enfermo, mejora la relacin mdico-paciente e incrementa su adherencia a los tratamientos. El problema de la informacin del diagnstico y el pronstico (la llamada comunicacin de malas noticias) no puede hacerse al margen de consideraciones psicolgicas y personales y an cuando sea una tarea propia del mdico, ste necesita de formacin y orientacin psicolgica adecuada para cumplirla con xito. El desarrollo de estudios y de medidas de evaluacin de la calidad de vida de pacientes y familiares en diferentes estados de la enfermedad, son necesarios para la toma de decisiones y para la implementacin clnica de tratamientos ms integrales y eficaces. La evaluacin y tratamiento integral del paciente con cncer y su familia, incluyendo los aspectos psicolgicos, puede disminuir el impacto emocional de la enfermedad independientemente del estado evolutivo en que se encuentre la enfermedad.

El desarrollo alcanzado en tcnicas y procedimientos psicolgicos, especialmente en los derivados del enfoque cognitivo-conductual, permite disminuir sntomas y molestias en los pacientes. Los resultados de estudios psicosociales en la atencin al personal de salud que trabaja con enfermos de cncer (evaluacin, prevencin y control del llamado sndrome de burnout en los profesionales), condicin indispensable para la prestacin de servicios de excelencia.

De hecho, la Psicooncologa puede contribuir en esta lucha contra el cncer (Llant, Grau y Pire, 1998; Grau, Llant y Chacn, 2000; Grau, 2001) de la siguiente manera: Modificando hbitos y conductas de riesgo, estimulando estilos de vida ms saludables. Disminuyendo la vulnerabilidad personal a la enfermedad, especialmente a travs del control del estrs, y aumentando los recursos personales de resistencia (afrontamientos y actitudes en la bsqueda de ayuda mdica ante los signos de alerta, ante la necesidad de tratamientos difciles, etc.) Eliminando distorsiones cognitivas y creencias irracionales en poblacin sana y en riesgo, que contribuyan a desestigmatizar el cncer como enfermedad incurable, que conduce inevitable e irremisiblemente al dolor, el sufrimiento y la muerte y a modificar la connotacin psicosocial de esta enfermedad, la cual contribuye en considerable medida al incremento del tiempo de decisin de bsqueda de atencin mdica cuando surgen los primeros indicios de la enfermedad. Proporcionando una adecuada adherencia teraputica, el cumplimiento exitoso de las prescripciones en cualquier tipo de tratamiento y recomendaciones. Adecuando la informacin al paciente y la familia sobre la enfermedad, su curso y consecuencias. Aumentando la responsabilidad y autonoma del propio enfermo, con incremento en la percepcin de controlabilidad sobre su situacin, lo cual disminuye el estrs, le permite afrontamientos ms eficaces, incrementa la adherencia y mejora su calidad de vida. Atenuando manifestaciones secundarias de tratamientos oncoespecficos (control de

miedos y ansiedad ante la ciruga y la radioterapia, adecuacin de la imagen corporal, control de nauseas y vmitos relacionados con la quimioterapia, recomendaciones dietticas, consejera para actividades sexuales, etc.) Controlando sntomas y disconfort emocional, preservando el mximo bienestar subjetivo posible, tanto en el paciente, como en sus familiares ms allegados (control del dolor y de otros sntomas, incluyendo ansiedad, depresin, insomnio y confusin, terapia y orientacin sexual, consejera familiar, etc.). Preparando al paciente y la familia cuando la muerte sea inevitable y el paciente se encuentre al final de su vida. Adecuando las respuestas de duelo en los familiares, despus de la muerte del paciente. Previniendo y/o controlando el estrs laboral en los equipos de atencin y el posible desgaste profesional o burnout. De tal manera, las grandes tareas de la Psicologa en el control del cncer seran (Llant, Grau y Chacn, 1996; Grau, Llant y Chacn, 1998; Grau, 2001) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Prevencin y Educacin en cncer Desmitificacin-desestigmatizacin del cncer como enfermedad Asesora en los programas de pesquizaje y control del cncer Asesora en la informacin y la comunicacin con pacientes y familiares Preparacin para el diagnstico y la hospitalizacin Intervenciones para el ajuste tras el diagnstico Intervenciones con fines adaptativos o de disminucin de sntomas ante problemas asociados a la enfermedad o a los tratamientos oncoespecficos 8. Rehabilitacin psicosocial del enfermo oncolgico aparentemente controlado 9. Atencin psicolgica al enfermo terminal y su familia 10. Prevencin y control del estrs laboral y del desgaste profesional en los equipos de atencin

Puede decirse que el desarrollo contemporneo de la Psicooncologa ha ido creciendo en dos grandes direcciones: a) en la bsqueda de modelos y herramientas para el estudio de los factores psicosociales que pueden jugar un papel en el desarrollo de la enfermedad o en su control en los diferentes momentos del proceso salud-enfermedad (y no slo cuando ya el paciente est enfermo), y, b) en la contribucin de la intervencin psicolgica en la etapa final de la enfermedad (Cassileth, 1995; Grau, Llant y Chacn, 1998; Grau, 2001). A la primera de estas proyecciones algunos llaman Psicooncologa Proactiva (Jennifer, Middleton, Jens Bucher, 2003), diferencindola de la Psicooncologa

Reactiva que se centra en el sujeto ya enfermo de cncer, mientras que la segunda se inserta en los llamados Cuidados Paliativos, como cuidados integrales al final de la vida. Hoy en da se consideran dos grandes reas de la Psicooncologa (Cassileth, 1995; Grau, Llant y Chacn, 1998; Grau, 1999, 2001): El estudio de los factores psicosociales que pueden estar relacionados con la etiologa y desarrollo del cncer (especialmente la investigacin de la relacin estrs-cncer con un enfoque psiconeuroinmunolgico y los estudios acerca de creencias, comportamientos y estilos de vida que favorecen la aparicin de la enfermedad o interfieren en su diagnstico y tratamiento oportuno), y, Las intervenciones para mejorar la calidad de vida de los pacientes, de sus familiares y de los miembros del equipo de salud que les atiende.

Es reconocida en la literatura ms actualizada sobre el tema, la repercusin de la psiquis en la determinacin de la salud, admitindose que existe un vnculo muy estrecho entre cncer y conducta humana, al extremo de plantearse que el elemento carcinognico ms importante es el comportamiento irresponsable del propio hombre (Bays, 1991). En particular, se reconoce actualmente que los estilos de vida y el estrs emocional, los comportamientos alimentarios, las conductas de exposicin de riesgo a carcingenos naturales e industriales (tabaco, alcohol, algunos derivados de la industria petroqumica, bronceado excesivo al sol) y determinas conductas reproductivas y sexuales son los factores que determinan la enfermedad y se relacionan multicausualmente en su etiologa (Bays, 1991; Holland, 1996; Heller, Bailey y Pattison, 1992; American Cancer Society, 1994; Prez, Arranz y Lara, 1994). Tambin ha sido reconocido el papel de la personalidad y los mecanismos de afrontamiento, as como el papel del estrs en la gnesis y/o progresin del tumor (Grau, 2001). Hoy en da se piensa que las emociones relacionadas con el proceso de estrs, en especial las emociones relacionadas a los eventos de prdida, tienen un peso especfico en la direccin del proceso salud-enfermedad (Grau y Guibert, 1997; Bays, 1991; Grau, 2001; Surez Vera, 2002). El estrs se concibe actualmente como un proceso resultante de la interaccin del individuo con su entorno, con su ambiente natural y social (Lazarus, 1984, 1986; Grau, Martn y Portero, 1993; Spielberger y Moscoso, 1996; Simonton, Matthews-Simonton, Creighton, 1978). No es siempre negativo, no conduce invariablemente a la enfermedad. El estrs que se fija en emociones negativas o distrs si puede llevar a afectaciones del organismo, en virtud de las complejas interacciones entre el sistema nervioso, endocrino e inmune y conducir a enfermedades crnicas, entre ellas, el cncer (Middleton, 1996; Lazarus, 1986; Grau, Martn y Portero, 1993; Spielberger y Moscoso, 1996; Borysenko y Borysenko, 1983; Temoshok, 1992). Pocos onclogos reconocen al estrs como un factor de riesgo en s mismo para el desarrollo de la enfermedad; sin embargo, no puede dejar de considerarse como un factor de riesgo asociado, que potencia la ejecucin de conductas y hbitos no saludables por diferentes vas (Friedman,
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DiMatteo, 1989; Grau, 2001). Las emociones negativas (miedo, ansiedad, depresin e ira) estn estrechamente relacionadas con el estado de enfermedad. Diversas investigaciones han encontrado correlaciones ms altas entre estas emociones con la enfermedad, que con hbitos de riesgo o variables bioqumicas, como el tabaquismo, la dieta y la hipercolesterolemia (Friedman y DiMatteo, 1989; Eysenck, 1989) Adems, ellas pueden incrementar el potencial patgeno de algunos de estos factores de riesgo: se ha encontrado que la ansiedad, la depresin o determinadas orientaciones de personalidad que involucran un manejo particular de las emociones asociadas al hbito de fumar e incrementan el poder cancergeno del tabaco (Temoshok, 1992; Eysenck, 1985, 1987, 1988; Grossarth-Maticek, Eysenck y Vetter, 1988). Los estudios sobre las emociones en el cncer se han desarrollado en diferentes direcciones. Quizs los ms importantes y prometedores son aquellos que relacionan determinados patrones o tipos de personalidad con la propensin al cncer o con una alta mortalidad por esta enfermedad. Las investigaciones de Lidia Temoshock y sus colaboradores han descrito un patrn C de personalidad, asociado a alto riesgo y peor pronstico de la enfermedad; este tipo C tiene como componentes principales a la pasividad, la negacin por parte de las personas de sus emociones negativas y la represin de las emociones (Temoshock y Dreher, 1972). As, segn Temoshock, las personas complacientes, pasivas y que no exteriorizan sus emociones tienen ms posibilidades de adquirir cncer o de empeoramiento del pronstico ante la enfermedad ya instalada. Estas investigaciones han sido muy cuestionadas, en parte porque la escasez de estudios prospectivos (longitudinales) no ha permitido determinar definitivamente si este patrn conductual-emocional es un factor de riesgo o una consecuencia, un estilo de afrontamiento frecuente en los individuos ya enfermos. Posteriormente, Grossarth-Maticek y Eysenck (Eysenck, 1987; Grossarth-Maticek, Eysenck y Vetter, 1988; Grossarth-Maticek, Eysenck, 1990a, 1990b, 1991a, 1991b, 1991c) han reportado resultados de investigaciones muy serias, metodolgicamente bien conducidas, con estudios epidemiolgicos prospectivos en poblaciones diferentes que incluan miles de personas. Ellos han encontrado 4 tipos de personalidad asociados a altas tasas de mortalidad por cncer (Tipo 1), por enfermedades cardiovasculares (Tipo 2), a tasas medias de supervivencia (Tipo 3) y a tasas muy bajas de mortalidad (Tipo 4). En su clasificacin, ellos dan un valioso peso al afrontamiento del estrs, especialmente cuando los estresores constituyen prdidas de objetos o personas amadas, y al manejo de las emociones. Luego de estudios en grandes contingentes de sujetos, con instrumentos validados y confiables, y de intervenciones modificadoras en los grupos experimentales de riesgo, llevadas a cabo por 10 aos en ciudades de varios pases diferentes, Grossarth-Maticek y Eysenck lograron disminuir significativamente la mortalidad por cncer en los grupos experimentales, no as en los grupos de control. El trabajo desarrollado por ellos ha servido para ilustrar cmo intervenciones psicolgicas con enfoque epidemiolgico, relativamente sencillas y poco costosas, pueden reducir en un 50 % la mortalidad por cncer y
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otras enfermedades, as como para comprobar la existencia del Tipo 1, caracterizado por afrontamientos ante el estrs a travs de la prdida de objetos (o sujetos) amados, frustracin con desesperanza, abandono y depresin, a la vez que se conserva la cercana emocional con los objetos o personas perdidas, idealizndolos y reprimiendo emociones. Ha sido difcil refutar los resultados de estas investigaciones. Ellas destacan la similitud de las caractersticas del Tipo 1 con el Patrn C propuesto por Temoshock (Temoshock, 1987, 2000; Temoshock, Heller, Sagebiel, et al, 1985; Temoshock, Dreher, 1992) en sus trabajos, ambas proyecciones de investigacin otorgan a las emociones y al manejo del estrs un lugar destacado en las relaciones del individuo con su entorno y los estresores vitales, asociados a alto riesgo de contraer cncer, al peor pronstico de la enfermedad o a altas tasas de mortalidad por ella. Aunque an est pendiente una caracterizacin definitiva del estrs y de un determinado manejo de las emociones como factor de riesgo de cncer, los descubrimientos en el campo de la Psiconeuroinmunologa hacen que se acepte cada vez ms como un hecho cientfico el papel de las emociones en la produccin del cncer (Grau, Guibert; 1997; Bays, 1991). En base a estos supuestos, se han elaborado diferentes metodologas de intervencin para el manejo del estrs y de las relaciones con los dems en la prevencin del cncer, as como para mejorar la eficiencia inmunitaria cuando ya se tiene la enfermedad (Simonton, Matthews-Simonton y Creighton, 1978; Gil, Len, Jarana, 1992; Middleton, 1996) La Psicologa Oncolgica tiene un papel protagnico en la educacin en cncer, a lo largo de todo el continuo de la enfermedad, pero desde la perspectiva salutognica consideramos que es una de las reas menos trabajadas por los psicoonclogos y desde donde se puede abrir una brecha importante de trabajo futuro que incluya la comunicacin, informacin y educacin, desmitificacindesestigmatizacin del cncer como enfermedad, asesora en los programas de pesquizaje y control del cncer, sobre todo en aquellos que pueden ser diagnosticados a partir del autoexamen como el cncer de mama y el de testculos o aquellos en donde existen mtodos de diagnstico temprano y, por ende, de tratamientos oportunos como en el de crvix (Middleton, 1996). La Psicologa Oncolgica puede contribuir a desentraar los mecanismos psicolgicos que subyacen en la adopcin y mantenimiento en los estilos de vida en relacin con los factores de riesgo al cncer, fomentar el autocuidado y la autoresponsabiliadad por la salud, haciendo que en la estructura jerrquica motivacional de las personas estos valores ocupen posiciones cimeras, trabajar en los mtodos activos en la modificacin de conductas, disear estrategias de intervencin comunitarias en la deteccin precoz de algunos tipos de cncer y sobre todo en la bsqueda de atencin mdica disminuyendo los tiempos de decisin en la bsqueda de ayuda mdica, cuando por los signos de alerta, una persona sospecha tener alguna manifestacin de enfermedad. Bays (1991) hace una sabia reflexin al respecto cuando expresa que el control de hbitos de riesgo y la adopcin de estilos de vida saludables pueden salvar ms vidas que todos los procedimientos de quimioterapia existentes.
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La situacin de enfermedad coloca a la persona en una lucha continua, entre estudios diagnsticos y tratamientos casi siempre agresivos, entre buenas y malas noticias y entre la esperanza de vivir y la de morir; por lo que la mera sospecha de la presencia de sntomas y signos de cncer, ya justifica la proyeccin de intervenciones psicolgicas en este tipo de personas. El slo hecho de tener contacto con una institucin cancerolgica o con indicaciones de pruebas diagnsticas que puedan conllevar a asumir que se tiene este padecimiento, implica riesgo o vulnerabilidad emocional. Los posibles factores psicosociales o psicobiolgicos predictores de un deficiente ajuste psicolgico al cncer y que permiten el diseo de estrategias de intervenciones oportunas, seran los siguientes: apoyo social, personalidad tipo C, eventos estresantes, estilos de afrontamiento, antecedentes de enfermedades psiquitricas, intentos o ideaciones suicidas, historia personal de alcoholismo o de promiscuidad sexual, estados emocionales negativos frecuentes, en especial, depresin e ira, autoestima e imagen corporal y lugar que ocupa en su estructura jerrquica motivacional, experiencias personales anteriores de carcter negativo de familiares con cncer, experiencias previas de hospitalizacin, etapa del ciclo vital, impacto por localizacin del tumor y sus caractersticas clnicas, entre otros (Llant y Grau, 2001). La mayora de los pacientes que padecen cncer tienen diferentes respuestas emocionales, que se presentan en diferentes niveles, que van desde la adaptacin normal a trastornos de adaptacin e incluyen trastornos mentales graves. Las alteraciones psicolgicas y sociales ms frecuentes son: la depresin, la ansiedad y la ira (Llant, 1994, 2002; Derogatis et al, 1983). La adaptacin normal al cncer es un proceso continuo en el cual el paciente aprende a enfrentar el sufrimiento emocional, solucionar problemas relacionados con el cncer y controlar acontecimientos de la vida relacionados con la enfermedad. Los pacientes estn en mejores condiciones de adaptarse a un diagnstico de cncer si pueden continuar con las responsabilidades normales, hacer frente a la dificultad emocional y seguir participando decididamente en actividades que son significativas e importantes para ellos; por lo que, no todo paciente que tenga cncer es candidato de atencin en un servicio o departamento especializado en Psicooncologa (Holland, 1997). Se hace necesario, entonces, identificar los pacientes que necesitan atencin psicolgica, considerndose aquellos que: a) sus reacciones emocionales le impiden buscar ayuda mdica, b) cuando el comportamiento del paciente le provoca ms dolor y malestar que la propia enfermedad o incrementa innecesariamente el dolor o malestar producidos por ella, c) cuando sus reacciones emocionales lo conducen a prescindir de muchas de sus fuentes habituales de gratificacin, d) cuando sus reacciones emocionales se manifiestan en forma de sntomas psiquitricos convencionales, e) cuando carezcan de apoyo social y f) dificultad con la adeherencia teraputica (Grau, Llant y Chacn, 1998; Llant, 2000; Grau, 2001).

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Cuando se realiza una interconsulta con el psicoonclogo, debe tenerse en cuenta el grado de ansiedad o depresin, el mdico puede efectuar valoraciones preliminares con sencillas escalas anlogo-visuales en las cuales el paciente indique el grado de respuesta emocional al estrs en forma de ansiedad o depresin en mediciones que van del 0 al 10 (se sabe que puntuaciones mayores de 6 en estas escalas correlacionan con altas puntuaciones en escalas de ansiedad y depresin indicativas de la necesidad de tratamiento psicolgico) (Holland, 1997, 1998). Hay que considerar aquellos pacientes con trastornos adaptativos al proceso de comunicacin del diagnstico o a los tratamientos oncoespecficos; adems de sntomas de disconfort emocional en forma de ansiedad, miedos o depresin, pueden estar presentes problemas de concentracin, insomnio, preocupaciones acerca de la evolucin de su enfermedad y de la eficacia del tratamiento, etc.. Pueden ser candidatos a evaluacin y tratamiento en Psicooncologa aquellos pacientes con problemas de comunicacin con su pareja o con su familia, con trastornos sexuales precedentes o posteriores a los tratamientos oncolgicos, los que tienen afrontamientos que interfieren con la adherencia al tratamiento, o problemas neuropsquicos cuyo grado y etiologa deban ser precisados con mtodos especiales de psicodiagnstico para conocer posibilidades de cooperacin y compromiso con tratamientos difciles. Generalmente, el mdico que solicita una interconsulta con el psicoonclogo debe sealar en la remisin si el motivo de la interconsulta es ordinario o urgente, el nombre, edad y nivel escolar del paciente, el diagnstico, estado y tratamiento oncolgico en curso o previsible y, muy especialmente, la razn de la interconsulta (Gil y Sargo, 2000). A su vez, despus de la valoracin del caso, el psicoonclogo debe informar en la historia clnica o en un reporte especial al mdico que efectu la remisin, cules eran los principales datos sociodemogrficos y mdicos relacionados con el problema que motiv la interconsulta, si hay antecedentes psicopatolgicos implicados, el nivel y tipo de organicidad que puede estar involucrada (metablica, por efectos quimioterpicos, por afectaciones metstasicas del SNC, por efectos medicamentosos o por razones que antecedan al tratamiento oncolgico, como algn grado de subnormalidad), si son trastornos reactivos (a la enfermedad, a la informacin del diagnstico, a la hospitalizacin, etc.) y muy especialmente, la impresin diagnstica global ante el problema que fue la causa de la remisin y el tipo de tratamiento o intervencin psicolgica que debe indicarse. La comunicacin del diagnstico de cncer es un aspecto muy controvertido. Cassem (1994) seala que los mdicos actuales prefieren decirles el diagnstico a los pacientes porque consideran que tienen derecho a conocerlo. Esto no excluye la posterior evitacin o negacin de la verdad, como se ha comprobado que ocurre en alrededor del 20 % de los casos. Decir la verdad, adaptada a la fortaleza de cada paciente y manteniendo la esperanza, es una base firme para una relacin de confianza y facilitar la resolucin de los problemas que surgen en la trayectoria del canceroso. En realidad, cualquier proceso de informacin al paciente de una enfermedad severa o invalidante es extremadamente complejo e involucra: la informacin
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suministrada por el mdico, la informacin retenida por el paciente, el conocimiento de la enfermedad, el deseo de informacin y la satisfaccin con la informacin recibida. Es un proceso dinmico, donde el uso correcto de la informacin es teraputico, y donde los principales principios para informar son los de la verdad soportable y verdad deseable. En el proceso comunicativo es importante dominar: Quin comunica?: preferentemente el mdico, pero es conveniente que sea el paciente quien lo elija. Cundo?: cuando lo demande el paciente, sabiendo que hay que facilitar el proceso de informacin, ya que este es teraputico. Cmo?: de un modo inteligente y continuado, estando a la altura del paciente y permaneciendo con l hasta el final. Qu?: basndose en los principios de la verdad soportable (cunto puede saber el enfermo, cul es su capacidad para comprender y afrontar su situacin?) y en el de la verdad deseada (qu sabe el enfermo, qu dice que quiere saber y qu desea realmente saber?). A quin se le comunica?: al paciente y a aquellas personas que l autorice. En el caso de que l sea incompetente, la informacin debe drsele a sus familiares. Dnde?: en lugar y condiciones adecuadas.

Con mucha frecuencia la familia desea que el paciente no conozca su diagnstico y pronstico, en un afn de proteccin y de autoproteccin, donde tratan de involucrar los profesionales de la salud, por lo que la negativa familiar ser el problema ms frecuente y ms difcil con el que se encontrar un mdico dispuesto honestamente a cumplir con su deber de comunicar al enfermo (Gmez Sancho, 1998, 2003a, 2003b). La conspiracin del silencio aparece como consecuencia a la conducta de intentar negar la verdad, sin darse cuenta que es ms beneficioso sustituir de una vez las mentiras piadosas por las formas piadosas de comunicacin de la verdad. La esencia de este fenmeno radica en que todos hacen un engaoso intento de no herir a aqullos cuya vida se encuentra entrelazada con la de ellos, todos deciden de modo equivocado que es mejor protegerse unos a otros de la aceptacin abierta de una verdad dolorosa, en vez de lograr una participacin compartida, digna y con consuelo y afecto: los familiares saben, el enfermo sabe, los familiares saben que el enfermo sabe y el enfermo sabe que los familiares saben. Esta farsa, ticamente indefendible, priva a unos y a otros del intercambio genuino de afectos, del crecimiento de todos (Gmez Sancho, 1998, 2003a, 2003b). La conspiracin del silencio viola la intimidad de la persona enferma, el derecho a conocer su muerte prxima y a prepararse para ella, afecta la relacin del enfermo con sus familiares, obstruye el apoyo y la compaa espiritual, potencia conflictos, rompe la confidencialidad del acto mdico, pudiendo deteriorarse las futuras relaciones con paciente y familiares.

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En ese intento an poblado de buenas intenciones, se produce un gran desgaste emocional y al final resulta un acto estril e infructuoso, porque el enfermo sabe o sospecha por comentarios del mdico a otras personas, escuchadas por casualidad por el enfermo; por afirmaciones provenientes del personal del hospital; por comentarios entre mdicos, escuchados casualmente; por afirmaciones o comentarios de amigos, parientes, abogados, sacerdotes, notarios; por cambios de comportamiento de los dems ante l; por cambio en los tratamientos mdicos; por autodiagnstico (lectura de libros, historias clnicas); por seales del propio cuerpo y cambios del estado fsico; por los cambios de planes futuros de la familia; por comentarios hechos por otros enfermos, etc. (Gmez Sancho, 1998, 2003a). Que debe hacerse ante la conspiracin del silencio? Seguimos las recomendaciones que ofrecen Arranz y cols. (2003), Gmez Sancho (1998, 2003a, 2003b) y otros autores: Comenzar ocupndose de la familia, empatizar con sus miedos y preocupaciones, validar las razones de conductas de evitacin. Identificar con ellos lo que ms temen y hacerlo explcito (desde la escucha activa, facilitando expresin emocional). Tranquilizar, evitando argumentaciones impositivas y directas. Anticipar consecuencias del secretismo, en trminos de costo emocional para el paciente, acudir sutilmente a conveniencias. Confrontar opiniones, siempre desde la empata y acogiendo. Proponer un acuerdo (por ejemplo: consultar juntos al paciente). Establecer el nivel de informacin a partir de conocimiento y necesidades del paciente. Acompaar si negacin adaptativa. Si informar genera serios problemas, ofrecerse como mediador. Permitir espacios de tiempo en que el familiar pueda reflexionar sobre temas tratados (las creencias no cambian en un instante).

La relacin mdico-paciente en Oncologa asume forma de tringulo, o sea, paciente, familia y mdico; la familia atraviesa por los mismo estados emocionales que el paciente y requiere un proceso de adaptacin similar, constituyendo un grupo de apoyo importante en la amortiguacin del estrs ante el diagnstico, pero su funcin no es sustituir al paciente, l es el verdadero protagonista de esta odisea, no se le debe restar autonoma y se debe respetar sus derechos. En este sentido, la Psicooncologa debe contribuir a la eliminacin de los esquemas paternalistas, que obstaculizan el crecimiento personal del paciente e incrementan los sentimientos de minusvala y descontrol. Y esto hay que tenerlo en cuenta desde el comienzo mismo de las investigaciones clnicas, desde las etapas en que se informa el diagnstico. En el proceso de estudio diagnstico (que muchas veces se inicia en condiciones ambulatorias), y cuando se decide internarlo para el completamiento del

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diagnstico y la ejecucin de las primeras medidas teraputicas, deben considerarse los objetivos de trabajo de la intervencin psicolgica como preparacin para el diagnstico y la hospitalizacin (Bays, 1991; Cruzado y Olivares, 1998; Llanta y Grau, 2003), los cuales pueden resumirse como: Determinar el nivel de vulnerabilidad emocional y social de cada paciente y/o familia Prevenir y manejar reacciones emocionales negativas ante el diagnstico y la hospitalizacin Preparar para la intervencin quirrgica y las intervenciones cruentas Desarrollar modalidades de apoyo social (por ejemplo, grupo de autoayuda) Fomentar sentido de control personal y activo Elaborar afrontamientos individuales eficaces Optimizar el apoyo familiar. Entrenar en habilidades sociocomunicativas. Capacitar a los profesionales en la comunicacin de las malas noticias y de las esperanzas

Una vez conocido el diagnstico, el paciente debe transitar por un nuevo reto: el enfrentamiento a los diferentes tratamientos oncoespecficos (ciruga, radioterapia y quimioterapia). Cada tratamiento tiene su especificidad, e incluso dentro de cada modalidad existen sus diferencias (ms o menos aversivas), condicionando el impacto emocional, a partir de la valoracin subjetiva de dao/beneficio y sufrimiento percibido por el paciente, en relacin con la percepcin de recursos de que l disponga para afrontarlos; generalmente a mayor sensacin de control se logra mejor adaptacin. Los objetivos de la intervencin psicolgica tras el diagnstico y como preparacin a intervenciones cruentas (Cruzado y Olivares, 1998; Llanta, Grau y Pire, 1998, Moorey y Greer, 1998), pueden resumirse como: Reducir la ansiedad, depresin y reacciones emocionales desadaptativas. Iniciar el entrenamiento en tcnicas psicolgicas que minimicen efectos asociados a la patologa y la intervencin. Mantener el nivel de informacin adecuado a las necesidades del paciente Promover un sentido de control personal y participacin activa. Desarrollar estrategias de solucin de problemas para ocuparse de su trastorno. Facilitar la comunicacin de su pareja y otros miembros de la familia. Lograr la elaboracin de afrontamientos individuales eficaces Asesora y aconsejamiento para una dieta adecuada

La ciruga es, generalmente, una de las primeras armas teraputicas contra el cncer y requiere de preparacin psicolgica para el paciente y la familia. La intervencin psicolgica en este sentido tiene como objetivo general minimizar el impacto estresor de la intervencin quirrgica mediante apoyo psicolgico, la
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provisin de informacin y datos a los pacientes y el fomento de estrategias para hacer frente a las demandas, tanto externas como internas, que surgirn a partir de ese moemento y de este modo maximizar su calidad de vida. La evaluacin e intervencin psicolgica post-operatoria se hace tan necesaria e importante como la pre-operatoria. En la fase pre-quirrgica, se hace necesaria la exploracin de los miedos con relacin al acto quirrgico: miedos y preocupaciones ante la anestesia, a la muerte o al no despertar, temor a perder el control; dao corporal (imagen corporal) y posible discapacidad funcional; a los efectos postoperatorios: dolor, malestar, reducida capacidad para la actividad fsica y la ambulacin; la incapacidad para reasumir los roles sociales deseables: actividades recreativas, deberes familiares y ocupaciones; aspectos asociados a la condicin mdica a largo plazo, registro de sntomas y signos de la enfermedad, as como perspectivas de prximas intervenciones mdicas (quimioterapia, radioterapia, etc.). Con frecuencia estas personas experimentan sentimientos ambivalentes ante el acto quirrgico, por una parte la operacin representa la posible recuperacin de la salud, y por otra parte, constituye fuente generadora de miedo e incertidumbre ante la probabilidad de xito, y las posibles complicaciones y mutilaciones. El acto quirrgico condiciona con frecuencia la presencia de niveles profundos de ansiedad y depresin, que a veces imposibilita que se realice la intervencin quirrgica, as como manifestaciones de ira y agresividad, trastornos del sueo (insomnio), sentimientos de culpa, trastornos sexuales, bajo nivel de tolerancia a las frustraciones, dependencia extrema, etc. La intervencin psicolgica ante cualquier intervencin quirrgica debe partir de un: Nivel adecuado de informacin: diagnstico mdico, resultados de pruebas, tratamientos, pronstico, posibilidades de rehabilitacin. Informacin acerca de lo que puede esperarse (molestias, etc.) Posibles reacciones emocionales por la que va a pasar Familiaridad con los procederes (incluyendo el quirfano) Expresin de sus temores, dudas y angustias Dominio de tcnicas de control Comunicacin y apoyo social Necesidad de crear expectativas positivas para la colaboracin durante todo el proceso teraputico, la adherencia a los tratamientos, con un rol activo del paciente y permitiendo expresar estados emocionales negativos.

Atencin especial merecen aquellos actos quirrgicos que resulten mutilantes de rganos o partes del cuerpo, como sucede con frecuencia en las amputaciones, las mastectomas, la histerectoma, la exeresis de tumores en los genitales masculinos (pene, testculos) y las modificaciones corporales, particularmente en los tumores de cabeza y cuello. Las consecuencias psicolgicas de la ciruga mutilante, se manifiestan en reacciones emocionales de ansiedad, ira, culpa,

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depresin, trastornos de la imagen corporal, disfuncin sexual, disminucin de las relaciones sociales, dao a la autoestima, temor al rechazo, al abandono y lstima, dificultades en la reinsercin laboral, dependencia extrema y deben ser estrictamente consideradas desde un punto de vista integral que incluye las consecuencias psicosociales. De cualquier forma, la preparacin psicolgica pre y postquirrgica es esencial en estos casos. El esquema de intervencin en la preparacin prequirrgica (Contrada et al, 1994; Lpez-Roig, Pastor y Rodrguez-Marn, 1993, Llant y Grau, 2003) debe incluir, en general: La informacin de procedimientos: reduce distrs y minimiza la incertidumbre Informacin subjetiva y de sensaciones Estrategias de afrontamiento especficas: a) Orientadas al problema: Entrenamiento en respiracin profunda, respiracin en tres tiempos, relajacin, toser, movilizacin de extremidades y ejercicios de ambulacin para recuperar capacidad fsica, solucin de problemas, b) Centradas en emociones: Peticin adecuada de la medicamentacin, visualizacin, distraccin cognitiva, inoculacin del estrs, interpretacin positiva de sensaciones y control autoainstruccional, desensibilisacin progresiva..

Las tcnicas de intervencin psicolgicas ms utilizadas en la fase postquirrgica han sido: la informacin, ejercicios de rehabilitacin, la toma de precauciones, el manejo de imagen corporal, la bsqueda de vas de ayuda, la exposicin gradual a los resultados de la ciruga, la reestructuracin cognitiva, la relajacin con imaginacin guiada, la hipnosis y otras tcnicas de relajacin, el uso de grupos de apoyo, los entrenamientos en asertividad y en manejo del tiempo en forma eficaz, la detencin de pensamientos y la solucin de problemas. El incremento actual de las tasas de supervivencia en cncer se debe fundamentalmente a intervenciones mdicas, tales como quimioterapia y radioterapia (Burish y Carey, 1986); sin embargo, estos no dejan de tener consecuencias negativas en el bienestar y calidad de vida de los pacientes y familiares por los efectos secundarios que provocan (Reed, 1989; Cruzado y Olivares, 1998), constituyendo tarea bsica del psicoonclogo trazar estrategias de intervencin para la prevencin y manejo de trastorno de la imagen corporal y nuseas y vmitos anticipatorios, reduccin de la ansiedad ante la radioterapia, control del dolor por mtodos psicolgicos as como el manejo de la anorexia, insomnio, y trastornos sexuales. Las nuseas y vmitos anticipatorios como respuestas aprendidas, si no son controladas adecuadamente, pueden producir un deterioro general de la calidad de vida del paciente, reconocindose su prevencin y control como tarea de primer orden en el campo de la Psicooncologa (Care y Burish, 1988; Redd, 1989; Vasterling, Jenkins, Tope, y Burish, 1993). El uso de las tcnicas cognitivoconductuales permite una reduccin de la activacin autonmica y producen un

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estado fsico incompatible con las nuseas y vmitos, reducen la asociacin de la quimioterapia con estmulos ambientales, reducen las nuseas postquimioteraputicas, disminuyendo un predictor fiable de sntomas anticipatorios, cambia cogniciones y percepciones; de esta forma aumentan el control y las estrategias de afrontamiento del paciente frente al tratamiento quimioteraputico, reducen la ansiedad tanto a nivel subjetivo como autonmico y mejoran la calidad de vida del enfermo a bajo costo. Las tcnicas psicolgicas ms usadas han sido: la reestructuracin cognitiva, la relajacin pasiva (hipnosis) con imaginacin guiada, la relajacin muscular progresiva con imaginacin antes, durante y despus de la infusin, el biofeedback-EMG con imaginacin, la desensibilizacin sistemtica, las tcnicas de control atencional o distraccin cognitiva, la solucin de problemas y el rescate de ocupaciones gratificantes. El 80 % de los pacientes con cncer, requieren a lo largo de su evolucin recibir uno o ms tratamientos radioterpicos; generalmente asociados a otros tipos de tratamientos, los que tambin producen efectos secundarios: enrojecimiento de la piel, puede volverse seca, quebradiza y escamarse; dificultad para tragar, escozor, prdida del sabor (tumores de cavidad oral, laringe, otros); nuseas y vmitos o diarreas (tumores de abdomen y pelvis); tos y expectoracin (tumores del trax); esterilidad (tumores del sistema genitourinario), prdida del cabello (tumores cerebrales). La intervencin psicolgica en radioterapia tiene como objetivo ofrecer una informacin preparatoria y retroalimentacin (antes, durante y despus del tratamiento), reducir estados emocionales negativos y disminuir el nivel de activacin con tcnicas de relajacin, usar la distraccin cognitiva, autoinstrucciones, desahogo emocional, detencin del pensamiento, rescate de actividades gratificantes, reestructuracin cognitiva, fomento del sentido de control, adecuacin de estilos de afrontamiento. Se conoce que al momento del diagnstico y en estados intermedios, del 30 al 45 % de los enfermos experimenta dolor moderado a severo (Daut y Cleeland, 1982), mientras que. cerca del 75 % de los pacientes con cncer avanzado presentan dolor. De estos, hasta un 30 % de los que estn en tratamiento tendrn de moderado a severo y un 80 % de los que padecen enfermedad avanzada tendrn dolor de severo a insoportable (Foley, 1985). Se ha estimado que entre un 50 y 80 % de los pacientes cancerosos no obtienen un satisfactorio alivio de su dolor. El dolor no tratado o tratado inadecuadamente disminuye la actividad, el apetito y el sueo del paciente, puede debilitar an ms su estado general y tiene un impacto psicolgico desvastador. Estos pacientes sufren reacciones emocionales y pierden frecuentemente la esperanza, asumiendo que el dolor anuncia el progreso inexorable de la temida enfermedad. No son frecuentes las referencias al papel de factores psicolgicos en la estructura misma del dolor, en su curso y manifestacin, por ejemplo, factores que tienen que ver con la autoimagen corporal, el reporte de disconfort, algunas conductas, atribuciones, creencias y cogniciones del paciente acerca de su dolor, su causa y su pronstico; los afrontamientos, los mecanismos compensatorios y otros patrones funcionales de la personalidad, las emociones asociadas al dolor como
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sufrimiento, etc. Todos estos factores contribuyen a la manifestacin y curso del dolor en el enfermo de cncer, al igual que lo que se reporta en cualquier otro tipo de dolor (Penzo, 1989; Bays, 1991; Domnguez, 1996, Grau y Guibert, 1997; Grau y Llanta, 2001; Grau, Llant y Martn, 2003). El diagnstico psicolgico del dolor parte de la premisa de que el paciente es quien tiene que reportar o describir su dolor y hay que observar su conducta, por lo que la mayor parte de los mtodos de evaluacin se basan en el autorreporte o en mtodos de observacin controlada. El objeto de la evaluacin psicolgica est constituido por aquellos factores psicosociales que intervienen en su cronificacin y manifestacin: factores contextuales (ambiente, familia, relaciones maritales), cognitivos (creencias, atribuciones, expectativas), emocionales (depresin, ansiedad, ira), personales (estilos de afrontamiento, actitudes, recursos de resistencia, etc.). La evaluacin psicolgica del dolor en la clnica debe reunir aquellos requisitos de la evaluacin diagnstica general del dolor, es decir, debe ser: 1) Pluridimensional, 2) Utilizar medidas mltiples, subjetivas y objetivas, adecuadamente validadas, confiables y asequibles, 3) Midiendo interacciones entre sus componentes, 4) Continua. Las tcnicas ms empleadas son las escalas (numricas, de rangos verbales o conductuales, anlogo-visuales), protocolos de autorregistro (diarios) y de observacin, y algunos inventarios concebidos generalmente como instrumentos de autoreporte (Escala de Disconfort de Jensen, WHYMPI, E-DARI). La mayor parte de instrumentos tratan de involucrar una o ms estrategias de medicin (MPQ, Cuestionario Breve de Wisconsin), otros se centran en aspectos especficos o puntuales de componentes asociados al dolor (inventarios de ansiedad/depresin, medicin del alivio con la tarjeta del Memorial o TEDM, etc.). El enfoque que prevalece actualmente en el tratamiento psicolgico del dolor es el cognitivo-conductual, que integra otros mtodos convencionales de manejo. Los mtodos empleados con mayor xito en el control del dolor en enfermos de cncer son: la informacin y educacin preparatoria (especialmente ante procedimientos cruentos de diagnstico o de tratamiento), la hipnosis y la relajacin y las terapias cognitivo-conductuales, que incluyen tcnicas de modificacin de conducta, de refocalizacin positiva, de desarrollo de afrontamientos y de control atencional (distraccin). Los procedimientos de visualizacin e imaginera, de respiracin y de musicoterapia han resultado particularmente valiosos, en algunos casos son necesarios procedimientos de psicoterapia breve dirigidos a esclarecer conflictos personales o a modificar interacciones con la familia (Grau, Llant, Martn, 2003).. La Psicooncologa aporta algunas estrategias principales en el control del dolor en cncer: 1. Proponer proyecciones de contribucin de la Psicologa en la modificacin de las barreras para el manejo adecuado y multimodal del dolor en estos enfermos. 2. Proponer un esquema prctico de aproximaciones evaluativas para pacientes adultos con cncer y dolor que tenga en cuenta criterios de asequibilidad.
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3. Destacar el papel de las intervenciones psicosociales en un sistema de acciones multimodales a emplear por el equipo multidisciplinario, para el alivio no slo del dolor, sino del bienestar subjetivo del paciente y su familia. Un rea poco trabajada dentro de Psicooncologa lo constituye la evaluacin e intervencin psicolgica en los sobrevivientes de cncer, en los llamados intervalos libres de enfermedad, es decir, pacientes controlados, donde la enfermedad no est activa, pero que continan preocupndose por miedo a la recada, sensaciones de dao fsico e infertilidad y experimentando reacciones emocionales de depresin y ansiedad, sensacin de disminucin del control y de vulnerabilidad, incertidumbre sobre el futuro. En lo socio-profesional presentan problemas en la transicin de paciente a sano (sndrome de Lzaro), son consideramos como hroes o vctimas por los dems, sufren discriminacin e inseguridad en el trabajo, problemas con los seguros de vida. La evaluacin e intervencin psicolgica en el paciente en fase terminal, constituye un campo de accionar relevante y donde todava queda mucho por hacer desde la perspectiva psicooncolgica y hacia donde debemos trazarnos objetivos estratgicos. En los pacientes tributarios de cuidados paliativos y ms an en fase terminal, las propias caractersticas de la enfermedad terminal hacen realmente difcil elaborar vas y mtodos de naturaleza psicolgica para valorar al paciente, mucho ms cuando los problemas a evaluar frecuentemente son claros y manifiestos y no requieren de una compleja y sofisticada metodologa diagnstica. En consecuencia, el objeto de la evaluacin psicolgica se centra en aquellos factores psicosociales que de una u otra manera determinan o intervienen en el mantenimiento o afectacin de la calidad de vida del paciente, de su bienestar: factores del entorno o contextuales (ambiente social y familiar, relaciones interpersonales, en especial, relaciones de pareja, apoyo social), cognitivos (creencias, atribuciones, estereotipos y prejuicios, expectativas), emocionales (miedos, depresin, ansiedad, ira), personales (estilos de afrontamiento, actitudes, recursos de resistencia, etc.) (Mndez, Grau, 2003). Los objetivos de la evaluacin psicolgica del enfermo en estado terminal, como en cualquier otro tipo de evaluacin diagnstica, sern esencialmente: permitir el diagnstico integral de la situacin del enfermo y de la familia, para orientar las intervenciones paliativas y formular con la mayor precisin posible los objetivos teraputicos, obtener informacin que contribuya a seleccionar las tcnicas de intervencin, obtener indicadores continuos de la efectividad de las intervenciones. Estos objetivos determinan, naturalmente, que los mtodos, procedimientos e instrumentos de evaluacin psicolgica en el enfermo terminal deban ser sensibles, discriminativos y de utilidad clnica y evolutiva. Por lo general, a diferencia de otros tipos de pacientes, la evaluacin psicolgica en el paciente terminal no se centra con profundidad en el estado actual de sus capacidades intelectuales, ni en la estructura o cualidades de su personalidad. Esta es quizs la razn de que raramente est justificada una evaluacin psicolgica tradicional con tests de aptitudes, medicin de capacidades, inventarios de personalidad e instrumentos para diagnstico psicopatolgico, que
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adems de improcedentes, por su longitud y el agotamiento que pueden generar en los enfermos, no tienen sentido para el diseo de las intervenciones paliativas. Ms que todo, la intervencin psicolgica debe dirigirse a evaluar aquellos factores que tienen que ver con la percepcin de amenaza de los distintos eventos del proceso de vivir-morir por el que atraviesa el paciente, debe centrarse en el sufrimiento y la calidad de vida del enfermo y la familia (Mndez, Grau, 2003). No es casual que a estos temas se haya dedicado la mayor cantidad de informacin disponible. Estos dos grandes apartados engloban, por decirlo as, aspectos ms especficos para los cuales se han desarrollado procedimientos especficos de evaluacin: dolor y sntomas fsicos relacionados con la enfermedad, sntomas psicolgicos, emocionales y cognitivos, apoyo social, afrontamientos al estrs, adaptacin y ajuste, ansiedad ante la muerte, funcionamiento sexual, etc. En casi todos los textos o manuales de Cuidados Paliativos se plantea que el alivio del sufrimiento y la preservacin de la mayor calidad de vida y bienestar posibles son los objetivos bsicos de estos cuidados, llegando incluso a plantearse como trada bsica de los cuidados paliativos: comunicacin eficaz, control de sntomas y apoyo emocional y con ello guiar al paciente en el proceso de adaptacin psicolgica a su situacin y a la disminucin de su vulnerabilidad. Puede profundizarse en los mtodos fundamentales para evaluar psicolgicamente al paciente terminal en bibliografa especializada disponible (Mndez, Grau, 2003; Bays, Limonero, Barreto y Comas, 1995, 1997; Bays, 1998, Bays y Morera, 2000; y muchos otros) Las principales tareas del psicoonclogo y el resto del personal del equipo para cumplir con los objetivos teraputicos, segn Pilar Arranz y cols (2003), deben ser: Identificar sntomas somticos y/o alteraciones psicolgicas que son percibidos por el paciente como una amenaza importante. Compensar, eliminar o atenuar dichos sntomas. Detectar y potenciar, en la medida de lo posible, los propios recursos del enfermo. Aumentar en lo posible su percepcin de control sobre su situacin y los sntomas. Evitar que se cronifique y se convierta en patolgica la presencia de determinados estados de nimos como: ansiedad, depresin y hostilidad. En los pacientes adaptados a su situacin, prevenir la aparicin de los estados de nimos sealados anteriormente; incrementar la gama de su satisfactores. Considerar que el instrumento ms adecuado para lograr los objetivos, ser el counselling. Emplear otra estrategias como: la informacin, la distraccin, la reevaluacin cognitiva, la relajacin o la hipnosis entre otras.

Diferentes acontecimientos vitales exponen a la familia a grandes conmociones, produciendo alteraciones estructurales y funcionales y generando disimiles necesidades, que debern ser satisfechas en alguna medida para mantener su estabilidad y equilibrio; el cncer, en particular, puede hacer que la familia se

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mantenga unida en una problemtica comn, aunque se requiere de mucho empeo por parte de sus miembros para poder adaptarse y crecer (Bays, 1991; Chacn y Grau, 1999; Gonzlez, Chacn, 2003; Chacn, Grau, 2003). La familia se convierte en dadora y receptora de cuidados no slo en el paciente en fase terminal sino tambin en cualquier estado que se encuentre el enfermo con cncer. El diagnstico, los tratamientos, la posibilidad de recadas y la posible evolucin hacia un estadio terminal de un ser querido se convierte en fuente generadora de intenso sufrimiento, la reestructuracin de roles y funciones; propiciando la aparicin de alteraciones y nuevas necesidades como: agotamiento fsico y/o emocional, depresin, ansiedad, consumo abusivo de determinadas sustancias dainas para la salud (alcohol, tabaco, comida, etc.), trastorno del sueo, del apetito, reacciones fbicas, conductas dependientes, problemas laborales, sentimientos de culpa, desesperanzas, conductas de rechazo e impacto socioeconmico (Chacn y Grau 1999; Llant, Massip, Ramos y cols., 2003; Chacn, Grau, 2003). Estas alteraciones condicionan la necesidad de intervenciones psicolgicas. Adems del paciente, debe prepararse psicolgicamente para la muerte a la familia y al propio equipo de salud (Grau, Chacn, 2003). Es imprescindible tener presentes todos los recursos disponibles por la familia y valerse de esta como un gran sistema de apoyo, que pueda contribuir al restablecimiento del equilibrio perdido; de aqu la necesidad de interactuar armnicamente con ella, formando un solo equipo de trabajo entre la familia y los diferentes profesionales del equipo, donde cada profesional aporte los elementos de su disciplina en la toma de decisiones (Doyle, 1987; Chacn y Grau, 1999; Llant, Massip, Ramos y cols. 2003; Gonzlez, Chacn, 2003; Chacn, Grau, 2003). La intervencin para prevenir y/o tratar alteraciones psicolgicas tiene por objetivo potenciar los recursos de la familia y disminuir su vulnerabilidad; utilizando todas las tcnicas psicolgicas posibles y permitan el ajuste al proceso, entre ellas: la terapia cognitivo-conductual, el manejo y expresin de emociones, comunicacin asertiva, adecuacin del proceso de informacin, bsqueda de apoyo emocional, el counselling, etc. Las tareas fundamentales son: minimizar el impacto emocional del diagnstico y los tratamientos, prevencin de las crisis de claudicacin familiar, manejo adecuado de la conspiracin del silencio, preparacin para la muerte y el duelo, entre otras. En la pareja se puede producir una alteracin de su dinmica interna, comunicacin, expresiones afectivas, intimidad y en su sexualidad. Es importante desde un inicio estimular la efectividad de la comunicacin, la expresin adecuada de emociones y sexualidad; no olvidar que la sexualidad constituye una preocupacin para estos pacientes y un desafo para los profesionales que atienden a estos enfermos, al tratarse de un tema que irrumpe en su intimidad y est relacionado con sus valores personales. Algunas tcnicas para el manejo de la sexualidad estn presentes en la bibliografa disponible, raras veces hay que llegar a la terapia sexual propiamente dicha, resolvindose la mayora de los problemas con consejera y orientacin psicolgica breves (Grau, Barbat, 1999; Barbat, Grau, 2003).
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Preservar la calidad de vida de los trabajadores que se encuentran en constante contacto con el sufrimiento humano, es tambin un objetivo de trabajo en la Psicologa de la Salud y con ello se logra la prevencin y control del burnout o desgaste profesional. El burnout se manifiesta con la expresin de agotamiento emocional, despersonalizacin y falta de realizacin profesional; con consiguientes efectos negativos para la institucin y para el propio individuo as como para el paciente que en ltima instancia est recibiendo un servicio sin calidad, lo que implica insatisfaccin con los servicios que le brinda la institucin. Algunas medidas pueden ser instrumentadas por el psicoonclogo en el trabajo con los equipos para prevenir y manejar las manifestaciones incipientes de este sndrome (Grau, Chacn, 1998; 1999; Chacn, 1999; Chacn, Grau, 2003). Las principales intervenciones se realizan a niveles: individual, interpersonal e institucional, con el uso de tcnicas para el control del estrs y mejorar la comunicacin y el trabajo en equipo: tcnicas de relajacin, solucin de problemas, uso racional del tiempo, optimizacin de la comunicacin, entrenamiento en habilidades sociocomunicativas y asertividad, bsqueda de apoyo social, fomento de afrontamientos activos en la solucin a problemas, entre otras. La Rehabilitacin del paciente con cncer, es un tema insuficiente e inadecuadamente tratado en el campo de la Oncologa; son muy pocos los onclogos que consideran a esta actividad de forma integral; ms bien se limitan a tratar de restablecer el funcionamiento fsico, obviando las dems dimensiones: psicolgica, social, espiritual, laboral, profesional, la otra gran limitacin se enmarca en no considerar su carcter preventivo. La rehabilitacin es antes, durante y despus del tratamiento activo, un proceso, que debe comenzar desde el momento mismo del diagnstico, previendo alternativas de ajuste y adaptacin en funcin de los tratamientos que puedan ser empleados y que puedan generar diversos grados y tipos de minusvalas o incapacidades. Este proceso debe ser monitoreado a lo largo de los diferentes momentos por los que puede atravesar un individuo a lo largo de su enfermedad (antes y despus de la ciruga, la quimioterapia o la radioterapia, con posterioridad al alta o en estados ms avanzados de la enfermedad). Como ya se ha observado, debe dirigirse no slo a la recuperacin fsica o funcional del enfermo (rehabilitacin de la voz despus de una laringectoma, recuperacin de la actividad muscular o control de una consecuencia de la enfermedad o del tratamiento, como una atrofia de rganos, o los necesarios cuidados de la piel y el control de sntomas y consecuencias molestas como la constipacin o la proctitis), sino a una dimensin ms amplia, disminuyendo la carga emocional de la enfermedad, propiciando la aceptacin de la familia y la pareja y el desarrollo de relaciones armnicas interpersonales, reinsertando dentro de lo posible al individuo en sus ocupaciones y pasatiempos habituales, garantizando el apoyo instrumental y afectivo de profesionales y allegados, reestructurando cogniciones, expectativas, habilidades de autocontrol, ajustando las condiciones laborales o domsticas en que el paciente debe desarrollar nuevamente sus funciones de acuerdo a sus capacidades

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conservadas, fomentando una imagen corporal adecuada a los cambios en su fsico, etc. Se concibe, en general, a la rehabilitacin como el conjunto de medidas que tienden a establecer y a mantener relaciones tan satisfactorias como sea posible entre una persona y su medio, tras la aparicin de una minusvala o de una lesin, o de una enfermedad generadora de minusvala. Aplicada a las enfermedades malignas, persigue que los pacientes se ajusten a su enfermedad, aprendan a enfrentar su nueva situacin, impidiendo -en la medida de lo posible- que estos se desvinculen de su entorno socio-familiar, laboral-profesional y fomentando la autonoma y el bienestar subjetivo. Mencin aparte debe hacerse del apoyo social en pacientes con cncer. El apoyo social est descrito como uno de los principales amortiguadores del estrs en los pacientes, sus familiares y el propio equipo de salud y su bsqueda constituye uno de los estilos de afrontamientos ms frecuentes ante el impacto de la enfermedad y los tratamientos. Se ha demostrado que el apoyo social percibido influye sobre los componentes emocionales del individuo (Surez Vera, 2002): a) favoreciendo el reforzamiento de la autoestima del paciente, b) mejorando la autoeficacia percibida en el afrontamiento, al percibirse valorado y aceptado por otras personas ntimas a l. De todo lo que se ha expuesto, puede inferirse el amplio espectro de las tareas en el campo de la Psicooncologa. En efecto, el desarrollo de la Psicooncologa actual es indiscutible, a pesar de sus numerosas limitaciones. La propia Jimmie Holland (1992, 1997), ha sealado tres tipos de barreras en su desarrollo. Algunas de ellas se deben al propio paciente, y estn relacionadas con el estigma social de ser considerado una persona con problemas psicolgicos o psiquitricos, por la preocupacin a la adiccin con psicofrmacos o porque no considera necesario la solicitud de interconsulta o el apoyo psicolgico; afortunadamente, con el avance de la Psicologa de la Salud y el desarrollo de este campo atendiendo los mltiples factores psicosociales en los enfermos crnicos, este estigma va en decadencia y cada da ms crece el nmero de enfermos que sin admitir, incluso, que sus problemas no tienen una causa psicolgica- consideran, sin embargo, que el apoyo o atencin psicolgica puede ayudarles en el control del estrs y en la disminucin de sus preocupaciones. Otras barreras se deben a los propios onclogos: algunas veces ellos creen que no est dentro de su competencia el conocer, valorar y modificar la situacin psicolgica del enfermo oncolgico, trayendo con frecuencia como consecuencia la dicotoma cartesiana relativa a mdicos del cuerpo y mdicos del alma, en el mejor de los casos remiten a un psiclogo o psiquiatra muchos de estos pacientes, considerndose ajenos a esa problemtica. Afortunadamente, con el desarrollo del modelo biopsicosocial y con el creciente inters en los temas de Oncologa Psicosocial, hasta los onclogos ms biologicistas comienzan a reconocer el papel que los factores psicolgicos pueden jugar en el curso de la enfermedad y empiezan a volver la mirada a la Psicologa, como disciplina para explicar esta influencia y como profesin que atiende a estos enfermos. Una forma suavizada de negar el problema es esperar
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a que el paciente solicite apoyo psicolgico y demande atencin, lo que puede resultar escabroso, al dejar a muchos enfermos fuera del alcance de la interconsulta psicooncolgica, necesitndola. Tambin es frecuente un mecanismo sutil de negacin, centrado en el coste del tiempo que implica una valoracin de este tipo; con el desarrollo de sencillas tcnicas de evaluacin psicodiagnstica y de procedimientos de terapia breve este afrontamiento por parte de los onclogos ha ido cediendo terreno a un enfoque realista y cooperativo con los especialistas de Psicooncologa. Por ltimo, es frecuente escuchar el criterio de onclogos que piensan que el mejor psiclogo para su paciente es el propio mdico. En realidad, esto es parcialmente cierto: una gran cantidad de procederes de valoracin y tratamiento psicolgico pueden ser llevados a cabo por el propio mdico y este debe estar imbuido de un pensamiento psicosocial para integrar todas las facetas y factores del proceso salud-enfermedad en la atencin integral a sus enfermos. Esto es una verdad de Peregrullo, lamentablemente muchas veces de forma dogmtica. En realidad, dista mucho de pensar que el mdico onclogo pueda poseer plenos conocimientos acerca de los factores psicosociales que afectan a su enfermo y domine una gran cantidad de procederes complejos y especializados que provienen del campo de las ciencias psicolgicas. Sera equivalente a negar la necesidad y pertinencia del trabajo en equipo en tiempos que ya no son los de Leonardo da Vinci. Y como muchos mdicos no saben trabajar en equipos multidisciplinarios, asumen en consecuencia este enfoque del problema, no niegan la necesidad de la integracin, pero se consideran suficientemente competentes y suficientes para incorporar las variables psicolgicas en el estudio y tratamiento de su paciente. Quin me va a ensear a m Psicologa comentaba recientemente un onclogo amigo- si llevo muchos aos comunicndome con mis pacientes, interrogndoles sobre sus principales preocupaciones y recomendndoles calma y tranquilidad ante todo?. Su pregunta gener respuestas, naturalmente, pero lo ms importante es que fue fuente de muchas otras reflexiones: Qu vericuetos mentales tendrn en su cabeza algunos profesionales de la salud que se creen superiores a sus pacientes, que no se comunican adecuadamente con ellos, que creen que lo hacen todo perfecto? En qu pedestal reposan quienes creen tener las respuestas a todo?... Holland seala un tercer tipo de barreras: las de carcter institucional. La prioridad de curar el cncer despliega espejismos y puede dejar de lado el abordaje de los problemas emocionales de ese enfermo y su calidad de vida, cuya problemtica no se reduce a un tumor ni a un estadiamiento. Otra barrera de este tipo es creer errneamente que la atencin y la investigacin psicolgica no es algo cientfico, porque aborda problemas subjetivos. En otras ocasiones, se considera de un alto coste incluir a un psicoonclogo entre los directivos o profesionales de una institucin sanitaria dedicada al cncer, con una visin reducida de las ventajas, incluso, econmicas- que puede tener para la institucin la presencia de estos profesionales que luchan por la calidad de vida y la satisfaccin de sus usuarios, por la reduccin de la estada hospitalaria ante la disminucin de complicaciones postoperatorias, por el decremento de la suspensin de intervenciones quirrgicas a causa de crisis emocionales, por la plena incorporacin de profesionales en riesgo de estrs o desgaste luchando por una mayor calidad de la atencin. Sin
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embargo, la barrera principal para la presencia de psiclogos en una institucin de este tipo es la falta de conocimiento de gerentes y directivos del hospital acerca de la eficacia de la atencin psicolgica a estos pacientes y sus familiares. Segn muchos autores (Grau y Guilbert, 1997; Grau, Llant y Chacn, 1998, 2000; Grau, 2001; Holland, 1998; Gil y Sirgo, 2000; Grau, Chacn y Romero, 2001), algunas de las principales lneas de trabajo asistencial y de investigacin en la Psicooncologa actual son: Manejo de alteraciones emocionales en pacientes oncolgicos Intervencin psicosocial en el paciente paliativo con cncer Participacin en la solucin de dilemas ticos, especialmente en ensayos teraputicos Formacin en Psicooncologa, tanto la formacin curricular de psiclogos en este campo, como el desarrollo de habilidades de comunicacin e informacin por mdicos y otros profesionales ante el paciente y la familia y el counselling a equipos directivos y enfermeras oncolgicas Calidad de vida: toma de decisiones compartidas entre mdicos, pacientes y familiares; participacin en ensayos clnicos randomizados, grupos de trabajo para discusin de problemas de calidad de vida. Consejera gentica (especialmente ante el cncer de mama) y orientacin para el mejor desarrollo de programas de pesquizaje; intervencin ante percepcin de riesgo, por ejemplo, de segundos tumores. Control de emociones y mejora de afrontamientos ante la enfermedad, influencia de la respuesta psicolgica en la supervivencia, ajuste a la enfermedad, tratamiento de disfunciones sexuales relacionadas con la enfermedad o sus tratamientos. Direccin de grupos de apoyo psicolgico y asesora a grupos de autoayuda.

A modo de conclusiones, se resume mucho de lo que se ha expuesto de la siguiente forma: Los campos de aplicacin desde la perspectiva psicooncolgica menos estudiados lo constituyen los aspectos de educacin/prevencin en cncer y los cuidados paliativos. La evaluacin e intervencin psicolgica debe realizarse en el mbito de la comunidad, pacientes, familias y equipo de salud; en funcin de la cantidad de sujetos participantes puede ser: individual, de pareja y grupal, por su alcance o perspectiva: educativa, modificadora de conducta, de ajuste emocional, y por su. naturaleza: asistencial, docente e investigativa. La psicooncologa puede y debe contribuir al avance del conocimiento cientfico en lo que se refiere al papel que juegan procesos, estados psquicos y propiedades de la personalidad en la aparicin, curso y evolucin de algunos de los cnceres ms frecuentes en un contexto determinado, as como en la bsqueda y perfeccionamiento de procedimientos de intervencin psicolgica cada vez ms eficaces para mejorar el bienestar emocional de pacientes y

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familiares, incrementar la adherencia a los tratamientos de los enfermos, mejorar o preservar su calidad de vida y prevenir los desajustes emocionales en los equipos de atencin. Como parte del creciente movimiento de insercin del psiclogo en los equipos mdicos hospitalarios, en muchas instituciones dedicadas a cncer, adems del sistema de interconsulta o remisin a Psicooncologa, el psiclogo debe forma parte de algunos servicios, habitualmente llamados priorizados, entre ellos: mastologa, cabeza y cuello, oncopediatra, ciruga general, quimioterapia, radioterapia, etc. Los psicoonclogos deben acumular una fuerte preparacin en tcnicas de counselling (consejera), as como en orientacin y terapia familiar y en entrenamiento de habilidades socio-comunicativas. Pero, adems, y con relativa independencia de su marco terico, deben conocer procedimientos de hipnorelajacin, tcnicas catrticas y de ventilacin emocional, terapias de grupo, procederes para el control del dolor, consejera ante problemas de anorexia, y una serie de tcnicas cognitivo-conductuales como biorretroalimentacin, entrenamiento en solucin de problemas, procederes para reforzar conductas adaptativas y extinguir las desadaptativas, tcnicas de distraccin y de control atencional, de detencin de pensamientos negativos, auto-instrucciones y reestructuracin cognitiva. Por la naturaleza de su trabajo el psicoonclogo debe conocer elementos de terapia ocupacional y de orientacin y terapia sexual. La psicooncologa como campo aplicado de la Psicologa de la Salud debe colaborar en la formacin pre y postgraduada de psiclogos, mdicos, enfermeras y tcnicos de la institucin. Asimismo, los psiclogos en este campo deben elaborar proyectos, normas de trabajo, metodologas especficas para la investigacin psicolgica en determinados temas, que contribuyan a optimizar el nivel cientfico de los servicios psicolgicos en determinadas reas del mbito hospitalario. Realizar investigaciones encaminadas a la optimizacin de las condiciones laborales; estudios sobre satisfaccin laboral, clima organizacional y burnout; al perfeccionamiento de los aspectos psicolgicos implicados en la proteccin e higiene del trabajo; la evaluacin, clasificacin, seleccin y orientacin de personal; la participacin en Comits institucionales como el de Etica, son algunas de las principales actividades institucionales que pueden desarrollar los psiclogos en los hospitales dedicados al diagnstico y tratamiento del cncer.

La Psicooncologa, en suma, rescata de la Psicologa de la Salud sus caractersticas, tareas y proyecciones, y las pone al servicio de los pacientes que estn en riesgo de tener cncer, que ya lo tienen o que sufren durante y al trmino de su enfermedad. A la competencia profesional del psiclogo en la lucha contra el cncer, debe unirse un profundo humanismo y una abarcadora visin tica dirigida hacia el paciente, la familia y el propio profesional de los equipos oncolgicos de atencin.

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