APARATUL RENAL

Asist. Univ. dr. Nicoleta Leach

Pielonefrita acuta
Def= infectia acuta a cailor intrarenale si a parenchimului renal Din punct de vedere etiologic distingem:
1.PNA primara: E.Coli 2.PNA secundara: Klebsiella, Pseudomonas

Factori favorizanti ai PNA:

1.Obstructia tractului urinar: stenoze, calculi, stricturi, reflux vezico-ureteral 2.Instrumentarea nesterila a tractului urinar 3.Sexul feminin (uretra mai scurta), masculin (hipertrofia de prostata) 4.Diabetul zaharat, imunosupresia, sarcina

Pielonefrita acuta
Patogeneza

ASCENDENT: 95% (germ. din intestinul gros sau vagin) HEMATOGEN: diseminarea germenilor dintr-un focar de infecie (endocardite, stafilococii, tbc) LIMFATIC: de la o infecie tisular de vecintate

Morfopatologie:
M:- rinichi mariti de volum, - abcese la suprafata capsulei si pe sectiune - tesutul dintre ariile infectate este normal - modificari pielocaliceale (PNA obstructiva) m:- afectare focala tubulo-interstitiala: edem si infiltrat cu PMN interstitial,microabcese urmate de cicatrici retractile - glomerulii sunt normali.

Pielonefrita acuta
Tablou clinic: 1. Debut brusc prin triada: febra ( 39-40C) cu frison, durere
lombara uni/bilaterala, tulburari urinare (infectie urinara: polakiurie, disurie, piurie) 2. Manifestari asociate: stare generala alterata, tulburari digestive (greata, varsaturi, ileus paralitic), cardiovasculare (TA scazuta/normala, tahicardie), urinare (oligurie, dureri hipogastrice) 3. Frecventa mai mare la femei; 4. durata bolii: 6-7 zile, piuria i bacteriuria pot persista fr tratament

Pielonefrita acuta
Investigatii paraclinice:
1.Examenul de urina: piurie+ leucociturie marcata+ cilindrii leucocitari+bacteriurie+/ - hematurie+/- proteinurie(<1 g/24 h) 2. Urocultura: bacteriurie>100000 germeni/ml ( dovada infectiei urinare), cu origine inalta a germenilor( imunofluorescenta bacteriana) + antibiograma 3. Bioumoral: VSH crescut, leucocitoza cu neutrofilie.

Pielonefrita acuta
4. Imagistice: - radiografia renala simpla ( marirea umbrelor renale+/- litiaza radioopaca) - urografia i.v: - modificari ale sist. pielocaliceal - se efectueaza dupa remisiunea fen toxico-septice - ecografia renala: rinichi mariti de volum, modificari pielocaliceale, +/- prezenta litiazei( inclusiv a celei radiotransparente pe Rx)

Pielonefrita acuta
Diagnosticul pozitiv:
-

triada: febra, lombalgie,infectie urinara + leucociturieb+cilindri leucocitari + bacteriurie+/- anomalii de tract urinar demonstrarea originii inalte a germenilor si a leucocitelor

Pielonefrita acuta
Diagnostic diferential:
1.Pielocistita acuta: lipsesc cilindri leucocitari si proteinuria 2.TBC renala: ,,piurie sterila, urina acida, modificari UIV specifice 3.PNC acutizata: densitate urinara scazuta, capac de conc a urinii scazuta, modif ecografice si Uiv sugestive 4.alte nefropatii tubulointerstitiale acute: determinate de medicamente, toxice, etc 5.Rinichiul polichiestic 6.Boli febrile extrarenale: septicemii, pneumonii, apendicita, etc

Pielonefrita acuta
Evolutie: vindecare /cronicizare/recidiva Tratament:
Profilactic: indepartarea factorilor de risc in PNA secundara( catetere, boli cronice Curativ: spitalizare, eradicarea infectiei, calmarea durerii (aantialgice, antispastice), cresterea diurezei si combaterea deshidratarii Etiologic: dupa urocultura + antibiograma, in functie de severitate

Pielonefrita acuta
In formele usoare si moderate- tratament p.o ambulator Terapie de atac: 7-10 zile cu o chinolona/cefalosporina urmata de terapia de intretinere ( pana la o luna) cu o sulfamida/antiseptic urinar. In formele severe: spitalizare + asociere de antibiotice i.v (ex. Ampicilina+Gentamicina+Metronidazol) pana la disparitia febrei apoi antibiotice p.o(ex. Chinolone 14-21 zile)

!Obligatoriu se efectueaza urocultura la sfarsitul tratamentului si

lunar pana la 6 luni. Tratament chirurgical: de dezostructie a cailor urinare.

Pielonefrita cronica
Def:= nefropatie tubulointerstitiala cronica de cauza infectioasa. Clasificare:
1. 2.

3.

PNC cu reflux vezico-ureteral (nefropatia de reflux) PNC cu obstrutie urinara (PNC obstructiva) PNC idiopatica Cauza principala = refluxul vezico-ureteral Cicatrici renale corticale (focale) + deformarea calicelui subiacent + infectie

Etiopatogenie:
-

Pielonefrita cronica
Factori favorizanti ai PNC:
1.
2. 3. 4. 5. 6.

Refluxul vezico-ureteral Litiaza bazinetala/ caliceala/coraliforma Obstructiile ureterale Malformatii renale DZ, Boli neurologice, etc.

Pielonefrita cronica
Morfopatologie:
M: - rinichi mici, asimetrici, - cicatrici corticale focale+ deformari pelvicaliceale m: - leziuni interstitiale si pelvicaliceale inflamatorii cronice, focale + atrofie tubulara

Pielonefrita cronica
Tablou clinic:
necaracteristic, atenuat, evolutie lenta in ani + prezenta factorilor favorizanti/infectii urinare in repetitie + manifestari generale: astenie, scadere in G, subfebrilitati, tulb dispeptice, cefalee, polidipsie + manifestari renale: lombalgii uni/bilaterale, de intensitate scazuta, Giodano pozitiv + manifestari urinare: poliurie, nicturie (densitati scazute), polakiurie, disurie, urina clara nemirositoare( fara piurie) sau urina tulbure urat mirositoare (piurie) +/- descoperirea unei HTA
-

Pielonefrita cronica
Investigatii paraclinice:
1. Ex sumar de urina: leucociturie +cilindrii leucocitari+/proteinurie(<1g/24h)-in periodele de acutizare, leucocituria este mai mare decat hematuria +/- bacteriurie de cauza renala( bacterii invelite in anticorpi)+ densitati urinare scazute D<1025( capacitate de concentrare a urinii scazuta) 2. Urocultura: bacteriurie >100000 germeni/ml 3. Biochimic: - anemie, VSH crescut, leucocitoza- in PNC acutizata - precoce: hiponatremie, hiperpotasemie - tardiv: retentie azotata: uree + creatinina crescute cand apare IRC

Pielonefrita cronica
4.Explorari imagistice: Ecografia renala: rinichi mici, asimetrici, parenchim inegal subtiat, modificari focale pielocaliceale, semne de obstructie , calculi,etc Urografia iv: rinichi mici, asimetrici, cu contur boselat, corticala scazuta, dilatare/ amputare de calice+/- prezenta de anomalii renale sau de tract urinar

Diagnosticul pozitiv:
-

Infectie urinara bacteriana mai mult de 3 luni: bacteriurie, leucociturie, cilindri leucocitari+ densitate urinara scazuta+ aspect ecografic/urografic sugestiv

Pielonefrita cronica
Diagnosticul diferenial:
1.Infectii urinare joase Criterii pentru infecia urinar nalt: istoricul bolii - exacerbri acute repetate; febr, dureri lombare, cilindri leucocitari, densiti sczute, urografie caracteristic) 2.Cu PNA (densitatea urinara este normala in PNA)

Evoluia i prognosticul: evoluie lent cu pusee de acutizare

ctre IRC

Complicaii: litiaza renal, HTA, IRC

Pielonefrita cronica
Tratamentul PNC:

profilactic: ndeprtarea factorilor favorizani: staz urinar, leucoree, constipaie, cateterisme, boli generale (DZ); curativ: n puseele de acutizare: sterilizarea urinii cu antibiotice sau chimioterapice ca n PNA; n perioadele de remisiune: meninerea sterilizrii: cura cronic intermitent (cotrimoxazol, norfloxacin sau nitrofurantoin - n funcie de sensibilitatea germenului iniial 10 zile/lun 3 luni), cura cronic continu n caz de bacteriurie persistent (biseptol 1-2 tb., norfloxacin 200 mg, nitrofurantoin 100 mg seara timp de 1 lun, alternativ, pe o perioada de 3-6 luni).

Insuficienta renala cronica

Def= sindrom ce definete ansamblul manifestrilor clinice i
biologice datorat incapacitii rinichilor de a-i asigura funciile n urma distrugerii lent progresive a nefronilor prin leziuni organice ireversibile i progresive din nefropatiile uni sau bilaterale. Etiologie: orice cauz de distrugere extins parenchimatoas: nefropatii glomerulare (25%): glomerulonefrita cronic, nefropatia DZ nefropatii interstiiale (20%): pielonefrit cronic, etc. nefropatii tubulare: intoxicaia cu plumb, medicamente, etc. nefropatii vasculare (20%): nefroangioscleroza rinichi polichistic (15%), TBC, cancer obstrucie cronic a cilor urinare: adenom de prostat, litiaz renal, etc.

Insuficienta renala cronica

Morfopatologie: cel mai frecvent apare scleroza renal
(postglomerulonefrit cronic sau pielonefrit cronic) cu evoluie spre IRC; mrimea rinichilor proporional cu cauza

Patogenez: teoria nefronului intact restant, hipertrofiat

compensator prin poliurie, retenie azotat fix, uremie.

Insuficienta renala cronica

Clasificarea IRC:

- pe criterii clinice, funcionale, umorale, n 4 stadii:

stadiul I, de compensare deplin: - nefroni intaci peste 50%, funcie normal n repaus, dar IRC la suprasolicitri (PSP, clearance PAH) - homeostazie normal: uree sub 40 mg%, creatinin sub 1,4 mg%, densitate sub 1022, diurez normal

Insuficienta renala cronica

stadiul II sau compensat: - nefroni intaci 25-50%, funcie normal n repaus, tulburri ale homeostaziei la efort (tranzitorii) - apar mecanismele compensatorii: - poliurie i nicturie (prima faz) + densitate 1018 (hipostenurie), filtrat glomerular sczut uor - retenie azotat fix: 50-80 mg%, creatinin 1,4-3 mg% (a doua etap) + densitate 1010 (izostenurie), filtrat glomerular mult sczut.

Insuficienta renala cronica

stadiul III sau decompensat (stadiu preuremic): - nefroni restani 10-25%, epuizarea mecanismelor compensatorii, creterea azotului, apariia simptomelor + pseudonormalurie (diureza normal), apoi oligurie + izostenurie - probe funcionale renale intens alterate: uree peste 100 mg% (n medie 300 mg%), creatinin 3-10 mg%

Insuficienta renala cronica

stadiul IV sau uremic: faza final a tuturor nefropatiilor - nefroni restani sub 10% - uree peste 300 mg%, creatinin peste 10 mg%, densiti 10091010, oligurie - manifestrile clinice apar datorit reteniei azotate, tulburrilor hidroelectrolitice i acido-bazice + semne de insuficien plurivisceral: cerebral, cardiovascular, respiratorie, digestiv, snge, etc. - uremia nu este deci echivalent cu creterea azotului

Insuficienta renala cronica

Clasificarea actual: faze evolutive: IRC incipient - creatinin 1-3 mg% IRC medie - creatinin 3-7 mg% IRC sever (uremie) - creatinin > 7 mg%

Insuficienta renala cronica

Tablou clinic: apare n stadiul III i stadiul IV; manifestri
extrarenale: generale: astenie, cefalee, apatie cutanate: paloare murdar teroas, tegumente uscate, descuamate, leziuni de grataj, uremide, piodermii, sindrom hemoragic respiratorii: halen urinoas (foetor uremicus) prin transformarea ureei n amoniac, respiraie K smaull, bronhopneumonie, etc. cardiovasculare: HTA, tulburri de ritm, modificri EKG, IC, IVS, frectur uremic (Brightic) n stadiul final digestive: inapeten, sughi, grea, vrsturi, diaree, hemoragii (eliminarea ureii digestiv)

Insuficienta renala cronica

osteoarticulare: osteomalacie, osteoporoz prin tulburarea metabolismului calciului neuropsihice: obnubilare alternnd cu agitaie; coma uremic (linitit, uscat), polinevrita. endocrine: gonadice, de cretere la copii umorale: uree, creatinin, acid uric mult crescute; deobicei potasiu crescut, sodiu, calciu, rezerva alcalin sczute hematologice: anemie, leucocitoz (neinfecioas), trombocite sczute. manifestri renourinare: oligurie, hipo sau izostenurie, proteinurie redus, cilindrii hialini (de insuficien renal), granulari; hematurie sau leucociturie i bacteriurie n funcie de cauza i stadiul IRC; probe funcionale alterate.

Insuficienta renala cronica

Diagnostic pozitiv: are criterii clinice, funcional umorale, morfologice include IRC, stadiul (pe baza creatininei i clearanceului creatininic), nefropatia cauzal, factori agravani sau favorizani Diagnosticul diferenial: depinde de stadiul IRC: cu alte poliurii retenia azotat fix coma uremic oligoanuria

Insuficienta renala cronica

Evoluie:

lent: ani sau zeci de ani mai rapid: ani depinde de factorii agravani i de terapie

Tratament:
profilactic: terapia nefropatiilor acute, bolilor sistemice ce evolueaz spre IRC etiologic: al cauzelor reversibile: obstrucie, infecie, tulburri metabolice, etc.

Insuficienta renala cronica

patogenetic i simptomatic:
1.repaus: n perioada de activitate sau decompensare; 2.regim hipoproteic: proteinele se reduc sub 0,8 g/kg/zi (n funcie de gradul IRC); pn la 0,6-0,7 g/kg/zi n IRC avansat; lipidele i lichidele se reduc n caz de dislipidemie i oligurie; glucidele reprezint baza caloriilor; NaCl 2 g/zi n IRC + edeme sau HTA acidoza metabolic (< 16 mEq/l): bicarbonat de Na (4-8 g/zi), dializ 3.corectarea precoce a tulburrilor metabolismului fosfocalcic 4.infeciile respiratorii necesit antibiotice; anemia: eritropoetina, Fe.

Insuficienta renala cronica

5. HTA se trateaz cu Furosemid; inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, blocani ai canalelor de calciu i betablocante 6. insuficiena cardiac necesit digitoxin 7. pentru grea, vrsturi se administreaz Metoclopramid, Torecan; pentru convulsii Diazepam. 8.hemodializa: n anumite circumstane: creatinin peste 10 mg%, uree peste 200 mg%, clearance creatinin sub 5 ml/minut, etc.;