FIGO GUIDELINES Management of the second stage of labor FIGO Safe Motherhood and Newborn Health (SMNH) Committee

1 1. Introduction The second stage of labor is regarded as the climax of the birth by the delivering woman, her partner, and the care provider. International health policy and programming have placed emphasis on the first stage of labor, including appropriate use of the partogram and identification of hypertension or sepsis, and have also focused on the third stage of labor with active management (AMTSL). More recently, a concerted effort to reduce perinatal losses has been made through dissemination of skills in neonatal resuscitation. However, the provision of skilled care and avoidance of complications during the second stage of labor have been relatively neglected. These guidelines are intended to strengthen policy and frameworks for care provision to enable providers to attend to women in the second stage of labor in line with current evidence-based recommendations for practice to optimize outcomes for mother and baby. The document is not intended as a formal systematic review of the literature, but aims to identify important clinical, programmatic, and policy issues that require attention. The 3 stages of labor are conventionally defined as: First stage: from the onset of regular painful contractions associated with descent of the presenting part and progressive dilatation of the cervix until the cervix is fully dilated. Second stage: from full dilatation of the cervix up to the birth of the singleton baby or the last baby in a multiple pregnancy. At the start of the second stage, the fetal presenting part may or may not be fully engaged (meaning that the widest diameter has passed through the pelvic brim), and the woman may or may not have the urge to push. Third stage: from the birth of the baby until expulsion of the placenta and membranes. A fourth stage is sometimes added in midwifery teaching, also termed immediate postpartum care, which represents the period of a few hours after expulsion of the placenta when close observation is desirable to avoid or detect postpartum hemorrhage, signs of sepsis or hypertension, and when breast feeding is initiated. While in most instances there is sufficient reserve to maintain oxygenation of the fetus during the second stage of labor even though the uteroplacental circulation is reduced, in some circumstances both the fetal and maternal condition can deteriorate rapidly. Deterioration can occur both in pregnancies with known complications, such as pre-eclampsia or intrauterine growth restriction, but also unpredictably in low-risk pregnancies [1]. Thus, antenatal risk assessment and the status in the first stage of labor, such as represented by a normal partogram, are not reliable predictors of normal outcomes. Important potential complications arising in the second stage of labor are fetal hypoxia and acidemia leading to birth asphyxia, failure of the presenting part to rotate or descend appropriately leading to obstructed labor, and worsening or new manifestations of maternal hypertension leading to eclampsia. Mothers with pre-existing cardiac disease or severe

anemia may be at risk of heart failure during the second stage owing to the additional circulatory demands of active pushing. During the second stage of labor, skilled attendants should: Continuously provide information, support, and encouragement to the woman and her companion. Encourage active pushing once the urge to bear down is present, with encouragement to adopt any position for pushing preferred by the woman, except lying supine which risks aortocaval compression and reduced uteroplacental perfusion. Listen frequently (every 5 minutes) to the fetal heart in between contractions to detect bradycardia. Check the maternal pulse and blood pressure, especially where there is a pre- existing problem of hypertension, severe anemia, or cardiac disease. Observe progressive descent and rotation of the presenting part. This includes observing progressive distension of the perineum and visibility of the presenting part, and vaginal examination especially where progress appears to be slow. Conduct the delivery with support for the perineum to avoid tears, and use of episiotomy only where a tear is very likely. Be ready to augment contractions with an intravenous oxytocin infusion during the second stage where contractions have become infrequent and where the fetal heart rate remains normal, to avoid the need for instrumental vaginal delivery or transfer. Be ready to undertake instrumental vaginal delivery (vacuum or forceps) where indicated for fetal bradycardia or nonadvance of the presenting part. International Journal of Gynecology and Obstetrics 119 (2012) 111116 These guidelines were reviewed and approved in April 2012 by the FIGO Executive Board and SMNH Committee. 1 Second Stage Guidelines Committee Members: W. Stones, Kenya; C. Hanson, Germany; A. Abdel Wahed, Jordan; S. Miller, USA; A. Bridges, Netherlands. SMNHCommitteeMembers: A. Lalonde, Canada (Chair); P. Okong,Uganda (CoChair); S. Zulfigar Bhutta, Pakistan; L. Adrien, Haiti; W. Stones, Kenya; C. Fuchtner, Bolivia; A. Abdel Wahed, Jordan; C. Hanson, Germany; P. von Dadelszen, Canada. Corresponding members: B. Carbonne, France; J. Liljestrand, Cambodia; S. Arulkumaran, UK; D. Taylor, UK; P. Delorme, UK; S. Miller, USA; C. Waite, UK. Ex officio: G. Serour, FIGO President; H. Rushwan, FIGO Chief Executive; C. Montpetit, SMNH Committee Coordinator. 0020-7292/$ see front matter 2012 Published by Elsevier Ireland Ltd. on behalf of International Federation of Gynecology and Obstetrics. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2012.08.002 Contents lists available at SciVerse ScienceDirect International Journal of Gynecology and Obstetrics journal homepage: www.elsevier.com/locate/ijgo

halaman 1 PEDOMAN FIGO Pengelolaan tahap kedua persalinan FIGO Safe Motherhood dan Neonatal Health (SMNH) Komite 1 1. Pengantar Tahap kedua kerja dianggap sebagai puncak dari kelahiran oleh wanita memberikan, pasangannya, dan penyedia layanan. kebijakan kesehatan Internasional dan pemrograman telah menempatkan penekanan pada pertama tahap kerja, termasuk penggunaan partogram yang tepat dan identifikasi hipertensi atau sepsis, dan juga difokuskan pada tahap ketiga persalinan dengan manajemen aktif (AMTSL). Baru-baru ini, upaya bersama untuk mengurangi kerugian perinatal telah dibuat melalui penyebaran keterampilan dalam resusitasi neonatal. Namun, persediaan perawatan terampil dan menghindari komplikasi selama tahap kedua tenaga kerja telah relatif diabaikan. Pedoman ini dimaksudkan untuk memperkuat kebijakan dan kerangka kerja untuk penyediaan pelayanan untuk memungkinkan penyedia untuk menghadirkan wanita dalam tahap kedua tenaga kerja sejalan dengan rekomendasi berbasis bukti saat ini untuk praktek untuk mengoptimalkan hasil untuk ibu dan bayi. Dokumen ini tidak dimaksudkan sebagai mengulang sistematis formal sastra, tetapi bertujuan untuk mengidentifikasi masalah klinis, program, dan kebijakan penting yang memerlukan perhatian. 3 tahapan kerja secara konvensional didefinisikan sebagai: Pertama tahap: dari awal kontraksi nyeri rutin terkait dengan penurunan dari dilatasi bagian dan semakin melebar serviks sampai leher rahim terbuka sepenuhnya. Kedua tahap: dari dilatasi serviks penuh hingga kelahiran tunggal bayi atau bayi terakhir dalam kehamilan ganda. Pada awal

tahap kedua, bagian jalan lahir janin mungkin atau mungkin tidak terbuka penuh (yang berarti bahwa diameter terluas hanya sampai pinggir panggul), dan wanita mungkin atau mungkin tidak memiliki keinginan untuk mendorong/mengejan. Tahap Ketiga: dari kelahiran bayi sampai pelepasan plasenta dan membran. Sebuah "tahap keempat" kadang-kadang ditambahkan dalam mengajar kebidanan, juga disebut "postpartum perawatan segera," yang mewakili periode dari beberapa jam setelah pelepasan plasenta ketika pengamatan dari dekat diinginkan untuk menghindari atau mendeteksi perdarahan postpartum, tandatanda sepsis atau hipertensi, dan ketika menyusui dimulai. Sementara dalam banyak kasus tidak ada cadangan yang cukup untuk mempertahankan oksigenasi dari janin selama tahap kedua persalinan meskipun sirkulasi uteroplasenta berkurang, dalam beberapa keadaan baik Kondisi janin dan ibu dapat memburuk dengan cepat. Penurunan dapat terjadi baik pada kehamilan dengan komplikasi yang dikenal, seperti pre-eklampsia atau pembatasan pertumbuhan intrauterin, tetapi juga tak terduga dalam risiko rendah kehamilan [1]. Dengan demikian, penilaian risiko antenatal dan status dalam tahap pertama kerja, seperti diwakili oleh normalnya partogram, bukan prediktor handal dari hasil normal. Penting komplikasi yang mungkin timbul dalam tahap kedua dari tenaga kerja janin hipoksia dan asidemia yang mengarah ke "asfiksia lahir," kegagalan dalam bagian untuk memutar atau turun akan mengarah ke terhambatnya kerja, dan memperburuk atau manifestasi baru hipertensi ibu mengarah ke eklampsia. Ibu dengan pra-penyakit jantung atau berat anemia mungkin berisiko gagal jantung selama tahap kedua

karena tuntutan peredaran darah bertambahan aktif pada saat mendorong/mengejan. Selama tahap kedua kerja, petugas terampil harus: Terus memberikan informasi, dukungan, dan dorongan untuk wanita dan temannya. Menganjurkan mendorong dengan sekali dorongan untuk lahir, Dibantu untuk mengadopsi posisi apapun yang disukai untuk mendorong , kecuali berbaring telentang yang risiko kompresi aortocaval dan mengurangi perfusi uteroplasenta. sering Dengarkan (setiap 5 menit) jantung janin di antara kontraksi untuk mendeteksi bradikardia. Periksa nadi dan tekanan darah ibu, terutama di mana ada masalah yang sudah ada sebelumnya hipertensi, anemia berat, atau penyakit jantung. Amati penurunan progresif dan rotasi bagian presentasi. Ini termasuk distensi progresif mengamati perineum dan visibilitas dari bagian presentasi, dan pemeriksaan vagina terutama dimana kemajuan tampaknya menjadi lambat. pimpin dengan member i dukungan untuk perineum untuk menghindari cairan, dan penggunaan episiotomi hanya ditempat yang disukai cairan. Bersiap untuk menambah kontraksi dengan infus oksitosin intravena selama tahap kedua di mana kontraksi telah menjadi jarang dan di mana denyut jantung janin tetap normal, untuk menghindari kebutuhan untuk pengiriman vagina instrumental atau transfer. Bersiaplah untuk melakukan persalinan vagina instrumental (vakum atau forsep) di tempat yang ditentukan untuk bradycardia janin atau nonadvance dari bagian presentasi. International Journal of Gynecology and Obstetrics 119 (2012) 111-116

 Pedoman tersebut ditinjau dan disetujui pada bulan April 2012 oleh Eksekutif FIGO Dewan dan Komite SMNH. 1 Pedoman Tahap Kedua Anggota Komite: W. Stones, Kenya, C. Hanson, Jerman, A. Abdel Wahed, Jordan, S. Miller, Amerika Serikat, A. Bridges, Belanda. SMNHCommitteeMembers: A. Lalonde, Kanada (Ketua), P. Okong, Uganda (CoChair); S. Zulfigar Bhutta, Pakistan, L. Adrien, Haiti; W. Stones, Kenya, C. Fuchtner, Bolivia; A. Abdel Wahed, Jordan, C. Hanson, Jerman, P. von Dadelszen, Kanada. Sesuai anggota: B. Carbonne, Perancis, J. Liljestrand, Kamboja, S. Arulkumaran, Inggris, D. Taylor, Inggris, P. Delorme, Inggris, S. Miller, Amerika Serikat, C. Waite, Inggris. Ex officio: G. Serour, FIGO Presiden, H. Rushwan, FIGO Chief Executive, C. Montpetit, SMNH Komite Koordinator. 0020-7292 / $ - lihat hal depan 2012 Diterbitkan oleh Elsevier Ireland Ltd atas nama Federasi Internasional Ginekologi dan Obstetri. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijgo.2012.08.002 Isi daftar tersedia di SciVerse ScienceDirect International Journal of Gynecology and Obstetrics jurnal homepage: www.elsevier.com / locate / ijgo

Halaman kedua akhiri pemantauan dan pemeriksaan dan menawarkan intervensi yang tepat waktu diperlukan untuk semua kelahiran untuk mencegah hasil yang merugikan. Perawatan yang berkualitas tinggi dalam tahap kedua dari tenaga kerja yang diperlukan untuk mencegah lahir mati dan bayi baru lahir komplikasi yang timbul dari hipoksia terdeteksi dan asidemia, serta kematian ibu dan morbiditas dari komplikasi seperti fistula vesikovaginal, luka saluran genital, infeksi, perdarahan [2], serta memburuknya penyakit hipertensi. 2. Prinsip panduan Seperti dengan semua aspek perawatan bersalin sesuai dengan pendekatan berbasis hak, kebutuhan individu wanita dan pendamping selama tahap kedua harus dipertimbangkan, menyesuaikan perawatan untuk kebutuhan individu sambil menawarkan kualitas tertinggi, berbasis bukti perawatan. Sebuah aspek yang sangat penting adalah informasi dan komunikasi yang mempersiapkan wanita dan tenaga pendamping untuk apa yang diharapkan selama persalinan dan melahirkan. Khusus Pertimbangan diperlukan untuk preferensi kelahiran berbasis budaya, terutama di mana pasien adalah dari kalangan atas atau minoritas dalam pengaturan kesehatan tertentu . Diperkirakan bahwa kurangnya perhatian terhadap perawatan humanistik dan menghormati bahkan untuk "mainstream" penyedia layanan preferensi bersalin merupakan penghalang utama untuk pemanfaatan fasilitas kesehatan di banyak

negara, sebagaimana tercermin dalam survei kesehatan yang menunjukkan serapan wajar perawatan antenatal tetapi rendahnya tingkat pengiriman di fasilitas kesehatan. Sayangnya, banyak fasilitas kesehatan tidak memungkinkan atau bersahabat dengan perempuan selama persalinan. Sementara peraturan rumah sakit yang buruk dapat menjadi faktor, ini sering karena desain kamar yang kurang privasi, seperti layar dan tirai. perencana Layanan dan manajer perlu untuk mengatasi hambatan seperti pada suatu hal yang gawat, sehingga semua wanita bisa mendapatkan keuntungan dengan mereka selama persalinan dan melahirkan. Serta menyediakan untuk menarik dan pengaturan humanistik, pendekatan ini memiliki potensi untuk mendorong lebih memanfaatkan fasilitas kesehatan dan ada bukti kuat bahwa mengurangi kebutuhan untuk intervensi medis. 3. Spesifik aspek perawatan pada tahap kedua Ini adalah tahap di mana kontribusi tenaga kerja yang berkualitas dan petugas terampil dengan keterampilan kebidanan adalah yang paling penting dalam memastikan hasil yang aman. Sementara menghadiri pengiriman, waktu dan proses mendorong aktif harus dipandu sehingga ini mendorong hanya ketika serviks sepenuhnya membuka dan ketika bagian presentasi telah terlibat dalam pelvis dan Wanita merasakan keinginan untuk mendorong. Petugas terampil juga memiliki peran mendorong ibu untuk mengadopsi posisi untuk aktif mendorong , nyaman, dan secara mekanis menguntungkan, misalnya, jongkok atau duduk sebagai lawan berbaring di tempat tidur. Sayangnya, di banyak rumah sakit di negara-negara berkembang, berbaring terlentang sementara telah menjadi norma-kecenderungan diperburuk oleh kurangnya tersedia bantal atau penggunaan tempat tidur pengiriman nonflexible dimana

bagian atas tidak bisa ditinggikan-dan penggunaan sanggurdi umum. Menjamin keselamatan juga membutuhkan kehadiran orang kedua yang dilatih untuk membantu [3]. Dalam rangka memberikan 8 aspek kunci dari perawatan terdaftar di atas, kehadiran orang kedua sangat penting, misalnya, untuk mempertahankan auskultasi jantung janin dan dukungan untuk ibu sedangkan bidan atau dokter memakai sarung tangan steril dalam persiapan untuk pengiriman. Untuk mencapai hal ini, fasilitas kesehatan yang menyediakan tempat bersalin harus mempedulikan struktur alokasi staf mereka dan keterampilan campuran untuk mengenali perawatan ekstra dari kebutuhan ibu pada tahap kedua. Sementara ini sangat menantang dalam pengaturan di mana anggaran atau kekurangan staf terampil menjadi kendala utama, upaya serius untuk memberikan perawatan penuh dan efektif tahap kritis akan mengurangi beban kebutuhan darurat "penyelamatan" intervensi untuk bayi sesak napas dan ibu dengan komplikasi yang bisa dicegah. Kehadiran orang kedua membantu petugas terampil memungkinkan auskultasi intermiten jantung janin setelah petugas lain telah mengenakan sarung tangan steril. Hal ini juga memungkinkan jaminan tambahan dan dukungan. Akhirnya, jika terjadi komplikasi, petugas kedua mampu memanggil bantuan dan memulai perawatan darurat sebagai ditentukan dalam latihan kebidanan darurat keterampilan, sementara tidak mengecilkan dari perawatan terus menerus diberikan kepada ibu oleh petugas yang terampil. Pertimbangan khusus diperlukan dalam pengaturan pengiriman di mana hanya satu petugas yang terampil yang tersedia, seperti kelahiran rumah atau pusat kesehatan kecil.

Di sini, perencanaan kelahiran perlu melibatkan kerabat, kelahiran tradisional pembantu (dukun bayi), atau staf nonclinical untuk membantu dalam peran "kedua petugas "asisten tersebut perlu diberikan pengarahan tentang peran mereka. dan membuat persiapan bagi mereka untuk dapat diakses dan hadir untuk kelahiran. 3.1. Inisiasi aktif mendorong Seorang wanita harus didorong untuk mendorong ketika dilatasi serviks penuh, kondisi janin, dan keterlibatan dari bagian presentasi telah dikonfirmasi, dan wanita itu merasa dorongan untuk melahirkan. Bahkan ketika seorang wanita merasa dorongan, mendorong hanya harus didorong selama kontraksi [4]. Dengan tidak adanya dorongan untuk mendorong dan adanya denyut jantung yang normal janin, penyedia layanan harus menunggu sebelum mendorong aktif mendorong pada wanita primipara dan wanita yang telah memiliki epidural hingga tidak lebih dari 4 jam, dan pada wanita multipara hingga tidak lebih dari 1 jam [5,6]. Dasar rekomendasi ini adalah bahwa di bawah normal keadaan pada akhir tahap pertama persalinan, perfusi uteroplasenta dan oksigenasi janin hanya mulai memburuk saat aktif mendorong dimulai. 3.2. Durasi aktif mendorong pada tahap kedua persalinan Wanita primipara seharusnya tidak aktif mendorong lebih dari 2 jam dan wanita multipara selama lebih dari 1 jam, karena peningkatan risiko asfiksia lahir dan infeksi maternal [7]. Kurangnya penurunan dari bagian presentasi juga dapat menunjukkan persalinan macet. Intervensi harus dipertimbangkan segera dan pilihan dievaluasi dan ditindaklanjuti sebelum periode ini waktu indikatif jika ibu dan / atau menyimpang dari normal kondisi janin, misalnya, dalam adanya bradycardia janin atau hipertensi ibu yang parah.

3.3. Ibu dan janin pemantauan selama tahap kedua Parameter ibu harus dipantau saat tahap kedua tenaga kerja dikonfirmasi dan setelah itu, dan untuk indikasi spesifik seperti sebagai riwayat tekanan darah tinggi, persalinan lama, dan sebelumnya diidentifikasi Tingkat abnormal jantung janin. Peralatan dalam rangka kerja yang baik dan perangkat yang mempermudah deteksi jantung janin harus tersedia pada frekuensi yang direkomendasikan [8]. Frekuensi auskultasi jantung janin harus setiap 5-10 menit atau lebih sering bila bradycardia dicurigai. Satu bisa mendapatkan informasi terbaik tentang kondisi janin, dan ini adalah cara termudah untuk mendengar, dengan auscultating segera setelah kontraksi. Penyedia perawatan harus memiliki keterampilan untuk menafsirkan denyut jantung janin dan mengambil tindakan yang tepat bila diperlukan. Sementara Stetoskop Pinard (fetoscope) mungkin memadai dalam situasi sangat tenang dikamar kerja, seringkali sulit untuk menggunakan andal karena sekitarnya kebisingan atau obesitas ibu, dan terutama di tahap kedua karena gerakan perempuan itu secara alami kuat. Luas ketersediaan kuat genggam Doppler perangkat dengan baterai cadangan dan / atau angin-up teknologi pengisian harus menjadi bagian dari peralatan standar penyediaan untuk perawatan bersalin yang aman. Layanan perencana dan manajer harus memprioritaskan pengadaan dan pemeliharaan rutin perangkat. 112 International Journal of Gynecology and Obstetrics 119 (2012) 111-116

Halaman ketiga 3.4. Posisi wanita selama tahap kedua persalinan Fasilitas pengiriman harus memiliki ruang yang memadai, peralatan, dan penyedia perawatan terampil bagi seorang wanita untuk melahirkan di posisi nya pilihan, termasuk posisi tegak (Gambar 1, Gambar. 2.) [9,10]. Sayangnya, pengajaran medis dan kebidanan tidak pantas dan kebiasaan memiliki berarti bahwa banyak wanita yang dibuat untuk memberikan datar berbaring di mereka punggung dengan kaki mereka di sanggurdi (Gambar 3). Posisi ini mengurangi aliran darah uteroplasenta, dapat berkontribusi untuk gawat janin, dan menyediakan ada keuntungan mekanik untuk meningkatkan keturunan. 3,5. Penggunaan oksitosin selama tahap kedua persalinan Intramuscular oksitosin administrasi sebelum pengiriman merupakan kontraindikasi. Oksitosin intravena harus diberikan hanya sesuai ke protokol fasilitas kesehatan (indikasi menjelaskan, dosis, dan intravena

route) oleh penyedia layanan terlatih. Sebuah oksitosin intravena khas infus rezim untuk pembesaran tenaga kerja digambarkan oleh Dunia Health Organization (WHO) [11] (P-22, P-Tabel 7). Ini harus mencatat bahwa infus berdasarkan tetes menghitung dalam pemberian intravena set dapat mengakibatkan dosis oksitosin sangat tidak akurat, dan di mana pompa infus tidak tersedia frekuensi yang dihasilkan kontraksi dan kekuatan harus diamati dengan hati-hati terutama untuk menghindari hiperstimulasi. Dimana kontraksi miskin dan presentasi janin, posisi, dan detak jantung telah dikonfirmasi sebagai normal, penggunaan infus oksitosin dapat mengurangi kebutuhan untuk berperan vagina pengiriman. 4. Ringkasan bukti tinjauan sistematis pada intervensi untuk mengurangi kebutuhan untuk pengiriman vagina berperan Intervensi nonoperative telah terbukti menurunkan kebutuhan untuk kelahiran operasi dalam tinjauan sistematis: terus menerus dukungan untuk perempuan selama persalinan oleh satu-kesatu penolong persalinan terutama ketika penyedia layanan bukan anggota staf (14 percobaan, n = 12 757, RR 0,89, CI 95%, 0,83-0,96) [12]. Penggunaan posisi tegak atau lateral selama persalinan dibandingkan dengan terlentang atau litotomi (18 percobaan, n = 5506, RR 0,84, 95% CI, 0,73-0,98) [10]. Selama tahap kedua, menunda mendorong selama 1-2 jam atau sampai wanita memiliki dorongan yang kuat untuk mendorong mengurangi kebutuhan untuk rotasi dan intervensi midcavity [4]. 5. Instrumental vagina pengiriman Dalam kasus tahap kedua berkepanjangan tenaga kerja dan untuk bradikardia janin,

penggunaan pengiriman instrumental (vacuum extractor [VENTOUSE] atau forceps) dapat membantu mempersingkat tahap kedua tenaga kerja dan mengurangi kebutuhan untuk pengiriman sesar [13,14]. Instrumental pengiriman hanya boleh dilakukan oleh penyedia layanan yang terlatih dan memenuhi syarat untuk mengenali indikasi, dan terampil dan dilengkapi untuk melakukan prosedur aman untuk ibu dan bayi [13,15]. Gambar. 1. Mendukung untuk menyediakan posisi tegak baik dan kenyamanan (courtesy Gambar dari One Heart World-Wide). Gambar. 2. Sebuah posisi tegak baik, tapi tidak ramah ibu. Gambar. 3. Inappropriate ketentuan yang akan mengarah pada wanita berbaring datar. International Journal of Gynecology and Obstetrics 119 (2012) 111-116 113

Halaman keempat Di negara-negara di mana penyedia perawatan selain dokter kandungan (Terutama bidan) yang dibutuhkan untuk melakukan vagina berperan pengiriman, pelatihan yang memadai dan mendukung legislasi harus dalam tempat [16]. Dengan tidak adanya daripadanya, harus ada dokumen tertulis memungkinkan penyedia layanan untuk campur tangan secara tepat dan definisi dari keadaan di mana ini dapat dilakukan. The aimof dokumentasi tersebut dari kebijakan ini adalah untuk memungkinkan penyedia untuk menggunakan keterampilan mereka tanpa takut kritik atau sanksi yang timbul dari pertanyaan tentang profesional lingkup praktek. Program negara harus menyediakan instrumen obstetri, yang

merupakan komponen penting dari Emergency Dasar Kebidanan Perawatan, dan memastikan bahwa penyedia layanan dilatih untuk kompetensi untuk menggunakannya. Pemeliharaan keterampilan ini memerlukan kebijakan kepegawaian yang mendukung pengembangan kader praktisi pengiriman yang berpengalaman. Untuk mempertahankan keterampilan yang diperlukan untuk pengiriman instrumen yang aman, lembaga harus menghindari rotasi pantas staf kunci dari tenaga kerja bangsal untuk daerah klinis lainnya. Bukti tinjauan ekstensif sistematis tersedia mengenai relatif manfaat vakum dibandingkan forceps, karena ini akan tidak dipertimbangkan secara rinci dalam pedoman ini. Secara keseluruhan, vakum pengiriman berhubungan dengan trauma ibu berkurang dibandingkan dengan forceps, sedangkan tingkat kegagalan berkurang dengan forsep. Handheld vakum perangkat seperti OmniCup Kiwi telah menjadi populer seperti ini mudah digunakan, dengan petugas mampu mengendalikan isap. Sekarang menjalani pengujian oleh WHO dan mitra global baru murah perangkat untuk pengiriman vagina dibantu: perangkat Odon (Www.odondevice.org). Dibangun dari film polietilen, mungkin lebih mudah digunakan daripada forsep, dengan risiko kurang dari trauma ibu dan janin. Ini dapat digunakan oleh setiap penyedia layanan kesehatan terlatih. Perangkat ini diterapkan menggunakan Inserter sederhana dan bekerja pada prinsip pengurangan gesekan. Pengiriman sungsang vagina dilakukan dimana keseimbangan risiko dianggap mendukung itu selama persalinan sesar, khususnya dalam pengaturan di mana akses ke kelahiran sesar terbatas atau fasilitas seperti bahwa risiko bedah dan anestesi yang tinggi. Semua petugas yang terampil

perlu untuk secara teratur berlatih diagnosis presentasi sungsang di tenaga kerja dan manuver untuk pengiriman sungsang vagina menggunakan model, seperti setiap individu tidak akan melakukan pengiriman sungsang cukup untuk mempertahankan kompetensi. Yang khas teknik untuk pengiriman sungsang vagina diilustrasikan dalam manual WHO [11] (P-37 dan seterusnya). 6. Rasa sakit selama tahap kedua persalinan Nyeri pilihan bantuan harus didiskusikan dengan wanita sebelum onset kerja dan ditawarkan sesuai dengan keinginannya dan menggunakan kesehatan fasilitas protokol dan norma [17]. Kebutuhan untuk menghilangkan rasa sakit sangat variabel antara individu dan harus dinilai secara individual. Sementara psikososial intervensi seperti memiliki pendamping kelahiran dan penyediaan perawatan suportif dapat mengurangi kebutuhan analgesia, ada bukti baik dari literatur bahwa sementara sakit nyeri perilaku budaya ditentukan, misalnya apakah menangis sakit dapat diterima atau tidak, pengalaman intensitas nyeri dan terkait penderitaan tidak ditentukan secara kultural. Dengan demikian, penyedia perawatan tidak harus mendasarkan asumsi "mengatasi" pada perilaku nyeri terlihat. Biasanya tahap kedua relatif singkat dan membatasi diri. Anestesi lokal harus digunakan untuk infiltrasi perineum sebelum memotong suatu episiotomi, dan praktek memotong sayatan tanpa anestesi yang akan ditinggalkan. Untuk pengiriman instrumental, blok pudenda mungkin diindikasikan, terutama untuk pengiriman forsep. 7. Episiotomi Episiotomi adalah sayatan dibuat menjadi perineum untuk tujuan memperbesar outlet jaringan lunak untuk bayi makrosomia atau sungsang

atau untuk mengurangi panjang tahap kedua jika bayi dalam marabahaya. Beberapa ulasan telah menunjukkan bahwa kebijakan Pembatasan episiotomi (episiotomi hanya bila diperlukan) memiliki baik maternal hasil dari kebijakan episiotomi rutin, tanpa merugikan efek untuk bayi yang baru lahir [18,19]. Tidak ada bukti bahwa kebijakan dari episiotomi rutin menghasilkan pengurangan yang signifikan dalam laserasi keparahan, nyeri, atau prolaps organ panggul dibandingkan dengan kebijakan pemanfaatan terbatas [19]. Selain itu, kebijakan episiotomi rutin lebih mahal [20]. Dimana dan bagaimana petugas yang terlatih dan alasan untuk episiotomi sering mendikte mana dari 3 utama jenis episiotomi mediolateral-, median, J-berbentuk-dilakukan. Secara umum, episiotomi median dikaitkan dengan kehilangan darah kurang dan lebih mudah untuk melakukan dan memperbaiki dari prosedur mediolateral [21]. Namun, episiotomi median juga dikaitkan dengan tinggi resiko cedera pada sfingter anal ibu dan rektum dibandingkan episiotomies mediolateral atau spontan obstetri luka [22]. Episiotomi mediolateral dianjurkan untuk vagina berperan pengiriman [23]. Ketika dilakukan atas dasar "yang diperlukan", episiotomies harus dilakukan di bawah anestesi, apakah anestesi sudah di tempat untuk tenaga kerja, seperti epidural, atau dengan pemberian infiltrasi lokal. Episiotomi dan laserasi perbaikan harus selalu dilakukan dengan anestesi perineum yang memadai. 8. Air kelahiran Ketika wanita memilih untuk water birth, penyedia layanan harus menghormati keinginannya sebanyak mungkin tanpa mengorbankan keselamatan. Dalam fasilitas yang menawarkan kelahiran air, peralatan yang memadai harus disediakan untuk perlindungan dan keselamatan dari penyedia perawatan, wanita, dan bayinya (yaitu pencegahan infeksi yang efektif) [24].

9. Mutilasi alat kelamin perempuan Kehadiran kelas 3 genital mutilation perempuan (FGM) dengan obstruksi dari infibulasi introitus vagina berikut membutuhkan staf terlatih dalam defibulation. Praktik terbaik terdiri dari antenatal identifikasi wanita dengan FGM dan menawarkan defibulation sebelum awal persalinan, didukung oleh konseling yang tepat. Ketika wanita hadir dalam persalinan, defibulation sebaiknya hanya dilakukan ketika jaringan yang membentang sebagai kepala janin turun. Defibulation harus dilakukan sebelum mengevaluasi kebutuhan untuk episiotomi, yang mungkin tidak diperlukan. Praktek "episiotomi ganda" adalah merusak dan harus dihindari. 10. Sumber daya manusia Di negara-negara di mana bidan juga memenuhi syarat perawat, kesehatan manajer didorong untuk membentuk dan mempertahankan kader tenaga kerja bidan lingkungan yang berpengalaman, diaktifkan (dengan kompetensi tambahan dan perundang-undangan), dan termotivasi untuk memberikan berkualitas tinggi Wanita-berpusat perawatan yang aman [16,25]. Manajer kesehatan harus menghindari sering rotasi staf bangsal persalinan kunci untuk daerah lain di luar bersalin tersebut Bagian. Perencanaan sumber daya manusia harus menyadari perlunya untuk orang yang terampil kedua untuk membantu selama tahap kedua tenaga kerja. Untuk mencapai hal ini membutuhkan perencanaan pergeseran hati untuk berurusan dengan normal "puncak dan palung" dari beban kerja di bangsal buruh dan memelihara staf aman penyediaan setiap saat. 11. Implikasi untuk sistem kesehatan di negara-negara sumber daya Intervensi klinis selama tahap kedua tenaga kerja seharusnya tidak akan ditawarkan atau menyarankan mana tenaga kerja yang berjalan dengan normal dan

wanita dan bayi dengan baik, dan hanya harus dimulai ketika tepat staf yang terlatih dan peralatan di tempat [26]. Oleh karena itu, menutup perhatian pada ibu dan kondisi janin selama kedua Tahap memberikan kepastian klinis yang diperlukan bahwa tidak ada intervensi diperlukan. Jika kondisi menyimpang dari normal, pilihan untuk segera melakukan intervensi atau rujukan tergantung pada 114 International Journal of Gynecology and Obstetrics 119 (2012) 111-116

Halaman kelima Pengaturan perawatan harus didefinisikan secara jelas dalam protokol dan pedoman untuk memungkinkan akses yang tepat untuk darurat obstetri dan neonatal. Semua perempuan memerlukan pemantauandari dekat selama tahap kedua persalinan dan perencana pelayanan perlu mengenali hal ini dalam merumuskan pergeseran rencana. Dengan fondasi dari kerangka peraturan yang mendukung untuk praktek profesional berdasarkan kompetensi, dan tergantung pada

tingkat sistem kesehatan di mana perawatan disediakan, petugas terampil dan asisten harus memiliki akses ke peralatan untuk pengiriman instrumental dan resusitasi neonatal dan harus memiliki keterampilan yang sesuai untuk digunakan dan membantu dengan peralatan. Di pengaturan di mana hanya satu petugas yang terampil tersedia, briefing kerabat, Dukun bayi, atau staf nonclinical tentang peran mereka diperlukan. Ada tantangan dengan penyediaan konsisten unsur perawatan tenaga kerja di banyak pengaturan pada tingkat yang berbeda dari sistem kesehatan. Untuk Misalnya, survei di fasilitas kesehatan di selatan Tanzania menunjukkan terbatas penggunaan memeriksa tekanan darah, tetapi sering menggunakan auskultasi jantung janin selama persalinan. Selanjutnya, menurut Layanan penilaian kesehatan di beberapa negara Afrika (lihat www. measuredhs.com untuk laporan survei), persalinan pervagina tidak dapat dibantu, terutama kurang ketersediaan layanan meskipun komponen didefinisikan Darurat Perawatan Dasar Kebidanan [27,28]. Kontradiksi ini menunjukkan bahwa pengiriman lebih cepat dari bayi tidak akan mungkin bahkan jika bradycardia parah itu bisa dideteksi, dengan demikian, deteksi dari bradycardia dengan auskultasi jantung janin pada tahap kedua tidak dapat mengarah pada intervensi menyelamatkan jiwa yang sesuai. Kesehatan Sistem penyandang dana, desainer, dan manajer perlu mengembangkan dan peluncuran rencana berkelanjutan untuk memastikan bahwa sumber daya manusia yang diperlukan , keterampilan, dan peralatan di tempat dengan cara yang terstruktur pada setiap tingkat sistem kesehatan. Sebagai transfer ke fasilitas lain selama

tahap kedua dari tenaga kerja sangat bermasalah dan kemungkinan akan terkait dengan hasil yang buruk karena keterlambatan tambahan, setiap upaya harus dilakukan untuk menyediakan komponen bantuan melahirkan pervagina Perawatan Darurat Dasar Kebidanan sehingga pengiriman dapat dilakukan di tingkat Puskesmas tanpa perlu untuk transfer. Kesehatan sistem perencanaan memerlukan pertimbangan sumber daya dibutuhkan untuk akuisisi dan pemeliharaan keterampilan klinis untuk pelaksanaan pengiriman. Mungkin ada jumlah minimum kelahiran di bawah ini yang perawatan keterampilan tidak dapat dijamin, namun, pengiriman hanya melakukan tidak menjamin bahwa keterampilan sedang dipertahankan atau dikembangkan, sebagai praktek yang tidak pantas hanya dapat diulang. Di Indonesia, tercatat bahwa pengiriman banyak berada di rumah, tidak memiliki kemampuan untuk merespon untuk keadaan darurat, dan bahwa jumlah pengiriman yang dilakukan oleh bidan masing-masing rendah di sekitar 10 per bidan selama 3 bulan [29]. Dengan demikian, di banyak negara penekanan dalam lisensi klinis dan sertifikasi ulang telah bergeser dari menentukan sejumlah tertentu kelahiran yang akan dilakukan, untuk berpartisipasi dalam kegiatan pendidikan dan terstruktur pengawasan yang lebih mungkin untuk menjamin pemeliharaan kompetensi. Untuk bidan dan dokter praktek di unit yang lebih kecil, lifethreatening darurat akan ditemui jarang sehingga keterampilan sebaiknya diajarkan dan dipelihara melalui penggunaan simulasi, seperti yang diajarkan dalam berbagai program keterampilan kebidanan. Ada bukti bahwa keterampilan diperoleh melalui kursus tersebut dapat dipertahankan dalam sistem kesehatan masyarakat konteks meskipun ada tantangan dalam menjaga kelangsungan

dan mengatasi rintangan praktis, seperti pengadaan perlengkapan bahkan ketika dana tersedia [30]. Manajer program perlu melakukan audit keterampilan periodik tingkat kabupaten untuk memastikan kepatuhan berkelanjutan dengan pelatihan keterampilan seperti dalam pengaturan layanan. Dalam kesimpulan, perencanaan dan pengelolaan fasilitas kesehatan yang menawarkan perawatan bersalin harus selalu menyertakan partisipasi dari komunitas anggota, yang dapat membantu untuk memandu para profesional kesehatan menuju memenuhi harapan budaya dan sosial dan kebutuhan selama persalinan dan pengiriman, dan dengan demikian memberikan kontribusi untuk memaksimalkan pemanfaatan dan kualitas perawatan. Ini mungkin termasuk kesepakatan dengan manajer kesehatan tentang memungkinkan pasangan atau kerabat lainnya ke ruang persalinan, dekorasi atau perabotan kamar persalinan, dan pengaturan untuk menjamin privasi seperti layar dan tirai. Pada tingkat Puskesmas pedesaan masyarakat juga memiliki peran penting dalam menjamin penyediaan kedua petugas untuk membantu pada saat persalinan, misalnya dengan mendukung masyarakat pekerja relawan kesehatan atau dukun petugas dalam peran ini di mana seorang bidan kedua adalah tidak tersedia. Mobilisasi masyarakat juga penting dalam menyediakan keamanan dan dukungan untuk staf terlatih dikerahkan di lokasi terpencil sehingga mereka didorong untuk tetap berada di pos dan mampu memenuhi peran mereka. 12. Rekomendasi Fasilitas Pengiriman harus menawarkan privasi perempuan biasa dan izinkan wanitamemilih dengan pilihannya dari orang yang mendukung (suami, teman, ibu, saudara, TBA), semua wanita harus diperlakukan dengan hormat. Dukungan psikososial, pendidikan, komunikasi, pilihan posisi,

dan farmakologis metode tepat digunakan selama yang pertama Tahap semua berguna dalam menghilangkan rasa sakit dan penderitaan di tahap kedua kerja. Harus ada minimal 2 orang membantu di setiap persalinan, apakah itu ahli kesehatan lain, anggota keluarga, TBA, atau kesehatan desa pekerja. Pengaturan untuk memiliki orang lain selain primary petugas yang terampil harus direncanakan selama kehamilan. Pemantauan denyut jantung janin harus dilanjutkan selama kedua tahap untuk memungkinkan deteksi dini bradycardia. episiotomi rutin yang berbahaya dan tidak seharusnya dilakukan. Perempuan tidak boleh dipaksa atau didorong untuk mendorong sampai mereka merasakan mendesak untuk mendorong. Fasilitas kesehatan dan petugas yang terampil harus diberikan dengan genggam baterai bertenaga Dopplers atau tangan-menghidupkan untuk jantung janin auskultasi setelah kontraksi setiap. Ini harus ditambahkan ke daftar komoditas penting. Bius lokal selalu harus diberikan untuk setiap episiotomi, episiotomi / laserasi perbaikan, atau pengiriman forsep. Pemberian keterampilan yang penting untuk manajemen tahap kedua harus didukung oleh kebijakan serta pelatihan, simulasi (latihan), dan linkage dengan sistem rujukan berfungsi. Kurangnya akses untuk pengiriman instrumental defisit besar dalam kebidanan perawatan di banyak fasilitas, keterampilan yang diperlukan untuk pengiriman instrumen yang aman harus ditekankan dalam preservice dan in-service pendidikan untuk semua terampil petugas. 13. Rekomendasi penelitian pertanyaan untuk kedua

tahap manajemen Apa manfaat kesehatan formothers dan bayi dari yang sesuai wanita-berpusat paket perawatan tahap kedua? Rancangan penelitian bisa preintervention / intervensi atau percobaan acak klaster. Apa risiko durasi singkat pecah ketuban untuk transmisi dari frommother HIV ke anak? Ada kurangnya bukti untuk mendukung atau membantah hipotesis bahwa seorang wanita yang HIV positif dan yang serviks sepenuhnya melebar memiliki kesempatan mengurangi penularan HIV padanya bayi jika ia memiliki kelahiran sesar dibandingkan buatan pecah membran untuk mendukung pengiriman vagina. Karena uji coba terkontrol secara acak Tidak etis atau layak, retrospektif, studi kasus-kontrol atau Studi observasional akan menjadi desain pilihan studi. Apakah ada hubungan antara pengiriman vakum dan ibu-ke-anak penularan HIV? Karena uji coba terkontrol secara acak tidak akan etis atau layak, retrospektif, studi kasus-kontrol atau observasional studi akan menjadi desain pilihan studi.

Referensi
[1] Janni W, Schiessl B, Peschers U, Huber S, Strobl B, Hantschmann P, et al. The prognostic impact of a prolonged second stage of labor on maternal and fetal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81(3):214-21. [2] Albers LL, Sedler KD, Bedrick EJ, Teaf D, Peralta P. Factors related to genital tract trauma in normal spontaneous vaginal births. Birth 2006;33(2):94100. International Journal of Gynecology and Obstetrics 119 (2012) 111116 115 [3] World Health Organization. Making pregnancy safer: the critical role of the skilled attendant. A joint statement by WHO, ICM and FIGO. Geneva: WHO; 2004. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241591692.pdf. [4] Roberts J, Hanson L. Best practices in second stage labor care: maternal bearing down and positioning. J Midwifery Womens Health 2007;52(3):238-45. [5] Bloom SL, Casey BM, Schaffer JI, McIntire DD, Leveno KJ. A randomized trial of coached versus uncoached maternal pushing during the second stage of labor. Am J Obstet Gynecol 2006;194(1):10-3. [6] Sinkala M, Stringer JS. Delayed pushing in labour reduced the rate of difficult deliveries in nulliparous women with epidural analgesia: intrapartum care costs more with a policy of delayed pushing during labour in nulliparous women with epidural analgesia. Evid Based Obstet Gynecol 2001;3(2):79-81. [7] Le Ray C, Audibert F, Goffinet F, Fraser W. When to stop pushing: effects of duration of second-stage expulsion efforts on maternal and neonatal outcomes in nulliparous women with epidural analgesia. Am J Obstet Gynecol 2009;201(4): 361.e1-7. [8] Mayberry LJ, Wood SH, Strange LB, Lee L, Heisler DR, Nielsen-Smith K. Secondstage labor management: Promotion of evidence-based practice and a collaborative approach to patient care. Washington, DC: Association of Women's Health Obstetric and Neonatal nurses (AWHONN); 2000. [9] Johnson N, Johnson VA, Gupta JK. Maternal positions during labor. Obstet Gynecol Surv 1991;46(7):428-34. [10] Gupta J, Hofmeyr G. Position for women during second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2004(1):CD002006. [11] WHO, UNFPA, UNICEF, World Bank. Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and doctors. Geneva: WHO; 2000. Available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9241545879_eng.pdf. [12] Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C, Weston J. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2011(2):CD003766. [13] Bailey PE. The disappearing art of instrumental delivery: time to reverse the trend. Int J Gynecol Obstet 2005;91(1):89-96. [14] Darmstadt GL, YakoobMY,Haws RA,Menezes EV, Soomro T, Bhutta ZA. Reducing stillbirths: interventions during labour. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9(Suppl. 1):S6. [15] Fauveau V. Is vacuum extraction still known, taught and practiced? A worldwide KAP survey. Int J Gynecol Obstet 2006;94(2):185-9. [16] World Health Organization. Task shifting. Global recommendations and guidelines. Geneva: WHO; 2008. Available at: http://www.who.int/healthsystems/ TTR-TaskShifting.pdf. [17] Abenhaim HA, Fraser WD. Impact of pain level on second-stage delivery outcomes among women with epidural analgesia: results from the PEOPLE study. Am J Obstet Gynecol 2008;199(5):500.e1-6. [18] Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2009(1):CD000081. [19] Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp Jr J, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005;293(17):2141-8. [20] Borghi J, Fox-Rushby J, Bergel E, Abalos E, Hutton G, Carroli G. The costeffectiveness of routine versus restrictive episiotomy in Argentina. Am J Obstet Gynecol 2002;186(2):221-8. [21] Coats PM, Chan KK, Wilkins M, Beard RJ. A comparison between midline and mediolateral episiotomies. Br J Obstet Gynecol 1980;87(5):408-12. [22] Poen AC, Felt-Bersma RJ, Dekker GA, Devill W, Cuesta MA, Meuwissen SG. Third degree obstetric perineal tears: risk factors and the preventive role of mediolateral episiotomy. Br J Obstet Gynecol 1997;104(5):563-6. [23] de LeeuwJW, deWit C, Kuijken JP, Bruinse HW.Mediolateral episiotomy reduces the risk for anal sphincter injury during operative vaginal delivery. BJOG 2008;115(1): 104-8. [24] Geissbuehler V, Stein S, Eberhard J. Waterbirths compared with landbirths: an observational study of nine years. J Perinat Med 2004;32(4):308-14. [25] Bhutta ZA, Darmstadt GL, Haws RA, Yakoob MY, Lawn JE. Delivering interventions to reduce the global burden of stillbirths: improving service supply and community demand. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9(Suppl. 1):S7. [26] National Institute for Health and Clinical Excellence. Intrapartum Care. Care of healthy women and their babies during childbirth. NICE clinical guideline, 55. London: NICE; 2007. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/ IPCNICEGuidance.pdf. [27] WHO, UNFPA, UNICEF, AMDD. Monitoring emergency obstetric care: a handbook. Geneva: WHO; 2009. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547734_ eng.pdf. [28] UNICEF, WHO, UNFPA. Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services. New York: UNICEF; 1997. Available at: http://www.childinfo.org/files/ maternal_mortality_finalgui.pdf. [29] Makowiecka K, Achadi E, Izati Y, Ronsmans C.Midwifery provision in two districts in Indonesia: how well are rural areas served? Health Policy Plan 2008;23(1):67-75. [30] Nzinga J, Ntoburi S, Wagai J, Mbindyo P, Mbaabu L, Migiro S, et al. Implementation experience during an eighteen month intervention to improve paediatric and newborn care in Kenyan district hospitals. Implement Sci 2009;4:45.