This is the html version of the file http://www.pharma.hr/download.aspx?file=/Upload/klinickaF/Mokraca%20KBH%20FS%202008.pdf.

Google automatically generates html versions of documents as we crawl the web.

Page 1

Kvalitativna analiza mokrae

Ivana epelak, epelak, 2007/2008.

Page 2

Glavne funkcije bubrega

1.Regulacija ravnotee vode (osmotska ravnotea izmeu krvi i tkiva a izmeu krvi i tkiva)

i soli

2. Odravanje acidobazine ravnotee 3. Eliminacija tetnih, organizmu stranih tvari i zadravanje organizmu potrebnih tvari 4. Sinteza/ razgradnja hormona
(izgradnjaeritropoietin, prostaglandini...; razgradnja eritropoietin, prostaglandini...; razgradnja-inzulin, PTH...

Page 3

....
Dovoljno velik volumen glomerularnog filtrata Koncentracija iona u tubularnim stanicama koja odgovara koncentracijama u tijelu Uredno djelovanje povratnih veza koje upravljaju cirkulacijom hormona
(ADH, aldosteron)

Ispravna funkcija bubrenih stanica

Page 4

...
Glomeruli filtracija Proksimalni tubuli Proksimalni tubuli aktivna i pasivna reapsorpcija,
(transport kanali, transporteri, kationske kanali, transporteri, kationske pumpe) pumpe)

Henleova petlja protustrujni multiplikacijski sustav

(koncentriranje mokra (koncentriranje mokrae)

Page 5

...
Distalni tubuli sekrecija vodikovih i kalijevih iona,
(konani sastav mokrae)

Sabirni tubuli reapsorpcija vode

(regulacija osmolalnosti mokrae)
Page 6

Glavni procesi

Glomerularna filtracija
(visoki pritisak u glomerularnim kapilarama; semipermeabilna glomerularna membrana, membrana, naboj membrane)

Tubularna reapsorpcija Tubularna sekrecija

(razliiti mehanizmi transporta tvari)
Page 7

Filtracija u glomerulima Ovisi o: efektivnom filtracijskom tlaku filtracijskoj povrini minutnom volumenu krvi kroz bubrege
(125 ml/min)
Page 8

Efektivni filtracijski tlak

Favorizira filtraciju Koe filtraciju

Page 9

Glomerularna filtracijska barijera

Selektivnost s obzirom na: a) Molekulsku masu (pore) b) Naboj pri fiziolokom pH
(heparan sulfat) BM-bazalna membrana, specifina struktura i sastav heparan sulfat- glikozaminoglikan

Page 10

Glomerularna bazalna membrana,GBM

Kolagen tipa IV Laminin (glikoprotein koji se umreava s kolagenom) Heparan sulfat (proteoglikanfiltar za razliito nabijene molekule)
Page 11

Reapsorpcija
Mehanizmi transporta: *jednostavna difuzija *jednostavna olakana difuzija *endocitoza *primarni aktivni transport *sekundarni aktivni transport
Page 12

Tubularna sekrecija
(prolaz supstanci iz krvi u peritubularne kapilare do tubularnog filtrata)

eliminacija otpadnih produkata koji nisu filtrirani u glomerulu regulacija acidobazine ravnotee u krvi putem sekrecije vodikovih iona
Page 13

....
Primarna mjesta sekrecije:

distalni savijeni tubuli, uzlazni krak Henleove petlje, sabirni tubuli

(manje znaajno)

!!! vaan mehanizam za odravanje acidobazine ravnotee

(K, H, NH
3

...)

i koncentriranje mokrae
Page 14

U toku 24 sata:
Kroz bubrege proe oko Kroz bubrege proe oko 1500 L krvi Stvara se oko 170-180 L primarne mokrae 80 % (obligatorna reapsorpcija) pasivna (ureja, urati, fosfati, kloridi...) aktivna (Na, K, Ca, Mg, glukoza, aminokiseline....
Page 15

...
20 % (fakultativna reapsorpcija) pod utjecajem antidiuretskog hormona

tubularna sekrecija izluuje se oko 1500 ml mokrae

Page 16

Zdravi bubrezi..... Izluuju uvijek priblino konstantne koliine krutih tvari

(organski i anorganski spojevi,

prigodni sastojci, konjugirani derivati lijekova...),

bez obzira na koliinu vode koju e izluiti

(potreban minimum = 500 ml)

Sposobnost koncentriranja i razrijeivanja razrijeivanja mokrae primarna je karakteristika zdravog bubrega

Page 17

Mokraa Vodena otopina organizmu nepotrebnih i tetnih sastojaka

Normalna diureza: 1-2L/dan Oligurija: 200-600 ml Anurija: prestanak izluivanja Poliurija: pojaano izluivanje Disurija, nokturija, piurija, citurija
Page 18

Uzorci mokrae
Sluajni uzorak
(kvantitativna (kvantitativna i kvalitativna kemijska odreivanja i kvalitativna kemijska odreivanja)

Prvi jutarnji
(stanini sastojci i cilindri) ni sastojci i cilindri)

Drugi jutarnji
(kvantitativna (kvantitativna odreivanje odreivanje, kreatinin ! kao baza za izra kreatinin ! kao baza za izraunavanje) unavanje)

Kateterizacija*
(bakterijska kultura)

Nadpubina aspiracija*
(citologija i bakterijska kultura) (citologija i bakterijska kultura)

24-satni
(kvantitativna (kvantitativna odreivanja odreivanja) * uz nadzor ili u * uz nadzor ili uestvovanje obuenih djelatnika

Page 19

Preporuka
Za pravilnu analizu test trakom: svjea jutarnja mokraa (srednji mlaz) analizu nainiti u tijeku initi u tijeku maksimalno 2 sata !!! preporuka 30 minuta !!! preporuka 30 minuta
Page 20

ANALIZA MOKRAE
Kvalitativna-test traka fizikalno kemijske karakteristike fizikalno kemijske karakteristike kemijske pretrage pregled mokranog sedimenta

 (bubrena funkcija, status metabolizma glukoze na funkcija, status metabolizma glukoze hepatobilijarna funkcija hepatobilijarna funkcija) Kvantitativna (konzervansi !!) (konzervansi !!)
Page 21

Konzervansi
Smanjuju rast bakterija Spreavaju raspadanje analita Otapaju sastojke koji bi se mogli istaloiti Smanjuju oksidaciju nestabilnih sastojaka
(10% timol u izopropanolu)
Page 22

Fizikalno kemijske karakteristike

Izgled Boja
(urokrom, uroeritrin, urorozein)

Miris
(NH
3

,H
2

S, aceton....)

Specifina teina, relativna volumna

masa
(1,010 1,025)

Reakcija mokrae, pH
(4,8 7,2);
Page 23

Kemijske pretrage-1

Klasini kemijski postupci i test trake pH protein krvni pigment leukociti nitriti
Page 24

Kemijske pretrage-2

Glukoza Ketonski spojevi Bilirubin Urobilinogen

Page 25

Test trake
(kvalitativna, polukvantitativna analiza) nosa reagentnog polja, reflektivni (zadaa mu je reflektirati svjetlo) i reagencijski (sve potrebne reagencije u suhom obliku) sloj Izraavanje rezultata arbitrarno: negativno, 1/+,

2/++, 3/+++, 4/++++ polukvanitativna ili redna ljestvica

Page 26 Page 27

...
Oitavanje traka: a) vizualno: usporeivanje promjene boje usporeivanje promjene boje na test traci s mapom na spremniku za test trake b) instrumentalno: temelji se na refleksnoj fotometriji
(mjerenje promjene refleksije svijetla na odreenoj valnoj du svijetla na odreenoj valnoj duini zbog kemijske reakcije reagencija u ini zbog kemijske reakcije reagencija u reagentnom polju s mokraom; emitirana svijetlost difuzno se reflektira, dolazi na fotodetektor gdje se nastala fotostruja pr reflektira, dolazi na fotodetektor gdje se nastala fotostruja pretvara u elektrini signal ovaj signal se pretvara u digitalnu vrijednost putem ovaj signal se pretvara u digitalnu vrijednost putem digitalnog pretvaraa, a ta vrijednost preko mikroprocesora u broj a, a ta vrijednost preko mikroprocesora u brojani rezultat)
Page 28

Proteinurija
> 150 mg/dan
(esto znak bolesti mokranog trakta, posebno bubrega)

uzroci:

1. viak proteina u plazmi

(proteinurija zbog vika):

- normalni proteini: hemoglobin i mioglobin

(intravaskularna hemoliza, rabdomioliza) (intravaskularna hemoliza, rabdomioliza)

- abnormalni proteini: Bence-Jones

(multipli mijelom) (multipli mijelom)

Page 29

2. poveana permeabilnost glomerularne membrane (selektivna/neselektivna) 3. tubularna proteinurija (trovanja tekim metalima, lijekovi, intersticijske bolesti bubrega) 4. promjena bubrene hemodinamike (ortostatska, proteinurija, zbog poveanog fizikog napora) !!! (poslijebubrena proteinurija)
Page 30

Biljezi glomeluralne proteinurije

su proteini srednje do vee Mr: IgG

(Mr 150 000) ( u neselektivnoj glomerularnoj proetinuriji) u neselektivnoj glomerularnoj proetinuriji)

Transferin
(Mr 76 500) ( u neselektivnoj i selektivnoj proteinuriji)

Albumin
(Mr 67 000) (u selektivnoj i neselektivnoj; biljeg za ranu dijagnozu nefropat u selektivnoj i neselektivnoj; biljeg za ranu dijagnozu nefropatije)
Page 31

Biljezi tubularne proteinurije

su
proteini male Mr:
Kiseli
1

-glikoprotein (Mr 44000)

1-

mikroglobulin (Mr 33000)*

Retinol vezujui protein (Mr 21000) Lizozim (muramidaza) (14000)
2-

mikroglobulin (Mr 11800)

*glikoprotein, sinteza u jetri, u krvi u raznim oblicima, nepoznata egzaktna bioloka funkcija
Page 32

Test trake proteini-1 Princip: promjena boje indikatora zbog promjene sadraja proteina u puferiranom mediju uz konstantan pH; posebno osjetljive na albumine granica osjetljivosti (L
D

) 0,2 g/L granica potvrde (L

C

1,0 g/L --------------------------------------L

D

( detection limit detection limit ; toka u kojoj metoda redne ljestvice po ka u kojoj metoda redne ljestvice poinje davati pozitivan rezultat) L
C

(confirmation limit ; toka u kojoj svi rezultati na rednoj ljestvici moraju biti ka u kojoj svi rezultati na rednoj ljestvici moraju biti pozitivni)

Page 33

Test trake proteini

-2 Referentni interval: djeca, odrasli: 0/negativni (<0,150g/L)

lano (+) nalaz: izrazito koncentrirana mokraa, alkalni pH >7,0, prsiustvo bakterija, krvi, kvarternih amonijevih spojeva... lano (-) nalaz: izrazito razrijeena mokra izrazito razrijeena mokraa, Bence -Jones protein
Page 34

Mikroalbuminurija-1 (rani znak disfunkcije glomerularne filtracije, promjene uslijed uinka terapije) * eerna bolest tipI prediktor nastanka nefropatije

* eerna bolest tip II prediktor kardiovaskularnog mortaliteta * esencijalna hipertenzija

Page 35

Mikroalbuminurija-2
mg/24 s mg/L mg/g kr. ________________________________________________ ________________________________________________ Normalno <30 <20 <24 Mikroalbuminurija 30-300 20-200 24-200 Makroalbuminurija >300 >200 >200

----------------------------------------------------------------------------------------------------Semikvantitativna imunokemijska metoda- vee osjetljivosti Preporuka: Inicijalno mjerenje, te 1x godinje za sve bolesnike koji imaju eernu bolest zadnjih 5 godina
Page 36

G L U K O Z A (eeri)
(< 0,200 mmol/dan) (< 0,200 mmol/dan)

Bubreni prag koncentracija glukoze u krvi: 9,0 mmol/L

 Glikozurija - koliina glukoze u mokrai Renalna glikozurija poremeaj reapsorpcije u aj reapsorpcije u tubulima
(glikozurija bez hiperglikemije)

Alimentarna glikozurija Meliturija

Page 37

Test trake-dokazivanje: glukoza + O

2

glukonska kiselina + H
2

O
2
(enzim: glukoza oksidaza, GOD)

H
2

O
2

+ kromogen oksidirani kromogen + H

2

O
(enzim: peroksidaza)

kromogen: o-toluidin; o-dianisidin itd.

Interferencije: askorbinska kiselina, detergenti, tertraciklinski antibiotici

Page 38

K E T O N S K I S P O J E V I-1

Aceton
(2%)

Acetoctena kiselina
(20%)

hidroksimaslana kiselina
(78%)

CH
3

CO CH
3

CH
3

COCH
2

COOH CH
3

CHOH CH
2

COOH
-CO
2

-2H
+

+2H
+

Page 39

K E T O N S K I S P O J E V I-2
! ketonemija ketonurija
(acetonurija) (acetonurija)

dokazivanje: Legal, Rotheri aceton i acetoctena kiselina s Nanitroprusidom u alkalnom crveni kondenzacijski spoj uzorak mokrae svje !!!! dekarboksilacija acetoctene kiseline u aceton smanjuje osjetljivost reakcije test trake test trake princip prema Legalu
Page 40
Normalno Hemolitika bolest Hepatitis Opstrukcijska utica

U NE BOJEbilirubin, urobilinogen

Page 41

U N E B O J E

a) Bilirubin izluivanje - bilirubinurija

(opstrukcijska i parenhimska utica, akutni i kronini hepatitis i ciroza jetre)
metoda dokazivanja: metoda dokazivanja: -test trake: diazotacija (trake impregnirane s puferom i 2,4 dikloranilinom - nastaje azo kompleks smee boje nastaje azo kompleks smee boje) -promjena boje mokra promjena boje mokrae (uta pjena)
Page 42

....

b) Urobilinogen
(2-20 mol/dan)

koliina
stanja promijenjenog funkcionalnog stanja promijenjenog funkcionalnog kapaciteta jetre kapaciteta jetre

metoda dokazivanja:
a)

Diazo reakcija- test traka

b)

Erlich urobilinogen u kiseloj sredini kondenzira s p-dimetilaminobenzaldehidom, PDAB, u crveno-narandasti kondenzacijski spoj
Page 43

KRV/KRVNIPIGMEN

T-1

Hematurija mikro i makro Hemoglobinurija oksiHb alkalni pH mokrae

(crvena boja)

methemoglobin, redHb kiseli pH mokrae

(smea boja ea boja)

Page 44

K R V / K R V N I P I G M E N T-2

metoda dokazivanja -test trake: stroncijev peroksid u vodenoj otopini razvija H

2

O
2

; kromogen
(o-tolidin ili neki drugi)

oksidacijom prelazi u plavi dimetildifenokinonimim

Page 45

...

Lano (-) visoka koncentracija nitrita, dugo stajanje uzorka, formaldehid (0,5g/L), visoka gustoa mokrae Lano (+) peroksidaze iz mikroorganizama i oksidirajui detergenti
Page 46

N I T R I T I-1 !!! Normalno ih ne nalazimo u mokrai Stajanjem uzorka mokrae razmnoavanje

bakterija redukcija nitrata u nitrite nitrate reduciraju:

koli i proteus bacili, stafilokoki koli i proteus bacili, stafilokoki

nitrate ne reduciraju:
bacili tuberkuloze, gonokoki, streptokoki
Page 47

N I T R I T I-2

!!! Za potvrdu infekcije pregled mokranog sedimenta te bakterioloki pregled Metoda dokazivanja-test traka:
Nitriti u kiselom sa sulfanilamidom stvaraju diazo spoj koji s 3-hidroksi-1,2,3,4-tetrahidro-7,8-benzokinolinom daje crveni azo-spoj
Page 48

Leukociti, Lkc-1
a) mikroskopski pregled b) kemijski test-test traka Infekcije mokranog trakta Test prosijavanja za bakterijsku kulturu uzorka
Page 49

Leukociti, Lkc-2
Ester indoksilkarbonske kiseline
(leukocitna

esteraza)

indoksil + diazonijeva sol tamno ljubiasto obojenje

(indigo) (indigo)

Referentni interval: Novoroen Novoroenad i djeca ad i djeca - < 25 Lkc x 10

6

/L Odrasli - < 10 Lkc x 10

6

/L !!! Prednost kemijskog testa: !!! Prednost kemijskog testa: otkrivanje prisustva Lkc i u sluaju liziranih aju liziranih Lkc
Page 50

Promjene u sluaju zakanjele analize !!

pH () Glukoza () Ketonska tijela () Bilirubin () Urobilinogen () Nitriti

() Broj bakterija () Turbiditet () Raspad Erc i cilindara Promjena boje mokrae

Page 51

Mikroskopskipregled m o k r a n o g s e d i m e n t a-1

Dijagnostiko znaenje

(nalaz staninih elemenata, cilindara i mikroorganizama)

Dijagnostiki beznaajan nalaz

(anorganski amorfni ili kristalinini elementi urati, oksalati)
Page 52

Mikroskopskipregled m o k r a n o g s e d i m e n t a-2

!!! Kombinirati morfoloki nalaz s rezultatima fizikalne i kemijske analize mokrae !!! potrebno veliko iskustvo

(velik broj imbenika koji utjeu na izgled sastojaka sedimenta; stanice u raznim fazama razvoja; degenerativne promjene zbog kemijskog sastava mokrae)
Page 53

Mokrani sediment

OBLIK OBOJENJE VELIINA iz krvi bubrega urogenitalnog trakta vanjska oneienja

Page 54

Rezultati- opisno Eritrociti, leukociti, epitelne stanice prosjean broj u najmanje 20 polja visokog poveanja Cilindri: prosjean broj u 20 polja malog poveanja !!! svaki uzorak s atipinim stanicama slati na daljnju citoloku obradu
Page 55

Mokranisediment (

sluz i razne soli u kristalnom ili amorfnom obliku) neorganizirani dio: uglavnom amorfni urati, fosfati, karbonati, kalcijev oksalat, kalcijev sulfat kiseli pH talo taloenje kalcijeva oksalata, urata alkalni pH taloenje fosfata, karbonata
Page 56

organizirani dio: Normalan sediment: Normalan sediment: epitelne stanice, pojedinani leukociti, mikroorganizmi, dlaice, zrnca kroba, Anormalni sediment razne vrste cilindara, eritrociti, leukociti, bakterije, paraziti, i njihova jajaca, abnormalni sastojci neorganiziranog dijela
Page 57

Cilindri

pH mokrae koncentracija soli protok mokrae

glavni sastojak

Tamm-Horsfall protein
- hijalini, eritrocitni, leukocitni, epitelni, granulirani, masni, iroki
Page 58

Normalan mikroskopski nalaz mokranog sedimenta:

leukociti 0-3 eritrociti 0-3 epitelne stanice samo povrinske kristali kalcijev oksalat, amorfni urati ili fosfati cilindri 0-1 (hijalini) gljivice negativne bakterije negativne
Page 59

*Direktni pregled svjetlosnim

mikroskopom *supravitalno bojanje

(boja: Sternheimer (boja: Sternheimer-Malbin i druge)

*upotreba posebnih optikih pomagala

(mikroskop s tamnim poljem, fazno-kontrastni mikroskop, fluorescentni mikroskop)
Page 60

European Urinalysis group Guidelines srednji mlaz 1. jutarnje mokrae 5-12 ml mokrae centrifugiranje 5 min, 400 g 0,5 1, 0 ml resuspendirati pregled nainiti:
kroz 30 min (ako je uzorak na +20
o

C) kroz 4 sata (ako je uzorak na +4

o

C)
Page 61

Eritrociti, Erc
Page 62

Dismorfini Erc
Page 63

Leukociti, Lkc
Page 64

Bubrene tubularne stanice

Page 65

Gljivice
Page 66

Hijalini cilindar
Page 67

Cilindar-Lkc
Page 68

Erccilindar
Page 69

Cistin
Page 70

Ca-oksalat
Page 71

Tirozin
Page 72

Lijekovi
Page 73

Pitanja za kraj....-1
1. Koje su glavne znaajke GMB? 2. Navedite tipove transporta u procesima 2. Navedite tipove transporta u procesima reapsorpcije i sekrecije u tubulima bubrega. bubrega. 3. to je oligurija? 4. Koje pretrage u kvalitativnoj analizi mokra 4. Koje pretrage u kvalitativnoj analizi mokrae upuuju na poremeaj u bubrezima? 5. Navedite biljege tubularne proteinurije. 6. to je mikroalbuminurija?

Page 74

Pitanja za kraj..-2
7. to je bubreni prag (i koliki je ) za glukozu? 8. Navedite ketonska tijela. 9. to je i gdje nastaje urobilinogen? 10. Kako je mogue dokazati leukocituriju? 11. U kojem vremenu se preporuuje nainiti pregled initi pregled mokranog sedimenta?
Page 75

H v a l a n a p a nj i !
Page 76

Sluaj-1
12-godinji djeak s povjeu bolesti nekoliko infekcija u zadnjih nekoliko mjeseci. Trenutno je vrlo apatian i s generaliziranim edemima. Majci je reako da je njegova mokraa vrlo pjenuava kada mokri i da se osjea grozno. Otiao je lijeniku, a rezultat analize mokrae bio je sljedei:
Page 77
Fizikalne znaajke: Boja blijeda Izgled Izgled maglovit Pjena bogata bijela pjena Kemijske pretrage: pH 6,0 specifina teina 1,010

proteini (test traka) proteini (test traka) >2000 mg/dl proteini (SSA) proteini (SSA) 4+ krv tragovi nitriti negativni leukocitna esteraza esteraza negativna glukoza negativna ketoni negativni bilirubin negativan urobilinogen urobilinogen negativan

Page 78

Mikroskopsko ispitivanje: Erc 1-2/vidnom polju Lkc 0-2/vidnom polju Cilindri 5-10 masnih cilindara/vidnom polju 2-5 hijalinih cilindara/vidnom polju Epitelne stanice nekoliko bubrenih epitelnih stanica Ovalna masna tjeleca
Page 79

1.Navedite abnormalne nalaze (blijeda i mutna s bogatom bijelom pjenom; proteini

>2000, 4+; tragovi krvi; cilindri, nekoliko epitelnih >2000, 4+; tragovi krvi; cilindri, nekoliko epitelnih stanica; ovalna masna tjeleca i masne globule) 2.Bogata bijela pjena nastaje zbog prisutnosti: a) krvi b) cilindara c) masti d) proteina
Page 80

3. Edemi kod ovog bolesnika su rezultat prisutnosti. 3. Edemi kod ovog bolesnika su rezultat prisutnosti. a) krvi b) cilindara c) ovalnih masnih tjeleaca d) proteina 4.Prisutnost masnih cilindara, ovalnih masnih tjeleaca, bubrenih epitelnih stanica i slobodnih masti ukazuje na: a) infekciju donjeg urinarnog trakta a) infekciju donjeg urinarnog trakta b)alergijsku reakciju cinfekciju gornjeg urinarnog trakta d)teku disfunkciju bubrega, vjerojatno glomerula
Page 81

5.Koje je od sljedeih stanja najvjerojatnije prisutno kod bolesnika? a) akutni cistitis b) intersticijski nefritis izazvan lijekovima c)akutni glomerulonefritis d)akutni pijelonefritis e) nefrotski sindrom