ESTERILIDAD E INFERTILIDAD

Introduccin

Segn OMS: la esterilidad es una enfermedad, y es un derecho fundamental conseguir la terapia para una enfermedad. Entre el 10%-15% de parejas en edad de procrear son estriles. Periodo de mxima fertilidad est entre 25-35 aos, disminuyendo progresivamente, y acentundose ms en la mujer. Es una situacin difcil de enfrentar a nivel personal y de pareja. La pareja sufren una presin psicolgica que afecta a su equilibrio. Da a da todo a su alrededor les recuerda que son estriles.

Diferencias y clasificacin entre esterilidad e infertilidad

Esterilidad: es la incapacidad para concebir un hijo.

Tipos:

Esterilidad primaria. Esterilidad secundaria.

Infertilidad: es la imposibilidad de llevar a trmino un embarazo.

Tipos:

Infertilidad primaria. Infertilidad secundaria.

Primera visita

Toma de contacto con los cnyuges. Importante informar de la complejidad del proceso. Un estudio de esterilidad requiere de un periodo ms o menos largo. Los tratamientos y tcnicas de R.A. que se realizan una vez conocido el diagnstico no garantizan el xito. Cabe la posibilidad de que no se averige la causa de la esterilidad. Elaboracin de historia clnica, exploraciones fsicas y analticas a ambos miembros de la pareja, y en la mujer los das sealados del ciclo, exploracin ginecolgica y citologa triple toma a la mujer y seminograma al hombre.

Analticas

Mujer:

Da 5-7 del ciclo: Estradiol, Fsh, Lh, Pr, Vsg. Da 13-14 del ciclo: Estradiol, Fsh, Lh, Prl (no es imprescindible) Da 22-24 del ciclo:

General: recuento, formula, vsg, bioqumica (glucemia, colesterol, creatinina, AC. rico, urea, triglicridos) bilirrubina total, estudio bsico de la coagulacin. Hormonal: progesterona plasmtica, Fsh, Lh y Prl. Serologia: marcadores de hepatitis B, HIV, RPR, rubola, Chlamydia.

Varn:

General: hemograma, glucemia, colesterol, creatinina, AC. rico, urea, triglicridos, Bilirrubina. Serologia: marcadores de hepatitis B, HIV, RPR. Seminograma: hacer 2 repetidos con 15 das de diferencia.

Toma de temperatura

La curva de temperatura basal de una mujer tiene fluctuaciones que estn directamente relacionadas con el nivel de progesterona en el organismo y su accin hipertrmica ejercida a nivel del hipotlamo. Enfermera le tiene que ensear a la mujer la toma de temperatura durante un periodo de al menos 3 meses:

Debe tomar diariamente la temperatura El primer da del ciclo es el primer da de la menstruacin Debe sealar en la grfica los das de menstruacin, cantidad y duracin Debe sealar las relaciones sexuales que ha mantenido Debe anotar cualquier anomala y cualquier alteracin fisiolgica y psicolgica

Nota: es importantsimo que la mujer traiga siempre consigo todas las grficas de t mientras dure el estudio.

Segunda visita

Solo es imprescindible que acuda la mujer, en el da 12-14 del ciclo:

Recomendable eco vaginal para cerciorarse de la existencia de un folculo adecuado.

Test postcoital Test de filancia. Analtica da 12-14 del ciclo.

Pruebas que se realizan en esta etapa:

Test postcoital

Valorar la compatibilidad moco cervical-espermatozoides. 1-2 das antes de la ovulacin. Tener relaciones sexuales entre 6-8 h. antes de ir la consulta. Abstinencia de 2-5 das en el varn. Despus del coito, la mujer estar en reposo durante 30 No es recomendable el bao, ni lavados vaginales, la ducha no afecta al test. Proceso indoloro. Se evala la calidad del moco, el nmero de espermatozoides por campo de microscopio y su capacidad de movimiento. Interpretacin de resultados

Tercera visita

Solo es necesario que est la mujer. Ha de coincidir con el da 22-24 del ciclo. Las pruebas que se realizarn son: Extraccin de analtica previamente pedida. Biopsia del endometrio Cursar peticin de histerosalpingografia (HSG).

Biopsia endometrial

Medir el grado de preparacin y maduracin del endometrio para recibir el zigoto. Existe relacin directa entre los cambios morfolgicos que se producen en el endometrio a lo largo del ciclo y los niveles de progesterona en sangre. Se realizar antes de la regla, aproximadamente por el da de sptimo elevacin trmica. Tcnica indolora, no requiere preparacin previa ni anestesia. Una vez realizada la tcnica, en algunos casos se produce alguna seal de sangre o se adelanta la regla. A pesar de esto, entra dentro de la normalidad.

Histerosalpingografia (hsg)

Es una radiografa del tero y las trompas de Falopio que implica la inyeccin de un medio de contraste a travs del cuello uterino. Tener una imagen clara del contorno interno del tero y comprobar la permeabilidad del tero y trompas. La enfermera debe explicarle:

Forma en que se realiza la prueba. Preparacin del examen. Lo que se siente durante el examen. Significado de los resultados anormales. Riesgos. Contraindicaciones

Cuarta visita

Acudirn ambos miembros de la pareja. Se recopilarn todas las analticas y exploraciones. Se evaluarn todos los resultados y se procurar dar un diagnstico o al menos una sospecha informando adecuadamente a la pareja. Se valorarn las necesidades de realizar o no ms pruebas especficas. Propuesta de tratamiento y pauta a seguir.

Esterilidad en el hombre

A parte de exploracin fsica y seminograma es importante conocer el tipo de vida o trabajo que tiene el paciente. Seminograma: determina la capacidad de fecundacin de los espermatozoides, estudia la produccin, su calidad y su movilidad. La muestra debe cumplir unos requisitos:

Abstinencia sexual de 3 o 4 das y obtenida 1 h. antes de su entrega en el laboratorio en un recipiente estril. Recomendable analizar 2-3 muestras espaciadas en el tiempo antes de determinar un diagnstico.

Esterilidad en la mujer

Entre las causas que producen esterilidad femenina hay que hacer distincin segn los factores que la provocan.

Factor ovrico. Factor tubrico. Factor uterino. Factor cervical.

Esterilidad y Aspectos psicosociales

La esterilidad es una de las situaciones ms difciles de enfrentar a nivel personal y de pareja. La pareja sufre una presin psicolgica que afecta a su equilibrio. Todo a su alrededor les hace recordar que son estriles (anuncios, reuniones, ir al parque) Es un camino difcil de recorrer y no siempre se logra llegar a la meta.

Ocultar la esterilidad
Debido a: La sociedad espera que tanto el hombre como la mujer formen una familia. Mitos y tabs: la mujer estril es una mujer seca, el hombre estril es poco hombre Desconocimiento de a fisiologa del aparato reproductor.

Compartir sentimientos

Elegir a las personas con las que vas a compartir tus sentimientos con las que crees que pueden entenderte. Comprender que quizs no conozcan el procesos de esterilidad y los pensamientos, sentimientos que ellos conlleva. Explicar cmo nos sentimos evitar que realicen comentario que nos hieran y nos podrn ayudar.

Estrs vs. Afrontamiento

Estrs: Visitas continuas, toma de temperatura diaria, intervenciones quirrgicas y relaciones sexuales programadas. Afrontamiento: Recursos para enfrentarse a los problemas

Descubrir que tienes un problema de esterilidad

Shock Negacin Culpa Culpabilizacin Ansiedad

Depresin Desesperacin Prdida de control Rabia Soledad

Aspectos psicosomticos y atencin de enfermera

Shock: Dificultad de aceptar y/o sentimientos de incredulidad.

Reconocer los sentimientos e intentar controlarlos

Negacin: No es posible que esto nos pase a nosotros, el diagnstico puede ser errneo

Es perjudicial cuando se prolonga excesivamente e impide aceptar la realidad

Aspectos psicosomticos y atencin de enfermera

Culpa: Pensar que comportamientos anterior han podido causa el problema. El miembro estril siente que est privando a su pareja de la oportunidad de tener hijos.

Tomar una actitud activa en la bsqueda de la solucin del problema.

Culpabilizacin: Sentir resentimiento hacia el otro por su incapacidad para concebir, hacia el gineclogo, padres, etc.

Dedicar tiempo a hablar con la pareja para deshacer ideas errneas.

Aspectos psicosomticos y atencin de enfermera

Ansiedad: Cualquier situacin nueva o ante la que no se encuentra solucin provocar ansiedad.

Tendr ms ansiedad aquella que crea que su problema tiene difcil o ninguna solucin.

Depresin: Relacionada con el nmero de prdidas (imposibilidad de tener un beb, prdida de una ilusin, de una relacin con un nio)

Acudir a un especialista de salud mental

Aspectos psicosomticos y atencin de enfermera

Desesperacin: Subidas y bajadas del ciclo de emociones producido por la esterilidad y su tratamiento.

Repetirse a uno mismo que cada intento fallido es un paso ms hacia la solucin final, ya sea mediante el xito de las tcnicas o mediante otras alternativas.

Prdida control: Descubrir que son estriles desmonta los sentimientos de control sobre sus vidas. Durante el tratamiento, quiz dejen de lado otras partes de sus vidas.

Cuantas ms cosas dejen, cuanto ms cambien sus vidas, menos sensacin de control tendrn. Participar activamente de las decisiones que se estn llevando a cabo sobre sus tratamientos y sus vidas.

Aspectos psicosomticos y atencin de enfermera

Rabia: Se deriva del estrs por el que se atraviesa y las prdidas sufridas (incluida prdida de control).

Convertirlo en un sentimiento positivo si les da ms nimos para luchar contra cualquier obstculo e intentar conseguir lo que se han propuesto.

Soledad: Incomprensin de amigos y familiares, sentimientos de envidia y rabia al observar otras parejas con hijos hacen que muchas parejas se alejen de sus crculos sociales.

Escoger una persona con la que compartir los sentimientos y dificultades por las que pasan.

Estrategias

ALTERNATIVAS

INFORMACIN

APOYO PSICOLGICO

ORGANIZACIN

APOYO SOCIAL: COMUNICACIN

Necesidad de ayuda profesional

Si se encuentra deprimido o tiene altibajos que parecen deberse al tratamiento.

Constantemente triste Desesperado Rendimiento bajo o inadecuado

Falta de motivacin Disminucin de las actividades sociales Estar demasiado: sensible, vulnerable, sentirse culpable o incluso tener pensamientos de suicidio. Dificultad para conciliar el sueo Prdida de apetito Prdida de deseo sexual Fatiga

Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA)

Dos fases de actuacin:

1.

Estimulacin y/o control de la ovulacin

1.
2.

Coito programado Estimulacin de la ovulacin

2.

Procedimiento final para asistir a la unin de los gametos

1. 2. 3.

4.

Inseminacin Artificial Conyugal (IAC) Inseminacin Artificial con semen de Donante (IAD) Fecundacin In Vitro (FIV) Microinyeccin Espermtica (ICSI)

1. Coito programado

OBJETIVO: Hacer coincidir el momento de la ovulacin con las relaciones sexuales.

INDICACIONES:

Parejas < 30 aos, que han buscado el embarazo, sin xito, menos de un ao y con un estudio de ambos miembros de la pareja sin aparentes problemas.

Estudio de la periodicidad de las ovulaciones mediante el mtodo de la temperatura basal durante varios ciclos menstruales previos.

Registro en una grfica de la T todas las maanas antes de levantarse Durante la ovulacin hay un de la T, si coincide el da de ovulacin en todos los ciclos, se hacen coincidir las relaciones ese da, los 2 previos y los 2 posteriores.

En caso de variabilidad de los das frtiles se puede saber mediante un anlisis de orina con un kit para determinar el momento de la ovulacin por el aumento de LH en orina.

Estimulacin de la ovulacin

OBJETIVO: Conseguir el crecimiento y maduracin de un mayor nmero de folculos primordiales o coordinar el momento de la ovulacin con la aplicacin de la tcnica elegida para facilitar la unin de los gametos. Se deben mantener valores de FSH en sangre superiores a cierto nivel (umbral de la FSH) ,durante un tiempo, para que ms de un folculo puedan crecer y madurar. Control del desarrollo folicular mediante ecografa y la medicin de los niveles de estrgenos en sangre, para intentar evitar los efectos adversos.

VENTAJAS:

Aumenta el nmero de embriones conseguidos y la posibilidad de embarazo Se pueden controlar, de forma bastante fiable, el momento en que los ovocitos van a ser liberados

EFECTOS ADVERSOS: Respuesta exagerada del ovario produciendo una gran cantidad de folculos con la aparicin del Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (aumento del tamao de los ovarios) Embarazo mltiple

2. Inseminacin Artificial Conyugal (IAC)

OBJETIVO: Colocar los espermatozoides de la pareja de forma no natural dentro del tero, para:

Evitar la barrera del canal cervical Seleccionar los espermatozoides de mayor movilidad Acercar los espermatozoides seleccionados al lugar de la fecundacin, en el momento ovulatorio adecuado

INDICACIONES:

Esterilidad de origen femenino causada por factor cervical o de interaccin moco-semen, y en disfunciones ovulatorias leves. Esterilidad de origen masculino causada por impotencia o mala calidad espermtica. Causas mixtas

FASES DEL PROCEDIMIENTO:

Estimulacin del desarrollo folicular Monitorizacin del desarrollo folicular: ecografas a partir del 6 da del tratamiento con gonadotropinas para controlar los riesgos del desarrollo folicular y sincronizar el momento de la ovulacin con el da y la hora de la inseminacin (marcado por la fecha y hora de la administracin de hCG) Tcnicas de captacin de semen: seleccin de los espermatozoides de mejor movilidad 2h antes de la inseminacin. Inseminacin: 36h despus de la administracin de hCG (hormona que induce la ovulacin). Fase ltea: suplemento de progesterona por va vaginal para favorecer la conversin del endometrio proliferativo en secretor.

3. Inseminacin Artificial con semen de Donante (IAD)

OBJETIVO: Colocar semen obtenido de un banco de donantes dentro del aparato reproductor femenino para conseguir el embarazo. INDICACIONES:

Parejas heterosexuales con azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado), en las que la recuperacin de espermatozoides directamente del testculo y/o el epiddimo resulta imposible. Posibilidad de transmisin de trastornos genticos o enfermedades contagiosas al utilizar el semen conyugal. Enfermedades inmunitarias documentadas. Mujeres homosexuales o heterosexuales sin pareja que desean quedar embarazadas.

Procedimiento

La tcnica utilizada es la misma que en la IAC, la nica diferencia es la procedencia de la muestra de semen. Estudios:

Del donante con la finalidad de detectar anomalas genticas o infecciosas Del semen en busca de patologas infecciosas El semen permanecer congelado como mnimo 6 meses para la repeticin de la prueba del HIV a fin de confirmar su negatividad antes de su uso

Total anonimato de la receptora hacia el donante y viceversa

4. Fecundacin In Vitro (FIV)

OBJETIVO: Extraer del aparato reproductor femenino vulos y fecundarlos en el laboratorio con la posterior colocacin de los embriones resultantes dentro de la cavidad uterina. INDICACIONES:

En esterilidad de causa femenina, con obstruccin tubrica bilateral , endometriosis o problemas en el cuello del tero. En casos de factor masculino con insuficiente nmero de espermatozoides mviles para realizar IAC. En esterilidad de origen desconocido cuando han fallado otras tcnicas. Tras fallo de la IAC.

A partir de los 42 aos los resultados son muy malos debido a la mala calidad ovrica.

FASES DEL PROCEDIMIENTO:

Fase de frenado hipofisario: anulacin de la sntesis de gonadotropinas por parte de la hipfisis evitando que se produzca la liberacin de los ovocitos a la cavidad plvica para poder extraerlos y fecundarlos. Fase de estimulacin ovrica: administracin de FSH y LH para obtener el mayor nmero de folculos. Una vez alcanzado el punto de maduracin ptimo, indicado por el tamao por ecografa, se administra la hCG que terminar la maduracin del ovocito.

FASES DEL PROCEDIMIENTO:

Fase de captacin ovocitaria: a las 36-42h de la administracin de la hCG se extraen los ovocitos mediante puncin ovrica para vaciar, por aspiracin, el contenido lquido de los folculos desarrollados. Proceso quirrgico bajo anestesia. Fase de fecundacin en el laboratorio: el lquido folicular se enva a laboratorio para aislar los ovocitos y evaluarlos. Se seleccionan los espermatozoides con mejor movilidad. Cada ovocito se coloca en una microgota en una placa de cultivo y se rodea de los espermatozoides. Se introduce la placa en un incubador durante 18h. Se revisa que se haya producido la fertilizacin y durante 2-3 das se revisa la correcta evolucin celular de los embriones.

FASES DEL PROCEDIMIENTO:

Fase de transferencia embrionaria: se transfieren los embriones al fondo del tero con la ayuda de una cnula. El procedimiento se realiza de forma ambulatoria, sin necesidad de ingreso por ser totalmente indoloro.
Fase ltea: suplemento de progesterona va vaginal durante la fase ltea del ciclo para asegurar la conversin del endometrio proliferativo en secretor y aumentar las posibilidades de implantacin del embrin en el tero. Prueba de embarazo

5. Microinyeccin Espermtica (ICSI)

OBJETIVO: Inyectar un solo espermatozoide en cada ovocito. INDICACIONES:

Nmero muy reducido de espermatozoides con movilidad y apariencia normal. Problemas en la unin y penetracin del espermatozoide en el vulo. Ausencia de esperma en el semen, en cuyo caso se puede obtener del testculo mediante biopsia o puncin del mismo. Fracaso previo en la fecundacin con cultivo FIV estndar. Elevada cantidad de anticuerpos antiespermatozoides.

FASES DEL PROCEDIMIENTO:

Fase de frenado hipofisario: igual que en la FIV. Fase de estimulacin ovrica: igual que en la FIV. Fase de captacin ovocitaria: igual que en la FIV. Decumulacin de los vulos: despus de la puncin folicular y la obtencin de ovocitos, en el laboratorio se les quita las clulas de la capa granulosa que rodea a cada uno y se seleccionan aquellos que estn maduros. Inyeccin del esperma Fase de transferencia embrionaria: semejante a la FIV. Fase ltea: semejante a la FIV. Prueba de embarazo

Breves apuntes sobre la tica aplicada a la reproduccin asistida

Del concepto que se tiene del hombre y su lugar en el mundo saldr la propia consideracin de la moralidad de los actos humanos Ser lcito y moralmente bueno aquello que salvaguarde los principios y fundamentos de la persona, y le permita la plenitud humana Ni la tica ni la moral estn peleadas con la ciencia y a la tcnica. La tica busca la manera ms loable de mejorar las condiciones de vida del ser humano.

Biotica y
1. 2. 3. 4.

Coito programado Estimulacin ovrica Inseminacin Artificial por Cnyuge Inseminacin Artificial por Donante

Donacin de Gametos y Embriones

5. 6.

Fecundacin in vitro Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI)

1.Biotica y COITO PROGRAMADO

Prctica legal y aceptada socialmente No plantea problemas ticos

No se trata de una tcnica, sino del estudio de la periocidad de las ovulaciones

2.Biotica y ESTIMULACIN OVRICA

Tcnica legal y aceptada socialmente No plantea problemas ticos, a menos que se produzcan embarazos mltiples por error de la prctica de la estimulacin hormonal cul es la solucin a estos embarazos mltiples? aborto? es legal en Espaa?

3.Biotica e INSEMINACION ARTIFICIAL POR CNYUGE (IAC)

Tcnica legal y aceptada socialmente No plantea problemas ticos

Consentimiento informado y buena prctica mdica

4.Biotica e INSEMINACIN ARTIFICIAL POR DONANTE (IAD)

Tcnica legal y aceptada socialmente Limitadas legalmente las uniones consanguneas entre descendientes de un mismo donante, estableciendo en seis el nmero mximo de hijos que pueden llegar a nacer con el semen de un mismo individuo. Inseminacin de mujeres sin pareja Inseminacin artificial postmortem, con semen congelado del varn fallecido est autorizada durante los seis meses siguientes a la muerte

4.1 Donacin de Gametos y de Embriones

Tcnica legal y aceptada socialmente

Plantea problemas ticos

Exigencia de la anonimidad de los / las donantes donar a alguien conocido o donar a alguien desconocido?

Compensacin justa a un proceso complejo y no carente de molestias versus interpretacin malintencionada de la compra de ovocitos.
Madres de alquiler?

5.Biotica y FECUNDACIN IN VITRO (FIV)

Tcnica legal y aceptada socialmente Las consecuencias plantean conflictos legales y ticos:

Riesgo de polispermia anomalias cromosmicas no son viables limita el alcance del problema. Produccin de un nmero elevado de ovocitos nmero elevado de embriones no transferencia de ms de tres embriones por ciclo sino embarazos mltiples

Causa 1: buena prctica mdica aborto selectivo Causa 2: nmero excesivo de embriones prctica no admisible

Crioconservacin de los preembriones humanos

5.1 Modificacin de la Ley 35/1988, de 22 de noviembre, sobre Tcnicas de Reproduccin Asistida

...el tratamiento deber evitar la gestacin mltiple slo se autoriza la transferencia de un mximo de tres preembriones en cada ciclo... se fecundar un mximo de tres ovocitos que puedan ser transferidos a la mujer en el mismo ciclo, salvo en los casos que lo impida la patologa de base de los progenitores el semen podr crioconservarse en Bancos de gmetos autorizados al menos durante la vida del donante

continuacin

Compromiso de Responsabilidad sobre sus Preembriones Crioconservados Destino de los preembriones crioconservados:

Mantenimiento de la crioconservacin hasta que le sean transferidos Donacin con fines reproductivos a otras parejas que estn en lista de espera de FIV Consentimiento para utilizar embriones congelados con fines de investigacin

6.Biotica e INYECCIN INTRACITOPLASMTICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI)

Tcnica legal y aceptada socialmente No plantea problemas ticos Mayor incidencia de anomalas cromosmicas diez veces superior a las que se produce en la poblacin general y afectando sobretodo a los cromosomas sexuales aborto teraputico

7.Biotica y SELECCIN DEL SEXO

Tcnica ilegal Es ticamente discutible, pues se trata de la destruccin de embriones sanos

BIBLIOGRAFA

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